HIPERTIROID Anamnesis Pembesaran leher bagian depan o Nyeri o Tanda-tanda penekanan gg.

. menelan, sesak nafas, suara serak Umum o Tak tahan hawa panas hiperkinesis, capek, BB turun, tumbuh cepat, toleransi obat Gastrointestinal o Hiperdefekasi, lapar, makan banyak, haus, muntah, disfagia, splenomegali Muskular o Rasa lemah Genitourinaria o Oligomenorea, amenorea, libido turun, infertil, ginekomasti Kulit o Rambut rontok, kulit basah, berkeringat, silky hair dan onikolisis Psikis dan saraf o Labil, iritabel, tremor, psikosis, nervositas, paralisis periodik dispneu Jantung o Hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung Darah dan limfatik o Limfositosis, anemia, splenomegali, leher membesar Skelet o Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan nyeri tulang Pemeriksaan fisik Spesifik pada leher : Inspeksi luka bekas op, massa, warna kulit, distensi vena, deviasi trakea Pemberton`s sign Pembesaran kelenjar tiroid pada bagian retrosternal dapat menyebabkan distensi vena sehingga menyebabkan kesukaran bernafas, terutama apabila tangan di angkat ke atas.

Palpasi dg gerakan menelan tiroid akan ikut bergerak (ukuran, konsistensi, nyeri, suhu, metastasis ke kelenjar limfe regional-trakea, mastoid, supraklavikula, servikal leher) Klasifikasi Perez Derajat 0 : Subjek tanpa gondok Derajat 1 : Subjek dengan gondok yang dapat diraba (palpable) Derajat IA : Subjek dengan gondok teraba membesar tetapi tidak terlihat meskipun leher sudah ditengadahkan maksimal. Derajat IB : Subjek dengan gondok teraba membesar tetapi terlihat dengan sikap kepala biasa, artinya leher tidak ditengadahkan. Derajat 2 : Subjek dengan gondok terlihat (visible) Derajat 3 : Subjek dengan gondok besar sekali, terlihat dari beberapa cm Auskultasi bruit, bising pembuluh di daerah gondok yang paling banyak ditemukan pada gondok toksik (utamanya ditemukan di lobus kanan tiroid-ingat vaskularisasinya) Mata Eksoftalmus (eksoftalmometer Herthl) Tremor

Rencana pemeriksaan penunjang -

Darah rutin EKG Radiologis mencari metastasis T3, T4, TSH Histopatologi

Tatalaksana Prinsip pengobatan hipertiroid tergantung etiologi tiroksikosis, usia pasien, riwayat alamiah penyakit, tersedianya modalitas pengobatan, situasi pasien, risiko pengobatan dan sebagainya. Pengobatan dikelompokkan menjadi: 1. Tirostatika (OAT-Obat Anti Tiroid) Indikasi pemberian OAT adalah : 1.Sebagai terapi yang bertujuan memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis 2.Sebagai obat untuk control tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif 3.Sebagai persiapan untuk tiroidektomi 4.Untuk pengobatan pada pasien hamil 5.Pasien dengan krisis tiroid

a. Propiltiourasil (PTU) Nama generik : Propiltiourasil Nama dagang di Indonesia : Propiltiouracil (generik) Indikasi : hipertiroidisme Kontraindikasi : hipersensisitif terhadap Propiltiourasil, blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui. Bentuk sediaan : Tablet 50 mg dan 100 mg Dosis dan aturan pakai : untuk anak-anak 5-7 mg/kg/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. Dosis dewasa 300 mg/hari, dosis terbagi setiap 8 jam. Untuk hipertiroidisme berat 450 mg/hari, untuk hipertiroidisme ocasional memerlukan 600-900 mg/hari; dosis pelihara 100-150 mg/hari dalam dosis terbagi setiap 8-12 jam. Dosis untuk orangtua 150-300 mg/hari (Lacy, et al, 2006) Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, hepatitis. Mekanisme Obat: menghambat sintesis hormon tiroid dengan memhambat oksidasi dari iodin dan menghambat sintesis tiroksin dan triodothyronin (Lacy, et al, 2006) Resiko khusus : Hati-hati penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinnemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui, penyakit hati (Lee, 2006). b. Methimazole Nama generik : Methimazole Nama dagang : Tapazole Indikasi : agent antitiroid Kontraindikasi : Hipersensitif terhadap methimazole dan wanita hamil. Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg, 20 mg Dosis dan aturan pakai : untuk anak 0,4 mg/kg/hari (3 x sehari); dosis pelihara 0,2 mg/kg/hari (3 x sehari) maksimum 30 mg dalam sehari. Untuk dewasa: hipertiroidisme ringan 15 mg/hari; sedang 30-40 mg/hari; hipertiroid berat 60 mg/ hari; dosis pelihara 5-15 mg/hari. Efek samping : sakit kepala, vertigo, mual muntah, konstipasi, nyeri lambung, edema. Resiko khusus : pada pasien diatas 40 tahun hati-hati bisa meningkatkan myelosupression, kehamilan (Lacy, et al, 2006)

c. Karbimazole Nama generik : Karbimazole Nama dagang di Indonesia : Neo mecarzole (nicholas). Indikasi : hipertiroidisme Kontraindikasi : blocking replacement regimen tidak boleh diberikan pada kehamilan dan masa menyusui. Bentuk sediaan : tablet 5 mg Dosis dan aturan pakai : 30-60 mg/hari sampai dicapai eutiroid, lalu dosis diturunkan menjadi 5-20 mg/hari; biasanya terapi berlangsung 18 bulan. Sebagai blocking replacement regimen, karbamizole 20 60 mg dikombinasikan dengan tiroksin 50 -150 mg. Untuk dosis anak mulai dengan 15 mg/hari kemudian disesuaikan dengan respon. Efek samping : ruam kulit, nyeri sendi, demam, nyeri tenggorokan, sakit kepala, ada kecendrungan pendarahan, mual muntah, leukopenia. Resiko khusus : penggunaan pada pasien lebih dari 40 tahun karena PTU bisa menyebabkan hipoprotrombinemia dan pendarahan, kehamilan dan menyusui (Lacy, et al, 2006). d. Tiamazole Nama generik : Tiamazole Nama dagang di Indonesia : Thyrozol (Merck). Indikasi : hipertiroidisme terutama untuk pasien muda, persiapan operasi. Kontraindikasi : hipersensitivitas Bentuk sediaan : tablet 5 mg, 10 mg Dosis dan aturan pakai : untuk pemblokiran total produksi hormon tiroid 25-40 mg/hari; kasus ringan 10 mg (2 x sehari); kasus berat 20 mg (2 x sehari); setelah fungsi tiroid normal (3-8 minggu) dosis perlahan-lahan diturunkanhingga dosis pemelihara 5 10 mg/hari. Efek samping : alergi kulit, perubahan pada sel darah, pembengkakan pada kelenjar ludah. Resiko khusus : jangan diberikan pada saat kehamilan dan menyusui, hepatitis. 2. Tiroidektomi Dikerjakan saat pasien eutiroid secara klinis maupun biokimiawi. Indikasi operasi: 1.Pasien umur muda dengan struma yang besar 2.Pada wanita hamil yang membutuhkan OAT dalam dosis besar 3.Alergi terhadap OAT

4.Adenoma toksik atatu struma multinodular toksik 5.Pada penyakit graves yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul. 3. Yodium radioaktif Kontraindikasi bagi wanita hamil dan anak-anak. Dosis RAI berbeda: ada yang sedikit karena menghindari hipotiroid, namun ada juga yang diberikan dalam dosis besar untuk mencapai hipotiroid kemudian pasien diberikan tiroid eksogen. Satu-satunya kontraindikasi : graviditas. Indikasi pengobatan dengan iodium radioaktif adalah : 1.Pasien umur 35 tahun ke atas 2.Hipertiroidisme yang kambuh setelah operasi 3.Gagal mencapai remisi sesudah pemberian OAT 4.Tidak mampu atau tidak mau dengan pengobatan OAT 5.Adenoma toksik, goiter multinudular toksik

Patofisiologi

Yang TH

O2

Produksi kalori tubuh ATP fatigue RR

Hipersekresi T3, T4, dan TSI; TSH

TSH-R (yg terdapat di fibroblast mata&sel folikel mata)

Merangsang limfosit jar.orbita&otot mata membesar Jumlah reseptor adrenergik Respon thd adrenergik berlebih Eksoftalmus

Biosintesis katekolamin oleh T3

Intoleran aktivitas, mudah capek

Gg.nutrisi

Glukoneogenesis, lipolisis, Suplai nutrisi tdk glikogenolisis adekuat

Iodium

Iodium

iritasi gg.integritas jar.mata

*note : Maaf berantakan, tp msh bisa dibaca kok ^^V Penyebab hipertiroidisme biasanya adalah penyakit graves, goiter toksika. Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyak hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam

folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat beberapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Juga, setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat dengan kecepatan 5-15 kali lebih besar daripada normal. Pada hipertiroidisme, kosentrasi TSH plasma menurun, karena ada sesuatu yang menyerupai TSH, Biasanya bahan bahan ini adalah antibodi immunoglobulin yang disebut TSI (Thyroid Stimulating Immunoglobulin), yang berikatan dengan reseptor membran yang sama dengan reseptor yang mengikat TSH. Bahan bahan tersebut merangsang aktivasi cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Karena itu pada pasien hipertiroidisme kosentrasi TSH menurun, sedangkan konsentrasi TSI meningkat. Bahan ini mempunyai efek perangsangan yang panjang pada kelenjar tiroid, yakni selama 12 jam, berbeda dengan efek TSH yang hanya berlangsung satu jam. Tingginya sekresi hormon tiroid yang disebabkan oleh TSI selanjutnya juga menekan pembentukan TSH oleh kelenjar hipofisis anterior. Pada hipertiroidisme, kelenjar tiroid dipaksa mensekresikan hormon hingga diluar batas, sehingga untuk memenuhi pesanan tersebut, sel-sel sekretori kelenjar tiroid membesar. Gejala klinis pasien yang sering berkeringat dan suka hawa dingin termasuk akibat dari sifat hormon tiroid yang kalorigenik, akibat peningkatan laju metabolisme tubuh yang diatas normal. Bahkan akibat proses metabolisme yang menyimpang ini, terkadang penderita hipertiroidisme mengalami kesulitan tidur. Efek pada kepekaan sinaps saraf yang mengandung tonus otot sebagai akibat dari hipertiroidisme ini menyebabkan terjadinya tremor otot yang halus dengan frekuensi 10-15 kali perdetik, sehingga penderita mengalami gemetar tangan yang abnormal. Nadi yang takikardi atau diatas normal juga merupakan salah satu efek hormon tiroid pada sistem kardiovaskuler. Eksopthalmus yang terjadi merupakan reaksi inflamasi autoimun yang mengenai daerah jaringan periorbital dan otot-otot ekstraokuler, akibatnya bola mata terdesak keluar. Definisi - Tirotoksikosis Manifestasi kelebihan hormon tiroid yang beredar dalam sirkulasi - Hipertiroid Tirotoksikosis yang disebabkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif

Etiologi Hipertiroid primer Penyakit Graves Gondok multinodula toksik Adenoma toksik Obat : yodium berlebih, lithium Karsinoma Struma ovarii (ektopik) Mutasi TSH-r, Gs

Hipertiroid sekunder TSH-secreting tumor chGH Tirtoksikosis gestasi (trimester pertama) Resistensi hormon tiroid

Prognosis Dubia ad bonam. Mortalitas krisis tiroid dengan pengobatan adekuat adalah 10-15% (Rani., et.al.,2006). Individu dengan tes fungsi tiroid normal-tinggi, hipertiroidisme subklinis, dan hipertiroidisme klinis akan meningkatkan risiko atrium fibrilasi. Hipertiroidisme juga berhubungan dengan peningkatan risiko gagal jantung (6% dari pasien), yang mungkin menjadi sekunder untuk atrium fibrilasi atau takikardia yang dimediasi cardiomyopathy. Gagal jantung biasanya reversibel bila hipertiroidisme diterapi. Pasien dengan hipertiroidisme juga berisiko untuk hipertensi paru sekunder peningkatan cardiac output dan penurunan resistensi vaskuler paru. Pada pasien dengan penyakit jantung yang sudah ada sebelumnya, hipertiroidisme meningkatkan risiko kematian (rasio hazard [HR] = 1,57), dan bahkan mungkin pada pasien tanpa jantung. Hal ini juga meningkatkan risiko stroke iskemik (HR = 1,44) antara dewasa usia 18 sampai 44 tahun. Hipertiroidisme tidak diobati juga berpengaruh terhadap kepadatan mineral tulang yang rendah dan meningkatkan risiko fraktur pinggul (Gandhour and Reust, 2011).

Komplikasi Komplikasi hipertiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah krisis tirotoksik ( thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis. Akibatnya adalah pelepasan hormon tiroid dalam jumlah yang sangat besar yang menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 1060F), dan apabila tidak diobati dapat menyebabkan kematian. Komplikasi lainnya adalah penyakit jantung hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat antitiroid. Hipertiroid yang terjadi pada anak-anak juga dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan.