ST(PE)1 Pind.

4/2007

Sila tandakan di mana perlu. Gunakan HURUF BESAR. Maklumat yang diisi sebolehnya hendaklah ditaip.
BORANG PERMOHONAN UNTUK PEPERIKSAAN PERAKUAN KEKOMPETENAN ELEKTRIK NO. PERMOHONAN/ DAFTAR :
( Kegunaan Pejabat )

SEKATAN VOLTAN (kV)#

JURUTERA PERKHIDMATAN ELEKTRIK JURUTERA ELEKTRIK KOMPETEN PENYELIA ELEKTRIK PENJAGA JENTERA ELEKTRIK PENDAWAI
KATEGORI PEPERIKSAAN
**

*
#

JPE/JEK/PE, PJE Voltan Tinggi dan Pencantum Kabel sahaja

**

* *

TARIKH AKHIR MENDUDUKI PEPERIKSAAN TERDAHULU BAGI JPE/JEK/PENYELIA ELEKTRIK

PENCANTUM KABEL
* Tandakan pada ruang kategori kekompetenan yang dipohon. ** Nyatakan kategori yang dipohon (contoh: A1 ).

SIJIL PERAKUAN KEKOMPETENAN SEDIA ADA NO. RESIT PENDAFTARAN SIJIL & TARIKH

1. 2. 1.
2.

Nama Penuh :
(DENGAN HURUF BESAR MENGIKUT KAD PENGENALAN)

Nama Lain (jika ada) : No. KP : Umur : Thn Bulan Warganegara : Sijil Warganegara :

Jantina : Tarikh Lahir :

Alamat Surat-menyurat : Poskod : No. Fax : E-mail :

B
MAKLUMAT PEMOHON

No. Tel. : Majikan atau Institusi : Alamat :

Poskod : Pekerjaan Sekarang :

No. Tel/Fax : Jawatan Sekarang :

KELAYAKAN AKADEMIK/PROFESIONAL
Nombor Pendaftaran Jurutera Profesional No. resit pembaharuan pendaftaran dengan Lembaga Jurutera Malaysia yang terbaru (tahun semasa) : :

Ijazah / Diploma

Universiti / Institusi

Tahun Lulus

Bidang

C
KELAYAKAN PEMOHON

SIJIL PELAJARAN / PERTOLONGAN CEMAS ( j k iaa d a ) Sekolah / Institusi Yang Mengeluarkan No. sijil

Tarikh Lulus

Perakuan Kekompetenan

PERAKUAN KEKOMPETENAN SEDIA ADA Sekatan No Perakuan

Tarikh Dikeluarkan

PEN / KURSUS GALA Nyatakan dengan tepat butir-butir berikut : MAN

PENGALAMAN KERJA TEMPOH

VOLTAN

Tempoh Pengalaman (bulan)

Jawatan-jawatan yang dipegang Nama-nama dan alamat majikan Jenis kerja yang dipertanggungjawabkan Laporan lengkap pengalaman Jenis kerja yang dijalankan dan Kursus yang telah dilalui sebagaimana yang tercatit (Sila gunakan kertas tambahan jika ruang tidak mencukupi)

Tarikh mula & Tamat Kerja

D
REKOD PENGALAMAN KERJA

Bersama-sama ini saya lampirkan : Tiga keping gambar ukuran paspot terbaharu serta ditulis nama dan nombor kad pengenalan di belakangnya. Laporan lengkap pengalaman kerja yang dijalankan dan kursus yang telah dihadiri sebagaimana butir-butir di bahagian D. Salinan Kad Pengenalan (depan & belakang) Surat sokongan majikan. Sijil Kekompetenan Suruhanjaya Tenaga yang lebih rendah / Salinan Sijil Kebenaran (authorization letter) bagi kakitangan TNB. Salinan fotokopi Ijazah/ Diploma/ Sijil-sijil sebagaimana di bahagian C. Sijil Pendaftaran Jurutera Profesional dan resit/ Surat Pendaftaran dengan Lembaga Jurutera Malaysia yang terbaharu (untuk permohonan Jurutera sahaja). Sijil Kewarganegaraan (jika berkenaan). Buku log (Disediakan)

Sijil pertolongan cemas (jika ada) Salinan fotokopi Penyata KWSP atau SOCSO. Resit / Surat Pengesahan pembaharuan pendaftaran kekompetenan Suruhanjaya Tenaga yang terbaharu bagi calon-calon yang memohon menduduki peperiksaan kekompetenan untuk sekatan yang lebih tinggi daripada yang sedia ada.
Nota :

Semua salinan dokumen dan laporan yang disertakan hendaklah disahkan oleh Jurutera Perkhidmatan atau Jurutera Elektrik Kompeten yang memegang sijil Perakuan Kekompetenan Suruhanjaya Tenaga (untuk permohonan Jurutera dan Penyelia sahaja).

PENGAKUAN :
Saya mengaku bahawa: i. Kenyataan yang diberi di atas adalah benar. Saya sedar bahawa saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 8, Akta Bekalan Elektrik 1990 dan Akta Bekalan Elektrik (Pindaan 2001) sekiranya disedari memberi maklumat palsu. ii. Suruhanjaya Tenaga berhak menolak permohonan ini jika didapati keterangan di atas adalah palsu, tidak lengkap atau tidak disertakan dengan butir-butir yang dikehendakendaki. iii. Saya memiliki senaskah Akta Bekalan Elektrik 1990 dan Akta Bekalan Elektrik (Pindaan 2001) dan PeraturanPeraturan Elektrik 1994 serta memahami isi kandungannya dan bersedia untuk diperiksa bila-bila masa. iv. Memiliki buku log yang menerangkan pengalaman kerja saya mulai _______________ hingga______________ dan bersetuju buku log saya disemak oleh pihak Suruhanjaya Tenaga pada bila-bila masa sahaja.

E
PENGAKUAN

Tandatangan Pemohon : ________________________________ PENGAKUAN MAJIKAN SEKARANG

Tarikh : ___________________________

Adalah didapati bahawa sepanjang pengetahuan saya butir-butir di atas adalah benar.

Tandatangan majikan/ institusi :__________________________________ Nama :____________________________

Jawatan :____________________________ Tarikh :____________________________

COP MAJIKAN/ INSTITUSI