Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 183 tayangan

    Ijin Penyelenggaraan Klinik Utama

    Diunggah oleh

    Waskitho Nugroho
    Dokumen ini adalah permohonan izin penyelenggaraan klinik pratama/utama yang diajukan kepada Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul. Permohonan ini berisi data pemohon/pemilik klinik, data badan usaha (jika berbentuk badan usaha), data klinik, dan lampiran dokumen pendukung seperti akte pendirian, surat izin tenaga kesehatan, proposal studi kelayakan, bukti kepemilikan tanah, dan lain

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Ijin Penyelenggaraan Klinik Utama

    Diunggah oleh

    Waskitho Nugroho
    183 tayangan2 halaman
    Dokumen ini adalah permohonan izin penyelenggaraan klinik pratama/utama yang diajukan kepada Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul. Permohonan ini berisi data pemohon/pemilik klinik, data badan usaha (jika berbentuk badan usaha), data klinik, dan lampiran dokumen pendukung seperti akte pendirian, surat izin tenaga kesehatan, proposal studi kelayakan, bukti kepemilikan tanah, dan lain

    Deskripsi Asli:

    Ijin Penyelenggaraan Klinik Utama

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Dokumen ini adalah permohonan izin penyelenggaraan klinik pratama/utama yang diajukan kepada Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul. Permohonan ini berisi data pemohon/pemilik klinik, data badan usaha (jika berbentuk badan usaha), data klinik, dan lampiran dokumen pendukung seperti akte pendirian, surat izin tenaga kesehatan, proposal studi kelayakan, bukti kepemilikan tanah, dan lain

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    183 tayangan2 halaman

    Ijin Penyelenggaraan Klinik Utama

    Diunggah oleh

    Waskitho Nugroho
    Dokumen ini adalah permohonan izin penyelenggaraan klinik pratama/utama yang diajukan kepada Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul. Permohonan ini berisi data pemohon/pemilik klinik, data badan usaha (jika berbentuk badan usaha), data klinik, dan lampiran dokumen pendukung seperti akte pendirian, surat izin tenaga kesehatan, proposal studi kelayakan, bukti kepemilikan tanah, dan lain

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
    Anda di halaman 1dari 2

    PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN KLINIK

    Lampiran
    Perihal

    : 1 (satu) bendel
    : Permohonan Izin Penyelenggaraan Klinik Pratama /Utama

    Kepada Yth:
    Kepala Dinas Perijinan Kabupaten Bantul
    Di Bantul
    Dengan hormat,
    Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan
    Klinik Pratama/Utama*) dengan data sebagai berikut :
    I. DATA PEMOHON/PEMILIK
    1. N a m a
    : ....................................................................................
    2. Alamat
    :.....................................................................................
    3. Nomor telepon :.....................................................................................
    4. Nomor KTP
    : ....................................................................................
    5. NPWP
    : ....................................................................................
    II. DATA BADAN USAHA (bagi yang berbentuk badan usaha)
    1. Nama Perusahaan
    :.................................................................
    2. Alamat & Nomor Telepon
    :.................................................................
    3. Akta Pendirian Perusahaan
    a. Nomor dan tanggal
    : ................................................................
    b. Nama Notaris
    : ................................................................
    4. NPWP
    : ................................................................
    5. Nama Pimpinan
    :.................................................................
    6. Pengesahan Menkumham (bagi yang berbentuk PT)
    a.Nomor
    : ................................................................
    b.Tanggal
    : ................................................................
    III. DATA KLINIK
    1. Nama Klinik
    : ......................................................
    2. Alamat Klinik & Nomor Telepon
    : ......................................................
    3. Nama pimpinan
    :.......................................................
    4. Jenis Klinik
    :
    umum/khusus*(pilih salah satu),
    jika khusus
    sebutkan........................
    5. Jenis pelayanan
    :
    rawat
    jalan/inap* (pilih salah satu)
    6. Pelayanan persalinan
    : Ada /
    Tidak ada * (pilih salah satu)
    Bersama ini kami lampirkan :

    1. foto copy akte pendirian badan usaha dan perubahannya bila ada kecuali
    untuk kepemilikan perorangan;
    2. foto copy SIP dokter yang menjalankan praktek;
    3. foto copy surat izin kerja atau praktik tenaga kesehataan yang bekerja;
    4. foto copy izin gangguan;
    5. foto copy identitas lengkap pemohon/pemilik;
    6. foto copy proposal studi kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru;
    7. foto copy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan
    bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat
    kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk
    penyelenggaraan kegiatan;
    8. data ketenagaan dan uraian tugas;
    9. surat perjanjian kerjasama pengelolaan limbah jika pengelolaan limbahnya
    dilaksanakan oleh pihak ketiga;
    10.surat pernyataan kesanggupan membina 1(satu) posyandu dan 1(satu) UKS
    yang diketahui pimpinan posyandu dan kepala sekolah bersangkutan;
    11.surat pernyataan sanggup tunduk dan patuh terhadap ketentuan peraturan
    perundang-undangan yang berlaku dan sanggup dikenakan sanksi;
    12.surat pernyataan kesanggupan melaksanakan pendataan dan pengiriman
    laporan penyakit potensial KLB dan PTM sesuai ketentuan;
    13.surat pernyataan kesanggupan sebagai pembina pedukuhan dalam
    penanganan permasalahan kesehatan di pedukuhan setempat yang diketahui
    dukuh;
    14.denah lokasi dan denah bangunan;
    15.hasil pemeriksaan kualitas air yang memenuhi syarat yang masih berlaku; dan
    16.rekomendasi Dinas Kesehatan.
    Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian
    hari ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin
    penyelenggaraan kliniknya, dan atau dituntut sesuai dengan peraturan
    perundang-undangan yang berlaku.
    Bantul,..........................
    Pemohon,
    Materai
    6.000,-

    ( ..................)

    Anda mungkin juga menyukai