Surat pernyataan kesehatan kapal menyatakan bahwa seluruh awak kapal dan penumpang dalam kondisi sehat dan meminta izin untuk berlayar menuju pelabuhan tujuan berikutnya pada tanggal tertentu.
Hak Cipta:
Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
0%(1)0% menganggap dokumen ini bermanfaat (1 suara)
701 tayangan4 halaman
Surat pernyataan kesehatan kapal menyatakan bahwa seluruh awak kapal dan penumpang dalam kondisi sehat dan meminta izin untuk berlayar menuju pelabuhan tujuan berikutnya pada tanggal tertentu.
Surat pernyataan kesehatan kapal menyatakan bahwa seluruh awak kapal dan penumpang dalam kondisi sehat dan meminta izin untuk berlayar menuju pelabuhan tujuan berikutnya pada tanggal tertentu.
Hak Cipta:
Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai pdf atau txt
0%(1)0% menganggap dokumen ini bermanfaat (1 suara)
Surat pernyataan kesehatan kapal menyatakan bahwa seluruh awak kapal dan penumpang dalam kondisi sehat dan meminta izin untuk berlayar menuju pelabuhan tujuan berikutnya pada tanggal tertentu.
Hak Cipta:
Attribution Non-Commercial (BY-NC)
Format Tersedia
Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai pdf atau txt
Anda di halaman 1/ 4
SURAT PERNYATAAN
Statement of Health
Yang bertandatangan dibawah ini :
Signer hereunder.
Nama : ………………………………........………………………………. Name Jabatan : ……………………………………………………………………. Occupation
Menyatakan bahwa : Declare that
Nama Kapal : …………………….……………………………………………….
Name of Ship Bendera : ……………………………………………………………………. Flag Pelabuhan Asal : ……………………………………………………………………. Last Port
Jumlah ABK : ….…..…. …….…… Orang / persons
Number of crew
Jumlah Penumpang : ….………..…. …… Orang / persons
Number of passenger
Daftar nama ABK dan Penumpang terlampir
Crew and passenger list attached
Dalam keaadaan sehat dan mohon dapat diberangkatkan dengan :
are in healthy condition, will it be proceed to see
Pelabuhan Tujuan : ……………………………………………………………………
Next Port Pada Tanggal : …………………………………………………………………… On date
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
With kindly regards
Tanjung Priok, ............................
Mengetahui / Knowladge Nahkoda / Master
( ................................................... ) SURAT PERNYATAAN Letter Of Statement
Yang bertandatangan dibawah ini :
Signer hereunder.
Nama : ……………………........………………………………. Name Jabatan : …………………………………………………………. Occupation
Menyatakan bahwa : Declare that
Nama Kapal Bendera Pelabuhan Asal
Name of Ship Flag Last Port
Jumlah ABK : ….…..…. …….…… Orang / persons
Number of crew
Jumlah Penumpang : ….………..…..…… Orang / persons
Number of passenger
Daftar nama ABK dan Penumpang terlampir
Crew and passenger list attached
Dalam keaadaan sehat dan mohon dapat diberangkatkan :
are in healthy condition, it will be proceed to :
Pelabuhan Tujuan : ……………………………………………………
Next Port Pada Tanggal : …………………………………………………… On date
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
With kindly regards
Tanjung Priok, ............................
Nahkoda / Master
( ................................................... ) FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN FORM OF HEALTH INSPECTION Yang bertandatangan dibawah ini : Signer hereunder.
Nama : ……………………………........……………………………...... Name Jabatan : ………………………………………………………………...... Occupation
Menyatakan bahwa : Declare that
Nama Kapal : …………………….………………………………………….
Name of Ship Bendera : ………………………………………………………………. Flag Pelabuhan Asal : ……………………………………………………………… Last Port Pelabuhan Tujuan : ……………………………………………………………….. Next Port
Jumlah ABK : ….…..…..…… Orang / persons
Number of crew - Sakit / Sick : ………………. Orang / persons - Sehat / Healthy : ..…………….… Orang / persons Dokumen Kesehatan Health Documents - ICV/ Vaccination : Ya / yes ………Tidak / No ..…..… Sertifikat / Certificate - Sertifikat Kesehatan : Ya / Yes ……… Tidak / No ..….… Sertifikat / Certificate Health Certificate
Jumlah Penumpang : ….…..…. …………………………… Orang / persons
Number of passengers - Sakit / sick : ………….……. Orang / persons - Sehat / Health y : ………….….… Orang / persons Dokumen Kesehatan Health Document - ICV/ Vaccination : Ya / Yes ……… Tidak / No ..….… Sertifikat / Certificate Daftar nama ABK dan Penumpang terlampir Crew and passenger list attached
Demikian pemeriksaan ini di buat dengan sebenarnya
With kindly regards
Mengetahui / Knowledged Tanjung Priok, ..........................
