PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411

PERJANJIAN KERJASAMA TAHUN 2016

Dalam rangka mewujudkan manajemn Pemerintahan yang efektik, transparan

dan akuntabel serta berorentasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di

bawah ini :

Nama : dr.H.Dias Indarko,MPPM

Jabatan : Direktur RSUD Kab.Dompu

Selanjutnya disebut pihak pertama

Nama : H. Bambang M.Yasin

Jabatan : Bupati Dompu

Selaku atasan pihak pertama, selanjutnya disebut pihak kedua.

Pihak pertama berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya

sesuai lampiran perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka

menengah seperti yang telah ditetapkan dalam dokumen perencanaan.

Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja tersebut menjadi

tanggung jawab kami.

Pihak kedua akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan

melakukan evaluasi terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan

mengambil tindakan yng diperlukan dalam rangka pemberian penghargaan

dan sangsi.

Dompu, April 2016

Pihak Kedua, Pihak Pertama,

H.Bambang M.Yasin dr.H.Dias Indarko,MPPM

NIP.196508091996031003
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411

PAKTA INTEGRITAS
MITRA KERJA UNIT KERJA KANTOR CABANG NTB
BPJS KETENAGAKERJAAN

Mitra kerja BPJS Ketenagakerjaan berkomitmen untuk membangun zona

integritas dan menetapkan BPJS Ketenagakerjaan sebagai wilayah bebas

Korupsi, dengan ini kami menyatakan :

1. Tidak menawarkan, menjanjikan atau memberikan sesuatu dalam

bentuk apapun yang dapat diduga berkaitan dengan pekerjaan di BPJS

Ketenagakerjaan;
2. Bekerja secara profesional atas dasar kejujuran dan bertanggung jawab

terhadap hasil pekerjaan telah disepakati dengan BPJS Ketenagakerjaan;

3. Melakukan tindakan pencegahan korupsi, gratifikasi, suap dan

kecurangan;
4. Menjaga kerahasiaan informasi BPJS Ketenagakerjaan dan tidak

menyalahgunakan untuk kepentingan lain;

5. Melaksanakan dengan sungguh-sungguh Pakta Integritas serta

mengajak pelaku-pelaku usaha yang berkaitan baik secara langsung

maupun tidak langsung untuk menerapkan Prinsip-prinsip Tata Kelola

Yang Baik;
6. Melaporkan setiap pelanggaran melalui saluran pelaporan pelanggaran.

Mitra kerja BPJS Ketenagakerjaan bersedia menerima sanki jika melakukan

penlanggaran.

Dompu, Januari 2016

Yang Menyatakan

dr.H.Dias Indarko,MPPM
RSUD Kabupaten Dompu
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr.H.Dias Indarko,MPPM, Jabatan Direktur RSUD Kabupaten Dompu

menyatakan sebagai berikut:

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan

Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam

perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak

langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atua bentuk lainnya yang tidak

sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

3. Besikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan

tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (Conflic of Interest) dalam

pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam keputusan terhadap peraturan perundang-

undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang

berada dibawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan

kerja saya secara konsisten;

6. Akan menyampaikan Informasi penyimpangan integritas di RSUD

Kabupaten Dompu serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas

pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;

7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi

konsekuensinya.

Dompu, Maret 2016

Menyaksikan, Pembuat Pernyataan

Bupati Dompu Direktur RSUD Kab.Dompu

H.Bambang M.Yasin dr.H.Dias Indarko,MPPM

NIP.196508091996031003
 PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jln. Kesehatan No. 1 Dompu Telp. (0373) 21411

PAKTA INTEGRITAS

Saya, dr.H.Ahmad Faisal,Sp.A, Jabatan Direktur RSUD Kabupaten Dompu

menyatakan sebagai berikut:

1. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan

Korupsi, Kolusi dan Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam

perbuatan tercela;
2. Tidak meminta atau menerima pemberian secara langsung atau tidak

langsung berupa suap, hadiah, bantuan, atua bentuk lainnya yang tidak

sesuai dengan ketentuan yang berlaku;

3. Besikap transparan, jujur, obyektif dan akuntabel dalam melaksanakan

tugas;
4. Menghindari pertentangan kepentingan (Conflic of Interest) dalam

pelaksanaan tugas;
5. Memberi contoh dalam keputusan terhadap peraturan perundang-

undangan dalam melaksanakan tugas, terutama kepada karyawan yang

berada dibawah pengawasan saya dan sesama pegawai di lingkungan

kerja saya secara konsisten;

6. Akan menyampaikan Informasi penyimpangan integritas di RSUD

Kabupaten Dompu serta turut menjaga kerahasiaan saksi atas

pelanggaran peraturan yang dilaporkannya;

7. Bila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap menghadapi

konsekuensinya.

Dompu, Januari 2015

Menyaksikan, Pembuat Pernyataan

Bupati Dompu Direktur RSUD Kab.Dompu

H.Bambang M.Yasin dr.H.Ahmad Faisal,Sp.A

NIP.19600313 198802 1 003