PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 094/ /ST/PKM-PB/2016

Dasar : RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK)

DAK Non Fisik Untuk ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuasin Kegiatan Pengambilan Vaksin

KEPALA UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama : Mira Silviana

NIP : 198105222008012002
Pangkat/ Golongan : Pengatur Tk. I/IId
Jabatan : Juru Imunisasi

Tujuan Perjalanan : Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin

Lama Perjalanan : 1 (Satu) hari

Untuk : Pelaksanaan Kegiatan Perjalanan Dinas/Transport Dalam

Daerah pada Kegiatan Pengambilan Vaksin Di Dinkes Kab.
Banyuasin, tanggal 15 - 6 - 2016.

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Pada Tanggal : 15 - 6 -2016

Kepala UPT Puskesmas

Pangkalan Balai
Kabupaten Banyuasin

Dr. Reviyani
NIP. 197706052010012007
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Mira Silviana

NIP : 198105222008012002
Jabatan : Juru Imunisasi

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas Nomor : 094/ /SPPD/PKM-

PB/2016 Tanggal 15 - 6- 2016, dengan ini kami menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :

1 Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan dibawah ini yang

tidak dapat diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi :

No Uraian Jumlah (Rp)

Transpor PP Kegiatan Perjalanan
1 Dinas di Dinas Kesehatan Kab. Rp. 20.000
Banyuasin
Jumlah Rp.20.000

2 Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan

untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila
dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas Negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui/Menyetujui : PangkalanBalai, 15 - 6 - 2016

Pejabat Penatausahaan Keuangan Pelaksana SPD,
Kepala UPT Puskesmas Pangkalan
Balai

Dr. Reviyani Mira Silviana

NIP. 197706052010012007 NIP. 198105222008012002
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

No. Buku : /SPJ/BOK/PKM-PB/ /2016

Tanggal : - -2016
Tahun Anggaran : 2016
Kode Rekening :1.02.1.02.01.16.13.5.2.2.15.01

KWITANSI

Setuju dibayar Sudah Terima dari : Bendahara Pengeluaran UPT Puskesmas Pangkalan Balai
Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kab.Banyuasin

Banyaknya Uang : Seratus Tujuh Puluh Ribu Rupiah

Untuk Pembayaran : Transport dan Uang Harian Petugas dalam Kegiatan

Pengambilan Vaksin ke Dinkes Kab. Banyuasin An, Mira Silviana

Dr. Reviyani Jumlah Rp. :

NIP.197706052010012007 Rp. 170.000

Pangkalan Balai , - -. 2016

Yang terima Uang,
Lunas Bayar, - - 2016
Bendahara Pengeluaran Keg.BOK

An ( Mira Silviana )
NIP. 1981052220008012002

Nurul Azizah, SKM

NIP.197805082000032001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

LAPORAN KEGIATAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai

Dari : 1. Mira Silviana/198105222008012002

Nomor : 094/ /SPPD/PKM-PB/2016

Tanggal : 15 6- 2016

Perihal : Kegiatan Pengambilan Vaksin di Dinkes Kab. Banyuasin

1. Dasar : 094/ /ST/PKM-PB/2016, Tanggal 15 -6 - 2016

tentang Kegiatan Pengambilan Vaksin di Dinkes Kab. Banyuasin

2. Maksud dan Tujuan : Kegiatan Pengambilan Vaksin

Perjalanan Dinas

3. Tujuan : Dinkes Kab. Banyuasin

4. Nama Petugas : 1. Mira Silviana/198105222008012002

5. Lama Perjalanan / : 1 (Satu) hari

Waktu Pelaksanaan

6. Hasil Kegiatan : Pengambilan Vaksin Rutin untuk kegiatan pelayanan Imunisasi

Perjalanan Dinas untuk anak 0-1 th dan TT Ibu Hamil dengan Rincian sbb :
Vaksin DPT Pentabio 80 vial, Polio 100 vial, BCG 50 vial.
Campak 50 vial, TT 40 vial, Hb Injeksi 100, ABU 5 vial, ATS 10
vial.

Demikian laporan ini disampaikan untuk menjadi bahan sebagai acuan selanjutnya.
Terima kasih.

Mengetahui Pangkalan Balai, 15 6 -2016

Kasie
Yang ditugaskan,
Tanda Tangan

1. Mira Silviana 1.......................

..
(............................) NIP.198105222008012002

Nip.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

TELAAHAN STAF

Kepada Yth : Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai

Dari : 1. Mira Silviana/198105222008012002

Tanggal : 15 - 6 -2016
Lampiran :-
Perihal : Kegiatan Pengambilan Vaksin di Dinkes Kab. Banyuasin

I. Dasar Pertimbangan
RKA SKPD Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) DAK Non Fisik
Untuk ke UPT Puskesmas Pangkalan Balai. Kegiatan Konsultasi BOK

II. Persoalan
1. Stok Vaksin Di Puskesmas tinggal sedikit

III. Saran
Mohon kiranya Bapak/Ibu (kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai) dapat
menugaskan Saudara :
1. Mira Silviana Selaku Juru Imunisasi

Untuk melaksanakan Kegiatan Pengambilan Vaksin di Dinkes Kab.

Banyuasin selama 1 (Satu) hari, tanggal 15 6 -2016. Demikianlah atas
perkenannya diucapkan terima kasih.

Kepala Tata Usaha,

Depi Sagita, SKM

Nip.1980121220110012012
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANGKALAN BALAI
Jln. Cahaya Berlian No.02 Tlp (0711) 891072 Pangkalan Balai

Lembar ke :
Kode No :
Nomor :094/ /SPPD/PKM-PB/ /2016

Kementerian/Lembaga :
UPT Puskesmas Pangkalan Balai

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(S P P D)

1 Pejabat Pembuat Komitmen Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai Kabupaten

Banyuasin
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Mira Silviana/198105222008012002
3 a. Pangkat dan golongan ruang gaji A. Pengatur Tk I/IId
b. Jabatan/Instansi B. Juru Imunisasi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan C.
dinas
4 Maksud perjalanan dinas Pengambilan Vaksin

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat UPT Puskesmas Pangkalan Balai

b. Tempat tujuan Dinas Kesehatan Kab. Banyuasin
7 a. Lama perjalanan dinas A. 1 (Satu) Hari
b. Tanggal berangkat B. 15 - 6 - 2016
c. Tanggal harus kembali C. 15 - 6 -2016.
8 Pengikut Nama
1.
2.
9 Pembebanan anggaran
a. Instansi A. UPT Puskesmas Pangkalan Balai
b. Mata Anggaran B. 5.2.2.15.01 (Belanja Perjalanan Dinas Dalam
Daerah)
10 Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di : Pangkalan Balai

Pada tanggal : 15 - 6 - 2016

Kepala UPT Puskesmas Pangkalan Balai

Kabupaten Banyuasin
PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Dr. Reviyani
NIP.197706052010012007