RUMAH SAKIT ISLAM

NASHRUL UMMAH LAMONGAN JATIM

Jl. Merpati 62 Telp.(0322)321522, 321427, 323440 Fax.(0322) 321427 Sidokumpul Lamongan 62213

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM NASHRUL UMMAH

Nomor : 1877 / SK/ DIR/ IX/ 2015

TENTANG

SURAT PENUGASAN KLINIS STAFF MEDIS DOKTER UMUM

Menimbang : 1. bahwa sesuai dengan analisa kebutuhan tenaga, RSI Nashrul Ummah
Lamongan membutuhkan tenaga Dokter Umum/Dokter Gigi/ Spesialis.
2. bahwa Sub. Bagian kepegawaian RSI Nashrul Ummah Lamongan telah
menerima karyawan dengan profesi Dokter umum/Dokter Gigi/Dokter
spesialis sesuai yang dibutuhkan.
3. bahwa untuk bisa bekerja sesuai dengan profesinya maka bagi yang
bersangkutan perlu diterbitkan surat penugasan klinis yang berlaku di
RSI Nashrul Ummah Lamongan.

Mengingat : 1. Undang-undang RI nomor : 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang RI nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah sakit.
3. Undang-Undang RI nomor : 29 Tahun 2004 tentang penyelenggaraan
praktek kedokteran.
4. Permenkes RI nomor : 755/MENKES/PER/I/2010 tentang
penyelenggaraan Komite medik di Rumah Sakit
5. Surat Keputusan Direktur RSI. Nashrul Ummah Lamongan Nomor :
1870/SK/DIR/VIII/2015 tertanggal 31 Juli 2015 perihal Pengangkatan
Sebagai Karyawan Tetap Staff Medis Rumah Sakit
6. Surat Rekomendasi Subkomite Kredensial Komite medik RSI Nashrul
Ummah Lamongan nomor : 02/Komdis-Kewenangan
Klinis/RSINU/VII/2015 tertanggal 09 September 2015 tentang
rekomendasi pemberian penugasan klinis kepada dr. Juliadhy Sony
Kurniawan

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberikan surat penugasan klinis kepada nama staf medis yang disebut
dibawah ini :
Nama : dr. Juliadhy Sony Kurniawan
Alamat : Jl. Manunggal II No. 31, RT/RW 11/03, Ds. Sembayat, Manyar,
Gresik.
Profesi : Dokter Umum
 RUMAH SAKIT ISLAM
NASHRUL UMMAH LAMONGAN JATIM
Jl. Merpati 62 Telp.(0322)321522, 321427, 323440 Fax.(0322) 321427 Sidokumpul Lamongan 62213

Sebagai Dokter Umum dengan kewenangan klinis sesuai daftar kompetensi

yang tercantum dalam buku KOMPETENSI DOKTER, penerbit IDI, tahun
2010 dengan hasil telaah sebagaimana direkomendasikan oleh Komite
Medis RSI. nashrul Ummah Lamongan sebagaimana terlampir.

Kedua : Surat Penugasan Klinis ini berlaku di RSI Nashrul Ummah Lamongan
sebagaimana terlampir dalam surat keputusan ini.
Ketiga : Surat penugasan klinis ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkan dan akan dilakukan evaluasi untuk periode berikutnya sesuai
dengan hasil konditee panitia kredensial komite medik RSI. Nashrul Ummah
Lamongan.
Keempat : Setelah habis masa berlaku bagi yang bersangkutan diminta mengajukan
rekredensial kepada Komite Medik RSI Nashrul Ummah Lamongan.
Kelima : Apabila terdapat kesalahan dalam surat penugasan klinis ini akan dilakukan
pembetulan seperlunya.

Ditetapkan di :Lamongan
Pada Tanggal : 10 September 2015
-----------------------------------
Direktur
RSI. Nashrul Ummah Lamongan

(dr. H. Muwardi Romli, Sp.B.,M.Kes)

Salinan surat disampaikan kepada Yth.:

1. Kepala Bidang Pelayanan Medis
2. Kepala Bagian Kesekretariatan
3. Arsip,-
 RUMAH SAKIT ISLAM
NASHRUL UMMAH LAMONGAN JATIM
Jl. Merpati 62 Telp.(0322)321522, 321427, 323440 Fax.(0322) 321427 Sidokumpul Lamongan 62213

Lampiran : 01
Dari SK Direktur Nomor : 1877/SK/DIR/IX/2015
Tanggal : 10 September 2015-09-14
Perihal : Daftar Kewenangan Klinik Dokter Umum a/n dr. Juliadhy Sony Kurniawan.

Dokter yang mengajukan : dr. Juliadhy Sony Kurniawan

Lulusan Akademika : Universitas Sultan Agung Semarang
Tahun Lulus : 2010

** Beri tanda ada form yang dianggap sesuai.

Pemohon Panitia Kredensialing
No Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui Kemampuan
Kemampuan Klinik Klinik
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Typhoid Fever
2 Gastritis
3 Essential Hypertension
4 Secondary Hypertension
5 Pulmonary Hypertension
6 Infeksi Saluran Nafas Atas
7 Gastro Entritis (termasuk kolera dan giardiasis)
8 Asma Ringan
9 Infeksi Saluran Kemih
10 Pharingitis
11 Asma Bronkial
12 Tonsilitis
13 Food Alergi
14 Acut Bronchitis
15 Malaria
16 Dysentry Bacilli
17 Cholera
18 Pertussis
19 Influenza
20 Morbili
21 Mumps
22 Pneumonia, bronkopneumonia
23 Luka bakar derajat 1 dan 2
24 HIV AIDS tanpa komplikasi
25 Tetanus
26 Kejang Demam
27 Demam Dengue,DHF
28 Hemoroid grade 1/2
29 Obesitas
30 Anemia Defisiensi Besi
31 Filariasis
32 Vertigo
33 Insomnia
34 Konjungtivitis
35 Astigmatism ringan
36 Laringitis
37 Bronkitis Akut
38 Alergi makanan
39 Hepatitis A
40 Penyakit cacing tambang
41 Fimosis
42 Parafimosis
43 Vaginitis
44 Vulvitis
 RUMAH SAKIT ISLAM
NASHRUL UMMAH LAMONGAN JATIM
Jl. Merpati 62 Telp.(0322)321522, 321427, 323440 Fax.(0322) 321427 Sidokumpul Lamongan 62213

No Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui Kemampuan

Kemampuan Klinik Klinik
1 2 3 4 1 2 3 4
45 Kehamilan Normal
46 Aborsi spontan komplit
47 Anemia defisiensi besi pada kehamilan
48 Ruptur perineum tingkat
49 Diabetes melitus type 1 dan type 2
50 Malnutrisi energi protein
51 Leptosirosis (tanpa komplikasi)
52 Reaksi anafilaktik
53 Lipoma
54 Skabies
55 Dermatitis kontak iritan
56 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant)
57 Dermatitis perioral
58 Kekerasan tumpul atau tajam

Pemohon Panitia Kredensialing

No Kewenangan Klinik Permohonan Disetujui Kemampuan
Kemampuan Klinik Klinik
1 2 3 4 1 2 3 4
1 Tindakan Resusitasi Jantung Paru
2 Penanganan Sesak Nafas Ringan Sampai Berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan Awal Kegawatdaruratan pada Jantung
4 Penanganan Pasien dengan Syok
5 Menjahit Luka Ringan sampai Sedang
6 Pemasangan Tampon Hidung Bagian Anterior
7 Partus Normal dengan Posisi Kepala sudah dipintu Vagina
8 Penanganan Awal Luka Bakar
9 Penanganan Kejang
10 Penanganan Keracunan dan Gigitan Binatang
11 Penanganan Awal Trauma Kepala
12 Penanganan Awal Fraktur Terbuka dan Fraktur Tertutup

Ditetapkan di :Lamongan
Pada Tanggal : 10 September 2015
Direktur
RSI. Nashrul Ummah Lamongan

Dr. H. Muwardi Romli, Sp.B.,M.Kes