Logo Pemda PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I CILONGOK
Jalan .

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD). PUSKESMAS. ABCD.
Nomor :

TENTANG
TATA KELOLA SARANA,PEMENUHAN TERHADAP PERSYARATAN KETENAGAAN,
KEGIATAN PENGELOLAAN,HAK DAN KEWAJIBAN PENGGUNA, KONTRAK DENGAN
PIHAK KETIGA, PEMELIHARAAN SARANA DAN PRASARANA, UNIT PELAKSANA
TEKNIS DAERAH (UPTD). PUSKESMAS. ABCD..

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD). PUSKESMAS. ABCD..

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan UPTD. Puskesmas

ABCD.sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maka perlu disusun
perencanaan UPTD. Puskesmas. ABCD.. berdasarkan analisis
kesehatan masyarakat;
b. bahwaagar masyarakat mudah mendapatkan akses terhadap
pelayanan, informasi, dan memberikan umpan balik, maka perlu
disusun kebijakan akses masyarakat terhadap UPTD. Puskesmas.
ABCD..
c. bahwa agar kinerja UPTD. Puskesmas. ABCD..dapat ditingkatkan
secara berkesinambungan, maka perlu disusun kebijakan evaluasi
UPTD. Puskesmas. ABCD.. dengan indicator-indikator kinerja yang
jelas;

1
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang UPTD. Puskesmas. ABCD..;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentagn Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS. ABCD.. TENTANG TATA

KELOLA SARANA,PEMENUHAN TERHADAP PERSYARATAN
KETENAGAAN, KEGIATAN PENGELOLAAN,HAK DAN KEWAJIBAN
PENGGUNA, KONTRAK DENGAN PIHAK KETIGA, PEMELIHARAAN
SARANA DAN PRASARANA, UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
(UPTD). PUSKESMAS. ABCD..

Kesatu :Kebijakan perencanaan, akses, dan evaluasi UPTD. Puskesmas

ABCD.sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

Kedua : Surat keputusan ini berlakusejak tanggalditetapkandengan

ketentuanapabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ABCD
PADA TANGGAL ..
KEPALA UPTD.PUSKESMASABCD..

Nama

2
 LAMPIRANKEPUTUSANKEPALA UPTD.
PUSKESMAS. ABCD.
NOMOR
TENTANGTATA KELOLA SARANA,PEMENUHAN
TERHADAP PERSYARATAN
KETENAGAAN, KEGIATAN
PENGELOLAAN,HAK DAN
KEWAJIBAN PENGGUNA,
KONTRAK DENGAN PIHAK
KETIGA, PEMELIHARAAN
SARANA DAN PRASARANA

A. Tata kelola sarana Puskesmas:

1. Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan,
2. Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan ruangan,
3. Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system utilitas),
4. Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan,
B. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
1. Persyaratan kepala puskesmas,
2. Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan,
C. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas
1. Pengorganisasian: struktur organisasi, kejelasan tugas tanggung jawab dan
kewenangan, kaji ulang struktur
2. Pemenuhan terhadap standar kompetensi
3. Kewajiban untuk orientasi bagi karyawan baru
4. Penetapan visi, misi, tujuan, tata nilai dalam pengelolaan puskesmas
5. Arah strategi dalam penyelenggaraan puskesmas
6. Peran puskesmas dalam memfasilitasi pembangunan berwawasan kesehatan
7. Pendelegasian wewenang oleh pimpinan
8. Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
9. Tata kelola dokumen
10. Komunikasi internal
11. Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan
12. Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan di wilayah kerja
Puskesmas
13. Pengelolaan keuangan
14. Pengelolaan data dan infromasi
D. Hak dan kewajiban pengguna:
1. Penetapan hak dan kewajiban pengguna
2. Peraturan internal (code of conduct) dlam pelayanan
E. Kontrak dengan pihak ketiga:
1. Dokumen kontrak/PKS
3
 2. Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
F. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan

KEPALA UPTD. PUSKESMAS ABCD..

Nama