Surat

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT
UPT-BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK

Jalan Raya Kerangkeng Desa Bnayumulek Kec. Kediri Kab. Lobar
PKM Banyumulek17@G.mail.Com Kode Pos 83362
Banyumulek, 27 Juli 2016
Nomor : / UPT BLUD PKM BM / VI/ 2016 Kepada Yth,

Lamp. : - Kadis Dikes Lombok Barat
Perihal : Amprah Obat Cacing DI
Tempat
Bismillahirrahmanirrahim
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dalam upaya menurunkan angka kecacingan pada anak usia sekolah Pra Sekolah dan
anak Sekolah, kami bermaksud akan mendistribusikan obat cacing yang terintegrasi
dengan pemberian vitamin A pada bulan agustus. Sehubungan dengan hal di atas kami
mengamprah obat cacing albendazole, dimohon bantuan untuk memberikan obat
albendazole sesuai dengan jumlah sasaran yang terlampir yaitu sebanyak 4756 tablet.
Demikian surat ini dibuat, atas permakluman dan kerjasamanya disampaikan terima
kasih.
Wasssalamualaikum Wr.Wb.
Mengetahui
Pemimpin UPT BLUD PuskesmasBanyumulek
Kabupaten Lombok Barat
Ns. H. Mujiburrahman, S.Kep

NIP.19731231 199203 1 003
Banyumulek, 02 Juni 2016

Lamp. : - Kepala SD/MI_________________
Perihal : Penjaringan Kesehatan anak sekolah dan DI
dropingg obat cacing Tempat
Menindaklanjuti Kegiatan Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) di wilayah kerja Puskesmas
Banyumulek kami bermaksud mengadakan penjaringan Anak Sekolah dan Droping Obat
Cacing ditingkat Sekolah Dasar (SD) / Madrasah Ibtidakyah (MI). Untuk kelancaran kegiatan
penjaringan tersebut kami mohon kerjasamanya untuk menyiapkan siswa/siswi kelas 1 serta
masing-masing anak menyiapkan air minum. Waktu Pelaksanaan Sesuai dengan jadwal
terlampir.
Demikian atas kerja samanya disampaikan terima kasih.
Mengetahui

NIP.19731231 199203 1 003
Tembusan di sampaikan dengan hormat kepada :

1. Ka.Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat di Gerung
2. Ka.UPT Dikpora kecamatan Kediri
3. Arsip
Lampiran : Data Nama Sekolah Dasar(SD) / Madrasah Ibtidakyah(MI)
No Nama Sekolah Pelaksanaan Nama Tim Ket

Hari/ Tanggal Waktu
1 SDN 1 Senin/ 08 08.30 1. drg fitriyani
BANYUMULEK Agustus 2016 dian ekawati
09.30 2. dr. Syarif
2 SDN 2 Senin/ 08 Hidayatullah
BANYUMULEK Agustus 2016 3. Reni
08.30 1. drg fitriyani
3 SDN 3 Selasa/ 09 dian ekawati
BANYUMULEK Agustus 2016 2. dr. Sanggita
09.30 Yuningtyas
4 SDN 4 Selasa/ 09 3. Ning
BANYUMULEK Agustus 2016
5 SDN 5 Rabu/ 10 dian ekawati
BANYUMULEK Agustus 2016 2. dr. Sanggita
09.30 Yuningtyas
Rabu/ 10 3. Ning
6 SDN 1 LELEDE Agustus 2016
7 MI AL-MUJAHIDIN Kamis/ 11 dian ekawati
LELEDE Agustus 2016 2. dr. Syarif
09.30 Hidayatullah
Kamis/ 11 3. Reni
8 SDN 1 RUMAK Agustus 2016
Sabtu/ 13 dian ekawati
9 SDN 2 RUMAK Agustus 2016 2. dr. Sanggita
09.30 Yuningtyas
Sabtu/ 13 3. Ning
10 SDN 3 RUMAK Agustus 2016
1. drg fitriyani
11 SDN 1 Dasan Baru Jumat/ 12 08.30 dian ekawati
Agustus 2016 2. dr. Syarif
Hidayatullah
3. Reni
Koordinator Promkes
Siti Suryaningsih, SKM

NIP. 19820920 200701 2 007
Lampiran :
Data Nama Sekolah Menengah Pertama (SMP)/Madrasah tsanawiyah ( MTS)
dan Sekolah Menegah Atas ( SMA)/ Madrasah Aliyah (MA)
No Nama Sekolah Pelaksanaan Nama Tim Ket

Hari/ Tanggal Waktu
1 MA ISLAHIL Senin/ 08 08.30 1. dr. Isma Fahriati
ATHFAL RUMAK Agustus 2016 2. Siti Suryaningsih, SKM
MTS ISLAHIL Senin/ 08 08.30 3. Sri Komalasari, AMG
2 ATHFAL RUMAK Agustus 2016 4. Sri Kartini S.Si
MTS AL 08.30
3 MUWAHIDIN Selasa/ 09 1. H. Haerudin S. Kep
LELEDE Agustus 2016 2. Siti Suryaningsih, SKM
08.30 3. Sri Komalasari AMG
4 MA AL MUWAHIDIN Selasa/ 09 4. Sri Kartini S.Si
LELEDE Agustus 2016
08.30
5 MA AL KASYIF Rabu/ 10
DASAN BARU Agustus 2016 1. dr. Isma Fahriati
08.30 2. Siti Suryaningsih, SKM
MTS AL KASYIF Rabu/ 10 3. Sri Komalasari, AMG
6 DASAN BARU Agustus 2016 4. Sri Kartini S.Si
SMP ISLAM AL- 09.30
7 MUTMAINNAH Rabu/ 10
DASAN BARU Agustus 2016
08.30 1. H. Haerudin S. Kep
Kamis/ 11 2. Siti Suryaningsih, SKM
8 Agustus 2016 3. Sri Komalasari AMG
SLTP N 2 KEDIRI 4. Sri Kartini S.Si
08.30
Jumat/ 10 1. dr. Isma Fahriati
9 Agustus 2016 2. Siti Suryaningsih, SKM
3. Sri Komalasari
SMK N 1 KEDIRI 4. Sri Kartini S.Si
08.30
MA NW Sabtu/ 13 1. H. Haerudin S. Kep
10 BANYUMULEK Agustus 2016 2. Siti Suryaningsih, SKM
3. Sri Komalasari AMG
11 MTS NW Sabtu/ 13 08.30 4. Sri Kartini S.Si
BANYUMULEK Agustus 2016
Koordinator Promkes

NIP. 19820920 200701 2 007

Lamp. : - KA. UPT Dikpora Kecamatan Kediri
Perihal : Pengajuan Nama Sekolah Mengikuti LSS Tahun DI
2016 Tempat
Menindak lanjuti surat dari DINAS KESEHATAN Nomor 442.1/ 256.2/ Binkesmas/ V/
2016 tanggal 19 Mei 2016 perihal tersebut di atas, berdasarkan koordinasi dengan TP UKS
Kecamatan dan dengan UPT Dikpora Kecamatan dengan ini di sampaikan bahwa SDN 1
Rumak diajukan untuk mengikuti Lomba Sekolah Sehat ( LSS) Tk. Kabupaten , yang
mana penilaian Lomba Sekolah Sehat ( LSS) pada bulan bulan Juli 2016.
Demikian surat ini kami sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.
Mengetahui

NIP.19731231 199203 1 003

Lamp. : - Kepala Sekolah SMP N 2 Kediri
Perihal : Pengajuan Nama Sekolah Mengikuti LSS Tahun DI
2016 Tempat
Menindak lanjuti surat dari DINAS KESEHATAN Nomor 442.1/ 256.2/ Binkesmas/ V/
2016 tanggal 19 Mei 2016 perihal tersebut di atas, berdasarkan koordinasi dengan TP UKS
Kecamatan dan dengan UPT Dikpora Kecamatan dengan ini di sampaikan bahwa SMP N 2
Kediri diajukan untuk mengikuti Lomba Sekolah Sehat ( LSS) Tk. Kabupaten, yang mana
penilaian Lomba Sekolah Sehat ( LSS) pada bulan Juni 2016.
terima kasih.
Mengetahui

NIP.19731231 199203 1 003
Tembusan :
1. Ketua TP UKS Kecamatan Kediri
2. Ka. UPT Dikpora Kecamatan Kediri
Nomor : / UPT-BLUD PKM BM/ VI/ 2016

Lamp : -
Perihal : MUSYAWARAH MASYARAKAT DESA Kepada
Yth. Kepala Desa Banyumulek
di-
Tempat
Sehubungan dengan telah di laksanakannya Survey Mawas Diri (SMD) dan Survey (PHBS) oleh
petugas dalam kaitannya dengan penguatan kesiapsiagaan desa siaga aktif yang ada di wilayah kerja
UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, maka bersama ini kita akan membahas beberapa permasalahan
yang terkait dari hasil SMD tersebut termasuk membahas pembentukan kelompok AsmanToga dalam
rangka persiapan lomba Desa Toga dengan mengadakan Musawarah Masyarakat Desa (MMD). Demi
kelancaran pelaksanaan kami mengharapkan bantuan Bapak untuk mengundang TOMA/kadus, TOGA,
PKK Pokja IV ,Ketua Desa Siaga dan jejaringnya termasuk Kader dengan jumlah peserta sebanyak 25
orang. Berikut kerangka Acuan dari MMD terlampir, Adapun waktu pelaksanaan sebagai berikut:
Hari/ Tanggal : Rabu/ 26 Mei 2016
Waktu : 08.30-Selesai
Tempat : Aula Kantor Desa Banyumulek
Demikian untuk maklum atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Mengetahui

NIP.19731231 199203 1 003

5. Camat Kediri di Kediri
6. Arsip
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT
K E C A M A T A N KEDIRI
KANTOR DESA BANYUMULEK
Sekretariat : Jln. Obyek wisata Banyumulek Telp. Kode Pos . 83362
Banyumulek, 23 Mei 2016
Nomor : / DS BM /V/ 2016

Lamp : -
Perihal : Undangan Musawarah Masyarakat Desa (MMD) Kepada
Yth. ______________________
di-
Tempat
Menindak lanjuti surat dari UPT BLUD Puskesmas Banyumulek Nomor 42/ UPT-BLUD PKM BM/ V/
2016 tanggal 21 Mei2016 perihal tersebut di atas, bersama ini kita akan membahas beberapa
permasalahan yang terkait dari hasil Survey SMD dan Survey PHBS termasuk membahas pembentukan
kelompok AsmanToga dalam rangka persiapan lomba Desa Toga dengan mengadakan Musawarah
Masyarakat Desa (MMD). Untuk itu, kami mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/Sdr/Sdri pada:
Hari/ Tanggal : Rabu/ 25 Mei 2016
Mengetahui,
Kepala Desa Banyumulek
( H. Masnun Haris )

3. Arsip
Nomor : / UPT BLUD PKM BM /V/2016 Kepada Yth,

Lamp. : 1 Lembar Bapak Kepala Dikes Kab. Lobar
Perihal : Mohon Nara SumberKegiatan MMD Cq. Seksi Promkes
Di-
Gerung
Sehubungan dengan telah di laksanakannya Survey Mawas Diri (SMD) dan Survey (PHBS) oleh
petugas dalam kaitannya dengan penguatan kesiapsiagaan desa siaga aktif yang ada di wilayah kerja
UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, maka bersama ini kita akan membahas beberapa permasalahan
yang terkait dari hasil SMD tersebut termasuk membahas pembentukan kelompok AsmanToga dalam
rangka persiapan lomba Desa Toga dengan mengadakan Musawarah Masyarakat Desa (MMD). Berikut
kerangka Acuan terlampir, Sehubungan dengan kegiatan dimaksud dengan ini kami mohon Nara
sumber, nanti pada :
Hari/ Tanggal :Kamis/ 26 Mei 2016
Mengetahui

NIP.19731231 199203 1 003
Tembusan :
2. Arsip Pertinggal
Banyumulek, 25 Maret 2016

Nomor : / UPT BLUD PKM BM /III /2016 Kepada Yth,
Lamp. : 1 Lembar Bapak Kepala Dikes Kab. Lobar
Perihal : Mohon Nara Sumber Cq. Seksi Promkes
DI
Tempat
Dalam upaya meningkatkan Pengetahuan, sikap dan keterampilan kader posyandu maka
kami perlu menyelenggarakan pelatihan bagi kader posyandu yang baru sebagai tambahan
pengetahuan serta keterampilan bagi perkembangan dan kemajuan kader posyandu. Berikut
di di lampirkan jadwal dari kegiatan pelatihan kader, Sehubungan dengan kegiatan dimaksud
dengan ini kami mohon Nara sumber, nanti pada :
Hari/tanggal : Selasa dan Rabu, 28 dan 29 Maret 2016
Pukul : 08.00 Wita
Tempat: Aula Puskesmas Banyumulek
Demikian surat ini di sampaikan, Atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima
kasih.
Mengetahui
Pemimpin UPT- BLUD PKM Banyumulek

NIP.19731231 199203 1 003
Tembusan :
3. Camat Kediri
4. Arsip Pertinggal

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK
Jl. Pariwisata No. 70 UPT BLUD Puskesmas Banyumulek . ( 0370 ) 633503 Kode Pos 83351
UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, 27 Maret

2015
Nomor : 706 / V.7 / III / 2015
Lamp : -
Perihal : Survey Mawas Diri (SMD) Kepada
Yth. 1.Kepala Desa Jatisela
2 Kepala Desa Sesela
3.Kepala Desa Midang
4.Kepala Desa UPT BLUD Puskesmas
Banyumulek
5.Kepala Desa Tamansari
6.Kepala Desa Kekait
7.Kepala Desa Guntur Macan
di-
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka kesiapsiagaan desa siaga aktif yang ada di Wilayah Puskesmas UPT BLUD
Puskesmas Banyumulek, maka bersama surat ini kami memberitahukan kepada tim Pembina Desa Siaga
yang ada di desa untuk membantu kami dalam pelaksanaan Survey Mawas Diri (SMD) Dimana
nantinya yang akan kami survey yaitu tentang ibu hamil dan survey terhadap perkembangan desa siaga
yang ada di masing-masing desa desa. Adapun waktu pelaksanaan jam.09.00 selsesai sebagai berikut :
a. Desa Guntur Macan Tanggal, 1 April 2015 bertempat di Desa Guntur Macan
b. Desa Kekait Tanggal, 2 April 2015 bertempat di Desa Kekait
c. Desa Jatisela Tanggal, 4 April 2015 bertempat di Desa Jatisela
d. Desa Midang Tanggal, 7 April 2015 bertempat di Desa Midang
e. Desa Sesela Tanggal, 8 April 2015 bertempat di Desa Sesela
f. Desa Tamansari Tanggal, 9 April 2015 bertempat di Desa Tamansari
g. Desa UPT BLUD Puskesmas Banyumulek Tanggal, 10 April 2015 bertempat di Desa UPT
BLUD Puskesmas Banyumulek
Demikian untuk menjadikan maklum atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Pimpinan UPT BLUD Puskesmas UPT BLUD
Puskesmas Banyumulek
( Akmal Rosamali, S.Kep )

NIP.19711119 199203 1 006

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat di Gerung
2. Camat UPT BLUD Puskesmas Banyumulek di UPT BLUD Puskesmas Banyumulek
3. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK
UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, 2

Februari 2015
Nomor : /V.7/II/2015 Kepada

Lampiran : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Bantuan Jenis Tanaman Obat Kabupaten Lombok Barat
Dengan hormat,
Dalam rangka pengembangan program Yankestrad melalui pengembangan tanaman obat
Keluarga di Puskesmas UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, dan untuk memperbanyak jenis tanaman
obat yang sudah ada, maka dengan ini kami mohon bantuan penambahan jenis tanaman obat seperti :
1. Mahkota Dewa 2. Pohon Meniran
1. Kecibling 4. Daun Sendok
5. Daun Dewa 6. Brotowali
7. Beluntas 8. Tempuyung
9. Sambiloto 10. Daun Encok
Demikian untuk maklum dan terima kasih.
Kepala Puskesmas UPT BLUD Puskesmas

Banyumulek
Akmal Rosamali, S.Kep

NIP. 19711119 199203 1006

DINAS KESEHATAN MASYARAKAT
PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS
BANYUMULEK
Jl. Pariwisata No.10 UPT BLUD Puskesmas Banyumulek Telp. (0370) 632975-
633503

April 2014
Nomor : 503 / V.7 / IV / 2014
Lamp : -
Perihal : Permintaan Kartu Pemantauan PHBS Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok
barat cq.Kepala Seksi Promkes
di-
Tempat
Dengan hormat,
Dalam rangka pelaksanaan kegiatan pemantauan PHBS Rumah tangga, kami mohon kiranya
dapat di berikan tambahan kartu pemantauan PHBS Rumah Tangga sebanyak 500 lembar seseuai
dengan jumlah Rumah Tangga yang di Pantau di Wilayah Kerja Puskesmas UPT BLUD Puskesmas
Banyumulek. Demikian untuk menjadikan maklum atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan
terimakasih.

Banyumulek

NIP.19711119 199203 1 006

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS
BANYUMULEK
Jl. Pariwisata No.70 UPT BLUD Puskesmas Banyumulek Telp. (0370) 633503

November 2013
Nomor : / V.7 / XI / 2013
Lamp : -
Perihal : Pemeriksaan Jenis Golongan Darah Kepada
Yth. 1.Kepala Dusun Kekait I
2 Kepala Dusun UPT BLUD Puskesmas
Banyumulek
3.Kepala Dusun Penanggak
4.Kepala Dusun Sesela Kebun Indah
5.Kepala Dusun Johar Pelita
6.Kepala Dusun Ireng Daye
7.Kepala Dusun Kebun Lauk
di-
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan adanya pembentukan kelompok pendonor darah potensial dalam upaya
penguatan Desa Siaga Aktif di Wilayah Kerja Puskesmas UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, maka
dengan ini akan di adakan kegiatan Pemeriksaan Jenis Golongan Darah di masing-masing Dusun.
Adapun persyaratan untuk menjadi donor darah yaitu usia 17-50 tahun.
Demi kelancaran kegiatan ini mohon bantuannya untuk menyiapkan sasaran sebanyak 10-20
orang. Adapun waktu pelaksanaan kegiataan ini jam 08-30 wita selesai dengan jadwal sebagai
berikut :
1. Dusun Kekait I Tanggal, 26 Nopember 2013
2. Dusun UPT BLUD Puskesmas Banyumulek Tanggal, 27 Nopember 2013
3. Dusun Penaggak Tanggal, 28 Nopember 2013
4. Dusun Sesela Kebun Indah Tanggal, 29 Nopember 2013
5. Dusun Johar Pelita Tanggal, 30 Nopember 2013
6. Dusun Ireng Daye Tanggal, 2 Desember 2013
7. Dusun Kebun Lauk Tanggal, 3 Desember 2013
Demikian untuk menjadikan maklum atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terimakasih.
Banyumulek

NIP.19711119 199203 1 006
1. Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat di Gerung

2. Camat UPT BLUD Puskesmas Banyumulek di UPT BLUD Puskesmas Banyumulek
3. Kepala Desa Jatisela, Sesela, Midang, Tamansari dan Kekait
4. Arsip

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS UPT BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK
UPT BLUD Puskesmas

Banyumulek, 7 Agustus 2014
Nomor : /V.1/VIII/2014 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Yth. Kepala Sekolah Dasar Negeri /
Perihal : Distribusi Obat Cacing sedarajat di Wilayah Kerja
Puskesmas UPT BLUD
masing-masing di tempat
Dengan hormat,
Dalam upaya menurunkan angka kecacingan pada anak usia sekolah SD/MI, maka
dengan ini kami distribusikan obat cacing ke masing-masing sekolah yang bapak/ibu pimpin.
Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon bantuan dan kerjasmanya untuk pendistribusian obat
cacing dimaksud. Adapun aturan minum obat cacing adalah 1 tablet untuk satu orang diberikan
kepada anak kelas 1 sampai dengan kelas 6. Jadwal pendistribusian masing-masing sekolah
terlampir.
Demikian untuk maklum atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.
Kepala Puskesmas UPT BLUD

Akmal Rosamali, S.Kep

NIP. 19711119 199203 1006
Banyumulek, 19 Juni2015
Nomor : Kepada Yth,

Lamp. : 1 (satu) lembar Kepala Departemen Agama Gerung
Perihal : Permohonan Rekomendasi Di -
Gerung
Sehubungan dengan persiapan kelengkapan berkas dalam rangka Pendaftaran
Universitas Islam Madinah ( UIM ) Secara Online kami mohon bantuan Bapak Kepala
Departemen Agama untuk membantu saya membuat Tazkiyah ( Rekomendasi ) dari
Departemen Agama berupa keterangan yang menjelaskan bahwa saya memiliki
komitmen menjalankan kewajiban agama dan berpegang kepada adab- adab- adab islam.
Demikian surat ini saya buat untuk /dimaklumi, atas bantuannya saya sampaikan
terima kasih.
Pemohon
FAHMI WARDI
Nomor : / V/ UPT BLUD PKM BM /2016 Kepada Yth,

Lamp. : 1 Lembar Bapak Kepala Desa Banyumulek
Perihal : Nama Desa usulan Lomba Desa Toga Tk Kab. DI
Tahun 2016 Tempat
Menindak lanjuti surat dari DINAS KESEHATAN Nomor 441.3/ 189/ YKM/ II/ 2016
tanggal 7 Maret 2016 perihal tersebut di atas, dengan ini disampaikan bahwa Desa
Banyumulek diusulkan untuk mengikuti Lomba Desa Toga Tk. Kabupaten .
terima kasih.
Mengetahui

NIP.19731231 199203 1 003

Perihal : Jadwal Penilaian Lomba TOGA Tingkat DI
Kecamatan Tempat
Menindak lanjuti surat dari DINAS KESEHATAN Nomor 441.3/ 407/ V/ 2016 tanggal 25
Mei 2016. Dalam rangka penilaian Lomba TOGA ( Taman Obat Keluarga) Tingkat
Provinsi, denagn perihal tersebut di atas, dengan ini disampaikan jadwal kegiatan
terlampir.Hal-hal yang harus dipersiapkan pada saat penilaian adalah antara laian :
1. Kehadiran Kepala Desa, TP PKK Desa dan Kecamatan dan kader yang
menangani keluarga binaan.
2. SK atau kebijakan terkait TOGA baik dari Puskesmas, Desa maupun Kecamatan.
3. Kelompok Asuhan mandiri ( kelompok TOGA ) yang terdiri dari 5 KK (Kepala
Keluarga ), tiap KK mempunyai minimal 5 janis tanaman obat yang berbeda.
terima kasih.
Mengetahui
NIP.19731231 199203 1 003


Perihal : Jadwal Penilaian Lomba TOGA Tingkat DI
Kecamatan Tempat
Menindak lanjuti surat dari DINAS KESEHATAN Nomor 441.3/ 407/ V/ 2016 tanggal 25
Mei 2016. Dalam rangka penilaian Lomba TOGA ( Taman Obat Keluarga) Tingkat
Provinsi, denagn perihal tersebut di atas, dengan ini disampaikan jadwal kegiatan
terlampir.Hal-hal yang harus dipersiapkan pada saat penilaian adalah antara laian :
1. Kehadiran Kepala Desa, TP PKK Desa dan Kecamatan dan kader yang menangani
keluarga binaan.
2. SK atau kebijakan terkait TOGA baik dari Puskesmas, Desa maupun Kecamatan.
3. Kelompok Asuhan mandiri ( kelompok TOGA ) yang terdiri dari 5 KK (Kepala
Keluarga ), tiap KK mempunyai minimal 5 janis tanaman obat yang berbeda.
terima kasih.
Mengetahui
NIP.19731231 199203 1 003
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Barat
2. Camat Kediri
3. Desa Banyumulek
4. Arsip Pertinggal

Banyumulek, 26 April 2016
Nomor : / IV/ UPT BLUD PKM BM /2016 KEPADA YTH,

Lamp. : Lembar KEPALA DESA BANYUMULEK
Perihal : Feed Back Bantuan untuk di foging
DI
T E M PAT
Menindak lanjuti surat dari Desa Banyumulek Nomor 24/ BML-KD/ IV/ 2016 tanggal 22
april 2016 perihal tersebut di atas, sesuai dengan laporan Kadus Dasan Tawar RT 08
bahwa Pasien atas nama QOLBI HUSWATUN NISAQ umur 7 Tahun dengan ini
disampaikan bahwa hasil pemeriksaaan Laboratorium pasien tersebut tidak menderita
penyakit DBD melainkan Penyakit Typoid/Tipes. Bersama ini dilampirkan Hasil
Pemeriksaan laboratorium atas nama warga tersebut. Demikian Surat ini kami sampaikan
untuk maklumi, Atas permaklumannya kami sampaikan terima kasih.
Pemimpin UPTD BLUD Puskesmas Banyumulek

NIP.19731231 199203 1 003

Banyumulek, 17 Februari 2016
Nomor : / II/ UPT BLUD PKM BM /2016 KEPADA YTH,

Lamp. : Lembar KEPALA DESA BANYUMULEK
Perihal : Feed Back Laporan Kejadian Luar
DI
Biasa / Wabah
T E M PAT
Sehubungan dengan meningkatnya Kejadian Luar Biasa/ Wabah Demam

Berdarah di wilayah UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, tim Gerak Cepat (TGC ) telah
melakukan Penyelidikan dan Penyuluhan PSN di dusun Lelede Dese dan telah dilakukan
Tindakan Foging. Melalui surat ini kami lampirkan hasil penyelidikan epidemiologi dan
hasil Angka Bebas Jentik ( ABJ ).untuk ini kami mohon desa untuk koordinasi dengan
Kadus, Tokoh masyarakat dan tokoh agama agar melakukan kegiatan Pemberantasan
Sarang Nyamuk melalui 3 M Plus ( Menguras, Mengubur, Menutup Plus menghindari
gigitan nyamuk ) dan mengaktifkan kegiatan gotong royong. Demikian Surat ini kami
sampaikan untuk ditindak lanjuti, Atas permaklumannya kami sampaikan terima kasih.

NIP.19731231 199203 1 003

Nomor : / II/ UPT BLUD PKM BM /2016 Kepada

Lamp. : Lembar Yth,_________________________
Perihal : Undangan Sosialisasi Pekan Imunisasi
Nasional (PIN)
DI
Tempat

Berdarah di wilayah UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, Kami bermaksud mengadakan
kegiatan Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan N0.433.2/ 70.Im/ II/ 2016
dalam rangka Pekan Imunisasi Nasional(PIN) polio tanggal 8 15 maret 2016, untuk itu
kami bermaksud mengundang Bapak/ Ibu dalam rangka kegiatan perihal tersebut diatas
nanti pada :
Hari/tanggal : Selasa, 23 Februari 2016

Pukul : 08.00 Wita
Tempat: Aula Puskesmas Banyumulek
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu kami
sampaikan terima kasih.
Mengetahui,
Pemimpin UPT BLUD Puskesmas Banyumulek

NIP.19731231 199203 1 003
Tembusan :
2. Camat Kediri
3. Arsip Pertinggal

Nomor : / VII/ UPT BLUD PKM BM /2016 Kepada Yth,

Lamp. : - Bapak/ Ibu/ Kanda Pembina/ Kepsek
Perihal : Pembinaan SBH ________________________
DI
Tempat
Salam Pramuka,
Sehubungan dengan telah dibentuknya Gerakan Pramuka Saka Bakti Husada II Kwartir
Ranting Kediri, Khususnya di wilayah kerja UPT BLUD Puskesmas Banyumulek
Kecamatan Kediri, Sebagaimana perihal diatas. Dengan ini mengharapkan kepada
Bapak/ Ibu/ Kanda Pembina Gugus Depan untuk mengutus masing- masing Delegasinya
untuk pembinaan . Adapun waktu kegiatan perihal tersebut diatas nanti pada :
Hari/tanggal : 2016
Pukul : 15.00 Wita
Tempat: Aula Puskesmas Banyumulek.
terima kasih.
Mengetahui
Koordinator Promkes Pemimpin UPT BLUD PuskesmasBanyumulek

NIP. 19820920 200701 2 007
NIP.19731231 199203 1 003
Ka. Kwaran Kediri
Andi Azis
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Lombok Barat
2. Ka. Kwaran Kediri
3. Arsip Pertinggal
KETENTENTUAN CALON ANGGOTA

SAKA BAKTI HUSADA II KWARTIR RANTING KEDIRI
1. Menyatakan keinginannya untuk menjadi anggota Saka Bakti Husada secara sukarela dan tertulis.
2. Bagi Pramuka Penegak, Pramuka Pandega dan Pramuka Penggalang berusia 14-16 tahun supaya
menyerahkan izin tertulis dari orang tua/ walinya.
3. Bagi anggota pramuka yang berada di Gugus Depan mengajukan delegasinya sebanyak 10 orang, 5
Putra dan 5 Putri
4. Bagi anggota pramuka yang berada di Gugus Depan supaya menyerahkan surat mandat dari
Pembina Satuan/ Gudepnya.
5. Sehat jasmani dan rohani serta dengan sukarela sanggup mentaati segala ketentuan yang berlaku di
dalam Saka Bakti Husada.
6. Menyerahkan pas photo berwarna 3x4 sebanyak 2 lembar (memakai seragam pramuka lengkap)
7. Siap untuk di training selama 1 tahun atau satu periode masa bakti
8. Pendaftaran dimulai dari tanggal 29 Februari 5 Maret 2016
9. Pertemuan perdana akan dimulai pada tanggal 6 Maret 2016, Pukul 14:00 Wita Selesai, bertempat
di Puskesmas Banyumulek Kecamatan Kediri (memakai seragam pramuka lengkap)
10. Hal-hal yang belum jelas dapat menghubungi contact person :
a. Siti Suryaningsih: 081933176473

b. Zulhadi Saputra : 087864405042
Nomor : / VII/ UPT BLUD PKM BM /2016 Kepada Yth,

Lamp. : 3 Lembar Bapak/ Ibu/ Kanda Pembina/ Kepsek
Perihal : Pembinaan SBH ________________________
DI
Tempat
Salam Pramuka,
Sehubungan dengan telah dibentuknya Gerakan Pramuka Saka Bakti Husada II Kwartir
Ranting Kediri khususnya di wilayah kerja UPT BLUD Puskesmas Banyumulek
Kecamatan Kediri, berikut kami lampirkan dokumentasi kegiatan dan jadwal pembinaan
untuk bulan Maret yang bertempat di UPT BLUD Puskesmas Banyumulek.Untuk ini
kepada Bapak/ Ibu/ Kanda Pembina Gugus Depan mengutus masing- masing Delegasinya
yang sudah terdaftar pada Gerakan Pramuka Saka Bakti Husada untuk ditraining menjadi
Penyuluh Kesehatan Remaja, sesuai dengan Jadwal pembinaan .
terima kasih.
Mengetahui
Koordinator Promkes Pemimpin UPT BLUD PuskesmasBanyumulek

NIP. 19820920 200701 2 007
NIP.19731231 199203 1 003
Tembusan :
2. Ka. Kwaran Kediri
3. Arsip Pertinggal
DAFTAR NAMA ANGGOTA SAKA BAKTI HUSADA UPT BLUD PUSKESMAS
BANYUMULEK
No Nama Sekolah
1 Ahmad sabani SMA AL Kasyif Dasan Baru
2 Mazni Harun SMA AL Kasyif Dasan Baru
3 AlfiZul Anwar SMA AL Kasyif Dasan Baru
4 Abdurrahman SMA AL Kasyif Dasan Baru
5 Aswar SMA AL Kasyif Dasan Baru
6 Muksin Alatas SMA AL Kasyif Dasan Baru
7 L. Aditya Kurniawan SMA AL Kasyif Dasan Baru
8 Ahmad Julianto SMA AL Kasyif Dasan Baru
9 Lalu Abdul Aziz SMA AL Kasyif Dasan Baru
Rudia saputra
10 Saefullah MA Moderen Al Muwahidin Lelede
11 Ahmad Kutaibi MA Moderen Al Muwahidin Lelede
12 Agus lutfin haris MA Moderen Al Muwahidin Lelede
13 Ahmad rifki wahyudi MA Moderen Al Muwahidin Lelede
14 Ilham MA Moderen Al Muwahidin Lelede
15 Qomar annajam MA Moderen Al Muwahidin Lelede
16 Adam malik MA Moderen Al Muwahidin Lelede
17 Hilyadi MA Moderen Al Muwahidin Lelede
18 Farid saputra MA Moderen Al Muwahidin Lelede
19 Ahmad Sahal MA Moderen Al Muwahidin Lelede
20 Iskandar yusuf MA islahil athfal Rumak
21 Sastra maulana MA islahil athfal Rumak
22 Turmuzi MA islahil athfal Rumak
23 MA islahil athfal Rumak
24 Sri herawati MA islahil athfal Rumak
25 Iis karlina MA islahil athfal Rumak
26 Rohani MA islahil athfal Rumak
27 Titi Hariana MA islahil athfal Rumak
28 Eka purnama sari MA islahil athfal Rumak
29 M. Yunus MA islahil athfal Rumak
30 Siti nuraini MTs islahil athfal Rumak
31 MTs islahil athfal Rumak
32 Baiq Nurul Hafazah MTs islahil athfal Rumak
33 Endang fitriani MA NW Banyumulek
34 Fitri ismawati MA NW Banyumulek
35 Muhammad Roni MA NW Banyumulek
36 Ahmad haeril Muntaha MA NW Banyumulek
37 Siti Jumaiyah MA NW Banyumulek
38 Heri agus hardian SMP 2 Kediri
39 Samuin SMP 2 Kediri
40 Ahmad doni maulana SMP 2 Kediri
41 Sahrul aini SMP 2 Kediri
42 Salsanuria tamala SMP 2 Kediri
43 Uswatun hasanah SMP 2 Kediri
44 Amaliyah febianti SMP Islam Al Mutmainnah Dasan Baru
45 Ratih dhamayyana DC. SMP Islam Al Mutmainnah Dasan Baru
46 Sofi yana SMP Islam Al Mutmainnah Dasan Baru
47 M. Mujitahid al Fadhil SMP Islam Al Mutmainnah Dasan Baru
48 Rizky hidayat SMP Islam Al Mutmainnah Dasan Baru
49 Zidni Lutfan SMP Islam Al Mutmainnah Dasan Baru
50 Nita Arjantari SMK N 1 Kediri
51 Siti ZuratulAini SMK N 1 Kediri
52 Laili Elfiana SMK N 1 Kediri
53 Nurul Aini SMK N 1 Kediri
54 HAblul Warid SMK N 1 Kediri
55 Aditia warman SMK N 1 Kediri
56 Hifzul Furqon SMK N 1 Kediri
Jadwal Pembinaan Saka Bakti Husada di UPT BLUD Puskesmas Banyumulek
Jadwal Pembinaan Materi Pembinaan Nara Sumber Lokasi

No Hari/Tanggal Waktu
Krida Bina Keluarga

Sehat :
1 Minggu/ 20 14:00 Wita - 1. SKK Kesehatan Ery Hadiyani UPT BLUD
Maret 2016 selesai Anak Fuji Astuti, SSt Puskesmas
Banyumulek
2. SKK Kesehatan
Remaja
Krida Bina Keluarga Siti
Sehat : Suryaningsih,
2. Minggu/ 3 14:00 Wita - 3. SKK Kesehatan SKM UPT BLUD
April 2016 selesai Ibu Puskesmas
Banyumulek
4. SKK Kesehatan
Gigi dan Mulut

DINAS KESEHATAN
Jl. Gatot Subroto Gerung Telp. (0370) 681430
Gerung, 7 Maret 2009
Nomor : 441.1/ /YKM/II/2009 Kepada Yth,

Lamp. : 3 (tiga) lembar 1. Kepala Puskesmas Pelangan
Perihal : Kegiatan Monitoring dan Evaluasi 2. Kepala Puskesmas Sekotong
OJT Manajemen Puskesmas Tahap II 3. Kepala Puskesmas Kuripan
4. Kepala Puskesmas Sedau
5. Kepala Puskesmas Lingsar
Di -
Tempat
Menyusul surat kami Nomor : 441.1/66/YKM/II/2009 tanggal 17 Februari 2009

perihal tersebut di atas, dengan ini disampaikan bahwa karena berbagai kesibukan Tim
Monev, maka jadwal Monev terdahulu direvisi sesuai dengan jadwal terlampir.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan

terima kasih.
Plt. Kepala Dinas Kesehatan

H. Maswan Sumar, SKM

NIP. 140 081 158
JADWAL MONITORING DAN EVALUASI MANAJEMEN PUSKESMAS

TAHAP II KABUPATEN LOMBOK BARAT 2009
NO. WAKTU LOKASI KETERANGAN

1. 20 Maret 2009 Puskesmas Kuripan Masing-masing puskesmas akan
2. 21 Maret 2009 Puskesmas Lingsar
dimonev oleh Tim (1 or dari BPTK
3. 21 Maret 2009 Puskesmas Sedau
4. 23 Maret 2009 Puskesmas Sekotong Mataram & 1 or dari Dikes Kab.
5. 23 Maret 2009 Puskesmas Pelangan Lobar


NIP. 140 081 158

DINAS KESEHATAN
Gerung, 16 Februari 2009

Lamp. : - KEPALA PUSKESMAS SE
Perihal : Surat Pengantar KABUPATEN LOMBOK BARAT
Di
T E M PAT
Menindak lanjuti surat dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NTB Nomor :
441/31/Pendayagunaan Nakes/I/2009 tanggal 20 Januari 2009 perihal tersebut di atas.
Bersama ini kami kirimkan Foto Copy surat dari Badan PPSDM Kesehatan No.
KM.03.01/V/01/2009 tanggal 13 Januari 2009 tentang peluang kerja di Jepang bagi
Perawat.
Kepada saudara, agar informasi ini disebarluaskan kepada perawat puskesmas

yang berminat. Untuk lebih jelasnya bersama ini terlampir brosur program tersebut.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan terima

kasih.
Kepala Dinas Kesehatan
Drs. H. Rachman Sahnan Putra

NIP. 140 127 079

DINAS KESEHATAN

Perihal : Workshop KABUPATEN LOMBOK BARAT
Di
T E M PAT
Menindak lanjuti surat dari Rumah Sakit Risa Sentra Medika Nomor
010/DIKLAT/RSRSM/II/2009 tanggal 11 Februari 2009 perihal tersebut di atas, dengan
ini disampaikan bahwa sebagai upaya meningkatkan pengetahuan dan keterampilan bagi
tenaga medis kesehatan, bagian Diklat RS. Risa Sentra Medika akan melaksanakan
Workshop sehari Diagnostik dan penatalaksanaan nyeri nanti pada :
Hari/Tanggal : Sabtu, 14 Maret 2009

Waktu : 09.00 15.00 Wita
Tempat : Aula Lantai IV
RS. Risa Sentra Medika Mataram
Selanjutnya disampaikan pula bahwa bagi peserta akan mendapatkan 8 (delapan) skp IDI.
Untuk lebih jelasnya bersama ini terlampir brosur workshop tersebut untuk
diinformasikan kepada dokter umum yang berminat.

terima kasih.

NIP. 140 127 079

DINAS KESEHATAN
Gerung 13 Desember 2008

Nomor : 442.1/ /YKM/XII/2008 Kepada Yth,
Lamp. : 1 (satu) gabung DIREKTUR RSUD PATUT PATUH PATJU
Perihal : Mohon Nara Sumber GERUNG
Di
GERU NG
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di Kabupaten Lombok

Barat, diperlukan Standard Operating Prosedur (SOP) sebagai acuan/pedoman petugas
dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat disamping mempersiapkan sarana dan
prasarana pendukung yang memadai. Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat telah
mengadakan pertemuan awal untuk membuat draf SOP 10 penyakit terbanyak. Untuk
pembahasan lebih lanjut akan dilaksanakan Lokakarya penyusunan SOP 10 Penyakit
terbanyak nanti pada :
Hari/tanggal : Rabu, 17 Desember 2008

Pukul : 08.30 Wita
Tempat: Aula Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat
Sehubungan dengan kegiatan dimaksud, dengan ini kami Mohon Nara Sumber
Dokter Spesialis Penyakit Dalam (dr. I Gusti Putu Winangun, SpPD) dan Dokter
Spesialis Anak (dr. Akira Prayudijanto, SpA). Bersama ini terlampir Kerangka Acuan,
Jadwal dan Draf SOP 10 Penyakit terbanyak.

terima kasih.
Plh.Kepala Dinas Kesehatan
Drg. Murwani Setyatiningsih

NIP. 140 255 529
Tembusan Kepada Yth,
1. dr. I Gusti Putu Winangun, SpPD di Gerung
2. dr. Akira Prayudijanto, SpA di Gerung
DAFTAR PESERTA
PELATIHAN FASILITATOR PUSKESMAS DALAM RANGKA
DESA SIAGA TINGKAT KABUPATEN LOMBOK BARAT
TAHUN 2007
HARI/TANGGAL PUSKESMAS JUMLAH (ORANG)
SENIN s/d JUMAT Narmada 3

26 s/d 30 Nopember 2007 Sedau 2
Kediri 5
Labuapi 5
Perampuan 3
Kuripan 2
Gerung 3
Kayangan 2
Pemenang 3
Penimbung 2
SENIN s/d JUMAT Tanjung 5

3 s/d 7 Desember 2007 Jakem 5
Sekotong 3
Pelangan 2
UPT BLUD Puskesmas 5
Banyumulek 2
Bayan 3
Gangga 2
Meninting 3
Lingsar
SENIN s/d JUMAT Narmada 2

10 s/d 14 Desember 2007 Sedau 3
Perampuan 2
Kuripan 3
Gerung 2
Kayangan 3
Pemenang 2
Penimbung 3
Sekotong 2
Pelangan 3
Bayan 3
Gangga 2
Meninting 3
Lingsar 2
Gerung, Nopember 2007

Kepala Dinas Kesehatan Masyarakat

NIP. 140 127 079

DINAS KESEHATAN
Gerung, 29 Mei 2008
Nomor : 441.4/ /YKM/V/2008 Kepada Yth,

Lamp. : 3 (tiga) lembar DIREKTUR POLTEKES MATARAM
Perihal : Mohon Nara Sumber Di
Mataram
Dalam rangka meningkatkan kegiatan Perkesmas di Puskesmas, akan

dilaksanakan pertemuan Evaluasi Perkesmas sebagai salah satu upaya Peningkatan mutu
Pelayanan Kesehatan di Kab. Lombok Barat.
Sehubungan dengan kegiatan dimaksud, dengan ini kami mohon Nara Sumber
dari Poltekes Mataram nanti pada :
Hari/tanggal : Kamis, 5 Juni 2008

Pukul : 08.30 Wita
Tempat: Bapelkes Mataram, Jl. Praburangkasari Ds. Cermen
Materi : Penerapan Askep individu, Keluarga, Kelompok dan Masyarakat
yang aplikatif.
Adapun Kerangka Acuan terlampir.
Demikian untuk maklum, atas bantuannya kami sampaikan terima kasih.
PLH. Kepala Dinas Kesehatan Masyarakat


NIP. 140 255 529
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NTB di Mataram.
2. Ketua jurusan D3 Keperawatan Poltekes Mataram.

DINAS KESEHATAN
Gerung, 15 April 2008
Nomor : 441.4/ /YKM/IV/2008 Kepada Yth,

Lamp. : 1 (satu) gabung 1. dr. I Gusti Putu Winangun, SpPD
Perihal : Mohon Koreksi & lengkapi 2. dr. A.A Ngurah Agung
draft SOP pelayanan 3. dr. Agung Ariawan
kesehatan. 4. dr. I Dewa Gde Ngurah Agung
5. Bapak H. Abdurrahman
6. Bapak Suhardi
7. Ibu Bq. Temi
Masing-masing di tempat
Menindaklanjuti kesepakatan rapat persiapan penyusunan Standard Operating
Prosedure (SOP) Pelayanan Kesehatan pada hari Senin 24 Maret 2007 di Aula Dikesmas
Gerung, bersama ini kami kirimkan draf SOP yang telah kami susun. Dimohon
kesediaan Bapak/Ibu untuk mengoreksi dan melengkapi draf SOP dimaksud.
Bila draf SOP sudah dikoreksi dan dilengkapi, diharapkan untuk segera mengirim
kembali kepada kami paling lambat tanggal 23 April 2008 untuk segera kami revisi dan
lengkapi.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kesediaannya kami sampaikan terima
kasih.

Ub. Kasubdin Yankesmas
Dr. I Gusti Ayu Rai Astarini

NIP. 140 326 714
JAWABAN QUISIONER KOMISI IX DPR RI
1. Apa saja kebutuhan fasilitas kesehatan saudara yang belum memadai untuk meningkatkan
pelayanan kesehatan di daerah saudara ?
JAWABAN :
Fasilitas kesehatan yang belum memadai di Kab. Lombok Barat adalah :
a.Tenaga :
Berdasarkan ratio kebutuhan, tenaga kesehatan di Kabupaten Lombok Barat masih
kurang, termasuk tenaga administrasi yang mengelola keuangan/bendahara dan
perencaan.
Keadaan tenaga kesehatan di Kabupaten Lombok Barat tahun 2008

JENIS TENAGA RATIO YG ADA (per STANDAR DEPKES
100.000 penduduk) (per 100.000 penduduk
Dokter 6,6 40
Dokter Gigi 3,17 11
Bidan 23,24 100
Perawat 41,06 117
SKM 3,96 40
Gizi 8,2 22
Apoteker 3,77 11
b. Sarana Kesehatan, dalam hal ini Polindes dan kendaraan roda 4 (Ambulance).
Jumlah Puskesmas 19 buah di 15 Kecamatan dan Pustu 77 buah sudah cukup memadai,
namun yang masih kurang adalah sarana Polindes ( yang ada hanya 94 buah tersebar di
121 Desa, yang layak huni 47 buah). Jadi masih terdapat 27 Desa tidak ada polindes-nya.
Sarana Transportasi Puskesmas seperti Puskel & Ambulance, semua Puskesmas (19
Puskemas) sudah memiliki 1 unit Puskel, hanya 4 Puskesmas Rawat Inap (RI) dari 5
Puskesmas RI yang sudah memiliki Puskel + Ambulance. Untuk meningkatkan akses
dan mutu pelayanan di Puskesmas Seyogyanya semua puskesmas memiliki 2 unit roda
empat untuk operasional (1 unit Puskel untuk akses pelayanan & 1 unit Ambulance untuk
rujukan).
2. Apa pendapat saudara agar fasilitas kesehatan daerah diswastakan agar dapat meningkatkan
kualitas pelayanan dan sekaligus meningkatkan PAD ?
JAWABAN :
Untuk meningkatkan pelayanan kesehatan dan meningkatkan PAD di Kab. Lombok Barat belum
dapat dilaksanakan swastanisasi fasilitas kesehatan daerah karena sebagian besar penduduk
Lombok Barat berada pada taraf miskin (57,30%), sehingga diperkirakan masyarakat Lombok
Barat tidak mampu membiayai kesehatannya secara mandiri. Pendapat ini dengan asumsi bahwa
bila fasilitas kesehatan daerah diswastanisasi, maka tidak ada subsidi pemerintah dan otomatis
biaya pemeliharaan dan pelayanan kesehatan tinggi.
3. Jika tanggapan pemda tidak setuju dengan diswastakannya fasilitas kesehatan. Apa kebijakan
Pemda terhadap fasilitas kesehatan daerah tersebut agar bisa bekerja lebih profesional dan
berkualitas ?
JAWABAN :
Kebijakan Pemda adalah :
1. Penguatan struktur organisasi Puskesmas;
2. Penyediaan sarana penunjang pelayanan kesehatan;
3. Upaya peningkatan SDM baik kuantitas maupun kualitas;
4. Komitmen yang jelas tentang aturan kepegawaian (sitim Reward & Punishmant);
5. Administrasi Monev yang jelas.
DINAS KESEHATAN
Gerung, 31 Januari 2009
Nomor : 442.1/ /YKM/I/2009 Kepada Yth,

Perihal : Pemanggilan peserta Evaluasi KABUPATEN LOMBOK BARAT
Pelaksanaan Uji Coba Sistem Rujukan Di
Propinsi NTB T E M PAT
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Propinsi NTB Nomor :

893.3/Yankesdas/I/2009 tanggal 24 Januari 2009 perihal tersebut di atas, dan sebagai
tindak lanjut dari kegiatan Monitoring dan Evaluasi uji coba sistem rujukan di
Puskesmas, Polindes/Pustu Kabupaten Lombok Barat yang telah dilaksanakan, maka
dengan ini dimohon kehadiran saudara sebagai peserta aktif pada pertemuan evaluasi
pelaksanaan uji coba sistem rujukan Propinsi NTB nanti pada :
Hari/tanggal : Senin, 9 Februari 2009

Pukul : 09.00 Wita
Tempat : Bapelkes Mataram
Jalan Praburangkasari, Dasan cermen mataram.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kehadirannya disampaikan ucapan

terima kasih.


NIP. 140 081 158
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NTB di Mataram

DINAS KESEHATAN
Nomor : 442.1/ /YKM/I/2009 Kepada Yth,

Lamp. : - 1. KEPALA PUSKESMAS GERUNG
Perihal : Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan Uji 2. KEPALA PUSKESMAS GN. SARI
Coba Sistem Rujukan Propinsi NTB Di
T E M PAT
Sehubungan dengan kegiatan pertemuan evaluasi pelaksanaan uji coba sistem

rujukan Propinsi NTB dan sebagai tindak lanjut dari kegiatan Monitoring dan Evaluasi
uji coba sistem rujukan di Puskesmas, Polindes/Pustu Kabupaten Lombok Barat yang
telah dilaksanakan, maka dengan ini dimohon kepada masing-masing saudara untuk
Menyajikan Hasil evaluasi pelaksanaan uji coba sistem rujukan di Puskesmas
yang menyangkut : Data kasus rujukan, permasalahan dan upaya pemecahannya
nanti pada :
Hari/tanggal : Senin, 9 Februari 2009

Pukul : 09.00 Wita
Jalan Praburangkasari, Dasan cermen mataram.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikan ucapan
terima kasih.


NIP. 140 081 158

DINAS KESEHATAN
Gerung, 3 Juni 2008
Nomor : 442.1/ /YKM/VI/2008 Kepada Yth,

Lamp. : 1 (satu) lembar KEPALA PUSKESMAS SE
Perihal : Pemanggilan peserta Pertemuan KABUPATEN LOMBOK BARAT
Koordinasi SP2TP DI
T E M PAT
Dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan, salah satu komponen

yang penting adalah pencatatan dan pelaporan yang baik di tingkat puskesmas. Untuk itu
dengan ini kami harap kehadiran saudara beserta 1 orang Koordinator SP2TP pada
pertemuan koordinasi SP2TP yang akan dilaksanakan nanti pada :
Hari/tanggal : Kamis,12 juni 2008

Pukul : 08.00 Wita
Tempat : Bapelkes Mataram Jalan Praburangkasari, Dasan cermen
mataram.
terima kasih.


NIP. 140 127 079
Tembusan :

DINAS KESEHATAN
Gerung, 4 Juni 2008

Lamp. : 3 (tiga) lembar 1. Ka. Subdin Binkesmas
Perihal : Mohon Nara Sumber 2. Ka. Subdin Dalkit dan PL.
3. Ka.Subdin Yankesmas
Di
Gerung
Dalam rangka validasi data SP2TP (sistem pencatatan & pelaporan terpadu
puskesmas) Kabupaten Lombok Barat, akan dilaksanakan pertemuan koordinasi SP2TP
nanti pada :
Hari/tanggal : Kamis, 12 Juni 2008

Pukul : 08.30 Wita
Sehubungan dengan kegiatan dimaksud, dengan ini kami minta untuk menjadi Nara
Sumber dengan masing-masing materi :
1. Hasil analisa data program Binkesmas TW I thn 2008 oleh Ka.subdin Binkesmas
2. Hasil analisa data program Dalkit & PL TW I thn 2008 oleh Ka.Subdin Dalkit & PL
Adapun Kerangka Acuan terlampir.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.


NIP. 140 255 529

DINAS KESEHATAN
Gerung, 4 Juni 2008

Lamp. : - 1. Ka. Subdin Binkesmas
Perihal : Undangan rapat 2. Ka. Subdin Dalkit dan PL.
3. Ka.Subdin Yankesmas
Di
Gerung
Sehubungan dengan rencana pelaksanaan kegiatan pertemuan koordinasi SP2TP,

dengan ini kami mengharapkan kehadiran saudara pada rapat persiapan nanti pada :
Hari/tanggal : Senin, 10 Juni 2008

Pukul : 08.30 Wita
Tempat: Aula Kepala Dinas Kesehatan Masyarakat
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kehadirannya kami sampaikan terima kasih.


NIP. 140 255 529
DINAS KESEHATAN
Gerung, 16 Juni 2008

Lamp. : - 1. Kepala Pusk. Kediri
Perihal : Pendampingan Kegiatan 2. Kepala Pusk. Narmada
Perkesmas 3. Kepala Pusk. Sedau
4. Kepala Pusk. Kuripan
5. Kepala Pusk. Lingsar
6. Kepala Pusk. Labuapi
7. Kepala Pusk. Perampuan
8. Kepala Pusk. UPT BLUD
9. Kepala Pusk. Meninting
10. Kepala Pusk. Jakem.
Di -
Tempat
Menindaklanjuti Hasil pertemuan evaluasi perkesmas pada tanggal 5 Juni 2008

yang mana Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat akan mengembangkan kegiatan
perkesmas lebih terpadu terutama mengenai sistem pencatatan dan pelaporannya. Untuk
itu perawat Junior Exspert JICA An. Hirano Yuki akan melakukan pendampingan
kegiatan perkesmas ke Puskesmas.
Demi kelancaran kegiatan dimaksud, diharapkan kepada saudara untuk dapat
memfasilitasi. (Rencana Kegiatan terlampir).
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan Kerjasamanya kami sampaikan
terima kasih.

NIP. 140 255 529
Tembusan :
`

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NO. 441.1/ /YKM/II/2009
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Masyarakat Kabupaten Lombok Barat,
dengan ini menugaskan kepada :
Nama : Hirano Yuki

Jabatan : Perawat Junior Expert JICA
Untuk melkasnakan kegiatan pendampingan perkesmas dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas Kediri, Narmada, Sedau, Kuripan, Lingsar, Labuapi, Perampuan, UPT BLUD
Puskesmas Banyumulek, Meninting, dan Jembatan Kembar pada tanggal 16 Juni s/d 30 Agustus 2008.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan.


NIP. 140 255 529
DINAS KESEHATAN
Gerung, 14 Juli 2008
Nomor : 441.1/ /YKM/VII/2008 Kepada Yth,

Lamp. : - DIREKTUR RSUD PATUT PATUH PATJU
Perihal : Kirab Obor Nusantara LOMBOK BARAT
Di -
Gerung
Menindaklanjuti hasil rapat persiapan pelaksanaan Kirab Obor Nusantara dalam

rangka peringatan 100 Tahun Kebangkitan Nasional, pada hari Sabtu tanggal 12 Juli 2008
di Pemda Lombok Barat, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kirab Obor Nusantara akan berada di Kab. Lombok Barat pada tanggal 17 s/d 18
Juli 2008 dengan rute perjalanan sebagai berikut :
Tanggal 17 Juli 2008
- Pukul 09.00 Wita diberangkatkan dari Kab. Lombok Tengah
- Pukul 11.00 Wita, tiba di Ubung Kec. Kuripan Kab. Lombok Barat, di Ubung
tersebut sudah disambut oleh Tim Lombok Barat (unsur kepolisian, LLAJR &
Tim P3K) untuk mengawal konvoi peserta Kirab Obor Nusantara sampai di
Kantor Bupati Lombok Barat.
- Pukul 11.30, Upacara penerimaan di Kantor Bupati Lombok Barat dan Obor akan
disemayamkan selama satu malam di Lombok Barat.
- Pukul 08.00 Wita akan dilaksanakan Upacara pelepasan di Kantor Bupati;
- Pukul 09.00 Wita, peserta Kirab Obor Nusantara berangkat menuju Kota Mataram
dan dikawal kembali oleh Tim Lombok Barat termasuk Tim P3K
2. Sehubungan dengan kegiatan dimaksud, dengan ini kami minta agar Rumah Sakit
Tripat Gerung dapat menyiapkan satu Tim P3K, Ambulance dan obat-obatan dan
bersama-sama dengan Tim P3K Dikesmas Kab. Lombok Barat berangkat menuju
Ubung Kec. Kuripan. Demikian juga besoknya tanggal 18 Juli 2008 berangkat dari
kantor Bupati Lombok Barat menuju Kota Mataram.

terima kasih.

Maswan Sumar, SKM

NIP. 140 081 158

1. Bupati Lombok Barat di Giri Menang Gerung
2. Arsip
DINAS KESEHATAN

Lamp. : - 1. Kepala Puskesmas Kuripan
Perihal : Kirab Obor Nusantara 2. Kepala Puskesmas Kediri
3. Kepala Puskesmas Labuapi
Di -
Tempat
Menindaklanjuti hasil rapat persiapan pelaksanaan Kirab Obor Nusantara dalam

rangka peringatan 100 Tahun Kebangkitan Nasional, pada hari Sabtu tanggal 12 Juli 2008
di Pemda Lombok Barat, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Kirab Obor Nusantara akan berada di Kab. Lombok Barat pada tanggal 17 s/d 18 Juli
2008 dengan rute perjalanan sebagai berikut :
- Pukul 09.00 Wita diberangkatkan dari Kab. Lombok Tengah
- Pukul 11.00 Wita, tiba di Ubung Kec. Kuripan Kab. Lombok Barat, di Ubung
tersebut sudah disambut oleh Tim Lombok Barat (unsur kepolisian, LLAJR & Tim
P3K) untuk mengawal konvoi peserta Kirab Obor Nusantara sampai di Kantor
Bupati Lombok Barat.
- Pukul 11.30, Upacara penerimaan di Kantor Bupati Lombok Barat dan Obor akan
disemayamkan selama satu malam di Lombok Barat.
- Pukul 08.00 Wita akan dilaksanakan Upacara pelepasan di Kantor Bupati;
- Pukul 09.00 Wita, peserta Kirab Obor Nusantara berangkat menuju Kota Mataram
dan dikawal kembali oleh Tim Lombok Barat termasuk Tim P3K
2. Sehubungan dengan peserta Kirab Obor Nusantara pada saat tiba di Lombok Barat
akan melewati Wilayah kerja Puskesmas Kediri dan Kuripan dan pada saat menuju
Kota Mataram akan melewati wilayah kerja Pusk. Labuapi, maka dengan ini kami
minta agar saudara dapat menyiapkan pelayanan kesehatan apabila terjadi
kegawatdaruratan.

terima kasih.

Maswan Sumar, SKM

NIP. 140 081 158

1. Bupati Lombok Barat di Giri Menang Gerung
2. Arsip
DINAS KESEHATAN
Gerung, 1 September 2008
Nomor : 441.1/ /YKM/IX/2008 Kepada Yth,

Lamp. : 1 (satu) Exemplar 1. Dirjen Pelayanan Medik Depkes RI.
Perihal : Mohon Dukungan Dana 2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NTB
3. JICA Indonesia Office
DI
T E M PAT
Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas dan sebagai

upaya memandirikan masyarakat dalam bidang kesehatan, maka program perkesmas
akan kami kembangkan untuk lebih baik di Kabupaten Lombok Barat.
Untuk itu, dengan ini kami mohon dukungan pendanaan dari berbagai pihak sehubungan
dengan rencana pengembangan program perkesmas dimaksud. Untuk lebih jelasnya
bersama ini terlampir proposal kegiatan.
Demikian untuk maklum, atas perhatian, dukungan dan kerjasamanya kami


NIP. 140 127 079
Tembusan Yth,
1. Direktur Bina Pelayanan Keperawatan Depkes R.I
2. Arsip
Gerung, 5 Agustus 2008
Nomor : 442.1/ /YKM/VIII/2008 Kepada Yth,

Lamp. : 1 (satu) Lembar 1.Kepala Puskesmas Bayan
2.Kepala Puskesmas Gangga
Perihal : Pemanggilan Peserta
3.Kepala Puskesmas Perampuan
4.Kepala Puskesmas Kayangan
5.Kepala Puskesmas Gerung
6.Kepala Puskesmas Lingsar
7.Kepala Puskesmas Kediri
8.Kepala Puskesmas Jakem
DI
T E M PAT
Sehubungan dengan surat dari GTZ tanggal 4 Agustus 2008, Perihal Kegiatan
Kajian untuk menemukan cara-cara memperkuat kualitas pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh tenaga keperawatan dan kebidanan di Provinsi NTB oleh
GTZ/AusAid/STIK Sint Carolus. Untuk itu dengan ini kami minta agar saudara
menugaskan perawat atau bidan Puskesmas sesuai daftar terlampir untuk mengikuti
kegiatan tersebut masing-masing :
1. Hari/Tanggal : Kamis / 7 Agustus 2008
Waktu : O8.30 Wita - selesai
Tempat : Aula II Dikes Provinsi NTB
Kegiatan : Interview
2. Hari/ Tanggal : Selasa/ 12 Agustus 2008

Tempat : Aula Dikes Lombok Barat
Kegiatan : FGD
Demikian untuk maklum, atas perhatian, dukungan dan kerja samanya kami

NIP. 140 127 079
DAFTAR NAMA PESERTA
NO NAMA TEMPAT TUGAS PROFESI
1 Sri Muliani Puskesmas Bayan Perawat
2 Irmayani Puskesmas Bayan Bidan
3 Sang Ayu Nyoman Puskesmas Bayan Bidan

Muliani
4 Harry Kuswandi Puskesmas Gangga Perawat

Ardhi
5 Anggi Hidayat Puskesmas Gangga Perawat
6 Rosmayani Puskesmas Gangga Bidan
7 Henny Irawati Puskesmas Perampuan Perawat
8 Ega Trisna Dwi Puskesmas Kayangan Perawat
9 Kadek Sri Rahayu Puskesmas Gerung Perawat
10 Andy Putriana Puskesmas Gerung Bidan
11 Sumarni Puskesmas Lingsar Perawat
12 Khattun Puskesmas Kediri Bidan

Rohmatullah
13 Ely Ayuning Utami Puskesmas Jakem Bidan
Mataram, 5 Agustus 2008

Ka. subdin Yankesmas
Dr I Gusti Ayu Rai Astarini

NIP. 140 326 716
DINAS KESEHATAN

Lamp. : 1 (satu) berkas KEPALA BIRO KERJASAMA TEKNIK
Perihal : Training Programme for Young LUAR NEGERI
Leaders SEKRETARIAT NEGARA RI
Gedung Sayap Timur Lt.1 dan 2
Jl. Veteran III No. 9, Jakarta.
DI
JAKARTA
Sehubungan dengan surat Bapak Tanggal 16 Juli 2008, perihal tersebut di atas, dengan
ini kami mengajukan calon peserta dari Instansi kami untuk dapat mengikuti kegiatan tersebut.
Adapun peserta yang kami usulkan adalah sebagai berikut :
NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN

GOL
1. ANNI WAHYU N, 610 014 522 Penata Muda, Kasi Datin Dikesmas
SKM III/b Lobar
2. Bq. APRINA R, SKM 140 347 756 Penata, III/c Kasi Litban Dikesmas
Lobar
3. Dr. I PUTU OKA 610 022 822 Penata Muda Kepala Puskesmas
DARMAWAN tk. I, III/b Bayan
4. TOMMY ARWANTO, 140 339 581 Penata Muda, Staf Puskesmas Gn.
SKM III/a Sari
5. SUWITNO YUGO 610 028 317 Pengatur Tk.I, Perawat Puskesmas
PAWESTRI II/a Perampuan
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami kirimkan berkas administrasi calon peserta.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih.

NIP. 140 127 079
DINAS KESEHATAN

Lamp. : 1 (satu) Lembar 1.Kepala Puskesmas Bayan
2.Kepala Puskesmas Penimbung
Perihal : Pemanggilan Peserta
Pemantapan Sistem Rujukan DI
Propinsi NTB. T E M PAT
Sehubungan dengan surat dari Dinas Kesehatan Provinsi NTB Nomor :

893.3/18/sarpras/VII/2008 tanggal 1 Agustus 2008, Perihal tersebut diatas, dengan ini
kami harapkan kepada saudara untuk menugaskan dokter umum dan Bidan Puskesmas
masing-masing 1 orang untuk mengikuti kegiatan tersebut nanti pada :
Hari/Tanggal : Selasa/ 12 Agustus 2008
Kegiatan : Pembahasan Draf Akhir Sitem Rujukan
Pelayanan Kesehatan Provinsi NTB.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan
terima kasih.


NIP. 140 127 079
DINAS KESEHATAN

Lamp. : 2 (dua) lembar KEPALA PUSKESMAS SE
Perihal : Tindak Lanjut Pertemuan Subdin KABUPATEN LOMBOK BARAT
Yankesmas DI
T E M PAT
Menindaklanjuti pertemuan Subdin Yankesmas, masing-masing pertemuan sistim

rujukan, Evaluasi Perkesmas dan Pertemuan Koordinasi SP2TP tingkat Kabupaten
Lombok Barat, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Sistim pelayanan rujukan kesehatan
Sebagai upaya peningkatan pelayanan rujukan perlu dilakukan mapping
kemampuan puskesmas. untuk itu dengan ini kami bermaksud melakukan self
Assesment untuk mengetahui potensi yang ada di puskesmas Kab. Lombok Barat
baik potensi sumber daya manusia maupun sarana dan prasarananya.
Sehubungan dengan hal tersebut, bersama ini terlampir kami kirimkan form yang
akan diisi oleh saudara dan dikirim kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat
tanggal 10 Agustus 2008.
2. Program Perkesmas
Agar kegiatan perkesmas terkoordinir dengan baik, diharapkan kepada saudara
untuk menunjuk Koordinator Perkesmas dengan kriteria sbb :
- Perawat, pendidikan minimal D3 Keperawatan
- Bertugas di Puskesmas
- Motivasi kerjanya tinggi dan mampu bekerja secara Tim
- Utamakan yang sudah mengikuti pelatihan PMKK (bagi puskesmas yang sudah
ikut pelatihan)
3. Sistim Pencatatan dan Pelaporan Terpadu Puskesmas (SP2TP)

Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan, salah satu komponen yang penting
adalah mutu catpor (SP2TP), untuk memperoleh mutu catpor yang baik kami
mengharapkan :
- Kepada puskesmas dan jaringannya untuk melakukan validasi data dan
melakukan analisis pemakaian obat dikaitkan dengan pola penyakit yang
ditangani (LB1).
- Kepada puskesmas SIKDA dan Puskesmas pengembangan, diharapkan untuk
berkomitmen melaksanakan catpor dengan komputer (SIKDA).


NIP. 140 127 079
Tembusan :

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
NO. : 442.1/ /YKM/VIII/2008
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. H. Rachman Sahnan Putra
NIP : 140 127 079
Pangkat/Gol. : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Masyarakat Kabupaten Lombok Barat
Menerangkan bahwa yang namanya tersebut di bawah ini memang benar adalah Pegawai Negeri Sipil
yang bertugas di Dinas Kesehatan Masyarakat Kabupaten Lombok Barat. Pegawai Negeri Sipil yang
dimaksud adalah sebagai berikut :
NO NAMA NIP PANGKAT/ JABATAN

GOL
1. ANNI WAHYU N, SKM 610 014 522 Penata Muda, Kasi Datin Dikesmas
III/b Lobar
2. Bq. APRINA R, SKM 140 347 756 Penata, III/c Kasi Litbang Dikesmas
Lobar
3. Dr. I PUTU OKA DARMAWAN 610 022 822 Penata Muda Kepala Puskesmas Bayan
tk. I, III/b
4. TOMMY ARWANTO, SKM 140 339 581 Penata Muda, Staf Puskesmas Gn. Sari
III/a
5. SUWITNO YUGO PAWESTRI 610 028 317 Pengatur Tk.I, Perawat Puskesmas
II/a Perampuan
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.


NIP. 140 127 079


Lamp. : - KETUA PANITIA KKP IAIN MATARAM
Perihal : Permohonan bantuan Obat
Di -
Desa Langko - Lingsar
Sehubungan dengan surat saudara Nomor : 02/KKP/IAIN-MTR/VIII/2008

tanggal 2 Agustus 2008 perihal tersebut di atas, dengan ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Pelayanan Kesehatan yang akan dilaksanakan harus berkoordinasi dengan Puskesmas
setempat (Puskesmas Lingsar) Sebagai penanggungjawab Wilayah.
2. Pelayanan Kesehatan yang akan dilaksanakan kami harapkan lebih ke arah pelayanan
Promotif (Peningkatan kesehatan) dan Preventif (pencegahan penyakit) seperti : Sikat
gigi masal untuk anak sekolah, Pemberian Makanan Tambahan di Posyandu,
Penyuluhan Kesehatan , dll.
3. Kegiatan yang diusulkan seperti pembagian obat gratis tidak diperbolehkan karena
sifatnya sangat tehnis dan harus melibatkan tenaga kesehatan yang berkompeten di
bidangnya dalam hal ini akan menjadi tanggungjawab Puskesmas setempat untuk
pelaksanannya.

terima kasih.


NIP. 140 127 079
Tembusan Kepada Yth:

1. Camat Lingsar di Lingsar;
2. Kepala Puskesmas Lingsar di Lingsar;
3. Kepala Desa Langko di Lingsar;
4. Pembimbing KKP IAIN Mataram
5. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Gerung, 16 Oktober 2008

Nomor : 441.1/ /YKM/X/2008 Kepada Yth,
Lamp. : 1 (satu) Lembar Kepala Puskesmas Perampuan
Perihal : Panggilan Calon Peserta The Training
Programme for Young Leaders DI
Perampuan
Menunjuk surat dari Sekretariat Negara Republik Indonesia Nomor :

B.20812/Setneg/Setmen/KTLN/09/2008 tanggal 25 September 2008 perihal tersebut di
atas, dengan ini kami sampaikan bahwa Pegawai atas :
Nama : Suwitno Yugo Pawestri

Jabatan : Staf Puskesmas Perampuan
Telah diterima sebagai Calon Peserta The Training Programme for Young Leaders untuk
bidang Kesehatan dan Pelayanan Medis.
Untuk itu Kepada yang bersangkutan agar mempersiapkan diri karena diwajibkan
untuk mengikuti Program Persiapan Keberangkatan mulai tanggal 9 s/d 10 Nopember
2008 di PKTSS NAM Centre Kemayoran, Jl. Angkasa Kav. B-10 No. 6, Kota Baru
Bandar Kemayoran, Jakarta. Untuk lebih jelasnya foto copy surat terlampir.

kasih


NIP. 140 127 079
Tembusan :
Kepada yang bersangkutan untuk maklum.
MANAJEMEN PUSKESMAS YANG AKAN DILIHAT ANTARA LAIN :
1. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS
2. VISI, MISI PUSKESMAS
3. APLIKASI 3 FUNGSI PUSKESMAS
4. TIM KERJA DI PUSKESMAS
5. KEGIATAN PERENCANAAN TK. PUSKESMAS
6. KEGIATAN MINI LOKAKARYA BULANAN DAN TRI BULANAN DI PUSKESMAS
7. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN

Nomor : 441.1/ /YKM/IX/2008 KEPADA YTH,
Lamp. : - KEPALA PUSKESMAS SE KABUPATEN
LOMBOK BARAT
Perihal : Tindak lanjut pertemuan
Subdin Yankesmas DI
T E M PAT
Menyusul surat kami nomor : 442.1/545/YKM/VII/2008 tanggal 28 Juli 2008

perihal tersebut di atas, sebagai upaya peningkatan pelayanan rujukan kami akan
mengembangkan sistim rujukan dengan konsep wilayah. Untuk keperluan tersebut maka
perlu dilakukan mapping kemampuan puskesmas.
Untuk itu dengan ini kami minta agar puskesmas dapat mengisi form self
assesment yang kami kirim dan segera mengirimkannya ke Dinas Kesehatan Kab.
Lombok Barat Cq. Subdin Yankesmas.
Adapun daftar puskesmas yang sudah mengirim data self assesment mengenai
sumber daya tenaga dan sarana maupun yang belum mengirim, terlampir. Kepada
puskesmas yang sudah mengirim kami sampaikan terima kasih.
terima kasih.


NIP. 140 127 079
DAFTAR PUSKESMAS YANG SUDAH MENGIRIM MAUPUN BELUM

SELF ASSESMENT UNTUK MAPPING RUJUKAN
NO PUSKESMAS SUDAH MENGIRIM BELUM MENGIRIM
1 Pelangan +
2 Sekotong +
3 Jembatan Kembar +
4 Gerung +
5 Kediri +
6 Kuripan +
7 Labuapi +
8 Perampuan +
9 Narmada +
10 Sedau +
11 Lingsar +
12 UPT BLUD Puskesmas Banyumulek +
13 Penimbung +
14 Meninting +
15 Pemenang +
16 Tanjung +
17 Gangga +
18 Kayangan +
19 Bayan +


NIP. 140 127 079

DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ /YKM/IX/2008 KEPADA YTH,

Lamp. : - KEPALA PUSKESMAS SE KABUPATEN
LOMBOK BARAT
Perihal : Rencana perubahan Perda
Retribusi Yankes DI
T E M PAT
Sehubungan dengan perkembangan situasi dan kondisi yang ada, rencananya
kami akan meninjau kembali Perda Nomor 16 Tahun 2002 tentang Retribusi pelayanan
kesehatan. Sebagai bahan pertimbangan dalam pembahasan perubahan Perda retribusi
tersebut dan mengingat saudara adalah subyek retribusi, maka dengan ini kami minta
kepada saudara untuk dapat memberikan masukan kepada kami tentang jenis pelayanan
dan pembiayaan yang harus diatur dalam Perda Retribusi dimaksud.
Selanjutnya kami harapkan informasi tersebut sudah kami terima paling lambat
tanggal 15 September 2008.
terima kasih.


NIP. 140 127 079

SURAT PENGANTAR
Nomor : 441.1/ /YKM/IX/2008
Kepada Yth,
Kepala Puskesmas se
Di
Tempat
NO Jenis barang yang dikirim Jumlah Keterangan

1 Leaflet Apa yang perlu anda ketahui tentang 1 Lembar Dikirim untuk
obat
dimanfaatkan
2 Buku Pedoman Pengobatan Dasar di 2 Exemplar

Puskesmas


NIP. 140 127 079
Diterima oleh :
Nama :
Jabatan :
Tgl terima :
Tanda tangan :

DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ /YKM/X/2008 KEPADA YTH,

Lamp. : 3 (tiga) lembar 1.Kepala Pusk. Kayangan
2.Kepala Pusk. Bayan
Perihal : Kerjasama
DI
T E M PAT
Menindak lanjuti surat dari Yayasan Kita Peduli (YKP) Nomor : 030/YKP-
Amp/2008 dan Nomor : 031/YKP-Amp/ 2008 Tanggal 18 Oktober 2008 Perihal seperti
di atas, yang bekerjasama dengan Rotary Club/internasional, di RSUD Patut Patuh Patju
Gerung pada tanggal 27, 28, 29 dan 30 Oktober 2008 akan dilaksanakan Bakti Sosial
Bibir Sumbing, maka dengan ini diharapkan kepada saudara untuk memberikan bantuan
mobil Puskesmas Keliling untuk membawa pasien bibir sumbing di wilayah kerjanya ke
RSUD Patut Patuh Patju Gerung pada Pukul 07:30 Wita/ Selesai, dengan
mempertimbangkan Pelayanan di Puskesmas. Sekaligus diharapkan menerima
pengontrolan/follop up pasien bersangkutan.
Adapun daftar nama pasien Bibir Sumbing terlampir.
terima kasih.
Plh.Kepala Dinas Kesehatan

Maswan Sumar, SKM

NIP. 140 081 158

1. Direktur RSUD Patut Patuh Patju di Gerung
2. Pimpinan Yayasan Kita Peduli
DINAS KESEHATAN
Gerung, 1 November 2008
Nomor : 441.1/ /YKM/I/2009 KEPADA YTH,

Lamp. : 1 Lembar KEPALA PUSKESMAS SE
KABUPATEN LOMBOK BARAT
Perihal : Jadwal Pelaksanaan Monitoring dan
Pertemuan evaluasi Uji Coba Sistim DI
Rujukan Pelayanan Kesehatan T E M PAT
Menunjuk surat pengurus PPNI Propinsi NTB Nomor :

04/pan.pel/PPNI.NTB/X/2008 tanggal 13 oktober 2008 perihal seperti tersebut diatas,
maka bersama ini kami sampaikan bahwa kegiatan Pelatihan Basic Trauma Life Support
(BTLS) dan Pelatihan Basic Cardiac Life Support (BCLS) yang semula pelaksanaannya
direncanakan pada tanggal 25 s/d 28 Agustustus 2008 di Bapelkes Mataram, karena
keterbatasan jumlah peserta yang mendaftar maka pelatihan tersebut ditunda pada tanggal
17 s/d 20 November 2008 dengan tempat pelatihan yang sama, untuk itu diharapkan
partisipasi dokter, perawat dan bidan untuk dapat mengikuti pelatihan tersebut.
Untuk lebih jelasnya bersama ini kami Lampirkan brosur pelatihan tersebut
untuk diinformasikan kepada dokter, perawat dan bidan yang berminat di lingkungan
puskesmas dan jaringannya. Selanjutnya mengingat pembiayaan tidak tersedia, maka
segala biaya yang berhubungan dengan pelatihan tersebut ditanggung oleh masing-
masing peserta.
terima kasih.

NIP. 140 127 079

DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ /YKM/XI/2008 KEPADA YTH,

Lamp. : 1 (satu) Exsp. Dirjen Yanmedik Depkes R.I
Jl. H.R. Rasuna Said Kav. IV-IX
Perihal : Permohonan Nara sumber
pusat. DI
Jakarta. k
Sehubungan dengan adanya KLB Demam berdarah di wilayah Puskesmas

Banyumulek kami bermaksud mengadakan kegiatan khususnya upaya promotif dan
preventif. Untuk mengoptimalkan kegiatan tersebut kami bermaksud mengadakan
penyuluhan melalui media pemutaran film maka dengan ini kami mohon kerjasamanya
untuk menyiapkan alat/ sarana yang dibutuhkan.Kegiatan tersebut rencananya akan
dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu 3 Juni 2015
Waktu : 19.30 s/d selesai
terima kasih.


NIP. 140 127 079
Tembusan :
Disampaikan kepada Yth.
1. Subdit Keperawatan Dirjen Yanmedik Depkes R.I.
DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ /YKM/XI/2008 KEPADA YTH,

Lamp. : 1 (satu) Lembar. KEPALA PUSKESMAS SE
Perihal : Kerjasama
DI
T E M PAT
Menindak lanjuti surat dari Yayasan Kita Peduli (YKP) Nomor : 033/YKP-
Amp/2008 tanggal 1 November 2008 perihal tersebut di atas, maka dengan ini
disampaikan bahwa sehubungan dengan akan dilaksanakannya Bakti Sosial Operasi Bibir
Sumbing (celah bibir dan langit-langit) kerjasama antara Yayasan Kita Peduli dengan
YPPCBL (Yayasan Pembina Penderita Celah Bibir dan Langit-langit) Bandung pada
tanggal 17 s/d 20 November 2008 di RSUD Patut Patuh Patju Gerung, maka kepada
saudara diharapkan :
1. Untuk mendata penderita bibir sumbing yang ada di wilayah kerja puskesmas
masing-masing dan hasil pendataan segera dikirim ke Dikes Lobar cq. Bidang
Yankesmas paling lambat tanggal 15 November 2008. (Format pendataan terlampir);
2. Memobilisir penderita bibir sumbing ke RSUD Patut Patuh Patju Gerung pada
tanggal 17 s/d 20 November 2008, jam 08.30 selesai untuk kegiatan screening dan
operasi.
terima kasih.
Plh. Kepala Dinas Kesehatan

Maswan Sumar, SKM

NIP. 140 081 158
Tembusan :
Pimpinan Yayasan Kita Peduli (YKP) di Mataram

DINAS KESEHATAN

Lamp. : - KETUA PANITIA KEMAH BHAKTI
MAHASISWA XI 2008 CHANTHA
Perihal : Bantuan obat-obatan
PRATALA MAPALA STMIK
BUMIGORA MATARAM.
DI
T E M PAT
Menjawab surat saudara Nomor : 2648/06/E.5/KBM.XI/CP.NN/XII/2008 tanggal

3 Januari 2009 perihal tersebut di atas, sehubungan dengan permohonan bantuan obat-
obatan dalam rangka mendukung program Kemah Bakti Mahasiswa (KBM) yang akan
saudara laksanakan di Dusun Aik Mual Desa Sekotong Kec. Lembar nanti pada tanggal
24 s/d 28 Januari 2009, dengan ini disarankan agar saudara mengajukan permohonan
kebutuhan obat-obatan tersebut ke Dinas Kesehatan Propinsi cq. Instalasi Farmasi,
mengingat di Instalasi Farmasi tersebut tersedia Buffer Stock.
Demikian untuk maklum dan terima kasih.


NIP. 140 127 079
Tembusan :
Disampaikan kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi NTB cq. Instalasi Farmasi di Mataram;
2. Kepala Puskesmas Jembatan Kembar;
3. Arsip.

DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.4/ /YKM/XI/2008 Kepada Yth,

Lamp. : 3 (tiga) lembar KEPALA DINAS P & K KABUPATEN
Perihal : Mohon Nara Sumber LOMBOK BARAT
Di
GERUNG
Dalam rangka meningkatkan Kesehatan Gigi dan Mulut bagi Anak Sekolah Dasar
di Kab. Lombok Barat, telah digalakkan kegiatan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah
(UKGS). Untuk mengoptimalkan kegiatan UKGS tersebut khususnya upaya promotif dan
preventif, sangat diharapkan peran aktif dari pihak sekolah yang dalam hal ini diwakili
oleh Guru UKS. Untuk itu kami akan melaksanakan Orientasi Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS) bagi Guru UKS Sekolah Dasar tingkat Kabupaten Lombok Barat.
Sehubungan dengan kegiatan dimaksud, dengan ini kami mohon kesediaannya
untuk menjadi Nara Sumber nanti pada :
Hari/tanggal : Selasa, 18 November 2008

Pukul : 08.30 Wita
Materi : Peran Guru UKS dalam pelaksanaan kegiatan Usaha Kesehatan Gigi
Sekolah (UKGS) di Sekolah Dasar.
Adapun Kerangka Acuan dan Jadwal terlampir.
Demikian untuk maklum, atas kesediaannya kami sampaikan terima kasih.


NIP. 140 127 079

DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.4/ /YKM/XI/2008 Kepada Yth,

Lamp. : 3 (tiga) lembar KEPALA PUSKESMAS KEDIRI
Perihal : Mohon Nara Sumber Di
KEDIRI
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan Orientasi UKGS bagi

Guru UKS tk. SD dan Orientasi UKGMD bagi kader posyandu tingkat Kabupaten
Lombok Barat, maka dengan ini kami mohon kesediaannya untuk menjadi Nara Sumber
nanti pada :
1. Hari/tanggal : Selasa, 18 November 2008

Pukul : 08.30 Wita
Tempat : Bapelkes Mataram, Jl. Praburangkasari Ds. Cermen
Kegiatan : Orientasi UKGS bagi Guru UKS tk. Sekolah Dasar
Materi : - Penyakit Gigi dan Mulut pada Anak Sekolah Dasar, Pencegahan dan
penanggulangannya.
- Simulasi Cara Sikat Gigi yang benar
2. Hari/tanggal : Kamis, 20 November 2008

Pukul : 08.30 Wita
Tempat : Bapelkes Mataram, Jl. Praburangkasari Ds. Cermen
Kegiatan : Orientasi UKGM bagi Kader Posyandu
Materi : - Penyakit Gigi dan Mulut pada masyarakat, pencegahan
dan penanggulangannya.
- Simulasi Cara Sikat Gigi yang benar.
Adapun Kerangka Acuan dan Jadwal terlampir.
Demikian untuk maklum, atas kesediaannya kami sampaikan terima kasih.


NIP. 140 127 079
DINAS KESEHATAN
Gerung, 5 Desember 2008
Nomor : 441.1/ /YKM/XII/2008 KEPADA YTH,

Lamp. : 1 Lembar KEPALA PUSKESMAS SE KABUPATEN
LOMBOK BARAT
Perihal : Mohon Dukungan dan
Partisipasinya Mengikuti DI
Pelatihan BTLS dan BCLS T E M PAT
di Mataram.

06/pan.pel/PPNI.NTB/XI/2008 tanggal 14 November 2008 perihal seperti tersebut diatas,
direncanakan pada tanggal 17 s/d 20 November 2008 di Bapelkes Mataram, karena Tim
Nara Sumber dari RSU dr. Saiful Anwar berhalangan, maka pelatihan tersebut ditunda
pada tanggal 10 s/d 13 Desember 2008 dengan tempat pelatihan yang sama, untuk itu
diharapkan partisipasi dokter, perawat dan bidan untuk dapat mengikuti pelatihan
dimaksud.
masing peserta.
terima kasih.
PLH. Kepala Dinas Kesehatan

Dr. I Gusti Ayu Rai Astarini

NIP. 140 326 714
DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
No. 441.1/ /YKM/2008
Dari : Kepala Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat

Kepada Yth, : Kepala Bidang Binkesmas
Dasar : Surat Pemimpin PT. Bank NTB Cabang Mataram Nomor :
02.30.0.95.050.2008 tanggal 15 Desember 2008
Perihal : Pinjam pakai Mobil Unit penyuluhan dalam rangka pengamanan P3K Konvoi
arak-arakan PT. Bank NTB di wilayah Lombok Barat yang akan dilaksanakan
nanti pada hari Sabtu tanggal 20 Desember 2008, Jam 08.00 - selesai
Gerung, 19 Desember 2008

Kab. Lombok Barat

NIP. 140 127 079

DINAS KESEHATAN

Rujukan Yankes. T E M PAT
Menindaklanjuti Surat dari Kepala Dinas Kesehatan propinsi NTB Nomor :

205/17/Yankesdas/I/2009 tanggal 6 Januari 2009, sehubungan dengan rencana
monitoring pelaksanaan uji coba sistem rujukan pelayanan kesehatan di 19 (sembilan
belas) puskesmas Kab. Lombok Barat yang akan dilaksanakan oleh Tim dari Dikes
Propinsi dan Kabupaten, maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Diharapkan Puskesmas melakukan monitoring pelaksanaan uji coba sistem rujukan di
Pustu & Polindes di wilayah kerja saudara dengan menggunakan instrumen
monitoring yang ada pada lampiran buku petunjuk teknis Sistem rujukan yang sudah
saudara terima, kegiatan tersebut agar dilakukan pada tanggal 12 s/d 17 Januari 2009.
2. Biaya transport monitoring bersumber dari HSS-GTZ Siskes Propinsi NTB dengan
rincian sebagai berikut : 1 or x 1 hr x 1 kl x Pustu/polindes x Rp. 20.000,- dan akan
dibayarkan oleh Dikes Propinsi pada saat monitoring ke Puskesmas.
3. Bersama ini Jadwal Pelaksanaan monitoring uji coba sistem rujukan terlampir.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerja samanya disampaikan terima
kasih.

NIP. 140 127 079

DINAS KESEHATAN

Lamp. : - DIREKTUR RSUD PATUT PATUH
PATJU GERUNG
Rujukan Yankes. GERUNG

205/17/Yankesdas/I/2009 tanggal 6 Januari 2009, dengan ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Tim Dikes Propinsi NTB dan Dikes Kabupaten Lombok Barat akan melaksanakan
monitoring pelaksanaan uji coba sistem rujukan pelayanan kesehatan di RSUD Patut
Patuh Patju Gerung pada tanggal 12 Januari 2009;
2. Pertemuan Midterm Evaluasi Uji Coba Sistem Pelayanan Rujukan Pelayanan
Kesehatan di BPTKM Mataram akan dilaksanakan pada tanggal 28 Januari 2009.
terima kasih.

NIP. 140 127 079

DINAS KESEHATAN

Nomor : 441.1/ /YKM/II/2009 KEPADA YTH,
KETUA KELOMPOK MAHASISWA KKN
Lamp. : -
UNRAM DESA BATU KUMBUNG KEC.
Perihal : Permohonan Bantuan Pengadaan LINGSAR
DI
Pegobatan Gratis
BATU KUMBUNG - LINGSAR
Menjawab surat saudara Nomor : 04/KKN-UM/DS.BK.LS/e/I/2009 tanggal 23

Januari 2009 perihal tersebut di atas, dalam rangka mendukung program kerja saudara
yang salah satu kegiatannya adalah melakukan pengobatan gratis kepada masyarakat di
Desa Batu Kumbung Kec. Lingsar, maka dengan ini disampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten mempunyai Unit Pelaksana Teknis (UPT) yang berada di
Tingkat Kecamatan yaitu Puskesmas yang bertanggungjawab sebagai pembina
kesehatan masyarakat di wilayah Kecamatan tersebut.
2. Untuk kegiatan yang berkaitan dengan bidang kesehatan, agar disesuaikan dengan
program Puskesmas setempat.
3. Diinformasikan pula bahwa, Puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat berpedoman pada Perda Kab. Lombok Barat No. 16 Thn 2002
tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan bagi Masyarakat Umum, sedangkan bagi
Masyarakat Miskin/Gakin berpedoman pada Peraturan Bupati Kab. Lobar No. 16
Tahun 2007.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka disarankan kepada saudara untuk
berkoordinasi dengan Puskesmas Lingsar selaku pembina kesehatan masyarakat di
Kecamatan Lingsar.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikanterima

kasih.

NIP. 140 081 158
Tembusan Yth,
1. Camat Lingsar di Lingsar
3. Kepala Desa Batu Kumbung Kec. Lingsar di Batu Kumbung;

DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ /YKM/II/2009 KEPADA YTH,

KETUA KELOMPOK MAHASISWA
Lamp. : -
KKN UNRAM DESA LANGKO
Perihal : Permohonan Bantuan Bubuk Abate KEC. LINGSAR
DI
dan Garam Bryodium
LANGKO - LINGSAR
Menjawab surat saudara Nomor : 08/KKN-UM/Langko/I/2009 tanggal 28 Januari

2009 perihal tersebut di atas, sehubungan dengan permohonan bantuan Bubuk Abate dan
Garam Beryodium dalam rangka mendukung program kerja saudara yang salah satunya
adalah pemberian Bubuk Abate dan Garam Beryodium di Desa Langko Kec. Lingsar,
maka dengan ini disampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Dinas Kesehatan Kabupaten mempunyai Unit Pelaksana Teknis (UPT) yang berada di
Tingkat Kecamatan yaitu Puskesmas yang bertanggungjawab sebagai pembina
kesehatan masyarakat di wilayah Kecamatan tersebut.
2. Dikes Kab. Lobar tidak mempunyai stok Garam Beryodium, sedangkan Bubuk Abate
sudah didistribusi ke Puskesmas se Kab. Lombok Barat.
3. Dihimbau agar kegiatan saudara yang berkaitan dengan pemutusan mata rantai
penularan penyakit oleh nyamuk lebih fokus pada kegiatan PSN (Pemberantasan
Sarang Nyamuk) yang meliputi : Menutup wadah-wadah yang berisi air, Menguras
tempat-tempat penampungan air minimal 2 x seminggu dan menimbun barang-barang
bekas seperti ban, kaleng dll.
4. Untuk kegiatan yang berkaitan dengan bidang kesehatan, agar disesuaikan dengan
program Puskesmas setempat.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka disarankan kepada saudara untuk
berkoordinasi dengan Puskesmas Lingsar selaku pembina kesehatan masyarakat di
Kecamatan Lingsar.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya disampaikanterima

kasih.


NIP. 140 081 158
Tembusan Yth,
1. Camat Lingsar di Lingsar
3. Kepala Desa Langko Kec. Lingsar di Langko;
DINAS KESEHATAN

Lamp. : 1 (satu) Exemplar JICA Indonesia Office
Perihal : Pertemuan Konsultasi
Kegiatan Perkesmas DI
JAKARTA
Menindaklanjuti surat dari Perawat Junior Expert an. Hirano Yuki tanggal 11 Februari
2009 perihal permintaan mengikuti pertemuan konsultasi kegiatan perkesmas dengan
Prof. Muriguchi di Makasar pada tangal 21 s/d 26 Februari 2009, pada prinsipnya kami
dapat mengijinkan (surat tugas terlampir). Dan untuk pembiayaan sepenuhnya
ditanggung oleh JICA.
Demikian untuk maklum, atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.


NIP. 140 127 079

DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ /YKM/III/2009 KEPADA YTH,

Rujukan Pelayanan Kesehatan T E M PAT

04/pan.pel/PPNI.NTB/X/2008 tanggal 13 oktober 2008 perihal seperti tersebut diatas,
direncanakan pada tanggal 25 s/d 28 Agustustus 2008 di Bapelkes Mataram, karena
keterbatasan jumlah peserta yang mendaftar maka pelatihan tersebut ditunda pada tanggal
17 s/d 20 November 2008 dengan tempat pelatihan yang sama, untuk itu diharapkan
partisipasi dokter, perawat dan bidan untuk dapat mengikuti pelatihan tersebut.
masing peserta.
terima kasih.


NIP. 140 127 079

DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ /YKM/III/2009 KEPADA YTH,

Perihal : Jadwal Pelaksanaan Monitoring Uji
Coba Sistim Rujukan Yankes. DI
T E M PAT

441/26/Yankesdas/II/2009 tanggal 26 Februari 2009, sehubungan dengan rencana
monitoring pelaksanaan uji coba sistem rujukan pelayanan kesehatan di 14 (Empat Belas)
Puskesmas Kab. Lombok Barat yang akan dilaksanakan oleh Tim dari Dikes Propinsi dan
Kabupaten, maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Diharapkan Puskesmas Menyiapkan laporan kegiatan pelaksanaan sistem rujukan di
Puskesmas pada bulan Januari s/d Februari 2009 (sesuai form. R/5/b & R/4).
2. Menyiapkan Laporan pelaksanaan kegiatan sistem rujukan di Pustu & Polindes pada
bulan Januari s/d Februari 2009 (sesuai form R/5/a).
kasih.
Sekertaris,
NIP. 140 081 158
Surabaya, 24 Maret 2009
Kepada Yth,
Direktur RSUD Patut Patuh Patju Kab. Lobar
Melalui Kepala Bidang Pengembangan dan Pemasaran
Di
Gerung
Ass. Wr. Wb.

Sehubungan dengan kegiatan Seminar Perbaikan Tesis S2 AKK di FKM Unair Surabaya yang
rencananya akan dilaksanakan pada hari Senin tanggal 30 Maret 2009, maka dengan ini kami mohon
izin untuk mengikuti kegiatan tersebut sampai dengan tanggal 31 Maret 2009.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan izinnya kami sampaikan terima kasih.
Hormat kami,
Muh. Ramli, SKM

NIP. 140 195 966
DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ /YKM/III/2009 Kepada Yth,

Lamp. : - KEPALA PUSKESMAS KURIPAN
Perihal : Permohonan bantuan Tenaga Di -
Medis/Dokter dan obat-obatan KURIPAN
Menindaklanjuti surat dari Ketua Dharma Wanita Persatuan Kabupaten Lombok

Barat Nomor : B.26/Sosbud/DWP.LB/III/2009 tanggal 28 Februari 2009 perihal tersebut
di atas, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Dalam pelaksanaan kegiatan tersebut, diharapkan agar saudara berkoordinasi dengan
Puskesmas Narmada selaku penanggungjawab kesehatan masyarakat di wilayah Desa
Badrain Kec. Narmada;
2. Sebagai pertanggungjawaban puskesmas dalam memberikan pelayanan kesehatan,
diharapkan kepada saudara untuk menginformasikan kepada peserta khitanan, agar
melengkapi administrasi sebagai peserta Jamkesmas/Jamkesmasda.

terima kasih.


NIP. 140 127 079
Tembusan Kepada Yth:
1. Camat Narmada di Narmada;
2. Kepala Puskesmas Narmada di Narmada;
3. Kepala Desa Badrain di Badrain;
DINAS KESEHATAN

Lamp. : 1 (satu) Gabung KEPALA PUSKESMAS SE
Perihal : Penanganan Korban Kekerasan KABUPATEN LOMBOK BARAT
Terhadap Perempuan dan Anak DI -
TEMPAT
Sehubungan dengan surat dari Gubernur Nusa Tenggara Barat Nomor :

359/92/BPPKB/2008 Tanggal 31 Desember 2008 perihal tersebut diatas, maka bersama ini
dikirimkan kepada saudara Surat Perjanjian Kerjasama antara Gubernur Nusa Tengara
Barat dengan Kapolda Nusa Tenggara Barat Nomor : 76 Tahun 2007 dan Nomor :
130/XI/2007 Tanggal 26 November 2007 tentang Pelayanan Terpadu Korban Tindak
Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak di Propinsi Nusa Tenggara Barat untuk dijadikan
pedoman.

terima kasih.


NIP. 140 127 079
DINAS KESEHATAN

Lamp. : - KEPALA GFK Kab. Lombok Barat
Perihal : Permohonan bantuan obat- Di -
obatan P3K Forest Tracking Tempat
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya kegiatan forest Tracking dalam rangka

HUT Kabupaten Lombok Barat ke 51 pada :
Hari : Selasa
Tanggal : 14 April 2009
Lokasi : SDN. 5 Mambalan SDN. 2 Penimbung
Sesuai dengan maksud diatas kami minta bantuan obat-obatan untuk kegiatan P3K
dimaksud, Adapun daftar kebutuhan obat-oabatan sebagai berikut :
1. Betadhine Kecil : 3 Buah
2. Chloretyl cloride : 1 Botol
3. Khas gulung 4 x 15 : 10

terima kasih.
Kepala Bidang Yankesmas

Dinas Kesehatan
Drs. H. Nur Rachmat, Apt

NIP. 140 278 559
DINAS KESEHATAN
Gerung, 15 April 2009

Lamp. : - Kepala Puskesmas Narmada
Perihal : Pendampingan Kegiatan Di -
Perkesmas Tempat
Menyusul Surat Nomor : 441.1/721.1/YKM/XI/2008 tanggal 27 Nopember 2008

perihal Rekomendasi Hasil Pelatihan Perkesmas, yang salah satu point kesepakatannya
akan mengembangkan Puskesmas Model Perkesmas di Kab. Lombok Barat. Untuk itu
sebagai upaya optimalisasi pengembangan kegiatan perkesmas di Puskesmas Model
tersebut, maka akan dilakukan pendampingan oleh Perawat Junior Expert JICA An.
Hirano Yuki, sesuai Rencana Kegiatan Terlampir.
Sehubungan dengan itu, maka dengan ini diharapkan kepada saudara untuk dapat
memfasilitasi dan mendukung kegiatan dimaksud.

terima kasih.


NIP. 140 127 079
Nomor : / II/ UPT BLUD PKM BM /2016 KEPADA YTH,

Lamp. : Lembar KEPALA DESA LELEDE
Perihal : Feed Back Laporan Kejadian Luar
DI
Biasa / Wabah
T E M PAT

Berdarah di wilayah UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, tim Gerak Cepat (TGC ) telah
melakukan Penyelidikan dan Penyuluhan PSN di dusun Lelede Dese dan telah dilakukan
Tindakan Foging. Melalui surat ini kami lampirkan hasil penyelidikan epidemiologi dan
hasil Angka Bebas Jentik ( ABJ ).untuk ini kami mohon desa untuk koordinasi dengan
Kadus, Tokoh masyarakat dan tokoh agama agar melakukan kegiatan Pemberantasan
Sarang Nyamuk melalui 3 M Plus ( Menguras, Mengubur, Menutup Plus menghindari
gigitan nyamuk ) dan mengaktifkan kegiatan gotong royong. Demikian Surat ini kami
sampaikan untuk ditindak lanjuti, Atas permaklumannya kami sampaikan terima kasih.


NIP.19731231 199203 1 003
DINAS KESEHATAN
Gerung, 5 Mei 2009
Nomor : 441.1/ /YKM/V/2009 KEPADA YTH,

Lamp. : 1 Lembar KEPALA PUSKESMAS SE KABUPATEN
LOMBOK BARAT
Perihal : Mohon Dukungan dan
Partisipasinya Mengikuti DI
Pelatihan BTLS dan BCLS T E M PAT
di Mataram.

05/pan.pel/PPNI.NTB/V/2009 tanggal 15 Mei 2009 perihal seperti tersebut diatas, maka
bersama ini kami informasikan bahwa PPNI Prop. NTB bekerjasama dengan Tim dari
RSU. Dr. Saiful Anwar akan melaksanakan kegiatan Pelatihan Basic Trauma Life
Support (BTLS) dan Pelatihan Basic Cardiac Life Support (BCLS) pada tanggal 22 s/d
25 Juni 2009 di Bapelkes Mataram, untuk itu diharapkan partisipasi dokter, perawat dan
bidan untuk dapat mengikuti pelatihan dimaksud.
masing peserta.
terima kasih.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN
Gerung, 28 Mei 2009

Perihal : Jadwal Monitoring Pelaksanaan Uji
Coba Sistim Rujukan Provinsi NTB. DI
T E M PAT

440/2/Yankesdas/V/2009 tanggal 16 Mei 2009, sehubungan dengan rencana monitoring
pelaksanaan uji coba sistem rujukan pelayanan kesehatan di 14 (empat belas) puskesmas
Kab. Lombok Barat yang akan dilaksanakan oleh Tim dari Dikes Propinsi dan
Kabupaten, maka dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Diharapkan Puskesmas dapat menyiapkan laporan kegiatan Sistem Rujukan di
puskesmas dari bulan Maret s/d Mei 2009 dengan menggunakan instrumen Laporan
yang ada pada lampiran buku petunjuk teknis Sistem rujukan yang sudah saudara
terima.
kasih.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003
DINAS KESEHATAN
Gerung, 28 Mei 2009

Lamp. : - DIREKTUR RSUD PATUT PATUH
PATJU GERUNG
Perihal : Jadwal Monitoring Pelaksanaan Uji
Coba Sistim Rujukan Provinsi NTB. DI
GERUNG

440/2/Yankesdas/V/2009 tanggal 16 Mei 2009, sehubungan dengan rencana monitoring
pelaksanaan uji coba sistem rujukan pelayanan kesehatan di RSUD Patut Patuh Patju
Gerung yang akan dilaksanakan oleh Tim dari Dikes Propinsi dan Kabupaten, maka
dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Tim Dikes Propinsi NTB dan Dikes Kabupaten Lombok Barat akan melaksanakan
monitoring pelaksanaan uji coba sistem rujukan pelayanan kesehatan di RSUD
Patut Patuh Patju Gerung pada tanggal 8 Juni 2009
2. Diharapkan RSUD Patut Patuh Patju dapat menyiapkan laporan kegiatan Sistem
Rujukan 2009 dengan menggunakan instrumen Laporan yang ada pada lampiran
buku petunjuk teknis Sistem rujukan yang sudah saudara terima.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima kasih.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN
Gerung, 28 Mei 2009

Lamp. : - JICA Indonesia Office
Perihal : Permohonan Izin Untuk Ms.
HIRANO Yuki DI
JAKARTA
Menunjuk surat saudara No : 058/JE/05/09 Tanggal 18 Mei 2009, perihal seperti tersebut
diatas, dengan ini kami sampaikan pada prinsipnya kami dapat mengijinkan Ms. Hirano
Yuki mengikuti kegiatan tersebut sesuai waktu yang telah ditetapkan (Surat Tugas
Terlampir). Dan untuk pembiayaan sepenuhnya ditanggung oleh JICA.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NO. 441.1/ /YKM/V/2009
Nama : Hirano Yuki

Untuk mengikuti kegiatan Pertemuan Tahunan Junior Expert JICA dan Medical Check-up yang akan
dilaksanakan kantor JICA Jakarta pada Tanggal 1 Juni s/d 6 Juni 2009.
Gerung, 28 Mei 2009

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS
NO. 441.1/ /YKM/V/2009
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat memberikan
tugas kepada Pegawai Negeri Sipil atas nama :
NO PETUGAS PUSKESMAS/RSUD WAKTU KET.
1. Zulhana SKM Lingsar 1 Juni 2009 Untuk melaksana
2. H. Adya Utama,S.sos.MM Narmada kan kegiatan
3. I Made Santiana, S.Kep Sedau Monitoring dan
4. I Nyoman Adnyana Penimbung Evaluasi
5. Zulhana, SKM Kediri 2 Juni 2009
pelaksanaan Uji
6. I Nyoman Adnyana Perampuan
Coba Sistim
7. I Made Santiana S.Kep Labuapi
Rujukan di
8. H. Adya Utama,S.sos.MM Gerung
Puskesmas dan
9. Zulhana, SKM Pelangan 3 Juni 2009
RSUD Patut Patuh
10. I Nyoman Adnyana Kuripan
Patju Gerung.
11. H. Adya Utama,S.sos.MM Jakem
12. I Made Santiana S.Kep Sekotong
13. I Made Santiana S.Kep UPT BLUD Puskesmas 6 Juni 2009
14. I Nyoman Adnyana Banyumulek
Meninting
15. H. Adya Utama,S.sos.MM RSU PPP Gerung 8 Juni 2009
Zulhana, SKM
Gerung, 8 Juni 2009

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN

NO. 441.1/ /YKM/V/2009
tugas kepada Pegawai Negeri Sipil atas :
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN KET.

1 H. Adya Utama, S.sos. MM Pembina/IVa Ka. Bidang Yannkes Tim Monev
19581123 197707 1 001 Rujukan
2 Zulhana, SKM Penata Tk. I/IIId Kasi Yankes
Kab. Lobar
1969904 199303 1 009
3 I Gede Nuartha, SKM Penata Muda Tk. Staf Penunjang
19641129 198703 1 011 I/ IIIc Kesehatan
4 I Made Santiana, S.Kep Pengatur/ IIc Staf Yankes
19801220 2000 03 1 004
5 I Nyoman Adnyana Pengatur/IIc Staf Yankes
19600302 198109 1 005
6 Suwitno Teguhariwibowo - Staf Penunjang
Kesehatan
:
Untuk Mengikuti Pertemuan Tim Penguatan Sistim Rujukan Provinsi NTB yang dilaksanakan pada
tanggal 10 Juni 2009 jam 08.00 Wita S/d selesai di BPTK Mataram.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan
Gerung, 9 Juni 2009

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN

Lamp. : - 1. dr. Sri Wardani
Perihal : Pemanggilan Peserta Petugas 2. Ni Made Budiwiastini, SKM
Kes. Teladan 3. Luh Nyoman Sriyani
4. Zaedar Ruhmi
DI -
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Penilaian Tenaga Kesehatan Teladan Tk.
Propinsi NTB tanggal 1 Juli 2009, diharapkan saudara hadir dalam pertemuan yamng
akan dilaksanakan nanti pada :
Hari/tanggal : Rabu, 24 Juni 2009

Jam : 11.00 Wita
Tempat: Aula Dinas Kesehatan Kab Lombok Barat.
Acara : Pembahasan Persiapan Menghadapi Penilaian Petugas
Kesehatan Teladan Tk. Prop. NTB.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003
Contoh : Suarat Pelimpahan Wewenang dari dokter umum

kepada Perawat umum dan bidan
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor : ................................
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas : .....................................,Kab. Lombok
Barat, Propinsi NTB Bersama ini memberi wewenang kepada :
Nama :
NIP/NRPTT :
Tempat Tugas :
Jabatan :
SIP/SIB :
Untuk melakukan tugas pelayanan kesehatan / medis di Pustu/Polindes/Puskesmas sepanjang

dokter penanggungjawab tidak berada di tempat / berhalangan dan petugas bersangkutan
melaksanakan tugas sesuai prosedur tetap yang berlaku.
Demikian Surat Pelimpahan Wewenang ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.
Yang Memberi Pelimpahan, Yang Menerima Pelimpahan,
(..........................................) (...........................................)
NIP. .................................. NIP. ................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas................
(..............................................................)
Nip......................................................
Contoh : Suarat Pelimpahan Wewenang dari dokter Gigi

kepada Perawat Gigi.
SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Nomor : ................................
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Puskesmas : .....................................,Kab. Lombok
Barat, Propinsi NTB Bersama ini memberi wewenang kepada :
Nama :
NIP/NRPTT :
Tempat Tugas :
Jabatan :
SIP/SIB :
Untuk melakukan tugas pelayanan kesehatan / medis di Puskesmas sepanjang dokter

penanggungjawab tidak berada di tempat / berhalangan dan petugas bersangkutan melaksanakan
tugas sesuai prosedur tetap yang berlaku.
Demikian Surat Pelimpahan Wewenang ini untuk dapat dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab sesuai ketentuan yang berlaku.
Yang Memberi Pelimpahan, Yang Menerima Pelimpahan,
(..........................................) (...........................................)
NIP. .................................. NIP. ................................
Mengetahui,
Kepala Puskesmas................
(..............................................................)
Nip......................................................

DINAS KESEHATAN

NO. 441.1/ /YKM/VII/2009
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN KET.

1 H. Adya Utama, S.sos. MM Pembina/IVa Ka. Bidang Yannkes Tim Monev
19581123 197707 1 001 Rujukan
2 Atmayadi SPd. Penata / IIIc Kasi Yankes
Kab. Lobar
19700118 199203 1 003
3 I Gede Nuartha, SKM Penata Muda Tk. Staf Penunjang
19641129 198703 1 011 I/ IIIb Kesehatan
19801220 2000 03 1 004
5 I Nyoman Adnyana Pengatur/IIc Staf Yankes
19600302 198109 1 005
6 Suwitno Teguhariwibowo - Staf Penunjang
Kesehatan
:
Untuk Mengikuti Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan Ujicoba Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan
Provinsi NTB yang dilaksanakan pada tanggal 23 Juli 2009 jam 09.00 Wita S/d selesai di Hotel Grand
Legi Mataram.
Gerung, 15 juli 2009

Drg. Murwani setyatiningsih, M.Kes.

NIP. 19651030 199011 2 001
POINTER PEMBINAAN PERKESMAS

DI WILAYAH DIKES KAB. LOBAR
1. Perkesmas merupakan salah satu dari 30 indikator kunci yang ada pada penilaian SPM (standar
pelayanan minimal) kab. Lombok Barat sehingga baik buruknya pencapaian derajat kes. Di kab.
Lombok Barat sangat ditentukan oleh keberhasilan pelaksanaan Perkesmas. Sehingga kami
dalam kesempatan ini mengajak teman-teman perawat untuk bersama-sama berkomitmen
menjalankan Perkesmas.
2. Perkesmas belum bisa berjalan dengan optimal terutama catpornya yang masih belum optimal
baik dokumentasi Askep maupun pelaporan ke dikes. Sehingga butuh komitmen kita bersama-
sama mengerjakan Perkesmas.
3. Kebijakan Depkes sekarang ini sangat memberikan ruang dan mendukung Kegiatan perkesmas.
4. Perkesmas harus dikerjakan oleh semua perawat yang bekerja di puskesmas maupun di Pustu
karena merupakan tugas pokok dari perawat sesuai Keputusan menteri Pendayagunaan Aparatur
Negara yaitu Memberikan Asuhan Keperawatan baik kepada individu, Keluarga ,kelompok
maupun masyarakat, dengan menekankan pada upaya promotif dan preventif.
5. Kami dari Dikes kab. Lombok barat terutama bid. Pelayanan kesehatan akan melakukan
penilaian atau seleksi terhadap tenaga kesehatan teladan, dalam hal ini adalah perawat. Yang
mana salah satu syarat mutlak menjadi perawat teladan harus memahami konsep dan
melaksanakan Kegiatan Perkesmas.
Ka. Bidang Yankesmas

Dikes Kab. Lombok barat.
H. Adya Utama S.sos.MM

NIP. 19581123 197707 1 001

DINAS KESEHATAN

NO. 441.1/ /YKM/VIII/2009
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN TANGGAL KEG.

1 H. Adya Utama, S.sos. Pembina/IVa Ka. Bidang 1. 31 Agustus 2009
MM Yankes 2. 1 Sept. 2009
19581123 197707 1 001 3. 2 Sept 2009
2 Atmayadi SPd. Penata / IIIc Kasi Yankes
4. 3 sept. 2009
19700118 199203 1 003
5. 4 sept. 2009
6. 7 Sept 2009
19801220 2000 03 1 004
7. 8 Sept 2009
8. 9 sept. 2009
9. 10 Spet 2009
10. 11 Spet 2009
:
Untuk Melaksanakan Kegiatan Penyelliaan/Pembinaan Perkesmas, yang dilaksanakan pada tanggal 31

Agustus s/d 11 Sept 2009 di Puskesmas Wilayah Dikes Kab. Lombok Barat.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN

NO. 441.1/ /YKM/VIII/2009
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN TANGGAL KEG.
1 H. Adya Utama, S.sos. Pembina/IVa Ka. Bidang 11. 31 Agustus 2009

MM Yankes 12. 1 Sept. 2009
19581123 197707 1 001 13. 2 Sept 2009
2 Atmayadi SPd. Penata / IIIc Kasi Yankes 14. 3 sept. 2009
19700118 199203 1 003 15. 4 sept. 2009
16. 7 Sept 2009
19801220 2000 03 1 004
17. 8 Sept 2009
18. 9 sept. 2009
19. 10 Spet 2009
20. 11 Spet 2009
:
Untuk Melaksanakan Kegiatan Penyelliaan/Pembinaan Perkesmas, yang dilaksanakan pada tanggal 31

Agustus s/d 11 Sept 2009 di Puskesmas Wilayah Dikes Kab. Lombok Barat.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN
Nomor : Lepas KEPADA YTH,

Lamp. : -
Perihal : Pemberitahuan Tinggal Orang Asing Di
Lingkungan Kebun Daya- Pagutan DI-
Pagutan
Dengan hormat,
Bersama ini kami laporkan bahwa di rumah saya tinggal menumpang orang asing (WNA
Jepang) dalam rangka tugas di Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat di bidang keahlian
tenaga kesehatan keperawatan dengan identitas sebagai berikut :
Nama : Ms Ichii Chiharu
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl lahir : 25 Februari 1983
Pendidikan : Public Health Center
Tenaga sukarelawan ini akan membantu meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di
Kabupaten Lombok Barat melalui program perawatan kesehatan masyarakat dan bekerja
di Lombok Barat selama 2 tahun.
Demikian untuk maklum.
Yang Melaporkan.
H. Adya Utama

DINAS KESEHATAN

Lamp. : - 1. Kabid Binkesmas
Perihal : Orientasi Perawat Junior 2. Kabid P2PL
Expert Jica 3. Kabid BPJK
DI -
Gerung,
Sehubungan dengan kedatangan tenaga sukarelawan Junior Expert JICA bidang Perawat
Kesehatan Masyarakat yang akan membantu program pengembangan perkesmas yang
akan bekerja selam 2 tahun diperlukan orientasi untuk mengenal & memahami program
yang ada pada masing-masing bidang di Dikes Kab. Lombok Barat, Untuk itu tenaga
junior expert tersebut melakukan orientasi di masing-masing bidang yang akan
dilaksanakan pada tanggal 16 Februari s/d 3 Maret 2010 dan diharapkan Bapak/ Ibu bisa
memfasilitasi kegiatan tersebut.
Adapun jadwal kegiatan orientasi terlampir.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003
JADWAL ORIENTASI PERAWAT JUNIOR EXPERT JICA

A.n. MS. ICHII CHIHARU
NO TEMPAT TANGGAL KET.
1. Bidang BPJK 16 s/d 18 Feb. 2010
2. Bidang Binkesmas 22 s/d 24 Feb. 2010
3. Bidang P2PL 1 s/ d 3 Maret 2010


NIP. 19581123 197707 1 001

DINAS KESEHATAN

Lamp. : - 1. dr. IGAR Astarini, M.Kes
Perihal : Pembahasan Draf Final SOP 2. dr. Rr. Eka Purwaningsih
Kab. Lombok barat 3. dr. Sabarudin
4. dr. Joko Purmono
5. Zulkipli Amkp
6. H. Mujiburahman S.Kep
7. Billia Milkan SST
DI -
Tempat
Sehubungan dengan kesepakatan awal pertemuan Penyusunan Draf Final SOP Kabupaten
Lombok Barat pada tanggal 24 Februari 2009 di Aula Dikes Gerung, disepakati ada
pertemuan tindak lanjut untuk penyempurnaan SOP tersebut. Untuk itu kami bermaksud
mengundang saudara pada pertemuan dimaksud, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Rabu, 3 Maret 2010

Jam : 09.00 Wita
Tempat: Aula Dinas Kesehatan Kab Lombok Barat.
Acara : Pembahasan Draf Final SOP Kab. Lombok barat.
Adapun pembagian kasus bahasan terlampir.


Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003
PEMBAGIAN KELOMPOK PEMBAHASAN

DRAF SOP KAB. LOMBOK BARAT TAHUN 2010
NO MATERI NAMA PEMBAHAS KET
Klpk 1 :
1. 10 Penyakit terbanyak Klpk I - dr. IDGD Ngurah Agung
- ISPA Non Pneumonia - dr. Rr. Eka Purwaningsih
- Gastristis - I Made Santiana S.Kep
- Piodermi
- Gatal Alergi
- Diare Non Spesifik
- Dysentri
- Rheumatik
Klpk 2 :
2. IGD - dr. Nengah Pangresti
- Kejang Demam Klpk II - Zulkipli Amkp
- Status Asmatikus - H. Mujiburahman
- Syok Anafillaktif
- Intoksikasi
- Trauma
- Kolik
Klpk 3 :
- dr. Joko Purmono
3. Rawat inap Klpk III - Billia Milkan
- Chikungunya - Hairi Setiawan SKM
- DBD
- Malaria
- Asma
- Tonsilitais
- Balita KEP

NIP. 19581123 197707 1 001

DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ / YKM/II/2010 KEPADA YTH,

Lamp. : - Bupati Lombok barat
Perihal : Bantuan Tenaga Junior Expert JICA
DI-
Giri Menang - Gerung
Dengan ini kami laporkan bahwa Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
mendapatkan bantuan tenaga sukarelawan dari Japan International Cooperation Agency
(JICA) jepang, melalui Sekretariat Negara RI sebanyak 1 orang di bidang keahlian tenaga
keperawatan kesehatan masyarakat dengan identitas sebagai berikut :
Nama : Ms Ichii Chiharu
Jenis kelamin : Perempuan
Tgl lahir : 25 Februari 1983
Pendidikan : Public Health Center
Tenaga sukarelawan ini akan membantu meningkatkan derajat kesehatan masyarakat di
Kabupaten Lombok Barat melalui program perawatan kesehatan masyarakat dan bekerja
di Lombok Barat selama 2 tahun.
Demikian untuk maklum.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003
Tembusan :
1. Kapolres Lombok Barat di Gerung
2. Camat Gerung di Gerung
3. Kapolsek Gerung di Gerung
4. Danramil Gerung di Gerung
5. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
NAMA TIM PENYUSUN DRAF FINAL SOP TAHUN 2010

DIKES KAB. LOMBOK BARAT
Ketua : Kabid Yankesmas Dikes Kab. Lombok Barat

Anggota :
1. Kasi Yankes
2. dr. IDG Ngurah Agung
3. dr. Rr. Eka Purwaningsih
4. dr. Nengah Pangresti
5. dr. Joko Purmono
6. Zulkipli Amkp
7. I Made Santiana S.Kep

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003
DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ / YKM/II/2010 KEPADA YTH,

Lamp. : - Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Perihal : Rekomendasi Lombok Barat
DI-
Giri Menang - Gerung
Menunjuk surat saudara I Made Santiana S.Kep No : Lepas Tanggal 15 Februari 2010
Perihal tersebut seperti diatas, pada prinsipnya kami tidak keberatan saudara I Made
Santiana S.Kep Mengikuti Program tersebut dalam rangka peningkatan Profesionalisme
Keperawatan. Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan sebagai
berikut :
1. Surat keterangan mengikuti program profesi Ners dari Sekolah Tinggi Kesehatan
Mataram.
2. Foto Copy Ijazah Terakhir
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Foto Copy Karpeg.
Demikian surat permohonan ini kami buat untuk maklum.


NIP. 19581123 197707 1 001

DINAS KESEHATAN

Perihal : Lokakarya Draf Final SOP 2. dr. Rr. Eka Purwaningsih
4. dr. Joko Purmono
5. Zulkipli Amkp
DI -
Tempat
Menindaklanjuti hasil pertemuan Tim Penyusunan Draf Final SOP Kabupaten Lombok
Barat pada tanggal 24 Februari dan 3 Maret 2010 di Aula Dikes Gerung, disepakati
bahwa draf final SOP tersebut akan dilokakaryakan untuk mendapatkan masukan dalam
penyempurnaannya. Untuk itu kami bermaksud mengundang saudara pada pertemuan
dimaksud, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Kamis, 18 Maret 2010

Jam : 08.30 Wita
Tempat: Bapelkes Mataram
Acara : Lokakarya Draf Final SOP Kab. Lombok barat.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN

Lamp. : - 1. Kabid BPJK
Perihal : Lokakarya Draf Final SOP 2. Kasi Gizi
Kab. Lombok barat 3. Kasi KIA
4. Kasi P2M
5. Kasi pencegahan penyakit
DI -
Tempat
penyempurnaannya. Untuk itu kami bermaksud mengundang saudara dan 1 (satu) orang
perawat pada pertemuan dimaksud, yang akan dilaksanakan pada :

Jam : 08.30 Wita

Dr. Gde Aryana
NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN

Lamp. : -
Perihal : Lokakarya Draf Final SOP Kepala Puskesmas Se Kabupaten Lombok
Kab. Lombok barat Barat.
DI -
Tempat

Jam : 08.30 Wita

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003
DINAS KESEHATAN
Jalan Gatot Subroto - Gerung - Lombok Barat Telp / Fax . ( 0370 ) 681430 /681684

Lamp. : - 1. Kepala BPMD Kab. Lombok Barat
Perihal : Undangan rapat 2. Kepala Badan Penanggulangan Bencana
Daerah Kab. Lombok Barat
3. Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kab.
Lombok Barat
4. Kepala BKBPP Kab. Lombok Barat
5. Kepala Dinas Sosial Kab. Lombok Barat
6. Direktur RSUD Patut Patuh Patju
7. Kepala PMI Kab. Lombok Barat
Di
Tempat
Sesuai dengan surat Keputusan Bupati Lombok Barat Nomor : 431/111/UM/2010

tanggal 4 Maret 2010 tentang Panitia Penyelenggaraan HUT Kabupaten Lombok Barat
ke 52 tanggal 17 April 2010 dimana Dinas Kesehatan ditunjuk menjadi koordinator Bakti
Sosial, kemasyarakatan dan kesehatan maka dengan ini kami mengundang saudara untuk
menghadiri rapat persiapan kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada :
Hari/tanggal : Selasa, 9 Maret 2010

Pukul : 14.00 Wita
Tempat: Aula Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kehadirannya disampaikan terima kasih.

Dr. Gde Aryana
NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN

Perihal : Lokakarya Draf Final SOP 9. dr. Rr. Eka Purwaningsih
11. dr. Joko Purmono
12. Zulkipli Amkp
DI -
Tempat
penyempurnaannya. Untuk itu kami bermaksud mengundang saudara pada pertemuan
dimaksud, yang akan dilaksanakan pada :

Jam : 08.30 Wita

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN
9. Kasi P2M
DI -
Tempat

Jam : 08.30 Wita

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN

Lamp. : -
Perihal : Pertemuan Evaluasi Kepala Puskesmas Se Kabupaten Lombok
Perkesmas Kab. Lombok Barat.
barat DI -
Tempat
Menindaklanjuti hasil analisa laporan kegiatan perkesmas th 2009 di Kab. Lombok barat
perlu diadakan kegiatan evaluasi untuk menemukan permasalahan dan mencari solusi
untuk rencana tindak lanjut pengembangan kegiatan perkesmas tersebut. Untuk itu kami
bermaksud mengundang saudara dan 1 (satu) orang perawat pada pertemuan dimaksud,
yang akan dilaksanakan pada :

Jam : 08.30 Wita
Acara : Pertemuan Evaluasi perkesmas.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN

Lamp. : - Kepala Puskesmas Gerung
Perihal : Pendampingan Kegiatan .
Perkesmas Di -
Tempat
Dalam mengembangkan kegiatan perkesmas di Kabupaten lombok Barat, Dinas

Kesehatan mendapat bantuan tenaga perawat Junior Expert dari JICA yaitu sdr. Ishii
Chiharu, dimana Junior Exspert tersebut akan melakukan kegiatan perkesmas di
Puskesmas Gerung sebagai tenaga pendamping terutama pada sistem pencatatan dan
pelaporan.
Demi kelancaran kegiatan dimaksud, diharapkan kepada saudara untuk dapat
memfasilitasi tenaga tersebut selama orientasi / bekerja di Puskesmas Gerung.
terima kasih.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NO. 441.1/ /YKM/II/2009
Nama : Ishii Chiharu

Untuk melkasnakan kegiatan pendampingan perkesmas dalam rangka peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di Puskesmas Gerung pada tanggal 30 Maret s/d 26 Juni 2010.

Dr. Gde Aryana

NIP. 19571007 198602 1 003

DINAS KESEHATAN

Lamp. : -
Perihal : Pemberian Penghargaan bagi KEPALA PUSKESMAS SE KABUPATEN
Nakes Teladan Tahun 2011 LOMBOK BARAT
Di -
Tempat
Sehubungan dengan adanya Surat Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Kementerian RI No : Kp. 03.02/I/1325/2011 Perihal : Pemberian Penghargaan bagi
Nakes Teladan Tahun 2011 (Tenaga Puskesmas Teladan), maka dengan ini Puskesmas
diharapkan menindaklanjuti hal-hal sebagai berikut :
1. Melaksanakan seleksi tenaga kesehatan yang bertugas di Puskesmas

2. Kualifikasi tenaga kesehatan yang dikirim adalah sebagai berikut :
a. Tenaga Medis (Dokter atau Dokter Gigi di Puskesmas)
b. Tenaga Keperawatan (Perawat atau Bidan puskesmas)
c. Tenaga Kesehatan Masyarakat (Sanitarian atau asisten
Apoteker atau laboratorium atau penyuluh kesehatan atau
entomolog atau Epidemiolog) yang bertugas di Puskesmas.
d. Tenaga pelaksana Gizi (Nutrisionis atau Dietisien)
3. Nama tenaga kesehatan yang diajukan agar segera dikirim minggu

ketiga Bulan Juni 2011 (format biodata terlampir)

terima kasih.
NB : contak person : Ali wardana SKM, Msi (0817363785) dan

Ns. I Made Santiana S.Kep (081917435067)

Drs. H. Rachman Sahnan Putra M.Kes

Pembina Tingkat I : IV/b
NIP. 19610512 198203 1 009


Lamp. : -
Perihal : Permakluman KEPALA PUSKESMAS GERUNG
Di -
Gerung
Sehubungan dengan surat dari Banjar Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
Nomor : 085/B.Kes/II/2011 Perihal Pelaksanaan Bakti sosial, dengan ini kami
permaklumkan bahwa dalam rangka menyambut Hari raya Nyepi Tahun Baru Saka 1933
dimana Banjar Kesehatan Propinsi Nusa Tenggara Barat bermaksud menyelenggarakan
Bakti Sosial dengan beberapa rangkaian kegiatann yang salah satunya adalah
melaksanakan penyuluhan kesehatan dan pengobatan massal di Dusun Gumise Gerung
Lombok Barat pada hari minggu tanggal 27 Pebruari 2011..

terima kasih.

NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN

13. Kasi P2M
DI -
Tempat

Jam : 08.30 Wita


NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN
Gerung, 4 Juli 2011

Lamp. : -
Perihal : Permohonan Nama Anggota Sekretaris Daerah Kab. Lombok Barat
Tim Penilai Nakes Teladan Cq. Kabag Kesra Kab. Lombok Barat
Kab. Lombok Barat Tahun Di -
2011 Tempat
Nakes Teladan Tahun 2011 Tenaga Medis (Dokter/Dokter Gigi), Paramedis (Perawat/
Bidan), Tenaga Kesmas (Sanitarian/Tenaga Promkes/ Asisten Apoteker/ Tenaga
Laboratorium/ Epidemiolog/ Entomolog yang bertugas di Puskesmas), maka dengan ini
kami harapkan Saudara berkenan mengirimkan satu orang nama untuk menjadi Tim
Penilai pada kegiatan dimaksud. Adapun kegiatan tersebut akan dimulai tanggal 4 s/d 11
Juli 2011.

terima kasih.


NIP. 19610512 198203 1 009
NB : contact person : Ali Wardana SKM, MSi (0817363785)


DINAS KESEHATAN
Gerung, 4 Juli 2011

Lamp. : -
Perihal : Permohonan Nama Anggota Kepala BPMPD Kab. Lombok Barat
Tim Penilai Nakes Teladan Di -
Kab. Lombok Barat Tahun Tempat
2011

kami harapkan Saudara berkenan mengirimkan satu orang nama untuk menjadi Tim
Penilai pada kegiatan dimaksud. Adapun kegiatan tersebut akan dimulai tanggal 4 s/d 11
Juli 2011.

terima kasih.


NIP. 19610512 198203 1 009


DINAS KESEHATAN
Gerung, 4 Juli 2011
Nomor : 441.1/ /YKM/VII/2011 Kepada Yth,.............................................

Lamp. : -
Perihal : Undangan Persiapan Penilaian Di -
Tenaga Teladan Tempat

kami harapkan Saudara berkenan hadir pada rapat persiapan yang akan dilaksanakan
pada :
Hari/tanggal : Selasa, 5 Juli 2011
Jam : 13.30 Wita
Tempat: Aula Dikes Kab. Lombok Barat
Acara : Persiapan Penilaian Tenaga Kesehatan Teladan Tingkat
Kab. Lombok Barat.
terima kasih.

NIP. 19610512 198203 1 009


DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ /YKM/IX/2011 Kepada Yth,

Lamp. : -
Perihal : Distribusi Buku Juknis Sistem KEPALA PUSKESMAS SE KABUPATEN
Rujukan Pelayanan Kesehatan LOMBOK BARAT
Prop. NTB Tahun 2011 dan Di -
Format Rujukan Tempat
Bersama ini kami kirimkan Buku Petunjuk Teknis Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Propinsi Nusa Tenggara Barat Tahun 2011 beserta Format rujukannya untuk
dapat dipakai sebagai pedoman dalam menyelenggarakan pelayanan rujukan kesehatan
dari tingkat pelayanan kesehatan dasar sampai pelayanan lanjutan spesialistik.
terima kasih.


NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN
SURAT TUGAS
NO. 441.1/ /YKM/IX/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat, dengan ini
menugaskan kepada :
1. Nama : dr I Gusti Ngurah Agung Ariawan

NIP : 19700310 200003 1 010
Pangkat/Gol : Penata Tk I/ IIId
Jabatan : Kepala Puskesmas Meninting
2. Nama : dr. Erick Gunawan

NIP : 19821008201001 1 023
Pangkat/Gol : Penata Muda TK. I/IIIb
Jabatan : Kepala Puskesmas Sekotong
Untuk mengikuti kegiatan Lokakarya Penyusunan Local Content Kurikulum Berbasis Kompetensi FK
Unram pada tanggal 23 24 September 2011 di Ruang sidang Fakultas Kedokteran Unram.


NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN

Lamp. : -
Perihal : Pemberitahuan Direktur PT. Askes Cab. Kab. Lombok
Barat.
Di -
Tempat
Sehubungan dengan upaya Peningkatan Mutu dan Akses pelayanan kesehatan di

wilayah Kab. Lombok Barat bersama ini kami sampaikan hal hal sebagai berikut :
1. Bahwa ada penambahan jumlah Puskesmas di Kab. Lombok Barat yang dulunya
15 menjadi 16 dengan terbangun dan beroperasinya Puskesmas Dasan Tapen yang
beralamat di Desa Dasan Tapen Kecamatan Gerung.
2. Kab. Lombok Barat juga sudah memiliki 5 Puskesmas Perawatan yaitu
(Puskesmas Perawatan Narmada, Kediri, Gerung, UPT BLUD Puskesmas
Banyumulek dan Sekotong). Ini dikarenakan Puskesmas Sekotong sudah di
tingkatkan statusnya menjadi Puskesmas Perawatan setelah beberapa bulan yang
lalu diresmikan oleh Bupati Lombok barat menjadi Puskesmas Perawatan.
Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan PT. Askes melakukan upaya
penyesuaian terkait pelayanan kesehatan untuk peserta ASKES dengan
memperhatikan hak, wewenang dan tanggung jawab Puskesmas Dasan Tapen dan
Sekotong.

terima kasih.

M. Abdullah SKM, MQIH

Pembina : IV/a
NIP. 19690520 199312 1 004

DINAS KESEHATAN

Lamp. : -
Perihal : Pemberitahuan Menteri Kesehatan RI
Cq Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatani Kementerian Kesehatan
Republik Indonesia.
Di -
Jakarta
Sehubungan dengan upaya Peningkatan Mutu dan Akses pelayanan kesehatan di

wilayah Kab. Lombok Barat bersama ini kami sampaikan hal hal sebagai berikut :
1. Bahwa ada penambahan jumlah Puskesmas di Kab. Lombok Barat yang dulunya
15 menjadi 16 dengan terbangun dan beroperasinya Puskesmas Dasan Tapen yang
beralamat di Desa Dasan Tapen Kecamatan Gerung.
2. Kab. Lombok Barat juga sudah memiliki 5 Puskesmas Perawatan yaitu
(Puskesmas Perawatan Narmada, Kediri, Gerung, UPT BLUD Puskesmas
Banyumulek dan Sekotong). Ini dikarenakan Puskesmas Sekotong sudah di
tingkatkan statusnya menjadi Puskesmas Perawatan setelah beberapa bulan yang
lalu diresmikan oleh Bupati Lombok barat menjadi Puskesmas Perawatan.
Sehubungan dengan hal tersebut diharapkan agar dialokasikan dana BOK untuk
Puskesmas Dasan Tapen demi pemerataan pembiayaan terhadap pelayanan kesehatan di
Puskesmas Wilayah Kab. Lombok Barat.

terima kasih.

NIP. 19610512 198203 1 009
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Prop. NTB di Mataram
2. Pertinggal

DINAS KESEHATAN

Lamp. : -
Perihal : Baksos Opearsi Bibir Sumbing KEPALA PUSKESMAS SE KABUPATEN
LOMBOK BARAT
Di -
TEMPAT
Menindak lanjuti surat dari Rotary Club Mataram Lombok District 3400
Indonesia Nomor : RCML / RSUD. TRIPAT / Sec-0010/CPO12/I 2012 Tangal 24
Januari 2012 Perihal tersebut di atas, dengan ini kami sampaikan hal- hal sebagai
berikut :
1. Kami harapkan saudara dapat menginformasikan kegiatan Bhakti Sosial operasi

Bibir Sumbing ( Celah Bibir dan Langit langit ) bagi anak - anak dari keluarga
kurang mampu di wilayah Puskesmas masing-masing
2. Kegiatan Baksos akan dilaksanakan nanti pada tamggal 6 s/d 12 Februari 2012,
dengan jadwal screening sasaran lebih awal tanggal 4 s/d 9 Februari 2012,
bertempat di RSUD. Patut Patuh Patju Gerung Kabupaten Lombok Barat.
3. Bagi pasien yang akan di operasi agar membawa kartu jamkesmas atau Surat
Keterangan Tidak Mampu (SKTM) dari Desa.
4. Kategori Pasien adalah umur termuda 6 Bulan dengan Berat Badan minimal 8 kg.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan terima

kasih.
Dr. A.A.N. Putra Suryanatha

Pembina IV / a
NIP.19641224 199803 1 007
Tembusan :
1. Pimpinan Rotary Club Mataram Lombok District 3400 Indonesia di Senggigi
2. Direktur RSUD PPP Gerung di Gerung
3. Pertinggal

DINAS KESEHATAN
Jalan Gatot Subroto - Gerung Telp. ( 0370 ) 681684

.
Lamp. : -
Perihal : Baksos Opearsi Bibir Sumbing KEPALA PUSKESMAS SE KABUPATEN
LOMBOK BARAT
Di -
TEMPAT
Dengan hormat,
Menanggapi surat saudara Nomor : 003/KKN-UM/i/VII/2012, tertanggal 31
Januari 2012 perihal tersebut diatas, dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai
berikut :
1. Bahwa obat-obatan yang tersedia telah direncanakan penggunaannya untuk
pelayanan di Puskesmas, Pustu dan Poskesdes.
2. Mekanisme pengeluaran obat menggunakan pedoman Baku LPLPO (Laporan
Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat) yang hanya bisa diajukan oleh sarana
Pelayanan Puskesmas dalam rangka akuntabilitas penggunaan obat.
3. Kami menyarankan kepada saudara apabila mengalami masalah kesehatan silahkan
memanfaatkan fasilitas sarana pelayanan kesehatan yang terdekat di wilayah KKN
seperti Pustu Sesaot, Pustu Suranadi atau Puskesmas Sedau.
Demikian untuk maklum, atas perhatian dan kerjasamanya di sampaikan terima kasih.

NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN

.

Lamp. : -
Perihal : Permohonan Kerjasama Ketua Tim KKN PPM Lombok Barat 2012
Kemitraan Universitas Gadjah Mada Yogyakarta.
Di -
TEMPAT
Dengan hormat,
Menanggapi surat saudara Nomor : 01/KKN-PPM Lombok Barat/ II/2012,
tertanggal 20 Januari 2012 perihal tersebut diatas, dengan ini kami sampaikan hal-hal
sebagai berikut :
1. Pada prinsipnya kami tidak keberatan terhadap kerjasama yang saudara tawarkan
tentang Optimalisasi Pemberdayaan Masyarakat Desa Melalui Inisiasi Pembelajaran
Mandiri.
2. Kami menyarankan agar saudara langsung berkoordinasi dengan Puskesmas
Labuapi sebagai penanggungjawab wilayah untuk melaksanakan kegiatan yang
berhubungan dengan program-program Puskesmas.

NIP. 19610512 198203 1 009
.
DINAS KESEHATAN

Lamp. : -
Perihal : Pemberian Penghargaan Bagi KEPALA PUSKESMAS SE KABUPATEN
Nakes Teladan Tahun 2012 LOMBOK BARAT
Di -
Tempat
Sehubungan dengan Kegiatan rutin dari Direktorat Jenderal Bina Upaya

Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Perihal : Pemberian Penghargaan bagi Nakes
Teladan Tahun 2012 , maka dengan ini Puskesmas diharapkan menindaklanjuti hal-hal
sebagai berikut :
1. Melaksanakan seleksi tenaga kesehatan yang bertugas di Puskesmas

2. Kualifikasi tenaga kesehatan yang dikirim adalah sebagai berikut :
a. Tenaga Medis (Dokter atau Dokter Gigi di Puskesmas)
b. Tenaga Keperawatan (Perawat atau Bidan puskesmas)
c. Tenaga Kesehatan Masyarakat (Sanitarian atau asisten
Apoteker atau laboratorium atau penyuluh kesehatan atau
entomolog atau Epidemiolog) yang bertugas di Puskesmas.
d. Tenaga pelaksana Gizi (Nutrisionis atau Dietisien)
3. Nama tenaga kesehatan yang diajukan agar segera dikirim paling

lambat minggu kedua Bulan maret 2012

terima kasih.
NB : contak person : Zulkipli S.Kep (087865857791) dan

Ns. I Made Santiana S.Kep.Ners (081917435067)

Dr. A.A.N. Putra Suryanatha
Pembina IV / a
NIP.19641224 199803 1 007
DAFTAR NAMA PESERTA TENAGA KESEHATAN TELADAN

TAHUN 2012
PUSKESMAS :................................
NO JENIS TENAGA NAMA NIP GOL.
Mengetahui,
Kepala Puskesmas...........
( )
DINAS KESEHATAN

Lamp. : -
Perihal : Kegiatan Integrasi dan Mobile 1. Kepala Puskesmas Sedau
Clinic Kes. Jiwa Masyarakat 2. Kepala Puskesmas sekotong.
Di -
TEMPAT
Sehubungan dengan surat dari Dikes Propimsi NTB Nomor : 441/37
/Yankesdas/III/2012, tertanggal 6 Maret 2012 perihal tersebut diatas, dengan ini kami
sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Dalam Rangka Pelaksanaan Program Kegiatan Peningkatan dan Pembinaan Upaya
Kesehatan jiwa pada umumnya dan peningkatan peran serta masyarakat dalam
upaya pencegahan dan penanggulangan masalah kesehatan jiwa khususnya, maka
Dikes Propinsi NTB dan dan Tim Kesehatan jiwa Masyarakat Rumah Sakit Jiwa
Propinsi NTB akan melaksanakan Kegiatan Integrasi dan Mobile Clinic Kes. Jiwa
Masyarakat.
2. Bentuk kegiatan yang akan dilaksanakan adalah koordinasi, Pembinaan,
Penyuluhan, dan Pelayanan kesehatan Jiwa.
3. Untuk itu dimohon saudara dapat memfasilitasi dan menginformasikan kepada
masyarakat yang mempunyai masalah gangguan mental emosional serta obat-obatan
psikotropika.
4. Adapun jadwal kegiatan dari Dikes Propinsi terlampir

NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN

.
Nomor : 441.1/ /YK/III/2014 Kepada Yth,
Lamp. : -
Perihal : Pertemuan Koordinasi untuk
pelayanan Medis RSA dr. Lie ________________________________
Dharmawan di Kabupaten Di -
Lombok Barat Tempat
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari doctorSHARE (Yayasan Dokter Peduli ), No

172/K/ds/III/2014, sehubungan dengan direncanakannya kegiatan pelayaanan Medis
RSA dr. Lie Dharmawan dari doctorSHARE pada tanggal 15 18 April 2014, di
pelabuhan Indonesia (PELINDO) cabang Lombok Barat, dan Puskesmas Pelangan,
kami bermaksud mengadakan pertemuan untuk saling berkoordinasi dengan bapak dan
Ibu sekalian.Pertemuan diadakan pada :
Hari, Tanggal : Kamis, 20 Maret 2014

Waktu : 13.00 15.00 WITA
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat
Kegiatan : Pertemuan Koordinasi untuk Pelayanan Medis RSA dr. Lie
Dharmawan di Kabupaten Lombok Barat.
Besar harapan kami agar Bapak /Ibu dapat menghadiri pertemuan ini, atas perhatian
dan kerjasamanya,kami haturkan terima kasih.


Pembina Utama Muda : IV/c
NIP. 19610512 198203 1 009
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JEMBATAN KEMBAR
Jalan Yos Sudarso jembatan Kembar Lembar Telp. ( 0370 ) 681055
Nomor : 445.1 / / PKM.JK /XII/2012 Kepada Yth,

Lamp. : - KEPALA DUSUN SE WILAYAH DESA
Perihal : BHAKTI SOSIAL PENGOBATAN LEMBAR SELATAN
MASSAL Di -
TEMPAT
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Akademi Tentara Nasional Indonesia Nomor : B /

31- 003 / XII /2012, tertanggal 5 Desember 2012 perihal tersebut diatas, dengan ini
kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Untuk itu dimohon saudara Kepala Dusun untuk menginformasikan kepada seluruh
masyarakat yang mengalami gangguan kesehatan, (usia minimal 2 tahun keatas) dan
kepala dusun menentukan sasaran yang akan mendapatkan pengobatan tersebut.
2. Pengobatan dibatasi per dusun 20 orang, dengan jenis penyakit ( Batuk pilek,
Rematik, Diare, tekanan darah tinggi, penyakit kulit,penyakit mata, sakit maag)
3. Bentuk kegiatan yang dilaksanakan adalah bhakti sosial dan pengobatan massal.
4. Bagi masyarakat yang mempunyai kartu Jamkesmas harap dibawa saat pelayanan
pengobatan.
5. Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada hari Jumat, tanggal 14
Desember 2012, waktu 08.00 s/d 15.00 WITA, tempat Dusun Lembar RT 02
(belakang TK.bhakti Ibu)Desa Lembar Selatan
Kepala Puskesmas Jembatan Kembar

SARJIYANTO, SKM,MM
Penata III/c
NIP. 19640101 198803 1 060
Tembusan :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lobar

2. Camat Lembar
3. Kepala Desa Lembar Selatan
4. Kapolsek Lembar
5. Danposramil Lembar
DINAS KESEHATAN

.
Nomor : 441.1/ 03 /YKM/ I /2014 Kepada
Lamp. : - Yth : Kepala Desa Sandik Kecamatan
Perihal : Permohonan Tenaga Medis dan Batu Layar Kabupaten Lombok Barat
bantuan obat-obatan dalam di -
rangka Khitanan massal Tempat.
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Kepala Desa Sandik Nomor : 01 /KDS/ I/ 2014
tertanggal 03 Januari 2014 perihal tersebut diatas, pada prinsipnya kami setuju dengan
rencana kegiatan tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pelaksanaan pelayanan Medis (Khitanan massal) harus dilakukan oleh petugas yang
kompeten dan profisional ( penanggung jawab pelaksana harus dokter ).
2. Segala biaya dan obat-obatan serta bahan habis pakai harus disiapkan oleh pihak
penyelenggara
3. Untuk kelancaran kegiatan tersebut, harap berkoordinasi dengan Puskesmas
Meninting selaku penanggung jawab wilayah.


NIP. 19610512 198203 1 009
Tembusan :
1. Kepala Puskesmas Meninting

2. Arsip

DINAS KESEHATAN

.
Nomor : 441.1/ 102 /YKM/ III /2014 Kepada
Lamp. : - Yth : Panitia Baksos Laskar Mahasiswa Peduli
Perihal : Permohonan Izin Kegiatan kesehatan (LAMPAK)
Baksos di -
Tempat.
Dengan hormat,
Menindak lanjuti surat dari Panita Baksos Laskar Mahasiswa Peduli Kesehatan
(LAMPAK) perihal tersebut diatas, pada prinsipnya kami setuju dengan rencana
kegiatan tersebut dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Pelaksanaan pelayanan Medis pengobatan massal harus dilakukan oleh petugas yang
kompeten dan profisional ( penanggung jawab pelaksana harus dokter ).
2. Segala biaya dan obat-obatan serta bahan habis pakai harus disiapkan oleh pihak
penyelenggara
3. Untuk kelancaran kegiatan tersebut, harap berkoordinasi dengan Puskesmas
Parampuan selaku penanggung jawab wilayah.


NIP. 19610512 198203 1 009
Tembusan :
1. Kepala Puskesmas Parampuan

2. Arsip

DINAS KESEHATAN

.
Lamp. : - Yth : _______________________________
Perihal : Hasil Rapat Pertemuaan _______________________________
Koordinasi untuk pelayanan di -
Medis RSA. Dr. Lie Tempat.
Dharmawan di Kabupaten
Lombok Barat
Menindaklanjuti hasil pertemuan koordinasi untuk pelayanan Medis RSA. Dr. Lie
Dharmawan di Kabupaten Lombok Barat Tanggal 21 Maret 2014, adapun kegiatan oleh
doctorSHARE dilakukan dari tanggal 15 17 April 2014 dengan kegiatan pelayanan
operasi Bedah Mayor,Bedah Minor, Balai pengobatan umum serta Penyuluhan. Untuk
mendukung pelaksanaan kegiatan tersebut maka dengan ini kami sampaikan hasil dari
pertemuan tersebut sebagai berikut :
1. Kapal RSA. Dr. Lie Dharmawan di rencanakakan tiba di pelabuhan Lembar pada
tanggal 14 April 2014, dengan jadwal yang akan dilaksanakan sebagai berikut :
Hari Selasa, 15 April 2014

- Pemeriksaan Laboratorium
- Screning calon operasi
- Screning Operasi Mayor ( 5 7 orang), Operasi Minor ( 10 Orang)
Hari Rabu, 16 April 2014

- Pengobatan Umum di Darat dengan sasaran 300 orang di Pelabuhan
Indonesia III (PELINDO) cabang Lembar
- Tindakan Operasi Bedah Mayor, Bedah Minor di Kapal RSA. doctor SHARE
( Operasi Mayor 5-7 Orang, Operasi Minor 10 Orang )
Hari Kamis, 17 April 2014

- Pengobatan Umum di Pelangan dengan sasaran 500 Orang dan penyuluhan.
2. Sehubungan dengan kegiatan dimaksud, dengan ini kami minta agar Puskesmas
Jembatan Kembar, Puskesmas Pelangan untuk menyebarluaskan informasi ini
kepada masyarakat tentang kegiatan tersebut .

terima kasih.


NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN

.
Lamp. : - Yth : _______________________________
Perihal : Mohon Bantuan Tenaga dan _______________________________
Ambulance di -
Tempat.
Dharmawan di Kabupaten Lombok Barat, yang akan dilakukan pada tanggal 15-17 April
2014 dengan kegiatan pelayanan operasi Bedah Mayor,Bedah Minor, Pengobatan umum
serta Penyuluhan. Sehubungan dengan itu kami mohon bantuan tenaga dokter /Perawat
dan Ambulance pada kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu 16 April 2014

Jam : 08.00 - Selesai
Tempat: PT. Pelabuhan Indonesia III ( PELINDO ) Cabang Lembar
Kegiatan : Pengangkutan Pasien Pos Operasi Mayor dari RSA.dr.Lie
Dharmawan menuju RSUD Tripat Gerung Lombok Barat

terima kasih.


NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN

.
Lamp. : - Yth : Camat Lembar
Perihal : Mohon Bantuan Penyebarluasan
Informasi pelayanan Medis di -
RSA. Dr.Lie Dharmawan di Tempat.
Kab. Lobar
Dharmawan di Kabupaten Lombok Barat Tanggal 21 Maret 2014, adapun kegiatan
dilakukan dari tanggal 15 17 April 2014 dengan kegiatan pelayanan operasi Bedah
Mayor,Bedah Minor, Pengobatan umum serta Penyuluhan. Sehubungan dengan kegiatan
dimaksud, kami mohon informasi ini disampaikan kepada seluruh Kepala Desa
sekecamatan Lembar untuk disebarluaskan kepada Masyarakat . Adapun pelaksanaan
kegiatan akan dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : Rabu 16 April 2014
Kegiatan :
- Pengobatan Umum di Darat dengan sasaran 300 orang di Pelabuhan Indonesia III
(PELINDO) cabang Lembar
- Tindakan Operasi Bedah Mayor, Bedah Minor di Kapal RSA. doctor SHARE
( Operasi Mayor 5-7 Orang, Operasi Minor 10 Orang ) Tempat sandar kapal
Pelabuhan Indonesia III (PELINDO) Cabang Lembar pelabuhan bongkar muat
barang sebelah barat.

NIP. 19610512 198203 1 009
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Desa sewilayah Kecamatan Lembar
2. Arsip

DINAS KESEHATAN

.
Lamp. : - Yth : Camat Sekotong
Perihal : Mohon Bantuan Penyebarluasan
Informasi pelayanan Medis RSA. di -
Dr.Lie Dharmawan di Kab. Lobar Tempat.
Dharmawan di Kabupaten Lombok Barat Tanggal 21 Maret 2014, adapun kegiatan
dilakukan dari tanggal 15 17 April 2014 dengan kegiatan pelayanan operasi Bedah
Mayor,Bedah Minor, Pengobatan umum serta Penyuluhan. Sehubungan dengan kegiatan
dimaksud, kami mohon informasi ini disampaikan kepada kepala Desa Pelangan untuk
disebarluaskan kepada Masyarakat . Adapun pelaksanaan kegiatan akan dilaksanakan
pada :
Hari / Tanggal : Kamis 17 April 2014

Tempat : Halaman Pure Pusah Gubuk Bali Desa Pelangan
Kegiatan : Pengobatan Umum dengan sasaran 500 orang
dan penyuluhan.

NIP. 19610512 198203 1 009
Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Kepala Desa Pelangan
2. Arsip
SUSUNAN TIM PERSIAPAN PELAYANAN MEDIS RSA. Dr.LIE DHARMAWAN

DI KABUPATEN LOMBOK BARAT TANGGAL 15-17 APRIL 2014
NO NAMA PANGKAT/ JABATAN KEDUDUKAN

GOL. DALAM TIM
1 Drs. H. Rachman Sahnan Pembina Utama Kepala Dinas Penanggung Jawab
Putra.M.Kes Muda / IVc Kesehatan Kab.
Lombok Barat
2 Drg Arbain Ishak Pembina - IVa Ka. Bid Ketua
Yankesmas
3 Ns. H. Mujiburrahman,S.Kep Penata III/c Staf Yankes Sekretaris
4 Dr. Joko Purnomo Penata Muda Tk.I Kasie Yankes Seksi Pelayanan
III/b
5 Dr. Ahmad Taupiq Fathoni Penata Tk. I III/d Kabid Seksi pelayanan
pelayanan
RSUD Gerung
6 Ns. Zulkipli, S.Kep Penata III/c Kasi Seksi pelayanan
Pengamatan
penyakit
7 Ns. I Made Santiana, S.Kep Pengatur Tk. I -II/d Staf Yankes Seksi pelayanan
8 I Nyoman Adnyana Pengatur Tk. I- II/d Staf Yankes
9 Sarjianto SKM,MM Penata IIIc Kasi Penunjang Seksi perlengkapan
10 I Gde Nuartha, SKM,MM Penata Tk. I III/d Staf Sie Seksi perlengkapan
Penunjang
12 Ibnu Haldun, AMTE Pengatur II/c Staf sie Seksi perlengkapan
Penunjang
13 Dr. AAN Putra Suryanatha Pembina Tk.I- IV/b Sekretaris Seksi Acara
Dinas
14 Anni Wahyu Ningsih, SKM Penata - IIIc Kasie Promkes Seksi acara
15 Agus Hardiyanto PELINDO Seksi acara
16 Vesiana K.L Penata- IIIc Dikes Prov Seksi acara
17 Dyah Hesti Nurul Penata Muda Tk. I Staf Sie POM Seksi Konsumsi
Huda,S.Si.,Apt IIIb
18 H. Abdul Rahman, SST Penata Tk.I III/d Kasi Perawatan Seksi Acara
RSUD Gerung
19 Husni, SKM Penata - IIIc Ka. UPTD Seksi Konsumsi
Datin
20 Nurhayani Hastuti Penata III/c Staf Pom Seksi Konsumsi
21 Nurhamidah Penagatur muda Staf Yankes Seksi Konsumsi
Tk.I II/b
22 Mujahid Fitriadi, SKM Penata III/c Staf promkes Seksi pubdok
23 Faturrahman, SE Juru I/c Staf Datin Seksi pubdok
24 Taofiq, SH Penata - IIIc Kasubag Seksi Transportasi
Kepegawaian
25 Ulul Azmi, S.Psi Penata - IIIc Ka Sub Bag Seksi Transportasi
Kepegawaian
RSUD Gerung
26 H. Abdurachman, S.Kep Penata III/c Kapus Jakem Seksi Pengerahan
sasaran
27 H. L. Putranom, SKM Penata III/c Kapus Pelangan Seksi pengerahan
sasaran


NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN

.
Nomor : 441.1/ /YKM/ V /2014 Kepada
Lamp. : - Yth : _______________________________
Perihal : Sosialisasi Permenkes No. 46
Tahun 2014 tentang Registrasi di -
Tenaga Kesehatan Tempat.
Menindaklanjuti surat dari Dinas Kesehatan Provinsi NTB, Nomor :

800/32/MTKP/II/2014,Tanggal 24 Februari 2014 perihal tersebut diatas. Sehubungan telah
diterbitkanya Permenkes No 46 Tahun 2013 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan maka
MTKP NTB mengharapkan kehadiran Bapak/Ibu/sdr Pengurus organisasi profesi dalam
acara tersebut adapun Kegiatan akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Senin, 19 Mei 2014

Waktu : Pukul 08.30 Selesai
Tempat : Aula Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat

NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN

.
Lamp. : - Yth : Kepala Puskesmas se Kab. Lombok Barat.
Perihal : Koordinasi Persiapan Study di -
Banding Tempat.
Menindaklanjuti hasil pertemuan di Bapelkes Mataram tanggal 12 Mei 2014, perihal

sosialisasi hasil study banding di Sleman Yogyakarta untuk itu kami mengharapkan
kehadiran Kepala Puskesmas pada pertemuan lanjutan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Kamis, 22 Mei 2014

Acara : Pembahasan materi yang akan dibawa ke study banding

NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN

.
Lamp. : - Yth : ----------------------------------------------------
Perihal : Pertemuan Tim BLUD di
Tempat.
Menindaklanjuti hasil pertemuan di Bapelkes Mataram tanggal 12 Mei 2014, perihal

sosialisasi hasil study banding di Sleman Yogyakarta untuk itu kami mengharapkan
kehadiran Tim BLUD pada pertemuan lanjutan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Rabu, 21 Mei 2014

Acara : Penekanan Tupoksi masing-masing Pokja dan Materi
Study Banding.


NIP. 19610512 198203 1 009
DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ /YKM/VIII/2014 KEPADA YTH,

Sosialisasi Hasil study banding BLUD tahap II DI
T E M PAT
Menindaklanjuti hasil kunjungan study banding ke Sleman Yogyakarta dan rencana

sosialisasi BLUD Tahap II di 17 (tujuh belas) puskesmas yang akan dilaksanakan oleh Tim
dari Dikes Kabupaten Lombok Barat, kami mengharapkan kehadiran Tim BLUD pada
pertemuan lanjutan yang akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Rabu, 21 Mei 2014

Acara : Penekanan Tupoksi masing-masing Pokja dan Materi
Study Banding.
kasih.

NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN
Nomor : 441.1/ /YKM/ IX /2014 Kepada Yth,

Lamp. : 1 Lembar Tim BLUD Dinas Kesehatan Kab.
Perihal : Persiapan pelaksanaan penyusunan administrasi Lobar dan Kepala Puskesmas Se
BLUD Kab. Lombok Barat
di
Tempat
Menindaklanjuti hasil sosialisasi di 17 (tujuh belas) puskesmas yang telah dilaksanakan

oleh Tim dari Dinas kesehatan Kabupaten Lombok Barat, maka kami mengharapkan
kehadiran Tim BLUD Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat dan Kepala Puskesmas Se Kab.
Lombok Barat pada pertemuan yang akan dilaksanakan :
Hari/ Tanggal : Jumat, 12 September 2014

Acara : Persiapan pelaksanaan pelatihan BLUD oleh Tim BPKP
kasih.


NIP. 19610512 198203 1 009
Keterangan :
1. Mohon membawa dokumen dalam bentuk hard copy, dibawa pada saat pertemuan
2. Format persyaratan BLUD mohon untuk diisi
Format Persyaratan Administrasi BLUD
NO PERSYARATAN SUDAH BELUM DIBUAT

MEMBUAT/DISIAPKAN
1 Surat pernyataan kesanggupan untuk
meningkatkan kinerja pelayanan,
keuangan dan manfaat bagi
masyarakat
2 Pola tata kelola
- Strukt
ur organisasi Puskesmas
- Struktur organisasi BLUD
- Peraturan-peraturan internal
(protap/prosedur kerja)
- Pengelolaan fungsi yang logis

(tupoksi masing-masing petugas)
- Pengelolaan sumber daya manusia
3 Rencana Strategis Bisnis (RSB)

4 Standar Pelayanan Minimal (SPM)
(laporan pencapaian SPM per tahun
tidak diseries, tahun 2012 dan 2013
pencapaian SPM indikator lama,
tahun 2014 menggunakan SPM
Baru& capaian s/d bulan juni 2014)
5 Laporan keuangan pokok
- Tahun 2012
- Tahun 2013
- Tahun 2014 (sampai bulan juni
2014)
6 Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
- Tahun 2012
- Tahun 2013
- Tahun 2014
7 Pernyataan bersedia untuk diaudit
secara independen
Keterangan :
- (contreng) bila sudah membuat dan disiapkan
PANITIA HARI BESAR ISLAM (PHBI)
DINAS KESEHATAN KAB. LOBAR
Nomor : 441.1/ 02/PHBI /X/2014 KEPADA YTH,

Perihal : Pelaksanaan Penyembelihan dan Penyaluran
Hewan Qurban DI
T E M PAT
Sehubungan dengan surat yang telah kami edarkan kemasing-masing Puskesmas tertanggal
22 September 2014, No. 441.3/44/YKM/2014 dengan ini kami mengundang Bapak/Ibu/Sdr
Kepala Puskesmas untuk Hadir pada pelaksanaan penyembelihan dan penyaluran Hewan
Qurban yang akan kami salurkan ke Fakir Miskin dan Panti Asuhan di lingkungan sekitar
kantor Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat, adapun pelaksana kegiatan dilaksanakan
pada :
Hari/ Tanggal : Minggu 5 Oktober 2014

Tempat : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat
Acara : Pelaksanaan Penyembelihan dan Penyaluran
Hewan Qurban
kasih.
PANITIA HARI BESAR ISLAM (PHBI)
Dinas Kesehatan Kab. Lobar
Ketua Panitia
Ahmad Zaini, SKM,. M.Kes

Pangkat/Gol :Pembina IV/a
NIP. 19610311 198211 1 002
DINAS KESEHATAN

.
Nomor : 441.1/ /YKM/ X /2014 Kepada Yth,
Lamp. : - Kepala Puskesmas Se Kabupaten
Lombok Barat
Perihal : Pengiriman Peserta Latih BLUD
di
Tempat
Menindaklanjuti hasil pertemuan dengan Perwakilan Badan Pengawasan Keuangan

dan Pembangunan Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tanggal 6 Oktober 2014 ,
perihal Acara pendampingan Proses Penyusunan Dokumen Persyaratan menuju BLUD pada
Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut :
1. Puskesmas agar mengirimkan daftar nama yang akan mengikuti pelatihan BLUD
sebanyak 6 (enam) orang peserta dan daftar nama kami terima paling lambat tanggal
14 Oktober 2014.
2. Puskesmas agar mempersiapkan Instrumen yang diperlukaan untuk kelengkapan
pelatihan pendampingan penyusunan dokumen administrasi BLUD (mohon dibawa saat
pelatihan)
3. Untuk informasi lebih lanjut bisa menghubungi saudara ( Rahma Isma Utaridasih,
S.Farm., Apt Hp. 081915555386 dan Ns. H.Mujiburrahman, S.Kep Hp.
081805793000.


NIP. 19610512 198203 1 009
DINAS KESEHATAN

.
Lamp. : - Kepala Puskesmas Se Kabupaten
Lombok Barat
Perihal : Pemanggilan Peserta Latih BLUD
di
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakanya Pelatihan Tim BLUD Puskesmas se-Kabupaten

Lombok Barat, maka dengan ini kami minta agar saudara mengikuti pelatihan BLUD sesuai
dengan daftar nama terlampir, adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
1. Hari/Tanggal : Senin - Kamis, 20 - 23 Oktober 2014

Kegiatan : Pelatihan RSB dan RBA
2. Hari/ Tanggal : Jumat 24 Oktober 2014

Kegiatan : Pelatihan SOP


NIP. 19610512 198203 1 009

DINAS KESEHATAN


Lamp. : - Tim BLUD Dinas Kesehatan Kab.
Perihal : Petemuan persiapan Tim BLUD Lobar
di
Tempat
Sehubungan akan dilaksanakanya Pelatihan Tim BLUD Puskesmas se-Kabupaten

Lombok Barat, yang direncanakan pada tanggal 20 -24 Oktober 2014 maka dengan ini kami
mengundang rekan-rekan Tim BLUD Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat untuk hadir
pada pertemuan tersebut, adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :
Hari/ Tanggal : Jumat, 17 Oktober 2014

Acara : Pemantapan Tim Panitia pelaksanaan pelatihan BLUD
Oleh BPKP
kasih.


NIP. 19610512 198203 1 009
DINAS KESEHATAN MASYARAKAT KAB. LOMBOK BARAT

PUSKESMAS BANYUMULEK
JLN. KERANGKENG BANYUMULEK KECAMATAN KEDIRI
E-mail : pkmbanyumulek17@gmail.com
Nomor : / PKM.BM/II/2015 KEPADA YTH,

Kepala Bidang Yankesmas Dikes Lobar Cq.
Lamp. : -
Seksi POM
Perihal : Permohonan Bantuan Tanaman obat DI
Keluarga Toga Gerung
Sehubungan dengan adanya program yang kami buat di Puskesmas yaitu program
Batra untuk itu kami mohon bantuan bibit tanaman obat keluarga (Toga) guna untuk
pengenalan dan sosialisasi kepada masyarakat tentang manfaat dari Toga tersebut .

kasih.
Kepala Puskesmas Banyumulek


NIP. 19731231 199203 1 003
Mataram, 16 Maret 2015
Kepada YTH,
Pimpinan PT Tunas Jaya Sanur
Di Ampenan Mataram
Nomor telp.
Hal : Penawaran Bahan Material Bangunan
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan kebutuhan akan pengadaan dan pemasangan pekerjaan yang akan dikerjakan, Kami
bermaksud menawarkan bahan material dengan uraian sebagai berikut :
ITEM PEKERJAAN :
1. Pasir Super Rp. 130.000 / m3
2. Batu Rp. 120.000 / m3
3. Koral 2X3 Rp. 250.000 / m3
4. Tanah Subur Rp. 50.000 / m3
5. Bata Rp. 500.000 / 1.000 pcs
Demikian penawaran harga ini kami buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami sampaikan trima kasih.
Hormat kami,
( Wujud Abdul R )
No.Telp 082144102949
Kepada YTH,
Pimpinan PT MAS MERCE SARI
Alamat Jl adi Sucipto no.16 ampenan mataram 83111,
Nusa Tenggara Barat Indonesia
Nomor telp.
Dengan Hormat,
ITEM PEKERJAAN :
2. Batu Rp. 120.000 / m3
3. Koral 2X3 Rp. 250.000 / m3
5. Bata Rp. 500.000 / 1.000 pcs
Hormat kami,
( Wujud Abdul R )
No.Telp 082144102949
Kepada YTH,
Pimpinan PT Lombok Vistha Group Kontraktor and property
Anak perusahaan PT Lombok Bangun Persada dan Cv. Diyas Kaya Konstruksi
Alamat Jln. TGH. Ali Batu

Komplek pertokoan Sekarpala No.02
Utara Jalan Lingkar selatan Kota Mataram
Nomor telp. 081915970111
Dengan Hormat,
ITEM PEKERJAAN :
2. Batu Rp. 120.000 / m3
3. Koral 2X3 Rp. 250.000 / m3
5. Bata Rp. 500.000 / 1.000 pcs
Hormat kami,
( Wujud Abdul R )
No.Telp 082144102949
Kepada YTH,
Pimpinan PT. Adhi Graha Kencana
Alamat Jl. Sultan Salahudin Bumi Asri Bendega No. 8B
Tanjung Karang Mataram 83125,
NusaTenggara Barat Indonesia
Nomor telp.

Dengan Hormat,
ITEM PEKERJAAN :
2. Batu Rp. 120.000 / m3
3. Koral 2X3 Rp. 250.000 / m3
5. Bata Rp. 500.000 / 1.000 pcs
Hormat kami,
( Wujud Abdul R )
No.Telp 082144102949
Jakarta, 28 oktober 2011
PT Pemilik proyek
Jakarta
Up : Bapak pemilik proyek
Hal : Penawaran harga pengadaan dan pemasangan Granit Alam.
Bersama ini kami kirimkan penawaran harga untuk Proyek Kantor,Jakarta sebagai berikut :
Harga Material Rp. 441.847.000,-
Harga Pasang lantai Rp 277.732.400,-
Harga sudah termasuk :
Untuk lantai berikut Ongkos potong, semen ,pasir, grouting, coating, polesh,proteksi
Untuk wastafel berikut bullnose, doubelan, lubang wastafel, semen , pasir, grouting, coating,
polesh.
Harga belum termasuk :
Ppn 10%
Scaffolding, bobokan , air kerja, listrik kerja, allomax .
Preman, kuli, pungli dan yang diluar koridor pekerjaan
Demikian penawarn harga kami. Atas kesempatannya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami,
Penawar
jabatan / perusahaan
No telp
Kepada Yth,
Pimpinan PT. KREASI JAYA
Jln. Permatasari No. 77/71 Bandung (40288)
Telp : ................ Fax : ................
No. : 111/KJ/SPH/2019
Hal : Penawaran Barang Dan Jasa
Lamp. : 1 (Satu) Berkas
Dengan Hormat,
Bersama surat ini kami bermaksud untuk memperkenalkan perusahaan kami PT. KREASI JAYA kepada
Bapak / Ibu pimpinan PT. DAMAI SEJAHTERA.
Kami merupakan perusahaan yang bergerak dibidang pengadaan barang dan jasa pemasangan/instalasi
listrik (elektrik) yang telah memiliki banyak pengalaman dalam melakukan pemasangan listrik di
gedung-gedung perkantoran ternama.
Sehubungan dengan itu, sesuai informasi yang kami dapat bahwasannya PT. DAMAI SEJAHTERA
merupakan perusahaan properti yang sedang berkembang pesat dan akan membangun sebuah gedung
perkantoran baru, maka kami bermaksud untuk mengajukan surat penawaran untuk jasa pemasangan
dan instalasi listrik dimana ini merupakan spesialisasi kami.
Kami berharap penawaran ini dapat berakhir dengan kerjasama yang dapat memberikan keuntungan
terhadap kedua belah pihak. Sehubungan dengan surat penawaran yang kami buat, kami siap untuk
mengadakan pertemuan dengan pihak PT. DAMAI SEJAHTERA guna menindaklanjuti penawaran yang
kami buat.
Demikian surat penawaran ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya kami sampaikan terima
kasih.
Bandung, 12 Januari 2019

Hormat kami,
PT. KREASI JAYA

Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT-BLUD PUSKESMAS BANYUMULEK

Banyumulek, 27 Juli 2016

Nomor : / UPT BLUD PKM BM / VI/ 2016 Kepada Yth,

Ns. H. Mujiburrahman, S.Kep

Banyumulek, 02 Juni 2016

Nomor : / UPT BLUD PKM BM / VI/ 2016 Kepada Yth,

Ns. H. Mujiburrahman, S.Kep

Tembusan di sampaikan dengan hormat kepada :

No Nama Sekolah Pelaksanaan Nama Tim Ket

Siti Suryaningsih, SKM

No Nama Sekolah Pelaksanaan Nama Tim Ket

Siti Suryaningsih, SKM

Banyumulek, 02 Juni 2016

Nomor : / UPT BLUD PKM BM / VI/ 2016 Kepada Yth,

Ns. H. Mujiburrahman, S.Kep

Banyumulek, 02 Juni 2016

Nomor : / UPT BLUD PKM BM / VI/ 2016 Kepada Yth,

Ns. H. Mujiburrahman, S.Kep

Banyumulek, 02 Juni 2016

Nomor : / UPT-BLUD PKM BM/ VI/ 2016

Ns. H. Mujiburrahman, S.Kep

Tembusan di sampaikan dengan hormat kepada :

Banyumulek, 23 Mei 2016

Nomor : / DS BM /V/ 2016

Tembusan di sampaikan dengan hormat kepada :

Banyumulek, 21 Mei 2016

Nomor : / UPT BLUD PKM BM /V/2016 Kepada Yth,

Ns. H. Mujiburrahman, S.Kep

Banyumulek, 25 Maret 2016

Ns. H. Mujiburrahman, S.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, 27 Maret

( Akmal Rosamali, S.Kep )

Tembusan di sampaikan dengan hormat kepada :

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, 2

Nomor : /V.7/II/2015 Kepada

Kepala Puskesmas UPT BLUD Puskesmas

Akmal Rosamali, S.Kep

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, 14

Kepala Puskesmas UPT BLUD Puskesmas

( Akmal Rosamali, S.Kep )

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT BLUD Puskesmas Banyumulek, 21

( Akmal Rosamali, S.Kep )

1. Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Barat di Gerung

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

UPT BLUD Puskesmas

Kepala Puskesmas UPT BLUD

Akmal Rosamali, S.Kep

Nomor : Kepada Yth,

Banyumulek, 12 Mei 2016

Nomor : / V/ UPT BLUD PKM BM /2016 Kepada Yth,

Ns. H. Mujiburrahman, S.Kep

Banyumulek, 12 Mei 2016

Nomor : / V/ UPT BLUD PKM BM /2016 Kepada Yth,

DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK BARAT