PERJANJ IAN KERJASAA,IA

ANTAM
PT PLN (PERSERO) DTSTR|BUS| JAWA TTMUR
DENGAN
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
TENTANG
SELEKSTMASUK tTS (SM|TS) PROGRA KEMTTRAAN pENDtDtKAN SARJANA
TAHUN AKADET ^IK 201612017

Nomor : t Q IO .MOU/040/DtST-JATtrrt/2016
Nomor: /lT2.|V/KS.00.03/2016
0a20to
Pada hari ini,Jum'at tanggal Delapan Butan April tahun Dua Ribu Enam Belas,
bertempat di Surabaya, yang bertanda tangan dibawah ini, masing-masing :

1 .lr. Yugo Riyatmo : General Manager, yang dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama PT PLN (Persero) Distribusi Jawa Timur,
berdasarkan Keputusan Direksi PT PLN (Persero) No.
0105.K/S0M.00.03/DlR/2016; jo Surat Kuasa Direksi PT
PLN (Persero) No. 0030.SKU/SDM.08.01/DIRUT/2016
yang berkedudukan di Jt. Embong Trengguti No. 19-21
Surabaya, setanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Prof.Dr.Ketut Buda Artana, ST.M.SC :

Wakit Rektor bidang Penelitian, lnovasi dan kerjasama
lnstitut Teknotogi Sepuluh Nopember, diangkat
berdasarkan Keputusan Rektor lnstitut Teknotogi
Seputuh Nopember Nomor 032256 I ITZ I HK.00.01 / 201 1 5
tanggal 3 Agustus 2015, datam ha[ ini bertindak untuk
dan atas nama ITS yang berkedudukan diKampus lT5,
Sukolito Surabaya, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya PIHAK PERTA 4A dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK
dan secara sendiri disebut PIHAK.

Para pihak tertebih dahutu menerangkan hat-hal sebagai berikut :

'1
. Bahwa PIHAK PERTAITIA berkeinginan agar putra dan putri karyawan pT pLN (persero),
yang tetah lulus Ujian Akhir Nasional SMA/sMK/MA atau lulus Paket C pada tahun
ajaran bertangsung dan/atau yang tetah tutus Ujian Akhir Nasional SlilA/SMK/rriA atau
lulus Paket C pada tahun ajaran satu atau dua tahun sebetumnya, serta memenuhi
persyaratan Seleksi lvlasuk ITS (SMITS) Program Kemitraan dapat diterima sebagai
mahasiswa ITS program pendidikan sarjana, jenjang Pendidikan Strata 1 .
2. Bahwa PIHAK KEDUA adatah Perguruan Tinggi Negeri yang menyetenggarakan
Pendidikan Tinggi dan bergerak datam bidang Pendidikan, Penelitian dan Pengabdian
Masyarakat.
Datam ha[ ini PARA PIHAK sepakat untuk menindaklanjuti Nota Kesepahaman (MoU) nomor
027.MOUl04OlDlRl7011 dan 052llTSlKSl2011 dengan menandatangani Perjanjian
Kerjasama datam bidang Petaksanaan Seleksi Masuk ITS (SMITS) Program Kemitraan dengan
ketentuan sebagai berikut:

RUANG LINGKUP
Pasal 'l

Ruang tingkup perjanjian kerjasama ini metiputi kegiatan seteksi dan petaksanaan Seteksi
Masuk lT5 (SM|TS) Program Kemitraan Pendidikan Sarjana (Jenjang Strata 1) bagi putra
putri karyawan/ karyawati PT PLN (Persero) yang disetenggarakan oleh lnstitut Teknotogi
Seputuh Nopember.
JURUSAN/PROGRAM STUDI
Pasal 2

('l) Jurusan/Program Studi dan jenjang pendidikan yang dapat dipitih oteh putra dan putri
karyawan/ karyawati PT PLN (Persero) sebagai caton mahasiswa ITS tahun akademik
2016/2017 adalah jenjang Pendidikan Strata Satu (S1 ) dengan Jurusan'
jurusan/program studi-program studi sebagai berikut :
a. Jurusan/Program Studi pada Fakultas Matematika dan ltmu Pengetahuan Atam
(FMTPA)
'1. Fisika
2. Matematika
3. Statistika
4. Kimia, dan
5. Biotogi
b. Jurusan/Program Studi pada Fakuttas Teknotogi lndustri (FTl)
1. Teknik Mesin
2. Teknik Etektro
3. Teknik Kimia
4. Teknik Fisika
5. Teknik lndustri
6. Teknik Materiat dan Metaturgi
7. Manajemen Bisnis
8. Teknik Muttimedia dan Jaringan
c. Jurusan/Program Studi pada Fakuttas Teknik Sipit dan Perencanaan (FTSP)
1. Teknik Sipit
2. Arsitektur
3. Teknik Lingkungan
4. Desain Produk lndustri
5. Teknik Geomatika
6. Perencanaan Witayah Kota
7. Teknik Geofisika
8. Desain lnterior
 d. Jurusan/Program Studi pada Fakuttas Teknotogi Ketautan (FTK)
1. Teknik Perkapa[an
2. Teknik Sistem Perkapatan
3. Doubte Degree Teknik Sistem Perkapalan
4. Teknik Ketautan
5. Teknik Transportasi Laut
e. Jurusan/Program Studi pada Fakuttas Teknotogi lnformasi (FTlf)
1. Teknik lnformatika
2. Sistem lnformasi
(2) Putra dan putri karyawan/ karyawati PT PLN (Persero) sebagai calon Mahasiswa ITS
tahun akademik 201612017 diperbolehkan untuk mendaftar pada Jurusan/Program
Studi yang akan dibuka oteh PIHAK KEDUA dikemudian hari, setain yang tetah
disebutkan pada ayat (1) sesuai dengan peraturan yang bertaku di lT5.

SELEKSI MASUK ITS (SMITS) PROGMM KEMITRA,AN

Pasal 3

(1) PIHAK KEDUA berwenang melakukan seteksi terhadap putra dan putri
karyawan / karyawati yang memenuhi persyaratan;
(2) PIHAK PERTA,IvIA wajib memberikan rekomendasi dan/atau mengusulkan secara resmi
calon peserta kepada PIHAK KEDUA dengan ditampiri persyaratan sebagaimana
dimaksud datam pasal 4 perjanjian ini;
(3) Seteksi penerimaan mahasiswa Program Kemitraan ditakukan oteh PIHAK KEDUA
didasarkan pada hasil ujian Seteksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi Negeri (SBMPTN)
atau Ujian Masuk Desain Produk lndustri (UMDESAIN);
(4) Hasit seteksi penerimaan mahasiswa Program Kemitraan yang ditakukan PIHAK KEDUA
bersifat final dan tidak dapat ditakukan gugatan.

PERSYAMTAN PESERTA SELEKSI MASUK ITS (SMITS) PROGMM KEMITRAAN

Pasal 4
(1) Persyaratan umum:
a. Berstatus sebagai putra dan putri karyawan/ karyawati PT PLN (Persero) sebagai
caton mahasiswa lT5 tahun akademik 201612017:.
b. Berstatus sebagai lutusan SMA/MA Jurusan lPA, SIvlA Jurusan IPS (untuk program
studi Desain Produk lndustri, Perencanaan Witayah Kota, Sistem lnformasi dan
Manajemen Bisnis), SMK sejenis (program studi yang dipitih sesuai jurusannya) pada
tahun ajaran berlangsung, dan/atau lutusan pada 2 (dua) tahun ajaran sebetumnya;
c. Mengisi formutir Seteksi Masuk ITS (SM|TS) Program Kemitraan secara tengkap;
d. Peserta harus mendapatkan rekomendasi dari PIHAK PERTAMA.
(2) Persyaratan khusus :

a. Terdaftar sebagai peserta Seteksi Bersama Masuk Perguruan Tinggi (SBMPTN) pada
tahun ajaran berlangsung, dan mengambiI pitihan IPA atau lPC.
b. Terdaftar sebagai peserta UMDESAIN (Ujian Masuk Desain Produk lndustri) yang
disetenggarakan oteh ITS pada tahun ajaran bertangsung, khusus yang memitih
Program Studi Desain Produk lndustri.
 PELAKSANAAN PENDIDIKAN
Pasal 5

(1)Untuk dapat terdaftar sebagai mahasiswa dan berhak mengikuti pendidikan dan
pembetajaran di lTS, peserta seleksi yang dinyatakan [ulus wajib metaksanakan daftar
utang dengan memenuhi persyaratan yang ditentukan oteh PIHAK KEDUA;
(2) Masa studi pendidikan di lT5 adatah mengacu pada Peraturan Akademik ITS Tahun 2014
yaitu setama 8 (detapan) semester dan dapat diperpanjang hingga 14 (empat betas)
semester.
KEWAJIBAN PARA PIHAK
Pasal 6

(1) PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk :

a. Melakukan seleksi terhadap putra/putri karyawan/ karyawati PT PLN (Persero)

sebagai calon mahasiswa ITS tahun akademik 701612017 yang dipandang memenuhi
persyaratan mengikuti Seteksi Masuk ITS (SMITS) Program Kemitraan yang
disetenggarakan oteh PIHAK KEDUA;
b. Mengirimkan dan/atau memberikan rekomendasi terhadap putra dan putri
karyawan/ karyawati PT PLN (Persero) sebagai caton mahasiswa ITS tahun
akademik 201612017 yang akan ikut Seteksi Masuk ITS (SMITS) Program Kemitraan
kepada PIHAK KEDUA.

(2) PIHAK KEDUA berkewajiban:

a. Menginformasikan prosedur, tata cara serta persyaratan penerimaan calon
mahasiswa baru melalui Program Kemitraan (SMITS Program Kemitraan) kepada
PIHAK PERTA/v1A;
b. Memberikan layanan pendidikan sesuai ketentuan yang bertaku terhadap mahasiswa
Program 51 yang dikirimkan oleh PIHAK PERTA/V\A;

HAK.HAK PARA PIHAK

Pasal 7
(1) PIHAK PERTAMA mempunyai hak:
a. Memperoleh laporan hasiI seteksi penerimaan mahasiswa Program Kemitraan yang
direkomendasikan dari PIHAK KEDUA;
b. Mempero[eh petuang beasiswa-beasiswa prestas'i bagi mahasiswa yang dikirim oteh
PIHAK PERTAMA.
(2) PIHAK KEDUA berhak untuk :

a. Memberlakukan ketentuan akademik untuk program Sl sesuai dengan Peraturan

Akademik ITS Tahun 2014;
b. Menentukan nitai, kelutusan dan prestas'i mahasiswa sesuai dengan ketentuan nilai
dan ketulusan yang bertaku di [ingkungan PIHAK KEDUA;
c. Meminta dan/atau menerima biaya pendidikan mahasiswa.
 PEMB!AYAAN
Pasal 8

Pembiayaan Program Kemitraan, ditetapkan sebagai berikut :

(1) Biaya pendaftaran seteksi penerimaan mahasiswa ITS Program Kemitraan, yaitu biaya
yang harus ditanggung oteh mahasiswa yang bersangkutan;
(2) Biaya pendidikan, yaitu biaya yang harus ditanggung oteh mahasiswa yang dinyatakan
lutus seteksi dengan besaran sesuai ketentuan yang ditetapkan oteh PIHAK KEDUA, yang
terdiri :

a. Uang Kutiah (UK) sebesar Rp. 7.500.000,- per semester untuk semua jurusan dan
sebesar Rp. 19.700.000,- per semester untuk Doubte Degree Teknik Sistem
Perkapatan;
b. Biaya Sumbangan Pengembangan lnstitusi (SPl) yang dibayarkan sekati setama
terdaftar sebagai mahasiswa, yang besarnya sebagai berikut:

FAKULTAS PRODI TARIF (Rp.)

1. Fisika 60.000.000
Fakuttas Matematika 7. Matematika 50.000.000
dan ltmu Pengetahuan 3. Statistika 75.000.000
Atam (FMIPA) 4. Kimia 75.000.000
5. Biotoei 50.000.000
1. Teknik Mesin 75.000.000
Z. Teknik Etektro 7s.000.000
3. Teknik Kimia 75.000.000
Fakuttas Teknotogi
4. Teknik Fisika 75.000.000
lndustri (Ffl)
5. feknik lndustri 75.000.000
6. Teknik Material dan Metaturqi 75.000.000
7. Manajemen Bisnis 75.000.000
8. Teknik Muttimedia dan Jarinqan 75.000.000
9. Teknik Biomedik 75.000.000
1. Teknik Sipit 75.000.000
2. Arsitektur 7s.000.000
Fakuttas Teknik Sipit
3. Teknik Linqkunqan 70.000.000
dan Perencanaan
4. Desain Produk lndustri 70.000.000
(FTSP)
5. Teknik Geomatika 60.000.000
6. Perencanaan Witayah Kota 60.000.000
7. Teknik Geofisika 60.000.000
8. Desain lnterior 60.000.000
1. Teknik Perkapatan 50.000.000
2. Teknik Sistem Perkapatan 50.000.000
Fakuttas feknotogi 3. Doubte Degree Teknik Sistem 0
Ketautan (ffK) Perkapatan
4. Teknik Ketautan s0.000.000
5. Teknik Transportasi Laut 50.000.000
Fakuttas Teknotogi 1. Teknik lnformatika 75.000.000
lnformasi (FTIF) 7. Sistem lnformasi 75.000.000
5
 c. Uang Kutiah (UK) semester pertama dan biaya Sumbangan Pengembangan lnstitusi
(SPl) harus dibayarkan pada saat daftar utang;
d. Uang Kutiah (UK) untuk semester kedua dan seterusnya, harus dibayarkan sebetum
awat semester berikutnya sesuai Katender Akademik lTS.
(3) Semua biaya yang telah dibayarkan ke ITS tidak dapat ditarik kembati dengan alasan
apapun termasuk mahasiswa yang diterima melalui jalur ini mengundurkan diri atau
terkena evaluasi studi sehingga harus diberhentikan sebagai mahasiswa lTS.

PEMBATALAN PERJANJIAN KERJASAMA

Pasal 9

(1) Pembatalan perjanjian kerjasama ini dapat ditakukan atas permintaan salah satu PIHAK
berdasarkan persetuj uan PARA PIHAK;
(2) Surat permintaan pembatalan sesuai ayat (1) diatas harus dibuat secara tertutis dan
diterima pating lambat 1 (satu) butan sebetum tanggal pembata[an perjanjian;
(3) Apabita pada saat perjanjian kerjasama ini berakhir atau diputuskan terdapat
kewajiban yang betum dapat disetesaikan, maka ketentuan- ketentuan datam
perjanjian kerjasama ini tetap berlaku sampai selesainya kewajiban tersebut.

KEADAAN MEMAKSA
Pasal 10

(1) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas ketertambatan atau kegagatan dalam
memenuhi kewajiban yang dimaksud datam perjanjian kerjasama ini yang disebabkan
atau diakibatkan oleh kejadian dituar kekuasaan PARA PIHAK ("Keadaan Memaksa");
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan datam keadaan memaksa dalam perjanjian
kerjasama ini adatah bencana atam, wabah penyakit, kebakaran, perang, btokade,
petedakan, revotusi, pemberontakan, huru hara serta adanya tindakan pemerintah
datam bidang ekonomi dan moneter yang secara nyata berpengaruh terhadap
petaksanaan petaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, diketuarkan Peraturan Perundang-
undangan atau kebijakan pemerintah yang tidak memungkinkan lagi dilaksanakan
Perjanjian Kerjasama ini;
(3) Datam haI terjad'inya keadaan memaksa sebagaimana dimaksud diatas, sehingga
mempengaruhi petaksanaan kewajiban satah satu PIHAK maka PIHAK yang mengatami
keadaan memaksa, wajib untuk memberitahukan kepada PIHAK lainnya selambat-
tambatnya 1 (satu) bulan sejak terjadinya keadaan memaksa tersebut untuk
disetesaikan secara musyawarah;

(4) Apabita PIHAK yang mengatami keadaan memaksa tersebut [atai untuk memberitahukan
kepada PIHAK lainnya dalam kurun waktu sebagaimana ditentukan datam ayat (3)
Perjanjian Kerjasama ini, maka seturuh kerugian, resiko dan konsekuensi yang mungkin
timbut menjadi beban dan tanggung jawab PIHAK yang mengatami keadaan memaksa
tersebut.
 PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Pasal 1 1

(1)Segata persetisihan yang timbu[ antara PARA PIHAK sehubungan dengan petaksanaan
perjanjian kerjasama ini, akan disetesaikan metatui musyawarah untuk mencapai
MUfAKAI OICh PARA PIHAK;

(2) Apabita musyawarah untuk mencapai mufakat sebagaimana dimaksud datam ayat (1)
Perjanjian Kerjasama ini tidak tercapai, PARA PIHAK sepakat untuk menyetesaikannya
melatui ketentuan hukum yang ber[aku.

JANGKA WAKTU
Pasal 'l 2

(1) Perjanjian Kerjasama ini bertaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak
ditandatangani dan dapat diperpanjang, diubah atau dihentikan dengan pemberitahuan
tertutis dari salah satu pihak kepada pihak [ainnya pating [ambat 3 (tiga) butan
sebetumnya;

(2) Apabita pada saat Perjanjian Kerjasama ini berakhir atau diputuskan terdapat
kewajiban yang betum dapat diselesaikan, maka ketentuan-ketentuan dalam
kerjasama ini tetap bertaku sampai selesainya kewajiban tersebut.

LAIN-LAIN
Pasal 1 3

(1) Setiap tambahan / perubahan terhadap Perjanjian Kerjasama ini dapat dilakukan atas
persetujuan tertutis dari PARA PIHAK;
(2) Apabita satah satu PIHAK menghendaki adanya tambahan / perubahan datam perjanjian
kerjasama ini, maka PIHAK yang bersangkutan harus memberitahukan secara tertutis
tertebih dahutu kepada PIHAK lainnya;
(3) Perubahan sebagaimana dimaksud datam ayat (1) PASAL ini setetah disepakati akan
dibuat datam risatah kesepakatan yang akan dituangkan datam adendum.

KORESPONDENSI
Pasal 14

(1)Semua pemberitahuan dan surat menyurat antara PAM PIHAK sehubungan dengan
petaksanaan Perjanjian Kerjasama ini akan ditakukan secara tertutis;
(2) Setiap pemberitahuan dan surat menyurat akan diatamatkan sebagai berikut :

PIHAK PERTAAAA :
PT PLN (Persero) DISTRIBUSI JAWA TIMUR
Alamat Jt. Embong Trenggu[i 19 - 21 Surabaya
Tetp (031) 53406s1
Fax (031) s3100s7
U.p Manajer sDM & Organisasi
 PIHAK KEDUA :
INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER
Gedung Rektorat ITS Lantai 2
Alamat Kampus lTS, Sukotito, Surabaya
Tetp (031) 5943347
Fax (031\ 5e43347
U.p Pembantu Rektor lV ITS

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tangga[
tersebut diatas datam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup, masing-masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA,

-r^*not^*

.-_-z<
e r s?z