INSTRUMEN AKREDITASI RUMAH SAKIT

STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

Edisi – 1, tahun 2012

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

JAKARTA - 2012
 KATA PENGANTAR
KETUA KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
(Dr. dr. Sutoto, M.Kes)

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmatnya, instrumen akreditasi versi standar akreditasi
2012 telah selesai disusun dan dapat dipergunakan sebagai acuan untuk persiapan maupun survei akreditasi.
Berbeda dengan instrumen akreditasi versi 2007 yang menggunakan skoring 0 sampai dengan 5, pada instrumen versi 2012 ini skoring yang
digunakan adalah 0, 5 dan 10. Rumah sakit mendapat skor = 10 bila 80 % standar telah dipenuhi, skor = 5 bila 20 – 79 % standar terpenuhi dan skor = 0 bila
pemenuhan standar kurang dari 20 %. Pada survei akreditasi versi 2012 ini, pemenuhan standar tidak hanya dilihat dari kelengkapan dokumen, tetapi juga
implementasi dari standar akreditasi yang akan dinilai dengan menggunakan metodologi telusur.
Pada instrumen akreditasi ini di uraikan sasaran telusur yaitu pasien/keluarga, pimpinan/staf rumah sakit yang akan dilakukan wawancara oleh
surveior dan materi telusur yaitu merupakan pokok bahasan pada waktu wawancara tersebut. Di dalam instrumen juga dijelaskan dokumen yang harus
dilengkapi oleh rumah sakit yaitu acuan-acuan (Peraturan maupun pedoman perumahsakitan), regulasi yang harus dibuat oleh rumah sakit dan dokumen
implementasinya. Dengan melakukan wawancara, observasi pelayanan dan membaca regulasi yang sudah dibuat oleh rumah sakit dan dokumen
implementasinya maka surveior akan membuat skoring 0, 5 atau 10 berdasarkan kepatuhan rumah sakit dalam melaksanakan standar. Instrumen
akreditasi ini akan di evaluasi secara berkala dan akan di perbaiki bila ada hal-hal yang sudah tidak sesuai lagi, sesuai dengan perkembangan akreditasi
rumah sakit di Indonesia.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Penyusun buku Instrumen ini dan semoga instrumen akreditasi standar akreditasi versi 2012 dapat
membantu rumah sakit maupun surveior dalam proses pelaksanaan akreditasi rumah sakit di Indonesia.
Jakarta, Desember 2012
Ketua Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Dr dr Sutoto, M.Kes.

1 Instrumen akreditasi edisi - 1

 DAFTAR ISI

BAB STANDAR AKREDITASI HALAMAN

I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN 5

BAB 1. AKES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK) 6
BAB 2. HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) 32
BAB 3. ASESMEN PASIEN (AP) 60
BAB 4. PELAYANAN PASIEN (PP) 104
BAB 5. PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) 127
BAB 6. MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO) 142
BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA (PPK) 166

II. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT 174

BAB 1. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 175
BAB 2. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 202
BAB 3. TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP) 226
BAB 4. MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) 254
BAB 5. KUALIFIKASI DAN PENDIDIKAN STAF (KPS) 281
BAB 6. MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI (MKI) 310

2 Instrumen akreditasi edisi - 1

 III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN 335
SASARAN I KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN 336
SASARAN II PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF 337
SASARAN III PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI 338
SASARAN IV KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI 340
SASARAN V PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN 341
SASARAN VI PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH 342

IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS 344

SASARAN I PENURUNAN ANGKA KEMATIAN BAYI DAN PENINGKATAN KESEHATAN IBU 345
SASARAN II PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS 347
SASARAN III PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TB. 348

3 Instrumen akreditasi edisi - 1

 TIM PENYUSUN

1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes (Ketua KARS)

2. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS (Wakil Ketua KARS)
3. dr. Luwiharsih, M.Sc (Kepala Bidang Pendidikan dan Pelatihan KARS)
4. dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM (Kepala Bidang Akreditasi KARS)
5. dr. H. Muki Reksoprodjo, Sp.OG (Kepala Bidang Penelitian dan Pengembangan KARS)
6. dr. Koesno Martoatmodjo, Sp.A, MM (Kepala Bidang Komunikasi, Data dan Informasi KARS)
7. Dra. Masaah Amatyah S, M.Kes (Kepala Sekretariat KARS)
8. dr. H. Mgs. Johan T. Saleh, M.Sc (Koordinator Surveior KARS)

4 Instrumen akreditasi edisi - 1

 I. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN

5 Instrumen akreditasi edisi - 1

 BAB 7. PENDIDIKAN PASIEN & KELUARGA

> 80% Terpenuhi

20-79% Terpenuhi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN
sebagian
< 20% Tidak terpenuhi
Standar PPK. 1
Rumah sakit menyediakan pendidikan untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan dan proses pelayanan.
Maksud dan tujuan PPK. 1
Rumah sakit mendidik pasien dan keluarganya, sehingga mereka mendapat pengetahuan dan ketrampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan pengambilan keputusan asuhan
pasien. Setiap rumah sakit mengembangkan/memasukkan pendidikan ke dalam proses asuhan berbasis misi, jenis pelayanan yang diberikan dan populasi pasien. Pendidikan
direncanakan untuk menjamin bahwa setiap pasien diberikan pendidikan sesuai kebutuhannya. Rumah sakit menetapkan bagaimana mengorganisasikan sumber daya pendidikan
secara efektif dan efisien. Oleh karena itu, rumah sakit perlu menetapkan koordinator pendidikan atau komite pendidikan, menciptakan pelayanan pendidikan, mengatur penugasan
seluruh staf yang memberikan pendidikan secara terkoordinasi.
TELUSUR
Elemen Penilaian PPK.1 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit merencanakan pendidikan  Pimpinan RS  Pengorganisasian unit kerja yang 0 Acuan:
konsisten dengan misi, jenis pelayanan dan  Kepala/Ketua unit kerja yang mengelola edukasi/PKRS 5 UU 36/2009 Tentang Kesehatan
populasi pasien. mengelola edukasi kepada pasien dan 10 KMK 1426/Menkes/SK/XII/2006
keluarganya/PKRS  Renstra dan RKA yang mendukung
2. Tersedia mekanisme atau struktur 0
 Pelaksana edukasi (tenaga medis, terselenggaranya edukasi kepada pasien Regulasi RS:
pendidikan yang memadai di seluruh rumah 5
keperawatan, farmasi, gizi dsb.) dan keluarga  Penetapan unit kerja yang
sakit 10
mengelola edukasi dan
3. Struktur dan sumber daya pendidikan  Pelaksanaan edukasi kepada pasien dan 0 informasi/PKRS
diorganisasikan secara efektif keluarga sesuai dengan program kerja 5  Pedoman pengorganisasian
unit kerja/PKRS 10 dan pelayanan unit kerja
tersebut/PKRS
 RKA Rumah Sakit
 Program kerja unit kerja/PKRS

Standar PPK.2
Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan masing-masing pasien dan dicatat di rekam medisnya.

166 Instrumen akreditasi edisi - 1

Maksud dan tujuan PPK. 2
Pendidikan berfokus pada pengetahuan dan ketrampilan spesifik yang dibutuhkan pasien dan keluarga dalam pengambilan keputusan, berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan
berkelanjutan di rumah. Hal tersebut diatas berbeda dengan alur informasi pada umumnya antara staf dan pasien yang bersifat informatif tapi bukan bersifat pendidikan seperti
lazimnya.
Untuk memahami kebutuhan masing-masing pasien dan keluarganya, tersedia proses asesmen untuk mengidentifikasi jenis pembedahan, prosedur invasif lainnya dan rencana
pengobatan, kebutuhan perawat pendamping dan kebutuhan asuhan berkelanjutan di rumah setelah pasien pulang. Asesmen ini memungkinan para pemb eri asuhan merencanakan
dan memberikan pendidikan sesuai kebutuhan.
Pendidikan oleh staf rumah sakit diberikan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu keputusan dalam proses asuhan. Pendidikan yang diberikan sebagai bagian dari proses
memperoleh informed concent untuk pengobatan (misalnya pembedahan dan anestesi) didokumentasikan di rekam medis pasien. Sebagai tambahan, bila pasien atau keluarganya
secara langsung berpartisipasi dalam pemberian pelayanan (contoh : mengganti balutan, menyuapi pasien, , memberikan obat, dan tindakan pengobatan), mereka perlu diberi
pendidikan.
Ketika kebutuhan pendidikan teridentifikasi, dicatat di rekam medis. Hal ini akan membantu semua petugas pemberi pelayanan berpartisipasi dalam proses pendidikan. Setiap
rumah sakit hendaknya menetapkan lokasi dan format asesmen pendidikan, perencanaan dan pemberian informasi dalam rekam medis pasien.
TELUSUR DOKUMEN
Elemen Penilaian PPK. 2 SKOR
SASARAN MATERI
 Pimpinan RS  Pelaksanaan asesmen untuk mengetahui 0 Acuan:
1. Dilakukan asesmen kebutuhan pendidikan  Pimpinan keperawatan kebutuhan edukasi pasien dan keluarga 5 UU 29/2004 Tentang Praktik
pasien dan keluarga  DPJP 10 Kedokteran
 Dokter ruangan (kalau ada)  Pencatatan hasil asesmen oleh seluruh staf 0 UU 36/2009 Tentang
2. Hasil asesmen kebutuhan pendidikan  Pelaksana pelayanan keperawatan, terkait 5 Kesehatan
dicatat di rekam medis pasien. farmasi, gizi dsb. 10 UU 44/2009 Tentang Rumah
 Sistem pencatatan pelaksanaan edukasi oleh 0 Sakit
3. Tersedia sistem pencatatan pendidikan seluruh staf 5 PMK
pasien yang seragam oleh seluruh staf 10 269/Menkes/Per/III/2008
4. Ketika informed consent dipersyaratkan,  Pelaksanaan informed consent dan proses 0 PMK
pasien dan keluarga belajar tentang pengambilan keputusan oleh pasien dan atau 5 290/Menkes/Per/III/2008
proses memberikan informed consent keluarga 10
(lihat juga HPK.2.1, EP 3, dan MKI.3, EP 1
dan 2).
5. Pasien dan keluarga belajar tentang  Proses pengambilan keputusan pasien dan 0 Regulasi RS:
bagaimana berpartisipasi dalam keluarga terkait dengan pelayanannya 5  Kebijakan/Panduan/SPO
pengambilan keputusan terkait 10 Panduan Pemberian
pelayanannya (lihat juga HPK.2, EP 1). Informasi & Edukasi

167 Instrumen akreditasi edisi - 1

6. Pasien dan keluarga belajar tentang  Pemahaman pasien dan keluarga atas kondisi 0 yang memuat :
kondisi kesehatannya dan diagnosis pasti kesehatan dan diagnosis pasti 5 a. Langkah awal
(lihat juga HPK.2.1, EP 1). 10 asesmen pasien &
keluarga
7. Pasien dan keluarga belajar tentang hak  Pasien dan keluarga memahami haknya untuk 0
b. Cara penyampaian
mereka untuk berpartisipasi pada proses berpartisipasi pada proses pelayanan 5
informasi & edukasi
pelayanan (lihat juga HPK.2.1, Ep 4). 10
yang efektif
c. Cara verifikasi
bahwa pasien dan
keluarga menerima
dan memahami
pendidikan yang
diberikan.
 Kebijakan/Panduan/SPO
persetujuan tindakan
kedokteran (informed
consent)

Standar PPK. 2.1.

Dilakukan asesmen kemampuan dan kemauan belajar pasien dan keluarga

Maksud dan tujuan PPK 2.1.

Pengetahuan dan ketrampilan yang menjadi kekuatan dan kekurangan diidentifikasi dan digunakan untuk membuat perencanaan pendidikan. Ada banyak variabel menentukan
apakah pasien dan keluarga mau dan mampu untuk belajar. Jadi, untuk merencanakan pendidikan maka rumah sakit harus melakukan asesmen :
a) keyakinan dan nilai-nilai pasien dan keluarga;
b) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan;
c) hambatan emosional dan motivasi;
d) keterbatasan fisik dan kognitif;
e) kesediaan pasien untuk menerima informasi.

168 Instrumen akreditasi edisi - 1

 TELUSUR
Ø Elemen Penilaian PPK. 2.1. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarga dilakukan asesmen  DPJP  Pelaksanaan asesmen a) sampai dengan e) 0 Regulasi RS:
atas elemen : a) sampai dengan e) dalam  Dokter ruangan (kalau ada) untuk membuat rencana edukasi 5  Kebijakan/Pedoman/SPO
Maksud dan Tujuan (lihat juga HPK.1.1, EP  Pelaksana pelayanan keperawatan, 10 Pelayanan Rekam Medis
1). farmasi, gizi dsb. yang memuat pencatatan
 Perencanaan edukasi atas hasil asesmen 0 asesmen a) sampai dengan
2. Temuan asesmen digunakan untuk 5 e)
membuat rencana pendidikan. 10  Kebijakan/Panduan/SPO
 Pendokumentasian hasil asesmen dalam rekam 0 Panduan Pemberian
3. Temuan asesmen didokumentasikan medis 5 Informasi & Edukasi
dalam rekam medis pasien 10
Standar PPK. 3
Pendidikan dan pelatihan membantu pemenuhan kebutuhan kesehatan berkelanjutan dari pasien.
Maksud dan tujuan PPK. 3
Pasien sering membutuhkan pelayanan tindak lanjut guna memenuhi kebutuhan kesehatan berkelanjutan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. Informasi kesehatan
umum diberikan oleh rumah sakit, atau oleh sumber di komunitas, dapat dimasukkan bila membuat resume kegiatan harian setelah pasien pulang, praktik pencegahan yang relevan
dengan kondisi pasien atau sasaran kesehatannya, serta informasi untuk mengatasi penyakit atau kecacatannya yang relevan dengan kondisi pasien.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber–sumber pendidikan dan pelatihan yang tersedia di komunitas. Khususnya organisasi di komunitas yang memberikan dukungan promosi
kesehatan dan pencegahan penyakit, serta bila memungkinkan menjalin kerjasama berkelanjutan.
TELUSUR
Elemen Penilaian PPK.3 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien dan keluarga mendapatkan  Pimpinan RS  Pelaksanaan pemberian edukasi untuk Regulasi RS:
pendidikan dan pelatihan untuk  Pimpinan keperawatan memenuhi kebutuhan sesuai kebutuhan pasien 0 Kebijakan/Panduan/SPO
memenuhi kebutuhan kesehatan  DPJP 5 Panduan Pemberian
berkelanjutan atau mencapai sasaran  Dokter ruangan (kalau ada) 10 Informasi & Edukasi
kesehatannya (lihat juga MKI.3, EP. 1 & 2).  Pelaksana pelayanan keperawatan,
2. Rumah sakit mengidentifikasi dan farmasi, gizi dsb.  Kerjasama dengan pihak lain bila diperlukan, 0
menjalin kerjasama dengan sumber– dalam upaya mendukung kebutuhan pasien 5
sumber yang ada di komunitas yang dan sebagai upaya PKRS di komunitas 10
mendukung promosi kesehatan
berkelanjutan dan pendidikan untuk

169 Instrumen akreditasi edisi - 1

 pencegahan penyakit (lihat juga APK.3.1,
EP 2, dan TKP.3.1, EP 1).
3. Bila kondisi pasien mengindikasikan,  Bila diperlukan pasien dapat dirujuk ke 0
pasien dirujuk ke sumber-sumber yang sumber-sumber yang tersedia di komunitas 5
tersedia di komunitas(lihat juga TKP.3.1, 10
EP 2).
Standar PPK.4
Pendidikan pasien dan keluarga termasuk topik-topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien : penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi
interaksi antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik-teknik rehabilitasi.
Maksud dan tujuan PPK.4
Rumah sakit secara rutin memberikan pendidikan pada area yang berisiko tinggi bagi pasien. Pendidikan mendukung pengembalian fungsi pada level sebelumnya dan memelihara
kesehatan secara optimal.
Rumah sakit menggunakan materi dan proses pendidikan pasien yang standar, paling sedikit pada topik-topik di bawah ini :
- Penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan aman (bukan hanya obat yang dibawa pulang), termasuk potensi efek samping obat.
- Penggunaan peralatan medis secara efektif dan aman
- Potensi interaksi antara obat yang diresepkan dengan obat lainnya (termasuk OTC/over the counter), serta makanan.
- Diet dan nutrisi
- Manajemen nyeri, dan
- Teknik-teknik rehabilitasi

170 Instrumen akreditasi edisi - 1

 TELUSUR
Elemen Penilaian PPK. 4 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Terkait dengan pelayanan yang diberikan,  Pimpinan RS Pelaksanaan pemberian edukasi yang meliputi: 0 Regulasi RS:
pasien dan keluarga dididik tentang  Pimpinan keperawatan  Penggunaanobat-obatan secara efektif dan 5 Kebijakan/Panduan/SPO
penggunaan seluruh obat-obatan secara  DPJP aman, serta tentang potensi efek samping 10 Panduan Pemberian
efektif dan aman, serta tentang potensi  Dokter ruangan (kalau ada) obat, pencegahan terhadap potensi interaksi Informasi & Edukasi
efek samping obat, pencegahan terhadap  Pelaksana pelayanan keperawatan, obat dengan obat OTC dan atau makanan
potensi interaksi obat dengan obat OTC farmasi, gizi dsb. Materi edukasi
dan atau makanan.
2. Terkait dengan pelayanan yang diberikan,  Pelaksanaan pemberian edukasi tentang 0
pasien dan keluarga dididik tentang keamanan dan efektivitas penggunaan 5
keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis 10
peralatan medis.
3. Terkait dengan pelayanan yang diberikan,  Pelaksanaan pemberian edukasi tentang diet 0
pasien dan keluarga dididik tentang diet dan nutrisi yang benar 5
dan nutrisi yang benar. 10
4. Terkait dengan pelayanan yang diberikan,  Pelaksanaan pemberian edukasi tentang 0
pasien dan keluarga dididik manajemen manajemen nyeri 5
nyeri (lihat juga PP.6, EP 3). 10
5. Terkait dengan pelayanan yang diberikan,  Pelaksanaan pemberian edukasi tentang teknik 0
pasien dan keluarga dididik tentang rehabilitasi 5
teknik rehabilitasi, 10
Standar PPK. 5
Metode pendidikan mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan memperkenankan interaksi yang memadai antara pasien, keluarga dan staf agar terjadi
pembelajaran.

Maksud dan tujuan PPK. 5

Pembelajaran akan terlaksana apabila memperhatikan metode yang digunakan untuk mendidik pasien dan keluarga. Memahami pasien dan keluarga akan membantu rumah sakit
memilih pendidik dan metode pendidikan yang konsisten dengan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarganya, serta mengidentifikasi peran keluarga dan metode pemberian
instruksi.

171 Instrumen akreditasi edisi - 1

Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam proses pelayanan dengan memberi kesempatan untuk memberi pendapat dan mengajukan pertanyaan kepada staf untuk
meyakinkan pemahaman yang benar dan mengantisipasi partisipasi. Staf mengakui peran penting pasien dalam pemberian pelayanan yang aman, asuhan berkualitas tinggi.
Kesempatan berinteraksi dengan staf, pasien, dan keluarga mengijinkan umpan balik untuk menjamin bahwa informasi dipahami, bermanfaat, dan dapat digunakan. Rumah sakit
memutuskan kapan dan bagaimana pendidikan secara verbal diperkuat dengan materi secara tertulis untuk meningkatkan pemahaman dan memberikan rujukan (referensi)
pendidikan di masa yang akan datang.
TELUSUR
Elemen Penilaian PPK. 5 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Ada proses untuk memverifikasi bahwa,  Pimpinan RS  Proses verifikasi bahwa pasien dan keluarga Regulasi RS:
0
pasien dan keluarga menerima dan  Pimpinan keperawatan memahami materi edukasi yang diberikan Kebijakan/Panduan/SPO
5
memahami pendidikan yang diberikan  DPJP 10
Panduan Pemberian
(lihat juga MKI.3, EP 1 dan 2).  Dokter ruangan (kalau ada) Informasi & Edukasi
2. Mereka yang memberikan pendidikan  Pelaksana pelayanan keperawatan,  Teknis untuk mendorong pasien dan keuarga 0
perlu mendorong pasien dan keluarganya farmasi, gizi dsb. untuk bertanya dan memberi pendapat 5 Materi edukasi
untuk bertanya dan memberi pendapat sebagai peserta aktif 10
sebagai peserta aktif (lihat juga HPK.2, EP
1)
3. Informasi verbal perlu diperkuat dengan  Materi tertulis sebagai pelengkap edukasi dan 0
materi secara tertulis yang terkait dengan informasi yang disampaikan 5
kebutuhan pasien dan konsisten dengan 10
pilihan pembelajaran pasien dan
keluarganya (lihat juga HPK.2.1, Maksud
dan Tujuan, dan MKI.3)
Standar PPK. 6
Tenaga kesehatan profesional yang memberi pelayanan pasien berkolaborasi dalam memberikan pendidikan.
Maksud dan tujuan PPK. 6
Ketika tenaga kesehatan profesional yang memberi asuhan memahami kontribusinya masing-masing dalam pemberian pendidikan pasien, maka mereka bisa berkolaborasi lebih
efektif. Kolaborasi, pada gilirannya dapat membantu menjamin bahwa informasi yang diterima pasien dan keluarga adalah kompreh ensif, konsisten, dan seefektif mungkin.
Kolaborasi berdasarkan kebutuhan pasien dan karenanya mungkin tidak selalu diperlukan.
Pengetahuan tentang subjek yang diberikan, waktu yang tersedia adekuat, dan kemampuan berkomunikasi secara efektif adalah pertimbangan penting dalam pendidikan yang
efektif.

172 Instrumen akreditasi edisi - 1

 TELUSUR
Elemen Penilaian PPK. 6 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
 Pimpinan RS  Kapan edukasi kolaboratif diberikan 0 Regulasi RS:
1. Bila ada indikasi, pendidikan pasien dan  Pimpinan keperawatan 5 Kebijakan/Panduan/SPO
keluarga diberikan secara kolaboratif  DPJP 10 Panduan Pemberian
2. Mereka yang memberikan pendidikan  Dokter ruangan (kalau ada)  Persyaratan dan kompetensi staf RS yang boleh 0 Informasi & Edukasi
harus memiliki pengetahuan yang cukup  Pelaksana pelayanan keperawatan, memberikan edukasi 5
tentang subjek yang diberikan. farmasi, gizi dsb. 10 Dokumen:
 Waktu yang disediakan untuk pemberian 0  Materi edukasi
3. Mereka yang memberikan pendidikan edukasi 5
kolaboratif
harus menyediakan waktu yang adekuat. 10
 Sertifikat kompetensi
4. Mereka yang memberikan pendidikan  Kompetensi petugas yang memberikan edukasi 0
 Bukti pemberian
harus mempunyai ketrampilan 5
10
edukasi
berkomunikasi (lihat juga PAB.5.1, EP 2)

173 Instrumen akreditasi edisi - 1

 III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

335 Instrumen akreditasi edisi - 1

 III. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

SASARAN
Berikut ini adalah daftar sasaran. Mereka disiapkan disini untuk memudahkan karena disampaikan tanpa persyaratan, maksud dan tujuan, atau elemen penilaian. Informasi lebih
lanjut tentang sasaran ini dapat dilihat di bagian berikut dari bab ini, Sasaran, Persyaratan, Maksud dan Tujuan, serta Elemen Penilaian.

Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut :

Sasaran I : Ketepatan identifikasi pasien
Sasaran II : Peningkatan komunikasi yang efektif
Sasaran III : Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications)
Sasaran lV : Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi
Sasaran V : Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Sasaran VI : Pengurangan risiko pasien jatuh
Standar SKP.I.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien.
Maksud dan Tujuan SKP.I.
Kesalahan karena keliru-pasien sebenarnya terjadi di semua aspek diagnosis dan pengobatan. Keadaan yang dapat mengarahkan terjadinya error/kesalahan dalam mengidentifikasi
pasien, adalah pasien yang dalam keadaan terbius / tersedasi, mengalami disorientasi, atau tidak sadar sepenuhnya; mungkin bertukar tempat tidur, kamar, lokasi di dalam rumah
sakit; mungkin mengalami disabilitas sensori; atau akibat situasi lain. Maksud ganda dari sasaran ini adalah : pertama, untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliable
mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan kedua, untuk mencocokkan pelayanan atau pengobatan terhadap
individu tersebut.
Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika
pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau tindakan lain. Kebijakan dan/atau
prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, dengan dua nama pasien, nomor identifikasi menggunakan nomor rekam
medis, tanggal lahir, gelang (-identitas pasien) dengan bar-code, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur
juga menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatori atau pelayanan rawat jalan
yang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Suatu proses kolaboratif digunakan untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk memastikan telah mengatur semua situasi yang memungkinkan untuk diidentifikasi.
TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.I. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas Pimpinan Rumah Sakit  Identifikasi pasien menggunakan dua Acuan:
0
pasien, tidak boleh menggunakan nomor kamar Tim dokter dan dokter gigi identitas dan tidak boleh  PMK 1691/2011 tentang
5
atau lokasi pasien Kepala Unit Keperawatan menggunakan nomor kamar atau Keselamatan Pasien RS
10
Staf Keperawatan lokasi pasien

336 Instrumen akreditasi edisi - 1

2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, Kepala Unit Laboratorium dan  Identifikasi pasien sebelum pemberian 0 Regulasi RS:
darah, atau produk darah. Pemeriksaan Penunjang obat, darah, atau produk darah 5  Kebijakan/ Panduan
Staf Laboratorium dan Pemeriksaan 10 Identifikasi pasien
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan Penunjang  Identifikasi pasien sebelum 0  SPO pemasangan gelang
spesimen lain untuk pemeriksaan klinis (lihat juga mengambil darah dan spesimen lain 5 identifikasi
AP.5.6, EP 2) untuk pemeriksaan klinis 10  SPO identifikasi sebelum
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian  Identifikasi pasien sebelum pemberian 0 memberikan obat,
pengobatan dan tindakan / prosedur pengobatan dan tindakan/prosedur 5 darah/produk darah,
10 mengambil
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan  Pembuatan dan sosialisasi kebijakan darah/specimen lainnya,
identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan atau SOP tentang pelaksanaan 0 pemberian pemberian
lokasi identifikasi pasien 5 pengobatan dan
10 tindakan/prosedur.

Standar SKP.II.
Rumah sakit mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.

Maksud dan Tujuan SKP.II.

Komunikasi efektif, yang tepat waktu, akurat, lengkap, jelas, dan yang dipahami oleh resipien/penerima, akan mengurangi kesalahan, dan menghasilkan peningkatan keselamatan
pasien. Komunikasi dapat secara elektronik, lisan, atau tertulis. Komunikasi yang paling mudah mengalami kesalahan adalah perintah diberikan secara lisan dan yang diberikan
melalui telpon, bila diperbolehkan peraturan perundangan. Komunikasi lain yang mudah terjadi kesalahan adalah pelaporan kembali hasil pemeriksaan kritis, seperti laboratorium
klinis menelpon unit pelayanan pasien untuk melaporkan hasil pemeriksaan segera /cito.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk perintah lisan dan melalui telepon termasuk: menuliskan (atau memasukkan ke
komputer) perintah secara lengkap atau hasil pemeriksaan oleh penerima informasi; penerima membacakan kembali (read back) perintah atau hasil pemeriksaan; dan
mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dan dibacakan ulang dengan akurat.untuk obat-obat yang termasuk obat NORUM/LASA dilakukan eja ulang. Kebijakan dan/atau
prosedur mengidentifikasi alternatif yang diperbolehkan bila proses pembacaan kembali (read back) tidak memungkinkan seperti di kamar operasi dan dalam situasi gawat
darurat/emergensi di IGD atau ICU.

TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.II. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Perintah lisan dan yang melalui telepon ataupun Pimpinan Rumah Sakit Pencatatan secara lengkap perintah  Kebijakan/
0
hasil pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh Tim dokter dan dokter gigi lisan (atau melalui telepon) dan hasil PanduanKomunikasi
5
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. Kepala Unit Keperawatan pemeriksaan oleh penerima perintah pemberian informasi
10
(lihat juga MKI.19.2, EP 1) Staf Keperawatan atau hasil pemeriksaan dan edukasi yang efektif

337 Instrumen akreditasi edisi - 1

2. Perintah lisan dan melalui telpon atau hasil Kepala Unit Laboratorium dan Pembacaan ulang secara lengkap  SPO komunikasi via telp
pemeriksaan secara lengkap dibacakan kembali oleh Pemeriksaan Penunjang perintah lisan (atau melalui telepon)
0
penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut. Staf Laboratorium dan Pemeriksaan dan hasil pemeriksaan oleh penerima
5
(lihat juga AP.5.3.1, Maksud dan Tujuan) Penunjang perintah atau hasil pemeriksaan dieja
10
bila obat yang diperintahkan termasuk
golongan obat NORUM/LASA
3. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh Konfirmasi perintah atau hasil 0
individu yang memberi perintah atau hasil pemeriksaan oleh pemberi perintah 5
pemeriksaan tersebut atau pemeriksaan 10
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang Pembuatan dan sosialisasi kebijakan
0
konsisten dalam melakukan verifikasi terhadap akurasi atau SOP verifikasi terhadap akurasi
5
dari komunikasi lisan melalui telepon. (lihat juga komunikasi lisan (atau melalui telepon)
10
AP.5.3.1. Maksud dan Tujuan)
Standar SKP.III.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki / meningkatkan keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high-alert)

Maksud dan Tujuan SKP.III.

Bila obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan manajemen yang benar penting/krusial untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-obatan yang
perlu diwaspadai (high-alert medications) adalah obat yang persentasinya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang
berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike / LASA). Daftar obat-obatan yang sangat perlu diwaspadai tersedia di WHO. Yang sering disebut-sebut dalam isu keamanan obat adalah
pemberian elektrolit konsentrat secara tidak sengaja (misalnya, kalium/potasium klorida [sama dengan 2 mEq/ml atau yang lebih pekat)], kalium/potasium fosfat [(sama dengan
atau lebih besar dari 3 mmol/ml)], natrium/sodium klorida [lebih pekat dari 0.9%], dan magnesium sulfat [sama dengan 50% atau lebih pekat]. Kesalahan ini bisa terjadi bila staf
tidak mendapatkan orientasi dengan baik di unit asuhan pasien, bila perawat kontrak tidak diorientasikan sebagaimana mestinya terhadap unit asuhan pasien, atau pada keadaan
gawat darurat/emergensi. Cara yang paling efektif untuk mengurangi atau mengeliminasi kejadian tsb adalah dengan mengembangkan proses pengelolaan obat-obat yang perlu
diwaspadai termasuk memindahkan elektrolit konsentrat dari unit pelayanan pasien ke farmasi.
Rumah sakit secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur untuk menyusun daftar obat-obat yang perlu diwaspadai berdasarkan datanya sendiri.
Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi area mana yang membutuhkan elektrolit konsentrat secara klinis sebagaimana ditetapkan oleh petunjuk dan praktek
profesional, seperti di IGD atau kamar operasi, serta menetapkan cara pemberian label yang jelas serta bagaimana penyimpanannya di area tersebut sedemikian rupa, sehingga
membatasi akses untuk mencegah pemberian yang tidak disengaja/kurang hati-hati.

338 Instrumen akreditasi edisi - 1

 TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.III. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar  Pimpinan Rumah Sakit  Pembuatan kebijakan atau SOP  Kebijakan / Panduan/
0
memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label,  Kepala Unit Laboratorium dan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan Prosedur mengenai obat-
5
dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai Pemeriksaan Penunjang penyimpanan obat-obat yang perlu obat yang high alert
10
 Staf Laboratorium dan diwaspadai minimal mencakup
Pemeriksaan Penunjang  Sosialisasi dan implementasi kebijakan 0 identifikasi, lokasi,
2. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan  Kepala Unit Keperawatan atau SOP 5 pelabelan, dan
 Staf Keperawatan 10 penyimpanan obat high
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan  Inspeksi di unit pelayanan untuk alert
pasien kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan memastikan tidak adanya elektrolit  Daftar obat-obatan high
0 alert
tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang konsentrat bila tidak dibutuhkan
5
tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan secara klinis dan panduan agar tidak
10
kebijakan. terjadi pemberian secara tidak sengaja
di area tersebut
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit  Pelabelan elektrolit konsentrat secara 0
pelayanan pasien harus diberi label yang jelas, dan jelas dan penyimpanan di area yang 5
disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted). dibatasi ketat 10

339 Instrumen akreditasi edisi - 1

Standar SKP.IV.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.

Maksud dan Tujuan SKP.IV.

Salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan biasa terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat dari komunikasi yang tidak
efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/ tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi
operasi. Di samping itu juga asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antar anggota
tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan resep yang tidak terbaca (illegible handwriting) dan pemakaian singkatan adalah merupakan faktor-faktor kontribusi yang
sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau prosedur yang efektif di dalam mengeliminasi masalah yang mengkhawatirkan ini. Kebijakan
termasuk definisi dari operasi yang memasukkan sekurang-kurangnya prosedur yang menginvestigasi dan/atau mengobati penyakit dan kelainan/disorder pada tubuh manusia
dengan cara menyayat, membuang, mengubah, atau menyisipkan kesempatan diagnostik/terapeutik. Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakit dimana prosedur ini
dijalankan.
Praktek berbasis bukti, seperti yang diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety (2009), juga di The Joint Commission’s Universal Protocol for Preventing
Wrong Site, Wrong Procedure, Wrong Person Surgery.
Penandaan lokasi operasi melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang segera dapat dikenali. Tanda itu harus digunakan secara konsisten di seluruh rumah sakit; dan harus
dibuat oleh orang yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar; jika memungkinkan, dan harus terl ihat sampai pasien disiapkan dan diselimuti. Lokasi
operasi ditandai pada semua kasus termasuk sisi (laterality), struktur multipel (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang).
Maksud dari proses verifikasi praoperatif adalah untuk :
 memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
 memastikan bahwa semua dokumen, foto (images), dan hasil pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
 Memverifikasi keberadaan peralatan khusus dan/atau implant-implant yang dibutuhkan.
Tahap “Sebelum insisi” / Time out memungkinkan setiap pertanyaan yang belum terjawab atau kesimpang-siuran dibereskan. Time out dilakukan di tempat tindakan akan
dilakukan, tepat sebelum tindakan dimulai, dan melibatkan seluruh tim operasi. Rumah sakit menetapkan bagaimana proses itu didokumentasikan (secara ringkas, misalnya
menggunakan checklist)

TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.IV. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas  Pimpinan Rumah Sakit  Pembuatan tanda identifikasi yang Regulasi RS:
dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi  Tim kamar operasi jelas dan melibatkan pasien dalam 0  Kebijakan / Panduan /
operasi dan melibatkan pasien di dalam proses  Tim dokter dan dokter gigi proses penandaan lokasi operasi 5 SPO pelayanan bedah
penandaan/ pemberi tanda.  Staf Keperawatan 10 untuk untuk memastikan

340 Instrumen akreditasi edisi - 1

2. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau  Pasien  Penyusunan checklist untuk verifikasi tepat lokasi, tepat
proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi preoperasi tepat lokasi, tepat 0 prosedur, dan tepat
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan prosedur, tepat pasien, tepat 5 pasien, termasuk
semua dokumen serta peralatan yang diperlukan dokumen, dan ketersediaan serta 10 prosedur medis dan
tersedia, tepat, dan fungsional. ketepatan alat tindakan pengobatan gigi
3. Tim operasi yang lengkap menerapkan dan  Penerapan dan pencatatan prosedur / dental
0  SPO penandaan lokasi
mencatat prosedur “sebelum insisi / time-out” tepat ‘time-out’ sebelum dimulainya
5 operasi
sebelum dimulainya suatu prosedur / tindakan tindakan pembedahan
10
pembedahan.
4. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk  Pembuatan kebijakan atau SOP untuk Dokumen:
mendukung keseragaman proses untuk memastikan proses di atas (termasuk prosedur  Surgery safety Check listdi
0 laksanakan dan dicatat di
tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, tindakan medis dan dental)
5 rekam medis pasien
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan
10 operasi
gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar
operasi.
Standar SKP.V.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan SKP.V.

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam kebanyakan tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang
berhubungan dengan pelayanan kesehatan merupakan keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai dalam semua
bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan dengan ventilasi
mekanis).
Pokok dari eliminasi infeksi ini maupun infeksi lain adalah cuci tangan (hand hygiene) yang tepat. Pedoman hand hygiene yang berlaku secara internasional bisa diperoleh dari WHO,
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara
umum untuk implementasi pedoman itu di rumah sakit.

TELUSUR SKOR DOKUMEN

Elemen Penilaian SKP.V.
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi Pimpinan Rumah Sakit Adaptasi pedoman hand hygiene Regulasi
0
pedoman hand hygiene terbaru yang diterbitkan Tim PPI terbaru yang sudah diterima secara  Kebijakan / Panduan
5
dan sudah diterima secara umum (al.dari WHO umum (misalnya WHO Patient Safety) Hand hygiene
10
Patient Safety).  SPO Cuci tangan

341 Instrumen akreditasi edisi - 1

2. Rumah sakit menerapkan program hand hygiene Penerapan program hand hygiene 0  SPO lima momen cuci
yang efektif. secara efektif 5 tangan
10
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk Pembuatan kebijakan untuk Dokumen Implementasi
mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan mengurangi risiko infeksi yang terkait  Indikator infeksi yang
risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan dengan pelayanan kesehatan secara terkait pelayanan
berkelanjutan kesehatan
0
 Sosialisasi kebijakan dan
5
prosedur cuci tangan
10

Standar SKP.VI.
Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi risiko pasien dari cedera karena jatuh.

Maksud dan Tujuan SKP.VI.

Jumlah kasus jatuh menjadi bagian yang bermakna penyebab cedera pasien rawat inap. Dalam konteks populasi/masyarakat yang dilayani, pelayanan yang diberikan, dan
fasilitasnya, rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko cedera bila sampai jatuh. Evaluasi bisa meliputi riwayat jatuh, obat
dan telaah terhadap obat dan konsumsi alkohol, penelitian terhadap gaya/cara jalan dan keseimbangan, serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh pasien. Program ini
memonitor baik konsekuensi yang dimaksudkan atau yang tidak sengaja terhadap langkah-langkah yang dilakukan untuk mengurangi jatuh. Misalnya penggunaan yang tidak benar
dari alat penghalang aau pembatasan asupan cairan bisa menyebabkan cedera, sirkulasi yang terganggu, atau integrasi kulit yang menurun. Program tersebut harus diterapkan di
rumah sakit.

TELUSUR
Elemen Penilaian SKP.VI. SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal  Pimpinan Rumah Sakit  Penerapan asesmen awal pasien Regulasi RS:
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang  Staf medis risiko jatuh dan asesmen ulang pada 0  Kebijakan / Panduan/SPO
terhadap pasien bila diindikasikan terjadi  Staf keperawatan pasien bila ada perubahan kondisi 5 asesmen dan asesmen
perubahan kondisi atau pengobatan. (lihat juga atau pengobatan 10 ulang risiko pasien jatuh
AP.1.6, EP 4)  Kebijakan langkah –
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi  Penerapan langkah-langkah 0 langkah pencegahan risiko
risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen pencegahan dan pengamanan bagi 5 pasien jatuh
dianggap berisiko (lihat juga AP.1.6, EP 5) pasien yang dianggap berisiko 10  SPO pemasangan gelang

342 Instrumen akreditasi edisi - 1

3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik tentang  Monitor dan evaluasi berkala risiko jatuh
0
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan terhadap keberhasilan pengurangan
5
maupun dampak yang berkaitan secara tidak cedera akibat jatuh dan dampak Dokumen Implementasi
10
disengaja terkait  Form monitoring dan
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung  Pembuatan kebijakan atau SOP 0 evaluasi hasil
pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera pasien pasien jatuh 5 pengurangan cedera
akibat jatuh di rumah sakit 10 akibat jatuh

343 Instrumen akreditasi edisi - 1

 IV. SASARAN MILENIUM DEVELOPMENT GOALS (MDGS)

344 Instrumen akreditasi edisi - 1

 V. SASARAN MILLENIUM DEVELOPMENT GOAL’s

> 80% Terpenuhi

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN , ELEMEN PENILAIAN 20-79% Terpenuhi sebagian
< 20% Tidak terpenuhi
Sasaran SMDGs.I.
Rumah sakit melaksanakan program PONEK (Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Komprehensif) untuk menurunkan angka kematian bayi dan meningkatkan kesehatan ibu.

Maksud dan Tujuan SMDG.I.

Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut :
a. Melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara terpadu dan paripurna.
b. Mengembangkan kebijakan dan SPO sesuai dengan standar
c. Meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap ibu dan bayi.
d. Meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam)
e. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan IMD dan pemberian ASI Eksklusif
f. Meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya.
g. Meningkatkan fungsi Rumah Sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h. Melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah menyusui dan peningkatan kesehatan ibu

Telusur
Elemen Penilaian SMDG.I. Skor DOKUMEN
Sasaran Materi
 Pimpinan RS  Proses penyusunan rencana rumah sakit 0  SK Direktur Rumah
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun
1.  Ketua dan anggota Tim untuk melaksanakan PONEK 5 tentangPembentukan Tim PONEK
program PONEK
PONEK 10  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
 Kepala unit kerja dan  Lingkup PONEK yang dilaksanakan, tentang :
Pimpinan RS berpartisipasi dalam
pelaksana PONEK (tenaga strategi pelaksanaan, mekanisme 0 a. Pelayanan Kesehatan Maternal
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
2. medis, keperawatan, farmasi, monitoring dan evaluasi, serta sistem 5 dan Neonatus
dalam program PONEK termasuk
gizi dsb.) pelaporannya 10 b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam
pelaporannya
di Rumah Sakit
 Penyusunan regulasi, penyediaan 0 c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan fasilitas dan dukungan pembiayaan 5 d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI
3. penuh manajemen dalam pelayanan PONEK dalam RKA serta realisasinya 10 Eksklusif
e. Perawatan Metode Kangguru
pada BBLR

345 Instrumen akreditasi edisi - 1

  Pembentukan Tim/Panitia PONEK, 0 f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi
pengorganisasian, pedoman kerja, 5 g. Pelaksanaan Rujukan
Terbentuk dan berfungsinya Tim PONEK
4. program kerja, monitoring dan evaluasi 10
Rumah Sakit
pelaksanaannya Program :
 Rencana Strategi
 Pelaksanaan pelatihan untuk 0  Rencana Kerja & Anggaran
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan
5. meningkatkan PONEK 5  Program Unit Kerja terkait
kemampuan teknis Tim PONEK sesuai standar
10  Pelatihan Tim PONEK
6. Terlaksananya fungsi rujukan PONEK pada  Pelaksanaan rujukan 0
rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang 5 Dokumen implementasi :
berlaku. 10 a. Laporan kegiatan
b. Sertifikasi pelatihan PONEK
c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
d. Notulen rapat

346 Instrumen akreditasi edisi - 1

Sasaran SMDGs.II.
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan pedoman rujukan ODHA

Maksud dan Tujuan SMDGs.II.

Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar pelayanan bagi rujukan ODHA dan satelitnya dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut
:
a. Meningkatkan fungsi pelayanan VCT (Voluntary Counseling and Testing);
b. Meningkatkan fungsi pelayanan ART (Antiretroviral Therapy);
c. Meningkatkan fungsi pelayanan PMTCT (Prevention Mother to Child Transmision);
d. Meningkatkan fungsi pelayanan Infeksi Oportunistik (IO);
e. Meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko IDU; dan
f. Meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi, laboratorium, dan radiologi, pencatatan dan pelaporan.

Telusur
Elemen Penilaian SMDGs.II. Skor DOKUMEN
Sasaran Materi
 Pimpinan RS  Rencana rumah sakit untuk 0  SK Direktur Rumah
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun  Ketua dan anggota Tim melaksanakanpelayanan HIV/AIDS 5 tentangPembentukan Tim HIV/AIDS
1.
rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS HIV/AIDS 10  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
 Kepala unit kerja dan tentang :
pelaksana pelayanan  Lingkup pelayanan HIV/AIDS yang 0 a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO,
Pimpinan RS berpartisipasi dalam ODHA dengan faktor risiko IDU
HIV/AIDS (tenaga medis, dilaksanakan, strategi pelaksanaan, 5
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dan penunjang di Rumah Sakit
2. keperawatan dsb.) mekanisme monitoring dan evaluasi, 10
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS b. Pelaksanaan Rujukan
serta sistem pelaporannya
termasuk pelaporannya
 Penyusunan regulasi, penyediaan 0 Program :
Adanya kebijakan Rumah Sakit dan dukungan  Rencana Strategi
fasilitas dan dukungan pembiayaan 5
3. penuh manajemen dalam pelayanan  Rencana Kerja & Anggaran
dalam RKA serta realisasinya 10
penanggulangan HIV/AIDS  Pelatihan Tim HIV AIDS

347 Instrumen akreditasi edisi - 1

  Pembentukan Tim/Panitia pelayanan 0  Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja
Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS HIV/AIDS, pengorganisasian, 5 terkait
4.
Rumah Sakit operasional, program kerja, monitoring 10
dan evaluasi pelaksanaannya Dokumen implementasi :
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan  Pelaksanaan pelatihan untuk 0 a. Laporan kegiatan
5. kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai meningkatkan pelayanan HIV/AIDS 5 b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS
standar 10 c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan
Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada  Pelaksanaan rujukan 0
6. rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang 5
berlaku 10
Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT,  Pelaksanaan pelayanan VCT, ART, 0
7. IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, penunjang PMTCT, IO, ODHA dgn faktor risiko IDU, 5
sesuai dengan kebijakan penunjang sesuai dengan kebijakan 10
Sasaran SMDGs.III.
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi DOTS.

Maksud dan Tujuan SMDGs.III.

Pada tahun 1993, WHO telah menyatakan bahwa TB merupakan keadaan darurat dan pada tahun 1995 merekomendasikan strategi DOTS sebagai salah satu langkah yang paling
efektif dan efisien dalam penanggulangan TB.
Intervensi dengan strategi DOTS kedalam pelayanan kesehatan dasar (Puskesmas) telah dilakukan sejak tahun 1995. DOTS atau Directly Observe Therapy of Shortcourse merupakan
pengamatan jangka pendek pelayanan secara langsung pada penderita TB. Pelaksanaan DOTS di rumah sakit mempunyai daya ungkit dalam penemuan kasus (care detection rate,
CDR), angka keberhasilan pengobatan (cure rate), dan angka keberhasilan rujukan (success referal rate).
TB DOTS merupakan salah satu indikator mutu penerapan standar pelayanan rumah sakit (SPRS). Untuk melaksanakan program penanggulangan TB diperlukan Pedoman Manajerial
dalam program penanggulangan TB di rumah sakit dengan strategi DOTS.

Telusur
Elemen Penilaian SMDGs.III. Skor DOKUMEN
Sasaran Materi
 Pimpinan RS  Rencana rumah sakit untuk 0 Acuan:
 Ketua dan anggota Tim DOTS melaksanakan pelayanan DOTS TB 5 
Pimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun TB 10  SK Direktur Rumah Sakit
1.
rencana pelayanan DOTS TB  Kepala unit kerja dan tentangPembentukan Tim DOTS TB
pelaksana pelayanan DOTS TB  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan
tentang :

348 Instrumen akreditasi edisi - 1

 (tenaga medis, keperawatan,  Lingkup pelayanan DOTS TB yang a. Pelayanan TB dengan Strategi
Pimpinan RS berpartisipasi dalam
farmasi dsb.) dilaksanakan, strategi pelaksanaan, 0 DOTS
menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
2. mekanisme monitoring dan evaluasi, 5 b. Pelaksanaan Rujukan
dalam program pelayanan DOTS TB termasuk
serta sistem pelaporannya 10
pelaporannya
Program :
 Penyusunan regulasi, penyediaan 0  Rencana Strategi
Adanya kebijakan rumah sakit dan dukungan  Rencana Kerja & Anggaran
fasilitas dan dukungan pembiayaan 5
3. penuh manajemen dalam pelayanan DOTS TB  Pelatihan Tim DOTS
dalam RKA serta realisasinya 10
sesuai dengan standar
 Pembentukan Tim/Panitia pelayanan 0 Dokumen implementasi :
Terbentuk dan berfungsinya Tim DOTS TB DOTS TB, pengorgnisasian, operasional, 5 a. Laporan kegiatan
4. b. Sertifikasi pelatihan DOTS
Rumah Sakit program kerja, monitoring dan evaluasi 10
pelaksanaannya c. MoU Rujukan dengan RS
Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan  Pelaksanaan pelatihan untuk 0 Rujukan
5. kemampuan teknis Tim DOTS TB sesuai meningkatkan pelayanan DOTS TB 5
standar 10
Terlaksananya fungsi rujukan TB DOTS pada  Pelaksanaan rujukan 0
6. rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang 5
berlaku 10

349 Instrumen akreditasi edisi - 1