PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

BUKU KAS BENDAHARA BLUD DALAM RANGKA PENCATATAN

PENDAPATAN DAN BELANJA
PELAYANAN KESEHATAN PPK BLUD PUSKESMAS PASEH
TAHUN 2017

Kepala FKTP UDUS KUSNADI,SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN NENI ROHAENI, AMK
Bulan MEI

No. Tanggal No. Bukti Uraian Pendapatan

1 2 3 4 5
1 Jumlah sd bulan lalu 525,411,617.00
2 5/2/2017 terima jasa giro April 324,911.00
3 5/8/2017 Pendapatan Pasien Umum 650,000.00
4 5/8/2017 Pergeseran dari kas tunai ke bank
5 5/8/2017 Pergeseran ke bank 650,000.00
6 5/9/2017 pergeseran dari bank ke kas Tunai
7 5/9/2017 pergeseran ke kas tunai 6,338,039.00
8 5/9/2017 1 Belanja ATK
9 5/9/2017 Terima PPn atas Belanja ATK 136,545.00
10 5/9/2017 2 Belanja telepon
11 5/9/2017 3 Belanja air
12 5/9/2017 4 Belanja Listrik puskesmas
13 5/9/2017 5 Belanja Listrik Rumdin puskesmas
14 5/9/2017 6 Belanja Listrik pustu
15 5/9/2017 7 Belanja Listrik pustu
16 5/9/2017 8 Belanja Listrik puskesmas an. Nenih
17 5/9/2017 9 Belanja kawat/faksimili/internet
18 5/9/2017 10 Belanja cetak

19 5/9/2017 Terima PPN atas Belanja cetak 110,000.00

20 5/9/2017 11 Belanja penggandaan

21 5/9/2017 Terima PPN atas Belanja penggandaan 141,655.00

22 5/12/2017 Pendapatan Pasien Umum 10,000.00

23 5/15/2017 Pendapatan Pasien Umum 10,000.00
24 5/15/2017 Pergeseran dari kas tunai ke bank
No. Tanggal No. Bukti Uraian Pendapatan

1 2 3 4 5
25 5/15/2017 Pergeseran ke bank 414,000.00
26 5/15/2017 Terima Kapitasi Mei & susulan April 36,079,500.00
27 5/16/2017 Pendapatan Pasien Umum 650,000.00
28 5/16/2017 12 Disetor PPn atas Belanja ATK
29 5/16/2017 13 Disetor PPN atas Belanja cetak
30 5/16/2017 14 Disetor PPN atas Belanja penggandaan
31 5/17/2017 Pendapatan Pasien Umum 30,000.00
32 5/18/2017 pergeseran dari bank ke kas Tunai
33 5/18/2017 pergeseran ke kas tunai 48,216,200.00

34 5/18/2017 15 Belanja jasa petugas pelayanan April

Terima PPh 21 Belanja jasa petugas pelayanan

35 5/18/2017 1,119,054.00
Februari
Belanja modal pengadaan mebelair (meja
36 5/18/2017 16
pendaftaran
Terima PPN atas Belanja modal pengadaan
37 5/18/2017 2,340,909.00
mebelair (meja pendaftaran
Terima PPH 22 atas Belanja modal pengadaan
38 5/18/2017 351,136.00
mebelair (meja pendaftaran
Belanja modal pengadaan mebelair (honorarium
39 5/18/2017 17
pejabat barang & jasa)
Terima PPH 21 Belanja modal pengadaan
40 5/18/2017 82,500.00
mebelair (honorarium pejabat barang & jasa)
Disetor PPN atas Belanja modal pengadaan
41 5/18/2017 18
mebelair (meja pendaftaran
Disetor PPH 22 atas Belanja modal pengadaan
42 5/18/2017 19
mebelair (meja pendaftaran
43 5/19/2017 Pendapatan Pasien Umum 34,000.00
44 5/20/2017 Pendapatan Pasien Umum 36,000.00
45 5/22/2017 Pendapatan Pasien Umum 72,000.00
46 5/23/2017 Pendapatan Pasien Umum 96,000.00
47 5/24/2017 Pendapatan Pasien Umum 96,000.00

48 5/25/2017 Bunga rekening Di bank BRI 36,272.00

49 5/25/2017 Pajak Di bank BRI

Jumlah Dipindahkan 623,436,338.00

No. Tanggal No. Bukti Uraian Pendapatan

1 2 3 4 5

Jumlah Pindahan 623,436,338.00

50 5/26/2017 Pendapatan Pasien Umum 12,000.00

51 5/27/2017 Pendapatan Pasien Umum 120,000.00

Disetor PPH 21 Belanja modal pengadaan

52 5/29/2017 20
mebelair (honorarium pejabat barang & jasa)
Disetor PPh 21 Belanja jasa petugas pelayanan
53 5/29/2017 21
Februari

54 5/29/2017 Pendapatan Pasien Umum 108,000.00

55 5/30/2017 Pendapatan Pasien Umum 196,000.00

56 5/30/2017 Pergeseran dari kas tunai ke bank

57 5/30/2017 Pergeseran ke bank 1,450,000.00

58 5/30/2017 Pergeseran dari kas tunai ke bank

59 5/30/2017 Pergeseran ke bank 79,930.00

60 5/31/2017 Pendapatan Pasien Umum 189,000.00

61 5/31/2017 Pergeseran dari kas tunai ke bank

62 5/31/2017 Pergeseran ke bank 189,000.00

63 5/31/2017 22 Belanja perjalanan dinas dalam daerah

64 5/31/2017 Terima jasa giro Mei 304,483.00

JUMLAH 626,084,751.00

Pada hari ini Rabu Tanggal Tiga Puluh Satu Bulan Mei tahun dua ribu Tujuh Belas, buku kas umum kami tutup deng
- Jumlah Penerimaa : Rp 626,084,751.00
- Jumlah Pengeluara : Rp 401,365,397.20
- Saldo : Rp 224,719,353.80
Dengan Rincian :
No. Tanggal No. Bukti Uraian Pendapatan

1 2 3 4 5
- Saldo Tunai : Rp -
- Saldo Bank BJB : Rp 177,181,044.00
- Saldo Bank BRI : Rp 47,538,309.80

Mengesahkan, Sumedang
Kepala FKTP Puskesmas Paseh
Selaku Pimpinan BLUD

UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 1978050
AH KABUPATEN SUMEDANG
A BLUD DALAM RANGKA PENCATATAN
APATAN DAN BELANJA
ATAN PPK BLUD PUSKESMAS PASEH
TAHUN 2017

Belanja Saldo

6 7
285,224,866.20 240,186,750.80
240,511,661.80
241,161,661.80
650,000.00 240,511,661.80
241,161,661.80
6,338,039.00 234,823,622.80
241,161,661.80
1,502,000.00 239,659,661.80
239,796,206.80
34,070.00 239,762,136.80
301,050.00 239,461,086.80
296,580.00 239,164,506.80
35,434.00 239,129,072.80
7,861.00 239,121,211.80
16,800.00 239,104,411.80
346,114.00 238,758,297.80
350,000.00 238,408,297.80
1,210,000.00 237,198,297.80

237,308,297.80

1,558,200.00 235,750,097.80

235,891,752.80

235,901,752.80
235,911,752.80
414,000.00 235,497,752.80
Belanja Saldo

6 7
235,911,752.80
271,991,252.80
272,641,252.80
136,545.00 272,504,707.80
110,000.00 272,394,707.80
141,655.00 272,253,052.80
272,283,052.80
48,216,200.00 224,066,852.80
272,283,052.80

21,616,200.00 250,666,852.80

251,785,906.80

25,750,000.00 226,035,906.80

228,376,815.80

228,727,951.80

850,000.00 227,877,951.80

227,960,451.80

2,340,909.00 225,619,542.80

351,136.00 225,268,406.80

225,302,406.80
225,338,406.80
225,410,406.80
225,506,406.80
225,602,406.80

225,638,678.80

7,254.00 225,631,424.80

397,804,913.20 225,631,424.80
 Belanja Saldo

6 7

397,804,913.20 225,631,424.80

225,643,424.80

225,763,424.80

82,500.00 225,680,924.80

1,119,054.00 224,561,870.80

224,669,870.80

224,865,870.80

1,450,000.00 223,415,870.80

224,865,870.80

79,930.00 224,785,940.80

224,865,870.80

225,054,870.80

189,000.00 224,865,870.80

225,054,870.80

640,000.00 224,414,870.80

224,719,353.80

401,365,397.20 224,719,353.80

ribu Tujuh Belas, buku kas umum kami tutup dengan keadaan kas sebagai berikut :
 Belanja Saldo

6 7

Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitas: Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

TANGGAL NO. BKU URAIAN

1 2 3
Jumlah sd bulan lalu
8-May-17 3 Pendapatan Pasien Umum
8-May-17 4 Pergeseran dari kas tunai ke bank
9-May-17 7 pergeseran ke kas tunai
9-May-17 8 Belanja ATK
9-May-17 10 Belanja telepon
9-May-17 11 Belanja air
9-May-17 12 Belanja Listrik puskesmas
9-May-17 13 Belanja Listrik Rumdin puskesmas
9-May-17 14 Belanja Listrik pustu
9-May-17 15 Belanja Listrik pustu
9-May-17 16 Belanja Listrik puskesmas an. Nenih
9-May-17 17 Belanja kawat/faksimili/internet
9-May-17 18 Belanja cetak
9-May-17 20 Belanja penggandaan
12-May-17 22 Pendapatan Pasien Umum
15-May-17 23 Pendapatan Pasien Umum
15-May-17 24 Pergeseran dari kas tunai ke bank
16-May-17 27 Pendapatan Pasien Umum
17-May-17 31 Pendapatan Pasien Umum

18-May-17 33 pergeseran ke kas tunai

18-May-17 34 Belanja jasa petugas pelayanan April

18-May-17 36 Belanja modal pengadaan mebelair (meja pendaftaran
TANGGAL NO. BKU URAIAN
1 2 3
18-May-17 39 Belanja modal pengadaan mebelair (honorarium pejabat barang & jasa)
19-May-17 43 Pendapatan Pasien Umum
20-May-17 44 Pendapatan Pasien Umum
22-May-17 45 Pendapatan Pasien Umum
23-May-17 46 Pendapatan Pasien Umum
24-May-17 47 Pendapatan Pasien Umum
26-May-17 50 Pendapatan Pasien Umum
27-May-17 51 Pendapatan Pasien Umum
29-May-17 54 Pendapatan Pasien Umum
30-May-17 55 Pendapatan Pasien Umum
30-May-17 56 Pergeseran dari kas tunai ke bank
30-May-17 58 Pergeseran dari kas tunai ke bank
31-May-17 60 Pendapatan Pasien Umum
31-May-17 61 Pergeseran dari kas tunai ke bank
31-May-17 63 Belanja perjalanan dinas dalam daerah
Jumlah

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh
Selaku Pimpinan BLUD

UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
MEDANG

NAI

mas Paseh

Penerimaan Pengeluaran Saldo

(Rp) (Rp) (Rp)
4 5 6
150,472,093.00 150,038,093.00 434,000.00 40000 ###

650,000.00 - 1,084,000.00 6298109 oprasional

- 650,000.00 434,000.00 39930 sisa oprasional

6,338,039.00 - 6,772,039.00 48216200 jasa

- 1,502,000.00 5,270,039.00 0 sisa jasa

- 34,070.00 5,235,969.00
- 301,050.00 4,934,919.00 pendptn

- 296,580.00 4,638,339.00
- 35,434.00 4,602,905.00
- 7,861.00 4,595,044.00
- 16,800.00 4,578,244.00
- 346,114.00 4,232,130.00
- 350,000.00 3,882,130.00
- 1,210,000.00 2,672,130.00
- 1,558,200.00 1,113,930.00 5658109

10,000.00 - 1,123,930.00 54514309

10,000.00 - 1,133,930.00
- 414,000.00 719,930.00
650,000.00 1,369,930.00
30,000.00 1,399,930.00

48,216,200.00 - 49,616,130.00 48216200

- 21,616,200.00 27,999,930.00
- 25,750,000.00 2,249,930.00
Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
4 5 6
- 850,000.00 1,399,930.00
34,000.00 - 1,433,930.00
36,000.00 - 1,469,930.00
72,000.00 - 1,541,930.00
96,000.00 - 1,637,930.00
96,000.00 - 1,733,930.00 2309000

12,000.00 - 1,745,930.00
120,000.00 - 1,865,930.00 1274000 27 April 2009
108,000.00 1,973,930.00 334000

196,000.00 - 2,169,930.00 #REF!

- 1,450,000.00 719,930.00 #REF!

- 79,930.00 640,000.00 346000

189,000.00 - 829,000.00 238000

- 189,000.00 640,000.00 748000

- 640,000.00 - 466000

207,335,332.00 207,335,332.00 - 54497509

-54497509

Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD, 0
#REF!
#REF!

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU SIMPANAN/BANK BJB
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi : NENI ROHAENI, AMK

Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh

Tahun Anggaran : 2017

Bulan : MEI

Penerimaan Pengeluaran
TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

Jumlah sd bulan lalu 325,397,552 130,451,093

5/2/2017 2 terima jasa giro April 324,911 -

5/9/2017 6 pergeseran dari bank ke kas Tunai - 6,338,039

5/15/2017 26 Terima Kapitasi Mei & susulan April 36,079,500 -

5/18/2017 32 pergeseran dari bank ke kas Tunai - 48,216,200

5/30/2017 59 Pergeseran ke bank 79,930 -

5/31/2017 64 Terima jasa giro Mei 304,483 -

Jumlah 362,186,376 185,005,332

 Mengetahui, Sumedang,31 Mei 2
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara B
Selaku Pimpinan BLUD

UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaen

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 20
DANG

K BJB

BLUD Puskesmas Paseh

Halaman : 1
Saldo

(Rp)

194,946,459 194,946,459

195,271,370

188,933,331

225,012,831

176,796,631

225,092,761

177,101,114

177,181,044 (21,703,529) 225,260,619

 29,814,585
Sumedang,31 Mei 2017
Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU SIMPANAN/BANK BRI
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi : NENI ROHAENI, AMK

Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh

Tahun Anggaran : 2017

Bulan : MEI

Penerimaan Pengeluaran
TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

Jumlah sd bulan lalu 44,808,614.00 2,322.20

5/8/2017 5 Pergeseran ke bank 650,000.00 -

5/15/2017 25 Pergeseran ke bank 414,000.00 -

5/25/2017 48 Bunga rekening Di bank BRI 36,272.00 -

5/25/2017 49 Pajak Di bank BRI - 7,254.00

5/30/2017 57 Pergeseran ke bank 1,450,000.00 -

5/31/2017 62 Pergeseran ke bank 189,000.00 -

Jumlah 47,547,886.00 9,576.20

 Mengetahui, Sumedang,31 Mei 2
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara B
Selaku Pimpinan BLUD

UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaen

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 20
mas Paseh

Halaman : 1
Saldo

(Rp)

44,806,291.80 15 Juni -6497

45,456,291.80 ###

45,870,291.80

45,906,563.80

45,899,309.80

47,349,309.80 46,908,614.00

47,538,309.80 1,253,000.00

47,538,309.80 22 Juni 19249 ### #REF!

20 Mei 9272
umedang,31 Mei 2017
Bendahara BLUD,

JNGN PRIN

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA JASA PETUGAS PE
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi: Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.03.017
Nama Rekening : Belanja Jasa Petugas Pelayanan
Jumlah Anggaran DPA : 535,842,000
Jumlah Anggaran DPPA : -
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp)

1 2 3 4

5/18/2017 34 Belanja jasa petugas pelayanan April 81,248,400

JUMLAH 81,248,400

Sumedang,31
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh
Selaku Pimpinan BLUD

UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohae

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 2
28477800
SUMEDANG
D
A JASA PETUGAS PELAYANAN

LUD Puskesmas Paseh

Halaman : 1

Bulan ini Sampai Bulan Ini

(Rp) (Rp)

5 6

21,616,200 102,864,600

21,616,200 102,864,600

Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA ALAT TULIS KANTOR
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi: Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.01.001.
Nama Rekening : Belanja Alat Tulis Kantor
Jumlah Anggaran DPA : 40,770,500
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp)

1 2 3 4

5/9/2017 8 Belanja ATK 6,579,200

JUMLAH 6,579,200

Sumedang,31
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh
Selaku Pimpinan BLUD

UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohae

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 2
MEDANG

JA ALAT TULIS KANTOR

LUD Puskesmas Paseh

Halaman : 1
Bulan ini Sampai Bulan Ini
(Rp) (Rp)

5 6

1,502,000 8,081,200

1,502,000 8,081,200

Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA ALAT TULIS KANTOR
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi: Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.01.005
Nama Rekening : Bealanja bahan bakar minyak/gas
Jumlah Anggaran DPA : 3,048,000
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp)

1 2 3 4

JUMLAH -

Sumedang,31
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh
Selaku Pimpinan BLUD

UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohae

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 2
MEDANG

JA ALAT TULIS KANTOR

LUD Puskesmas Paseh

Halaman : 1
Bulan ini Sampai Bulan Ini
(Rp) (Rp)

5 6

- -

Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA PERANGKO,MATERAI7 BEN
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi: Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.01.003
Nama Rekening : Belanja Perangko,Materai,Benda Pos lainnya
Jumlah Anggaran DPA : 717,000
Jumlah Anggaran DPPA : -
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp)

1 2 3 4

JUMLAH -

Sumedang,31
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh
Selaku Pimpinan BLUD

UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaen

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 2
SUMEDANG
D
GKO,MATERAI7 BENDA POS LAINNYA

BLUD Puskesmas Paseh

Halaman : 1
Bulan ini Sampai Bulan Ini
(Rp) (Rp)

5 6

- -

Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJAPERALATAN KEBERSIHAN &
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi : Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.01.004
Nama Rekening : Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
Jumlah Anggaran DPA : 12,659,700
Jumlah Anggaran DPPA : -
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp)

1 2 3 4

JUMLAH -

Sumedang,31
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh
Selaku Pimpinan BLUD
 UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohae
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501
 UMEDANG
D
AN KEBERSIHAN & BAHAN PEMBERSIH

LUD Puskesmas Paseh

Halaman : 1
Bulan ini Sampai Bulan Ini
(Rp) (Rp)

5 6

- -

Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD,
 Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19780501 200604 2 020
#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA BAHAN KEMA
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi : Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.01.012
Nama Rekening : Belanja bahan kemasan
Jumlah Anggaran DPA : 6,000,000
Jumlah Anggaran DPPA : -
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp)

1 2 3 4

JUMLAH -

Sumedang,31
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh
Selaku Pimpinan BLUD
 UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohae
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501
 UMEDANG
D
ANJA BAHAN KEMASAN

LUD Puskesmas Paseh

Halaman : 1
Bulan ini Sampai Bulan Ini
(Rp) (Rp)

5 6

- -

Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD,
 Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19780501 200604 2 020
#REF!
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA CETAK
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi: Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.03.001
Nama Rekening : Belanja telepon
Jumlah Anggaran DPA : 600,000
Jumlah Anggaran DPPA : -
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu Bulan ini

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

9-May-17 10 Belanja telepon 137,344 34,070

JUMLAH 137,344 34,070

Sumedang,31 Mei 2017

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara BLUD,
Selaku Pimpinan BLUD
 UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
AK

Halaman : 1
Sampai Bulan Ini
(Rp)

171,414
### #VALUE! ###

171,414
428,586

ang,31 Mei 2017

 #REF!
80501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA LISTRIK
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi : Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.03.003
Nama Rekening : Belanja Listrik
Jumlah Anggaran DPA : 9,600,000
Jumlah Anggaran DPPA : -
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu Bulan ini

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

9-May-17 12 Belanja Listrik puskesmas 2,943,630 296,580

9-May-17 13 Belanja Listrik Rumdin puskesmas - 35,434

9-May-17 14 Belanja Listrik pustu - 7,861

9-May-17 15 Belanja Listrik pustu - 16,800

9-May-17 16 Belanja Listrik puskesmas an. Nenih - 346,114

JUMLAH 2,943,630 702,789

 Sumedang,31 Mei 2017
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara BLUD,
Selaku Pimpinan BLUD

UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
IK

Halaman : 1
Sampai Bulan Ini
(Rp)

3,240,210
### #VALUE! ###

3,275,644
### ### ###

3,283,505
### #VALUE! ###

3,300,305
### #VALUE! ###

3,646,419
02 Maret 3824 ### #VALUE! ###

3,646,419
5,953,581 ###
ng,31 Mei 2017

#REF!
0501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA CETAK
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi: Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.03.002
Nama Rekening : Belanja air
Jumlah Anggaran DPA : 9,000,000
Jumlah Anggaran DPPA : -
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu Bulan ini

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

9-May-17 11 Belanja air 1,671,850 301,050

JUMLAH 1,671,850 301,050

Sumedang,31 Mei 2017

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara BLUD,
Selaku Pimpinan BLUD
 UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
AK

Halaman : 1
Sampai Bulan Ini
(Rp)

1,972,900
### #VALUE! ###

1,972,900
7,027,100

ang,31 Mei 2017

 #REF!
80501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA KAWAT/FAKSIMILE/INTERNE
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi: Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.03.006
Nama Rekening : Belanjakawat/faksimile/ Internet
Jumlah Anggaran DPA : 5,390,000
Jumlah Anggaran DPPA : -
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu Bulan ini

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

9-May-17 17 Belanja kawat/faksimili/internet 350,000 350,000

JUMLAH 350,000 350,000

Sumedang,31 Mei 2017

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara BLUD,
Selaku Pimpinan BLUD
 UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
ILE/INTERNET

Halaman : 1
Sampai Bulan Ini
(Rp)

700,000
### ### ###

700,000
4,690,000

ang,31 Mei 2017

 #REF!
80501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA CETAK
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi: Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.06.001.
Nama Rekening : Belanja Cetak
Jumlah Anggaran DPA : 35,450,000
Jumlah Anggaran DPPA : -
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu Bulan ini

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

9-May-17 18 Belanja cetak 10,570,000 1,210,000

JUMLAH 10,570,000 1,210,000

Sumedang,31 Mei 2017

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara BLUD,
Selaku Pimpinan BLUD
 UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
AK

Halaman : 1
Sampai Bulan Ini
(Rp)

11,780,000
### #VALUE! ###

11,780,000
23,670,000

ang,31 Mei 2017

 #REF!
80501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA PENGGANDAAN
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi: Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.06.002.
Nama Rekening : Belanja Penggandaan
Jumlah Anggaran DPA : 18,697,400
Jumlah Anggaran DPPA : -
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu Bulan ini

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

5/9/2017 20 Belanja penggandaan 6,232,800 1,558,200

JUMLAH 6,232,800 1,558,200

Sumedang,31 Mei 2017

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara BLUD,
Selaku Pimpinan BLUD
 UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
AAN

Halaman : 1
Sampai Bulan Ini
(Rp)

7,791,000
27 Oktober 18964

7,791,000

Mei 2017
ni, Amk #REF!
00604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA PERJALANAN DINAS DALAM DAE
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi : Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.2.15.001.
Nama Rekening : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
Jumlah Anggaran DPA : 33,600,000
Jumlah Anggaran DPPA : -
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp)

1 2 3 4

5/31/2017 63 Belanja perjalanan dinas dalam daerah 2,340,000

JUMLAH 2,340,000

Sumedang
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh
Selaku Pimpinan BLUD
 UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 1978050
DALAM DAERAH

Halaman : 1
Bulan ini Sampai Bulan Ini
(Rp) (Rp)

5 6

640,000 2,980,000

640,000 2,980,000

Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD,
 Neni Rohaeni, Amk #REF!
Nip. 19780501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BENDAHARA BLUD
BUKU PEMBANTU PERINCIAN OBJEK BELANJA MODAL PENGADAAN MEBEULA
TAHUN 2017

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi: Neni Rohaeni,AMK
Kegiatan : 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh
Kode Rekening : 5.2.3..28.001
Nama Rekening : Belanja modal pengadaan mebelair
Jumlah Anggaran DPA : 26,750,000
Jumlah Anggaran DPPA : -
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

s.d. Bulan Lalu Bulan ini

TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

Belanja modal pengadaan mebelair (meja

5/18/2017 36 25,750,000
pendaftaran

Belanja modal pengadaan mebelair (honorarium

5/18/2017 39 850,000
pejabat barang & jasa)

JUMLAH - 26,600,000

Sumedang,31 Mei 2017

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara BLUD,
Selaku Pimpinan BLUD
 UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
MEBEULAIR

Halaman : 1
Sampai Bulan Ini
(Rp)

25,750,000
02 Juni 21760

26,600,000
17 November 11208

26,600,000

Mei 2017
ni, Amk #REF!
00604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BUKU PEMBANTU JASA GIRO
BENDAHARA BLUD
PELAYANAN KESEHATAN PPK BLUD PUSKESMAS PASEH

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi : Neni Rohaeni, AMK
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

Penerimaan
TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp)

1 2 3 4

Jumlah sd tahun lalu 1,215,466.00

2-May-17 2 terima jasa giro April 324,911.00

25-May-17 48 Bunga rekening Di bank BRI 36,272.00

25-May-17 49 Pajak Di bank BRI

31-May-17 64 Terima jasa giro Mei 304,483.00

Jumlah 1,881,132.00

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh
Selaku Pimpinan BLUD

UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
 BUPATEN SUMEDANG
BANTU JASA GIRO
HARA BLUD
PPK BLUD PUSKESMAS PASEH

Halaman : 1
Pengeluaran Saldo NO
(Rp) (Rp) NTPN

5 6 7

192,241.20 1,023,224.80

- 1,348,135.80

- 1,384,407.80

7,254.00 1,377,153.80

- 1,681,636.80

199,495.20 1,681,636.80 #REF!

#REF!
Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
PELAYANAN KESEHATAN PPK BLUD PUSKESMAS PASEH
REGISTER PENUTUPAN KAS
TAHUN 2017

Kepala FKTP UDUS KUSNADI,SKM

Bendahara Dana Kapitasi JKN NENI ROHAENI, AMK
Tanggal Penutupan Kas 31 Mei 2017
Nama Penutup Kas NENI ROHAENI, AMK
Tanggal Penutupan Kas yang lalu 29 April 2017

Jumlah Transaksi s.d yang lalu : Rp. -

Jumlah Penerimaan s.d. tanggal 31 Mei 2017 626,084,751.00

Jumlah Pengeluaran s.d. tanggal 31 Mei 2017 401,365,397.20

Saldo Buku 224,719,353.80

Saldo Kas -

Terdiri dari :
1. Uang Kertas
Pecahan Rp 100,000.00 = 0 lembar -
Pecahan Rp 50,000.00 = 0 lembar -
Pecahan Rp 20,000.00 = 0 lembar -
Pecahan Rp 10,000.00 = 0 lembar -
Pecahan Rp 5,000.00 = 0 lembar -
Pecahan Rp 2,000.00 = 0 lembar -
Pecahan Rp 1,000.00 = 0 lembar -

2. Uang Logam
Pecahan Rp 1,000.00 = 0 lembar -
Pecahan Rp 500.00 = 0 lembar -
Pecahan Rp 200.00 = 0 lembar -
Pecahan Rp 100.00 = 0 lembar -

3. Kertas Berharga dan bagian kas yang diizinkan

ordonansi /SP2D, Wesel, Cek saldo Bank,
materai dan sebagainya 224,719,353.80
Jumlah 224,719,353.80
Perbedaan Positif/Negatif
4. Penjelasan Perbedaan baik positif maupun negatif -
Tidak ada uang kecil

Sumedang,31 Mei 2017

Mengesahkan, Bendahara BLUD,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh
Selaku Pimpinan BLUD
 UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaeni, Amk
Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BUKU PEMBANTU PAJAK PPh Pasal 21
BENDAHARA BLUD
PELAYANAN KESEHATAN PPK BLUD PUSKESMAS PASEH

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi : Neni Rohaeni, AMK
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

TANGGAL NO. BKU URAIAN

1 2 3

Jumlah sd tahun lalu

5/27/2017 Terima PPh 21 Belanja jasa petugas pelayanan Februari

51
Terima PPH 21 Belanja modal pengadaan mebelair (honorarium pejabat barang &
5/18/2017
jasa)
40
Disetor PPH 21 Belanja modal pengadaan mebelair (honorarium pejabat barang &
5/29/2017
jasa)
52

5/29/2017 Disetor PPh 21 Belanja jasa petugas pelayanan Februari

53

jumlah

Mengesahkan,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
ATEN SUMEDANG
JAK PPh Pasal 21
A BLUD
BLUD PUSKESMAS PASEH

Halaman : 1

Penerimaan Pengeluaran Saldo NO

(Rp) (Rp) (Rp) NTPN

4 5 6 7

4,071,371.00 4,071,371.00 -

1,119,054.00 - 1,119,054.00

82,500.00 - 1,201,554.00

- 82,500.00 1,119,054.00 ACBF939VEOSSEL8U

- 1,119,054.00 - B2F5E39UV1VKAF8U

5,272,925.00 5,272,925.00 -

Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BUKU PEMBANTU PAJAK PPN
BENDAHARA BLUD
PELAYANAN KESEHATAN PPK BLUD PUSKESMAS PASEH

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapita: Neni Rohaeni, AMK
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI
Halaman : 1

Penerimaan Pengeluaran
TANGGAL NO. BKU URAIAN
(Rp) (Rp)

1 2 3 4 5

3,374,663 3,374,663
Jumlah sd bulan lalu

5/9/2017 9 Terima PPn atas Belanja ATK 136545 0

5/9/2017 19 Terima PPN atas Belanja cetak 110,000 -

5/9/2017 21 Terima PPN atas Belanja penggandaan 141,655 -

5/18/2017 38 Disetor PPn atas Belanja ATK - 136,545

5/18/2017 39 Disetor PPN atas Belanja cetak - 110,000

5/18/2017 40 Disetor PPN atas Belanja penggandaan - 141,655

Terima PPN atas Belanja modal pengadaan mebelair

5/18/2017 37 2,340,909 -
(meja pendaftaran

Disetor PPN atas Belanja modal pengadaan mebelair

5/18/2017 41 - 2,340,909
(meja pendaftaran

jumlah 6,103,772 6,103,772

 Sumedang,31 Mei 2017
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahara BLUD,

UDUS KUSNADI,SKM Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501 200604 2 02
SUMEDANG
AK PPN
D
PUSKESMAS PASEH

Halaman : 1

Saldo NO

(Rp) NTPN

6 06 Januari 1900

136,545

246,545

388,200

251,655 3ABC41RN0DUIA5AE

141,655 8796C1RN8035KFAE

- 2A8071RMN3TQH5AE

2,340,909

- 2AA0929A8UA0LQRE

-
 Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BUKU PEMBANTU PAJAK PAJAK DAERAH
BENDAHARA BLUD
PELAYANAN KESEHATAN PPK BLUD PUSKESMAS PASEH

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapitasi : Neni Rohaeni, AMK
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

Penerimaan
TANGGAL NO. BKU URAIAN

(Rp)

1 2 3 4

Jumlah sd bulan lalu

jumlah -

Sumedang,3
Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh Bendahar

UDUS KUSNADI,SKM Neni Roha

Nip. 19640703 198409 1 001 Nip. 19780501
ATEN SUMEDANG
AK PAJAK DAERAH
RA BLUD
BLUD PUSKESMAS PASEH

Halaman : 1

Pengeluaran Saldo NO

(Rp) (Rp) NTPN

5 6 7

08 Oktober -15089

- -

Sumedang,31 Mei 2017

Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BUKU PEMBANTU PAJAK PPH 22
BENDAHARA BLUD
PELAYANAN KESEHATAN PPK BLUD PUSKESMAS PASEH

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapit: Neni Rohaeni, AMK
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

TANGGAL NO. BKU URAIAN

1 2 3

Jumlah sd bulan lalu

5/18/2017
38 Terima PPH 22 atas Belanja modal pengadaan mebelair (meja pendaftaran
5/18/2017
42 Disetor PPH 22 atas Belanja modal pengadaan mebelair (meja pendaftaran

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
TEN SUMEDANG
AJAK PPH 22
BLUD
LUD PUSKESMAS PASEH

Halaman : 1
Penerimaan Pengeluaran Saldo NO
(Rp) (Rp) (Rp) NTPN

4 5 6 7
214,142 214,142 -

351,136
351,136 -
- A353E294ELR51QRE
- 351,136

565,278 565,278 -
Sumedang,31 Mei 2017
-
Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
BUKU PEMBANTU PAJAK PPH 23
BENDAHARA BLUD
PELAYANAN KESEHATAN PPK BLUD PUSKESMAS PASEH

FKTP : Puskesmas Paseh

Kepala FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapit: Neni Rohaeni, AMK
Tahun Anggaran : 2017
Bulan : MEI

TANGGAL NO. BKU URAIAN

1 2 3

Jumlah sd bulan lalu

Mengetahui,
Kepala FKTP Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
TEN SUMEDANG
AJAK PPH 23
BLUD
LUD PUSKESMAS PASEH

Halaman : 1
Penerimaan Pengeluaran Saldo NO
(Rp) (Rp) (Rp) NTPN

4 5 6 7
-

- - -
Sumedang,31 Mei 2017
-
Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG
SURAT PENGESAHAN PERTANGUNG JAWABAN BENDAHARA BLUD
No. Pengesahan : 963/ 159 /JKN / V /2017

FKTP : Puskesmas Paseh

KEPALA FKTP : UDUS KUSNADI,SKM
Bendahara Dana Kapita: Neni Rohaeni,AMK
Tahun : 2017
Bulan : MEI
SPJ - Pegawa
Jumlah Anggaran
KODE REKENING URAIAN Rp. s.d. Saat lalu

1 2 3 4
Penerimaan : - -
- Dana Kapitasi 324,193,700.00
- Dana Non kapitasi 28,255,000.00
- Pendapatan Pasien Umum 16,936,000.00
- pendapatan lain2 -
- Potongan Pajak -
a. PPN 3,374,663.00
b. PPh-21 4,071,371.00
c. PPh-22 214,142.00
d. PPh-23 90,000.00
- Lain-lain (Pajak daerah) 68,182.00
Bunga rekening BRI 11,614.00
- Jasa Giro (Bunga Bank) 1,203,852.00
Jumlah Penerimaan - 378,418,524.00
Pengeluaran : -
1.02.1.02.01.16. Program Upaya Kesehatan Masyarakat -
5.2.2.01.001. Belanja Alat Tulis Kantor 40,770,500.00 6,579,200.00
5.2.2.01.002. Belanja alat listrik dan elektronik (lampu pijar, battery kering) 3,442,500.00 -
5.2.2.01.003 Belanja Perangko,Materai,Benda Pos lainnya 717,000.00 717,000.00
5.2.2.01.004 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih 12,659,700.00 2,840,950.00
5.2.2.01.005 Bealanja bahan bakar minyak/gas 3,048,000.00 490,000.00
5.2.2.01.012 Belanja bahan kemasan 6,000,000.00 1,000,000.00
5.2.2.02.015 Belanja peralatan dan perlengkapan kedokteran 9,000,000.00 -
5.2.2.03.001 Belanja telepon 600,000.00 137,344.00
5.2.2.03.002 Belanja air 9,000,000.00 1,671,850.00
5.2.2.03.003 Belanja Listrik 9,600,000.00 2,943,630.00
5.2.2.03.006 Belanjakawat/faksimile/ Internet 5,390,000.00 350,000.00
5.2.2.03.017 Belanja Jasa Petugas Pelayanan 535,842,000.00 81,248,400.00
5.2.2.05.001 Belanja jasa service 2,000,000.00 -
5.2.2.05.002 Belanja penggantian suku cadang 3,000,000.00 -
5.2.2.06.001. Belanja Cetak 35,450,000.00 10,570,000.00
5.2.2.06.002. Belanja Penggandaan 18,697,400.00 6,232,800.00
5.2.2.11.002 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 24,750,000.00 750,000.00
5.2.2.11.003 Belanja Makanan dan Minuman tamu 600,000.00 -
 SPJ - Pegawa
Jumlah Anggaran
KODE REKENING URAIAN Rp. s.d. Saat lalu

1 2 3 4
5.2.2.15.001. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 33,600,000.00 2,340,000.00

-
5.2.2.15.002 Belanja Perjalanan Dinas luar daerah 42,445,000.00
-
5.2.2.17.001 Belanja biaya kepesertaan 21,200,000.00
5.2.2.32.001 Belanja jasa tenaga ahli/instruktur/narasumber 1,400,000.00 1,400,000.00
5.2.3..27.002 Belanja modal pengadaan mesin hitung/jumlah 6,000,000.00 6,000,000.00
5.2.3..28.001 Belanja modal pengadaan mebelair 26,750,000.00 -
5.2.3.28.006 Belanja modal pengadaan alat rumah tangga/ home use ( Sound Syste 6,000,000.00 -
5.2.3.29.001 Belanja modal pengadaan komputer unit/jaringan 4,950,000.00 4,950,000.00
5.2.3.34.001 Belanja modal pengadaan Alat kedokteran umum 32,850,000.00 -
5.2.3.34.009 Belanja modal pengadaan Alat kesehatan kebidanan dan penyakit 28,792,900.00 -
Jumlah 924,555,000.00 130,221,174.00
SPJ
1. Penyetoran Pajak - -
a. PPN 3,374,663.00
b. PPh- 21 4,071,371.00
c. PPh- 22 214,142.00
d. PPh- 23 90,000.00
e. Lain-lain (Pajak daerah) 68,182.00
Penyetoran Bunga Bank / Jasa Giro 189,919.00
Biaya Kliring -
pajak BRI 2,322.20
Jml Penyetoran Pajak dan lain-lain - 8,010,599.20
Jumlah Pengeluaran - 138,231,773.20
Saldo Kas - 240,186,750.80
Disahkan pada tanggal :
Kepala FKTP Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
H KABUPATEN SUMEDANG
TANGUNG JAWABAN BENDAHARA BLUD
: 963/ 159 /JKN / V /2017

SPJ - Pegawai, Barang & Jasa

Sisa Pagu
Saat Ini s.d. Saat Ini Anggaran

5 6=(4+5) 7=(3-6)

36,079,500.00 360,273,200.00 -
28,255,000.00 -
2,309,000.00 19,245,000.00 -
- -
- -
2,729,109.00 6,103,772.00 -
1,201,554.00 5,272,925.00 -
351,136.00 565,278.00 -
- 90,000.00 -
- 68,182.00 -
36,272.00 47,886.00 -
629,394.00 1,833,246.00 -
43,335,965.00 421,754,489.00 -
- -
-
1,502,000.00 8,081,200.00 32,689,300.00
- 3,442,500.00
- 717,000.00 -
- 2,840,950.00 9,818,750.00
- 490,000.00 2,558,000.00
- 1,000,000.00 5,000,000.00
- 9,000,000.00
34,070.00 171,414.00 428,586.00
301,050.00 1,972,900.00 7,027,100.00
702,789.00 3,646,419.00 5,953,581.00
350,000.00 700,000.00 4,690,000.00
21,616,200.00 102,864,600.00 432,977,400.00
- 2,000,000.00
- 3,000,000.00
1,210,000.00 11,780,000.00 23,670,000.00
1,558,200.00 7,791,000.00 10,906,400.00
750,000.00 24,000,000.00
- 600,000.00
SPJ - Pegawai, Barang & Jasa
Sisa Pagu
Saat Ini s.d. Saat Ini Anggaran

5 6=(4+5) 7=(3-6)
640,000.00 2,980,000.00 30,620,000.00

- 42,445,000.00

- 21,200,000.00

1,400,000.00 -
6,000,000.00 -
26,600,000.00 26,600,000.00 150,000.00
- 6,000,000.00
4,950,000.00 -
- 32,850,000.00
- 28,792,900.00
54,514,309.00 184,735,483.00 739,819,517.00
-
-
2,729,109.00 6,103,772.00 -
1,201,554.00 5,272,925.00 -
351,136.00 565,278.00 -
- 90,000.00 -
- 68,182.00 -
189,919.00 -
- -
7,254.00 9,576.20 -
4,289,053.00 12,299,652.20 -
58,803,362.00 197,035,135.20 -
(15,467,397.00) 224,719,353.80 -
Sumedang,31 Mei 2017
Bendahara BLUD,

Neni Rohaeni, Amk

Nip. 19780501 200604 2 020
288,166,700.00 07 Januari 11680
- 07 Januari 11680
12,810,000.00 07 Januari 11680
- 07 Januari 11680
-
1,610,012.00
-
92,728.00 21 Juli 3626
-
- 05 April 8837
5,227.00
1,203,852.00 1,833,246
303,888,519.00 03 Desember 15979
- 32,898,109.00

3,675,500.00
-
-
1,051,700.00
490,000.00
-
-
102,485.00
1,291,200.00
2,225,436.00
350,000.00
-
-
-
9,360,000.00
4,674,600.00
22 Juni -22531 17 April -4369
-
-
 1,660,000.00

-
-
-
-
-
-
-
30 Desember 1899
54,514,309.00
24,880,921.00 130,221,174

1,610,012.00
-
(184,735,483)
92,728.00
-
-
189,919.00
-
1,045.20

240,186,750.80
224,530,353.80 30 Agustus 14410
189,000.00 25 Januari -14826
189,000.00
 KARTU PENGENDALIA
FKTP : PUSKESMAS PASEH
KPA : UDUS KUSNADI,SKM
NAMA KEGIATAN : 034 PELAYANAN KESEHATAN PPK BLUD PUSKESMAS PASEH
BENDAHARA : NENI ROHAENI,AMK
BULAN : MEI
PAGU DPA SATU
KODE REKENING URAIAN
TAHUN
31 Desember 1899 01 Januari 1900 02 Januari 1900
5.2.2.01.001. Belanja Alat Tulis Kantor 40,770,500
5.2.2.01.002. Belanja alat listrik dan elektronik (lampu pijar, battery kering) 3,442,500
5.2.2.01.003 Belanja Perangko,Materai,Benda Pos lainnya 717,000
5.2.2.01.004 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih 12,659,700
5.2.2.01.005 Belanja Pengisian Tabung Gas 3,048,000
5.2.2.01.012 Belanja bahan kemasan 6,000,000
5.2.2.02.015 Belanja peralatan dan perlengkapan kedokteran 9,000,000
5.2.2.03.001 Belanja telepon 600,000
5.2.2.03.002 Belanja air 9,000,000
5.2.2.03.003 Belanja Listrik 9,600,000
5.2.2.03.006 Belanjakawat/faksimile/ Internet 5,390,000
5.2.2.03.017 Belanja Jasa Petugas Pelayanan 535,842,000
5.2.2.05.001 Belanja jasa service 2,000,000
5.2.2.05.002 Belanja penggantian suku cadang 3,000,000
5.2.2.06.001. Belanja Cetak 35,450,000
5.2.2.06.002. Belanja Penggandaan 18,697,400
5.2.2.11.002 Belanja Makanan dan Minuman Rapat 24,750,000
5.2.2.11.003 Belanja Makanan dan Minuman tamu 600,000
5.2.2.15.001. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah 33,600,000
5.2.2.15.002 Belanja Perjalanan Dinas luar daerah 42,445,000
5.2.2.17.001 Belanja biaya kepesertaan 21,200,000
5.2.2.32.001 Belanja jasa tenaga ahli/instruktur/narasumber 1,400,000
5.2.3..27.002 Belanja modal pengadaan mesin hitung/jumlah 6,000,000
5.2.3..28.001 Belanja modal pengadaan mebelair 26,750,000
Belanja modal pengadaan alat rumah tangga/ home use ( Sound
5.2.3.28.006 6,000,000
System)
5.2.3.29.001 Belanja modal pengadaan komputer unit/jaringan 4,950,000
5.2.3.34.001 Belanja modal pengadaan Alat kedokteran umum 32,850,000
5.2.3.34.009 Belanja modal pengadaan Alat kesehatan kebidanan dan penyakit 28,792,900
JUMLAH 924,555,000
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Paseh
 PAGU DPA SATU
KODE REKENING URAIAN
TAHUN
31 Desember 1899 01 Januari 1900 02 Januari 1900
UDUS KUSNADI,SKM
NIP. 19640703 198409 1 001
NGENDALIAN KREDIT ANGGARAN

PAGU DPA S/D SPJ

SISA DPA TRIWULAN
TRIWULAN II S/D YANG LALU SAAT INI S/D SAAT INI
03 Januari 1900 04 Januari 1900 05 Januari 1900 06 Januari 1900 07 Januari 1900
14,259,650 6,579,200 1,502,000 8,081,200 6,178,450
- - - - -
717,000 717,000 - 717,000 -
4,935,300 2,840,950 - 2,840,950 2,094,350
1,524,000 490,000 - 490,000 1,034,000
2,000,000 1,000,000 - 1,000,000 1,000,000
- - - -
300,000 137,344 34,070 171,414 128,586
4,500,000 1,671,850 301,050 1,972,900 2,527,100
4,800,000 2,943,630 702,789 3,646,419 1,153,581
2,800,000 350,000 350,000 700,000 2,100,000
271,144,800 81,248,400 21,616,200 102,864,600 168,280,200
- - - -
3,000,000 - - - 3,000,000
12,990,000 10,570,000 1,210,000 11,780,000 1,210,000
9,349,200 6,232,800 1,558,200 7,791,000 1,558,200
13,050,000 750,000 - 750,000 12,300,000
- - - -
17,070,000 2,340,000 640,000 2,980,000 14,090,000
25,705,000 - - - 25,705,000
21,200,000 - - - 21,200,000
1,400,000 1,400,000 - 1,400,000 -
6,000,000 6,000,000 - 6,000,000 -
26,750,000 - 26,600,000 26,600,000 150,000

- - - -

4,950,000 4,950,000 - 4,950,000 -

- - - -
- - - -
448,444,950 130,221,174 54,514,309 184,735,483 263,709,467
Sumedang,31 Mei 201
Bendahara JKN
PAGU DPA S/D SPJ
SISA DPA TRIWULAN
TRIWULAN II S/D YANG LALU SAAT INI S/D SAAT INI
03 Januari 1900 04 Januari 1900 05 Januari 1900 06 Januari 1900 07 Januari 1900

NENI ROHAENI,AMK
NIP. 19780501 200604 2
 SISA DPA SATU
TAHUN
08 Januari 1900
32,689,300
3,442,500
-
9,818,750
2,558,000
5,000,000 07 September 2310
9,000,000 30 Desember 1899
428,586 14 April 8060
7,027,100 30 Desember 1899
5,953,581 21 Desember 8470
4,690,000 30 Desember 1899
432,977,400 19 Oktober 4774
2,000,000 06 April 2858
3,000,000 135,299,400.00
23,670,000
10,906,400
24,000,000
600,000
30,620,000
42,445,000
21,200,000
-
-
150,000

6,000,000

-
32,850,000
28,792,900
739,819,517 17 Juni 30753
Sumedang,31 Mei 2017
Bendahara JKN
 SISA DPA SATU
TAHUN
08 Januari 1900

NENI ROHAENI,AMK
NIP. 19780501 200604 2 020
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB
Nomor : 963 / 158 /JKN / V /2017

1. Nama FKTP : Puskesmas Paseh

2. Kode Organisasi : 1.02.01. - Dinas Kesehatan
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 1.02.1.02.01.16.034
4. Kegiatan : Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala FKTP Puskesmas Paseh : Udus Kusnadi,Skm

Menyatakan bahwa saya bertanggung jawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan belanja yang telah
dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kapitasi JKN dan digunakan langsung oleh
FKTP pada bulan MEI tahun anggaran 2017 dengan rincian sebagai berikut :

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah
1.1.4.18.01-32 Dana Kapitasi Rp 36,079,500.00 5.2.2.01.001.Belanja Alat Tulis Kantor Rp 1,502,000.00
Februari & Susulan Januari
Dana Non kapitasi Rp - 5.2.2.03.001Belanja telepon Rp 34,070.00

Pendapatan Pasien Umum Rp 2,309,000.00 5.2.2.03.002Belanja air Rp 301,050.00

Jasa Giro april Rp 324,911.00 5.2.2.03.003Belanja Listrik Rp 702,789.00

Jasa Giro Mei Rp 304,483.00 5.2.2.03.006Belanjakawat/faksimile/ Internet Rp 350,000.00

Bunga BRI Rp 36,272.00 5.2.2.03.017Belanja Jasa Petugas Pelayanan Rp 21,616,200.00

5.2.2.06.001.Belanja Cetak Rp 1,210,000.00

5.2.2.06.002.Belanja Penggandaan Rp 1,558,200.00

5.2.2.15.001.Belanja Perjalanan Dinas Dalam Rp 640,000.00

Daerah
5.2.3..28.001Belanja modal pengadaan Rp 26,600,000.00
mebelair

pajak BRI Rp 7,254.00

Jumlah Pendapatan Rp 39,054,166.00 Jumlah Belanja Rp 54,521,563.00

Bukti-bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas.

Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah, saya bersedia bertanggung jawab sepenuhnya atas kerugian daerah
dimaksud dan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sumedang,31 Mei 2017

Kepala FKTP Puskesmas Paseh
Selaku Pimpinan BLUD
 UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001
TATA CARA PENGISIAN FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB (SPTJ)
(1) Diisi dengan nomor SPTJ FKTP di SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
(2) Diisi nama FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
(3) Diisi kode FKTP pada SKPD Dinas Kesehatan yang bersangkutan;
(4) Diisi nomor dan tanggal DPA-SKPD yang bersangkutan;
(5) Diisi kode kegiatan;
(6) Diisi dengan nama Kepala FKTP yang bersangkutan;
(7) Diisi dengan Bulan Berkenaan;
(8) Diisi dengan Tahun Anggaran Berkenaan;
(9) Diisi tempat dan tanggal diterbitkannya SPTJ
(10) Diisi Nama dan NIP Kepala FKTP
 #REF! 21,647,700

629,394

Rp 54,514,309.00 ###
Rp 54,521,563.00
30 Desember 1899
 SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMEDANG
SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP
Tanggal : .......................... Nomor : .................................

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumedang memohon kepada :

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD
agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi JKN sejumlah
1. Saldo Awal Rp 165,587,619
2. Pendapatan Err:509
a. Dana Kapitasi Rp -
a. Dana Non Kapitasi Rp -
a. Dana Retribusi Rp -
b. Jasa Giro Err:509
3. Belanja Rp 54,514,309
4. Rp -
Penyetoran Jasa Giro ke Kas
Daerah
Err:509
5. Penyetoran Jasa Biaya kliring
6. Saldo Akhir Err:509

Untuk Bulan JANUARI Tahun Anggaran 2017

Dasar Pengesahan: Urusan Organisasi Nama FKTP
Perbup No 1 tahun 2016 Kesehatan Dinas Kesehatan Kab. Sumedang Puskesmas Paseh

Program, Kegiatan
1.02.1.02.01.16.034 - PENINGKATAN PELAYANAN MASYARAKAT (BPJS) DI FKTP PUSKESMAS PASEH

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

5.2.2.17.001Belanja biaya kepesertaan
30 Desember 1899 Rp - -

30 Desember 1899 Rp - -

30 Desember 1899 Rp - -

Err:509 Err:509 Err:509

Jumlah Pendapatan Err:509 Rp -
Sumedang,31 Mei 2017
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sumedang,

Hj Retno Ernawati., S.Sos., M.M

Nip. 19580627 198111 2 003
 DAFTAR KELENGKAPAN PENGESAHAN SPJ UP/GU/TU/LS
NAMA FKTP : PUSKESMAS PASEH
KEGIATAN 1.01.02.1.01.02.16.034 Pelayanan Kesehatan PPK BLUD Puskesmas Paseh

NO URAIAN ADA

1 SURAT PENGESAHAN PERTANGUNG JAWABAN KEPALA PUSKESMAS

2 SURAT PENGESAHAN PERTANGUNG JAWABAN BENDAHARA

3 KARTU PENGENDALIAN KREDIT ANGGARAN

4 REALISASI

5 BUKU KAS UMUM

6 REGISTER PENUTUPAN KAS

7 BUKU PEMBANTU SIMPANAN BANK BJB

8 BUKU PEMBANTU SIMPANAN BANK BRI

9 BUKU PEMBANTU KAS TUNAI

10 BUKU PEMBANTU PAJAK

11 BUKU PEMBANTU JASA GIRO

12 BUKU PEMBANTU RINCIAN OBJEK

13 BUKTI - BUKTI PENGELUARAN SPJ

14 FOTOCOPI BUKU PENDAPATAN PASIEN UMUM

15 FOTOCOPI REKENING KORAN

16 FOTOCOPI DPA & RKA

 MENGETAHUI Sumedang,
KEPALA FKTP PUSKESMAS PASEH BENDAHARA DANA KAPITASI JKN PEMROSES

UDUS KUSNADI,SKM NENI ROHAENI,AMK ..............................

Nip. 19640703 198409 1 001 NIP.19780501 200604 2 020 NIP.
PENGESAHAN SPJ UP/GU/TU/LS

ADA

###

###

###
Sumedang, 2016
PEMROSES

...............................
 SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

Nama BUD/Kuasa BUD : ...............................(05)

Tanggal : ...............................(06)
Nomor : ...............................(07)
Tahun Anggaran : ................... (01) Nomor SP3B FKTP : ...............................(08)
Tanggal : ................... (02)
Kode dan Nama SKPD : ................... (03)
Nama FKTP : ................... (04)

Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah:

Saldo Awal Rp 165,587,619.00

Pendapatan Err:509
a. Dana Kapitasi Rp -
b. Jasa Giro Err:509
Belanja Rp 54,514,309.00
Penyetoran Jasa Giro Err:509
Saldo Akhir Err:509

Err:509

Kuasa BUD / Kepala Bidang Perbendaharaan

DPPKAD Kabupaten Sumedang,

Ir. INE INAJAH, M. SE, M.Sc

NIP. 19690315 199901 2 001
 LAPORAN REALISASI DANA KAPITASI JKN PADA FKTP PUSKESMAS PASEH
PROVINSI / KABUPATEN/ KOTA SUMEDANG

BERSAMA INI KAMI LAPORKAN REALISASI ATAS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN UNTUK BULAN MEI
SEBAGAI BERIKUT:

JUMLAH
NO URAIAN ANGGARAN (Rp)

1 2 3
I Pendapatan :
-Dana kapitasi JKN 725,160,000
-Dana Non kapitasi JKN 138,435,000
-Pendapatan pasien umum 60,960,000
-jasa giro
-Bunga Rekening BRI
Jumlah 924,555,000
II Belanja
-
1 1.02.1.02.01.16. Program Upaya Kesehatan Masyarakat
40,770,500
2 5.2.2.01.001. Belanja Alat Tulis Kantor
3,442,500
3 5.2.2.01.002. Belanja alat listrik dan elektronik (lampu pijar, battery kering)
717,000
4 5.2.2.01.003 Belanja Perangko,Materai,Benda Pos lainnya
12,659,700
5 5.2.2.01.004 Belanja Peralatan Kebersihan dan Bahan Pembersih
3,048,000
6 5.2.2.01.005 Bealanja bahan bakar minyak/gas
6,000,000
7 5.2.2.01.012 Belanja bahan kemasan
9,000,000
8 5.2.2.02.015 Belanja peralatan dan perlengkapan kedokteran
600,000
9 5.2.2.03.001 Belanja telepon
9,000,000
10 5.2.2.03.002 Belanja air
9,600,000
11 5.2.2.03.003 Belanja Listrik
5,390,000
12 5.2.2.03.006 Belanjakawat/faksimile/ Internet
535,842,000
13 5.2.2.03.017 Belanja Jasa Petugas Pelayanan
2,000,000
14 5.2.2.05.001 Belanja jasa service
3,000,000
15 5.2.2.05.002 Belanja penggantian suku cadang
35,450,000
16 5.2.2.06.001. Belanja Cetak
18,697,400
17 5.2.2.06.002. Belanja Penggandaan
24,750,000
18 5.2.2.11.002 Belanja Makanan dan Minuman Rapat
600,000
19 5.2.2.11.003 Belanja Makanan dan Minuman tamu
33,600,000
20 5.2.2.15.001. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah
 42,445,000
21 5.2.2.15.002 Belanja Perjalanan Dinas luar daerah
21,200,000
22 5.2.2.17.001 Belanja biaya kepesertaan
1,400,000
23 5.2.2.32.001 Belanja jasa tenaga ahli/instruktur/narasumber
6,000,000
23 5.2.3..27.002 Belanja modal pengadaan mesin hitung/jumlah
26,750,000
22 5.2.3..28.001 Belanja modal pengadaan mebelair
6,000,000
23 5.2.3.28.006 Belanja modal pengadaan alat rumah tangga/ home use ( Sound Syste
4,950,000
23 5.2.3.29.001 Belanja modal pengadaan komputer unit/jaringan
32,850,000
22 5.2.3.34.001 Belanja modal pengadaan Alat kedokteran umum
28,792,900
23 5.2.3.34.009 Belanja modal pengadaan Alat kesehatan kebidanan dan penyakit
JUMLAH 924,555,000

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan sasaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-u
didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggung jawab atas kebenarannya

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya

Sumedang,31 M
Kepala FKTP Puske

UDUS KUSNA
Nip. 19640703 19
KESMAS PASEH

LAN MEI

JUMLAH SELISIH /
REALISASI KURANG ( Rp)
( Rp )
4 5

194,875,500 530,284,500 47886

28,255,000 110,180,000 0
19,245,000 41,715,000 0
1,643,327 (1,643,327) 29 Desember 1379 194875500 ###
47,886 (47,886) 1643327 ###
244,066,713 (47,886) ###
###
- -
8,081,200 32,689,300
- 3,442,500
717,000 -
2,840,950 9,818,750
490,000 2,558,000
1,000,000 5,000,000
- 9,000,000
171,414 428,586
1,972,900 7,027,100
3,646,419 5,953,581
700,000 4,690,000 29 April 24827
102,864,600 432,977,400 ###
- 2,000,000
- 3,000,000
11,780,000 23,670,000
7,791,000 10,906,400
750,000 24,000,000
- 600,000
2,980,000 30,620,000
 - 42,445,000
- 21,200,000
1,400,000 -
6,000,000 -
26,600,000 150,000
- 6,000,000
4,950,000 -
- 32,850,000
- 28,792,900
184,735,483 739,819,517 26 Juli -16600

dengan peraturan perundang-undangan dan telah

g jawab atas kebenarannya

Sumedang,31 Mei 2017

Kepala FKTP Puskesmas Paseh

UDUS KUSNADI,SKM
Nip. 19640703 198409 1 001