ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I DENGAN P.E.

DI RUANG MAHMUDAH MAWARDI RS. ISLAM NAHDLOTUL ULAMA

DEMAK

Di susun oleh :

SUROJI

201703107

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN CENDEKIA UTAMA

KUDUS

2018

Stase maternitas,SUROJI S.Kep

 LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. I DENGAN PEB

DI RUANG MAHMUDAH MAWARDI RSI NU DEMAK

I. PENGKAJIAN DATA
Riwayat Keperawatan
Tanggal pasien datang : 26 Maret 2018
Jam pasien datang : 03.00 WIB
Tanggal pengkajian : 26 Maret 2018
Jam pengkajian : 16.30 WIB
Diagnosa medis : Post Partum Spontan H+1, P1A0 dengan PEB

A. Biodata
1. Biodata Klien
Nama klien : Ny. I
Umur : 23 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : MORO DEMAK 06/02 BONANG DEMAK
2. Biodata penanggung jawab
Nama : Tn. E
Umur : 27 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : MORO DEMAK 06/02 BONANG DEMAK
Hub dgn klien : Suami

Maternitas,Suroji S.Kep
 B. Riwayat kesehatan Umum
1. Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan bahwa ini adalah kehamilan pertamanya, klien sangat
berhati-hati dalam menjaga kandungannya, klien berharap dapat
melahirkan anak pertamanya secara normal. Klien tidak pernah
mengalamai penyakit yang berkaitan dengan sistem reproduksinya. Klien
juga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit seprti hipertensi atau
DM.

2. Riwayat penyakit sekarang

Klien datang pada tanggal 26 Maret 2018 pukul 03.00 WIB, klien datang
rujukan dari bidan dengan G1P0A0 umur keahmilan 39 minggu 3 hari,
janin letak tunggal hidup intrauterin, inpartu kala I fase laten dengan KPD,
keluar cairan ketuban dari jalan lahir pukul 02.00. klien datang dengan
PER TD 150/100 mmHg. Pada tanggal 24 Februari jam 13.10 WIB klien
melahirkan anak pertamanya dengan jenis kelamin perempuan, berat janin
2600gr dan panjang janin 49 cm, bayi lahir spontan. Saat dilakukan
pengkajian tanggal 26 Maret 2018 jam 21.30 didapatkan data klien
mengeluh nyeri pada alat kelamin. TD 120/80 mmHg, suhu 36,5°C, nadi
88x/menit, RR 20x/menit.

3. Keluhan Utama
DS : klien mengatakan Nyeri pada pada alat kelamin
P: nyeri bila bergerak di daerah alat kelamin
Q: Nyeri seperti disayat-sayat
R: Nyeri di daerah alat kelamin
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri bertambah saat bergerak

Maternitas,Suroji S.Kep
 4. Riwayat kesehatan keluarga (Genogram)

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah
Klien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada riwayat hamil
kembar, bayi lahir prematur, bayi besar, serotinus.

5. Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi, baik pada udara, obat ataupun
makanan.
6. Kebiasaan yang mengganggu kesehatan
Klien mengatakan tidak pernah merokok, tidak pernah minum-minuman
keras. Makanan juga dijaga oleh klien.

Maternitas,Suroji S.Kep
 7. Riwayat sosial
Hubungan klien dengan masyarakat baik, tidak ada masalah dengan
masyarakat tempat tinggalnya. Klien mengatakan dirinya sering
melakukan sosialisasi dengan warga sekitar rumahnya seperti main di
tempat tetangga, ngobrol-ngobrol dengan ibu-ibu, sosialisasi di kegiatan
keagamaan seperti pengajian rutin.

8. Personal hygiene
Sebelum hamil Selama hamil dirawat diRS
Mandi 2x sehari belum pernah
Gosok gigi 2x sehari belum pernah
Cuci rambut 2 hari sekali belum pernah
Potong kuku jika panjang jika panjang
Ganti pakaian sehari sekali sehari sekali
Masalah/ keluhan : tidak ada
9. Riwayat keperawatan untuk pola nutrisi-metabolik (porsi dan jenis)
Sebelum hamil :
Klien mengatakan makan 3x sehari, porsi sedang, dengan nasi, lauk pauk,
sayur, kadang-kadang buah, dan minum air putih 7-8 gelas/hari.
Selama hamil :
Klien makan 3x sehari habis satu porsi, lauk pauk, sayur, kadang-kadang
buah.
Masalah/keluhan: tidak ada keluhan
TB 160 cm , BB : 57 Kg
10. Riwayat keperawatan untuk pola eliminasi
Sebelum hamil :
Klien mengatakan BAB lancar setiap hari 2 kali warna kuning
konsistensi lembek. BAK 4-6 x/ hari, warna kuning jernih, bau khas urin
(amonia), jumlah banyak.

Selama hamil :

Maternitas,Suroji S.Kep
 Klien mengatakan belum pernah BAB sejak dirawat di RS. Selama
dirawat di RS klien sudah 2x BAK, warna kuning jernih, bau khas urin
(amonia), jumlah banyak.
Masalah/keluhan: tidak ada keluhan

11. Riwayat keperawatan untuk pola aktivitas latihan

Sebelum hamil :
Klien mengatakan aktivitas sehari-hari sebagai ibu rumah tangga.
Selama hamil :
Klien tetap menjalani pekerjaannya sebagai ibu rumah tangga karena
pekerjaannya tidak berat. Namun sekarang sedikit terganggu aktivitas
tersebut karena sekarang masih dirawat dirumah sakit, dan klien
mengatakan masih dibantu keluarga saat ke kamar mandi dan klien
mengatakan tubuhnya masih letih.

12. Istirahat atau Tidur

Sebelum hamil :
Klien tidur malam  7 jam (22.00-05.00), kualitas tidur nyenyak.
Selama hamil :
Klien mengatakan jarang tidur siang. Klien tidur malam  8 jam (21.00-
05.00). Masih merasa puas dengan kualitas dan kuantitas tidurnya.

13. Riwayat keperawatan untuk pola pengetahuan tentang nifas

(perawatan nifas, perawatan bayi, menyusui, dll).
a. Pengetahuan tentang nifas
Klien mengatakan sedikit mengetahui tentang tanda dan gejala masa
nifas dan bagaimana cara perawatan tanda gejala tersebut.
b. Perawatan bayi
Klien mengatakan sedikit mengetahui sudah cara perawatan bayi.
c. Menyusui
Klien mengatakan akan menyusui bayinya sampai usia 6 bulan,

Maternitas,Suroji S.Kep
 14. Adaptasi psikologis terhadap kelahiran Bayi
a. Masuk dalam fase apa disertai tanda gejalanya
Klien masuk dalam fase taking in (post partum hari 1), di tandai
dengan, klien masih fokus terhadap kondisi dirinya sendiri, seperti
makan+minum, dan berusaha mobilisasi.
b. Bonding attachment
Klien mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayi pertamanya.
c. Dukungan suami/ Keluarga
Kklien mengatakan suaminya senang dengan kelahiran bayi pertama
mereka, suami setia menunggui dari proses kelahiran sampai sekarang.

15. Riwayat keperawatan untuk nilai/kepercayaan

a. Agama : Islam
b. Kegiatan keagamaan : Sholat 5 waktu dan mengikuti pengajian
Keluhan : selama nifas kegiatan keagamaan tidak
dilakukan, klien hanya bisa berdoa kepada
allah SWT.
C. Riwayat kebidanan Obstetrik
Status obstetrikus P1 A0
1. Riwayat menstruasi
a. Menarche : 14 tahun
b. Lama haid : 5-6 hari
c. Siklus haid : siklus 28 hari
d. Jumlah : cukup banyak (ganti pembalut 2x/hari)
e. Keluhan : terkadang nyeri pada saat menstruasi

2. Riwayat pernikahan
a. Status : menikah
b. Umur waktu menikah : 23 tahun
c. Berapa kali menikah : 1 kali
d. Lama menikah : 2 tahun

Maternitas,Suroji S.Kep
 3. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Jenis Kondisi
No Umur Kehamilan Persalinan Nifas
Kelamin saat ini
1. Bayi ini Perempuan Hidup Usia 39 minggu, Spontan, Akan
tidak ada masalah bayi menyusui
langsung bayinya
menangis sampai usia
6 bulan

4. Riwayat KB
Metode KB yang pernah digunakan : belum pernah
Lama penggunaan :-
Alasan dilepas :-
Keluhan :-
Rencana KB yang akan datang : suntik KB

5. Riwayat Kehamilan sekarang

HPHT : 20 Juni 2018
TP : 27 Maret 2018
Umur kehamilan : 39 minggu
BB sebelum hamil : 50 kg
Riwayat ANC : klien mengatakan selalu memeriksakan
kehamilannya

No. ANC Trimester I Trimester II Trimester III

1. Frekuensi 2x di bidan 2x dibidan 2x dibidan
2. Tempat Puskesmas Puskesmas Puskesmas
3. Keluhan Mual-mual Tidak ada Sering BAK Pegal
pada punggung
4. Hasil Gerakan Gerakan janin Sudah dapat

Maternitas,Suroji S.Kep
 No. ANC Trimester I Trimester II Trimester III
janin belum belum merasakan gerakan
dirasakan dirasakan janin
5. Pesan Makan Banyak Banyak minum di
sedikit tapi istirahat, siang hari, kurangi
sering makan minum di malam
makanan yang hari
bergizi
6. Imunisasi TT TT1 : UK 3 TT2 : UK 4
-
bln bulan
7. Tablet Fe 20 tablet, 10 tablet 30 tablet diminum
diminum diminum habis sampai habis
dengan air dengan air
putih, habis putih

D. Pemeriksaan Fisik
1. Parameter umum
Kesadaran : Composmentis
Keadaan Umum : Sedang.
TD : 120/80 mmHg
Suhu : 36,5ºC
Nadi : 88 x/menit
RR : 20 x/ menit
TB/BB sekarang : 160 cm/57 kg
BB sebelum hamil : 50 kg

2. Pemeriksaan fisik
Kepala/rambut
Inspeksi : Rambut berwarna hitam, distribusi rambut rata, rambut
tidak rontok, tidak tampak benjolan/luka di kepala.
Palpasi : Tidak teraba benjolan/luka di kepala

Maternitas,Suroji S.Kep
 Muka
Inspeksi : Tidak tampak cloasma gravidarum, tidak pucat.
Palpasi : Tidak teraba benjolan/luka, tidak ada nyeri tekan
Mata
Inspeksi : Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva anemis, sklera
putih, tidak tampak lingkar gelap di bawah kelopak mata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
Hidung
Inspeksi : tampak 2 lubang hidung sama besar dan simetris, lubang
hidung tampak bersih.
Palpasi : Kartilago nasalis elastis.
Penciuman : Klien mampu membedakan bau-bauan
Telinga
Inspeksi : Tampak 2 daun telinga di kanan dan kiri dengan lubang
yang sama besar dan simetris, tampak bersih.
Palpasi : Daun telinga elastis, tidak ada nyeri tekan
Pendengaran : Baik
Mulut dan gigi
Inspeksi : bibir tampak pucat, mulut dan gigi tampak bersih, gigi
tidak berlubang, mukosa bibir lembab, tidak tampak pembesaran tonsil,
tidak tampak stomatitis.
Leher
Inspeksi : Tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, tampak distensi
vena jugularis.
Palpasi : Tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid, reflek menelan
baik, teraba denyut nadi carotis reguler.
Dada
Inspeksi : Bentuk dada normal, tampak hiperpigmentasi pada areola
mamae, tidak tampak luka, konfigurasi dada 1 : 2, tidak ada penggunaan
otot bantu pernapasan, ekspansi dada bebas.
Palpasi

Maternitas,Suroji S.Kep
 Paru : Taktil vermitus teraba merata baik kanan dan kiri maupun
posterior dan anterior.
Jantung : Ictus cordis di ICS V sinistra axila anterior.
Perkusi
Paru : sonor
Jantung : pekak
Auskultasi
Paru : vesikuler
Jantung : Terdengar BJ I, BJ II dan tidak terdengar bunyi jantung
tambahan.
Payudara
Inspeksi : Payudara kanan dan kiri simetris, hiperpigmentasi areola
mamae.
Palpasi : Puting menonjol, ASI belum keluar

Abdomen
Inspeksi : tampak strie gravidarum, tampak linea nigra, tidak tampak
pembesarn umbilikal.
Auskultasi : terdengar bising usus kuadran kanan bawah 5 x/mnt,
kanan atas 3 x/mnt, kiri atas 2 x/mnt, kiri bawah 1 x/mnt.
Palpasi : TFU sejajar pusat, uterus teraba keras.
Perkusi : tympani
Genetalia dan anus
Inspeksi : tidak terpasang selang kateter, PPV normal 200cc,
terdapat hecting jelulur subkutikular pada perineum epis.
Ekstremitas
Atas : Terpasang infuse RL 20 tts/mnt di tangan, teraba hangat,
tangan kanan dan kiri tidak tampak edema, capilary refill 2 detik, tidak ada
keterbatasan gerak sendi.

Maternitas,Suroji S.Kep
 Bawah : Kaki kanan dan kiri tampak edema (palpasi pitting edema
pada Derajat I),capilary refill 2 detik, tidak ada varises, ada keterbatasan
gerak akibat nyeri.
Kulit
Inspeksi : Kulit tidak tampak pucat saat dinaikkan.
Palpasi : teraba hangat, turgor kulit baik.
Persyarafan
Kesadaran Composmentis
GCS  E: 4, M: 5, V:6 , jumlah = 15

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium Darah rutin (26 Maret 2018)
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Leukosit 6.54 103/ul 3.6-11
Eritrosit 4.30 106/ul 3.80-6.50
HB L 11.3 g/dl 11.5-17.0
HT L 34.3 % 37.0-54.0
MCV L 79.80 fl 80-100
MCH 26.30 Pg 27.0-32.0
MCHC 32.9 g/dl 32.0-36.0
Trombosit 266 103/ul 150-440
RDW 11.8 % 11.0-16.0

2. Pemeriksaan Urin Kimia

Protein (+) 3/150 Mg/dl Negatif
Reduksi Negatif Negatif

Maternitas,Suroji S.Kep
 3. Terapi
Parenteral :
Infus RL 20 tpm + MgSO4
Per Oral :
Cefradoxil 3x1 tablet
As. Mefenamat 3x1 tablet
Dopamet 3x1 tablet

II. PENGELOMPOKAN DATA

Data Subyektif
1. Klien mengeluh lemas.
2. klien mengatakan Nyeri pada pada alat kelamin
P: nyeri bila bergerak di daerah alat kelamin
Q: Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri di daerah alat kelamin
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri bertambah saat bergerak
3. Klien mengatakan setelah melahirkan susah beraktivitas terutama untuk
bergerak.
4. Klien mengatakan belum tahu tentang kebutuhan nutrisi pada ibu nifas.
5. Klien mengatakan akan memberikan asi-nya selama 6 bulan dan tetap akan
diberikan makanan pendamping asi yaitu pisang kalau bayinya rewel.
6. Klien mengatakan masih percaya adanya makanan pantang setelah
melahirkan, klien hanya diperbolehkan makan makanan yang tidak berasa,
klien tidak diperbolehkan makan daging, telur, sayuran dengan garam, ikan
dan lainya yang sebenarnya dibutuhkan oleh ibu setelah melahirkan.
Data Obyektif
1. Klien tampak menahan nyeri
2. Hasil pemeriksaan tidak ada perdarahan
3. TD 120/80 mmHg
4. Nadi 88 x/mnt

Maternitas,Suroji S.Kep
 5. Suhu 36,5’C
6. Rr 20 x/mnt
7. TFU sejajar dengan pusat
8. Lochea rubra.
9. Konjungtiva anemis
10. Kaki kanan dan kiri tampak edema (palpasi pitting edema pada Derajat I)
11. Hb 11.30 g/dl dan Ht 34.30 %
12. Nampak ada luka jahitan pada perineum episiotomi, hecting jelujur
subkutikular

III. ANALISA DATA

No. Data Fokus Problem Etiologi
1. DS : Nyeri akut perubahan
klien mengatakan nyeri pada pada kontinuitas
alat kelamin jaringan
P : nyeri bila bergerak di sekunder
daerah alat kelamin. terhadap luka
Q : nyeri terasa seperti teriris jahit episiotomi.
dan disayat-sayat. Nyeri
bertambah jika bergerak,
berkurang saat untuk istirahat
R : nyeri terasa pada daerah
kelamin
S : skala nyeri 5
T : nyeri bertambah saat
bergerak.
DO :
Klien tampak menahan nyeri
Ada luka jahit di perineum jahit 4

Maternitas,Suroji S.Kep
 2. DS : Kebutuhan belajar Kurangnya
Klien mengatakan belum tahu tentang gizi ibu informasi dan
tentang kebutuhan nutrisi pada nifas kepercayaan
ibu nifas. terhadap mitos
Klien mengetakan masih percaya makanan
adanya makanan pantang setelah pantang
melahirkan, klien hanya
diperbolehkan makan makanan
yang tidak berasa, klien tidak
diperbolehkan makan daging,
telur, sayuran dengan garam, ikan
dan lainya yang sebenarnya
dibutuhkan oleh ibu setelah
melahirkan.
3. DS : Kebutuhan belajar Kurangnya
Klien mengatakan akan tentang pemberian informasi
memberikan asi-nya selama 6 ASI secara
bulan dan tetap akan diberikan eksklusif
makanan pendamping asi yaitu
pisang kalau bayinya rewel.
4. DS: Risiko infeksi Invasi kuman
Klien mengatakan nyeri saat sekunder
buang air kecil terhadap luka
DO: jahit episiotomi
ada luka jahit di perineum jahit 4,
ada kemerahan di sekitar luka
jahit, ada ekimosis, suhu 370 C,
leukosit 7.1 103/mm3

Maternitas,Suroji S.Kep
 IV. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b.d perubahan kontinuitas jaringan sekunder terhadap luka jahit
episiotomi.
2. Kebutuhan belajar tentang gizi ibu nifas b.d kurangnya informasi dan
kepercayaan terhadap mitos makanan pantang
3. Kebutuhan belajar tentang pemberian ASI secara eksklusif b.d kurang
informasi
4. Resiko infeksi b.d invasi kuman sekunder terhadap luka jahit episiotomi

V. INTERVENSI
Nama: Ny. I No. RM : 21 88 96
Umur : 25 Tahun DX. Medis : PP Spontan PEB

Rencana
Tgl/ Diagnosa Tujuan dan
Intervensi Rasional Paraf
Jam Keperawatan Kriteria
Hasil
27/03/ Nyeri akut b.d Setelah 1. Pantau TTV 1. Peningkatan
2018 perubahan dilakukan nyeri dapat
kontinuitas tindakan meningkatkan
jaringan keperawatan nilai tanda-
sekunder selama 3x 24 tanda vital.
terhadap luka jam, 2. Berikan posisi 2. Posisi yang
jahit diharapkan yang nyaman nyaman dapat
episiotomi klien dapat menurunkan
mengontrol ketegangan
nyeri atau sehingga dapat
nyeri hilang. mengeluarkan
Kriteria hasil hormon
: endorphine
Klien sebagai

Maternitas,Suroji S.Kep
 melaporkan anestesi
sudah tidak natural dari
merasakan tubuh.
nyeri lagi, 3. Ajarkan klien 3. Distraksi dapat
klien tampak manajemen mengalihkan
rileks, tidak nyeri dengan konsentrasi
tampak teknik atau fokus
menahan distraksi atau klien terhaap
nyeri jika relaksasi. rasa sakit.
bergerak, Sedangkan
skala 0-3, relaksasi dapat
TTV dalam menstimulus
rentang tubuh untuk
normal. mengeluarkan
hormon
endorphie.
4. Berikan 4. Lingkungan
lingkungan yang nyaman
yang nyaman. dapat
menurunkan
ketegangan
yang dapat
meningkatkan
vasokontriksi
pembuluh
darah.
5. Anjurkan 5. Aktivitas berat
klien untuk dapat
mengurangi meningkatkan
aktivitas yang tingkat nyeri.
berlebihan.

Maternitas,Suroji S.Kep
 6. Kolaborasi, 6. Obat dapat
berikan obat menurunkan
analgesik
27/03/ Kebutuhan Setelah 1. Nilai 1. Melihat
2018 belajar dilakukan pengetahuan seberapa jauh
tentang gizi tindakan klien tentang pengetahuan
ibu nifas b.d keperawatan gizi ibu nifas yang dimiliki
kurangnya selama 1x30 klien
informasi dan menit, 2. Berikan 2. Pendidikan
kepercayaan diharapkan pendidikan kesehatan
terhadap masalah kesehatan dapat
mitos kebutuhan tentang memberikan
makanan belajar kebutuhan informasi
pantang tentang gizi gizi ibu nifas. kepada klien
ibu nifas 3. Evaluasi 3. Menentukan
teratasi klien tentang keberhasilan
dengan pemahaman pendidikan
kriteria hasil, kebutuhan kesehatan
klien gizi ibu nifas pada klien
menyatakan
pemahaman
tentang
kebutuhan
gizi pada ibu
nifas, dapat
menyebutkan
kembali gizi
ibu nifas
27/03/ Kebutuhan Setelah 1. Nilai 1. Melihat
2018 belajar dilakukan pengetahuan seberapa jauh

Maternitas,Suroji S.Kep
 tentang tindakan klien tentang pengetahuan
pemberian keperawatan pemberian asi yang dimiliki
ASI secara selama 1x30 eksklusif klien
eksklusif b.d menit, 2. Berikan 2. Pendidikan
kurang diharapkan pendidikan kesehatan
informasi masalah kesehatan dapat
kebutuhan tentang memberikan
belajar pemberian asi informasi
tentang asi eksklusif kepada klien
eksklusif 3. Evaluasi 3. Menentukan
teratasi klien tentang keberhasilan
dengan pemahaman pendidikan
kriteria hasil, pemberian asi kesehatan
klien eksklusif pada klien
menyatakan
pemahaman
tentang
pemberian
ASI
eksklusif,
melaporkan
akan
memberikan
asi eksklusif
kepada
bayinya.
27/03/ Resiko infeksi Setelah 1. Pantau TTV 1. Infeksi dapat
2018 b.d tindakan dilakukan ditandai
invasif, tindakan dengan
paparan keperawatan peningkatan
lingkungan selama 3x24 nilai TTV.

Maternitas,Suroji S.Kep
 patogen jam, 2. Lakukan 2. Perawatan
diharapkan perawatan luka dapat
klien tidak luka pada luka menurunkan
mengaalmi jahit. resiko infeksi.
infeksi,
dengan 3. Pertahankan 3. Prinsip steril
kriteria hasil prinsip steril dapat
: luka selama proses mengurangi
tampak perawatan. masuknya
bersih, kuman
kering, tidak kedalam
bengkak, tubuh.
tidak ada 4. Anjurkan 4. Mencuci
pus, 4000- klien untuk tangan dapat
10.000 mm mencuci meminimalisir
tangan terkontaminas
sebelum dan inya kuman
setelah dengan luka.
melakukan
aktivitas.
5. Kolaborasi, 5. Obat dapat
berikan obat mencegah
anti biotik. terjadinya
infeksi

VI. IMPLEMENTASI
Nama : Ny. I No. RM : 21 88 96
Umur : 25 Tahun DX. Medis : PP spontan dengan PEB
Tgl/Jam No Implementasi Respon Klien Paraf

Maternitas,Suroji S.Kep
 Diagnosa
27/03/2018 1-4 Menanyakan keluhan S:
18.30 klien klien mengatakan
nyeri pada pada alat
kelamin
P : nyeri bila
bergerak di daerah
alat kelamin.
Q : nyeri terasa
seperti teriris.
Nyeri bertambah
jika bergerak,
berkurang saat
untuk istirahat
R : nyeri terasa
pada daerah
kelamin
S : skala nyeri 5
T : nyeri
bertambah saat
bergerak.
O: klien nampak
menahan nyeri, TD
120/80 mmHg, N 88
x/mnt, Suhu 36,5’C,
Rr 20 x/mnt

20.00 1 Mengajarkan dan S : klien mengatakan

menganjurkan klien bersedia untuk
tentang napas dalam diajarka nafas dalam
sebagai mengontrol O : Klien dapat

Maternitas,Suroji S.Kep
 nyeri mengikuti arahan, dan
dapat mempraktikan
nafas dalam dengan
benar

20.30 4 Menganjurkan kepada S : Klien mengatakan

klien untuk selalu bersedia mengikuti
mencuci tangan sebelum anjuran
dan sesudah beraktivitas O : Klien tampak
paham dengan
anjuran

20.32 1 Memberikan lingkungan S : Klien mengatakan

yang nyaman lebih nyaman dari
sebelumnya.
O :Pengunjung keluar,
klien tampak lebih
tenang
28/03/2018
16.30 3 Memberikan pendidikan S : Klien mengatakan
kesehatan tentang bersedia
pemberian ASI eksklusif O : Klien tampak
paham apa yang telah
dijelaskan dan dapat
mengulang kembali
apa yang sudah
dijelaskan

16.30 2 Memberikan pendidikan S : Klien mengatakan

kesehatan tentang bersedia diberikan
kebutuhan nutrisi pada pendidikankesehatan,

Maternitas,Suroji S.Kep
 ibu nifas klien mengatakan
paham apa yang
sudah dijelaskan
O : klien tampak
paham terhadap
penjelasan dan dapat
menyebutkan ulang
materi penkes

17.30 1 Memberikan posisi S : klien bersedia

nyaman bagi klien dirapikan tempat
dengan merapikan tidurnya
tempat tidurnya O : klien nampak
bedrest dan nyaman

17.40 1 Menanyakan keluhan S:

klien klien mengatakan
nyeri pada pada alat
kelamin
P : nyeri bila
bergerak di daerah
alat kelamin.
Q : nyeri terasa
seperti teriris.
Nyeri bertambah
jika bergerak,
berkurang saat
untuk istirahat
R : nyeri terasa
pada daerah

Maternitas,Suroji S.Kep
 kelamin
S : skala nyeri 3
T : nyeri
bertambah saat
bergerak.
O : tampak menahan
nyeri, TD 120/80
mmHg, N 88x, suhu
37’C, Rr 20 x/mnt

20.00 1 Menganjurkan klien S : klien mengatakan

untuk melakukan nafas akan menggunakan
dalam ketika nyeri nafas dalam untuk
mengontrol nyeri
O : klien nampak
sedang tidak nyeri
29/03/2018
16.00 4 Memberikan obat S : klien mengatakan
Cefradoxil 3x1 tablet bersedia minum obat.
As. Mefenamat 3x1 O : nampak menahan
tablet nyeri
Dopamet 3x1 tablet

16.30 14 Mengukur tanda-tanda S : klien bersedia

vital untuk diukur ttv
O : TD 110/80
mmHg, N 88x, suhu
37’C, Rr 20 x/mnt
27/02/2014
17.30 1 Merapikan tempat tidur S : klien bersedia
klien dirapikan tempat

Maternitas,Suroji S.Kep
 tidurnya
O : klien terlihat
nyaman

18.00 1 Menanyakan keluhan S:

klien klien mengatakan
sudah tidak nyeri pada
pada alat kelamin
P:-
Q:-
R:-
S : skala nyeri 1
T:-
O : nampak rileks

20.30 1-4 Mengukur tanda-tanda S : klien bersedia

vital untuk diukur ttv
O : TD 110/80
mmHg, N 88x, suhu
37’C, Rr 20 x/mnt

20.35 1 Mengevaluasi keluhan S : klien mengatakan

pasien sudah tidak nyeri
skala 1.
O : klien tampak
rileks.

VII. EVALUASI
Nama : Ny. I No. RM : 21 8896
Umur : 25 Thn DX. Medis : PP Spontan dengan PEB

Maternitas,Suroji S.Kep
 No Diagnosa
Tgl/Jam Perkembangan (SOAP) Paraf
Keperawatan
26/03/18 1 S:
17.00 klien mengatakan nyeri pada pada alat
kelamin
P : nyeri bila bergerak di daerah alat
kelamin.
Q : nyeri terasa seperti teriris. Nyeri
bertambah jika bergerak, berkurang
saat untuk istirahat
R : nyeri terasa pada daerah kelamin
S : skala nyeri 5
T : nyeri bertambah saat bergerak.
O: klien nampak menahan nyeri, TD
120/80 mmHg, N 88 x/mnt, Suhu 36,5’C,
Rr 20 x/mnt
A : masalah nyeri belum teratasi
P : observasi skala nyeri, anjurkan teknik
nafas dalam, kolaborasi pemberian obat
untuk nyeri

2 S : klien mengatakan jelas dan paham

tentang gizi ibu nifas
O : klien dapat menjelaskan kembali gizi
ibu nifas
A : masalah kebutuhan belajar tentang
gizi ibu nifas teratasi
P : pertahankan kondisi klien

3 S : klien mengatakan jelas dan paham

Maternitas,Suroji S.Kep
 tentang pemberian asi eksklusif
O : klien dapat menjelaskan kembali
tentang pemberian asi eksklusif
A : masalah kebutuhan belajar tentang
pemberian asi eksklusif teratasi
P : pertahankan kondisi klien

4 S: klien mengatakan sudah tidak nyeri

O: N 88 x/mnt, Suhu 36,5’C, tidak ada
tanda-tanda infeksi, luka bersih
A : masalah resiko infeksi teratasi
P : pertahankan kebersihan luka, pantau
tanda-tanda infeksi

26/02/14 1 S:
07.00 klien mengatakan nyeri pada pada alat
kelamin
P : nyeri bila bergerak di daerah alat
kelamin.
Q : nyeri terasa seperti teriris. Nyeri
bertambah jika bergerak, berkurang
saat untuk istirahat
R : nyeri terasa pada daerah kelamin
S : skala nyeri 3
T : nyeri bertambah saat bergerak.
O : tampak menahan nyeri, TD 110/80
mmHg, N 88x, suhu 37’C, Rr 20 x/mnt
A : masalah nyeri belum teratasi
P : monitor skala nyeri, anjurkan klien
mempraktikan management nyeri yang
sduah diajarkan

Maternitas,Suroji S.Kep
 4 S : klien mengatakan masih nyeri
O : N 88x, suhu 37’C, tidak ada tanda-
tanda infeksi
A : masalah resiko infeksi belum teratasi
P : ajarkan klien cara merawat luka di
rumah
27/03/18 1 S:
klien mengatakan nyeri pada pada alat
kelamin
20.30 P : nyeri bila bergerak di daerah alat
kelamin.
Q : nyeri terasa seperti teriris dan
disayat-sayat. Nyeri bertambah jika
bergerak, berkurang saat untuk
istirahat
R : nyeri terasa pada daerah kelamin
S : skala nyeri 1
T : nyeri bertambah saat bergerak.
O : nampak rileks
A : masalah nyeri teratasi
P : pertahankan intervensi

Maternitas,Suroji S.Kep