Form Penilaian Kinerja Pusk Puuwatu

LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS Lampiran-1
PUSKESMAS : Puuwatu
KABUPATEN : Kendari
Status Puskesmas : Rawat Inap

Kriteria Puskesmas : Puskesmas Perkotaan
PERIODE : Januari - Desember 2014

TARGET CAKUPAN
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN SUB VARIABEL
(T) (H) ( SV )
UPAYA KESEHATAN WAJIB
I PROMOSI KESEHATAN
A Penyuluhan Perilaku hidup Bersih dan Sehat pada x x x x

1 Rumah Tangga Rumah 20000 1500 8
2 Institusi Pendidikan ( Sekolah ) Sekolah 15 5 33
3 Institusi Sarana Kesehatan Sarkes 2 2 100
4 Institusi TTU Lokasi 10 0
5 Institusi Tempat Kerja Institusi 2 0
6 ………………………………….
B Bayi Mendapat ASI Eksklusif (70 %) Bayi 594 400 67
C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat x x x x

1 Posyandu Madya ( Baru ) Posyandu 16 1 6
2 Posyandu Purnama(45%) Posyandu 16 6 38
3 Posyandu Mandiri (25 %) Posyandu 16 4 25
4 RW Siaga Aktif ( 95 %) RW Siaga a 6 5 83
D Penyuluhan Napza (15 %) Kelompok 3 0 0
II KESEHATAN LINGKUNGAN
A Penyehatan Air x x x x
1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih Sarana 261 206 79

2 Pembinaan Kelompok Masyarakat / Kelompok Pemakai Air Kelompok 4887 10000 205
TARGET CAKUPAN Lampiran-1
(T) (H) ( SV )
B HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN x x x x
1 Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan ( 70 %) Sarana 43 28 65

2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan( 70 %) Sarana 43 28 65
C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x
1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pembuangan Sampah dan Limbah Sarana 3684 2760
2 …………………………………………………
D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x
1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana 3684 3256 88

2 Desa yang melaksanakan STBM Desa 6 4 67
E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x
1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana 50 46 92

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana 50 46 92
F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida x x x x
1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pengelolaan Pestisida Sarana 0 0 0

2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Pestisida Sarana 0 0 0
3 ……………………………………………………..
H Pengendalian Vektor x x x x
1 Pengawasan Tempat - tempat potensial perindukan vektor di pemukiman Lokasi 3684 2394 65
penduduk dan sekitarnya
2 Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam upaya pemberantasan Kelompok 3684 3684 100
tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya
3 Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor Desa/Lok 6 6 100
Penyakit Menular
III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

(T) (H) ( SV )
A Kesehatan Ibu x x x x
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap Ibu Hamil 624 624 100
2 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampingan persalinan Ibu Bersalin 590 590 100
dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar.
3 Pelayanan Nifas lengkap ( Ibu & Neonatus ) sesuai standar ( KN 3 ) Ibu / Bayi 590 590 100.00
4 Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi/komplikasi (20%) Ibu Hamil Risti 73 73 100.00
B Kesehatan Bayi x x x x
1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi Bayi (<20%) 5 5 100.0
2 Cakupan BBLR ditangani Bayi (<20%) 2 2 100.0
3 …………………………………………………
C Upaya Kesehatan Balita dan anak Pra Sekolah x x x x
1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Balita ( Kontak Pertama ) Balita 2961 2294 77
2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Anak Pra sekolah Anak 2368 2069 87
D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja x x x x
1 Pelayanan Kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes/tenaga terlatih/Guru UKS/Dokter Kecil Anak 50 50 100
2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja Anak 560 560 100
E Pelayanan Keluarga Berencana x x x x
1 Akseptor KB Aktif di Puskesmas ( CU ) PUS 4310 4310 100

2 Akseptor Aktif MKET di Puskesmas Orang 0 0 0
3 Akseptor MKET dengan Komplikasi Orang 0 0 0
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan Orang 0 0 0
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
1 Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada Balita 2 kali/tahun Anak Balita 2069 2069 100
2 Pemberian Tablet Besi ( 90 tablet ) pada Ibu Hamil Ibu Hamil 624 624 100
3 Pemberian PMT Pemulihan Balita gizi buruk pada Gakin Gizi Buruk 20 20 100
4 Balita naik berat Badannya (N/D) Anak Balita 2961 2294 77
(T) (H) ( SV )
5
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR
A TB PARU x x x x
1 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif Orang 53 53 100

2 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA negatif Rontgen posif Orang 15 15 100
B Malaria *) x x x x
1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis*) % 135 135 100
2 Penderita Malaria Klinis yang diobati Orang 135 135 0
3 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar Orang 0 0 0
C Kusta x x x x
1 Penemuan tersangka penderita Kusta Orang 4 4 100

2 Pengobatan Penderita Kusta Orang 4 4 100
3 Pemeriksaan Kontak Penderita Orang 4 4 100
D Pelayanan Imunisasi *) x x x x
1 Imunisasi DPT 1 pada Bayi Bayi 593 583 98

2 Imunisasi HB - 1 < 7 hari Bayi 593 584 98
3 Imunisasi Campak pada Bayi Bayi 593 589 99
4 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak 1200 1200 100
5 Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 & 3 Anak 1200 1200 100
E Diare x x x x
1 Penemuan Kasus diare di Puskesmas dan Kader (10% dari Jml Penduduk) Orang 900 900 100
2 Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan oral rehidrasi Orang 1 1 100
3 Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intravena Orang 2 2 100
F ISPA x x x x
1 Penemuan Kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh Puskesmas dan Kader (10% dari Jumlah Balita) Balita 1 1 100
2 Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani balita 1 1 100
(T) (H) ( SV )
3 Jumlah kasus pnemonia berat / dengan tanda bahaya ditangani / dirujuk % 1 1 100
G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) *) x x x x
1 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % 80 80 100

2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE ) % 80 80 100
3 ………………………………
H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS x x x x
1 Kasus PMS yang diobati Orang 2 2 100

2 Klien yang mendapat penaganan HIV/AIDS Orang 0 0 0
J Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) x x x x
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % 2 2 100

2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi % 1 1 100
K Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *) x x x x
1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang 0 0 0

2 Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis Orang 0 0 0
3 Prosentase pengobatan selektif Filariasis Buski Orang 0 0 0
VI UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan x x x x
1 Kunjungan rawat jalan umum Orang 29175 26303 90

2 Kunjungan rawat jalan gigi Orang 29175 1686 6
B Pemeriksaan Laboratorium *) x x x x
1 Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil Spesimen 73 60 82

2 Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 0 0 0
3 Pemeriksaan darah malaria Spesimen 54 54 100
4 Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 132 120 91
5 Pemeriksaan Spetum TB (suspec TB) Spesimen 53 34 64
6 Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen 132 54 41
7 ……………………………………………………….
(T) (H) ( SV )
Lampiran-1
CAKUPAN
VARIABEL
(V)
38
47
67
38
66
141.8
x
x
CAKUPAN Lampiran-1
VARIABEL
(V)
65
x
x
0.0
77.5
92.0
x
x
x
x
88.3
81
CAKUPAN Lampiran-1
VARIABEL
(V)
100
x
x
x
x
100.0
x
x
82
x
x
100
x
x
25.0
x
x
x
x
94.37
x
x
x
x
CAKUPAN Lampiran-1
VARIABEL
(V)
98
100.00
x 210/100.000 X JUPEND (70% DARI HASIL)

x
33.33
x
x
x
100
x
x rft rate diatas 95%
x target minimal 20 orang (keluarga 1 rmh, tetangga )
99.2
x
x
x
x
x
100.0
x
x
x
100.0
x
x
CAKUPAN Lampiran-1
VARIABEL
(V)
x
100.00
x 65-70%
x 85-90%
50
x
x
100
x
x
x
x
x
55
47.97
x
x
63
x
x
x
x
x
x
CAKUPAN Lampiran-1
VARIABEL
(V)
CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
PUSKESMAS : Puuwatu
KABUPATEN : Kendari

Kriteria Puskesmas : Perkotaan
TARGET CAKUPAN
SUB
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN PENCAPAIAN VARIABEL
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

100
I PUSKESMAS DENGAN RAWAT INAP x x x x 45
1 BOR Puskesmas tempat tidur % 75 42 56 x

3 Asuhan Keperawatan individu pada pasien rawat inap Orang 4377 360 8 x
2 Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas tempat tidur Hari 75 52 69 x
4 ………………………………….
II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT x x x x 67
1 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai Standar Kelompok 6 5 83 x

2 Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok Usia Lanjut yang dibina sesuai standar Orang 150 75 50 x
3 …………………………………….
III UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN x x x x 0
1 Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan virus / refraksi Orang 0 0 0 x
2 Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas Orang 19 8 42 x
3 Penemuan kaus buta katarak pada usia > 45 tahun Orang 0 0 0 x
4 Pelayanan operasi katarak di Puskesmas Orang 0 0 0 x
IV UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN x x x x 0
1 Penemuan Kasus dan Rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran Orang 30 30 0 x
2 Pelayanan Tindakan / operatif oleh spesialis di puskesmas Orang 0 0 0 x
3 Kejadian komplikasi operasi Orang 5 5 0 x
V KESEHATAN JIWA x x x x 0
TARGET CAKUPAN
SUB
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
1 Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini & rujukan kasus gangguan jiwa Kelompok 0 0 0 x
2 Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,dll,dari rujukan kader dan masyarakat Orang 6 6 0 x
3 Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / Spesialis Orang 6 6 0 x
4 Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,gangguan psikosomatik,masalah napza dll ) Orang 189 189 0 x
yang datang berobat di Puskesmas
VI KESEHATAN OLAH RAGA x x x x 0
1 Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader Orang 80 80 0 x

2 Pembinaan Kelompok potensial / klub, dalam kesehatan Olah Raga Kelompok 2 2 0 x
3 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani Anak Sekolah Orang 200 200 0 x
4 Pemeriksaan Kesegaran Jasmani pada Atlet Orang 0 0 0 x
VII PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI x x x x 88.54
1 Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu Posyandu 16 8 0 x

2 Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK TK 14 14 100 x
3 Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI SD/MI 11 11 100 x
4 Perawatan Kesehatan Gigi pada SD / MI SD/MI 11 11 100 x
5 Murid SD / MI mendapat perawatan kesehatan gigi Orang 240 75 31 x
6 Gigi tetap yang dicabut Gigi 30 30 100 x
7 Gigi tetap yang ditambal permanen Gigi 24 24 100 x
VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT x x x x ………….
1 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga Keluarga 100 50 50 x

2 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok Masyarakat Kelompok 16 10 63 x
3 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh Keluarga 16 10 63 x
4 Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh Kelompok 16 10 63 x
IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL x x x x 0
1 Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat Keluarga 4912 3684 75 x
2 Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat Orang 0 0 0 x
3 Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan keterampilan Orang 0 0 0 x
4 Pembinaan Pengobatan Tradisional lainnya Orang 0 0 0 x
TARGET CAKUPAN
SUB
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
X BINA KESEHATAN KERJA x x x x 0
1 Pos UKK berfungsi baik Pos 0 0 0 x

2 Pos UKK menuju SIMASKER Kali 0 0 0 x
3 Pelayanan Kesehatan oleh tenaga Kesehatan pada pekerja di Pos UKK Orang 0 0 0 x
Catatan catatan penilaian :

Perbandingan tenaga dengan tempat tidur identifikasi kriteria pukesmas (perkotaan, pedesaan, T dan ST)
Dokter = 1 : 15 identifikasi Status pukesmas (Rawat Inap dan Non RI )
Para Medis Perawatan = 1 : 2 Kegiatan pengembangan boleh ditambahkan (kegiatan unggulan)
Para Medis NON Perawatan = 1 : 6
Non Medis = 2 : 3
Untuk RS
1 Tempat Tidur : 50 m2
Tempat tidur : perjumlah Penduduk = 1 : 500 Jiwa (WHO)
Indikator rawat Inap

1. Bed Acupansi Rate ( BOR) = 60 85 %
2. Averange Lenath of Stay (ALOS) = 6 - 9 hari
3. Bed Turn Over (BTO) = 40 -50 ksli
4. Turn Over Internal (TOI) = 1 - 3 Hari
5. Net Death Rate (NDR) = 25/1000
6. Groos Death Rate (GDR) = 45 /1000
BOR = Presentase Pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu

= Jml hari Perawatan (Total hr rawat semua pasien)
365 hr Juml X5 x Jumlah hari dalam satu periode x 100%
ALOS (Rata-rata lama rawat pasien)

= Jumlah lama dirawat
TARGET CAKUPAN
SUB
VARIABEL
(T) (H) ( SV ) (V)
Jumlah pasien Keluar (hidup mati)
BTO = (Frekuensi Pemakaian TT selama 1 tahun)

= Jumlah pasien keluar (hidup mati
Jumlah TT
GDR = ( Angka kematian untuk 1000 pasien/penderita keluar)

=Jumlah pasien mati
Jumlah pasien keluar (hidup mati) X 100%
TOI = ( Rata rata tempat tidur tidak ditempati dan diisi keterisi berikutnya)
= Jmh TT x per pasien) - hari perawatan
Jumlah pasien keluar (hidup mati)
LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS
PUSKESMAS : Puuwatu
KABUPATEN : Kendari

SKALA 1 SKALA 2 SKALA 3

NO JENIS VARIABEL NILAI HASIL
NILAI = 4 NILAI = 7 NILAI = 10
I MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS
1 Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan pokok tahun lalu Sebagian < 50 % Sebagian < 50 % - 80 % Semuanya 100 % 7
Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada analisa Ya, seluruhnya ada
2
analisa perumusan perumusan analisa perumusan 7
Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian besar Ya, terinci sebagian
3 kecil semuanya 7
4 Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 10
5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan ( lintas sektor ) < 2 kali / tahun 2 -3 kali / tahun 4 kali / tahun 7
6 Membuat dan laporan bulanan ke kabupaten/Kota tepat waktu < 6 kali 6 - 9 kali /tahun 10 - 12 kai / tahun 10
7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan < 6 kali / tahun 6 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 10
II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT
1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing ruangan < 60 % ruang 61-80% ruang 81-100% ruang 10
2 Melaksanakan Updating daftar inventaris alat < 3 kali/tahun 4-6 kali/tahun Tiap Bulan 10
3 Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan Ya, beberapa unit Ya, sebagian besar Ya, seluruhnya 10
4 Membuat Kartu Stock untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat secara rutin Ya beberapa item obat Ya, seluruh item obat 10
Ya, sebagaian besar item obat
5 Menerapkan FIFO da FEFO Ya, beberapa item obat Ya, sebagaian besar item obat Ya, seluruh item obat 0
6 …………………………………………………………………………….
III MANAJEMEN KEUANGAN
1 Membuat catatan bulanan uang masuk - keluar dalam buku kas Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan 10
2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala Ya, tidak tentu Ya, setiap tiga bulan Ya, setiap bulan 10
3 ……………………………………………………………………………
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
Ada, beberapa
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas Ada, sebagian besar pegawai Ada, semua pegawai 10
pegawai
Ada, beberapa
2 Membuat uaraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas 10
petugas
Ada, beberapa
3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas, Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas 7
petugas
wewenang dan tanggung jawab
Ada, beberapa
4 Membuat penilaian SKP tepat waktu Ada, sebagian besar petugas Ada, Seluruh Petugas 10
petugas
5 …………………………………………………………………………………….
8.61
Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata - rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata - rata di kelompokan menjadi :
Baik = nilai rata-rata (≥ 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4)
Kurang = nilai rata-rata ( ≤ 5,5 )
catatan : lampiran ini diisi oleh kepala puskesmas dan di verifikasi oleh Dinas Kesehatan Kab/kota, dan bukti harus di lihat
contoh : pertemuan mini lokakarya (lihat daftar hadir dan hasil minlok berupa buku notulen dan dokumentasi)
Lihat pembukuan semua keuangan
lihat tanda tangan kapusk
struktur organisasi
data ketenagaan (lengkap atau tidak)
lihat uraian tugas
lihat rencana kegiatan (misalnya kunjungan ke posyandu, rumah, dll)
lihat SKP
LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS : Puuwatu
KABUPATEN : Kendari
Status Puskesmas : Rawat inap


1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) < 10% 11 - 20 % > 20 % 10
2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan > 80 % 70 - 79 % < 70 % 10
3 Penaganan Komplikasi Obstetri / Resiko Tinggi >5% 4 - 4,9 % <4% 10
4 Error rate pemeriksaan BTA <5% 6 - 10 % > 10 % 7
5 Error Rate Pemeriksaan darah Malaria <5% 6 - 10 % > 10 % 7
6 Kepatuhan terhadap standar ANC 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 7
7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 10
8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan 81 - 100 % 51 - 80 % < 50 % 7
9 Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS*) (<5%) <5% 6 - 10 % > 10 % 10
10 Balita Garis Bawah (<5%) <5% 6 - 10 % > 10 % 10
11 Droup Out DPT 3 - Campak (Dimasukan Penilaian Mutu Pelayanan) <5% 6 - 10 % > 10 % 10
8.91
Cara penilaian :
1 Nilai mutu kegiatan di hitung sesuai dengan hasil pencapaian / cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2 Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing - masing daerah sesuai dengan kesepakatan
3 Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel
4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponan merupakan nilai akhir mutu
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik = nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang = nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang = nilai rata-rata ( < 5,5 )
UPAYA PROMOSI KESEHATAN
100
75
UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN
100
80
50
38
100 55
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN
87 90
98 94
UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

UPAYA PROMOSI KESEHATAN
100
75
UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN
80 75
50 66
38
5 90
81
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA
87 90
98 94
ULAR UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Lampiran- 2
REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS : Puuwatu

KABUPATEN : Kendari

HASIL CAKUPAN TARGET

NO KOMPONEN
% %
I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 38 75
II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 66 75
III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 81 90
IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT 94 90
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 98 87
VI UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN 55 100
VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN 100 80

76.21
TARGET = MERAH
CAKUPAN - BIRU
Lampiran-4
FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN PELAYANAN
PUSKESMAS : Puuwatu
KABUPATEN : Kendari
KELEMAHAN
NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN (strength) PELUANG (oportunities) ANCAMAN (threats)
(weaknesess)
1 Sumber daya
Memiliki tenaga yang cukup Diadakan pelatihan dan Tingkat pendidikan harus
Tenaga Pengetahuan kurang
secara kuantitas melanjutkan pendidikan standar kompetensi
Adanya peraturan
Dibuat kebijakan yang lebih
Biaya Memiliki dana yang cukup keterbatasan penggunaan Ada efesiensi anggaran
fleksibel sesuai keutuhan
dana
Alat yang ada tidak sesuai Pengadaan alat sesuai Kualitas alat yang masih
Alat Alat yang masih terbatas
dengan kebutuhan kebutuhan rendah
Obat yang ada tidak sesuai Pengadaan obat sesuai Penggunaan obat yang
Obat Obat yang masih tebatas
dengan kebutuhan kebutuhan irasional
Saran kesehatan tidak
Sarana Kesehatan Memilki sarana memenuhi standar seperti Rehabilitasi ruangan
ruangan yang sempit
2 Lingkungan
Bangunan yang kurang
Terbatasnya ruanagan Penambahann ruangan
Fisik memadai
Tempat yang strategi karna Peningkatan jumlah Kunjungan melebihi
Non Fisik terletak diperbatasan kota pengunjung kapasitas
jadwal yang bertabrakan

Memiliki perencanaan yang Tidak sesuai dengan
POA bulanan dg kegiatan yg tdk
bagus kemampuan
3 Perencanaan diprogramkan
Dilaksanakan dengan penuh pelaksanaan tidak maksimal pelaksanaan tidak

Peningkatan pengetahuan
tanggung jawab sesuai prosedur maksimal sesuai prosedur
4 Pelaksanaan
evaluasi yang tidak tepat
Menilai keberhasilan Tidak sesuai harapan Usaha untuk perbaikan
5 Evaluasi waktu
Lampiran-4
FORMAT SWOT
KEGIATAN MANEJEMEN PUSKESMAS
PUSKESMAS : Puuwatu
KABUPATEN : Kendari
KELEMAHAN PELUANG ANCAMAN

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN (strength)
(weaknesess) (oportunities) (threats)
1 Sumber daya
Diadakan pelatihan dan Tingkat pendidikan harus
melanjutkan pendidikan standar kompetensi
Adanya peraturan
dana
Kualitas bangunan yang
kurang
ruangan yang sempit
2 Lingkungan
Fisik Terbatasnya ruanagan Penambahann ruangan
memadai
Non Fisik
terletak diperbatasan kota pengunjung kapasitas

Perencanaan POA bulanan dg kegiatan yg tdk
bagus kemampuan
3 diprogramkan
Lampiran-4

Pelaksanaan Peningkatan pengetahuan
4
evaluasi yang tidak tepat

Evaluasi Menilai keberhasilan Tidak sesuai harapan Usaha untuk perbaikan
5 waktu
FORMAT SWOT
KEGIATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
PUSKESMAS : Puuwatu
KABUPATEN : Kendari
KELEMAHAN PELUANG ANCAMAN

NO VARIABEL PENILAIAN KEKUATAN (strength)
(weaknesess) (oportunities) (threats)
1 Sumber daya
Memiliki tenaga yang cukup Diadakan pelatihan dan Tingkat pendidikan harus
secara kuantitas melanjutkan pendidikan standar kompetensi
Adanya peraturan
dana
ruangan yang sempit
Lampiran-4
2 Lingkungan
Fisik Terbatasnya ruanagan Penambahann ruangan
memadai
Non Fisik
terletak diperbatasan kota pengunjung kapasitas

Perencanaan POA bulanan dg kegiatan yg tdk
bagus kemampuan
3 diprogramkan

Pelaksanaan Peningkatan pengetahuan
4

Evaluasi Memilki sarana memenuhi standar seperti Rehabilitasi ruangan
5 ruangan yang sempit
Lampiran-5
MATRIKS RAGPIE
( UNTUK EVALUASI KEGIATAN )
KEGIATAN : PELAYANAN
PUSKESMAS : Puuwatu
KABUPATEN : Kendari
SUMBER DAYA KEGIATAN PENCAPAIAN
PERENCANAAN
PELAKSANAAN
EVALUASI
•RAGPIE (Resources, Activities,Goal, Planing, Implementation, Evaluation)

HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KINERJA PUSKESMAS : Puskesmas Puuwatu
KABUPATEN : Kendari
STATUS PUSKESMAS : Rawat Inap

KRITERIA PUSKESMAS : Perkotaan
I PELAYANAN + PENGEMBANGAN 76.21

II MANAJEMEN 8.61
III MUTU 8.91
93.73
Score Penilaian Manajemen dan Mutu

- BAIK = Nilai rata-rata ( > 8,5 )
- SEDANG = Nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
- KURANG = Nilai rata-rata ( < 5,5 )
Score Penilaian C Score Penilaian Cakupan Pelayanan

- KELOMPOK I = Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil ≥ 91 %
- KELOMPOK II = Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil = 81 - 90 %
- KELOMPOK III = Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil ≤ 80 %
Score Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

- KELOMPOK I = Puskesmas dengan tingkat kinerja Baik
- KELOMPOK II = Puskesmas dengan tingkat kinerja Cukup
- KELOMPOK III = Puskesmas dengan tingkat kinerja Kurang
……………...……………………………………….., 2015
Kepala Puskesmas ………………………………………..

Kabupaten : …………………………………………………
NIP

Form Penilaian Kinerja Pusk Puuwatu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Penilaian Kinerja Pusk Puuwatu

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Penilaian Kinerja Pusk Puuwatu

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS Lampiran-1

Status Puskesmas : Rawat Inap

PERIODE : Januari - Desember 2014

UPAYA KESEHATAN WAJIB

A Penyuluhan Perilaku hidup Bersih dan Sehat pada x x x x

B Bayi Mendapat ASI Eksklusif (70 %) Bayi 594 400 67

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat x x x x

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih Sarana 261 206 79

1 Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan ( 70 %) Sarana 43 28 65

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x

D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga x x x x

1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan Sarana 3684 3256 88

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana 50 46 92

F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida x x x x

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pengelolaan Pestisida Sarana 0 0 0

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

C Upaya Kesehatan Balita dan anak Pra Sekolah x x x x

D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja x x x x

E Pelayanan Keluarga Berencana x x x x

1 Akseptor KB Aktif di Puskesmas ( CU ) PUS 4310 4310 100

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

1 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif Orang 53 53 100

1 Penemuan tersangka penderita Kusta Orang 4 4 100

1 Imunisasi DPT 1 pada Bayi Bayi 593 583 98

G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) *) x x x x

1 Angka Bebas Jentik ( ABJ ) % 80 80 100

1 Kasus PMS yang diobati Orang 2 2 100

J Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *) x x x x

1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR % 2 2 100

K Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *) x x x x

1 Kasus Filariasis yang ditangani Orang 0 0 0

1 Kunjungan rawat jalan umum Orang 29175 26303 90

1 Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil Spesimen 73 60 82

x 210/100.000 X JUPEND (70% DARI HASIL)

Status Puskesmas : Rawat Inap

PERIODE : Januari - Desember 2014

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

1 BOR Puskesmas tempat tidur % 75 42 56 x

1 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai Standar Kelompok 6 5 83 x

IV UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN x x x x 0

VI KESEHATAN OLAH RAGA x x x x 0

1 Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader Orang 80 80 0 x

VII PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI x x x x 88.54

1 Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu Posyandu 16 8 0 x

VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT x x x x ………….

1 Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga Keluarga 100 50 50 x

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL x x x x 0

X BINA KESEHATAN KERJA x x x x 0

1 Pos UKK berfungsi baik Pos 0 0 0 x

Catatan catatan penilaian :

Indikator rawat Inap

BOR = Presentase Pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu

ALOS (Rata-rata lama rawat pasien)

BTO = (Frekuensi Pemakaian TT selama 1 tahun)

GDR = ( Angka kematian untuk 1000 pasien/penderita keluar)

Status Puskesmas : Rawat Inap

PERIODE : Januari - Desember 2014