PEMERINTAH PROVINSI BALI

RUMAH SAKIT MATA BALI MANDARA

Jln Angsoka No.8 Denpasar. Telp (0361) 416082

SURAT IJIN PEMBANGUNAN ATAU RENOVASI

Gambaran proyek
Nama Proyek :
Lokasi : No Ijin :
Pimpinan Proyek : Tanggal mulai :
Nama kontraktor : Perkiraan lama proyek :
Supervisor : Ijin ini berlaku sampai :
No Telepon
Ya Tidak Tipe aktivitas/proyek Ya Tidak Kelompok risiko
Tipe A: Kelompok I
Pengawasan pada kegiatan Risiko rendah
pembangunan dan renovasi yang tidak
ada pembongkaran besar
Tipe B: Kelompok II
Pekerjaan pembangunan dan renovasi Risiko sedang
dengan skala kecil, lama pengerjaan tidak
lebih dari 1 hari, menghasilkan debu yang
minimal
Tipe C: Kelompok III
Pekerjaan yang menghasilkan debu Risiko tinggi
tingkat sedang sampai tinggi dan
pekerjaan yang memerlukan
pembongkaran dengan menghilangkan
salah satu ruangan atau dinding, atau
menambahakan dinding atau ruangan
baru
Tipe D: Kelompok IV
Pekerjaan pembongkaran besar dan Risiko sangat tinggi
pembangunan proyek baru
Kelas I 1. Laksanakan pekerjaan menggunakan metode untuk meminimalkan debu dari
kegiatan proyek
2. Segera pasang kembali ubin/plafon yang dibuka setelah kegiatan pemeriksaan
secara visual
3. Mengikuti kebijakan dan tata cara yang di tetapkan dalam kegiatan
renovasi/kontruksi dan pemeliharaan bangunan
4. Kontrkator telah teredukasi tentang pentingnya mengikuti aturan pengendalian
infeksi dalam kegiatan rekontruksi sebelum proyek dimulai
5. Segera bersiihkan puing dan sampah setelah pekerjaan selesai dilaksanakan
Kelas II 1. Menyediakan alat yang aktif untuk menghalangi penyebaran debu dari area proyek
ke udara bebas seperti penggunaan kotak penghalang
2. Gunakan kabut air untuk mengurangi debu selama kegiatan pemotongan
3. Segel pintu yang tidak dipakai dengan menggunakan lakban
4. Tutup dan segel ventilasi udaara, pintu dan jendela di area proyek selama
pekerjaan berlangsung, kecuali saat keluar dan masuk area proyek
5. Letakkan keset adhesive (keset lembab) di depan pintu keluar masuk proyek
6. Tutup gerobak pengangkut atau gunakan container tertutup saat mengangkut
bahan bangunan ataupun sampah dan puing bangunan
7. Sebelum diangkut keluar proyek, sampah atau puing bangunan ditempatkan
dahulu dalam kantong sampah baru kemudian diangkut keluar menggunakan
container yang tertutup rapat
8. Gunakan jalur/lift khusus saat membuang sampah atau puing bangunan
9. Bersihkan lantai dengan cara dipel basah dan atau dilakukan penyedotan debu
menggunakan vacuum pada saat setiap akhir shift kerja agar proyek bebas dari
debu dan kotoran
10. Beritahu keamanan bahwa smoke detector dimatikan selama proyek berjalan
Kelas III 1. Dapatkan ijin pembangunan/renovasi dari komite PPI Rumah Sakit Indera Provinsi
Bali
2. Cabut atau tutup dengan rapat system AC di area yang sedang dilaksanakan
proyek untuk mencegah kontaminasi ke saluran AC
3. Beri tanda tulisan atau peringatan “DILARANG MASUK KECUALI STAF PROYEK”.
4. Pasang semua penyekat dan pastikan penyekatan dilakukan dengan
menggunakan plastic, triplek atau pembatas kayu untuk memisahkan area kerja
dengan area yang lain sebelum proyek dilaksanakan
5. Jaga tekanan udara di area kerja supaya bertekanan negative dengan
menggunakan mesin exhaust heap filter sampai pekerjaan pembangunan benar-
benar selesai dilakukan. Mesin boleh dibuka setelah proses pemberishan akhir
selesai dilaksanakan
6. Tekanan udara harus dikontrol dan dicatat setiap harinya
7. Letakkan keset adhesive atau keset lembab di depan semua pintu masuk dan
keluar proyek
8. Kontraktor bertanggungjawab menjaga area proyek/kontruksi selalu dalam
keadaan bersih dengan cara menggunakan heap vacuum atau dipel menggunakan
lap basah setiap hari atau lebih sering jika dianggap perlu untuk meminimalkan
debu
9. Seluruh puing dan sampah material yang dihasilkan harus dibersihkan dan dibuang
setiap hari
10. Keset adhesive atau keset lembab harus dicek dan diganti secara teratur agar
berfungsi baik
11. Jika ada debu atau kotoran yang keluar dari area proyek harus segera dibersihkan
 12. Beritahu kemanan bahwa smoke detector selama proyek berjalan dimatikan
13. Pembersihan akhir akan dilakukan sesuai dengan petunjuk yang diberikan oleh tim
PPI
14. Jangan membuka partisi/pembatas sebelum proyek selesai dan area proyek sudah
dibersihkan oleh tim kebersihan rumah sakit
15. Periksa contoh udara untuk memenuhi atura keamanan infection control
16. Buka partisi dengan hati-hati untuk meminimalkan penyebaran kotoran dan partikel
dari pembangunan
Kelas IV 1. Dapatkan ijin pembangunan/renovasi dari komite PPI Rumah Sakit Indera Provinsi
Bali
2. Tutup lubang pipa dan saluran yang ada/tertanam di area proyek
3. Cabut atau tutup dengan rapat system AC/heap di area yang sedang dilaksanakan
proyek untuk mencegah kontaminasi ke saluaran AC
4. Buat “ante room” atau ruang antara sebagai ruang ganti dan tempat meletakkan
alat pelindung diri atau persiapan baju kerja
5. Staf proyek akan menggunakan baju kerja di area proyek dan hanya boleh dibuka
jika kegiatan yang menghasilkan banyak debu sudah selesai dilakukan
6. Baju kerja dibuka di area kerja sebelum memasuki ante room (ruang antara) setiap
kali pekerja akan keluar area proyek
7. Sisa debu yang menempel pada tubuh staf proyek dibersihkan menggunakan
vacuum lap bersih
8. Pembungkus sepatu atau sepatu khusus akan digunakan oleh setiap pekerja
proyek dan dibuka di ruang antara saat akan keluar dari area proyek
9. Semua kegiatan renovasi atau pembangunan, alat container pengangkut harus
tertutup dan rodanya dibersihkan menggunakan cairan klorin
10. Petugas sanitasi/ cleaning service atau tenaga kotrak bertugas menyedot debu
atau mengepel di area sekitar proyek
11. Beritahu keamanan bahwa sementa proyek berjalan smoke detector dimatikan.
12. Pastikan penyekatan dilakukan meggunakan plastic, triplek atau pembatas kayu
untuk memisahkan area kerja dengan area yang lain sebelum proyek dilaksanakan
Persyaratan tambahan:

Pemohon ijin Ijin diberikan oleh

Tanggal Tanggal