dr.

Jimmy Elraju Kalesaran, MARS - - RS Budi Agung Palu

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada penetapan perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit yang berdasarkan perencanaan
strategis dan perencanaan tahunan sesuai
KKS.1 1 kebutuhan rumah sakit. (R).

Ada kejelasan hubungan antara perencanaan

strategis, perencanaan tahunan dan
2 perencanaan kebutuhan staf. (D,W)
 Ada bukti perencanaan kebutuhan staf
berdasarkan kebutuhan dari masing-masing unit
3 kerja khususnya unit kerja pelayanan. (D,W)

Ada kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

rumah sakit tentang pola ketenagaan dan
kebutuhan jumlah staf sesuai yang dijadikan
dasar untuk menyusun perencanaan staf,
Panduan mengatur tentang penempatan dan
KKS.2 1 penempatan kembali staf (R)

Ada pelaksanaan pola ketenagaan secara

kolaborasi dengan perencanaan staf yang
meliputi jumlah, jenis, kualifikasi. (D,W) (lihat
2 juga AP 6.2)
 Ada pelaksanaan pengaturan penempatan dan
3 penempatan kembali staf sesuai panduan (D,W)

Ada regulasi tentang evaluasi dan pemutakhiran

KKS.2.1 1 terus menerus pola ketenagaan (R)

Ada pelaksanaan perencanaan staf yang efektif

dan selalu di evaluasi berdasarkan kebutuhan.
2 (D,W)

Ada revisi dan pembaharuan perencanaan staf

bila dibutuhkan minimal 1 (satu) tahun sekali.
3 (D,W)
 Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah
sakit dengan mempertimbangkan misi rumah
sakit, keragaman pasien, jenis pelayanan dan
teknologi yang digunakan dalam asuhan pasien.
KKS.2.2 1 (R)

Ada dokumen kebutuhan staf dari masing-

2 masing unit kerja. (D,W)

Perencanaan jumlah staf juga

mempertimbangkan rencana pengembangan
3 pelayanan. (D,W)
 Rumah sakit menetapkan pendidikan,
keterampilan dan pengetahuan disertai
penetapan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang sesuai peraturan perundang-
KKS.2.3 1 undangan. (R) (lihat juga TKRS.3)

Setiap nama jabatan ada persyaratan pendidikan

2 keterampilan dan pengetahuan. (D,W)
 Setiap staf rumah sakit memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang termasuk staf
klinis yang melaksanakan tugas manajemen dan
yang tidak diijinkan melakukan praktik mandiri.
3 (D,W)

Ada regulasi tentang pengaturan penempatan

kembali dari satu unit layanan ke lain unit
layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan
pasien atau kekurangan staf, termasuk
mempertimbangkan nilai-nilai, kepercayaan dan
KKS.2.4 1 agama staf. (R)

Ada dokumen perencanaan kebutuhan staf

rumah sakit berdasarkan pengaturan
2 penempatan kembali. (D,W)
 Ada dokumen pengaturan penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan nilai kepercayaan
3 dan agama. (D,W)

Ada regulasi tentang proses rekrutmen staf (lihat

KKS.3 1 juga,TKRS 3.3). (R)

Proses rekrutmen dilaksanakan sesuai regulasi.

2 (D,W)

3 Proses rekrutmen dilaksanakan seragam (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi

untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf klinis sesuai dengan
KKS.4 1 kebutuhan pasien.(R)
 Proses seleksi dilaksanakan seragam sesuai
2 regulasi. (lihat juga TKRS.3.3) (D,W)

Anggota staf klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)

Unit kerja menyediakan data yang digunakan

untuk evaluasi kinerja staf klinis (lihat
4 TKRS.11.1). (D,W)

Evaluasi staf klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
 Ada regulasi yang menetapkan proses seleksi
untuk memastikan pengetahuan, keterampilan
dan kompetensi staf non klinis sesuai dengan
KKS.5 1 kebutuhan rumah sakit. (R)

Proses seleksi staf non klinis dilaksanakan

2 seragam sesuai regulasi. (D,W)

Anggota staf non klinis baru dievaluasi pada saat

mulai bekerja, sesuai dengan tanggung
3 jawabnya. (D,W)

Unit kerja melaksanakan evaluasi kinerja staf

4 non klinis.(D,W)

Evaluasi staf non klinis dilakukan dan

didokumentasikan secara berkala minimal 1
(satu) tahun sekali sesuai regulasi. (lihat juga
5 KKS.11) (D,W)
 File kepegawaian memuat kualifikasi,
pendidikan, pelatihan dan kompetensi staf.
KKS.6 1 (D,W)

File kepegawaian memuat uraian tugas anggota

2 staf. (D,W)

File kepegawaian memuat proses rekrutmen

3 staf. (D,W)

File kepegawaian memuat riwayat pekerjaan staf

4 (D,W)

File kepegawaian memuat hasil evaluasi dan

5 penilaian kinerja staf (D,W)

File kepegawaian memuat salinan sertifikat

6 pelatihan didalam maupun diluar RS. (D,W)
 7 File kepegawaian selalu diperbaharui. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan orientasi umum

dan khusus bagi staf klinis dan non klinis baru.
KKS.7 1 (R)

Ada bukti staf klinis dan non klinis baru

2 diberikan orientasi umum dan khusus. (D,W)
 Staf kontrak, magang dan peserta didik
mendapat pelatihan tentang orientasi umum
3 dan khusus. (D,W)

Ada program pendidikan dan pelatihan

berdasarkan sumber data yang meliputi a)
KKS.8 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)

Pendidikan dan pelatihan dilaksanakan sesuai

2 program. (D,W)
 Staf rumah sakit diberi pendidikan dan pelatihan
berkelanjutan di dalam dan di luar rumah sakit
yang relevan untuk meningkatkan
3 kemampuannya. (D,W)

Rumah sakit menyediakan waktu, anggaran dan

fasilitas untuk semua staf dalam berpartisipasi
mengikuti pendidikan dan pelatihan yang
4 diperlukan. (D,W)

Ada regulasi yang menetapkan tentang

pelatihan teknik resusitasi jantung paru tingkat
dasar pada seluruh staf dan tingkat lanjut bagi
KKS.8.1 1 staf yang ditentukan oleh rumah sakit. (R)

Staf yang menjadi tim kode biru diberi latihan

2 bantuan hidup lanjut. (D,W)
 Ada bukti staf telah lulus dari pelatihan dan
3 dapat memperagakan. (D,W,S)

Pelatihan untuk setiap staf diulang sesuai

4 program atau minimal dua tahun sekali. (D,W)

Ada regulasi tentang kesehatan dan keselamatan

staf dan penanganan kekerasan di tempat kerja.
KKS.8.2 1 (R)

Berdasarkan epidemologi penyakit-penyakit

infeksi, rumah sakit mengidentifikasi risiko staf
terpapar atau tertular dan melaksanakan
pemeriksaan kesehatan dan vaksinasi. (lihat juga
2 PPI.5). (D,W)
 Rumah sakit melaksanakan evaluasi,
memberikan konseling dan tindak lanjut kepada
staf yang terpapar penyakit infeksi serta
dikoordinasikan dengan program pencegahan
dan pengendalian infeksi. (lihat juga PPI.5).
3 (D,W)

Rumah sakit mengidentifikasi area yang

berpotensi terjadinya kekerasan di tempat kerja
dan melaksanakan upaya-upaya terukur untuk
4 mengurangi risiko tersebut. (D,O,W)

Rumah sakit melaksanakan evaluasi,

memberikan konseling dan melaksanakan tindak
lanjut terhadap staf yang cedera akibat
5 kekerasan di tempat kerja. (D,W)

Kejadian staf terpapar infeksi dan mengalami

6 kekerasan dicatat dan didokumentasikan. (D,W)
 Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja
dan rekredensial staf medis diatur dalam
peraturan internal staf medis (medical staf
KKS.9 1 bylaws). (R)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

rumah sakit, wajib menandatangani perjanjian
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga TKRS.6 EP
2 4) (D,W)

Ada proses kredensial dan pemberian

kewenangan klinis oleh rumah sakit untuk
pelayanan diagnostik, konsultasi, dan tata
laksana yang diberikan oleh dokter praktik
mandiri dari luar rumah sakit, seperti
kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi
jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, (lihat juga
3 TKRS.6.2 EP 2) (D,W)
 Ada bukti dilaksanakannya verifikasi dari
sumber utama terhadap kredensial terkait
pendidikan, izin/sertifikat dan kredensial lain
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
atau yang dikeluarkan oleh instansi pendidikan
KKS.9.1 1 atau organisasi profesional yang diakui. (D,W)

Ada bukti dilaksanakannya kredensial tambahan

dari sumber yang mengeluarkan kredensial bila
staf medis meminta kewenangan klinis canggih
2 atau subspesialisasi. (D,W)

Pengangkatan staf medis dibuat berdasarkan

kebijakan rumah sakit dan konsisten dengan
populasi pasien rumah sakit, misi, dan
pelayanan yang diberikan untuk memenuhi
KKS.9.2 1 kebutuhan pasien. (D,W)

Pengangkatan tidak dilakukan sampai setidaknya

izin/surat tanda registrasi sudah diverifikasi dari
sumber primer, dan anggota staf medis
kemudian melakukan pelayanan perawatan
pasien di bawah supervisi sampai semua
kredensial yang disyaratkan undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi dari sumber asli.
2 (D,W)
 Untuk staf medis yang belum mendapatkan
kewenangan mandiri, dilakukan metode
supervisi, frekuensi supervisi dan supervisor
yang ditunjuk didokumentasikan di arsip
3 kredensial individu tersebut. (D,W)

Direktur menetapkan kewenangan klinis setelah

mendapat rekomendasi dari Komite Medis
KKS.10 1 termasuk kewenangan tambahan. (R)

Ada bukti pemberian kewenangan klinis

berdasarkan rekomendasi kewenangan klinis
2 dari Komite Medis. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian kewenangan

tambahan setelah melakukan verifikasi dari
3 sumber yang mengeluarkan kredensial. (D,W)

Surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan

klinis anggota staf medis dalam bentuk tercetak
atau elektronik (softcopy) atau media lain
tersedia di semua unit pelayanan (contoh,kamar
operasi, unit darurat, nurse station) dimana
anggota staf medistersebut memberikan
4 pelayanan. (D,W)
 Setiap anggota staf medis hanya memberikan
pelayanan spesifik yang ditentukan oleh rumah
5 sakit. (D,W)

Ada regulasi tentang penilaian kinerja untuk

evaluasi mutu praktik profesional berkelanjutan,
etik dan disiplin staf medis (lihat juga TKRS.11 EP
KKS.11 1 2 dan TKRS 12 EP 1). (R)

Ada bukti monitoring dan evaluasi mutu praktik

profesional berkelanjutan, etik dan disiplin staf
medis untuk peningkatan mutu pelayanan dan
2 keselamatan pasien. (D,W)

Data dan informasi hasil pelayanan klinis dari

staf klinis direview secara obyektif dan berdasar
bukti, jika ada, dilakukan benchmarking dengan
pihak eksternal rumah sakit (lihat juga.
3 TKRS.11.1). (D,W)
 Data dan informasi berasal dari proses
monitoring dikaji sekurang-kurangnya setiap 12
bulan oleh kepala unit layanan, ketua kelompok
staf medis, sub komite mutu, manajer pelayanan
medisdan hasilnya, kesimpulannya dan tindakan
yang dilakukan didokumentasikan di dalam file
kredensial staf medis atau dokumen lain yang
4 relevan (D,W)

Bila ada temuan yang berdampak terhadap

pemberian kewenangan staf klinis, ada proses
untuk tindak lanjut terhadap temuan dan
tindakan tersebut didokumentasi dalam file staf
medis dan disampaikan ke tempat staf medis
5 memberikan pelayanan. (D,W)

Berdasarkan monitoring dan evaluasi

berkelanjutan kredensial anggota staf medis
yang dilaksanakan paling sedikit setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan kewenangan klinisnya tetap,
KKS.12 1 bertambah atau berkurang. (R)
 Ada bukti dokumen setiap anggota staf medis
2 selalu diperbaharui secara periodik.(D,W)

Ada bukti pemberian kewenangan tambahan

didasarkan pada kredensial yang telah
diverifikasi dari sumber aslinya sesuai peraturan
3 perundang-undangan. (D)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yg efektif

untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial staf keperawatan
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.13 1 pelatihan dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

4 setiap anggota staf keperawatan . (D,W)
 Ada penetapan rincian kewenangan klinis
perawat berdasarkan pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman
KKS.14 1 anggota staf keperawatan. (R)

Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian

kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari setiap

3 staf keperawatan.(D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu staf

keperawatan berpatisipasi di dalam program
KKS.15 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual staf keperawatan dikaji bila

ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)
 Seluruh data proses review kinerja staf
keperawatan didokumentasikan dalam kredesial
3 perawat atau dokumen lainnya. (D,W)

Ada regulasi rumah sakit untuk proses yang

efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan
mengevaluasi kredensial profesional pemberi
asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
(pendidikan, registrasi, izin, kewenangan,
KKS.16 1 pelatihan dan pengalaman). (R)

Tersedia dokumentasi pendidikan, registrasi,

2 sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman. (D,W)

Terdapat pelaksanaan verifikasi dari sumber

3 aslinya yang seragam. (D,W)

Ada dokumen kredensial yang dipelihara dari

setiap anggota profesional pemberi asuhan
4 (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya. (D,W)

Ada penetapan rincian kewenangan klinis

profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
staf klinis lainnya berdasarkan pendidikan,
registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan
KKS.17 1 pengalaman anggota staf klinis lainnya. (R)
 Ada pelaksanaan proses pembuatan rincian
kewenangan klinis sesuai dengan peraturan
2 perundang-undangan.(D,W)

Ada berkas kredensial yang dipelihara dari

setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
3 dan staf klinis lainnya (D,W)

Ada dokumentasi penilaian mutu profesional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya berpatisipasi di dalam program
KKS.18 1 peningkatan mutu rumah sakit. (D,W)

Kinerja individual profesional pemberi asuhan

(PPA) lainnya dan staf klinis lainnya dikaji bila
ada temuan dalam aktivitas peningkatan mutu.
2 (D,W)

Seluruh data proses review kinerja professional

pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
lainnya didokumentasikan dalam kredensial
professional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan
3 staf klinis lainnya atau dokumen lainnya (D,W)
 Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan kebutuhan SDM
sesuai dengan:
1) Rencana strategis
2) RBA/RKA

Dokumen:
Bukti tentang hubungan antara perencanaan
SDM dengan rencana strategis dan RBA / RKA

Wawancara:
Pimpinan rumah sakit
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan SDM
berdasarkan kebutuhan unit kerja

Wawancara:
Direktur
Kepala SDM
Kepala Unit kerja

Regulasi:
Regulasi tentang SDM meliputi:
1) penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar
penetapan kebutuhan staf di setiap unit
2) penempatan dan penempatan kembali staf
3) evaluasi dan pemutakhiran terus menerus
pola ketenagaan sesuai KKS 2.1 EP 1

Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan pola
ketenagaan

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/ bagian
Kepala unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan
danpenempatan kembali staf sesuai dengan
perencanaan

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala/staf unit kerja

Regulasi:
Sesuai dengan KKS 2 EP 1

Dokumen:
Bukti rapat tentang evaluasi perencanaan staf

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala unit kerja

Dokumen:
Bukti rapat tentang revisi perencanaan staf
minimal 1 tahun sekali

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jumlah staf RS

Dokumen:
Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing
unit

Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja

Dokumen:
Bukti tentang perencanaan SDM
mempertimbangkan rencana pengembangan
pelayanan dengan melihat RENSTRA dan
RKA/RBA

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/Divisi/Bagian
Kepala SDM
Kepala unit kerja
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan meliputi:
Uraian tugas
Tanggung jawab
Wewenang

Dokumen:
Bukti setiap jabatan memuat persyaratan
jabatan
Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
Dokumen:
Bukti setiap jabatan memiliki uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dilihat pada:
1) File kepegawaian staf berisi uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang, dan staf klinis
berupa SPK dan RKK
2) File kepegawaian pejabat dengan jabatan
rangkap uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang untuk jabatan serta SPK dan RKK
untuk tugas klinis

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan penempatan
kembali staf dengan mempertimbangkan
meliputi :
1) Kompetensi
2) Kebutuhan pasien / kekurangan
3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi

Dokumen:
Bukti penempatan/penempatan kembali staf
sesuai dengan kebutuhan RS

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Kepala / Staf unit kerja
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penempatan kembali
berdasarkan pertimbangan agama, keyakinan
dan nilai-nilai pribadi.

Wawancara:
Kepala / staf SDM

Regulasi:
Regulasi tentang proses rekrutmen
tersentralisasi dan efisien oleh RS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
staf tersentralisasi dan efisien oleh RS

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen
seragam

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS
dilaksanakan seragam

Wawancara:
Kepala SDM
Staf klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat
mulai bekerja

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi / bagian
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala SDM
Staf klinis

Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf klinis
tersedia di unit layanan

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti evaluasi staf klinis tahunan

Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala unit pelayanan
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang proses seleksi staf non klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang seleksi staf non klinis
RS dilaksanakan seragam

Wawancara:
Kepala SDM
Staf unit pelayanan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru
saat mulai bekerja

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Komite medik
Komite keperawatan
Kepala SDM
Staf unit pelayanan baru

Dokumen:
Bukti tentang data untuk evaluasi staf non klinis
tersedia di unit layanan.

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti evaluasi staf non klinis tahunan

Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medik
Komite Keperawatan
Kepala / Staf unit pelayanan
Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian memuat:
1) Kualifikasi
2) Pendidikan
3) Pelatihan
4) Kompetensi Staf

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi proses
rekruitmen

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi riwayat
pekerjaan
Wawancara:
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian berisi hasil
evaluasi dan penilaian kinerja staf RS

Wawancara:
Kepala SDM

Dokumken:
File kepegawaian berisi salinan sertifikat
pelatihan staf RS

Wawancara:
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti tentang File kepegawaian selalu
diperbaharui

Wawancara:
Kepala SDM

Regulasi:
Regulasi tentang orientasi umum dan khusus

Dokumen:
Bukti pelaksnaan orientasi staf baru meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf baru
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf kontrak,
magang dan peserta didik (IPKP 6 EP 1) meliputi:
1) Orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Kepala Unit
Staf kontrak, magang dan peserta didik

Regulasi:
Program tentang pendidikan dan pelatihan
berdasar data a) s/d f)

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan sesuai program

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan
pelatihan berkelanjutan

Wawancara:
Kepala SDM
Kepala Diklat
Staf terkait

Dokumen:
Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan
fasilitas untuk diklat RS
Wawancara:

Kepala SDM
Kepala Diklat

regulasi:
Regulasi tentang:
1) pelatihan bantuan hidup dasar
2) pelatihan bantuan hidup lanjut

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan
hidup lanjut

Wawancara:
Tim kode biru
Kepala Diklat
Dokumen:
Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar
dan bantuan hidup lanjut

Wawancara:
Kepala / Staf unit kerja diklat
/ Tim Kode Biru

Simulasi:
Peragaan resusitasi jantung paru

Dokumen:
Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup
dasar setiap dua tahun

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Regulasi:
Regulasi tentang:
1) kesehatan dan keselamatan staf
2) penanganan kekerasan di tempat kerja

Dokumen:
Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan
bukti vaksinasi

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut
terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi

Wawancara:
Komite / Tim PPI
Staf terpapar
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi
terjadinya kekerasan di tempat kerja
2) Bukti tentang upaya untuk mengurangi risiko
tersebut

Observasi:
Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi kekerasan
diatas

Wawancara
Staf unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat
kekerasan ditempat kerja

Wawancara:
Kepala / Staf SDM

Dokumen:
Bukti tentang catatan staf yang terpapar infeksi
atau mengalami kekerasan

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
Tim K3RS
IPCN
Regulasi:
Regulasi tentang proses penerimaan, kredensial,
penilaian kinerja dan rekredensial staf medis
dalam medical staf bylaws

Dokumen:
Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS

Wawancara:
Staf Klinis
Staf SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial

Wawancara:
Komite Medis
Staf Klinis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi

Wawancara:
Kepala SDM
Komite Medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial tambahan

Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekrutmen staf medis
sesuai kebutuhan RS

Wawancara:
Direktur
Komite medis
Kepala SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah proses
verifikasi selesai

Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Kepala SDM
Dokumen:
Bukti supervisi pada staf medis yang belum
mendapatkan kewenangan mandiri ada
Bukti form check list
Bukti pelaksanaan supervise

Wawancara:
Komite Medis
Staf medis
Kepala / Staf SDM
Peserta pendidikan klinis

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kewenangan klinis
berdasarkan rekomendasi dari komite medis
dalam bentuk SPK dan RKK

Dokumen:
Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar
rekomendasi dari komite medis

Wawancara:
Komite medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk
memberi kewenangan tambahan sudah
diverifikasi dari sumber primer.

Wawancara:
Komite medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di unit
pelayanan.

Wawancara:
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan untuk
memastikan staf medis memberikan pelayanan
sesuai SPK dan RKK

Wawancara:
Kepala / staf unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang penilaian kinerja untuk evaluasi
mutu praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi mutu
praktik profesional berkelanjutan, etik dan
disiplin staf medis meliputi:
1) Perilaku
2) pengembangan profesional
3) kinerja klinis

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi/Bagian
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang review hasil
pelayanan staf medis

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divis/bagiani
Kepala SDM
Komite medis
Staf medis
Dokumen:
Bukti evaluasi tentang File kredensial staf medis
dikaji

Wawancara:
Komite medis Sub komite kredensial

Dokumen:
1) Bukti evaluasi tentang proses i Praktik
Profesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila
ada temuan)
2) Bukti evaluasi tentang Praktik Profesional
Terfokus disimpan dalam file kredensial

Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis

Regulasi:
Regulasi tentang rekredensial
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini

Wawancara:
Komite Medis
Staf Medis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial
untuk kewenangan tambahan

Regulasi:
Regulasi tentang kredensial staf keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan
Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan
Staf SDM

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf
keperawatan terkini

Wawancara:
Komite keperawatan
Staf keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK staf
keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK staf keperawatan

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap staf keperawatan

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf Keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan perawat
dalam upaya peningkatan mutu meliputi antara
lain GKM, PSBH, PSQH, PDSA, kaizen dll

Wawancara:
Tim Mutu
Staf Keperawatan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap staf keperawatan yang memiliki
prestasi dalam upaya peningkatan mutu misal:
sertifikat penghargaan, tambahan poin pada
remunerasi, dll

Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
Staf Keperawatan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial staf keperawatan

Wawancara:
Komite Keperawatan
Staf terkait

Regulasi:
Regulasi pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kredensial PPA
lainnya dan staf klinis lainnya

Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang verifikasi

Wawancara:
Kepala/ Staf SDM
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentan kredensial PPA lainnya
dan staf klinis lainnya

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan SPK dan RKK PPA
lainnya dan staf klinis lainnya
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan
SPK dan RKK PPA lainnya dan staf klinis lainnya

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file
kredensial setiap PPA lainnya dan staf klinis
lainnya

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang keterlibatan PPA
lainnya dan staf klinis lainnya dalam upaya
peningkatan mutu

Wawancara:
Tim Mutu
Staf unit pelayanan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang penghargaan
terhadap PPA lainnya dan staf klinis lainnya yang
memiliki prestasi dalam upaya peningkatan
mutu misal: sertifikat penghargaan, tambahan
poin pada remunerasi, dll

Wawancara:
Direktur
Tim Mutu
PPA

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang evaluasi kinerja ada
di file kredensial PPA lainnya dan staf klinis
lainnya

Wawancara:
Kepala / Staf SDM
PPA
 Rekomendasi

*AGAR DIBUAT REGULASI : KEBIJAKAN, PEDOMAN DAN ATAU PANDUAN DAN

ATAU SPO , PROGRAM SESUAI DENGAN SISTEMATIKA DAN TATA NASKAH DALAM
BUKU PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN DARI KARS DAN DISARANKAN RS
MEMBUAT PEDOMAN/PANDUAN TATA NASKAH RS .
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS tentang Perencanaan
Kebutuhan tenaga/SDM RS , yg mencakup penetapan persyaratan
pendidikan,kompetensi,kewenangan, ketrampilan dan pengetahuan dalam
menyusun perencanaan kebutuhan Staf RS berupa POLA KETENAGAAN RS
sesuai Rencana Strategis (RENSTRA) dam RBA/RKA RS dimana Jumlah staf yg
dibutuhkan dihitung berdasarkan faktor :
a) Misi rumah sakit
b) Keragaman pasien yang harus dilayani, kompleksitas dan intensitas
kebutuhan pasien
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit
d) Volume pasien rawat inap dan rawat jalan
e) Teknologi medis yang digunakan untuk pasien
• Agar dibuat Regulasi berupa POLA KETENAGAAN RS dan KUALIFIKASI SDM
boleh sendiri atau sebaimya di integrasikan dalam PEDOMAN
PENGORGANISASIAN RS (BAB VIII)
• Agar disiapkan Dokumen RENCANA STRATEGIS RS (RENSTRA RS) atau
RENCANA BISNIS ANGGARAN (RBA) --> Rencana Jangka Panjang (5 Tahun);
jangka Menegah (3 tahun) dan Jangka Pendek (1 tahun)
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Pengorganisasian RS (sesuai Tata
Naskah) dilengkapi dengan Uraian Jabatan : Uraian Tugas, Tanggung Jawab ,
Wewenang dan Kualifikasi Jabatan/Persyaratan jabatan baik secara Formal
(Pendidikan) dan Informal (Lama kerja dan sertifikasi)

Agar didokumentasikan rencana kebutuhan tenaga tersebut, bukti hubungan

dlm penyusunan Pola Ketenagaan/perencanaan SDM RS mengacu pada
RENSTRA dan RBA/RKA RS tahun 2018 --> dokumen RENSTRA RS dan
Pedoman Pengorganisasian RS dimana di dalamnya mengandung unsur Pola
Ketenagaan RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan
•Agar dibuat dokumen bukti Rapat/pertemuan yg dihadiri para kepala unit
kerja dan unit pelayanan yg membahas ttg perencanaan kebutuhan staf SDM
tahun 2018 berdasarkan kebutuhan unit kerja/pelayanan di setiap UNIT
KERJA/PELAYANAN RS --> POLA KETENAGAAN UNIT PELAYANAN RS yg disusun
berdasarkan persyaratan Tingkat Pendidikan, Kompetensi, Kewenangan,
Ketrampilan, Pengetahuan, dan Pengalaman setiap Anggota Staf RS;
Dokumentasi Pertemuan : Undangan, materi, absensi dan notulensi (UMAN)
• Agar dibuat Regulasi berupa POLA KETENAGAAN UNIT PELAYANAN/KERJA -->
tertuang dan diintegrasikan dalam PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT
PELAYANAN/KERJA (BAB VII)
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Pengorganisasian Unit Pelayanan/kerja
dilengkapi dengan Uraian Jabatan : Uraian Tugas, Tanggung Jawab,
Wewenang dan Kualifikasi Jabatan
*Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Kepala SDM
terkait mekanime perencanaan kebutuhan tenaga di masing2 unit pelayanan
serta bagaimana proses penyusunan pola ketenagaan di masing2 unit
pelayanan ?

•Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS dan Pedoman manajemen

SDM/pengelolaan SDM yg sudah dimilik RS termasuk Penyusunan POLA
KETENAGAAN dan kebutuhan jumlah Staf RS yg meliputi :
a) Penempatan dan penempatan kembali staf dari satu unit layanan ke lain
unit layanan karena alasan kompetensi, kebutuhan pasien atau kekurangan
staf
b) Penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di
setiap unit,
c) Evaluasi dan Pemutakhiran secara terus menerus pola ketenagaan sesuai
KKS 2.1 Ep. 1
d) Mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena
alasan nilai-nilai, kepercayaan dan agama
e) Memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan

• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan tentang pengaturan penempatan

( Placement) dan Penempatan Kembali (Replacement) staf RS

Agar dibuat dokumen bukti Rapat/pertemuan Pelaksanan penyusunan POLA

KETENAGAAN RS berdasarkan perencanaan staf yang dilakukan secara
kolaboratif dengan mengacu pada Jumalah staff, Jenis dan kualifikasi

* Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Kepala

SDM/HRD / Ka Bidang/Divisi ; Ka Unit Pelayanan terkait kolaborasi setiap unit
pelayanan dalam perencanaan staf serta penyusunan Pola Ketenagaan
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pengaturan penempatan
(placement) dan penempatan ulang (replacement) staf RS sesuai dengan
perencanaan dan kompetensi seperti perawat yg memiliki kompetensi
hemodialysis atau Perawat ICU tidak di rotasi ke unit lain seperti rawat jalan
atau MCU dll
*Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Ka SDM/Ka
Unit/Instalasi/staf terkait prosedur penempatan dan penempatan ulang staf
yang mempunyai kompetensi tertentu ?

•Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan dan SPO tentang Evaluasi

dan Pemutakhiran pola ketenagaan secara berkala dan terus menerus-->
Integrasikan dalam Pedoman Manajemen SDM/Pengelolaan SDM RS sesuai di
KPS 2 Ep 1 yg mencakup:
a) Penempatan dan penempatan kembali staf kembali
b) Penyusunan pola ketenagaan sebagai dasar penetapan kebutuhan staf di
setiap unit,
c) Evaluasi dan Pemutakhiran secara terus menerus pola ketenagaan sesuai
KKS 2 Ep. 1
• Agar dibuat Regulasi berupa Pola Ketenagaan RS dan Pola Ketenagaan Unit
Pelayanan yang terbaru /update

• Agar disiapkan dokumen bukti pertemuan/rapat yg membahas evaluasi

terhadap pelaksanaan perencanaan staf /Pola Ketenagaan secara Efektif dan
dilakukan secara berkala serta didasarkan perkembangan kebutuhan staf ;
Dokumentasi Pertemuan : Undangan, materi, absensi dan notulensi (UMAN)
• Agar disiapkan Dokumen Laporan Evaluasi Pola Ketenagaan yang terbaru
/update
*Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka SDM/Kepala Unit/Staf terkait
proses pelaksaan evaluasi pola ketenagaan secara berkala ?
• Agar disiapkan dokumen bukti rapat/pertemuan ttg pembahasan revisi dan
pembaharuan Pola Ketenagaan /perencanaan staf minimal 1 (satu) tahun
sekali secara berkala yaitu tahun 2018, sehubungan dengan adanya
pembukaan gedung baru untuk pelayanan rawat inap dan rawat jalan serta
unit penunjang lainnya yg pembangunannya tidak lama lagi selesai ;
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pembahasan Pola Ketenagaan berupa
Undangan, materi, absensi dan Notulensi rapat pembahasan (UMAN)
(Lengkap)
*Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM; Ka
Bidang/Divisi; Ka Unit terkait mengenai kapan dilakukan perubahan dan revisi
terhadap pola ketenagaan dan bagaiaman bukti dokumentasinya ?
Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS ttg penetapan jumlah staf di rumah
sakit yang dibutuhkan oleh masing masing unit pelayanan (disarankan
diintegrasikan dalam Pedoman Manajemen SDM/Pedoman Pengelolaan SDM)
dimana perencanaan SDM RS dengan mempertimbangkan pada factor 2:
a) Misi rumah sakit
b) Keragaman pasien yang harus dilayani, kompleksitas dan intensitas
kebutuhan pasien
c) Layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit
d) Volume pasien rawat inap dan rawat jalan
e) Teknologi medis yang digunakan untuk pasien
• Agar dilengkapi dgn Regulasi berupa Pedoman/Panduan/SPO perhitungan
jumlah staf di rumah sakit dan penyusunan Pola Ketenagaan
• Aga dilengkapi dgn Regulasi berupa Pola Ketenagaan RS dan Pola
Ketenagaan di setiap Unit Kerja
• Agar dilengkapi dgn Regulasi berupa Pedoman Pengorganisasi Unit Kerja di
RS

Agar disiapkan bukti dokumen perhitungan kebutuhan tenaga pada pola

ketenagaan di setiap Unit Kerja/unit pelayanan --> POLA KETENAGAAN UNIT
KERJA/UNIT PELAYANAN yg disusun oleh Unit kerja yang bersangkutan dan
tercantum dalam pedoman pengorganisasian masing masing unit kerja/unit
pelayanan (lihat rekomendasi TKRS 9 Ep 1)

Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit Kerja dan

staf unit terkait proses perhitungan jumlah kebutuhan staf di masing 2 unit
kerja serta proses penyusunan Pola ketenagaan dimasing masing unit kerja yg
disusun oleh maisng2 unit kerja ?

Agar disiapkan Bukti ttg pembaharuan perencanaan SDM /kebutuhan jumlah

staf di Unit kerja maupun di unit pelayanan di RS tahun 2018 dengan
mempertimbangkan rencana pengembangan pelayanan berdasarkan Rencana
Strategi (RENSTRA) dan Rencana Kegiatan/Bisnis anggaran (RKA/RBA) RStahun
2018 --> POLA KETENAGAAN RS (Unit Pelayanan dan Unit Kerja) disusun
berdasarkan Kebutuhan dalam RENSTRA/RKA/RBA RS tahun 2018

Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS

dan Ka SDM ; Ka Bidang/Divisi; Ka Unit terkait Proses penyusunan Pola
Ketenagaan apakah sesuai dengan Renstra RS ?
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS ttg Penetapan Pola Ketenagaan RS
(Unit pelayanan maupun unit kerja) dengan persyaratan/kualifikasi
jabatan staf yang mencakup tingkat pendidikan, ketrampilan dan
Pengetahuan lengkap dengan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
(UTW) masing2 staf , pada pedoman Pengorganisasian RS , sesuai SOTK yang
ditetapkan Yayasan
• Agar dibuat Regulasi berupa POLA KETENAGAAN + KUALIFIKASI STAF -->
dituangkan dalam Pedoman Pengorganisasian RS + Pedoman
Pengorganisasian Unit Pelayanan dan Unit Kerja (BAB VIII)
• Agar disiapkan Uraian tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang serta
Kualifikasi Jabatan tertuang dalam Regulasi berupa Pedoman Pengorganisasian
RS/Unit BAB VIII

• Agar disiapkan dokumen bukti setiap jabatan dalam Pola Ketenagaan

dilengkapi dengan Kualifikasi SDM/persyaratan jabatan di pedoman
Pengorganisasian RS/Unit
• Agar dibuat Pedoman Pengorganisasian RS/Unit --> Uraian Jabatan (Bab VIII)
mencakup Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang serta Kualifikasi
/persyaratan Jabatan ( baik secara Formal = Pendidikan dan Pengetahuan dan
Informal =Ketrampilan/Sertifikasi dan Lama Kerja setiap Staf)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka SDM dan Staf serta Telusur
Kompetensi dan Kewenangan staf untuk Direktur RS dan Ka/staf RS terkait
proses penetapan staf dan kualfiikasi nya yg mencakup pendidikan,
pengetahuan dan ketrampilan yg dimilik oleh masing2 staf
staf klinis maupun staf Non Klinis ( dibuat per staf/individu/nama staf); dilihat
pada :
1) File Kepegawaian staf berisi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
(UTW) dan staf klinis berupa SPK dan RKK
2) File Kepegawaian pejabat dengan jabatan rangkap tdd atas uraian tugas,
tanggung jawab dan wewnenang (UTW) utk jabatan serta SPK dan RKK untuk
tugas klinis
• Agar disiapkan UTW masing2 staf RS ada dalam Pedoman Pengorganisasian
RS/Unit (Bab VIII)
• Agar disiapkan Uraian Tugas masing2 Staf RS termasuk Staf klinis yg
melaksanakan tugas manajemen/manajerial dan yang tidak diizinkan
melakukan praktik mandiri tersimpan dalam file kepegawaian masing2
• Agar disiapkan Uraian tugas juga diperlukan untuk tenaga kesehatan
profesional jika :
1. Seseorang yang bekerja terutama di bidang manajemen, mempunyai uraian
tugas jabatan dan uraian tugas fungsional. Contoh dokter spesialis bedah
merangkap sebagai Kepala Instalasi Kamar Operasi, sebagai dokter bedah
harus mempunyai STR, SIP, SPK,RKK dan sebagai kepala instalasi kamar
operasi mempunyai uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab.
2. Seseorang dalam program pendidikan dan bekerja dibawah supervise maka
program pendidikan menentukan apa yang boleh dan apa yang tidak boleh
dikerjakan sesuai tingkat pendidikannya.
3. Bagi mereka yang diijinkan menurut peraturan perundang-undangan
melakukan praktik mandiri, harus dilakukan proses untuk identifikasi dan
memberikan wewenang melaksanakan praktik dengan dasar latar belakang
pendidikan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman (lihat juga, KKS.9).
Persyaratan standar ini berlaku untuk semua jenis staf yang harus ada uraian
tugasnya. (Contoh, penugasan penuh waktu,paruh waktu,dipekerjakan,
sukarela, sementara, lihat juga PPI.1)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka SDM dan Staf terkait tentang
pelaksanaan tugas sesuai dengan uraian tugas maupun sesuai kompetensi ?

• Agar disempurnakan Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO RS ttg Penempatan

(Placement) dan Penempatan kembali (Replacement) staf RS misalnya
Rotasi/Mutasi Staf harus memperhatikan dan mempertimbangkan Faktor
Kompetensi, kebutuhan pasien/kekurangan dan agama, keyakinan serta nilai
nilai pribadi--> Integrasikan dalam Pedoman manajemen SDM / Pedoman
Pengelolaan SDM RS
• Agar disempurnakan Program Sumber daya manusia (SDM) RS yang salah
satunya adalah Penempatan dan Penempatan Kembali staf

• Agar dibuat Pola Ketenagaan RS/Unit pelayanan dan Kerja--> ada kebutuhan
staf setiap Unit
• Agar dibuat Program SDM --> ada bukti penempatan/Penempatan Kembali
(Replacement) setiap staf sesuai kompetensi dan kebutuhan RS
• Agar dibuat SK Rotasi/Mutasi untuk setiap staf sesuai kompetensi masing2
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka SDM; Ka Unit dan staf terkait
tentang program SDM dan Pola Ketenagaan dengan sasaran kegiatan proses
penempatan kembali atau replacement staf
• Agar disiapkan bukti dokumentasi pelaksanaan penempatan kembali
(replacement) staf RS karena keinginan staf yang mengalami mutasi/rotasi
dengan pertimbangan nilai-nilai pribadi, kepercayaan/keyakinan dan agama
• Agar disiapkan dokumentasi SK Mutasi dan Rotasi dan permohonan staf RS
untuk dilakukan Penempatan kembali
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka SDM dan staf RS terkait ttg
pelaksanaan penempatan kembali (replacement) atas pemrintaan staf dengan
mempeertimbangkan aspek agama, nilai nilai dan kepercayaan
Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan,Pedoman/Panduan dan SPO tentang
penerimaan staf RS (Rekruitment) yg terpusat/tersentralisasi, efisien, dan
terkoordinasi agar pelaksanaan proses recruitment seragam diseluruh RS-->
saran di integrasikan dalam pedoman manajemen SDM/Pedoman Pengelolaan
SDM
• Agar disiapkan bukti dokumentasi pelaksanaan proses penerimaan
(rekruitmen) staf di RS tersentralisasi dan efisien sesuai
Kebijakan,Panduan,SPO untuk tahun 2017/2018 (data minimal satu tahun)
berupa Surat Permohonan, CV Karyawan, Ijazah/STR/SIP, Bukti Test masuk
(wawancara/tetulis), Test Psikologis, Hasil pemeriksaan kesehatan, dll serta
kebutuhan rekuitmemt berdasarkan rekomendasi dari Kepala Unit
Pelayanan/kerja atas jumlah dan kualifikasi staf yg dibutuhkan utk
memberikan layanan klinis kepada pasien.
• Agar disiapkan Alur penerimaan staf RS baik Staf klinis maupun Non Klinis
yang sama di RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM serta
Staf terkait ttg bagaimana proses penerimaan staf di RS mulai sejak di
umumkan ke luar RS sampai dengan staf diterima di RS ?

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan proses penerimaan (recruitment)

staf dan pastikan prosesnya sudah seragam di RS termasuk rekrutiment
dokter --> Alur Rekruitment staf
Surveior akan
melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM dan staf terkait ttg
Prosedur penerimaan staf untuk semua jenis staf apakah seragam ?

• AAgar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO ttg Proses seleksi staf

klinis RS sesuai dengan kebutuhan pasien --> disarankan di integrasikan dlm
pedoman manajemen SDM / Pedoman Pengelolaan SDM RS
• Agar dibuat Regulasi berupa kebijakan penetapan RS dan SPO ttg evaluasi
staf klinis baru dengan frekuensi evaluasi 1 (satu) tahun sekali, dan klausal
bahwa dalam seleksi staf klinis dipersyaratkan proses kredensial, lengkapi
dengan Panduan kredensial staf klinis
• Agar dibuat Regulasi berupa Program Seleksi staf klinis untuk memastikan
staf klinis yang akan ditempatkan sesuai dnegan pengetahuan, ketrampilan,
dan kompetensi staf klinis tsb
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan seleksi staf klinis yg seragam
tahun 2017 yang berasal dari hasil rekuritmen yang seragam dengan staf
lainnya sesuai dengan kebijakan, Panduan dan SPO Seleksi .

Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM dan staf
klinis terkait proses seleksi staf klinis di RS yang seragam termasuk staf
lainnya ?

• Agar dilaksanakan evaluasi staf klinis baru tahun 2018 sesuai dengan
kebijakan RS (bisa setiap 3 bulan/6 bulan atau satu tahun) dan disiapkan
dokumen bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat mulai bekerja oleh
Kepala Departemen, Unit pelayanan atau unit kerja di RS sesuai dengan
SPOnya dan berdasarkan pendidikan, kompetensi, pengetahuan, kewenangan,
ketranmpilan dan pengalaman staf klinis pada awalnya dan seterusnya dapat
memenuhi kebutuhan pasien
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi : Laporan Evaluasi staf klinis baru oleh Ka
Unit/Instalasi/Departemen
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM; Ka
Bidang/Divisi; Komite Medis /Komite Keperawatan; dan staf klinis baru terkait
proses evaluasi awal untuk staf klinis baru yg diterima
Agar disiapkan Data dan Informasi dari hasil kegiatan asuhan pasien di unit
pelayanan atau data indikator mutu unit yg di siapkan oleh kepala
unit/departemen pelayanan klinis sebagai acuan untuk evaluasi kinerja staf
klinis baik staf medis (OPPE/FPPE) diunit terkait, keperawatan maupun
kesehatan professional laiinnya termasuk penilaian mutu dan keselamatan
pasien tersedia di unit pelayanan. (data dari indikator mutu , keselamatan
pasien IKP, audit PPK/CP--> lihat TKRS 11.1 Ep 1(
Sebagai contoh : Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah
pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian
mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time
out.
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit/Departemen Klinis; Ka
Unit pelayanan serta staf Klinis terkait Proses evaluasi kinerja klinis yang
menggunakan data dan informasi dari unit pelayanan dimana staf klinis itu
memberikan asuhan pelayanan kepada pasien

• Agar disiapkan bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru minimal setahun
sekali sesuai kebijakan dan SPO dan bukti dokumentasi evaluasi : OPPE/FPPE
(Staf Medis) dan Evaluasi kinerja professional staf klinis lainnya tahun 2017
• Agar disiapkan Bukti Evaluasi kinerja professional staf klinis tersimpan di
dalam masing2 file kepegawaian stfa tsb
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM; Komite
Medis/Komite Keperawatan; /Ka Unit Pelayanan Klinis; staf klinis terkait
frekuensi pelaksanan evaluasi kinerja staf klinis baru secara berkala setahun
sekali
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO seleksi staf Non klinis
RS sesuai dengan kebutuhan rumah sakit -> disarankan utk diintegrasikan
dalam Pedoman Manajemen SDM/Pedoman Pengelolaan SDM RS
• Agar dibuat Regulasi berupa kebijakan penetapan RS dan SPO ttg evaluasi
staf Non klinis baru dengan frekuensi evaluasi 1 (satu) tahun sekali,
• Agar dibuat Regulasi berupa Program Seleksi staf Non klinis untuk
memastikan staf non klinis yang akan ditempatkan sesuai dengan
pengetahuan, ketrampilan, dan kompetensi staf non klinis tsb

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan seleksi staf non klinis yg seragam
untuk tahun 2017 dan tahun 2018 (minimal satu tahun) berasal dari hasil
rekuritmen yang seragam dengan recruitment staf lainnya sesuai dengan
kebijakan, Panduan dan SPO Seleksi staf non klinis

Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM;

staf Non Klinis terkait proses seleksi staf Non klinis di RS yang seragam
termasuk staf lainnya

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi dan hasil evaluasi staf Non klinis
baru saat mulai bekerja sesuai kriteria yg dibuat oleh Kepala Departemen, Unit
kerja di RS sesuai dengan SPOnya dan berdasarkan pendidikan, kompetensi,
pengetahuan, ketranmpilan dan pengalaman staf non klinis pada awalnya dan
seterusnya dapat mememnuhi kebutuhan rumah sakit
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi : Laporan Evaluasi dan supervise staf Non
klinis baru oleh Ka Unit Kerja / Departemen yang dilakukan secara berkala
untuk menjamin kontinuitas kompetensi diposisinya
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM; Ka
Bidnag/Divisi; Komite Medis/Keperawatan, dan Ka Unit kerja/departemen ;
Staf Non Klinis baru terkait proses evaluasi awal untuk staf Non klinis baru yg
diterima
Agar disiapkan bukti ada data dan informasi di unit pelayanan/kerja yg
digunakan sebagai acuan/dasar pelaksanaan evaluasi kinerja staf non klinis
baru masing2 unit pelayanan saat mulai menjalankan tugasnya oleh Kepala
Unit Kerja/Departemen dan lengkapi dengan bukti implementasinya Direktur
RS , Ka SDM dan Ka Unit Kerja/Departemen non medis tersedia diunit
pelayanan
Direktur RS dan Ka SDM; Komite Medis/Keperawatan;
dan Ka Unit kerja/departemen ; Staf Non Klinis terkait proses evaluasi kinerja
untuk staf Non klinis sesuai dengan kriteria yang ditentukan dalam regulasi

• Agar disiapkan Ada bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis minimal
setahun sekali tahun 2017 sesuai kebijakan dan SPO dan bukti dokumentasi
evaluasi
• Agar disiapkan Bukti Evaluasi kinerja tahunan staf non klinis tersimpan di
dalam masing2 file kepegawaian staf tsb
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka SDM /Komite
Medis/Keperawatan; Ka Unit kerja dan staf Non Klinis terkait frekuensi
pelaksanan evaluasi kinerja staf non klinis secara berkala setahun sekali
Agar disempurnakan Kebijakan, Panduan dan SPO pemeliharaan informasi
kepegawai (File Kepegawaian) yang mencakup Kualifikasi staf, pendidikan
staf, Pelatihan Staf, Kompetensi Staf, uraian tugas staf, proses rekruitmen
staf, riwayat pekerjaan (CV) staf, Hasil evaluasi staf klinis dan non klinis, serta
penilaian kinerja individual staf--> saran diintegrasikan ke dalam pedoman
Manajemen SDM/Pedoman Pengelolaan SDM RS

• Agar disiapkan bukti Dokumentasi : Setiap staf mempunya 1 file

kepegawaian yang berisi lengkap update dan terbaru sesuai Kebijakan dan
Panduan/SPO
• Agar disiapkan setiap File Kepegawaian staf berisi kualifikasi, pendidikan,
pelatihan dan kompetensi staf.
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM dan Staf
SDM terkait dengan data dan informasi masing masing staf dalam file
kepegawaian RS

Agar disiapkan Bukti File Kepegawaian staf berisi memuat uraian tugas,
tanggung jawab dab wewenang (UTW) anggota staf
Surveior akan melakukan
wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM dan Staf SDM terkait dengan data
dan informasi masing masing staf dalam file kepegawaian RS Telusur KKS

Agar disiapkan File Kepegawaian staf berisi dokumen proses rekrutmen staf
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS
dan Ka SDM dan Staf SDM terkait dengan data dan informasi masing masing
staf dalam file kepegawaian RS Telusur KKS

Agar disiapkan Bukti File Kepegawaian staf berisi riwayat pekerjaan staf (CV-
Curriculum Vitae)
Surveior akan
melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM dan Staf SDM terkait
dengan data dan informasi masing masing staf dalam file kepegawaian RS
Telusur KKS

Agar disiapkan Bukti File Kepegawaian staf berisi hasil evaluasi dan penilaian
kinerja staf RS
Surveior akan
melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM dan Staf SDM terkait
dengan data dan informasi masing masing staf dalam file kepegawaian RS
Telusur KKS

Agar disiapkan File Kepegawaian staf berisi salinan sertifikat pelatihan didalam
(Inhouse Training) maupun diluar (Eksternal Training) di rumah sakit.
Surveior akan melakukan wawancara
dengan Direktur RS dan Ka SDM dan Staf SDM terkait dengan data dan
informasi masing masing staf dalam file kepegawaian RS Telusur KKS
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan standarisasi dan pemutakhiran/updating
data dan informasi File Kepegawaian staf RS minimal utk file kepegawaian
tahun 2017--> contoh File yg sudah di update/mutakirkan baik karyawan yg
dirotasi, mutase, keluar/pensiun, meninggal dunia->sesuai kebijakan
pemutakiran
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM dan Staf
SDM terkait dengan data dan informasi masing masing staf dalam file
kepegawaian RS serta proses pemutahiran/update--> Telusur KKS
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan, Panduan, SPO ttg Orientasi Staf Klinis
maupun staf Non klinis baik berupa orientasi umum maupun orientasi khusus
termasuk Staf Kontrak, staf magang/trainee, peserta didik.mahasiswa serta
tenaga sukarela --> disarankan di integrasikan dalam pedoman Manajemen
SDM/Pedoman Pengelolaan SDM RS
• Agar disiapkan Materi orientasi Umum mencakup : tentang rumah sakit,
mutu, keselamatan pasien serta pencegahan dan pengendalian infeksi, K3 RS
• Agar disiapkan Materi Orientasi Khusus tentang tentang unit kerja, uraian
tugas dan tanggung jawab dalam pekerjaannya
*Agar di lengkapi
denganRegulasi berupa Panduan Orientasi Khusus di setiap unit yg dibuat oleh
unit kerja/unit pelayanan masing masing

• Agar disiapkan bukti pelaksanaan orientasi staf klinis maupun non klinis baik
secara umum di RS maupun orientasi khusus di Unit kerja/pelayanan yg
terkait yg dilaksanakan tahun 2017/2018 berupa Daftar kehadiran orientasi,
Log Book/White book/Buku kerja/buku kegiatan orientasi setiap hari, Materi
orientasi. Evaluasi hasil orientasi staf ; Sertifikat orientasi umum maupun
khusus
• Agar disiapkan Dokumentasi utk orientasi Umum : TOR/KAK yg di lampiri
jadwal acara; Undangan, absensi/daftar hadir, materi dan narasumber yg
meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan pasien, PPI serta evaluasi
peserta, laporan pelaksanaan orientasi dari Ka SDM (Oroentasi Umum) atau Ka
Unit (Orientasi Khusus),
• Agar disiapkan Dokumentasi orientasi Khusus : TOR/KAK; daftar hadir,
evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi khusus
Surveior akan melakukan wawancara dengan Staf baru RS dan Ka SDM/Diklat/
Ka Unit terkait pelaksanaan orientasi staf di RS baik secara umum maupun
secara khusus sesuai regulasi RS
• Agar disiapkan bukti pelaksanaan orientasi mahasiswa/staf didik (IPKP 6 Ep.
1), peserta magang, staf kontrak, staf sukarela dll baik secara umum di RS
maupun orientasi khusus di Unit kerja/pelayanan yg terkait berupa Daftar
kehadiran orientasi, Log Book/White book/Buku kerja/buku kegiatan orientasi
setiap hari, Materi orientasi. Evaluasi hasil orientasi staf
• Agar disiapkan Dokumentasi utk orientasi Umum : TOR/KAK; daftar hadir,
materi dan narasumber yg meliputi perumahsakitan, mutu, keselamatan
pasien, PPI serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi,
• Agar disiapkan Dokumentasi utk orientasi Khusus : TOR/KAK; daftar hadir,
evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
--> lihat rekomendasi di ep 1
Surveior akan melakukan wawancara
dengan Staf Kontrak/magang/peserta didik dan Ka SDM/Diklat/Ka Unit terkait
pelaksanaan orientasi staf selain staf klinis dan non klinis di RS baik secara
umum maupun secara khusus sesuai regulasi RS

Agar dibuat Regulasi berupa Program Pendidikan dan Pelatihan (PROGRAM

DIKLAT) dan pengembangan staf RS dengan mengacu pada sumber data yg
ada di point a) sd f) di MT tdd :
a) Hasil dari kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan
b) monitor dari program manajemen fasilitas
c) penggunaan teknologi medis baru
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja
e) prosedur klinis baru
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari
berdasarkan usulan/kebutuhan dari Diklat Unit
--> Kegiatan pokok dan rincian kegiatan harus spesifik, sasaran program agar
lebij terukur untuk setiap kegiatan (lihat rekomendasi TKRS 3.3. ep. 1)
• Agar dilaksanakan semua program Diklat tahun 2017 dan disiapkan dokumen
bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan (Diklat) baik training maupun
retraining staf yang disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan pasien dan
atau persyaratan pendidikan berkelanjutan sesuai Program Diklat yang dibuat
oleh RS; lengkapi dengan Laporan Diklat tahun 2017
• Agar disiapkan bukti penyusunan program diklat berbasis data dan informasi
hasil analisa (Training Needs Assesmen-TNA) kegiatan atau hasil PMKP tsb ,
selain data dari unit unit pelayanan/kerja lainnya
• Agar disiapkan Dokumentasi Diklat : TOR/KAK, Undangan, Daftar Hadir,
Materi pelatihan, Pre-Post Test, Sertifikat, CV Narasumber ; Dokumentasi Foto
Pelatihan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Dirketur RS/Ka.Diklat/Ka SDM
RS/staf terkait ttg pelaksanaan pendidikan dan pelatihan untuk sesluruh staf
RS sesuai program yag dibuat oleh RS
• Agar disiapkan Dokumen Bukti pelaksanaan Diklat dan Laporan Diklat RS
baik pelatihan Infouse Training maupun Eksternal training untuk staf RS
termasuk pendidikan profesi berkelanjutan --> sertifikasi pendidikan dan
pelatihan sesuai kompetensinya dan sesuai dengan kebutuhan masing masing
profesi; terdokumentasi dalam File Kepegawaian setiap staf
• Agar disiapkan Bukti staf RS minimal 60 % sudah mendapatkan diklat per
tahun atau rata rata setiap staf mendapatkan pelatihan 20 Jam /tahun (atau 20
jam pertahun untuk staf klinis dan 10 jam pertahun untuk staf non klinis)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Diklat dan Ka SDM,Staf RS
terkait pelaksanaan diklat RS baik yg dilaksanakan di dalam RS (Inhouse
Traing) maupun di Luar RS (Eksternal training).

• Agar dibuat Regulasi berupa Program Diklat staf RS dan laporan evaluasi
diklat tahun 2017 dilengkapi dengan alokasi waktu diklat 20 jam/orang/tahun
atau 60 persen staf mengikuti diklat baik inhouse maupun esternal Training RS,
Time Skedule/Jadwal kegiatan pelatihan serta bukti pelaksanaan Diklatnya
• Agar disiapkan Daftar materi, Sarana prasarana / Fasilitas Diklat sesuai
dengan kebutuhan seperti tempat/ruangan Diklat, Peralatan pendukung Diklat
seperti Infokus/LCD, Komputer/Laptop, Denah RS, Manekin/Emergency Kit
mobile, printer , dll)
• Agar dibuat Regulasi berupa Program Diklat dilengkapi dengan alokasi
anggara/biaya Diklat sesuai dengan analisa kebutuhan diklat dari unit
kerja/pelayanan dan Anggan dialokasikan dalam RKA RS
• Agar disiapkan Dokumen RKA RS : Anggaran Diklat dengan rincian jenis
diklat dan biaya pelatihan untuk masing2 Diklat
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/ Ka/Bidang/Ka
SDM/Ka Diklat/staf peserta Diklat terkait penyediaan fasilitas Diklat di RS serta
kelengkapannya

•Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS ttg penetapan pelatihan Basic Life
Support (BLS)/Bantuan Hidup Dasar (BHD) /Teknik Resusitasi jantung paru
dasar (Basic) untuk seluruh staf RS (yg jarang meggunakan) dan Pelatihan
bantuan hidup lanjutan (advanced) untuk staf khusus di RS seperti Staf Kamar
operasi, Ru ICU dan Ru IGD (yang sering menggunakan).
• Agar dibuat Regulasi berupa Program Diklat Tehnik RJP RS meliputi Diklat
BHD/BLS/Tehnik RJP dasar utk semua staf RS maupun RJP lanjutan untuk staf
Khusus RS
*Agar dilaksanakan Pelatihan BHD dan disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
Training dan retraining BHD/BLS/Tehnik RJP dasar maupun lanjutan secara
konsisten untuk Tim CODE BLUE RS , dengan frekuensi dan tingkat pelatihan
yang tepat (diupdate) sesuai ketentuan dan terdokumentasi dengan baik.
( Minimal 1 tahun utuk staf Code Bule RS dan mInimal 2 tahun sekali untuk
individu yang tidak menggunakan secara rutin)
*Agar di dokumentasikan bukti pelatihan BHD : TOR,
Undangan, Daftar peserta, Materi, CV Instruktur, Pre-Post test, Sertifikat
Pelatihan dan foto dokumentasi pelatihan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Dirketur RS dan Ka.Tim Diklat
RS/Tim Code blue terkait pelatihan Teknik Reusistasi Jantung Paru lanjutan
untuk Tim Code Blue RS? Sispa yg memebrikan pelatihan? Kapan pelatihan
dilakukan?
• Agar disiapkan Bukti Sertifikat pelatihan Teknik resusitasi Jantung Paru
baik dasar untuk semua staf RS dan Lanjutan untuk Staf Khusus RS
dan Tim Code Blue RS; sertifikat diberikan utk periode masa berlaku ( satu
tahun/dua tahun sesuai kebijakan RS) dan diberikan kepada staf sesuai
kompetensinya. Dan halaman belakang sertifikat tercantum Materi pelatihan.
Sertifikat ditanda tangani oleh Direktur RS dan bagian Diklat RS ( Narasumber
bika berasal dari Institusi training dari luar yg diakui dan kompeten)
*agar di tingkatkan kemampuan staf utk peragaan dan
simulasi melalui pelatihan secara terus menerus dan berkala/teratur
Surveior
akan melakukan wawancara dengan Seluruh Staf RS dan Ka Diklat RS; Tim
Kode Blue terkait pelaksanaan diklat Teknik Resusitasi jantung paru dan saat
telusur KKS staf diminta untuk melakukan simulasi ttg Tehnki RJP dan Simulasi
Code Blue
• Agar dilaksanakan retraining/refreshing dan disiapkan dokumen bukti
pelaksanaan Retraining/Refreshing bantuan hidup dasar/BHD utk setiap staf
minimal 2 (dua) tahun sekali atau sesuai program diklat RS (minimal satu
tahun utk staf yg menggunakan secara rutin dan 2 tahun sekali utk staf yg
tidak menggunakan secara rutin )
• Agar disiapkan Bukti sertifikat retraining/Refreshing untuk setiap staf RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka diklat/SDM
RS dan staf RS terkait pelaksanaan pelatihan ulang untuk tehnik resusitasi
jantung paru untuk staf RS
•Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg
pelaksanaan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf (K3) di RS
• Agar dibuat Regulasi berupa Program pelaksanaan pelayanan kesehatan dan
keselamatan staf di RS (PROGRAM K3 RS), termasuk Program skrining
kesehatan awal saat penerimaan pegawai, imunisasi/vaksinasi pencegahan
dan pemeriksaan kesehatan berkala, serta tata laksana untuk kondisi terkait
pekerjaan yang umum dijumpai, seperti cedera punggung, atau cedera lain
yang lebih darurat.
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan, Panduan dan SPO ttg penangganan
kekerasan pada staf RS ditempat kerja (RS)
• Agar dibuat Regulasi berupa Program Pencegahan Kekerasan pada Staf RS di
tempat kerja (RS) --> dapat di integrasikan dalam Program K3 RS (Program
Kerja Kesehatan keselamatan Staf)

• Agar dilaksanakan dan disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pemeriksaan

kesehatan utk seluruh karyawan/staf secara berkala serta dokumen bukti
pelaksanaan pemberian Imunisasi dan vaksinasi untuk staf khususnya yang
diprioritaskan bekerja di unit pelayanan yang beresiko tinggi seperti ICU, IGD,
OK, HD, Dapur, Loundry dan ruang isolasi
• Agar disiapkan Daftar Staf RS yang mendapatkan pelayanan kesehatan
(medical check up) secara berkala dan staf yang mendapatkan pelayanan
vaksinasi dan Imunisasi dirs--> Laporan hasil pemeriksaan kesehatan berkala
dan pelaksanaan imunisasi/vaksinasi utk staf RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM dan Staf
unit terkait; IPCN terkait pelaksanan pemeriksaan kesehatan secara berkala
dan pemberian imunisasi dan vaksinasi untuk staf khsusu yg bekerja di tempat
kerja yg beresiko tinggi
• Agar dibuat Kebijakan/Panduan dan SPO Evaluasi , konseling, dan tindak
lanjut terhadap staf yag terpapar atau tertular penyakit infeksi--> pembuatan
regulasi berkoordinasi dengan Tm/komite penegahan dan pengendalian
infeksi (komite/tim PPI-IPCN )
• Agar dibuat SPO penanganan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait
program PPI
* Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanan Evaluasi , konseling, dan tindak
lanjut terhadap staf yag terpapar atau tertular penyakit infeksi, berkoordinasi
dengan program penegahan dan pengendalian infeksi ( (komite/tim PPI-IPCN )
Surveior akan melakukan wawancara dengan Staf IPCN/PPI dan K3 RS; staf yg
terpapar; Ka Unit terkait ttg tindak lanjut bila ada staf yg terpapar penyakit
infeksius di RS

• Agar dilaksanakan Identifikasi risiko dan disiapkan dokumen bukti

pelaksanaan IDENTIFIKASI RISIKO utk area-area di RS yg berpotensi terjadi
kekerasan di tempat kerja seperti IGD, ruang perawatan, Ruang ICU, Selasar
RS, Tempat parkir dll serta bukti pelaksanaan dan tindak lanjut atas upaya2 yg
terukur untuk mengukur risiko kekerasan tsb
• Agar disiapkan Daftar urutan area2 risiko di RS yang di identifikasi mejadi
area yang rawan atas kekerasan berdasarkan hasil analisis risiko
• Agar disiapkan bukti upaya upaya untuk mengurangi risiko tersebut dan
dokumentasikan bukti pelaksanaannya

*Surveior akan melakukan pengamatan ke Area area yang beresiko terjadinya

kekerasan di RS sesuai hasil identifikasi riisko dlm daftar area bersiko seperti
di IGD, ICU, dll--> Agar disiapkan CCTV, Pintu terkunci, dll
Surveior akan melakukan wawancara dengan Kepala security dan staf terkait
ttg proses identifikasi area area yang beresiko terjadinya kekerasan di RS dan
bagaimana upaya2 yang dilakukan apabila terjadi kekerasan di RS
• Agar dilaksanakan evaluasi dan disiapkan dokumen bukti pelaksanan
Evaluasi , pemberian konseling, dan pelaksananan tindak lanjut terhadap staf
yang terkena dampak kekerasan sehingga menimbulkan cedera di tempat
kerja di RS ;
• Agar dibuat SPO penangganan kekerasan di tempat kerja di RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Staf K3 RS ; Direktur RS dan Ka
SDM; staf terkait RS ttg pelaksaannan evaluasi, konseling dan tindak lanjut
atas cedera yg timbuk akibat kekerasan yg terjadi di unit kerja di RS

Agar disiapkan dokumen bukti dokumentasi pelaporan/catatan staf yg terpapar

penyakit infeksi dan yang mengalami kekerasan berupa catatan Laporan
Insiden penyaki/infeksi pada staf RS dan Laporan insiden pd staf akibat
kekerasan tahun 2017 Surveior akan
melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka.SDM, Staf/Tim K3 RS ; Staf
terkait; IPCN terkait system pelaporan staf yg terkena penyakit infkeis dan
yang mengalami kekerasan di tempat kerja di RS
Rekeredensial staf Medis serta kredensial tambahan dlm Medical Staf By Laws
(MSbL)
• Agar dibuat Regulasi berupa Hospital By Laws tdd Corporate by Laws
(peraturan internal RS)+ Medical Staf By Laws (Peraturan internal staf medis)
( Bisa gabung bisa sendiri2)--> masukan dlm pasal/klausan dalam MSbL ttg
Proses penerimaan, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial staf medis

*Agar dibuat Regulasi berupa Panduan Kredensial /

rekredensial staf medis yg sudah ada, cantumkan dokumen yg diperlukan
untuk prosesnya meliputi point a) sd e) seperti yg tercantum pada Maksud dan
tujuan

Agar disiapkan bukti Dokumen Kontrak Klinis/perjanjian kerja Staf medis

(dokter) pegawai RS (purna waktu) maupun komtrak kerja untuk staf medis
tamu ( paruh waktu) dan RS berupa MOU/PKS lengkap dgn tanda tangan kedua
belah pihak antara RS dan Staf Medis yang memberikan pelayanan di RS (TKRS
6.Ep. 4) Surveior
akan melakukan wawancara dengan Staf Medis RS dan Direktur RS; Stas SDM
terkait proses penyusunan kerjasama antara RS dan Staf Medis/Dokter
*Agar dilaksnaakan kredensialing staf medis dan disiapkan dokumen bukti
proses pelaksanaan kredensialing dan pemberian surat penugsan klinik (SPK)
serta Clinical Privilage (rincian kewenangan klinis-RKK) oleh RS untuk dokter
praktik mandiri (praktisi independent) diluar RS yg memberikan pelayanan
diagnostic dll, atau tempat rujukan specimen/pasien misalnya lab klinik, klinik
spesialis, klinis radiologis, dll juga termasuk dokter pengganti ), lengkapi
dengan dokumen kredensial berupa SPK dan RKK , STR, SIP bila pasien
membutuhkan perawatan/alur perawatan, tersimpan dalam File kepegawaian
(TKRS 6.2. Ep.2.);
*Agar disiapkan
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh RS untuk semua dokter praktik
mandiri dari/di luar RS
Surveior akan melakukan wawancara
denganKomite Medis/sub komite kredensialing, Staf Medis ; Direktur RS terkait
proses kredensial utk dokter praktik mandiri
Agar disiapkan bukti pelaksanan verifikasi terhadap dokumen kredensial dari
sumber utama yang mengeluarkan dokumen (dokumen kredensial yang
dikeluarkan oleh badan resmi untuk menunjukkan bukti telah dipenuhinya
persyaratan) seperti ijazah dari fakultas kedokteran, surat tanda registrasi
(STR) dari KKI/Konsil , Surat ijin praktik (SIP) , fellowship atau bukti pendidikan
dan pelatihan yang telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi
kedokteran (Sertifikat komptensi) atau Dokumen kredensial bisa juga didapat
dari rumah sakit, perorangan, badan hukum yang terkait dengan riwayat
profesional atau riwayat kompetensi dari pelamar,seperti: surat rekomendasi,
semua riwayat pekerjaan sebagai staf medis ditempat kerja yang lalu,catatan
asuhan klinis yang lalu,riwayat kesehatan,foto--> lihat maksud dan tujuan di
Standar Surveior akan melakukan
wawancara dengan Direktur RS/ Komite Medis sub komite kredensial/Ka SDM
RS; Staf Medis tentang proses verifikasi dokumen kredensial dari sumber
utama , siapa yang melakukan verifikasi , kapan dilakukan dan bagaimana
melakukanb verifikasikredensial
• Agar dilaksanakan dokumen tambahan
kredensial)dan disiapkan dokumen bukti proses
pelaksanaan kredensial tambahan kepada salah satu staf medis yg
mengajukan kewenangan klinis canggih atau sub spesialisasi baru terkait
pelatihan spesialisasi canggih, atau subspesialisasi dan bukti dokumen
kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat
tersebut sesuai kebijakan dan SPO
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Komite Medis
serta staf medis ; Ka SDM terkait ttg proses kredensial tambahan yang di
ajukan oleh staf medis tersebut? Siapa, Kapan dan bagaiamana
pelaksanaannya ?
• Agar dibuat Regulasi berupa SK Direktur RS tentang Pengangkatan
semua/masing2 Staf Medis di RS tahun 2017/2018 (minimal data satu tahun)
sesuai kebijakan dan perencanaan SDM yg didasarkan pada kebutuhan RS,
populasi pasien, Misi dan pelayanan RS untuk memenuhi kebutuhan
pelayanan kepada pasien (lihat rekomendasi KKS 1 Ep. 1)
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan, pedoman/panduan dan SPO
Rekruitmen staf medis RS yang Seragam dan konsisten
*Agar disiapkan Dokumen bukti pelaksanan Penerimaan/Rekruitmen Staf Medis
sesuai Kebutuhan RS--> Dokumen Rekuritmen staf medis (mulai dari Surat
permohonan sd pengangkatan sbg staf Medis RS) ; tersimpan dalam file
kepegawaian staf medis tsb
Surveior akan melakukan wawancara dengan Diektur RS; Komite Medis dan
Ka SDM terksit proses rekruitmen sampai pengangkatan staf medis di RS

Agar dipastikan pengangkatan staf medis dilakukan setelah proses verifikasi

izin/STR selesai dari sumber utama untuk setiap staf medis berdasarkan proses
rekruitmen dan hasil kredensial yg sudah diverifikasi dari sumber asli,
kewenangan klinis (clinical privilege) dan Surat penugsan klinis (SPK) yang
dikeluarkan oleh direktur RS. Bila verifikasi belum selesai, staf medis dapat
memberikan pelayanan di bawah supervisi dulu sampai proses verifikasi
selesai. Lengkapi dokumen bukti pelaksnaannya
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan
Komite Medis; Ka SDM terkait proses pengangkatn staf medis di RS apakah
sesuai dengan kebijakan dan Prosedur yang sudah ditetapkan oleh RS?
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan supervise kepada staf medis yang
berdasarkan hasil kredensial belum mendapatkan kewenangan mandiri atau
masih dibawa supervise oleh supervisor yang ditunjuk meliputi Dokumen
supervise dgn Metode supervisi, jadwal/frekuensi supervise, SK Penetapan
Direktur RS yang menetapkan nama supervisor yang harus melakukan
supervise kepada staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri
serta untuk PPDS penetapan Level supervise (Level Yunior/Senior; Level 1 2 dst
sesuai kebijakan Program pendidikan dan RS ; Bukti tersimpan/terdokumnetasi
dalam file kepegawaian staf medis tsb
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Komite Medis; Ka
SDM, PPDS,Staf terkait serta supervisor yg ditunjuk terkait pelaksanaan
supervise kepada staf medis yang kewenangan klinis belum bisa melakukan
secarav mandiri
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan Direktur RS ttg Penetapan dan
pengumuman kewenangan klinis (RKK) staf medis yang dapat melakukan
asuhan pasien secara mandiri berdasarkan rekomendasi dari komite medis
berupa SPK dan RKK , mengacu pada point a) sd e) yg tercantum di Maksud
dan tujuan
• Agar disiapkan Regulasi berupa Dokumen SPK dan RKK setiap anggota staf
medis RS

Agar disiapkan dokumen bukti penerbitan Surat Penugasan Klinis (SPK) dan
rincian kewenangan klinis (RKK) setiap staf medis diberikan berdasarkan hasil
rekomendasi kredensial (RKK) dari Komite Medis RS yang di kirim ke Direktur
RS untuk ditetapkan dengan Surat Penugasan klinis (SPK) setiap staf medis.
(Surat pengantar dan RKK dari Komite medis sub komite kredensial ke direktur
RS) Surveior akan
melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Subkomite Krednesial komite
medis staf medis terkait pemberian kewenangan klinis kepada setiap staf
medisdisiapkan
Agar setelah selesai menjalankan
dokumen kredensial
bukti pelaksanaan rekredensial untuk pemberian
rincian kewenangan klinis (RKK) tambahan berdasarkan atas pendidikan dan
pelatihan lanjutan kepada setiap staf medis setelah dilakukan verifikasi ijazah
atau sertifikat dari sumber utama/aslinya termasuk pemberian kewenangan
tambahan pada pelayanan beresiko tinggi seperti prosedur cathlab,
penggantian sendi lutut dan panggul pemberian obat kemoterapi, radioaktif
dan obat anestesi, dll
Surveior
akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Komite Medis serta staf
medis terkait prosedur pemberian kewnangan klinis tambahan setelah
mengikuti pendidikan sub/superseosialis, fellowship termausk kewenangan
tambahan untuk pelayanan beresiko tinggi?
Agar disiapkan bukti pengumuman penugasan staf baru (SPK) dan Rinician
kewenangan Klinis (RKK) dengan kualifikasi terkini (pengumuman SPK dan
RKK) setiap anggota staf medis dalam bentuk soft bentuk tercetak (hardcopy)
atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di semua unit pelayanan
dimana staf medis memebrikan asuhan pelayanan medis seperti Ru ICU,
Kamar Operasi, IGD dan nurse station, dll) Surveior
akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Staf Medis serta Komite
medis dan Ka Unit terkait informasi SPK dan RKK setiap anggota staf medis ada
tersedia di unit pelayanan
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pengawasan untuk memastikan
staf medis memberikan pelayanan sesuai SPK dan RKK yaitu Ada RKK setiap
anggota staf medis yang memberikan pelayanan spesifik atau pelayanan yang
beresiko tinggi sesuai kebijakan dan SPO yg sudah ditentukan RS ; ada
tersedia di unit pelayanan baik dlm bentuk hardcopy atau dalam bentuk soft
copy
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite Medis; Ka
adan Staf Unit pelayanan terkait ttg pelayanan spesifik yang diberikan oleh
setiap anggota staf medis berdasarkan RKK yang sudah ditetapkan RS
Penilaian Kinerja dengan memasukan aspek evaluasi mutu praktik
professional berkelanjutan ( OPPE dan FPPE), Etik dan disiplin staf medis
dengan tinjauan (review) paling sedikit 12 bulan (1 tahun) sekali, yg dilakukan
secara kolaborasi antara Ka KSM.Unit pelayanan, Ka Bidang Pelayanan Medis,
Sub Komite mutu profesi komite emdis, dan bagian IT .

• Agar dilaksnaakan penilaian kinerja staf medis dgn OPPE/FPPE dan disiapkan
dokumen bukti hasil Penilaian kinerja professional berkelanjutan untuk setiap
staf medis per tahun berupa OPPE (Ongoing Profesional Practice Evaluation)
dan FPPE ( Focused Profeisonal Practie Evaluation)
• Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi mutu
praktik professional berkelanjutan, etik dan disiplin utk setiap staf medis setiap
3 tahun sekali untuk memperpanjang keanggotan staf medis dan kewenangan
kliniknya secara berkelanjutan dan dinamis dimana Monitoring dan evaluasi
berkelanjutan dari staf medis memuat 3 (tiga) area umum yaitu: perilaku,
pengembangan profesional dan kinerja klinis
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS; Ka Bidang/Divisi, Ka
SDM, Komite Medis dan Sub Komite mutu profesi dan staf medis terkait proses
monitoring dan evaluasi berkelanjutan untuk peningkatan mutu dan
keselamatan
Agar disiapkanpasien ?
dokumen bukti review/kajian terhadap data dan informasi hasil
pelayanaan klinis oleh staf medis secara objektif dibandingan secara
eksternal dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau
dengan RS yang sejensis/sekelas yg dilakukan dari setiap staf medis

Contoh : review dari hari rawat (length of stay), frekuensi (jumlah pasien yang
ditangani), angka kematian, pemeriksaan diagnostik, pemakaian darah,
pemakaian obat obat tertentu, angka ILO dan lain sebagainya.
Surveior akan
melakukan wawancara dengan Direktur RS; Kabid/Divisi; Ka SDM; Komite
Medis dan Sib Komite mutu profesi ; Staf medis terkait pelaksanaan review
data dan informasi hasil pelayanan klinis oleh staf klinis serta membandingan
dengan pihak luar
 Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pengkajian/review data dan informasi hasil
pelayanan staf medis yg berasal dari proses monitoring setiap satu tahun
sekali oleh kepala unit layanan, ketua KSM, Kabid Medis dan Sub komite mutu
profesi dan hasil Kesimpulan proses monitor dan evaluasi anggota staf medis,
1. Jenis anggota staf medis, jenis KSM, jenis Unit layanan terstandar.
2. Data monitor dan informasi digunakan untuk perbandingan internal, untuk
mengurangi variasi perilaku, pengembangan profesional dan hasil klinis.
3. Data monitor dan informasi digunakan untuk melakukan perbandingan
eksternal dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau
sumber rujukan tentang data dan informasi hasil klinis
4. Dipimpin oleh ketua KSM/ Unit layanan,manajer medis atau unit kajian staf
medis
5. Monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM
oleh profesional yang kompeten (lihat juga,TKP.1.1)
--> Penilaian Kinerja Klinis staf medis setiap tahun di dokumentasiakn dalam
file kepegawaian setiap anggota staf medis RS dan file kepegawaian harus
lengkap dan akurat serta diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada
catatan di file kepegawaian tindkaan yg diberikan atau tindakan yg tidak
diperlukan sehingga penenmpatan staf medis dapat berlanjut

Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite medis sub komite mutu
profesi; terkait proses review terhadap hasil dan informasi proses pelayanan
medis yg diberikan oleh setiap staf medis setahuns sekali

• Agar dilaknakan FPPE dan disiapkan dokumen bukti pelaksanaan proses

Evaluasi Praktik Profesionan terfokus (FPPE-Focused Profesional Practice
Evaluation) dan tindak lanjutnya (bila da temuan)--> Form Penilaian FPPE Staf
medis bila staf medis bermasalah (sesuai KSM)
• Agar disiapkan Hasil evaluasi praktik professional terfokus disimpan dalam
File kredensial masing2 staf medis
• Agar disiapkan dokumen Audit Medis dan bukti proses tindak lanjut atas
temuan yang berdampak terhadap pemberian kewenangan staf klinis dan
semua temuan serta proses tindak lanut terdokumentasi dalam file
kepegawiaan staf medis tsb
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Komite Medis
sub komite mutu dan profesi; Staf Medis terkait tindak lanjut yang dilakukan
apabila ada temuan dan tindakan dari seotang staf medis
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan,Pedoman/Panduan,SPO tentang
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan (Rekredensial) setiap 3 (tiga ) tahun
sekali untuk setiap anggota Staf Medis dengan memperhatikan point a) sd f)
pada maksud dan tujuan
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS tentang penetapan rekredensial
setiap staf medis berupa RKK baik kemampuan staf medis bertambah, tetap
atau berkurang
• Agar disiapkan Regulasi berupa Dokumen Rekredensial untuk setiap staf
medis di RS
• Agar dilaksanakan rekredensial dan disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
rekredensial tahun 2017 terkini berupa RKK dan SPK lanjutan hasil proses
rekredensial (dokumen rekredensial) setiap anggota staf medis setiap 3 tahun
sekali
• Agar disiapkan Dokumen Rekredensial tersimpan/terdokumentasi dalam file
kepegawaian setiap staf medis
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS, Staf Medis, dan
Komite Medis sub komite kredensial terkait proses rekredensial yang dilakukan
untuk setiap staf medis RS
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan rekredensial untuk kewenangan
tambahan untuk tahun 2017/2018 (bila ada) berupa RKK tambahan setiap staf
medis berdasarkan dokumen hasil kredensial yg sudah diverifikasi dari
sumber utama/aslinya berupa STR, Ijazah, Sertifikat, dll.

Agar dibuat Regulasi berupaKebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO tentang

verifikasi dan evaluasi (kredensial ) staf perawat (mengacu pd PMK no. 49 thn
2013 ttg Komite Keperawatan Rumah Sakit ) yang mencakup aspek
pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.(lihat
rekomendasi KKS 14 ep. 1) --> dapat diintegrasikan dalam pedoman kredensial
dan pembuatan SPK/RKK (lihar rekomendasi di KKS 14 ep 1)
Agar disiapkan dokumen bukti dokumen pelaksanaan proses kredensial
(verifikasi dan evaluasi) untuk setiap staf perawat yg sudah diveriifkasi dari
sumber utama/aslinya yg terdiri atas pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin,
kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Surveior
akan melakukan wawancara dengan Direktur RS, Komite Keperawatan dan
Kabid Keperawatan serta staf keperawatan terkait proses kredensial (verifikasi
dan evaluasi) setiap staf keperawatan
Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan verifikasi dokumen kredensial
setiap staf keperawatan dari sumber aslinya/utama ( Institusi
pendidikan/Institusi diklat yg kompteten) berupaa verifikasi pendidikan
(Ijazah), Registrasi (STR), melalui email . surat konvensioanl langsung, telepon
dan pertanyaan online (Email harus sesuai dengan alamat email yg ada pd
website resmi universitas/perhimpunan profesi, RS; dan bila melalui surat
konvensional harus dengan Pos tercatat)
Surveior akan melakukan wawancara dengan
Direktur RS, Ka/staf SDM, Komite /staf Keperawatan ttg proses verifikasi dan
evaluasi dokumen kredensial dari sumber aslinya atau utamanya ?

Agar disiapkan dokumen bukti dokumen kredensial setiap staf keperawatan

tahun 2017/2018 (data minimal 1 tahun) dilengkapi dengan daftar nama
perawat yg dikredensial dan rekrednesial tahun 2017 utk memudahkan) ;
tersimpan/terdokumentasi dalam file kepegawaian masing2 staf keperawatan
di Sekretariat Komite Keperawatan dan SDM Surveior akan
melakukan wawancara dengan Direktur RS, Ka SDM,Komite Keperawatan ttg
pemeliharaan file kepegawaian untuk setiap staf keperawatan di RS
Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS ttg Penetapan Surat Penugasan
Klinis (SPK) dan rincian kewenangan klinis (RKK) untuk setiap perawat/staf
keperawatan berdasarkan aspek pendidikan (Ijazah), Resgistrasi (STR) dan Ijin
(SIP/SIK), pelatihan/sertifikasi dan pengalaman (Lama kerja) setiap anggota
staf keperawatan--> dapat diintegrasika dlm pedoman kredensial dan
penerbitan SPK/RKK ( lihat rekomendasi KKS 13 ep 1 )

Agar disiapkan bukti dokumentasi pelaksanan proses penetapan SPK dan RKK
setiap staf keperawatan tahun 2017/2018 (minimal satu tahun) berdasarkan
hasil proses kredensial dan rekomendasi kewenangan dari sub komite
kredensial komite keperawatan Surveior akan
melakukan wawancara dengan Komite keperawatan sub komite kredensial dan
Staf Keperawatan terkait proses penetapan, penyusunan/pembuatan dan
pemberian RKK untuk setiap anggota staf keperawatan

Agar disiapkan bukti Dokumen file Kredensial baik berupa SPK dan RKK
tersimpan/terdokumentasi dalam File Kegawaian masing2 setiap staf
keperawatan; lakukan update dokumen file kredensial dari semua perawat
Surveior akan melakukan wawancara
dengan Komite keperawatan dan staf keperawatan terkait pemeliharaan file
kepegawaian untuk masing2 staf keperawatan

Agar disiapkan bukti dokumentasi pelaksanaan penilaian/evaluasi kinerja

individu dari setiap anggota staf keperawatan yg berpartisipasi/terlibat dalam
program PMKP/upaya peningkatan mutu meliputi antara lain : GKM, PSBH,
PSQH,PDSA,Kaizen; ada dokumen/Form Evaluasi/penilaian kinerja individual
setiap staf keperawatan di RS Surveior akan melakukan
wawancara dengan Komite Keperawatan,Kabid keperawatan, staf keperawatan
dan Tim Mutu ttg proses penilaian/evaluasi kinerja staf keperawatan

• Agar disiapkan Bukti Review/Kajian kinerja individual setiap anggota staf

keperawatan bila ada temuan terkait aktivitas peningkatan mutu--> AUDIT
KEPERAWATAN dan dokumen review dilakukan setiap setahun sekali
• Agar disiapkan dokumen bukti penghargaan terhadap staf keperawatan yg
memilik prestasi dlm upaya peningkatan mutu misalnya Sertifikat
penghargaan, tambahan poin pada remunerasi, dll
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/staf Keperawatan dan
Komite PMKP sub komite mutu/tim mutu dan Dir RS terkait proses review dan
audit keperawatan
Agar disiapkan dokumen bukti seluruh data hasil proses review (audit
keperawatan) terdokumentasi lengkap dalam kredensial perawat dan dalam
file kepegawaian masing2 staf keperawatan--> File Kredensial setiap Staf
Keperawatan; lakukan update untuk setiap file kepegawaian staf keperawatan

Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite keperawatan dan staf

keperawatan terkait proses review/kajian setiap staf keperawatan ( audit
keperawatan)

Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO tentang

verifikasi dan evaluasi (kredensial ) staf klinis lainnya yang mencakup aspek
pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.--> dapat
diintegrasikan dlm Pedoman Kredensial dan pembuatan SPK dan RKK (lihat
rekomendasi KKS 17 Ep 1) Surveior akan
melakukan wawancara dengan

Agar disiapkan bukti Dokumen pelaksanaan kredensial staf klinisnya berupa

pendidikan (ijazah), Registrasi (STR), Sertifikasi, Izin (SIP) dan pelatihan
(sertifikat) serta Pengalaman (Lama kerja) utk staf klinis
Surveior
akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM; Komite PPA
lainnya _ staf lainny; Staf terkait ttg proses kredensial PPA lainnya dan staf
lainnya
Agar dilaksanakan Kredensial dan disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan
Verifikasi dan evaluasi (kredensial) dari bukti kredensial berupa Ijazah dan STR
dari sumber utama/aslinya secara seragam melalui email, surat konvensional
langsung, telpon on line, dll di catat dll
Surveior
akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM ; komite PPA
lainnya dan staf lainnya terkait proses verifikasi dan evaluasi dokumen
kredensial dari sumber aslinya

Agar disiapkan Bukti dokumen kredensial setiap staf lainnya dalam file
kepegawaian setiap staf klinis laiinya di Rs
Surveior akan melakukan
wawancara dengan Direktur RS,Ka SDM dan Komite PPA lainnya/staf terkait ttg
poses pemeliharaan file kepehgawaian masing2 staf PPA alinnya di RS

Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS tentang penetapan rincian

kewenangan klinis (RKK) dan SPK untuk setiap staf klinis lainnya berdasarkan
pendidikan, registrasi, sertifikasi, izin, pelatihan dan pengalaman anggota staf
klinis lainnya
Agar dilaksanakan dan disiapkan dokumen bukti pelaksanaan proses
penetapan, penyusunan, pembuatan dan pemberian Surat penugasan Klinis
(SPK) dan rincian kewenangan klinis (RKK) kepada setiap staf lainnya di RS
utk tahun 2017/2018 (minimal satu tahun)

Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur

RS dan Ka SDM, Komite PPA lainnya/Staf terkait ttg proses pembuatan rincian
kewengan klinis utk masing2 staf professional lainnya

Agar disiapkan Bukti dokumen file kredensial staf klinis lainnya tersimpan dan
terdokumentasi dalam File kepegawaian masing2 staf klinis lainnya baik di
Bagian SDM maupun di Sekretariat Komite staf klinis lainnya--> lakukan
update secara berkala untuk setiap file kepegawiaan msg2 staf klinis lainnya
Surveior akan
melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka SDM, Dtaf terkait dan Ketua
Komite PPA lainnya terkait poses pemeliharaan dfile keegawaian dari masing2
staf PPA Lainnya dan staf lainnya

Agar disiapkan bukti dokumentasi pelaksanaan penilaian/evaluasi kinerja

individu dari setiap anggota staf klinis lainnya yg berpartisipasi/terlibat
dalam program PMKP/upaya peningkatan mutu meliputi antara lain : GKM,
PSBH, PSQH,PDSA,Kaizen; ada dokumen/Form Evaluasi/penilaian kinerja
individual setiap staf klinis lainnya di RS Surveior
akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Komite PPA lainnya dan
staf klinis lainnyan/Tim Mutu /staf terkait ttg proses penilaian/evaluasi kinerja
staf PPA lainnya

• Agar dilaksanakan review dan disiapkan dokumen bukti Review/Kajian

Kinerja staf klinis lainnya secara berkala setahun sekali --> Audit staf klinis
lainnya
• Agar disiapkan bukti penghargaan terhadap staf klinis lainnya yg memiliki
prestasi dlm upaya peningkatan mutu misalnya Sertifikat penghargaan,
tambahan poin pada remunerasi, dll
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite PPA lainnya + Direktur
RS; Tim Mutu; staf terkait dan Kabid penunjang medis terkait proses
review/audit staf PPA lainnya dan staf klinis lainnya

Agar disiapkan bukti dokumen seluruh data proses review setiap anggota staf
klinis lainnya terdokumentasi dalam file kepegawaian masing2 staf klinis
lainnya --> Bukti pelaksanan evaluasi kinerja Staf Klinis lainnya ada di file
kredensial masing-masing staf klinis lainnya

Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite PPA lainnya dan Ka

SDM/Staf terkait ttg proses pelaksanaan review kinerja professional /PPA
lainnya dengan menggunakan seluruh data proses
dr. Jimmy Elraju Kalesaran, MARS - - RS Budi Agung Palu

Standar No urut Elemen Penilaian

Direktur rumah sakit dan mereka yang

bertanggung jawab terhadap manajemen
fasilitas di rumah sakit, mempunyai dan
memahami peraturan perundang - undangan
dan persyaratan lainnya yang berlaku untuk
MFK.1 1 bangunan dan fasilitas rumah sakit. (D,W)
 2.?????? Direktur rumah sakit menerapkan
persyaratan yang berlaku dan peraturan
2 perundang ? undangan. (D, W)

3.?????? Rumah sakit mempunyai izin-izin

sebagaimana diuraikan a) sampai dengan m) di
maksud dan tujuan sesuai fasilitas yang ada di
rumah sakit dan sesuai peraturan perundang-
3 undangan. (D,W)
 4.?????? Direktur rumah sakit memastikan
rumah sakit memenuhi kondisi seperti hasil
pemeriksaan fasilitas atau catatan pemeriksaan
yang dilakukan oleh otoritas setempat di luar
4 rumah sakit. (D,W)

Ada program manajemen risiko fasilitas dan

lingkungan yang dapat terjadi pada pasien,
keluarga, staf dan pengunjung, tertulis, meliputi
risiko yang ada a) sampai f) di maksud dan
tujuan yang merupakan satu program induk
atau beberapa program terpisah serta ada
regulasi untuk menerapkan program
manajemen meliputi 1) sampai dengan 2) di
MFK.2 1 maksud dan tujuan (R)
 Program tersebut masih berlaku dan sudah
2 diterapkan sepenuhnya (D,W)

Ada bukti peninjauan dan pembaharuan

program-program tersebut bila terjadi
perubahan dalam lingkungan rumah sakit, atau
3 sekurang-kurangnya setiap tahun. (D,W)

Ada bukti tenant/penyewa lahan di dalam

lingkungan rumah sakit sudah mematuhi semua
aspek program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang teridentifikasi dalam a) sampai
4 d) di maksud dan tujuan. (D,W)
 Rumah sakit telah menetapkan individu atau
organisasi yang kompeten yang ditugasi
mengawasi perencanaan dan penerapan
program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan yang meliputi a) sampai dengan g) di
MFK.3 1 maksud dan tujuan. (R)

Rumah sakit mempunyai program pengawasan

terhadap perencanaan dan penerapan
manajemen risiko yang disusun oleh individu
atau organisasi yang ditunjuk yang meliputi a)
2 sampai dengan g) di maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk sudah mengikuti pelatihan manajemen
3 risiko rumah sakit. (D,W)

Ada bukti bahwa individu atau organisasi yang

ditunjuk tersebut telah melaksanakan kegiatan
yang diatur di a) sampai dengan g) di maksud
4 dan tujuan. (D,W)
 RS mempunyai regulasi termasuk program
tentang pengelolaan keselamatan dan
keamanan yang meliputi a) sampai dengan f) di
MFK.4 1 maksud dan tujuan.(R)

Ada unit kerja yang bertanggung jawab terhadap

2 pengelolaan keselamatan dan keamanan. (D,W)

RS telah melakukan identifikasi area-area yang

berisiko mempunyai risk register (daftar risiko)
yang berhubungan dengan keselamatan dan
3 keamanan fasilitas. (D,W)
 Regulasi pemberian identitas pada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit sudah
4 dimplementasikan (lihat juga SKP1). (D,O,W)

Rumah sakit telah melakukan pemeriksaan

fasilitas secara berkala, membuat rencana
perbaikan dan telah melaksanakan perbaikan.
5 (D,O,W)

Rumah sakit telah memasang monitoring pada

area yang berisiko keselamatan dan
6 keamanannya (O,W)
 RS telah menyediakan fasilitas yang aman sesuai
7 dengan peraturan perundang-undangan. (O,W)

RS mempunyai regulasi yang mengatur tentang

asesmen risiko pra konstruksi (PCRA) (Lihat juga
MFK.4.1 1 PPI 7.5) (R)

RS melakukan asesmen risiko pra kontruksi

(PCRA) bila ada rencana kontruksi, renovasi atau
demolis/ pembongkaran yang meliputi a)
2 sampai h) di maksud dan tujuan. (D,W)
 RS mengambil tindakan berdasarkan hasil
asesmen risiko untuk meminimalkan risiko
selama pembongkaran, konstruksi dan renovasi.
3 (D,O,W)

RS memastikan bahwa kepatuhan kontraktor

dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan
4 (lihat juga MFK 3). (D,O,W )

RS menyediakan anggaran untuk memenuhi

peraturan perundang-undangan yang terkait
MFK.4.2 1 fasilitas RS (lihat juga AP.5 dan AP.6) (D,W)
 RS menyediakan anggaran untuk meningkatkan,
memperbaiki atau mengganti sistem, bangunan,
atau komponen yang diperlukan agar fasilitas
tetap dapat beroperasi secara aman dan efektif.
2 (D,O,W)

Rumah sakit menyediakan anggaran untuk

penerapan PCRA dan ICRA bila ada renovasi,
3 kontruksi dan pembongkaran (D,W)

RS mempunyai regulasi yang mengatur B3 dan

limbahnya sesuai katagori WHO dan peraturan
perundangan, meliputi a) sampai g) di maksud
dan tujuan (Lihat juga AP.5.3.1; AP.5.6; AP.6.3;
MFK.5 1 AP.6.6 danPKPO.3). (R)
 RS mempunyai daftar B3 dan limbahnya lengkap
dan terbaru sesuai kategori WHO dan peraturan
perundang-undangan meliputi jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua bahan berbahaya dan
beracun dan limbahnya. (lihat juga AP.5.5, dan
2 AP.6.6) (D,O,W)

Ada bukti bahwa untuk pengadaan/pembelian

B3, pemasok (supplier) sudah melampirkan
3 MSDS. (D,O,W)
 Petugas telah menggunakan APD yang benar
pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya dan di area tertentu juga sudah ada
4 eye washer. (lihat juga AP.5.3.1) (O,W)

B3 dan limbahnya sudah diberi label/rambu-

rambu sesuai peraturan dan perundang-
5 undangan. (lihat juga PKPO.3 EP 2) (O,W)

Ada laporan dan analisis tentang tumpahan,

paparan/pajanan (exposure) dan insiden
6 lainnya. (D,W)
 Ada bukti dokumentasi persyaratan yang
meliputi izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
7 lainnya. (D,W)

RS mempunyai regulasi untuk penyimpanan dan

pengolahan limbah B3 secara benar dan aman
sesuai ketentuan peraturan perundang ?
undangan (lihat juga AP.6.2, EP 4, MFK. 1 EP 3)
MFK.5.1 1 (R)
 Penyimpanan limbah B3 sudah mempunyai izin
TPS B3 yang masih berlaku dan sesuai dengan
2 perundang - undangan.(D,O,W)

Rumah Sakit sudah mempunyai Instalasi

Pengolahan Air Limbah (IPAL) dengan izin yang
masih berlaku sesuai dengan peraturan
3 perundang - undangan (D,O,W)

4.??? RS mempunyai Instalasi Pengolah B3

dengan izin yang masih berlaku atau melakukan
kerja sama dengan pihak ketiga dengan izin
sebagai transporter dan pengolah B3 yang masih
berlaku sesuai dengan peraturan perundang -
4 undangan (D,O,W)
 1.??? RS mempunyai regulasi manajemen
disaster meliputi a) sampai h) di maksud dan
MFK.6 1 tujuan.(R)

2.??? RS mengidentifikasi bencana internal dan

eksternal yang besar seperti keadaan darurat di
masyarakat, wabah dan bencana alam atau
bencana lainnya, serta kejadian wabah besar
yang bisa menyebabkan terjadinya risiko yang
2 signifikan. (D,W)

3.? Rumah sakit telah melakukan self

assessment kesiapan menghadapi bencana
dengan menggunakan hospital safety index dari
3 WHO. (D,W)
 4.? Instalasi gawat darurat telah mempunyai
ruang dekontaminasi sesuai dengan 1) sampai
4 dengan 6) di maksud dan tujuan. (D,O,W)

Seluruh program, atau setidaknya elemen-

elemen kritis program dari c) hingga h) di
maksud dan tujuan MFK 6 disimulasikan setiap
MFK.6.1 1 tahun. (D, W)
 Pada akhir setiap simulasi, dilakukan diskusi
(debriefing) mengenai simulasi tersebut dan
2 dibuat laporan dan tindak lanjut (D,W)

Peserta simulasi adalah semua pegawai/staf

rumah sakit, pegawai kontrak dan pegawai dari
3 tenant/penyewa lahan. (D,W)

Rumah sakit mempunyai program proteksi

kebakaran (fire safety) yang memastikan bahwa
semua penghuni rumah sakit selamat dari
bahaya api, asap atau keadaan darurat non
kebakaran lainnya meliputi 1) sampai 5) yang
MFK.7 1 ada di maksud dan tujuan. (R)
 Rumah sakit telah melakukan asesmen risiko
kebakaran yang tertulis, termasuk saat terdapat
proyek pembangunan di dalam atau berdekatan
dengan fasilitas rumah sakit meliputi a) sampai
2 dengan h) di maksud dan tujuan. (D,W)

Rumah sakit telah menindaklanjuti hasil

3 asesmen risiko kebakaran. (D,O,W)

Rumah sakit mempunyai sistem deteksi dini

(smoke detector dan heat detector) dan alarm
kebakaran sesuai dengan peraturan perundang
4 -undangan (O,W)
 Rumah sakit mempunyai sistem kebakaran aktif
yang meliputi, sprinkle, APAR, hidran dan pompa
kebakaran sesuai peraturan perundang-
5 undangan. (O,W)

Rumah sakit mempunyai jalur evakuasi yang

aman dan bebas hambatan bila terjadi
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran.
6 (O, W)

Semua staf mengikuti pelatihan

penanggulangan kebakaran minimal 1 (satu) kali
dalam setahun (Lihat juga MFK.11 sampai
MFK.7.1 1 dengan MFK 11.3). (D,W)
 Staf dapat memperagakan cara membawa
pasien ketempat aman dan mendemonstrasikan
2 bagaimana cara menyelamatkan pasien. (S,W)

Sistem dan peralatan pemadam kebakaran

diperiksa, diujicoba dan dipelihara sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan
3 didokumentasikan (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang rumah

sakit sebagai kawasan tanpa rokok dan asap
rokok, larangan merokok bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf, termasuk larangan menjual
MFK.7.2 1 rokok di lingkungan rumah sakit. (R)
 Ada bukti pelaksanaan dan evaluasi dari regulasi
2 tersebut. (D,O,W)

RS mempunyai regulasi pengelolaan peralatan

medis yang digunakan di rumah sakit meliputi a)
sampai dengan d) di maksud dan tujuan (lihat
MFK.8 1 juga AP.5.5, dan AP.6.5). (R)

Ada daftar inventaris dan identifikasi risiko untuk

seluruh peralatan medis yang digunakan di
2 rumah sakit (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5). (D,W)

Ada bukti peralatan medis diperiksa secara

3 teratur (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) .(D,O,W)
 Peralatan medis diuji fungsi sejak baru dan
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi
4 pabrik (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5) (D, W)

Ada program pemeliharaan preventif termasuk

5 kalibrasi (lihat juga AP.5.5, dan AP.6.5).(D,O,W)

Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini.

6 (D,W)

RS mempunyai sistem pemantauan dan

bertindak terhadap pemberitahuan mengenai
peralatan medis yang berbahaya,
recall/penarikan kembali, laporan insiden,
masalah, dan kegagalan pada peralatan medis.
MFK.8.1 1 (R)
 RS membahas pemberitahuan peralatan medis
yang berbahaya, alat medis dalam penarikan
(under recall), laporan insiden, masalah dan
2 kegagalan pada peralatan medis. (D,W)

RS telah melaporkan seluruh insiden

keselamatan sesuai peraturan perundang-
undangan bila terjadi kematian, cedera serius
atau penyakit yang disebabkan oleh peralatan
3 medis. (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi pengelolaan

sistem utilitas meliputi sekurang-kurangnya a)
MFK.9 1 sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (R)
 RS mempunyai daftar inventaris komponen-
komponen sistem utilitasnya dan memetakan
2 pendistribusiannya. (D,W)

RS telah melaksanakan jadwal pemeriksaan,

testing, pemeliharaan semua sistem utilitas
berdasar kriteria seperti rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
3 sakit sendiri serta sudah dilaksanakan. (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang inventarisasi,

pemeliharaan, inspeksi dengan kriteria yang
ditentukan untuk sistem utilitas penting yang
MFK.9.1 1 dilakukan secara berkala (R)

RS mempunyai daftar sistem utilitas di rumah

2 sakit dan daftar sistem utilitas penting (D,W)
 Sistem utilitas dan komponen telah diinspeksi
secara teratur/berdasarkan kriteria yang disusun
3 RS (D,O)

Sistem utilitas dan komponen diuji secara teratur

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
4 (D,W)

Sistem utilitas dan komponen dipelihara

berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan.
5 (D,O)

Sistem utilitas dan komponen diperbaiki bila

6 diperlukan (D,O)

RS mempunyai regulasi tentang sistem utilitas

yang meliputi a) sampai dengan e) dimaksud
MFK.9.2 1 dan tujuan. (R)
 Air bersih harus tersedia selama 24 jam setiap
2 hari, 7 hari dalam seminggu. (O,W)

Listrik tersedia 24 jam setiap hari, 7 hari dalam

3 seminggu. (O,W)

RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang

berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik
atau air bersih terkontaminasi atau terganggu.
4 (D,W)

RS berusaha untuk mengurangi risiko bila hal itu

5 terjadi (tata kelola risiko). (D,W)
 RS mempunyai sumber listrik dan air bersih
6 alternatif dalam keadaan emergensi. (D,O,W)

RS mempunyai regulasi uji coba sumber air

bersih dan listrik alternatif sekurangnya 6 bulan
sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan perundang-undanganan yang berlaku
MFK.9.2.1 1 atau oleh kondisi sumber air (R)

RS mendokumentasi hasil uji coba sumber air

2 bersih alternatif tersebut. (D,W)

RS mendokumentasi hasil uji sumber listrik

3 alternatif tersebut. (D,W)
 RS mempunyai tempat dan jumlah bahan bakar
untuk sumber listrik alternatif yang mencukupi.
4 (O,W)

RS mempunyai regulasi sekurang-kurangnya

meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan
MFK.9.3 1 tujuan (R)

RS telah melakukan monitoring mutu air sesuai

dengan peraturan perundang-undangan dan
2 terdokumentasi (D,W)

RS telah melakukan pemeriksaan air limbah

sesuai dengan peraturan perundang-undangan
3 dan terdokumentasi. (D,W)
 RS telah melakukan pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis ginjal yang meliputi
pertumbuhan bakteri dan endotoksin dan
kontaminasi zat kimia sesuai dengan peraturan
perundang-undangan dan terdokumentasi.
4 (D,W)

RS telah menindak lanjuti hasil pemeriksaan

mutu air yang bermasalah dan
5 didokumentasikan. (D, W)

RS mempunyai regulasi Sistem pelaporan data

insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
MFK.10 1 program manajemen risiko fasilitas (R)

Ada laporan data insiden/kejadian/kecelakaan

dari setiap program manajemen risiko fasilitas
2 dan sudah dianalisis. (D,W)

Hasil analisis sudah ditindaklanjuti dengan

mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medis, peralatan, sistem dan
3 menurunkan risiko di lingkungan. (D,O,W)
 Seorang atau lebih individu yang ditunjuk
mengawasi pelaksanaan program manajemen
risiko fasilitas telah membuat laporan kepada
direktur rumah sakit setiap 3 bulan (lihat juga
4 MFK 3) (D,W)

RS mempunyai program pelatihan tentang

MFK.11 1 manajemen fasilitas dan keselamatan (R)

Edukasi diadakan setiap tahun mengenai setiap

komponen dari program manajemen fasilitas
dan keselamatan untuk menjamin semua staf
dapat melaksanakan dengan efektif tanggung
2 jawabnya. (Lihat juga AP.5.3;AP.6.3) (D,W)

Edukasi diikuti oleh pengunjung, suplier, pekerja

kontrak dan lain-lain sesuai regulasi rumah sakit
3 (D,W)

Pengetahuan staf dites dan disimulasikan sesuai

peran mereka dalam setiap program manajamen
fasilitas. Kegiatan pelatihan dan hasil pelatihan
4 setiap staf didokumentasikan. (D,W)
 Staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan peran mereka dalam
MFK.11.1 1 menghadapi kebakaran. (W,S)

Staf dapat menjelaskandan/atau memperagakan

tindakan untuk menghilangkan, mengurangi/
meminimalisir atau melaporkan tentang
2 keselamatan, keamanan dan risiko lainnya.(W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan tindakan, kewaspadaan,
prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan gas medis, serta
3 limbah B3. (W,S)

Staf dapat menjelaskan dan/atau

memperagakan prosedur dan peran mereka
dalam penanganan kedaruratan serta bencana
4 internal atau eksternal (community). (W,S)
 Staf diberi pelatihan untuk menjalankan
peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
MFK.11.2 1 dilakukan tes secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk menjalankan sistem

utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
2 secara berkala. (D,W,S)

Staf diberi pelatihan untuk memelihara

peralatan medis sesuai uraian tugasnya dan
3 dilakukan tes secara berkala. (D,W)
 Staf diberi pelatihan untuk memelihara sistem
utilitas sesuai uraian tugasnya dan dilakukan tes
4 secara berkala.(D,W,S)

RS telah memberikan label pada tuas-tuas

kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau
MFK.9 4 sebagian. (O,W)
 Telusur Dokumen

Dokumen:
Bukti kumpulan dan daftar peraturan perundang
- undangan yang dimiliki rumah sakit

Regulasi:
Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian
Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
1) Bukti kumpulan izin yang masih berlaku
2) Bukti kalibrasi
3) Bukti hasil pemeriksaan dari luar RS

Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS

Dokumen:
Bukti daftar dan perizinan yang berlaku.

Wawancara:
Bagian Umum/Kepala IPSRS
Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)

Wawancara:
Direktur/Bagian Umum

Regulasi:
1) Program tentang manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan meliputi risiko yang ada a)
sampai f) di maksud dan tujuan
2) Panduan peninjauan dan pembaharuan
program-program tersebut bila terjadi
perubahan lingkungan rumah sakit, terjadi
insiden baru atau sekurang-kurangnya setahun
sekali
3) Panduan tentang tenant/penyewa lahan
tersebut wajib mematuhi semua aspek program
manajemen fasilitas dan lingkungan yang
teridentifikasi pada maksud dan tujuan butir a)
sampai dengan d).
Dokumen:
1) Bukti program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan masih berlaku
2) Bukti pelaksanaan program/laporan program

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan

Dokumen:
Bukti review program manajemen risiko

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan

Dokumen:
Bukti audit:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Tenant/penyewa lahan
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggungjawab
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang tentang perencanaan dan
pengawasan program manajemen risiko fasilitas
dan lingkungan

Regulasi:
Program pengawasan terhadap manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan

Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko
dalam file kepegawaian

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan

Dokumen:
Bukti laporan kegiatan penanggung jawab
program

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Regulasi:
Regulasi tentang:
1) Pedoman pengorganisasian unit kerja yang
bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan
2) Program keselamatan dan keamanan RS

Dokumen:
Bukti penetapan unit kerja disertai pedoman
pengorganisasian

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan
Bagian umum

Dokumen:
Bukti daftar area yang berisiko tentang
keselamatan dan keamanan

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Bagian umum
Dokumen:
Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang
yang bekerja di rumah sakit

Observasi:
Lihat penggunaan identitas pada penunggu
pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak

Wawancara:
Staf RS
Satpam
Penunggu pasien
Pengunjung RS, dll

Dokumen:
Bukti pemeriksaan fasilitas:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan

Observasi:
Lihat hasil pemeriksaan dan kondisi bangunan
dan fasilitas RS

Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja

Observasi:
Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan
berisiko keselamatan dan keamanan

Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja/Satpam
Observasi:
Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko
terhadap keselamatan dan keamanan

Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/ Unit kerja

Regulasi:
Regulasi tentang asesmen risiko pra konstruksi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi
(PCRA)
Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Komite PPI/IPCN
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut
PCRA

Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)

Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Komite PPI/IPCN

Dokumen:
Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap
implementasi PCRA meliputi:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan audit

Observasi:
Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan
renovasi (bila ada)

Wawancara:
Bagian umum/IPSRS/Unit kerja
Komite PPI/IPCN

Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran, misalnya untuk
perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman,
pemenuhan standar fisik bangunan

Wawancara:
Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk
meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
sistem, bangunan

Observasi:
Lihat kondisi gedung dan fasilitas

Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagian umum

Dokumen:
Bukti tentang tersedia anggaran untuk
pelaksanaan PCRA dan ICRA

Wawancara:
Kepala Keuangan/Ka IPSRS
Komite PPI/IPCN

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan bahan B3 dan
limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
Dokumen:
Bukti berupa daftar B3 dan limbahnya terkini
meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan B3 dan limbahnya

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian B#
disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap
tempat penyimpanan B3 sesuai PKPO 3

Lihat tempat penyimpanan B3 dan MSDSnya

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
Dokumen:
1) Lihat ketersediaan dan penggunaan APD yang
benar pada waktu menangani (handling) B3 dan
limbahnya
2) Lihat ketersediaan eye washer ditempat
penyimpanan B3 cair

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait

Dokumen:
Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan
limbahnya

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait

Dokumen:
Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan
(exposure) dan insiden lainnya.

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait
Dokumen:
Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat
radiologi), izin IPAL, izin TPS B3, izin incinerator/
Perjanjian Kerja Sama dengan pihak ketiga bila
pengolahan B3 dilakukan oleh pihak lain,
beserta izin transporter (PKS tripartit yaitu RS,
transporter dan pengolah B-3)

Wawancara:
Penanggung jawab program manajemen
risiko/K3 RS
Penanggung jawab unit kerja terkait

Regulasi:
Regulasi sesuai MFK 5 EP 1
Dokumen:
Bukti izin TPS B3 masih berlaku

Observasi:
Lihat TPS B3

Wawancara:
Staf terkait

Dokumen:
Bukti izin IPAL atau izin pembuangan limbah cair
(IPLC)

Observasi:
Lihat IPAL RS

Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait

Dokumen:
Bukti izin pengolah limbah B3 atau bukti MOU
dengan pihak ketiga yang mempunyai :
1) izin operasional pengolah limbah pihak ketiga
2) izin transporter disertai manifest/ bukti
pemusnahan pihak ketiga

Observasi:
Lihat dokumen terkait pengelolaan limbah
B3/lokasi pengelolaan limbah B3 di RS

Wawancara:
Penanggung jawab sanitasi RS
Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
Regulasi:
1) Regulasi tentang manajemen disaster RS
2) Regulasi tentang adanya ruang dekontaminasi
dalam pedoman pelayanan IGD sesuai MFK 6 EP
4

Dokumen:
Bukti identifikasi risiko bencana internal dan
eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability
assessment (HVA)

Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS
Penanggungjawab manajemen risiko
Tim K3RS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital
Safety Index

Wawancara:
Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS
Penanggung jawab manajemen risiko
Dokumen:
Bukti denah ruang dekontaminasi

Observasi:
Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD

Wawancara:
Kepala IGD
Staf IGD

Dokumen:
Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan
menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana

Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing)

Wawancara:
Kepala unit terkait
Tim penanggulangan bencana RS
Staf RS
Peserta simulasi

Dokumen:
Bukti daftar peserta simulasi

Wawancara:
Diklat
Peserta simulasi

Regulasi:
Program tentang proteksi kebakaran
Dokumen:
Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire risk
safety assessment (FRSA) antara lain berupa
ceklis asesmen risiko kebakaran

Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana/K3RS

Dokumen:
Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/fire
risk safety assessment (FRSA)
Observasi:
Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif

Wawancara:
Penanggung jawab/Tim kebakaran RS/Tim
penanggulangan bencana

Observasi:
Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector
dan heat detector) dan alarm kebakaran

Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS
Observasi:
Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain:
sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.

Wawancara:
Penanggung jawab/Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS

Observasi:
Lihat jalur evakuasi

Wawancara:
Penanggung jawab /Tim Kebakaran RS/Tim
Penanggulangan bencana

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan
kebakaran

Wawancara:
Staf RS
Diklat
Simulasi:
Peragaan evakuasi pasien ketempat aman

Wawancara:
Staf RS

Dokumen:
Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan
peralatan pemadam kebakaran

Wawancara:
IPSRS/Bagian umum/K3RS

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan RS sebagai kawasan
bebas rokok
Dokumen:
Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok

Observasi:
Lihat lingkungan RS
Wawancara:
Staf RS/K3RS/Satpam
Pengunjung RS

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan peralatan medis
disertai program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi sesuai EP 5

Dokumen:
Bukti daftar inventaris peralatan medis yang
dilengkapi dengan risiko setiap alat medis
tersebut.

Wawancara:
Penanggung jawab Peralatan Medis/IPSRS/K3RS

Dokumen:
Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan
medis

Observasi:
Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan
medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan
rekomendasi pabrik

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan
kalibrasi peralatan medis

Observasi:
Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasi
di setiap alat

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Teknisi alat medis/operator peralatan medis
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang
kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah
dan/atau sertifikat pelatihan)

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis/IPSRS
Teknisi alat medis

Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan penarikan
kembali (recall) peralatan medis (PAB 7.4)
Dokumen:
Bukti pertemuan yang membahas hasil
pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
alat medis dalam penarikan (under recall),
laporan insiden, masalah dan kegagalan pada
peralatan medis disertai bukti hasil pemantauan

Wawancara:
Kepala bidang penunjang medis
Para pimpinan terkait
Penanggung jawab peralatan medis
Operator peralatan medis

Dokumen:
Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel)
terkait peralatan medis ke internal dan eksternal
ke Komite Nasional Keselamatan Pasien RS dan
KARS

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis
Ka unit kerja dimana insiden keselamatan terjadi

Operator peralatan medis/teknisi peralatan

medis

Regulasi:
Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas
Dokumen:
Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan
lokasinya

Wawancara:
Bagian umum/rumah tangga
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

Dokumen:
1) Bukti hasil pemeriksaaan
2) Bukti hasil testing/pengujian
3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas

Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas

Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas penting/utama

Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem utilitas
2) Bukti daftar inventaris sistem utilitas penting/
utama

Wawancara:
Ka IPSRS/PJ utilitas
Dokumen:
Bukti inspeksi sistem utilitas penting:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan inspeksi

Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS

Dokumen:
Bukti hasil uji coba sistem utilitas penting
Wawancara:
Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil
pemeliharaan sistem utilitas penting
Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS

Dokumen:
Bukti perbaikan sistem utilitas

Wawancara:
Lihat ke sistem utilitas penting di RS

Regulasi:
Regulasi tentang sistem utilitas termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan
Observasi:
Lihat penampungan persediaan air bersih

Wawancara:
Penanggung jawab air bersih RS
Staf RS
Pasien

Observasi:
Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik
alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat
tertentu misalnya ventilator dan server sentral

Wawancara:
Penanggung jawab listrik RS
Staf RS
Pasien

Dokumen:
1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan listrik
2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
kegagalan air

Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi

Dokumen:
Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk
mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
maupun air di area paling berisiko, termasuk
kerjasama dengan penyedia air bersih bila
terjadi gangguan

Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber
listrik dan air bersih alternatif dalam keadaan
emergensi
2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan

Observasi:
Lihat ke genset dan sumber air bersih alternatif

Wawancara:
Ka IPSRS
Ka Sanitasi

Regulasi:
Regulasi tentang uji coba sumber air bersih dan
listrik alternatif

Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
air bersih alternatif

Wawancara:
Ka unit Sanitasi
Petugas air bersih

Dokumen:
Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba sumber
listrik alternatif

Wawancara:
Ka IPSRS
Petugas genset
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan bakar untuk
genset

Wawancara:
Petugas genset

Regulasi:
Regulasi tentang pemeriksaan air bersih
(termasuk air minum) dan air limbah meliputi a)
s/d e) di maksud dan tujuan

Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih
termasuk air minum

Wawancara:
Petugas Sanitasi

Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air limbah

Wawancara:
Petugas Sanitasi
Dokumen:
Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
Wawancara:
Petugas sanitasi/unit hemodialisa

Dokumen:
Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan
Wawancara:
Petugas sanitasi

Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan data insiden/
kejadian/kecelakaan dari setiap program
manajemen risiko fasilitas

Dokumen:
Bukti laporan insiden keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis

Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis

Observasi:
Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan
kerja

Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen
risiko/kepala unit/staf RS
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan
program manajemen risiko fasilitas

Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS

Regulasi:
Program pelatihan MFK

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK

Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Bidang diklat

Dokumen:
Bukti pelaksanaan edukasi terhadap
pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-
lain

Wawancara:
Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
Bidang diklat
Pengunjung
Suplier

Dokumen:
Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test dan
post test pelatihan termasuk mampu
memperagakan

Wawancara:
Ka Tim K3/ Penanggung jawab manajemen risiko
Peserta pelatihan
Wawancara:
Staf RS

Simulasi:
Peragaan oleh staf

Wawancara:
Staf RS

Simulasi:
Peragaan oleh staf

Wawancara:
Staf RS

Simulasi:
Peragaan oleh staf

Wawancara:
Staf RS

Simulasi:
Peragaan oleh staf
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Operator peralatan medis
Diklat

Simulasi:
Peragaan oleh operator peralatan medis untuk
menjalankan peralatan medis

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan

Wawancara:
Penanggung jawab sistem utilitas
Kepala bidang pelayanan/penunjang
Operator sistem utilitas
Diklat

Simulasi:
Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk
menjalankan sistem utilitas

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti tes yang dilakukan

Wawancara:
Penanggung jawab peralatan medis
Teknisi peralatan medis
Dokumen:
1) Bukti pelatihan
2) Bukti test yang dilakukan

Wawancara:
Teknisi sistem utilitas
Penanggung jawab sistem utilitas

Simulasi:
Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas

Observasi:
Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas

Wawancara:
Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
 Rekomendasi
**AGAR DIBUAT REGULASI : KEBIJAKAN, PEDOMAN DAN ATAU PANDUAN DAN
ATAU SPO , PROGRAM SESUAI DENGAN SISTEMATIKA DAN TATA NASKAH DALAM
BUKU PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN DARI KARS DAN DISARANKAN RS
MEMBUAT PEDOMAN/PANDUAN TATA NASKAH RS .
• Agar disiapkan Daftar rekapitulasi dan Kumpulan Peraturan dan Perundang-
undangan dan ketentuan/pedoman2 lainnya yg dimiliki RS terkait ttg
persyaratan bangunan RS secara umum maupun khusus dan menjadi acuan
dalam penyusunan Program MRFL RS(Daftar tersebut diatas tersusun dalam
folder Lembar peraturan perUU/ketentuan lain yg diberikan dislide saat
bimbingan );
• Agar disiapkan Bukti kumpulan dan daftar peraturan dan perUU dan
ketentuan/pedoman lainnya terkait MRFL berupa hardcopy/softcopy;
• Surveior akan mengamati --> Standar fasilitas RS kaitannya dgn
Keselamatan pasien sudah sesuai dengan Pedoman Nasional Standar fasilitas
RS serta Fasilitas RS sesuai peraturan Per UU yang berlaku.
* Acuan
berupa : Kepmen PU 10/2000; Permen PU 24/2008; Instruksi Menkes RI No.
84/Menkes/Inst/II/2002 tentang Kawasan Tanpa Rokok di Tempat Kerja dan
Sarana Kesehatan;Standar Kesehatan & Keselamatan Kerja (KPM 1087 tahun
2010); KMK 1075/Menkes/SK/2003 tentang Sistem Informasi Kesehatan dan
Keselamatan Kerja; KMK no 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan RS; KMK 432/2007 tentang Pedoman Manajemen K-3
RS; PMK 492/2010 ttg Persyaratan Kualitas air minum; Pedoman perencanaan
penyiagaan bencana bagi RS; Quide lines of Hospital safety indec=x dari WHO,
PMK no 66 thn 2016 ttg K3 RS; dll

Surveior akan melakukan wawnacara dengan Direktur RS/Tim K3 RS/Bagian

Umum dan Ka IPSRS terkait ttg Peraturan perundangan dan ketentuan yg
diketahui yang terkait dengan fasilitas RS ?
• Agar disiapkan bukti Dokumen berupa :
-Bukti daftar dan kumpulan semua Ijin/perijinan yg masih berlaku/update di RS
terutama Ijin Opetrasional RS dan Ijin IPAL harus update/masih berlaku (bukan
dalam proses pembuatan); bukti kalibrasi untuk dari semua peralatan medis;
- bukti hasil pemeiksaan dari luar/eksternal Rs ( Badan independen) terhadap
fasilitas RS
• Agar disiapkan Fasilitas RS sudah sesuai dgn Persyaratan2 termasuk :
-sistem kelistrikan dan sistem keamanan kebakaran serta sistem gas medis
sentral (Peraturan Nasional)
- persyaratan bangunan secara umum dan sistem pengamanan kebakaran
(Peraturan daerah)
• Agar disiapkan Dokumen Perencanaan/Penyusunan/pembuatan RKA untuk
Program MRFL-->untuk peningkatan atau penggantian yang diperlukan
berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas atau untuk memenuhi persyaratan
yang berlaku serta menunjukkan pelaksanaan dari rencana tersebut. (Lihat
juga MFK.4.2)

Surveior akan melakukan wawnacara dengan Direktur RS ; Bagian umum/Ka

IPSRS terkait pelaksanaan persyaratan bagunan dan fasilitas RS apakah sudah
mengacu pada perUU yang berlaku

Agar disiapkan daftar dan Kelengkapan seluruh perijinan/sertifikasi yang

masih berlaku/update sesuai ketentuan perUU yg berlaku, antara lain
Ijin/sertifikasi :
1).Ijin mendirikan bangunan (IMB),
2).Ijin Operasional RS yg masih berlaku,
3).Instalasi Pengelolaan air limbah (IPAL),
4).Ijin Genset,
5).Ijin Radiologi ( Bapeten),
6).Instalasi/Penangkal Petir,
7).Sertifikat Proteksi/systempengamanan/pemadaman Kebakaran,
8).Ijin Lift (bila ada),
9).Ijin Bejana Tekan (bila ada) ,
10).Ijin Instalasi Listrik/Sistem Kelistrikan,
11).Ijin Incinerator (bila ada),
12).Ijin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-
3),
13). Ijin Lingkungan,
14).Sertifikat laik fungsi (SLF) bila pemerintah daerah dilokasi rumah sakit
telah menerapkan ketentuan ini
15. Ijin lainnya (Bila ada)
(Daftar semua perijinan RS tersusun dalam lembar daftar perijinan)--> (No,
Nama Ijin, Nomor Ijin, tanggal dikeluarkan, tanggal masa berlakunya, Institusi
yang mengeluarkan, keterangan masih berlaku atau tidak) yang diberikan saat
bim bingan

Surveior akan melakukan wawnacara dengan Bagian umum/Ka.IPSRS terkait

ttg bagaimana mengetahui kondisi fasilitas RS dan pemeriksaan fasilitas RS
yang telah dilakukan?
lingkungan oleh pemerintah atau badan eksternal lainnya/otoritas setempat
(pusat maupun daerah) diluar RS, seperti dinkes, disnaker, BPLH, Kemkes, KLH,
Bapeten ,

*Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan tindak lanjut (dapat berbentuk laporan,

foto-foto, pengeluaran anggran, dll) atas temuan Instansi terkait (Dinkes, BLH,
Bapeten, POM) atas hasil rekomendasi badan tersebut/ otoritas setempat
melakukan pemeriksaan secara berkala dan bila ditemukan masih ada yang
belum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya
maka rumah sakit wajib melakukan perbaikan dan peningkatan sesuai dengan
rekomendasi hasil pemeriksaan tersebut. Peraturan dan perundangan juga
mengatur perlunya izin untuk bangunan atau fasilitas tertentu, izin tersebut
harus diperbarui secara berkala.
* Rekapitulasi daftar
hasil pemeriksaan oleh badan eksternal diluar RS disusun berdasarkan
format/folder yg disampaikan di slide saat bimbingan
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Direktur RS dan bagian Umum
terkait ttg strategi serta tindak lanjut dari hasil pemeriksaan badan otoritas ?
untuk mengurangi risiko kegagalan operasional
* Regulasi berupa Program MRFL (berupa 1 program induk atau 6 program
terpisah) disusun berdasarkan sistematika sbb :
Bab
1. Pendahuluan
Bab 2. Latar belakang
Bab 3. Tujuan umum & khusus
Bab 4. Kegiatan pokok & rincian kegiatan
4.1. Kegiatan pokok
-Keselamatan dan Keamanan
-Bahan beracun dan berbahaya
-Disaster Plan
-Kebakaran
-Sistem Utilisasi Listrik, Air dan sistem pendukung yang penting lainnya
-Peralatan Medis
4.2. Rincian kegiatan
Rincian kegiatan dimasing2 kegiatan meliputi :
-Identifikasi risiko
-Analisa risiko
-Evaluasi risiko
-Tata kelola risiko
-Pelaporan insiden
-Monitoring dan Review insiden dan kegiatan
-Edukasi staf tentang risk register
Bab 5.Cara melaksanakan kegiatan
Bab 6.Sasaran
Bab 7.Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
Bab 8.Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya
Bab 9.Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan
(Bisa di Buat sendiri2 programnya atau digabung jadi satu PROGRAM INDUK
MFK)
• Agar dibuat Regulasi berupa Program MRFL (terpisah/induk) tertulis dan
selalu di perbaharui/update secara berkala (masih berlaku)
• Agar disiapkan bukti penerapan program; laksanakan seluruh program MRFL
tahun 2018 dan disiapkan Bukti dokumentasi analisis risiko terhadap
program MRFK secara periodik (triwulan/semester) atau minimal setahun/kali
dengan hasil akhir adlaah risk register untuk minimal 6 lingkup MFK. Analisis
bisa menggunakan HVA.
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Penanggung Jawab Program
Manajemen Risiko/K3RS ttg proses pelaksanaan program MRFL di RS apa
sudah dijalankan dan diterapkan secara keseluruhan?

Agar dilaksanakan review program MRFL setiap kali ada kejadian sesuai
dengan 6 jenis program dari MFK, dilampirkan bukti dalam tahun berjalan di
tahun 2017 sesuai dengan perubahan kejadian dalam lingkungan di RS.

Surveior akan melakukan wawnacara dengan Penanggung Jawab Program

Manajemen Risiko/K3RS ttg Kapan program tersebut
dilaksanakan/pelaksanaan/ditinjau serta diperbaharui program MRFK?

• Agar disiapkan bukti Audit berupa Form cek List dan bukti pelaksanaan audit
; bukti isian cek list audit dan buat laporan pelaksanaan auditnya
• Agar disiapkan daftar Tenant/penyewa lahan di RS dan lengkapi dengan
MOU/PKS antara RS dan Penyewa lahan (restaurant, kantin, kafe, took
souvenir, salon, kantor Bank, took roti, atau toko lainnya) ; dlm satu
Pasal/kalusal di MOU ada keharusan Penyewa lahan/tenant yang tidak terkait
dengan pelayanan RS dan berada di dalam fasilitas pelayanan pasien di RS
terlibat dan mematuhi minimal 4 program Manajemen dan keselamatan
Fasilitas:

1). Program Keselamatan dan keamanan;

2). Program Penanganan B-3 dan Limbahnya;
3). Program Manajemen Penaggulangan Bencana,
4). Program Proteksi Kebakaran

• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan edukasi pada tenant/penyewa lahan agar

terlibat dan mematuhi program keselamatan.
• Agar disiapkan bukti Dokumentasi Sosialisasi/edukasi --> Undangan, daftar
hadir, notulensinya
• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi program dan tindak lanjut,
(Dokumentasi evaluasi)
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Penanggung Jawab Program
Manajemen Risiko/K3RS dan Tenant/penyewa lahan terkait ttg pelaksanaan
evaluasi terhadap rencana program tersebut ?
*Agar disempurnakan Regulasi berupa SK Direktur RS ttg penetapan seorang
staf/lebih atau Organisasi yg kompeten (Panitia/Tim/Komite K3 RS) sebagai
penanggung jawab manajemen risiko fasilitas utk melakukan pengawasan
perencanaan dan pelaksanaan proses untuk mengelola risiko thdp faslitas dan
lingkungan secara berkesinambungan sesuai dengan standar di a) sd g) di
maksud dan tujuan

* Staf/Tim/Komite/Panita membuat
Regulasi berupa Pedoman Kerja (Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang-
UTW), Program Kerja, Laporan Kerja

*Agar Dokumen Regulasi berupa SK dilengkapi dengan Uraian Tugas,

tanggung jawab, wewenang dan kualifikasi jabatan,

Agar disiapkan Regulasi berupa Program pengawasan (6 kegiatan

pengawasan) terhadap manajemen risiko dan program Induk MFK/MRFL,
dengan kegiatan program meliputi point a) sd g) di MT antara lain :
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko, seperti
pengembangan rencana dan memberikanrekomendasi untuk
ruangan,peralatan medis, teknologi dan sumber daya
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan ;
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikan dan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan
analisa dan upaya perbaikan.
*Agar disiapkan Dokumentasi penyusunan perencanaan Program berupa
Undangan, Daftar Hadir, materi dan Notulensi pertemuan

*Agar disiapkan Sertifikasi bukti Pelatihan dari Individu/Staf/organisasi

pengelola fasilitas /K3RS tersebut tentang manajemen risiko RS ( Pelatihan
Risk Managemen/Patient safety)
*Agar disiapkan dokumentasi Sertifikat Kompetensi (Diklat,dll) dlm File
Kepegawaian ybs --> yg sudah sertifikasi baru 1 orang
Surveior akan melakukan wawancara dengan Penanggung Jawab Program
Manajemen Risiko/K3RS terkait pelaksanaan program pengawasan MRFL di RS?

Agar dibuat dokumen bukti laporan program induk MFK (6 program MFK/MFRL)
di point a ) sd g) dimaksud dan tujuan oleh penanngung jawab program untuk
tahun 2017 dan untuk triwulan 1 tahun 2018
Surveior akan melakukan
wawnacara dengan Penanggung Jawab Program Manajemen Risiko/K3RS ttg
Program dan Rencana apa saja yang sudah direncanakan oleh staf yg sudah
ditunjuk?
bertanggung jawab terhadap pengelolaan keselamatan dan keamanan RS-->
Unit IPSRS/unil lainnya di RS yg ditetapkan serta perjelas tata hubungan kerja
dengan panitia/tim K3 RS . Susun pedoman Pengorganisasian Unit sesuai
sistematika Pedoman pengorganisasian dari KARS

- Agar dibuat Regulasi berupa Program pengelolaan keselamatan dan

keamanan bagi fasilitas fisik RS dimana rincian kegiatan harus spesifik sesuai
tuntunan standar dan elemen , sasaran agar terukur untuk setiap rincian
kegiatan , tdd:
1) Lakukan asesmen risiko komprehensif
dan proaktif,
2) Lakukan asesmen risiko pra konstruksi (Pra Construction Risk Assessmen-
PCRA),
3) Rencanakan dan lakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas
pendukung yg aman.
4) Ciptakan lingkungan aman dgn beri identitas (badge nama
sementara/tetap);
5) Lindungi dari kejahatan,
6) Monitoring tempat restirksi/daerah terbatas seperti kamar bayi,kamar
operasi, ruang anak, lanjut usia, kelompok pasien yg rentan, dll
* Agar disiapkan Regulasi berupa Dokumen Programnya

* agar dibuat regulasi berupa Kebijakan, Pedoaman/Panduan dan SPO

pemberian identitas pada penunggu pasien, pengunjung (termasuk tamu), staf
rumah sakit, pegawai kontrak dan semua orang yang bekerja di rumah sakit
kegiatan.

*Agar disiapkan dokumen bukti penetapan Unit kerja pengelola /IPSRS atau
Unit MFK ; lengkapi dengan pedoman pengorganisasian unit yg berisi Uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang mengelola keselamatan dan kemanan ;
jelaskan secara detail tata hubungan kerja dengan K3RS
* Agar disiapkan Regulasi berupa Program Kerja dan laporan kerja unit
IPSR/unit yg ditunjuk mengelola keselamatan dan keamanan fasilitas RS
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Penanggung Jawab Program
Manajemen Risiko/K3RS dan Bagian Umum/Unit IPSRS/Unit yg ditunjuk terkait
proses pengelolaan keselamatan dan keamanan di RS?

Agar disiapkan bukti daftar Risiko (risk register) tahun 2018 yang terkait
dengan keselamatan dan keamanan fasilitas fisik RS dan ada dalam Program
pengelolaan keselamatan dan keamanan lingkungan fisik ta hun 2018 .
Surveior akan melakukan wawnacara
dengan Penanggung Jawab Program Manajemen Risiko/K3RS dan bagian umum
terkait proses identifikasi area/daerah yg berisiko di RS?
*Agar dibuat Regulasi berupa kebijakan dan atau Panduan dan atau SPO ttg
pemberian Identitas (badge nama) sifatnya permanen/sementara utk Pasien,
staf RS,pekerja kongrak/tenant-penyewa lahan, keluarga (penunggu pasien)
atau pengunjung (diluar jam besuk dan tamu RS).

* Agar disiapkan Bukti pemberian Identitas (Badge Name) berupa

gantungan/kalung badge name diberikan kepada penunggu pasien;
pengunjung RS (termasuk tamu), staf RS, pengawai kontrak, dan semua orang
yg bekerja di rs
*Agar disiapkan Bukti pelaksanaan sesuai regulasi--> semua yang ada di RS
menggunakan identitas berupa badge name termasuk tamu/pengunjung diluar
jam besuk
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Pasien dan
keluarga Pasien, Pengunjung RS; Staf pelaksana RS, Admision dan Sekurity
tentang pemberian identitas sesuai kebijakan dan SPO?

* Agar disiapkan asesmen risiko dan bukti pelaksanaan asesmen risiko secara
komprehensif dan pro aktif

*Agar disiapkan Bukti dokumentasi hasil pelaksanaan pemeriksaan fisik

gedung dan fasilitas secara berkala (update untuk laporan minimal satu
tahun) ; dengan bukti pemeriksaan fasilitas berupa form Cek List
Pemeriksaan/Maitenence, laporan hasil pemeriksaan,dll

*Agar disiapkan Anggaran dlm RKA/RBA RS terkait

pergantian/perbaikan/upgrading fasilitas keselamatan yang beresiko

*Agar disiapkan cek list pemeriksaan atau maitennace secara berkala utk
semua fasilitas keamanan termasuk kondisi bangunan dan bukti perbaikan
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Bagian Umum. IPSRS ; Unit Kerja
terkait ttg pelaksanaan asesmen risiko serta prosedur pemeliharaan secara
berkala thd fasilitas keselamatan di RS
*Agar disiapkan pemasangan Kamera system CCTV dengan target sasaran yg
diinginkan (sasaran harus terukur dari rincian) yg memonitoring daerah
terbatas/restriksi dan yg beresiko keamanan dan keselamatan seperti kamar
bayi,kamar operasi, ruang anak, lanjut usia dan kelompok pasien rentan yg tdk
dpt lindungi diri sendiri, daerah terpencil/terisolasi, area parking, dan area
lainnya yg sering terjadi kehilangan serta system CCTV dpt dipantau dari
Centre CCTV di ruang security

*Agar disiapkan Daftar area dan titik2 yang ada CCTV di RS--> Peta Area
system CCTV (Closed Circuit Television)
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Petugas security; Bagian Umum
dan Unit kerja terkait proses monitoring untuk daerah yg beresiko/restirksi
serta tindak lanjutmya?
Surveior akan meninjau dan mengamati apakah semua bagunan dan Fasilitas
RS aman terhadap resiko terhadap Keselamatan dan Keamanan RS--> area
beresiko; Agar disiapkan Rambu rambu; Tanda tanda bahaya , Fasilitas CCTV
--> lihat Denah RS Surveior akan melakukan wawnacara dengan
Petugas security; Bagian Umum dan Unit kerja tentang perencanaan,
pelaksanaan serta penempatan fasilitas keamanan dan keselamatan di RS?
Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/Pedoman dan atau SPO pelaksanaan
asesmen risiko pra konstruksi (Pra Construction Risk Assesment-PCRA) utk
Konstruksi, renovasi, demolisi (pembongkaran bangunan) sesuai dengan
maksud dan tujuan

* Agar dilaksanakan Pedoman pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi

(PCRA) Konstruksi, renovasi, demolisi (pembongkaran bangunan)

*Agar disiapkan Dokumen bukti pelaksanaan asesmen PCRA dengan

menggunakan form asesmen risiko pra konstruksi/PCRA secara
proaktif/komprehensif pembangunan/renovasi/pembongkaran, yg meliputi
area2:
a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.

*Agar disiapkan alokasi anggaran dlm RKA/RBA RS khusus untuk tindak lanjut
perbaikan dari rekomendasi dan temuan hasil PCRA
*Surveior melakukan pengamatan di area/unit/bangunan/dll dimana ada bukti
pelaksanaan konsutruksi atau pembangunaan/renovasi /demolisi apakah sudah
dilakukan PCRA?
Surveior akan melakukan wawancara dengan Bagian Umum/IPSRS/Unit
kerja/Komite PPI/IPCN/Staf K3 RS/kontraktor ttg kapan melakukan asesmen
risiko pra konstruksi serta peran masing2?
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil
asesmen risiko pra konstruksi,
- Agar disiapkan Bukti dokumentasi pertemuan pra konstruksi antara pihak
Kontraktor/konsultan perencana, komite PPI RS,Komite K3 RS,Manajemen RS,
IPSRS, Bagian Umum/RT, dan unit lainnya yg diperlukan.
- Agar disiapkan Laporan hasil kegiatan sebelum, selama dan sesudah
kontruksi
-Surveior melakukan pengamatan dan melihat Lokasi pembongkaran,
Konsutruksi dan Renovasi -->
agar disiapkan
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut seluruh rencana dan evaluasi untuk
menilai kemajuan (Kolaborasi dgn Komite PPI utk evaluasi risiko pasien infeksi
dari konstruksi = ICRA- Infeksi penilaian risiko control).
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Bagian
Umum/IPSRS/Unit kerja/Komite PPI/IPCN/Staf K3 RS/kontraktor ttg tindakan
yang diambil setelah dilakukan asesmen risiko?

*Agar disiapkan bukti hasil audit kepatuhan Kontrakor terhadap implementasi

PCRA meliputi : Form Cek List dan bukti pelaksanan audit
*Agar disiapkan bukti MOU/PKS RS dengan Kontraktor/pengembang dan
dilengkapi dengan klausal terhadap kepatuhan utk meminimalkan risiko
* Agar disiapkan Bukti dokumentasi pertemuan pra konstruksi antara pihak
Kontraktor/konsultan perencana, komite PPI RS,Komite K3 RS,Manajemen RS,
IPSRS, Bagian Umum/RT, dan unit lainnya yg diperlukan.
*Surveior akan melakukan pengamatan terhadap Area/unit pelayanan/kerja
yang terkena pelaksnaan konsruksi atau renovasi dll apakah kontraktor sudah
menjalankan sesuai kebijakan, panduan/pedoman dan SPO asesmen risiko ?
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Bagian Umum/IPSRS/Unit
kerja/Komite PPI/IPCN/Staf K3 RS/kontraktor terkait ttg kepatuhan kontraktor
dlm proses PCRA?

* Agar disiapkan bukti tersedianya anggaran/budget khusus dalam RKA/RBA

RS untuk program keselamatan dan keamanan fasilitas/lingkungan misalnya
anggaran pembuatan atau pembahauran perijinan bangunan/fasilitas tertentu
secara berkala, anggaran perbaikan dan peningkatan system utama/penting,
perbaikan berdsrkn hasil rekomendasi otoritas setempat, dll

*Agar disiapkan Dokumen RKA/RBA RS

Surveior akan melakukan wawnacara dengan Direktur RS/Ka Keuangan/Ka
Perencanaan terkait ttg penyedian dan alokasi anggaran untuk program
keselamatan dan keamanan fasilitas dan lingkungan RS?
*Agar dibuat Regulasi berupa kebijakan RS terkait rencana penyediaan
anggaran khusus untuk perbaikan/peningkatan maupun pergantian atau
upgrading terhadap fasilitas RS (system, bangunan atau komponen lain yang
diperlukan)

*Agar disiapkan bukti tersedia anggaran dalam Dokumen RKA/RBA RS utk

meningkatkan, memperbaiki atau mengganti sisitem, bangunan dan Bukti
Pelaksanaan kegiatan sesuai kebijakan

*Surveior akan mengamati Perbaikan kondisi bangunan/gedung/system atau

komponen lain sesuai anggaran di RKA RS
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka Keuangan.Bagian Umum/Ka
IPSRS terkait alokasi dana perbaikan dan peningkatan system keamanan dan
keselamatan lingkungan fisik di RS?

Agar disiapkan bukti tersedia anggara/budget khusus dalam RKA/RBA RS untuk

penerapan dan pelaksanaan PCRA (Pra Konstruksi risk asesmen) dan ICRA
(Infection Control Risk asesmen) ntuk tahu 2018 pada RKA RS tahun 2018 -->
Surveior akan melihat rincian anggaran dalam RKA/RBA RS tahun 2018
Surveior akan melakukan wawnacara dengan
Ka Keuangan/Ka IPSRS dan Komite PPI/IPCN Staf MFK/K3/IPSRS terkait ttg
penganggaran dalam penerapan ICRA dan PCRA RS ?
*Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan dan atau Pedoman/Panduan dan atau
SPO ttg pengelolaan Bahan beracun dan berbahaya (B3) dan Limbahnya
termasuk penyimpanan dan pengolahan Limbah B3 (MFK 5.1. Ep. 1) tdd a) sd
g) di MT :
a.Data inventaris/identifikasi daftar B3 serta limbahnya yang meliputi jenis,
jumlah, dan lokasi;
b. penanganan, pengadaan, penyimpanan, dan penggunaan B3, pengendalian
B3 dan limbahnya;
c.penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur
bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d. pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 dan limbahnya;
e. pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur(terpapar), dan insiden
lainnya;
f. dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya;
g. pengadaan/pembelian B3, pemasok (supplier) wajib melampirkan material
safety data sheet / lembar data pengaman (MSDS/LDP) bahan B-3 dan
limbahnya yang aman di RS,
*Agar disiapkan bukti Daftar Bahan beracun dan berbahaya (B3) dan
limbahnya yg meliputi Jenis, Lokasi dan Jumlahnya sesuai category WHO :
1) Infeksius
2) Patologi anatomi
3) Farmasi
4) Bahan kimia
5) Logam berat
6) Kontainer bertekanan
7) Benda tajam
8) Genotoksik / sitotoksik
9) Radioaktif
* Agar disiapkan bukti dokumentasi : Daftar Identifikasi area/unit di RS yang
menyimpan B3 dan Limbahnya dan
* Agar disiapkan Bukti dokumen pelaksanaan inventarisasi penyimpanan yg
meliputi lokasi, jenis, jumlah B-3 dan limbahnya .
* Agar disiapkan dokumentasi : daftar Inventarisasi B3 dan limbahnya selalu
mutakhir/update ssuai dengan perubahan yg terjadi ditempat penyimpanan,

*Agar disiapkan tempat penyimpanan B3 dan Limbahnya--> melihat denah RS;

tanda dan symbol B3 dan Gudang/tempat penyimpanan B3; lembar MSDS
dan penempelan/penggunaan label pada B3
Surveior akan melakukan wawnacara dengan PJ Program manajemen risiko
/K3RS; PJ unit kerja terkait ttg proses identifikasi dan inventarisasi B3 dan
limbahnya di unit unit RS?

Agar dibuat Kebijakan dan atau Panduan/Pedoman dan atau SPO ttg
pelaksanaan pengadaaan/pembelian serta pemasok (supplier) B3 dan
Limbahnya,

Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pelaksanaan setiap pembelian/pengadaan

B3, harus ada persyaratan terkait izin, lisensi atau ketentuan persyaratan
lainnya ( MSDS/lembar data pengaman (LDP) untuk setiap B3 dan limbahnya
yang ada ) dari pemasok/supplier untuk melihat data fisik seperti titik didih,
titik nyala atau sejenisnya; tersedia disetiap penyimpanan B3 sesuai PKPO 3
(pengaturan penyimpanan sediaan farmasi termasuk B3 )

Agar disiapkan Lab/Radiologi/Farmasi/Unit unit yg menyimpan B3--> surveior

akan meninjau tempat penyimpanan B3 di unit2 pelayanan apakah sudah
sesuai kebijakan dan kriteria penyimpanan? Serta bukti pengadaan/pembelian
berupa Faktur pembelian , MSDs masing2 B3, dll
Surveior akan melakukan wawnacara dengan PJ Program manajemen risiko
/K3RS; PJ unit kerja terkait dan Ka Farmasi/Ka Lab Pemasok/Unit Logistik terkait
proses pengadaan dan pembelian B3 kepada supplier/pemasok?
• Agar dibuat Panduan APD sesuai unit masing-masing
• Agar dibuat SPO penanganan tumpahan B3 (spill kit)
• Surveior akan meninjau dan mengamati ketersediaan APD serta bukti
pelaksanaan penggunaan APD yg benar pada waktu menangani (handling) B3
dan Limbahnya sesuai panduan dan SPO yang ada; pengunaan APD dipakai
saat bekerja --> dilingkungan tempat penyimpanan B3 ,dll
• Agar disiapkan ketersediaan eye washer ditempat penyimpanan B3 cair

* Surveior akan meminta Staf dapat menjelaskan cara menggunakan Spill Kit
tahap demi tahap sesuai SPO
Surveior akan melakukan wawnacara dengan PJ Program manajemen risiko
/K3RS; PJ unit kerja terkait ttg Apakah dalam bekerja tersedia APD dan
pemakaian APD dilakukan secara rutin?

Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan penetapan dan Bukti Pelaksanaan

pemasangan label (B3) yg lengkap pada setiap area/tempat penyimpanan B3
dan limbahnya sesuai kebijakan dan peraturan perUU yang berlaku.

Agar disiapkan Setiap area/lemari/gudang penyimpanan B3 dan limbahnya di

area yg sudah ditetapkan sudah terpasang symbol/label B3
Surveior akan melakukan wawnacara dengan PJ Program manajemen risiko
/K3RS; PJ unit kerja terkait terkait rencana penanganan, penyimpanan B3 dan
proses kegiataan untuk identifikasi terhadap B3 ?

Agar dibuat Regulasi berupa SPO (R). pelaporan dan investigasi tumpahan,
paparan dan insiden lainnya (Lihat SPO Penggunaan Spill Kit)
Agar disiapkan Dokumen bukti pelaporan terhadap staf yg terpapar dan
laporan tumpahan,paparan/pajanan (exposure) dan insiden lainnya : seperti
Patrol Sheet/form laporan, form rujukan, Bukti tindak lanjut penanganan staf
yg terpapar dalam Kotak Spill Kit
Agar disiapkan setiap Staf terkait memperagakan cara penggunaan spillkit bila
ada bahan berbahaya sepertri merkuri (yg ada dlm tensi meter, temperature
suhu badan, dll) Surveior akan melakukan wawnacara
dengan PJ Program manajemen risiko /K3RS; PJ unit kerja terkait ttg Bagaimana
cara melakukan penanggulangan bila terjadi paparan/pajanan/eksposure atau
insiden lainnya di RS serta tindak lanjut berupa pelaporan dan evaluasi?
Agar disiapkan bukti dokumen : izin IPAL, Izin TPS B3, lisensi/Izin Incenerator
(bila ada)/MOU dgn pihak ketiga bila pengelolaan B3 dilakukan oleh pihak lain
lengkap dengan izin transporter, atau persyaratan peraturan lainnya terkait B3
dan limbahnya Surveior akan melakukan wawnacara dengan PJ
Program manajemen risiko /K3RS; PJ unit kerja ttg pemenuhan perijinan terkait
B3 dan jenis2 ijin yang dibutuhkan
penyimpanan, penanganan dan pembuangan/pengolahan limbah B-3 (padat,
cair, gas) yang benar dan aman sesuai ketentuan/peraturan,
*Pengaturan pengelolaan limbah B3 meliputi 6 tahapan:
a) pemilahan limbah B3;
b) penyimpanan limbah B3;
c) pengangkutan limbah B3;
d) pengolahan limbah B3;
e) penguburan limbah B3; dan/atau
f) penimbunan limbah B3.

*Agar dibuat Regulasi berupa ketetapan (Kebijakan/Panduan) persyaratan

penyimpanan limbah B3 di RS adalah :
1) Lantai kedap (impermeable), berlantai beton atau semen dengan sistem
drainase yang baik, mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi.
2) Tersedia sumber air atau kran air dan sabun untuk pembersihan tangan
3) Mudah diakses untuk penyimpanan limbah.
4) Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak
berkepentingan.
5) Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut
limbah.
6) Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan factor lain
yang berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja.
7) Tidak dapat diakses oleh hewan, serangga, dan burung.
8) Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik dan memadai.
9) Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan. Peralatan
pembersihan, Alat Pelindung Diri/APD antara lain masker, sarung tangan,
penutup kepala, goggle, sepatu boot, pakaian pelindung) dan wadah atau
kantong limbah harus diletakkan sedekat mungkin dengan lokasi fasilitas
penyimpanan.
10) Dinding, lantai, dan langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam
keadaan bersih, termasuk pembersihan lantai setiap hari.
* Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan kegiatan (laporan) sesuai regulasi yg sudah
dibuat dan bukti implementasinya.
*Agar disiapkan IZIN TPS B3 yg update/masih berlaku (Lihat MFK 1.Ep.2)

*Agar disiapkan diUnit/Instalasi/Gudang penyimpanan B3 dan Limbahnya (TPS

B3) dilengkapi dengan symbol/label limbah B3
Surveior akan melakukan wawnacara dengan PJ Program manajemen risiko
/K3RS; PJ unit kerja ttg pemenuhan perijinan terkait B3 dan jenis2 ijin yang
dibutuhkan
*Agar disiapkan dokumen bukti Ijin pengelolaan limbah-B3 (Ijin
pengelolaan/pembuangan limbah cair-IPLC/IPAL) yg berlaku/update di RS yang
dikeluarkan oleh Pemerintah setempat sesuai perUU yg berlaku bila RS
mengolah sendiri limbah B-3 atau
*Agar disiapkan dokumentasi perijinan pengelolaan limbah B-3 yg lengkap di
RS (ada dlm daftar perijinan RS-MFK 1.Ep. 2)

*Agar disiapkan Unit IPAL RS melihat proses pengolahan limbah cair apakah
sudah sesuai dengan regulasi?
Surveior akan melakukan wawnacara dengan PJ Sanitasi RS; Staf Unit
pelaksana IPAL/staf terkait dan IPSRS terkait perijinan dan proses pengolahan
limbah cair B3 ?

*Agar disiapkan Ijin IPAL RS bila melakukan pengolahan limbah B3 sendiri

*Agar disiapkan bukti MOU dengan pihak ketiga yg mempunyai ijin
operasional pengolah limbah B3 dan Ijin Transporter B-3 hrs dimiliki pihak
ketiga yg bekerja sama dgn RS (Pengangkut/transporter dan pengelola limbah
B3 bisa oleh institusi yang berbeda) serta manifest/bukti pemusnahan dgn
pihak ketiga
* Agar disiapkan Dokumen MOU/PKS pengelolaan limbah B-3 antara RS dsn
Pihak ketiga (bila RS kerja sama dgn pihka ketiga)

Agar disiapkan dokumen terkait pengelolaan limbah B3/Lokasi pengelolaan

limbah B3 di RS-->Unit IPAL RS tentang proses pengolahan Limbah B3 dan
Instalasi Pengolah B3 dgn kerja sama pihak ketiga lihat ijin IPAL dan
Transporter

Surveior akan melakukan wawnacara dengan PJ Sanitasi RS; Staf Unit

pelaksana IPAL/staf terkait dan IPSRS /Pihak ketiga terkait proses pengolahan
limbah B3 di RS?
• Agar disiapkan Regulasi berupa Pedoman Manajemen Disaster RS dan
Program penanganan kemungkinan bencana (Program Manajemen
disaster/disaster plan) yang meliputi proses a) sampai h) di maksud dan tujuan
:
a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman
dan kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada
dan bila terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber
alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama
kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 4)
h) proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung
jawab pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap
menyediakan pelayanan pasien.

• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Pelayanan IGD --> berisi tentang
standar Sarana/fasilitas berupa ruang DEKONTAMINASI (sesuai MFK 6 Ep. 4 ttg
denah dan fasilitas ru dekontaminasi di IGD RS)
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan Identifikasi risiko kemungkinan bencana
internal dan eksternal berupa hasil Hazard and Vunerability Assessment (HVA)
dengan menggunakan : HAZARD AND VULNERABILITY ASSESSMENT TOOLS tdd
:
1. NATURALLY OCCURRING EVENTS
2. TECHNOLOGIC EVENTS
3. HUMAN RELATED EVENTS
4. EVENTS INVOLVING HAZARDOUS MATERIALS
Agar disiapkan dokumen hasil asesmen (HVA) -> tdd (……….)
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Tim penanggulangan Bencana
RS; PJ Manajemen risiko; Tim K3RS terkait proses asesmen/identifikasi bencana
internal maupun eksternal dengan menggunakan HVA Tools dan langksa2 yang
dilakukan ?
• Agar disiapkan bukti pelaksanaan self asesmen untuk mengukur
kesiapsiagaan RS dlm menghadapi bencana dengan menggunakan Instrumen
Hospital Safety Index (HIS) dari WHO
• Agar disiapkan Laporan kegiatan hasil self asesmen tsb dan lengkapi dengan
dokumen laporan resmi ke Direktur RS
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Tim penanggulangan Bencana
RS; PJ Manajemen risiko; Tim K3RS terkait proses asesmen kesiapsiagaan RS
menghadapai bencana dengan dengan menggunakan HIS Tools dan langkah2
yang dilakukan ?
*Agar disiapkan kelengkapan Ruangan dekontaminasi di Instalasi gawat
darurat (IGD) RS serta lengkapi dengan daftar sarana prasarana fasilitas serta
denahnya dengan kriteria dan persyarata perUU sebagai berikut :
1) ruangan ini ditempatkan di sisi depan/luar ruang gawat darurat atau
terpisah dengan ruang gawat darurat
2) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke arah dalam dan
dilengkapi dengan alat penutup pintu otomatis
3) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan
brankar
4) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
5) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm
dari permukaan lantai
6) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
* Surveior akan meninjau ke lapangan di Instalasi Gawat darurat RS apakah
sudah tersedia ruang dekontaminasi sesuai kriteria dan persyaratan perUU yg
berlaku?
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka IGD/Staf IGD dan staf terkait
lainnya terkait penggunaan ruang dekontaminasi proses dekontaminasi bila
terjadi bencana baik dari dalam RS maupun dari liuar RS?

*Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan uji coba/simulasi kesiapan

menghadapi kedaruratan internal dan eksternal, wabah dan bencana serta
rencana penanganan bencana untuk semua program :
1. Melakukan simulasi setahun sekali secara menyeluruh ditingkat internal
rumah sakit atau sebagai bagian dari simulasi di tingkat masyarakat atau
2. Minimal Simulasi untuk elemen program kritis c) sampai h) tdd :
-menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
- menentukan strategi komunikasi pada waktu
kejadian
- mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
- mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan
alternatif pada waktu kejadian
- mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama
kejadian (juga lihat MFK 11.1 EP 4)
-
mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab
pribadi staf dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan
pelayanan pasien.

-Agar disiapkan bukti dokumentasi pelaksanaan simulasi (scenario) program

tersebut --> Undangan, Daftar peserta, Debriefing, Sertifikasi pelatihan,CV
Instruktur

Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka Unit Terkait; Tim

Penanggulangan Bencana RS serta staf RS; Peserta simulasi terkait ttg
prosedur uji coba/simulasi penanganan bencana
*Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan diskusi (briefing/debriefing)
(Daftar peserta, Diskusi-tanyajawab-notulen) setelah uji coba/simulasi tsb atau
rumah sakit menghadapi kejadian bencana (disaster) yang sebenarnya, dan
rumah sakit menjalankan program tersebut serta melakukan diskusi
(debriefing) setelah kejadian, maka situasi tersebut dapat mewakili atau setara
dengan simulasi tahunan
*Agar disiapkan dokumentasi hasil uji coba/simulasi-->Laporan simulasi, daftar
peserta simulasi, sertifikasi simulasi, CV Instruktur, Bukti Debriefing
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka Unit terkait; Tim
Penanggulangan Bencana RS; Pesrta simulasi/seluruh Staf RS terkait ttg
pelaksanaan debriefing saat simulasi

Agar disiapkan Dokumen daftar peserta yang mengikuti simulasi dan bukti
simulasi/Uji Coba untuk semua staf RS,peg kontrak/staf dari tenant/penyewa
lahan : Undangan, Daftar hadir, materi simulasi, CV Narasumber, sertifikasi
dan dokumen briefing/debriefing serta foto2 dokumentasi pelaksanaan
kegiatan Surveior akan
melakukan wawnacara dengan Pimpinan/ParaPimpinan/Staf terkait ttg sasaran
program diklat (simulasi) bencana yang mencakup semua staf RS, kontrak,
penyewa lahan dll
(pencegahan)/penanganan (Penanggulangan) kebakaran (fire safety) , ttd api,
asap dan keadaan kedaruratan lain yang bukan/non kebakaran di tahun 2017
dan susun program di tahun 2018 , sesuai dengan MFK 7 point 1) sampai 5)
yg ada dimaksud dan tujuan (PMK no. 24 tahun 2016 ttg persyaratan teknis
bangunan prasaran RS:
1) pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan
dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-
gas medis yang mudah terbakar seperti oksigen;
2) penanganan bahaya yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang
berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
3) penyediaan sarana evakuasi yang aman dan tidak terhalangi bila terjadi
kebakaran;
4) penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap
(smoke detector), alarm kebakaran (Fire alarm), dan patroli kebakaran (fire
patrols)
5) penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air (Water
hydrarn) , bahan kimia pemadam api (chemical suppressants), atau sistem
sprinkler (water sprinkle).
• Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan berupa hasil Asesmen Risiko dan
keselamatan dari kebakaran (fire risk safety assessment-FRSA) dengan
menggunakan Ceklist asesmen risiko kebakaran untuk thn 2017 (data minimak
1 tahun), mencakup ada di point a) sampai i) maksud dan tujuan) pada saat
terdpt proyek pembangunan didalam atau berdekatan dgn fasilitas RS,
Asesmen risiko meliputi :
a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api
dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti
kamar linen kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan
oksigen
d) sarana evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum

• Agar disiapkan dokumen Asesmen risiko/Risk Assesment kebakaran –FRSA di

RS--> Cek List asesmen yg terisi lengkap selama satu tahun (tahun 2017)
Surveior akan melakukan wawnacara dengan PJ/Tim kebakarana RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS ttg program kerja kebakaran dan
kewaspadaan bencana di RS serta pelaksanaan program tersebut

• Agar disiapkan bukti pelaksanaan tindak lanjut dari asesmen risiko dan
keselamatan kebakaran /fire risk safety assessment (FRSA) berupa bukti
monitoring/inspeksi, uji coba dan pemeliharaan berkala dari system
pendeteksian dan pemadaman api

• Agar disiapkan Bukti Cek List pemeliharaan berkala oleh staf yg ditunjuk
disetiap alat (APAR,dll)

*Agar disiapkan Proteksi kebakaran aktif maupun pasif--> Ruangan/unit/area

yang beresiko kebakaran, kartu pemeliharaan, Cek List diisi lengkap dan
berkala,nama/paraf/tgl/jam dan update rutin

Surveior akan melakukan wawnacara dengan PJ/Tim kebakarana RS/Tim

Penanggulangan bencana/K3RS ttg tindak lanjut hasil asesmen risiko
kebakaran

Agar disiapkan Fasilitas system deteksi dini kebakaran dengan lengkap -->
Ada tersedia smoke detector/detector asap dan heat detector, alarm
kebakaran (fire alarm), patroli kebakaran (fire Patrols) di RS ( minimal ada di
unit pelayana dan unit kerja) sesuai standar/PerUU
Surveior akan melakukan
wawnacara dengan PJ/Tim kebakarana RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS
ttg fasilitas yg disiapkan oleh RS sehubungan dengan system deteksi dini…
berapa jumlah yg tersedia dan di unit mana saja
Agar disiapkan system kebakaran aktif antara lain : Sprinkel (Water/serbuk);
APAR, water hydran (besar kecilnya RS), dan Pompa kebakaran yg terstandar
diunit/ruangan dan sesuai Peraturan UU yg berlaku.
Surveior akan melakukan wawnacara dengan
PJ/Tim kebakarana RS/Tim Penanggulangan bencana/K3RS ttg fasilitas yg
disiapkan oleh RS sehubungan dengan system kebakaran aktif …berapa
jumlah yg tersedia dan di unit mana saja

• Agar disiapkan jalur evakuasi/jalan keluar diunit/ruangan dan tempat kumpul

(Muster point) yang aman dan tidak terhalangi / bebas hambatan apabila
terjadi kedaruratan kebakaran sesuai standard dan perUU yg berlaku

• Agar disiapkan Jalur evakuasi/jalan keluar (Exit) ada ditempat yang

terlihat/tidak terhalang/warna-jarak sesuai standard dan titik kumpul (muster
point) sesuai besar kecilnya RS (Standar minimal 2)

• Agar disiapkan Jalur evakuasi (berwarna hijau), letaknya 30 sd 40 cm dari

dasar/lantai bila didalam RS/selasar dalam RS; dan bila diluar RS jalur evakuasi
warna hijau dengan ketinggian setinggi penglihatan mata manusia
Surveior akan melakukan wawnacara dengan PJ/Tim kebakarana RS/Tim
Penanggulangan bencana/K3RS ttg fasilitas yg disiapkan oleh RS sehubungan
dengan Jalur evakuasi…berapa jumlah yg terpasang dan di unit mana saja
• Agar dilaksnaakan pelatihan secara reguler setiap tahun dan disiapkan bukti
pelatihan semua staf RS, tenant/penyewa lahan, staf kontrak.sukarela,
oursourching, dll ttg penaggulangan dan pengamanan kebakaran dan asap
minimal 1 tahun sekali--> siapkan bukti pelatihan yg sudah dilaksanakan
tahun 2017

• Agar disiapkan Dokumentasi bukti pelatihan:Undangan,Daftar hadir, materi,

CV Instruktur, Briefing/debriefing, dan sertifikat staf setiap tahun tersimpan
dalam file kepegawaian masing masing

• Agar disiapkan Program proteksi kebakaran (fire safety) rumah sakit

mengidentifikasi:
- Frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian dan pemeliharaan sistem
pencegahan dan keselamatan kebakaran secara konsisten sesuai dengan
persyaratan.
- Program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau asap
- Proses pengujian setiap bagian dari program dalam setiap kurun waktu 12
bulan
- Edukasi yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi
pasien secara efektif jika terjadi keadaan darurat
- Partisipasi anggota staf dalam ujicoba/simulasi penanganan kebakaran
minimal sekali tiap tahunnya.
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Bagian Diklat dan Staf terkait/PJ
Diklat ttg program diklat RS dalam penanggulangan kebakaran dan kebijakan
pelaksanaanya 1 tahun sekali
Agar dilaksanakan dan disiapkan bukti hasil pelaksanaan pelatihan diman
staf dapat dan mampu memperagakan cara evakuasi/membawa dan
menyelamatkan pasien ketempat yg aman dengan pertanyaan :
1) Dimana letak katup penutup aliran oksigen?
2) Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang
membutuhkan oksigen?
3) Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?
4) Bagaimana melaporkan kebakaran?
5) Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu
mengevakuasi pasien, proses apa yang harus diikuti?
--> Harus di jawab dengan benar

Agar disiapkan Simulasi : Staf diminta oleh surveior untuk memperagakan

teknik Evakuasi pasien oleh staf ke tempat yg aman sesuai prosedur/SPO bila
terjadi kebakaran di RS , simulasi selamat tim di unit pelayanan dengan
Komandan regu pemadam kebakaran dilakukan secara acak atau dilakukan
secara individu/staf untuk penggunaan APAR dan Water Hydrarn
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Staf RS terkait Bukti pelaksanaan
pelatihan agar staf mampu memperagakan cara membawa dan
menyelamatkan pasien ketempat yg aman dengan pertanyaan :
1) Dimana letak katup penutup aliran oksigen?
2) Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang
membutuhkan oksigen?
3) Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?
4) Bagaimana melaporkan kebakaran?
5) Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu
mengevakuasi pasien, proses apa yang harus diikuti?

• Agar disiapkan bukti dokumentasi hasil pemeriksaan, uji coba dan

pemeliharaan alat pemadam kebakaran secara berkala

• Agar disiapkan Bukti Cek List pemeliharaan berkala oleh staf yg ditunjuk
disetiap alat (APAR,dll)
(Lihat MFK 7 Ep. 3)
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Bagian Umum/Petugas
IPSRS/K3RS ttg prosedur pemeriksaan, pemeliharaan dan uji coba system dan
peralatan pemadaman kebakaran serta pelaksanaannya sesuai kebijakan dan
perUU yg berlaku

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS ttg penetapan RS adalah kawasan

tanpa rokok (KTR) dan asap rokok dan larangan merokok termasuk larangan
menjual rokok di rumah sakit (RS Kawasan Tanpa Rokok)
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO ttg larangan merokok bagi
pasien, keluarga pasien, pengunjung RS dan staf RS
• Agar disiapkan Acuan : Peraturan bersama antara menteri kesehatan dan
menteri dalam negeri RI no. 188/MENKES/PB/I/2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
Agar disiapkan bukti pelaksanaan monitoring (pengawasan) –evaluasi
kepatuhan larangan merokok dan implementasi kebijakan/SPO tsb di RS

• surveior akan meninjau dan melihat Lingkungan RS--> apakah sudah

tersedia di lingkungan/area RS berupa informasi/himbauan larangan merokok
baik berupa Banner,spanduk, neon sign, stiker, dll disetiap unit kerja/unit
pelayanan di kawasan RS
• Surveior akan meninjau dan mengamati ruangan2 /tempat sampah
/selasar,klu ada punting rokok dan bau rokok di ruang perawatan pasien.
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Pasien, pengunjung RS, Staf RS,
Keluarga pasien; K3RS; Satpam terkait informasi pelaksanaan larangan
merokok

Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan dan Program pengelolaan

peralatan medis mencakup program pemeliharaan preventif dan kalibrasi
sesuai Ep 5 yang digunakan di RS mencakup poin a) sampai d) maksud dan
tujuan:
a) melakukan perencanaan,pemilihan/inventarisasi peralatan medis yang
meliputi peralatan medis yang dimilik oleh RS, peralatan medis kerja sama
operasional (KSO) milik pihak lain
b) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur/rutin
c) melakukan uji fungsi peralatan medis (baru) sesuai penggunaan dan
ketentuan pabrik
d) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi

Agar disiapkan bukti daftar inventaris dan Identifikasi Risiko untuk seluruh
peralatan medis di RS baik Milik RS maupun KSO dgn pihak ketiga -->
STANDAR PERALATAN MEDIS RS DAN UNIT PELAYANAN/KERJA (jadi setiap
peralatan medis dilengkapi dengan identifikasi risiko akibat penggunaan alat
medis tsb) Surveior akan
melakukan wawancara dengan Petugas IPSRS/K3RS/PJ Peralatan medis ttg
proses inventarisasi peralatan medis serta identifikasi risiko setiap peralatan
medis?

• Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan inspeksi/pemeriksaan peralatan

medis secara teratur dengan menggunakan CEK LIST--> KALIBRASI
• Agar disiapkan bukti dokumentasi hasil pelaksaaan inspeksi/pemeriksaan
peralatan medis --> Sertifikat Kalibrasi setiap peralatan Medis serta dokumen
hasil cek list pemeriksaan hrs ada di masing masing unit perawatan

Surveior akan melihat Fisik peralatan medis di unit pelayana--> Agar

disiapkan stiker /label kalibrasi dari institusi yang di tetapkan di setiap
peralatan medis dan update/masih berlaku (bisa dari BFK/Institusi kalibrator yg
lain yg ditunjuk oleh pemerintah/sesuai perUU yg berlaku)
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Petugas IPSRS/K3RS/PJ Peralatan
medis; Operator peralatan medis; Ka Unit pelayanan ttg pelaksanaan inpeksi
peralatan medis di RS secara teratur ?
• Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan uji fungsi peralatan medis sejak
masih baru dan seterusnya sesuai umur, penggunaan pealatan tsb atau sesuai
rekomendasi/ketentuan pabrik

• Agar disiapkan dokumentasi hasil pelaksaaan uji fungsi peralatan medis

Surveior akan melakukan wawnacara dengan Petugas IPSRS/K3RS/PJ Peralatan
medis Ka Unit pelayanan; Teknisi alat medis/operator peralatan medis ttg
Apakah di RS tersedia proses uji coba terhadap pembeliaan alat

• Agar disiapkan Regulasi berupa Program pemeliharaan preventif dan

kalibrasi peralatan medis
• Agar disiapkan dokumentasi pelaksanaan program berupa stiker kalibrasi
dan sertifikat kalibrasi untuk setiap peralatan medis
• Agar disiapkan dokumen MOU/PKS bila kalibrasi dan pemeliharan preventif
dilakukan oleh pihak ketiga/outshourching
Agar disiapkan peralatan RS--> Sesuai standar peralatan RS dan di inspeksi
dan maintenance secara teratur--> Lihat Program pemeliharaan preventif dan
kalibrasi
Surveior akan melakukan wawancara dengan Petugas IPSRS/K3RS/PJ Peralatan
medis Ka Unit pelayanan; Teknisi alat medis/operator peralatan medis ttg
Adakah program pemeliharaan preventif/pencegahan terhadap peralatan
medis di RS?
• Agar disiapkan bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf kompeten : tenaga ATEM
( Tenaga RS: Ijazah Ahli/Akademik Tehnik Elektro Medik dana tau Pelatihan+
sertifikasi) bisa tetap atau tenaga Outshourching)
• Agar disiapkan bukti berupa SK Dir ttg penetapan sebagai tenaga ATEM RS
dan lengkapi denganbijazah dan atau sertifikasi pelatihan dlm File
kepegawaian ybs
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Tenaga ATEM/Teknisi alat medis
dan PJ peralatan medis/IPSRS terkait pelaksanaan program pengelolaan
peralatan medis RS?

Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan, Panduan dan SPO ttg penggunaan
dan pemantauan setiap produk atau peralatan medis yang ditarik kembali
/penarikan kembali (Under Re-Call) (PAB 7.4) oleh produsen/pabrik/pemasok
krn ada cacat; peralatan medis berbahaya , ada laporan insiden, ada masalah
dan kegagalan yg dikirimkan oleh produsen ,pemasok atau agen yg mengatur
Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pertemuan (Undangan, daftar hadir , materi
dan Notulen rapat) yg membahas hasil penggunaan dan pemantauan semua
peralatan medis yang ditarik/berbahaya, atau dimusnahkan produk dan
peralatan medis yg ditarik kembali oleh pemasok/pabrik (under recall) dan yg
sdh dilaporkan bermasalah/kegagalan/alat dlm kodisi bahaya bl digunakan/dlm
proses penarikan, Laporan insiden, masalah dan kegagalan pada peralatan
medis disertai bukti hasil pemantauan
Surveior akan melakukan
wawnacara dengan Ka Bid Penunjang Medis, Para Pimpinan terkait, PJ Peralatan
Medis. Operator peralatan Medis terkait tentang prosedur peralatan medis
yang under recall atau pealatan medis yang mengalami penarikan ?

*Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg

pelaporan insiden (kematian, cedera serius atau penyakit) yang disebabkan
oleh peralatan medis,
*Agar disiapkan Dokumentasi bukti pelaporan insiden keselamatan pasien
(sentinel) terkait peralatan medis ke internal RS (Tim KPRS) dan eksternal
(Komite Nasional keselamatan pasien RS dan KARS) dengan menggunakan
Form Pelaporan Insiden Keselamatan (Form Pelaporan Insiden) yg disebabkan
oleh peralatan medis
Surveior akan melakukan wawnacara dengan PJ Peralatan medis. Ka unit kerja
dimana insiden keselamatan terjadi; Operator peralatan medis/teknisi
peralatan medis dan Staf Unit pelayanan terkait proses pelaporan bila ada
insiden yg terjadi yg disebabkan oleh penggunaan peralatan medis?
Agar dibuat Regulasi berupa Program pengelolaan Sistem Utilitas/Sistem
Pendukung yang mengandung minimal point a) sampai f) dimaksud dan
tujuan,tdd:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari
dalam seminggu secara terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan
memetakan pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas
yang ada di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar
kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah
sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan
peraturan perundang-undangan
• Agar disiapkan bukti daftar inventaris komponen2 sistem utilitas/penunjang
dan Lokasinya seperti jaringan listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik,
perpipaan, uap panas, limbah,system komunikasi dan data,

• Agar disiapkan mapping/peta distribusi masing2 komponen sistem utilitas

(lengkap dengan Alur/Flow chart)
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Petugas IPSRS.PJ utilitas ; Bagian
umum/rumah tangga dan Staf terkait lainnya ttg proses inventarisasi
komponen2 sistem utilitas dan Komponen Kritikal system seperti sakelar,
relay/penyambung,dll)
Agar dibuat Regulasi berupa kebijakan dan Panduan serta SPO ttg testing/uji
coba dan pemeliharaan semua sistem utilitas berdasarkan kriteria,

• Agar disiapkan Regulasi berupa Program pengelolaan system utilitas

• Agar disiapkan bukti hasil pemeriksaan
• Agar disiapkan Bukti hasil testing/pengujian
• Agar disiapkan Bukti hasil pemeliharaan system utilitas
• Agar disiapkan Jadwal/Skedule pemeriksaan dan uji coba system utilitas
secara berkala/rutin
*Siapkan label
pada tuas tuas kontrol utilitas seperti pada Panel Listrik, panel Genzet, Panel
wtp dll
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Petugas/Ka IPSRS/PJ utilitas ttg
pelaksanaan jadwal pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan semua system
utilitas/penunjang RS?

• Agar disiapkan Regulasi berupa Program Pengelolaan Sistem

Utilitas/Penunjang penting di RS sepeerti Air, listrik, sampah, ventilasi, gas
medik, lift agar dijaga, diperiksa berkala, dipelihara dan diperbaiki.
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Pedoman/Panduan dan SPO
pengelolaan system utilitas yang dilakukan secara berkala mencakup
inventarisasi, pemeliharaan dan inspeksi
• Agar disiapkan bukti pelaksaanaan pemeriksaan/inspeksi system utilitas dan
komponennya (MFK 9.Ep.2) secara teratur /bekala

Agar disiapkan Bukti Cek List pemeliharaan berkala oleh staf yg ditunjuk
disetiap komponen2 sistem utilitas lengkap dgn nama/paraf/tgl/jam inspeksi;
dokumentasikan dokumen cek list yg lengkap tsb ke unit unit terkait

Agar disiapkan bukti daftar inventaris lengkap system utilitas RS dan Daftar
system utilitas penting/utama seperti Air, listrik, sampah, ventilasi, gas medik,
lift serta komponen2 yg penting/kritikal (sprt Sakelar, relay/penyambung, dll)
yang berdampak pd bantuan hidup, pengendalian infeksi, pendukung
lingkungan dan komunikasi Surveior akan
melakukan wawnacara dengan Ka IPSRS/PJ Utilitas terkait bagaimana
melakukan inventarisasi daftar system utilitas RS dan Utilitas yg penting?
Agar disiapkan bukti pelaksaanaan pemeriksaan/inspeksi system utilitas
penting dan komponennya (MFK 9.Ep.2) secara teratur /bekala berupa Bukti
Form Cek list dan bukti pelaksanaan Inspeksi
Surveior akan meninjau dan mengamati di lapangan ke sisitem utilitas penting
di RS --> Agar disiapkan peralatan Diesel, UPS ; cadangan air/bak--> dalam
kondisi emergensi

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksaanaan dan hasil ujicoba system utilitas
penting dan komponennya (MFK 9.Ep.2) secara teratur/berkala minimal
setahun sekali atau yang diharuskan oleh peraturan
Surveior akan melakukan wawnacara
dengan Ka IPSRS/PJ Utilitas terkait proses ujicoba system utilitas di RS, kapan
dilaksanakan, bagaimana pelaksanaannya dan siapa yg melaksanakan?

Agar disiapkan bukti pelaksaanaan pemeliharaan dan bukti hasil pemeliharaan

system utilitas penting dan komponennya (MFK 9.Ep.2 dan MFK 9.1. Ep.1)
secara teratur/berkala Surveior akan melihat dan mengami system utilitas
penting di RS

Agar disiapkan bukti pelaksaanaan perbaikan system utilitas dan

komponennya (MFK 9.Ep.2) secara teratur/berkala

Surveior akan meninjau dan melihat system utilitas penting di RS--> siapkan
Unit Genzet/Water Treatment/Ruang IPSRS dan system utilitas lainnya di unit
khusus maupun unit pelayanan apakah sudah ada cek list pemeliharaan,
daftar system utilitas, cek jadwal pemeliharaan/perbaikan, dll

• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman/Panduan dan Program Sistem

Utilitas/Penunjang RS termasuk kerjasama/MOU/PKS dengan penyedia air
bersih bila terjadi gangguan; yang meliputi point a) sd e) di MT:
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling
tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi
area yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan
hidup/Ventilator, dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 hari seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih
darurat /pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih dan listrik
dilakukan setidaknya setiap 6 bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh
peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari
sumber listrik dan air.
• Agar dibuat kebijakan RS ttg air bersih tersedia 24 jam sehari 7 hari dlm
seminggu secara terus menerus,
• Agar disiapkan Program pengelolaan system utilitas

Agar disiapkan Unit IPSRS/Water Treatment/Unit lainnya melihat ketersediaan

dan tempat penampungan air bersih serta distribusi air ke RS>
Surveior akan melakukan wawancara dengan PJ air bersih RS; Staf RS dan
pasien terkait tentang ketersediaan air di RS..selama 24 jam, kebutuhan air
bersih setiap hari, sumber air bersih dan bagaimana distribusi air bersih ke RS?
• Agar dibuat Regulasi berupa kebijakan RS ttg Listrik tersedia 24 jam sehari,
7 hari dlm seminggu secara terus menerus
• Ada Regulasi berupa Program pengelolaan system utilitas dan lengkai
dengan bukti kajiannya

Surveior akan mengamati Unit IPSRS/Unit Genzet/Unit Panel listrik/Unit lainnya

(UPS) melihat ketersediaan sumber listrik utama dan sumber listrik alternative
di RS dan distribusi listrik selama 24 jam di RS khususnya pd alat alat
tertentu misalnya ventilator dan server sentral
Surveior akan
melakukan wawnacara dengan PJ Listrik RS; Pasiern , Unit IPSRS/Staf RS terkait
tentang ketersediaan sumber listrik di RS..selama 24 jam, kebutuhan listrik
setiap hari, sumber listrik dan bagaimana distribusi aliran listrik ke RS?

Agar disiapkan Bukti identifikasi area dan pelayanan yang beresiko paling
tinggi bila ada kegagalan listrik dan air bersih terkontaminasi--> Daftar area
yang berisko tinggi di RS bila terjadi kegagalan Listrik dan bila terjadi
kegagalan air
Misalnya area yg butuh penerangan listrik, pendinginan (lemari es) mis
Farmasi, Ist Gizi, dll, bantuan hidup/ventilator (ruang ICU/HCU dll) atau air
bersih utk bersihkan dan sterilisasi alat (CSSD, ru HD, dll)
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka IPSRS dan Ka Sanitasi
tentang bagaiamana proses identifikasi utk area pelayanan yg beresiko tinggi ?
Agar disiapkan upaya upaya dan strategi yg dilakukan untuk mengurangi
resiko tersebut bila terjadi kegagalan listrik maupun air di area paling beresiko,
termasuk kerjasama dengan Penyedia air bersih bila terjadi gangguan
( Rencana tindak lanjut dari hasil identifikasi : Pemeliharaan berkala,
pemeliharaan preventif dan pemeliharaan lainnya )--> bisa dimasukan dalam
folder/format daftar identifikasi area yg beresiko tinggi terjadi kegalaan listrik
dan air
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Sanitasi dan Ka IPSRS
terkait stratgei yang di ambil dan dipilih bika tejadi perubahan kondisi sumber
listrik dan air misalnya sumber air bersih sering terkontaminsi, pemadaman
listrik yg tdk terduga dan berulang ulang dll
• Agar dibuat Regulasi berupa kebijakan RS ttg penyediaan sumber air bersih
dan listrik alternative dalam keadaan kedaruratan/emergensi,
• Bukti ada dalam Program pengelolaan system utility;
• Agar disiapkan dokumen MOU dengan Pihak Ketiga bila ada penyediaan air
bersih alternative atau listrik alternative dari pihak ketiga dimn ada klausal dlm
MOU kesiapan pihak 3 utk menyediakan air bersih/listrik alternative dlm
kondisi darurat /Emergensi di RS bila terjadi gangguan
• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber listrik dan air
bersih alternative dalam keadaan emergensi
* Surveior akan meninjau bukti sumber air bersih dan Sumber listrik alternative
di RS--> apakah di RS tersedia atau sudah disiapkan Pompa air/Water tank,
dll; Genset dll
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka Sanitasi dan Ka IPSRS ttg
Adakah tersedia sumber listrik dan air minum alternatif bila terjadi keadaan
emergensi di RS?

• Ada Regulasi berupa Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang Uji coba

sumber air bersih alternative dan sumber listrik alternative --> saran dapat
integrasikan dalam Pedoman Utilitas
• Agar disiapkan Regulasi berupa Program Sistem Utilitas/penunjang RS

• Agar disiapkan bukti dokumentasi Pelaksanaan uji coba sumber air bersih
alternatif sekurangnya dalam 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan
oleh peraturan Per UU yg berlaku atau krn kondisi sumber air .

• Agar disiapkan dokumentasi hasil uji coba tersebut seperti hasil kultur air
minimal setiap 6 bulan
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka Sanitasi dan Petugas air
bersih terkait lainnya tentang proses pelaksanaan uji coba air bersih
alternative dan bagaiaman mendokumentasikan hasil tersebut ?

Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO Uji coba /uji beban

sumber listrik alternative (Genset)

Agar disiapkan bukti Pelaksanaan uji coba sumber listrik alternatif

sekurangnya dalam 6 bulan sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh
peraturan Per UU yg berlaku atau krn kondisi sumber listrik .
Pelaksanaan Uji beban (Test Loading dengan menggunakan alat DUMMY LOAD)
dilakukan sebelum penggunaan/saat pembelian unit genset untuk memastikan
kapasitas beban yg bisa dicapai oleh unit genset
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka Sanitasi dan Petugas Genset
terkait lainnya ttg proses uji coba/uji beban sumber listrik alternative di RS?
Bagaimana melakukan pendokumentasioan?
• Agar disiapkan dokumentasi hasil uji coba/uji beban tersebut.( Hasil uji
coba/uji beban oleh Insitusi/ produsen pabrik alat terkait)
• Agar disiapkan Ruangan/Gudang penyimpanan bahan bakar di RS untuk
Genset yang aman sesuai kebutuhan RS
• Gudang sebagai tempat penyimpanan bahan bakar utk sumber listrik
alternative; memenuhi standar penyimpanan; perhitungan
kebutuhan/perencanaan bahan bakar; laporan stok bahan bakar digudang
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Petugas IPSRS /petugas unit
genzet terkait bagaiaman melakukan perencanaan kebutuhan bahan bakar
untuk sumber listrik alternative? Berapa kebutuhan perhari? Tempat
penyimpanan dan cara simpan? Bagaiaman dgn standar yg diminta sesuai
perUU

Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO RS ttg

pemeriksaan dan pelaksanaan monitoring mutu air bersih (air minum) dan air
limbah sesuai point a) sampai d) di maksud dan tujuan tdd :
a) Pelaksanaan monitoring mutu air bersih paling sedikit setiap 1 tahun sekali.
Untuk pemeriksaan kimia minimal setiap 6 bulan sekali atau lebih sering
tergantung ketentuan peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan
pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 bulan atau lebih sering
tergantung peraturan perundang-undangan, kondisi air limbah, dan hasil
pemeriksaan air limbah terakhir. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan,
untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. Pemeriksaan tahunan
untuk menilai kontaminasi zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
d) Melakukan monitoring hasil pemeriksaan air dan melakukan perbaikan bila
diperlukan.

• Agar disiapkan bukti hasil pemeriksaan/monitoring kualitas air bersih,

• Agar disiapkan Bukti dokumentasi monitoring mutu air bersih setiap 3 bulan
sekali atau lebih cepat (air bersih utk dialysis ginjal); 1 tahun air bersih ;(bila
ada)
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi hasil pemeriksaan mutu air bersih
termasuk air minum berupa hasil kultur air dari institusi yg kompeten dan
ditunjuk oleh pemerintah
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Staf Kesling/Sanitasi RS/Staf
terkait lainnya tentang bagaimana melakukan monitoring terhadap
kualitas/mutu air bersih?

• Agar disiapkan bukti Pemeriksaan mutu air limbah setiap 3 bulan/lebih sering
tergantung per perUU, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan air terakhir
bermasalah.
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi hasil pemeriksaan kultur air limbah dari
staf laboratorium klinis RS, dinas kesehatan atau institusi pemerintah diluar RS
yg kompeten dan RS memastikan apakah pemeriksaan/tes dilakukan lengkap
dan tercatat dalam dokumen
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Petugas staf
Kesling/Sanitasi/IPSRS tentang bagaimana melakukan pemeriksaan air limbah?
Siapa yg melakukan pemeriksaan? Dimana dan kapan pemeriksaan dilakukan?
• Agar disiapkan bukti pemeriksaan mutu air bersih utk dyalisis ginjal secara
berkala setiap 1 bulan/lebih sering untuk menilai pertumbuhan bakteri dan
endotoksin dan setahun sekali utk nilai kontaminasi zat kimia (bila ada)
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi hasil pemeriksaan air bersih dialisis
Surveior akan melakukan wawnacara dengan • Staf Sanitasi/Staf IPSRS/Staf
Dialisis dan staf terkait ttg prosedur pemeriksaan mutu ait (kultur air) berapa
lama pemeriksaannya, jenis jenis pemeriksaan dan hasil pemeriksaan mutu yg
dilakukan secara berkala sesuai kebijakan

• Apakah di RS melakukan monitoring air yang digunakan untuk hemodialisis

secara teratur ?

Agar disiapkan Bukti Pengumpulan dan bukti dokumentasi data hasil

monitoring dan pemeriksaan mutu air untuk program manajemen
pendukung/utilitas lengkap dengan Rekomendasi serta RTL utk hasil
pemeriksaan yg bermasalah Surveior
akan melakukan wawnacara dengan Staf sanitasi terkait ttg tindak lanjut RS
terhadap feedback dan rekomendasi hasil pemeriksaan mtu air seperti kultur
air yang dianggap bermasalah
Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg system
pelaporan data insiden/kejadian/kecelakaandari setiap program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan di RS (lihak MFK 8.1 Ep,3); lengkap dengan hasil
analisisnya

• Agar disiapkan Bukti Pengumpulan dan bukti dokumentasi data hasil

monitoring untuk program manajemen pendukung/utiliti medis
• Agar disiapkan bukti Dokumentasi laporan insiden keselamatan terkait
manajemen risiko fasilitas dalam Form Pelaporan Insiden Keselamatan (Form
Pelaporan Insiden dari SKP)
• Agar disiapkan dokumen laporan lengkap dengan analisis hasil laporan tsb
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka Tim K3RS/ PJ Manajemen
Risiko/Ka unit/Staf RS, Komite/Tim PMKP/Tim KP RS terkait proses pelaporan
bila terjadi insiden/kecelakaan/dll yg berhubungan dgn manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan>

Agar disiapkan Bukti digunakannya data hasil analisis untuk perencanaan dan
peningkatan serta tindak lanjut dari program manajemen fasilitas dan
lingkungan

surveior akan melihat Kondisi system peralatan dan lingkungan kerja--> Agar
disiapkan Bukti dokumentasi perbaikan mulai dari pengajuan sampai dengan
laporan perbaikan, lihat peralatan dll yang sudah diperbaiki atau diganti apa
sudah berfungsi dengan baik
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka Tim K3RS/ PJ Manajemen
Risiko/Ka unit/Staf RS, Komite/Tim PMKP/Tim KP RS terkait ttg tindak lanjut RS
terhadap hasil analisis risiko lingkungan apakah itu perbaikan, penggantian dll.
• Agar dibuat Regulasi berupa SK Direktur RS (R). ttg penujukan satu orang
staf/lebih yg kompeten untuk mengawasi pelaksanan program manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan ; lengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang staf.
• Agar disiapkan bukti sertifikasi staf yang sudah mengikut pelatihan bidang
manajemen risiko fasilitas RS yang diselenggaran oleh KARS/PERSI
• Agar disiapkan bukti Laporan yg dibuat dan bukti ekspedisi pengiriman ke
direktur RS setiap 3 bulan/triwulan
• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pengawasan dan pelaporan program
manajemen risiko fasilitas serta dokumentasikan bukti pelaksanaan dan
pengawasan dan pelaporan program manajemen risiko fasilitas
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka Tim K3 RS/ PJ Manajemen
Risiko/Komite PMKP.Tim KP RS terkait pelaporan Program Manajemen Risiko
Fasilitas oleh Tim/Komite ke Direktur RS?
Agar disiapkan Regulasi berupa Program pendidikan dan pelatihan (diklat)
tentang manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) , agar staf dapat
menjalankan tanggung jawabnya secara efektif ( bisa denga TOR sendiri,
sebagai penjabaran leboh lanjut dari kegiatan diklat terkait fasilitas yg ada
dalam
• Agar program
disiapkanMFK)
Bukti. Pelaksanaan pelatihan/edukasi/sosialisasai setiap
komponen dari program manajemen faslitas dan keselamatan (MFK) setiap
tahun agar seluruh staf dapat menjelaskan atau memperagakan peran mereka
dalam program MFK tsb
• Agar disiapkan dokumentasi pelatihan/edukasi/ sosialisasi tsb berupa
undangan, daftar hadir dan notulen sosialisasi
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka Tim K3 RS/PJ Manajemen
Risiko dan Staf bidangDiklat/MFK terkait proses pelaskaaan edukasi MRFK
untuk setiap staf setiap tahun ? Siapa yg melaksanakan? Dimana
pelaksanaannya?

• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan/edukasi

program MFK kepada pengunjung, supplier,pekerja kontrak dan vendor serta
lain2 sesuai kebijakan RS
• Agar disiapkan dokumentasi edukasi/ sosialisasi tsb berupa undangan, daftar
hadir dan notulen sosialisasi
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Ka Tim K3 RS/PJ Manajemen
Risiko dan Staf bidangDiklat/MFK; Pengunjung; Supplier terkait ttg Siapa saja di
RS yang diikutkan dalam program pendidikan/pelatihan dalam bidang
manejemen dan keselamatan pasien ?

Agar disiapkan bukti dokumentasi setiap Pendidikan dan pelatihan (Diklat) Staf
berupa Undangan, TOR/KAK, daftar hadir, materi diklat, CV narasumber,Pre-
Post pelatihan termasuk mampu memperagakan (Simulasi)
Test/Debriefing/Brifieng;Sertifikasi pelatihan tersimpan dlm file kepegawaian
masing2. Surveior akan
melakukan wawnacara dengan Ka Tim K3 RS/PJ Manajemen Risiko dan peserta
pelatihan terkait ttg prosedur tes untuk staf yang sudah dilatih terkait
manajemen fasilitas dan pelaksaanan pelatihan apa sudah sesuai dengan
Program Diklat MFK
Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan edukasi agar seluruh staf dapat
menjelaskan atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi
kebakaran.
Surveior akan meminta staf RS untuk melakukan Simulasi : Penggunaan
APAR/Water hydrant/Fire Patrol, dll) oleh staf RS baik secara perorangan
maupuns ecara tim atau bisa dengan CODE RED di unit pelayanan masing2
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Staf RS terkait ttgApa yang di
lakukan apabila terjadi kebakaran di tempat kerja /di RS ?
Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan edukasi agar seluruh staf dapat
menjelaskan atau memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan, keamanan
dan resiko
Surveior akan meminta staf untuk melakukan Simulasi :Ada Bukti Simulasi di
RS mengurangi dan melaporkan ttg keselamatan keamanan dan risiko yg
mungkin terjadi
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Staf RS terkait ttg prosedur.tata
laksana untuk mengurangi/ meminimalkan insiden terhadap keselamatan dan
keamanan pasien ?
Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan edukasi agar seluruh staf dapat
menjelaskan atau memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan
partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan pembuangan limbah gas
medis, bahan dan limbah B3 dan yang berkaitan dengan kedaruratan.
Surveior akan meminta staf RS untuk melakukan simulasi Simulasi : ttg
penggunaan Spill Kitt oleh staf RS khususnya di unit unit pelayanan yg
menyimpan B3 RS
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Staf RS terkait ttg Apakah
tersedia prosedur tentang penyimpanan, penanganan B3 di RS ?

Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan edukasiagar seluruh staf dapat menjelaskan

atau memperagakan n prosedur dan peran mereka dalam penanganan
kedaruratan dan bencana internal atau ekternal (community).

Surveior akan meminta staf RS untuk melakukan Simulasi : Disaster Plan di RS

dengan menggunkaan atau tanpa menggunakan skenariao
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Staf RS terkait ttg Apa yang di
lakukan bila terjadi bencana internal /ekternaldi RS ?
• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pelatihan khusus untuk seluruh staf agar
dapat mengoperasikan peralatan medis sesuai pekerjaannya.
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi tes yg dilakukan dlm Pelatihan
khusus( Daftar peserta, materi, cv narasumber, jadwal, pre-post test,
sertifikasi)
Surveior akan meminta Staf RS (operator peralatan medis) untuk
memperagakan cara menggunakan dan mengoperasikan satu peralatan medis
sesuai SPO yang sudah ditetapkan; alat dan staf dipilih secara acak
Surveior akan melakukan
wawnacara denganPJ peralatan medis; Kabid pelayanan/penunjang; Operator
peralatan medis; Diklat terkait proses penggunaan peralatan medis misalnya
bagaimana cara menggunakan DC Sshock utk petugas IGD/ICU; bagaimana
menggunakan alat EKG untuk staf keperawatan di ruangan dll

• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pelatihan khusus untuk seluruh staf agar
dapat mengoperasikan sistem utility sesuai pekerjaannya.
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi tes yg dilakukan Pelatihan khusus berupa
undangan, daftar hadir dan notulen sosialisasi
Surveior akan meminta Staf RS (operator system utilitas) untuk
memperagakan cara mengoperasikan genzet secara sederhana dan cara
mengoperasikan sumber air bersih alternative yg sederhana >
Surveior akan melakukan
wawnacara dengan PJ peralatan medis; Kabid pelayanan/penunjang; Diklat
Staf RS (operator system utilitas) terkait bagaimana mengoperasikan system
penunjang/utilitas di RS ?
• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pelatihan khusus untuk seluruh staf agar
dapat merawat dan memelihara peralatan medis sesuai pekerjaannya
• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan dan dokumentasi hasil pre dan post test
pelatihan khusus pemeliharaan peralatan medis
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi test yg dilakukan dlm Pelatihan khusus
berupa undangan, daftar hadir dan notulen sosialisasi
surveior akan meminta Staf RS mempergawakan cara perawatan alat medis
misalnya EKG setelah selesai di gunakan atau dipakai, dan alat alat lainnya?
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Staf
RS; PJ Peralatan medis; Teknisi Peralatan medis terkait bagaimana melakukan
pemeliharaan dan perawatan untuk setiap peralatan medis di RS sesuai
dengan pekerjaan dan uraian tugasnya>
• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan dan dokumentasi hasil pre dan post test
pelatihan khususnya pemeliharaan system utility

• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi test yg dilakukan dlm Pelatihan khusus

berupa undangan, daftar hadir dan notulen sosialisasi
Surveior akan meminta untuk Staf RS (Teknisi system utilitas); PJ system
utilitas memperagakan bagaiaman melakukan test berkala untuk setiap
system utilitas /penunjag di RS misalnya unit genzet, WTP dll
Surveior akan melakukan wawnacara dengan
Teknisi system utilitas dan PJ system utilitas terkait pemeliharaan system
utilitas .

• Agar disiapkan Semua system utilitas dan komponennya khususnya pada

tuas2 kontrol utilitas di berikan Label/stiker (labelisasi) utk bantu pemadaman
darurat/emergensi secara keseluruhan/sebagian
Contoh :komponen kritikal system seperti Sakelar,relay/penyambung,dll

• surveior akan meninjau dan mengamati kelapangan untuk mengecek terkait

penyediaan air minum/bersih tersedia 24 jam (Reguler dan alternative)
• surveior akan meninjau dan mengamati kelapangan untuk mengecek terkait
penyediaan listrik tersedia 24 jam (Reguler dan alternative)
Surveior akan melakukan wawnacara dengan Petuga/Ka IPSRS ; PJ Utilitas
tentang pelabelan dan pemasangan stiker di system penunjang RS?
dr. Jimmy Elraju Kalesaran, MARS - - RS Budi Agung Palu

Standar No urut Elemen Penilaian

Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a)

s/d g) yang ada di dalam maksud dan tujuan,
yang dapat berbentuk corporate by-laws,
peraturan internal atau dokumen lainnya yang
TKRS.1 1 serupa. (R)

Ada penetapan struktur organisasi pemilik

termasuk representasi pemilik sesuai dengan
bentuk badan hukum kepemilikan RS dan sesuai
peraturan perundang undangan. Nama jabatan
di dalam strukur organisasi tersebut harus
2 secara jelas disebutkan (R)
 Ada penetapan struktur organisasi RS sesuai
3 peraturan perundang-undangan (R)

Ada penetapan Direktur RS sesuai peraturan

4 perundang-undangan. (R)

Ada persetujuan dan ketersediaan

anggaran/budget investasi/modal dan
operasional serta sumber daya lain yang
diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit
sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah
TKRS.1.1 1 Sakit. (D,W)
 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari
representasi pemilik, sekurang-kurangnya
2 setahun sekali (D,W)

Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari

direktur Rumah Sakit sekurang-kurangnya
3 setahun sekali. (D,W)

Ada bukti persetujuan, review berkala dan

publikasi/sosialisasi ke masyarakat tentang misi
TKRS.1.2 1 Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja

dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai
2 dengan regulasi. (D,W)
 Ada persetujuan atas strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis dan
pengawasan mutu program pendidikan tersebut.
Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit
3 pendidikan. (D,W )

Program peningkatan mutu dan keselamatan

pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik
TKRS.1.3 1 atau representasi pemilik. (D,W)

Pemilik atau representasi pemilik telah

menerima laporan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien tepat waktu, sesuai
dengan a) s/d c) yang ada di maksud dan
2 tujuan .(lihat juga, TKRS 4.1 ,PMKP.5.EP 5) (D,W)
 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan
3 dari RS. (D,W)

Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur RS dan

uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
sebagaimana tercantum pada a) sampai dengan
TKRS.2 1 g) di maksud dan tujuan. (R)
 Kualifikasi Direktur RS sudah sesuai dengan
persyaratan dan peraturan perundang-
2 undangan. (D,W)

Direktur/Direksi RS patuh terhadap peraturan

3 perundang-undangan (lihat MFK 1 EP 4) (D,O,W)
 Direktur Rumah Sakit telah mengatur
operasional rumah sakit setiap hari, termasuk
semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam
4 uraian tugas (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun

dan mengusulkan rencana strategis dan
anggaran biaya kepada pemilik atau representasi
pemilik sesuai regulasi (lihat juga TKRS 1, TKRS
5 1.1 dan TKRS 1.2). (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan

kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi
6 Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W)

Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti

semua hasil laporan pemeriksaan internal dari
pemerintah atau badan ekternal lainnya yang
mempunyai kewenangan melakukan
7 pemeriksaan rumah sakit. (D,W)
 Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan
jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah
TKRS.3 1 Sakit secara tertulis. (R)

Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai

dengan persyaratan jabatan serta tugas
2 pokoknya. (D,W)

Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi

3 dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

Ada bukti peran serta secara kolaboratif para

kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai
regulasi yang diperlukan untuk menjalankan
4 misi (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para
kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan
staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit
5 sesuai misi Rumah Sakit. (D,W)

Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan

di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga
TKRS.3.1 1 ARK 1 EP 1). (R)

Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan

termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit
pelayanan diagnostik, therapeutik maupun
2 rehabilitatif. (R)

Kepala bidang/divisi RS bersama dengan Kepala

unit pelayanan telah menyusun cakupan dan
jenis pelayanan yang disediakan di masing-
masing unit sesuai kebutuhan pasien yang
3 dilayani di RS (Lihat juga ARK.1, EP 1). (D,W)
 Rumah sakit memberikan informasi tentang
pelayanan yang disediakan kepada tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas
pelayanan kesehatan di sekitar rumah sakit, dan
dapat menerima masukan untuk peningkatan
4 pelayanannya. (D,W)

Direktur RS memberikan data dan informasi

sesuai dengan a) dan b) pada maksud dan
5 tujuan (D,W)

Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap

TKRS.3.2 1 dan antar tingkat di rumah sakit. (R)
 Ada regulasi komunikasi efektif antar
professional pemberi asuhan (PPA) dan antar
2 unit/instalasi/ departemen pelayanan. (R)

Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap

3 dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)

Ada bukti komunikasi efektif antar PPA dan antar

unit/instalasi/departemen pelayanan sudah
4 dilaksanakan (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi

yang tepat waktu, akurat dan relevan di
5 lingkungan Rumah Sakit. (D, W)
 Direktur/direksi dan para kepala bidang/ divisi
Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi
tentang capaian program sesuai visi, misi dan
rencana strategik kepada staf Rumah Sakit. (lihat
6 MKE 4). (D,W)

RS memiliki regulasi proses perencanaan dan

pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf
serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang
TKRS.3.3 1 /divisi dan kepala unit pelayanan. (R)

Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan

rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang
/divisi dan kepala unit pelayanan. (lihat juga,
2 KKS.2 dan KKS.8) D,W)

Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan

3 proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)
 Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan
pendidikan melibatkan kepala
bidang/bagian/diklat dan kepala unit
pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang
4 dibutuhkan. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi

berupa pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi point a)
sampai dengan h) di maksud dan tujuan beserta
programnya serta penetapan indikatornya. (lihat
TKRS.4 1 PMKP 2.EP 1. dan PMKP 2.1) (R)
 Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala
bidang /divisi telah berpartisipasi dalam
merencanakan, mengembangkan, melaksanakan
program peningkatan mutu dan keselamatan
2 pasien di Rumah Sakit. (D,W)

Ada bukti keterlibatan Direktur RS dan para

kepala bidang /divisi dalam memilih indikator
mutu di tingkat RS, merencanakan perbaikan
dan mempertahankan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien serta menyediakan staf
terlatih untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3,
3 PMKP 4) (D,W)
 Direktur Rumah Sakit telah menyediakan
teknologi informasi (IT) untuk sistem
manajemen data indikator mutu dan sumber
daya yang cukup untuk pelaksanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
setiap harinya (lihat juga PMKP 2.1 EP 2).
4 (D,O,W)

1.??? Direktur RS telah melaksanakan

pemantauan dan koordinasi program PMKP
pada perbaikan struktur dan proses serta hasil
TKRS.4.1 1 (D, O, W)
 Direktur RS melaporkan pelaksanaan program
PMKP kepada pemilik atau representasi pemilik
sebagaimana diatur di 1) sampai dengan 3) yang
ada di maksud dan tujuan. (Lihat juga TKRS 1.3
2 EP2, PMKP 5 EP 5). (D,W)

3.??? Informasi tentang program PMKP pasien

secara berkala dikomunikasikan kepada staf,
termasuk perkembangan dalam pencapaian
3 Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)
 Rumah Sakit mempunyai program peningkatan
mutu prioritas dengan memperhatikan poin a)
sampai dengan f) yang ada di maksud dan
TKRS.5 1 tujuan (lihat juga PMKP 4 EP 1. (R)
 Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para
Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan
program peningkatan mutu prioritas, monitoring
pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat
2 PMKP 4) (D,W)

3.??? Ada bukti riset klinik dan program

pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu
program peningkatan mutu prioritas di Rumah
3 Sakit Pendidikan. (D,W)

Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran

Keselamatan Pasien tercantum pada program
peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 5 EP 4)
4 (D,W)
 Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah
Sakit secara keseluruhan dan juga pada
tingkatan departemen/unit layanan terhadap
efisiensi dan sumber daya yang digunakan.
5 (Lihat juga PMKP.7.2) (D)

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain
meliputi a) s/d g) yang ada di maksud dan
TKRS.6 1 tujuan. (R)

Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang

perjanjian kerja staf medis yang antara lain
meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian
2 kinerja. (R)
 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak
untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan
3 (D,W)

Setiap dokter yang memberikan pelayanan di

Rumah Sakit, sudah menandatangani
perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)
4 Lihat KKS 9 EP 2

Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis

dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi
dan bertanggung jawab terhadap peninjauan,
pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan
klinis termasuk kontrak peralatan medis dan
telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan
5 AP.6.1, EP 5) (D,W )
 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan
Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung
jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan
6 pemantauan kontrak manajemen (D,O,W)

Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang

atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga
7 kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)
 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang
monitoring mutu pelayanan yang disediakan
berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya
TKRS.6.1 1 (R,W)

Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang

harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme
2 pelaporan mutu di RS. (R)

Komite/Tim PMKP telah melakukan analisis data

3 dan feedback data dan laporan (D,W)

Kepala bidang/kepala divisi klinis dan

manajemen ikut berpartisipasi dalam program
peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil
analisis informasi mutu pelayanan yang yang
4 dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan

yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri
TKRS.6.2 1 dari luar Rumah Sakit. (R)
 Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit
yang memberikan pelayanan diagnostik,
konsultasi, dan layanan perawatan dari luar
Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh
(telemedicine), radiologi jarak jauh
(teleradiology), dan interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain, seperti
elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram
(EEG), dan elektromiogram (EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan
proses kredensial dan pemberian kewenangan
klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan
2 perundang-undangan. (D,W)

Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter

praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2
telah dipantau sebagai bagian dari program
3 peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)
 Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan
teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan
b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi
penggunaan teknologi medik dan obat baru
yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud
dan tujuan serta memiliki tim penapisan
TKRS.7 1 teknologi bidang kesehatan. (R)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan data dan informasi dalam
pemilihan teknologi medik serta obat sesuai
dengan regulasi rumah sakit yang ada di EP 1.
2 (D,W)

Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah

menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional
atau internasional dalam pemilihan teknologi
3 medik dan obat di rumah sakit. (D,W)
 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan
regulasi terkait dengan penggunaan teknologi
medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji
4 coba (trial). (D,W)

Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi

mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil
dari pengadaan dan penggunaan teknologi
medik serta obat menggunakan indikator mutu
5 dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan

pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dengan memperhatikan alur rantai distribusi
sesuai peraturan perundang-undangan (Lihat
TKRS.7.1 1 juga PKPO 2). (R)
 RS telah melakukan identifikasi risiko penting
dari rantai distribusi alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut
2 untuk menghindari risiko. (D,W)

RS telah melakukan evaluasi tentang integritas

3 setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)
 Direktur RS menelusuri rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan.
4 (D,W)

Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit

TKRS.8 1 sampai dengan unit pelayanan. (R)

Ada penetapan struktur organisasi komite medis

dan komite keperawatan dan tata hubungan
2 kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses

budaya keselamatan di rumah sakit dan
3 komunikasi antar profesi. ?
 Struktur organisasi dapat mendukung proses
perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan
4 regulasi pelayanan. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses

5 pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R)

Struktur organisasi dapat mendukung proses

6 pengawasan atas mutu pelayanan klinis. ?

Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian

tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk
setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila
ada koordinator pelayanan, yang tertuang
didalam pedoman pengorganisasian unit
pelayanan tersebut (lihat juga AP.5.1, EP1;
TKRS.9 1 AP.6.1, EP 1; dan PKPO 1.EP1, PKPO.1.1). (R)
 Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator
pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan
2 persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan

identifikasi dan mengusulkan kebutuhan
ruangan, teknologi medis, peralatan,
ketenagakerjaan sesuai dengan standar, kepada
Direktur RS dan telah mempunyai proses yang
dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan
(Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator
pelayanan maka usulan kepada Direktur RS
3 diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)

Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun

pola ketenagaan yang dipergunakan untuk
rekruitmen yang akan ditugaskan di unit
pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-
4 undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)
 Setiap kepala unit pelayanan telah
menyelenggarakan orientasi bagi semua staf
baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta
wewenang mereka di unit pelayanan dimana
mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP
5 2 dan EP 3)

Dalam orientasi, diberikan materi tentang

Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi.
6 (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Setiap unit pelayanan telah mempunyai

pedoman pelayanan yang menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan program kerja yang
menguraikan tentang pelayanan yang
direncanakan dan mengatur pengetahuan dan
ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen
TKRS.10 1 pasien dan kebutuhan pasien. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit

pelayanan yang mengatur format dan isi yang
2 seragam untuk dokumen perencanaan. (R)

Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur

sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan.
3 (R)
 Kepala unit pelayanan telah menggunakan
format dan isi yang seragam untuk dokumen
4 perencanaan. (D,O,W)

Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah

5 sesuai dengan regulasi (D,W)

Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit

6 pelayanan telah sesuai dengan regulasi. (D,W)

Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan

7 telah sesuai dengan regulasi. (D,O,W)
 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit
8 pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)
 RS mempunyai regulasi tentang kriteria
pemilihan indikator mutu unit seperti di a )
sampai dengan c ), yang ada di maksud dan
TKRS.11 1 tujuan (R)
 Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk
setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai
dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat
2 juga PMKP 4 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

Kepala unit telah melakukan pengumpulan data

dan membuat laporan terintegrasi secara
3 berkala. (D,W)
 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
praktik profesional berkelanjutan dari dokter
yang memberikan layanan di Unit tersebut,
sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP
TKRS.11.1 1 2 dan PMKP 4 EP 1). (D,W)

Kepala unit pelayanan menyediakan data yang

digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit
(periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.EP 1.
2 (D,W)
 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang
digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis
pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah
sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4. EP 1).
3 (D,W)

Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap

Kelompok Staf Medis (KSM) setiap th memilih 5
(lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol
klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria
yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai
TKRS.11.2 1 dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik

klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai
2 regulasi. (D,W)
 Ada bukti bahwa panduan praktik klinis, alur
klinis dan atau protokol tersebut telah
3 dilaksanakan sesuai regulasi. (D,W)

Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan

monitoring dan evaluasi penerapan panduan
praktik klinik, alur dan atau protokol klinis
sehingga berhasil menekan terjadinya
4 keberagaman proses dan hasil. (D,W)
 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi
tentang tata kelola etik rumah sakit yang
mengacu pada kode etik rumah sakit nasional,
membentuk komite etik yang mengelola etika
Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite
etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai
TKRS.12 1 rumah sakit. (R)
 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien
tidak melanggar norma-norma bisnis, norma
2 keuangan, etik dan hukum. (D,W)

Direktur rumah sakit memastikan praktek non

diskriminatif dalam hubungan kerja dan
ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat
3 norma hukum dan budaya. (D,W)
 Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf
4 terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya

serta mencegah konflik kepentingan bila
melakukan rujukan (lihat juga AP 5, dan AP 6).
TKRS.12.1 1 (D,O,W )

Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan

yang disediakan kepada pasien (lihat MKE 1 EP
2 3). (D,O,W)
 Rumah sakit membuat tagihan yang akurat
untuk layanannya dan memastikan bahwa
insentif finansial dan pengaturan pembayaran
3 tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D,W)

Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila

terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan
TKRS 12.2 1 dalam pelayanan non klinis. (R)

Regulasi tentang manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada
dilema etis dalam asuhan pasien telah
2 dilaksanakan. (D,W)

Regulasi untuk manajemen etis yang

mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada
dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah
3 dilaksanakan (D,W)

Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan

pasien dan dalam pelayanan non klinis telah
4 dilaksanakan (D,W)
 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya
budaya keterbukaan yang dilandasi
TKRS.13 1 akuntabilitas. (W)

Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi,

mendokumentasikan dan melaksanakan
perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima.
2 (D,O,W )

3.??? Direktur rumah sakit menyelenggarakan

pendidikan dan menyediakan informasi
(seperti bahan pustaka dan laporan) yang
terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit
bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah
3 Sakit. (D,O,W )

Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana

masalah terkait budaya keselamatan dalam
Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan
4 dikendalikan. (W)
 Direktur rumah sakit menyediakan sumber
daya untuk mendukung dan mendorong
budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.
5 (D,O,W)

Direktur rumah sakit menetapkan regulasi

pengaturan sistem menjaga kerahasiaan,
sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang
mempunyai kewenangan untuk melaporkan
masalah yang terkait dengan budaya
keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat
TKRS.13.1 1 waktu (R)

Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah

diakses oleh fihak yang mempunyai
kewenangan untuk melaporkan masalah yang
terkait dengan budaya keselamatan dalam RS
2 telah disediakan (O, W)

Semua laporan terkait budaya keselamatan

rumah sakit telah di investigasi secara tepat
3 waktu. (D,W)

Ada bukti bahwa identifikasi masalah pada

sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan
melakukan perilaku yang berbahaya telah
4 dilaksanakan. (D,W)?
 Direktur Rumah Sakit telah menggunakan
pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi
dan memantau budaya keselamatan dalam
rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang
telah teridentifikasi dari pengukuran dan
5 evaluasi tersebut. (D,W)

Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah

proses untuk mencegah kerugian/dampak
terhadap individu yang melaporkan masalah
terkait dengan budaya keselamatan tersebut.
6 (D,O,W)
 Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang pengaturan kewenangan antara
pemilik,representasi pemilik yang tercantum
dalam corporate bylaws/ peraturan internal RS/
dokumen lain serupa

Regulasi:
Struktur organisasi pemilik termasuk
representasi pemilik
Regulasi:
Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh
pemilik atau representasi pemilik

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan/pengangkatan
Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
representasi pemilik

Dokumen:
1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan
operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan
dokumen lain serupa
2) Bukti tentang persetujuan
RKA/RBA/DIPA/DPA oleh pemilik atau
representasi pemilik

Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Direktur/Bagian Keuangan RS
Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja
representasi pemilik

Wawancara:
Pemilik dan representasi pemilik

Dokumen:
Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS

Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur

Dokumen:
Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi, review
misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi RS
oleh pemilik/representasi pemilik

Wawancara:
Pemilik /representasi pemilik
Direktur RS

Dokumen:
1) Bukti tentang rencana strategis yang disetujui
oleh pemilik atau representasi pemilik
2) Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS
yang disetujui oleh pemilik atau representasi
pemilik

Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Dokumen:
Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didik
klinis :
Bukti tentang rencana strategi dan program
pendidikan dan penelitian staf klinis serta
pengawasan mutu program pendidikan, yang
sudah disetujui.

Wawancara:
Pemilik/ representasi pemilik
Direktur RS
Bidang Diklat/Diklit RS
Komite koordinator pendidikan (Komkordik)

Dokumen:
Bukti tentang program PMKP yang telah
disetujui pemilik atau representasi pemilik

Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Komite Medis

Dokumen:
1) Bukti laporan PMKP yang meliputi a) s/d c);
2) bukti laporan PMKP sudah diterima;
3) bukti laporan tepat waktu

Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP
antara lain berupa disposisi, melakukan rapat
pembahasan rencana perbaikan, penambahan
anggaran, tenaga atau fasilitas.

Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Komite PMKP

Regulasi:
Regulasi tentang kualifikasi, uraian
tugas,tanggung jawab dan wewenang (UTW)
Direktur yang diuraikan dalam struktur
organsisasi dan tata kelola RS (SOTK RS)
Dokumen:
Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan
jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi :
1) Ijazah dokter atau dokter gigi dan
2) S2 perumahsakitan dan
3) Sertifikat pelatihan-pelatihan

Wawancara:
Pemilik atau representasi pemilik
Direktur RS
Bagian kepegawaian

Dokumen:
1) Bukti kumpulan dan daftar peraturan serta
perundangan yang dipergunakan RS
2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang masih
berlaku.
3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR dan
SIP

Observasi:
Lihat kesesuaian sarana, prasarana dan fasilitas
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS

Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS
Dokumen:
1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang
pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya

Wawancara:
Direktur RS
Para pemimpin RS

Dokumen:
1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS,
2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
anggaran
3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (surat
ke pemilik/representasi pemilik)

Wawancara:
Direktur RS
Bagian perencanaan RS
Bagian Keuangan

Dokumen:
1) Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian
form ceklis-ceklis )
2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi,
seperti penggunaan APD, cuci tangan, larangan
merokok, pelaksanaan SOP, dll

Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin RS

Dokumen:
1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari
pemerintah atau badan eksternal lainnya.
2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto-
foto, pengeluaran anggaran, dll)

Wawancara:
Direktur RS
Para Pemimpin di RS
Regulasi:
Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW),
setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit

Dokumen:
Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai
persyaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
1) keputusan pengangkatan
2) ijazah
3) sertifikasi

Wawancara:
Pemilik / representasi pemilik
Direktur RS
Kepala /staf SDM
Kepala Bidang/Divisi

Dokumen:
Bukti rapat koordinasi antar para Kepala
Bidang/Divisi sesuai regulasi RS

Wawancara:
Kepala Bidang/Divisi

Dokumen:
Bukti rapat tentang penyusunan berbagai
regulasi RS yang dilaksanakan secara kolaboratif
oleh para kepala bidang/ divisI, meliputi
undangan, absensi, materi, notulen(UMAN )

Wawancara:
Kepala Bidang/Divisi
Dokumen:
1) Bukti hasil pengisian form ceklis
2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
staf dalam menjalankan regulasi

Wawancara:
Kepala bidang/divisi
SPI / asesor internal

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan RS
sesuai dengan misi RS

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kualifikasi kepala
unit pelayanan dan kepala departemen
(koordinator)

Catatan : regulasi bisa tertulis di pedoman

pengorganisasian unit pelayanan/departemen
pelayanan

Dokumen:
1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan
kepala unit pelayanan tentang penyusunan
cakupan dan jenis pelayanan
2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan
di masing-masing unit

Wawancara:
Para kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Staf terkait
Dokumen:
Notulen rapat (UMAN ) dengan :
1) Tokoh masyarakat (antara lain
Camat,RT,RW,Lurah )
2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub klub
penyakit
diabet, stoke dll. )
3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
Puskesmas,
posyandu, rumah bersalin,klinik swasta) atau
bukti pemberian informasi berupa leaflet-
leafleat/brosur tentang layanan, jam kegiatan
kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan Informasi tentang kualitas
layanan, yang disediakan kepada masyarakat
dan sumber rujukan.

Wawancara:
Bagian Tata Usaha /marketing

Dokumen:
Lihat bukti data dan informasi yang sudah di
publikasikan
(bisa berupa brosur, website,dll)

Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala /staf Bagian marketing

Regulasi:
Regulasi tentang pertemuan di setiap dan antar
tingkat RS
Regulasi:
Regulasi tentang komunikasi efektif di RS terdiri
dari:
1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat
lingkungan
2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
pasien/keluarga
3) Komunikasi efektif antar PPA
4) Komunikasi efektif antar
unit/instalasi/departemen pelayanan

Dokumen:
1) Bukti rapat di setiap unit
2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
pimpinan

Wawancara:
Direksi
Kepala bidang/divisi
Kepala unit

Dokumen:
1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar
komite profesi
2) Bukti rapat pertemuan antar unit
/instalasi/departemen

Wawancara:
PPA
Komite medis
Komite keperawatan
Para kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian
informasi (dapat berupa buletin, media sosial,
intra net, surat edaran, pengumuman, paging
system, code system, dan lainnya)

Wawancara:
Para kepala bidang
Kepala unit /instalasi /departemen pelayanan
Staf pelaksana
Dokumen:
Bukti rapat penyampaian informasi tentang
capaian program dan capaian RENSTRA, dapat
juga melalui buletin dan kegiatan diklat

Wawancara:
Direktur
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Regulasi:
1) Regulasi tentang rekrutmen, retensi,
pengembangan staf dan kompensasi
2) Program tentang rekrutmen
3) Program tentang diklat dan pengembangan
staf
4) Program tentang kompensasi untuk retensi
staf

Dokumen:
Bukti rapat tentang perencanaan dan
pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan
staf dan kompensasi yang juga dihadiri kepala
bidang/divisi dan unit

Wawancara:
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf

Wawancara:
Direksi RS/Kepala bidang/divisi terkait
Dokumen:
Bukti tentang hasil pelaksanaan program
pengembangan dan pendidikan staf yang
melibatkan kepala bidang/divisi dan unit
Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan

Regulasi:
1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d h)
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh
pemilik/representasi pemilik
3) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
dan keselamatan pasien
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang perencanaan,
pengembangan dan pelaksanaan program PMKP
yang dihadiri Direktur, komite PMKP dan
seluruh kepala bidang
2) Bukti pelaksanaan program PMKP

Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator mutu
kunci tingkat RS dan rencana tindak lanjut untuk
perbaikan , yang dihadiri atau dipimpin Direktur
dengan para kepala bidang/Ketua PMKP dan
para kepala unit .
2) Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut
3) Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk komite
PMKP dan PIC pengumpul data
4) Bukti sertifikat pelatihan untuk staf pelaksana
analisis /validasi
(lihat juga PMKP 4 EP1)

Wawancara:
Direktur
Ketua Komite PMKP
Para Kepala Bidang/divisi
Dokumen:
1) Bukti daftar inventaris sistem manajemen
data elektronik di RS, contoh SISMADAK
2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi
bulanan untuk mutu keselamatan pasien
terintegrasi dengan angka surveilans PPI dalam
bentuk paper maupun elektronik

Observasi:
1) Lihat hardware dan software SIMRS
2) Lihat pencatatan Formulir sensus harian dan
rekapitulasi bulanan untuk mutu keselamatan
pasien terintegrasi dengan angka surveilans PPI
dalam bentuk paper maupun elektronik
3) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya (alat
komunikasi, komputer, ATK dll)

Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab pengumpul data

Dokumen:
1) Bukti rapat koordinasi Direktur tentang
pemantauan dan implementasi tindak lanjut dari
rencana tindak lanjut
2) Bukti hasil analisis data dan rencana tindak
lanjutnya
3) Bukti implementasi rencana tindak lanjut

Observasi:
Lihat hardware dan software SIMRS

Wawancara:
Direktur
Para Kepala Bidang/Divisi
Para Kepala Unit Pelayanan
Komite/tim PMKP
Dokumen:
Bukti laporan PMKP dari Direktur ke representasi
pemilik tepat waktu, (Hasil program mutu 3
bulan sekali, IKP 6 bulan sekali, Sentinel 1x24
jam, RCA nya dalam 45 hari)

Wawancara:
Pemilik/representasi pemilik/Direktur
Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

Dokumen:
1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil
program peningkatan mutu dan keselamatan
serta RTL secara reguler sesuai ketetapan dalam
pedoman
2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
buletin/leaflet/majalah dinding atau pada saat
kegiatan diklat

Wawancara:
Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala
bidang dan unit
Regulasi:
1) Program peningkatan mutu prioritas
2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
pendidikan profesi kesehatan (untuk RS yang
mepunyai peserta didik klinis)
Dokumen:
1) Bukti rapat rapat yang dipimpin Direktur RS
dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
membahas tentang:
penyusunan program prioritas, termasuk kajian
dasar pemilihan prioritas
monitoring pelaksanaan program
prioritas/monitoring capaian-capaian indikator
prioritas
rencana perbaikan mutu
2) Bukti tentang penetapan indikator-indikator
prioritas yang meliputi area klinik, area
manajemen
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
dari setiap indikator yang ditetapkan
4) Bukti rencana perbaikan

Wawancara:
Direktur/Kepala Bidang/Divisi
Komite PMKP

Dokumen:
1) Bukti tentang Indikator mutu untuk riset klinik
2) Bukti tentang Indikator mutu program
pendidikan profesi kesehatan
3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
(Lihat PMKP 5 EP 2, 3 dan 4)
Wawancara:
Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
(KOMKORDIK)/Panitia Penelitian

Dokumen:
Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6
indikator SKP

Wawancara:
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
Dokumen:
Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta
dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat
RS maupun ditingkat departemen
(lihat jga PMKP 7.2 EP 4)

Wawancara:
Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
Pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang kontrak klinis dan kontrak
manajemen.

Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta
integritas staf klinis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama
jenis pelayanan klinis yang disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian
kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan
pelayanan non klinis sesuai maksud dan tujuan

Regulasi:
1) Regulasi tentang perjanjian kerja sama RS
dengan staf medis untuk mematuhi peraturan
perundang-undangan dan regulasi RS
2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evaluasi
kinerja profesi staf medis (Medical Staf By Laws)
Dokumen:
Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk
lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
diselenggarakan berdasarkan kontrak

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja

Dokumen:
1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis
pegawai RS
2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis
tamu

Wawancara:
Staf medis
Kepala SDM

Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS
2) Bukti dokumen kontrak manajemen
3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan
kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala
unit kerja terkait:
a) pemilihan vendor
b) penetapan indikator-indikator mutu
pelayanan/ kegiatan yang diselenggarakan
melalui kontrak manajemen
c) hasil capaian-capaian indikator mutu yang ada
di nomer 2)

Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/unit kerja
Komite PMKP

Dokumen:
1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga)
bulan sebelumnya
2) Bukti daftar vendor calon pengganti
3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor
baru (catatan : bila ada kejadian)

Observasi:
Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan, apakah
masih berjalan atau sudah berhenti

Wawancara:
Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Regulasi:
Regulasi tentang monitoring dan evaluasi mutu
pelayanan yang dikontrakkan

Wawancara:
Ketua/staf Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi /kepala unit
pelayanan/kepala unit kerja

Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu
pelayanan yang diselenggarakan berdasarkan
kontrak
2) Panduan sistem manajemen data yang
didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu

Dokumen:
1) Bukti hasil analisis data indikator mutu
pelayanan yang di kontrakkan
2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit
pelayanan/unit kerja
3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
kepada Kepala bidang/divisi

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi
mutu oleh kepala bidang/divisi

Wawancara:
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan terkait

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan pelayanan yang
akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
luar RS
Dokumen:
Bukti kredensial dan pemberian SPK RKK oleh
RS untuk semua dokter praktik mandiri dari/di
luar RS

Wawancara:
Sub komite kredensial komite medis
Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
Kepala unit pelayanan terkait

Dokumen:
Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang
diberikan oleh semua dokter praktik mandiri

Wawancara:
Komite/Tim PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Regulasi:
1) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat
2) Regulasi tentang pemilihan teknologi medik
dan obat yang masih dalam uji coba (trial)

Dokumen:
1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan
teknologi bidang kesehatan
2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis dan
obat yang telah menggunakan data dan
informasi point a) dan b)

Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Komite/Tim Farmasi Terapi

Dokumen:
Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan
atau pemerintah atau organisasi nasional dan
international telah digunakan untuk pemilihan
teknologi medis dan obat

Wawancara:
Tim Penapisan Teknologi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai
regulasi

Wawancara:
Direktur

Dokumen:
1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari
pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat
2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien

Wawancara:
Kepala bidang/divisi
Kepala unit terkait
Ketua Komite/Tim PMKP

Dokumen:
Regulasi tentang manajemen rantai distribusi
(supply chain management) untuk
pembelian/pengadaan alat kesehatan, bahan
medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin

Wawancara:
Direktur/Panitia Pengadaan/Kepala Instalasi
Farmasi
Dokumen:
1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi
meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
pengiriman obat dan perbekalan farmasi mulai
dari pabrik ke distribusi dan akhirnya sampai ke
pengguna di RS, untuk mencegah obat palsu,
terkontaminasi dan rusak
2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
diantaranya didalam kontrak pembelian
menyebutkan RS berhak untuk melakukan
peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
rantai distribusi
3) Bukti vendor melampirkan 1) s/d 8) dalam
maksud dan tujuan

Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Pengadaan

Dokumen:
1) Bukti pernyataan pakta integritas dari
pemasok
2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas setiap
pemasok di rantai distribusi

Wawancara:
Direktur/kepala bidang terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Farmasi Terapi
Dokumen:
Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi
pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
dari aspek 1) s/d 8) dalam maksud dan tujuan

Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
Kepala Instalasi Farmasi
Panitia Pengadaan

Regulasi:
1) Struktur organisasi rumah sakit
2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
tata hubungan dengan unit lainnya

Regulasi:
1) Struktur organisasi komite medis dengan
uraian tugas dan tata hubungan kerja dengan
para pimpinan
2) Struktur organisasi komite keperawatan
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja

Regulasi:
1) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien termasuk budaya
keselamatan di rumah sakit
2) Regulasi tentang penetapan organisasi yang
bertanggung jawab terhadap peningkatan etika
dan hukum yang mengkoordinasikan etika dan
disiplin profesi yang ada di RS
Regulasi:
Regulasi tentang penetapan kepala bidang
/divisi yang bertanggung jawab pada proses
perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
pelayanan klinis

Regulasi:
Regulasi tentnag penetapan komite etik atau
komite etik dan hukum RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
profesi medis dan keperawatan dibawah komite
masing-masing.

Regulasi:
Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang
dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata
hubungan kerja

Regulasi:
Pedoman pengorganisasian di masing-masing
unit/departemen pelayanan
Dokumen:
Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada
file kepegawaian setiap kepala unit/kepala
departemen pelayanan dan koordinator
pelayanan/ kepala departemen

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah
mempunyai pedoman pelayanan
2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
program kerja/usulan-usulan untuk memenuhi
standar fisik bangunan dan ketenagaan

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Koordinator pelayanan

Dokumen:
1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempunyai
pola ketenagaan (tercantum di dalam pedoman
pengorganisasian)
2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan
telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang ada
di pola ketenagaan

Wawancara:
Kepala bidang/divisi
HRD
Dokumen:
Bukti pelaksanaan orientasi staf baru di unit
pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
peserta dan laporan pelaksanaan orientasi

Wawancara:
Kepala bidang/divisi

Dokumen:
Bukti materi PMKP dan PPI dalam TOR

Wawancara:
Para Kepala Unit Pelayanan
Pimpinan SDM/diklat

Regulasi:
1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan
2) Program tentang rencana pengembangan
pelayanan disetiap unit pelayanan

Regulasi:
Regulasi tentang perencanaan termasuk
pengaturan format usulan yang seragam

Regulasi:
Regulasi tentang sistem pengaduan pelayanan di
unit pelayanan
Dokumen:
Bukti usulan dengan format yang seragam antara
lain tentang obat, perbekalan farmasi, peralatan
kedokteran dan peralatan lain

Observasi:
Lihat format usulan perencanaan dari unit
pelayanan

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pengaduan/logbook pengaduan/laporan
kejadian dan lain-lain

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada
file pegawai

Wawancara:
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah
sakit antara lain berupa brosur/leaflet

Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit
terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
Dokumen:
1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi di
masing-masing unit pelayanan yang dipimpin
oleh kepala unit pelayanan masing-masing.
2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
antar unit pelayanan yang dipimpin oleh kepala
bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift
petugas/staf klinis yang sudah terkoordinasi dan
terintegrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
PPA
Staf klinis
Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit
(Lihat PMKP 6 EP)
Dokumen:
Bukti usulan tentang indikator mutu dari
masing-masing unit pelayanan

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP/bentuk organisasi lain

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari
setiap unit
2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang
capaian indikator mutu, insiden keselamatan
pasien dan sentinel

Wawancara:
Kepala Unit Pelayanan
Komite/Tim PMKP
Kepala Bidang Pelayanan Medik/
Keperawatan/Penunjang Medik
Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap praktik profesional berkelanjutan dari
dokter yang memberi asuhan medis di unit
tersebut

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang pelayanan medik/
keperawatan/penunjang medik
Komite medis

Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kinerja perawat yang memberikan
asuhan keperawatan di unit tersebut

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Kepala bidang pelayanan keperawatan
Komite keperawatan
Dokumen:
Bukti tentang data indikator mutu di unit yang
dipergunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kinerja staf klinis lainnya yang
memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tersebut

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
kepala bidang pelayanan penunjang medik

Regulasi:
Regulasi tentang proses pemilihan, penyusunan
dan evaluasi pelaksanaan PPK

Dokumen:
Bukti rapat/proses tentang pemilihan PPK, alur
klinis dan atau protokol

Wawancara:
Kepala bidang/divisi medis
Komite medis
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di rekam
medis (lihat PAP 1)

Wawancara:
PPA terkait

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring
kepatuhan DPJP terhadap PPK (audit medis atau
indikator mutu)
2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap PPK

Wawancara:
Komite medis
Komite/Tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang tata kelola etik terdiri dari :
1) pedoman manajemen etik RS
2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi
dengan uraian tugas dan tata hubungan kerja
dengan sub komite etik profesi (TKRS 8 EP 5)
3) penetapan kode etik profesi dan kode etik
pegawai, kode etik perilaku pegawai dan tenaga
kesehatan
Dokumen:
Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap
pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
dan hukum contoh:
1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
sesuai dengan asuhan yang diberikan
2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
darurat
3) Iklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persaingan
tidak sehat
4) Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu
sebelum dilayani

Wawancara:
Kepala unit IGD
SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite etik
dan disiplin profesi

Dokumen:
1) Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender
2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif
menyangkut suku, agama, ras dan gender

Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf
Pasien
Dokumen:
1) bukti monitoring kepatuhan staf terhadap
etika
pegawai yang dapat melalui sistem pelaporan
2) bukti penanganan pelanggaran etik mulai
teguran lisan sampai tertulis terhadap
pelanggaran etik pegawai

Wawancara:
Direktur/Kepala bidang/divisi
Staf

Dokumen:
1) Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara
lain di kop surat, papan nama, website, brosur
dan leaflet
2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik
kepentingan

Observasi:
Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
brosur dan website RS

Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medis
Kepala unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang penjelasan pasien pada waktu
admisi (general consent)

Observasi:
Pasien pada waktu admisi rawat inap

Wawancara:
PIC admisi
Kepala bidang keperawatan
Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan gawat
darurat
Dokumen:
Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain
tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang

Wawancara:
Bagian keuangan/kasir
Pasien/keluarga

Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan bila terjadi
dilema etis

Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi dengan melibatkan
komite etik

Wawancara:
Kepala bidang pelayanan medik dan
keperawatan
Komite etik

Dokumen:
Bukti tentang manajemen etis telah
dilaksanakan sesuai regulasi

Wawancara:
Kepala bidang keuangan/kasir
SPI

Dokumen:
Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema
non klinis.

Wawancara:
Kepala bidang pelayanan dan keuangan
 0

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

Observasi:
PPA dalam melaksanakan asuhan/pelayanan

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
kepala bidang pelayanan
Pasien/keluarga

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan
2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
terkait dengan budaya keselamatan

Observasi:
Perpustakaan rumah sakit

Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang pelayanan
Kepala unit pelayanan

Wawancara:
Direktur RS
Dokumen:
RS menyediakan sumber daya yang meliputi:
1) Bukti staf telah terlatih dalam budaya
keselamatan
2) Bukti tentang sumber daya yang mendukung
dan mendorong budaya keselamatan
3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA
untuk mendukung budaya keselamatan

Observasi:
Lihat sumber daya yag disediakan

Wawancara:
Direktur
Staf terkait

Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan budaya
keselamatan rumah sakit

Dokumen:
Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang rahasia

Wawancara:
Direktur RS
Para kepala bidang/divisi

Dokumen:
Bukti laporan dan investigasi

Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan identifikasi
2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan

Wawancara:
Direktur RS
Staf terkait
Dokumen:
1) Bukti hasil pengukuran / indikator mutu
budaya keselamatan
2) Bukti evaluasi
3) Bukti perbaikan

Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.

Dokumen:
Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite
PMKP dengan staf terkait

Observasi:
Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen
pertemuan dengan staf terkait

Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP.
Staf RS
 Rekomendasi
tahunan terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan
menggunakan proses dan kriteria yang sudah baku
3. menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan
wewenang dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara
berkala, minimal setahun sekali.
4. Menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
5. Menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan
sumber daya manusia Rumah Sakit.
6. Tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan
7. akan Rumah Sakit
8. Tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit
dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui visi dan misi Rumah Sakit
serta mereview secara berkala misi Rumah Sakit
9. Tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana
anggaran;
10. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah
Sakit
11. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan
rencana strategis;
12. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan
profesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-
program tersebut.;
13. Tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan
keselamatan yang diterima.
14. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu
dan kendali biaya;
15. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan
kewajiban pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
16. Tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika
rumah skait, etika profesi, dan peraturan per UU

• Agar dibuat SK Pemilik tentang Penetapan Sturktur Organisasi (SO) Pemilik

termasuk Representatif Pemilik (Badan Pengurus Yayasan---> masukan dlm
pedoman Pengorganisasian Pemilik/RP
• Agar disusun SO Pemilik lengkap dengan representatif pemilik dilengkapi
dengan Peran, Uraian Tugas, Tanggung Jawab dan Wewenang masing masing.--
> lihat dilihat dlm pedoman Pengorganisasian Pemilik/RP
• Agar dibuat Regulasi berupa SK Pemilik/Representatif Pemilik RS tentang
Penetapan Struktur Organisasi dan tata Kelola (SOTK) RS, yang minimal SOTK
mengandung unsur a sd g dimaksud dan tujuan tdd:
a) Kepala RS atau Direktur RS
b) Unsur Pelayanan Medis
c) Unsur Keperawatan
d) Unsur Penunjang Medis.
e) Unsur Administrasi umum dan keuangan,’
f) Komite Medis,
g) Satuan Pemeriksaan Internal (SPI)
 Lihat di Pedoman Pengorganisasian Rumah Sakit
• Agar dibuat Regulasi berupa SK Direktur RS tentang Penetapan pelaksanaan
SOTK RS di RS
• Agar disusun Regulasi berupa SOTK RS lengkap dengan Peran, Uraian
Jabatan mencakup Uraian Tugas, Tanggung Jawab, Wewenang serta
Kualifikasi/persyaratan jabatan
• Agar dibuat SOTK RS harus TERPISAH dengan SO Pemilik RS (Yayasan)

• Agar dibuat Regulasi berupa SK Pemilik/Representatif Pemilik RS tentang

Penetapan/Pengangkatann Direktur RS
• Agar Regulasi diLengkapi dengan Peran, Uraian tugas, tanggung jawab dan
Wewenang serta kualifikasi/persyaratan jabatan Direktur
• Agar dibuat di Regulasi berupa Pedoman pengorganisasian RS --> Cantum
UTW dan kualifikasi direktur dlm Bab Uraian Jabatan Direktur RS
*
Pedoman Pengorganisasian di susun berdasarkan sistematika dalam Pedoman
Tata Naskah RS

Agar disiapkan Corporate By Laws/Peraturan Internal RS :

• Corporate By Laws/Peraturan Internal RS--> ada pasal/klausal kewenangan
pemilik/represntatif pemilik dalam menyetujui dan menyediakan
anggaran/budget investasi/ modal serta dana operasional dan sumber daya
lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi
dan misi serta rencana strategis Rumah Sakit
• Agar disiapkan Bukti tersedianya anggaran/investasi operasional dalam
RKA/RBA dan dokumen lain serupa;
• Agar disiapkan Bukti tentang persetujuan RKA/RBA oleh pemilik atau
representasi pemilik
Surveior akan melakukan wawancara dengan Pimpinan (Pemilik/Representatif
Pemilik); Direktur RS dan Direktur/Bagian Keuangan RS terkait dengan
persetujuan anggaran/modal operasional utk menjalankan RS
• Agar disiapkan Corporate By Laws/Peraturan Internal RS--> ada
pasal/klausal berisi kriteria-kriteria penilaian kinerja dari Representatif Pemilik
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi Penilaian Kinerja Representatif Pemilik
(Ketua dan Anggota Badan Pengurus Yayasan) setiap Tahun (Setiap tahun 1
dokumen penilaian kinerja) oleh Pemilik ( Ketua Badan Pembina Yayasan)
• Agar disiapkan Form dokumen Penilaian kinerja Representatif pemilik ( Ketua
dan anggota Badan pengurus) sesuai kriteria dalam Corporate by Laws
Surveior akan melakukan wawancara dengan Pimpinan (Pemilik/Representatif
Pemilik) terkiat dengan proses penilaian kinerja selama satu tahun
• Agar disiapkan Corporate By Laws/Peraturan Internal RS--> ada
pasal/klausal berisi siapa yang mempunyai kewenangan untuk melakukan
penilaian kinerja dari Direktur RS
• Agar dilaksanakan penilaian kinerja direktur RS oleh Pemilik/Representatif
Pemilik (Badan Pengurus Yayasan) dan disiapkan Bukti Dokumentasi hasil
Penilaian Kinerja Direktur RS setiap Tahun (Setiap tahun 1 dokumen penilaian
kinerja)
• Agar disiapkan Form dokumen Penilaian kinerja Direktur RS yg sudah diisi
lengkap setiap tahun, terdokumentasi dlm File kepegawaian Direktur RS tsb
Surveior akan melakukan wawancara dengan Pemilik/Reresentatif Pemilik dan
Direktur RS terkait dengan proses penilaian kinerja selama satu tahun

• Agar disiapkan Corporate By Laws/Peraturan Internal RS--> ada pasal/klausal

kewenangan pemilik/representatif pemilik dalam memberikan persetujuan,
review berkala dan publikasi/ sosialisasi misi RS ke masyarakat,
• Agar disiapkan bukti Misi RS, persetujuan misi, review misi secara berkala,
publikasi/sosilalisasi misi RS serta bukti dokumentasi pertemuan penyusunan
misi, publikasi dan sosialisasi misi RS ke Masyarakat
Surveior akan melakukan wawancara dengan Pimpinan (Pemilik/Reresentatif
Pemilik) dan direktur RS terkait persetujuan dan review berkala serta
publikasi/sosialisasi misi RS ke masyarakat,

• Agar disiapkan Corporate By Laws/Peraturan Internal RS--> ada pasal/klausal

kewenangan pemilik/representatif pemilik dalam memberikan persetujuan atas
rencana strategi (Renstra RS); Rencana kerja dan anggaran RS (RKA/RBA RS);
• Agar dilengkapi dengan Kebijakan dan SPOnya
• Agar disiapkan Bukti tentang rencana strategis yg disetujui oleh Pemilik RS
atau representative pemilik
• Agar disiapkan Bukti rencana kerja dan anggaran RS yg disetujui oleh
pemilik atau representative pemilik
Surveior akan melakukan wawancara dengan Pimpinan (Pemilik/Reresentatif
Pemilik) dan direktur RS terkait persetujuan atas rencana strategis (Restra)RS
serta RKA/RBA RS
• Agar disiapkan Corporate By Laws/Peraturan Internal RS--> ada
pasal/klausal kewenangan pemilik/representatif pemilik dalam memberikan
persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis
dan pengawasan mutu program pendidikan (TDD bila bukan RS Pendidikan)
• Agar disiapkan Bukti tentang rencana strategis dan program pendidikan dan
penelitian staf klinis serta pengawasan mutu program pendidikan, yg sudah
disetujui
Surveior akan melakukan wawancara dengan Pimpinan (Pemilik/Reresentatif
Pemilik); Direktur RS ; Bidnag Diklat/Diklit RS; Komite Koordinator Pendidikan
(KomKorDik) terkait persetujuan atas program pendidikan dan penelitian staf
klinis serta bagaimana pengawasannya.

• Agar disiapkan Corporate By Laws/Peraturan Internal RS--> ada pasal/klausal

kewenangan pemilik/representatif pemilik dalam memberikan persetujuan atas
Program PMKP; menerima dan memberikan feedback atas laporan program
PMKP secara berkala
• Agar disiapkan Bukti ttg Program PMKP tahun 2018 , program agar ditanda
tangani oleh Direktur RS, yg diajukan dan telah disetujui oleh pemilik atau
representative pemilik tahun 2018 (lihat juga TKRS 4 Ep 1 )
Surveior akan melakukan wawancara dengan Pimpinan (Pemilik/Reresentatif
Pemilik) ; Direktur RS dan Komite Medis terkait pemberian persetujuan atas
Program PMKP, menerima dan bagaimana memberikan feedback atas laporan
program PMKP
• Agar disiapkan Corporate By Laws/Peraturan Internal RS--> ada
pasal/klausal kewenangan pemilik/representatif pemilik dalam memberikan
persetujuan atas Program PMKP; melaksanakan pelaporan yg tepatwaktu
kepada pemilik; menerima dan memberikan feedback atas laporan program
PMKP secara berkala
• Agar disiapkan Bukti laporan PMKP (sesuai point a sd c dlm maksud dan
tujuan) :
a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bl
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bl
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah
kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root
cause analysa(RCA)

• Agar disiapkan Bukti Laporan PMKP sudah diterima : Dokumentasi

pengiriman Laporan PMKP dari Direktur RS ke Pemilik/Representatif Pemilik
berupa surat pengantar, buku ekpedisi penerimaan laporan
• Agar disiapkan Bukti laporan tepat waktu : berupa laporan capaian
indicator + analisis setiap 3 bulan, Laporan Insiden KTD tiap 6 bulan, Laporan
Sentinel Insiden setiap ada kejadian+RCA
Surveior akan melakukan wawancara dengan Pimpinan (Pemilik/Reresentatif
Pemilik); Direktur RS ; Komite PMKP terkait pemberian persetujuan atas
Program PMKP, menerima dan bagaimana memberikan feedback atas laporan
program PMKP
• Agar disiapkan Corporate By Laws/Peraturan Internal RS--> ada pasal/klausal
kewenangan pemilik/representatif pemilik dalam memberikan persetujuan atas
Program PMKP; menerima dan memberikan feedback atas laporan program
PMKP secara berkala
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pengiriman Feedback /tindak lanjut dari
Laporan PMKP dari Pemilik/Representatif Pemilik ke Direktur RS berupa surat
pengantar, buku ekpedisi penerimaan laporan berupa : Disposisi, melakukan
rapat pembahasan rencana perbaikan, penambahan anggaran, tenaga dan
atau fasilitas
Surveior akan melakukan wawancara dengan Pimpinan (Pemilik/Reresentatif
Pemilik); Direktur RS; Kepala Bidang/Divisi; Komite PMKP terkait pemberian
persetujuan atas Program PMKP, menerima dan bagaimana memberikan
feedback atas laporan program PMKP

• Agar disiapkan Corporate By Laws/Peraturan Internal RS--> ada pasal/klausal

kewenangan pemilik/representatif pemilik dalam menetapkan Direktur RS;
lengkap dengan krietria serta ketentuan Kualifikasi/persyaratan jabatan
Direktur RS
• Agar dibuat SK Pemilik RS tentang Penetapan dan pengangkatan Direktur RS,
lengkap dgn Peran, Uraian Tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW) dan
kualifikasi jabatan mencakup point 1 sd 7 di M/T :
1) Mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan
Rumah Sakit
2) Mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan
perundangan
3) Menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan
4) Menetapkan regulasi Rumah Sakit
5) Menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi
RS yang telah ditetapkan dan disepakati bersama.
6) Menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan
audit ekternal
7) Menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya
manusia dan keuangan sesuai peraturan perundangan.
• Agar disiapkan SOTK RS dan Uraian jabatan (UTW dan Persyaratan jabatan)
Direktur RS --> ada didalam Pedoman Pengorganisasian Rumah Sakit
Direktur sesuai standar
• Agar disiapkan Bukti Kualifikasi Direktur RS (Pendidikan dan pengalaman
Individu) sesuai Peraturan perUU dan peraturan lainnya ( UU RS no 44 tahun
2009 dan PMK no 971 thn 2009 pasal 10 yang :
-Tenaga Medis Ahli Perumahsakitan (S2 MARS/Sarjana Perumahsakitan/
Seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang
perumahsakitan--> Ijasah Dokter atau dokter gigi dan S2 Perumah
sakitan
-Telah mengikuti pelatihan perumahsakitan meliputi Kepemimpinan,
Kewirausahaan, Rencana Strategis Bisnis, Rencana Aksi Strategis, Rencana
Implementasi dan Rencana Tahunan, Tatakelola Rumah Sakit, Standar
Pelayanan Minimal, Sistem Akuntabilitas, Sistem Remunerasi Rumah Sakit,
Pengelolaan Sumber Daya Manusia (Pelatihan ini harus dipenuhi sebelum atau
paling lama satu tahun pertama setelah menduduki jabatan structural-->
Sertifikat sertifikat pelatihan
- Pengalaman jabatan Direktur
diutamakan meliputi :
a. Direktur Rumah Sakit Kelas A pernah memimpin Rumah Sakit Kelas B
dan/atau pernah menjabat sebagai Wakil Direktur Rumah Sakit Kelas A paling
singkat selama 3 (tiga) tahun.
b. Direktur Rumah Sakit Kelas B pernah memimpin Rumah Sakit Kelas C
dan/atau pernah menjabat sebagai Wakil Direktur Rumah Sakit Kelas B paling
singkat selama 3 (tiga) tahun.
c. Direktur Rumah Sakit Kelas C pernah memimpin Rumah Sakit Kelas D
dan/atau pernah menjabat sebagai Kepala Bidang Rumah Sakit Kelas C paling
singkat selama 1 (satu) tahun.
d. Direktur Rumah Sakit Kelas D pernah memimpin Puskesmas paling singkat
selama 1 (satu) tahun.
Surveior akan melakukan wawancara dengan Pemilik RS/Representatif
pemilik ; Direktur RS dan Bagian Kepegawiaan terkait proses penetapan
direktur RS dan Kualifikasi direktur RS apa sudah sesuai dengan peraturan
perUU yang berlaku

• Agar disiapkan Bukti Kepatuhan direktur/direksi RS terhadap UU dan

peraturan (lengkap dengan dokumentasi dalam Kumpulan dari daftar/lembar
kerja UU dan Peraturan yg dipergunakan di RS, sesuai masing masing Bab
akreditasi (16 Bab) (Buat dalam bentuk Form lembar kerja dan peraturan)
• Agar disiapkan Bukti kumpulan dari daftar data perizinan RS yang masih
berlaku, termasuk SIP Dokter

* Agar disiapkan berdasarkan pengamatan ditemukan kesesuaian sarana,

prasarana dan fasilitas terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur/Direksi RS dan Para
Pimpinan RS terkait kepatuhan terhadap peraturan perUU yang berlaku dan
bagaimana mengimplementasikannya
• Agar disiapkan dokumen : uraian tugas ,tanggung jawab dan wewenang
(UTW) direktur dalam mengelola operasional sehari hari
• Agar disiapkan bukti dokumentasi rapat-rapat/pertemuan para pimpinan
yang dipimpin oleh Direktur RS (Kumpulan Undangan, daftar hadir dan notulen
rapat)
• Agar disiapkan Bukti kumpulan surat disposisi/Tindak lanjut
• Agar disiapkan Bukti Bukti kegiatan Direktur RS lainnya --> Foto
dokumentasi pelantikan direktur; Narasumber; Kegiatan hospital gathering dll
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Para Pimpinan
RS terkait tanggung jawab direktur dalam mengatur operasional rs setiap hari
termasuk bukti direktur RS memimpin rapat2 direksi

• Agar disiapkan Bukti dokumentasi berupa usulan2 kebijakan termasuk

rencana strategis (RENSTRA) dan anggaran biaya (RKA) yang disampaikan
direktur RS/Direksi RS kepada pemilik/representative pemilik RS seperti
Usulan2 kepegawaian, keuangan, dll Bukti Renstra dan anggaran RS
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi Rapat/Pertemuan :dengan topik
pembahasan penyusunan Renstra dan Anggaran (berupa UAMN)
• Agar disiapkan Bukti Pengusulan Renstra dan Anggaran berupa surat tertulis
Direktur RS ke Pemilik / Respresentatif pemilik
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Direksi RS ; bagian
perencanaan RS; Bagian keuangan terkait proses penyusunan dan pengusulan
renstra dan anggaran biaya kepada pemilik/Representatif pemilik serta
respon/feedbacknya

• Agar disiapkan Bukti bukti pengawasan direktur RS/Direksi RS ttg

kepatuhan staf terhadap Undang-Undang dan Peraturan berupa
dokumentasikan dalam daftar/lembar kerja Undang-undang dan peraturan -->
gunakan form lembar kerja UU dan peraturan dan cek list cek sebagai bukti
pengawasan
• Agar disiapkan dokumen bukti hasil pengawasan pelaksanaan regulasi
seperti Penggunaan APD, Cuci tangan, larangan merokok, pelaksanaan SPO, dll
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Direksi RS; Para
Pimpinan RS terkait kepatuhan terhpd peraturan perUU dan proses
penyusunan peraturan perUU

• Agar disiapkan dokumen bukti tanggapan/respon/tindak lanjut serta

rekapitulasi dari setiap hasil pemeriksaan internal dari pemerintah atau
eksternal dari badan audit eksternal --> dokumentasi dalam lembar
rekomendasi /Form audit badan audit Internal maupun eksternal)
• Agar disiapkan Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditindak lanjuti yang
dapat berbentuk Laporan, foto dokumentasi, pengeluaran anggaran .dll
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/ Direksi RS’ Para
Pimpinan RS terkait tindak lanjut atas laporan badan audit internal maupun
badan audit eksternal di RS
• Agar dibuat Regulasi berupa SK Pemilik RS/Direktur RS ttg penetapan jabatan
pimpinan yg dibawah atau bertanggung jawab kepada Direktur RS (SOTK RS)
mencakup unsur a sd d dalam maksud dan tujuan (dalam satu SK Direktur RS
saja jgn terpisah pisah) :
a) unsur pimpinan pelayanan medis--> Ka.Bidang/Bagian/Divisi Pelayanan
Medis
b) unsur pimpinan keperawatan-->Ka.Bidang/bagian/Divisi Keperawatan
c) unsur pimpinan penunjang medis--> Ka.Bidang/Bagian//Divisi Keperawatan
d) unsur pimpinan administrasi umum dan keuangan-->
Ka.Bidang/Bagian//Divisi Administrasi umum dan keuangan
• Agar disiapkan Peran, Uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW)
dan kualifikasi jabatan untuk masing2 kepala divisi/bidang/bagian-->
Integrasikan SO RS dan Uraian jabatan di Regulasi berupa Pedoman
Pengorganisasian RS Bab Uraian Jabatan

Agar disiapkan Bukti Kualifikasi Jabatan kepala Bidang/Bagian/Divisi sesuai

Persyaratan dalam peraturan perUU dan peraturan lainya : PMK 971 tahun
2009 pasal 16 mencakup :
(1)Kepala Bidang dan/atau Kepala Bagian (Divisi) berlatar belakang pendidikan
paling sedikit Sarjana sesuai dengan bidang kerjanya.
(2)Kepala Bidang dan/atau Kepala Bagian (Divisi) telah mengikuti pelatihan
Kepemimpinan dan Kewirausahaan, Rencana Aksi Strategis, Rencana
Implementasi dan Rencana Tahunan, Sistem Rekruitment Pegawai, dan Sistem
Remunerasi, dimana Pelatihan ini harus dipenuhi sebelum atau paling lama 1
(satu) tahun pertama setelah menduduki jabatan struktural.
(3)Kepala Bidang dan/atau Kepala Bagian (Divisi) diutamakan memiliki
pengalaman jabatan paling singkat 3 (tiga) tahun sesuai dengan bidang
tugasnya.
• Agar disiapkan Bukti Persyaratan jabatan ada terdokumentasi dalam File
Kepegawaian yang meliputi : SK Keputusan pengangkatan, Ijazah, Sertifikasi
Surveior akan melakukan wawancara dengan Pemilik/Representatif Pemilik;
Direktur RS/ Kepala Bagian/Bidangg/Divisi; Kepala HRD terkait proses
penempatan staf dalam SOTK RS apakah sudah sesuai dengan kualifikasi
jabatan dlam peraturan perUU
bidang/bagian/divisi dalam menjalankan misi RS, bukti ada dalam tata
hubungan kerja di pedoman opengorganisasian RS dan SOTK RS sesuai
regulasi RS; surveior akan melakukan wawancara dengan semua Ka
Bidang/Divisi RS Surveior akan
melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Para kepala
bidang/divisi.bagian terkait dengan bentuk koordinasi dalam menjalankan misi
RS

Agar disiapkan Bukti pertemuan/Rapat yang melibatkan para Kepala

Bidang/Bagian/divisi dalam mendefisinikan operasional RS serta bekerja sama
secara kolaboratif mengembangkan berbagai rencana/program serta regulasi
yang dibutuhkan untuk mencapai visi dan misi RS--> lengkapi dengan Bukti
dokumentasi pertemuan/rapat kepala bidang/divisi dengan dokumentasi
berupa usulan dari bawah, tertera dalam uraian tugas ; Undangan, Daftar hadir
, materi rapat dan Notulen Rapat Surveior akan melakukan
wawancara dengan Direktur RS/Kepala Bidang/Divisi terkait peran serta dalam
proses penyusunan regulasi yang diperlukan utk mencapai visi dan misi RS
• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan Monitoring (pengawasan) dan evaluasi
oleh para kepala bidang/divisi kepada staf tentang tingkat kepatuhan staf
dalam pelaksanaan kebijakan dan SPO RS (regulasi) sesuai visi misi RS-->
sebagai tanggung jawab dan uraian tugas kepala bidang/divisi Misalnya hasil
audit/monitoring tentang kepatuhan cuci tangan/apd, larangan merokok, dll
• Agar disiapkan Bukti hasil pengisian Lembar cek List
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan kepala
bidnag/divisi; SPI/Asesor Internal terkait proses monitoring/pengawasan
tingakt kepatuhan staf terhadap kebijakan dan SPO yang sudah ditetapkan
Agar dibuat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg penetapan cakupan asuhan
dan Jenis pelayanan yang disediakan RS baik secara langsung maupun tidak
langsung sesuai dengan Misi RS

Agar dibuat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg penetapan kualifikasi kepala

unit/instalasi/departemen klinis (Koordinator) yg ada di RS,baik pelayanan
diagnostic,teraupetik, rehabilitative dan pelayanan penting lainnya utk
kepentingan pasien kriteria berdasarkan usulan Kepala Bidang/divisi
Misalnya Ka.Instalasi Bedah, Ka.Instalasi Radiologi dll
• Regulasi ini bisa di tulis di Pedoman Pengorganisasian unit
pelayanan/departemen pelayanan

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rapat yg membahas penyusunan cakupan

dan jenis jenis pelayanan di RS baik secara langsung atau tidak lansung oleh
Kepala Divisi/Bidang dengan Kepala Unit/Instalasi/Departemen klinis
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi Pertemuan antara Kepala Bidang/Divisi
dengan kepala Unit/Instalasi/departemen klinis membahas penetapan dan
pemilihan cakupan dan jenis pelayanan di masing masing Unit Pelayanan
(dokuentasi pertemuan : Undangan, daftar hadir , materi rapat dan notulensi
pertemuan-UAN)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur
RS/Ka.Bid/Divisi/Ka.Unit/Instalasi /Staf terkait ttg proses penetapan cakupan
dan jenis pelayanan di RS yang diberikan secara langsung maupun tidak
langsung
• Agar disiapkan Bukti pemberian informasi ttg layanan,jam kegiatan kerja,
proses/alur utk mendapatkan prawatan, kualitas layanan yg disediakan
kepada masyarakat dan sumber rujukan kepada masyarakat/Tokoh
masyarakat, pemangku kepentingan (Dinas Kesehatan.Persi/Perhimpunan,dll),
Fasilitas kesehatan yg ada disekitar RS (Puskesmas, Klinik, balai pengobatan).
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pertemuan/Rapat antara Direktur
RS/Ka.Divisi/Bidang/Ka/Unit Instalasi dengan :
1. Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT/RW; Lurah,dll),
2. Pemangku kepentingan (antara lain Klun penyakit diabetes, Stroke, Jantung,
Asma dll),
3. Fasilitas Pelayanan Kesehatan disekitar RS (antara lain Puskesmas, Klinik,
Posyandu, Rumah bersalin, klinik swasta, balai pengobatan dll) yg membahas
ttg perencanaan kebutuhan pelayanan kesehatan utk Masyarakat berupa
Undangan, Materi Pertemuan, Daftar hadir dan notulensi pertemuan atau bisa
kuesioner (UMAN)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Ka.Bid/Divisi/Bagian
Tata Usaha/Humas terkait keterlibatan/peran serta tokoh masyarakat dll dlm
memberikan masukan untuk rencana strategi (Renstra RS) dan operasional RS
serta bentuk2 usulan/masukan

Agar dilaksanakan pemberian /publikasi data dan informasi seperti point a sd

b di M/T kepada masyarakat dll baik secara langsung kpd Individu maupun
melalui media massa/lembaga dlm komunitas /pihak ketiga : Brosur, Leaflet,
Banner, Promosi/penyuluhan, TV, Website,profil RS, dll
Jenis informasi yang disampaikan meliputi:
a) Informasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk
mendapatkan perawatan; dan
b) Informasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan
sumber rujukan (bisa berupa brosur, website, dll)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Ka.Bid/Divisi/Bagian
Marketing terkait proses penyampaian informasi melalui media massa atau lgs
kpd individu terkait layanan di RS

• Agar dibuat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg Penetapan kebijakan jenis2

dan jadwal pertemuan/rapat di RS mencakup pertemuan disetiap tingkat RS
(pertemuan direksi, pertemuan para ka divisi/bidang), antar tingkat
(Pertemuan direksi dgn Ka.Bidang/divisi dengan Ka Unit pelayanan), antar unit
pelayanan (Pertemuan instalasi bedah, anak dll) , antar profesi (pertemuan
dokter, perawat, dan PPA lainnya)
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman/Panduan Komunikasi efektif yaitu
komunikasi antar kelompok professional, antar unit structural, antar profesinal
dan manajemen serta professional dengan organisasi luar
Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman/Panduan /SPO Komunikasi Efektif tdd
1. Komunikasi efektif RS dengan lingkungan masyarakat
2. Komunikasi efektif antar PPA dengan Pasien dan keluarga pasien
3. Komunikasi efektif antar PPA
4. Komunikasi efektif antar Uni/Instalasi/Departemen pelayanan

Agar disiapkan Bukti dokumentasi pertemuan/rapat disetiap tingkat (disetiap

unit) dan antar tingkat di RS (Rapat antar unit beserta Pimpinan) sesuai
kebijakan ( Ep. 1) berupa Undangan, daftar hadir , materi dan notulensi setiap
pertemuan/rapat Surveior akan melakukan
wawancara dengan Direktur/Direksi RS dan Para Pimpinan RS; Ka Bidang/Divisi,
Kepala Unit terkait pertemuan/rapt rutin yang diselenggarakan di RS sesuai
kebijakan dan peran direktur rs dlm pelaksanaan pertemuan

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan komunikasi antar PPA dan antar

Unit/Instalasi/departemen klinis mencakup koordinasi serta integrasi asuhan
pasien
a. berupa dokumentasi pertemuan (undangan,daftar hadir dan notulensi
pertemuan) antar PPA dan Komite Profesi
b. berupa dokumentasi pertemuan (undangan,daftar hadir dan notulensi
pertemuan) antar PPA dan Ka. Ins/Unit/Departartemen
Surveior akan melakukan wawancara dengan PPA dan Ka.Unit/Instalasi/Depart;
Komite Medis; Komite Keperawatan terkait mekanisme komunikasi efektif yang
dilakukan baik berupa pertemuan secar rutin

Agar disiapkan bukti pelaksanaan pemberian informasi di lingkungan RS

secara tepat waktu, akurat dan relevan baik dalam bentuk Buletin, media
social, intra net, surat edaran, pengumuman, paging system, code system,dll
Surveior akan melakukan
wawancara dengan Para Kepala Bidang, Ka Unit/Ins/Departemen pelayanan;
Staf pelaksana terkait tentang informasi yang diterima di unit pelayanan
masing masing
Agar disiapkan Bukti pertemuan/rapat penyampaian informasi kesemua unit
pelayanan oleh direktur RS/Direksi maupun para kepala bidang/divisi baik
secara formal tentang pencapaian Program dan capaian RENSTRA
(pembentukan komite atau tim gabungan) maupun secara informal (poster,
surat kabar, bulletin, kegiatan diklat) Surveior
akan melakukan wawancara dengan Direktur RS; Para Kepala Bidang/Divisi, Ka
Unit/Ins/Departemen pelayanan; terkait tentang informasi yang sudah diterima

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO tentang perencanaan

staf RS (Pola Ketenagaan), Penerimaaan Staf (Rekruitmen), retensi staf,
pengembangan staf, pendidikan berkelanjutan serta kompensasi untuk staf RS
• Agar dibuat Regulasi berupa Pola Ketenagaan RS
*Agar dibuat Regulasi berupa Program SDM RS --> mencakup Program ttg
Rekuriutmen, Program ttg Diklat dan Pengembangan staf ; Program ttg
Kompensasi utk Retensi staf

• Agar disiapkan Bukti pertemuan/rapat yang melibatkan Ka

Bidang/Divisi/Ka.Unit pelayanan yg membahas proses perencanaan dan
pelaksanaan penerimaan/rekruitmen staf RS, pengembangan staf dan
kompensasi berupa bukti usulan2 kebutuhan staf dimasing2 bidang/unit
pelayanan
• Agar disiapkan Bukti dokumentasi pertemuan antara Ka.Bidang/Divisi/Unit
pelayanan terkait dalam membahas proses kebutuhan dan penerimaan staf
berupa undangan,daftar hadir serta notulensi pertemuan
• Agar disiapkan Bukti penerimaan staf RS dengan proses yg seragam baik
staf medis, keperawatan, kes prof lainnya maupun staf non klinis
• Agar disiapkan alur rekruitmen staf RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka. Bid/Divisi/Unit pelayanan/staf
pelaksana terkait proses rekuritmen staf dan kebutuhan staf dimasing2 unit
pelayanan sesuai dengan pola ketenagaan diunit pelayanan
• Agar dibuat Program/rencana Retensi Staf RS yg berkelanjutan
• Agar disiapkan Bukti tentang hasil pelaksanaan program
remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
• Agar disiapkan Bukti keterlibatan ka.bid/divisi /unit pelayanan dlm
membahas program retensi termasuk kompensasi yang diberikan kepada
setiap staf berupa undangan pertemuan, daftar hadir, materi serta notulensi
pertemuan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Dirksi RS/ Ka Bid/divisi terkait
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur
RS/Ka/Bid/Divisi dan unit pelayanan terkait pembahasan penyusunan program
retensi staf RS serta kompensasi yang diberikan untuk mendukung proses
pengembangan staf yang berkelanjutan
• Agar disiapkan Bukti ttg hasil pelaksanaan program pemngebangan dan
pendidikan staf dimana Pimpinan RS mengembangkan kriteria staf yang
diperlukan terkait pengembangan diri setiap staf dan pendidikan berkelanjutan
berdasarkan usulan kepala bid/divisi/unit pelayanan berupa bukti usulan 2
(TNA) dan pertemuan (undangan, daftar hadir, notulensi)
• Agar dibuat Regulasi berupa Program Diklat RS (program diklat unit
pelayanan/kerja--> kebutuhan diklat masing2 staf berdasarkan per UU adalah
60 % staf RS @20 Jam pertahun)--> Tenaga Klinis (20 jam/tahun dan non klinis
10 jam thn )
• Agar dibuat Regulasi berupa Pola Ketenagaan RS /Pola ketenagaan unit
pelayanan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Ka/Bid/Divisi dan unit
pelayanan terkait pembahasan penyusunan program pendidikan dan pelatihan
serta kebutuhan diklat masing2 staf
a) Agar dibuat Regulasi berupa SK Direktur RS tentang penetapan Komite/Tim
PMKP RS --> Standar PMKP 1
b) Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) RS,meliputi unsur a sd h di maksud dan tujuan :(lihat PMKP 2)
a. Penetapan organisasi yang mempunyai tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
b. Peran Direktur rumah sakit dan para pimpinan dalam merencanaan dan
mengembangan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
c. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam pemilihan indikator mutu di
tingkat RS (indikator area klinik, area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien) dan keterlibatnnya dalam menindaklanjuti capaian indikator yang
masih rendah.
d. Peran Direktur RS dan para pimpinan dalam memilih area prioritas sebagai
area fokus untuk perbaikan.
e. Monitoring pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan dilakukan, bagaimana
melakukan monitoringnya.
f. Proses pengumpulan data, analisis, feedback dan pemberian informasi ke
staff
g. Bagaimana alur laporan pelaksanaan pengukuran mutu Rumah Sakit, mulai
dari unit sampai kepada pemilik Rumah Sakit
h. Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk
pengumpulan dan analisis data mutu,keselamatan pasien dan surveilance
infeksi

* Agar dibuat Regulasi berupa Program PMKP RS yg sudah disetujui oleh

Pemilik/Represntatif Pemilik dan Program PMKP unit kerja/pelayanan ( lihat juga
TKRS 1.3.)
* Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan ttg Penetapan Indikator Mutu
dan Keselamatan Pasien ( lihat PMKP 2.1.)
• Agar disiapkan Bukti pertemuan/Rapat yang melibatkan dan
mengikutsertakan Direktur RS dan para Ka Bid/divisi; Komite PMKP dlm
menyusun dan mengembangkan mulai dari perencanaan, pengembangan,
pelaksanaan Program PMKP RS serta memilih pendekatan yg digunakan oleh
RS utk mengukur, menilai,serta meningkatkan mutu dan KP RS,
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pertemuan direktur RS dengan para Ka
divisi/bidang/Komite PMKP membahas penetapan Porgram PMKP serta
pendekatan yg dipilih
• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan Program PMKP
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Para Ka
divisi/bidang; Komite/Tim PMKP terkait penetapan dan penyusunan Program
PMKP dan pemilihan pendekatan yg diambil

• Agar disiapkan Bukti Pertemuan/Rapat yang melibatkan dan

mengikutsertakan Direktur RS dan para Ka Bid/divisi/Unit; Ketua Komite PMKP
yg membahas Pemilihan Indikator Mutu kunci/utama/prioritas di tingkat RS
dan rencana tindak lanjut perbaikan dlm menentukan Pengukuran mutu baik
di tingkat RS maupun ditingkat unit pelayanan, penetapan staf kompeten full
time utk mengelolah program PMKP RS,
• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan rencana Tindak lanjut
• Agar disiapkan Bukti sertifikat pelatihan PMKP untuk Komite/Tim PMKP dan
PIC/PJ pengumpul data
• Agar disiapkan Bukti Sertifikat Pelatihan untuk staf Pelaksana
Analisis/Validasi data Indikator mutu
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pertemuan direktur RS denga para Ka
divisi/bidang membahas penetapan Pengukuran mutu yang dipilih baik di
tingakt RS maupun di tingkat unit pelayanan,
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Para Ka
divisi/bidnag; Ketua PMKP terkait penetapan pengukuran mutu dengan
menggunakan indicator mutu yang dipilih,
• Agar disiapkan Ruang komite/Tim PMKP untuk mengelola Data PMKP lengkap
dengan SIMRS yg berbasis IT, Software/Hardware, Inernet system, computer,
dll
• Agar disiapkan Daftar peralatan SIMRS
• Agar disiapkan Staf Komite/Tim PMKP yang cukup sesuai kebutuhan dan
kompleksitas RS serta ada tenaga kompeten, full time khusus utk mengelolah
data PMKP RS
• Agar disiapkan Bukti Formulir sensus harian dan rekapitulasi bulanan untuk
mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveillans PPI dalam
bentuk Paperless maupun elektronik
* Surveior akan meninjau dan melihat Sekretariat Ruangan Komite/Tim PMKP :
Agar disiapkan bantuan teknologi/system informasi rumah sakit yang ada
untuk digunakan dalam kegiatan pengumpulan dan analisis data mutu,
keselamatan pasien, dan surveillance infeksi: Alat komunikasi, computer,
ATK,dll
• Surveior akan meninjau dan melihat Sekretariat Ruangan Komite/Tim
PMKP :Agar disiapkan Hardware dan software RS
• Surveior akan meninjau dan melihat Sekretariat Ruangan Komite/Tim PMKP :
Agar disiapkan Pencatatan Formulir Sensus Harian dan Rekapitulasi bulanan
untuk mutu keselamatan pasien terintegrasi dengan angka surveillans PPI
dalam bentuk Paperless maupun elektronik
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim PMKP dan
Penanggung Jawab pengumpul data terkait dengan kebutuan komite dalam
pengelolaan data PMKP serta bantuan yg sudah diberikan oleh direktur RS

• Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan rapat/pertemuan koodinasi dan

pemantauan program PMKP oleh Direktur RS ttg Monitoring dan implementasi
tindak lanjut dari hasil monitoring rencana tindak lanjut terkait penerapan
struktur dan proses serta Outcome dari program PMKP RS
• Agar disiapkan Bukti hasil analisis data dan rencana tindak lanjut
• Agar disiapkan Bukti Implementasi Rencana tindak lanjut

*Agar disiapkan Hasil pencapaian (outcome) Program PMKP tersedia dan di

informasikan ke seluruh RS melalui media informasi baik berupa bulletin,
poster, pertemuan staf, madding, banner, dll--> ada Software dan Hardware
SIMRS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/ Para
Kabid/Divisi/Para Ka Unit pelayanan/ Komite/Tim PMKP terkait partisipasi
direktur RS dalam memantau/monitoring serta korodinasi program PMKP RS
serta proses penyampaian hasil program PMKP yang di capai
• Agar disiapkan Bukti Laporan pelaksanaan program PMKP dari direktur RS ke
Pemilik/representative pemilik tetap waktu dan bukti bahwa laporan PMKP
sudah dikaji dan direspon (Feedback) dari pemilik/representative pemilik
khususnya terkait dengan capaian indicator yang masih masih rendah, laporan
baik berupa :
 setiap tiga bulan berupa Hasil program mutu yang meliputi capaian dan
analisis dari indikator mutu area klinis, area manajemen dan sasaran
keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan praktik klinik dan alur
klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien.
1.Setiap 6 (enam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan insiden
keselamatan pasien (IKP) kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta
analisis akar masalahnya;
• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian
tersebut;
• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai
respons terhadap kejadian tersebut;
• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.

2. Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan

kejadian kepada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 1 (2) X 24 jam
setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis akar masalah (RCA-AAM)
setelah 45 hari.

• Agar disiapkan Bukti Ekspedisi pelaporan : Surat pengantar, Laporan dan

Tanda terima pengirim dan penerima laporan dari Direktur RS ke
Pemilik./rdepresentatif pemilik
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur
RS/Pemilik/Representatif Pemilik dan Ketua Komite/Tim PMKP terkait alur proses
pelaporan hasil kegiatan program PMKP ke Pemilik/Representatif pemilik
• Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan rapat/pertemuan komunikasi
informasi ttg penyampaian hasil program PMKP serta RTLnya kepada staf
secara berkala/regular sesuai kebijakan penetapan dalam pedoman PMKP
dimana informasi yg diberikan antara lain dapat berupa program baru atau
program yg baru saja selesai, perkembangan dalam pencapaian SKP, hasil
analisis sentinel, atau kejadian yg tidak diinginkan lainnya, atau penelitian
terkini dan program benchmark
• Agar disiapkan Bukti Media/alat komunikasi yg efektif yang digunakan
sebagai alur komunikasi mutu seperti Buletin, leaflet, majalah dinding, poster,
pertemuan staf dan proses sumber daya manusia atau pada saat kegiatan
diklat RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Dirketur RS/Komite /Tim PMKP;
Komite Medis; Ka Bidnag/Unit terkait penyampaian komunikasi informasi
program PMKP RS ke unit pelayanan dan media komunikasi yg efektif yg
dibukana dlm penyampaian informasi tsb
pengukuran dan perbaikan program PMKP diseluruh RS ( PROGRAM
PENINGKATAN MUTU PRIORITAS) dengan memperhatikan point a sd e dalam
maksud dan tujuan (point f karena RS bukan RS Pendidikan),:
a) Misi Rumah Sakit
b) Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian
indikator mutu yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c) Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil
yang paling banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh
lebih dari satu dokter spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang
masih bervariasi atau belum terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga
bervariasi.
d) Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu
proses klinis yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan
lainnya, dan/atau identifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang
digunakan dengan adanya perbaikan suatu proses. Penilaian dampak dari
perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman tentang biaya relatif yang
dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia, finansial, dan
keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan program
(tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada
proses yang lama dan pada proses yang baru.
e) Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi
di seluruh rumah sakit, misalnya sistem manajemen obat di rumah sakit.
f) Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas
untuk Rumah Sakit Pendidikan.

• Agar dibuat Regulasi berupa Program PMKP didalamnya ada mutu prioritas
yg harus ditingkatkan dengan mengembangkan standarisasi proses dan HASIL
asuhan klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu
klinis, manajerial,dan penerapan sasaran keselamatan pasien.
• Agar dibuat Regulasi berupa Program Peningkatan Mutu Riset Klinis dan
Pendidikan Profesi Kesehatan (Untuk RS Pendidikan)
Agar disiapkan Bukti pertemuan/Rapat yg dipimpin dan melibatkan direktur
dan Para Ka Bid/Divisi yang membahas ttg :
1. Proses penyusunan program PMKP Prioritas termasuk kajian dasar pemilihan
prioritas
2. Monitoring pelaksanaan Program PMKP Prioritas serta monitoring capaian-2
indikator prioritas
3. Rencana perbaikan mutu,
• Agar disiapkan Bukti dokumentasi pertemuan/rapat membahas program
PMKP : undangan, Materi, daftar hadir, materi dan notulensi pertemuan-UMAN.
• Agar disiapkan Bukti tentang penetapan Indikator Indikator Prioritas yang
meliputi Indikator Prioritas Area Klinis; Area Manajemen
• Agar disiapkan Bukti hasil pengumpulan dan analisa data dari setiap
Indikator yg ditetapkan
• Agar disiapkan Bukti Rencana perbaikan--> PDSA
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka Bid/Divisi dan
Komite PMKP terkait proses penyusunan program PMKP prioritas, bagaimana
melakukan melakukan monitoring dan merencanakan perbaikan mutu

Agar disiapkan bukti Program PMKP prioritas berisi Indikator mutu riset klinik
dan Indikator mutu program pendidikan profesi kesehatan serta bukti
implementasinya berupa hasil pengumpulan dan analisis data--> TDD bila
bukan RS pendidikan Surveior akan melakukan
wawancara dengan Direktur RS dan KomKorDik (Ketua Komite Koordinator
Pendidikan /Panitia Penelitian terkait pelaksanaan riset klinik dan progam
pendidikan profesi kesehatan yg ada dlm program PMKP mutu prioritas
Agar disiapkan Program PMKP prioritas berisi hasil pengumpulan, pengukuran
dan pelaksanaan analisis data 6 (enam) Indikator sasaran keselamatan pasien
serta bukti implementasinya
Surveior akan melakukan wawancara
dengan Direktur RS dan Komite Mutu dan keselamatan Pasien terkait
pengukuran pelaksanaan sasaran keselamatan pasien yg ada dlm program
PMKP mutu prioritas
Agar disiapkan Bukti ttg Laporan hasil kajian/analisis data PMKP RS maupun
Program PMKP di Unit pelayanan/departemen yang menghasilkan/berdampak
pada perbaikan terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya dan sumber
daya yang digunakan yg telah dicapai di tingkat RS maupun ditingkat
departemen/unit--> PDSA / PDCA
Surveior akan melakukan wawancara kepada Direktur RS dan
Ka.Divisi/bidang/ka unit/isntalasi/departemen klinis; Komite/Tim PMKP terkait
proses kontrak pelayanan klinis yang di selenggarakan di RS

Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO ttg pemilihan ,

penetapan, dan monitoring kontrak klinis dan kontrak manajerial atau
perjanjian lainnya (mulai seleksi, penetapan pemenang, evaluasi kontrak dan
siapa yang bertanggung jawab)--> PEDOMAN/ PANDUAN SISTEM MANAJEMEN
KONTRAK yg mencakup point a sd g dimaksud dan tujuan, :
a) Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggung jawab
untuk kontrak manajemen
b) Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan
yang terkait.
c) Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d) Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e) Monitoring Mutu Kontrak
f) Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan
melalui kontrak tidak sesuai dengan kontrak.
g) Review kontrak untuk perpanjangan
Catatan :
Kontrak klinis adalah perjanjian
kerjasama antara:
a. RS dengan individu staf klinis berupa pakta integritas staf klinis untuk
mematuhi peraturan perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama jenis pelayanan klinis yang
disediakan RS
Kontrak manajemen adalah perjanjian kerjasama antara RS dengan badan
hukum dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat) dan pelayanan non klinis
sesuai maksud dan tujuan
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO tentang
kontrak/perjanjian kerja sama RS dengan Satf medis klinis untuk mematuhi
peraturan per undang undangan dan regulasi RS (ada dalam pasal/klausal PKS)
(Staf Medis--> Regulasi berupa PEDOMAN/PANDUAN SISTEM MANAJEMEN
KONTRAK)
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO ttg Proses Kredensial,
Rekredensial dan Penilaian/evaluasi kinerja profesi staf medis (Medical Staf by
Laws) (lihat standar KKS )
• Agar disiapkan Bukti kumpulan dokumen MOU/PKS/KSO atau bentuk
perjanjian lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang diselenggarakan
berdasarkan kontrak (kontrak klinis maupun manajerial dan perjanjian
lainnya), didlm MOU/PKS dijabarkan Jenis, sifat, ruang lingkup/cakupan
pelayanan; Kepatuhan PMKP
• Agar disiapkan MOU/ PKS Klinis : kontrak pelayanan klinis seperti pelayanan
radiologi dan pencitraan diagnostic, kontrak staf professional kesehatan
(kontrak perawat utk perawatan kritis,home care, dokter tamu/dokter paruh
waktu, professional pemberi asuhan lainnya, dll)
• Agar disiapkan MOU/ PKS Manajerial : kontrak pelayanan manajerial seperti
kontrak alat laboratorium, pelayanan akuntasi keuangan,
keruamhtangaan/housekeeping seperti security,parkir, makanan,
linen/laundry, pengolahan limbah sesuai kebutuhan RS

Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Bidang/divisi/Ka unit

pelayanan/kerja dan PJ Kontrak Klinis dan PJ Kontrak Manajerial terkait proses
manajemen kontrak

Agar disiapkan Bukti MOU/PKS lengkap dgn tanda tangan kedua belah pihak
antara RS dan Staf Medis pegawai RS yang memberikan pelayanan di RS
maupun kontrak kerjasama untuk staf medis tamu
Surveior akan melakukan wawancara
dengan Staf Medis RS ; Ka.SDM dan Direktur RS terkait proses penyusunan
kerjasama antara RS dan Staf Medis/Dokter

• Agar disiapkan Bukti Daftar Kontrak pelayanan Klinis di RS

• Agar disiapkan Bukti Dokumen Kontrak klinis (PKS/MOU)
• Agar disiapkan dokumen bukti pertemuan/rapat yang mengikutsertakan
/melibatkan Kepala Bidang/divisi/ka. Unit/Instalasi/departemen klinis dalam
1.Peninjauan, seleksi/pemilihan vendor untuk kontrak klinis,
2.Penetapan Indikator Indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak klinis
3. Hasil capaian capaian Indiaktor mutu yg ada dan dipilih di No 2
4.Monitoring/pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan
medis dan bertanggung jawab terhadap kontrak klinis tsb ;

• Agar disiapkan Bukti dokumentasi keikutsertaan dalam Rapat/pertemuan yg

membahas kontrak pelayanan klinis seperti : Undangan, daftar hadir , materi
dan notulensi pertemuan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan
Ka.Divisi/bidang/ka unit/isntalasi/departemen klinis; Komite/Tim PMKP terkait
proses kontrak pelayanan klinis yang di selenggarakan di RS
• Agar disiapkan Bukti Daftar Kontrak Manajemen di RS
• Agar disiapkan Bukti Dokumen Kontrak Manajemen (MOU/PKS)
• Agar disiapkan Bukti pertemuan/rapat yang mengikutsertakan /melibatkan
Kepala Bidang/divisi Manajemen/ka.unit kerja terkait dalam
1.Peninjauan, seleksi/pemilihan vendor untuk kontrak manajemen,
2.Penetapan Indikator Indikator mutu pelayanan yang diselenggarakan melalui
kontrak manajemen,
3. Hasil capaian capaian Indiaktor mutu yg ada dan dipilih di No 2
4.Monitoring/pemantauan kontrak manajemen termasuk kontrak non klinis
dan bertanggung jawab terhadap kontrak manajemen tsb ;

• Agar disiapkan Bukti dokumentasi keikutsertaan dalam Rapat/pertemuan yg

membahas kontrak manajemen seperti : Undangan, daftar hadir, materi dan
notulensi pertemuan

Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan

Ka.Divisi/bidang/ka unit kerja; Komite/Tim PMKP terkait terkait proses kontrak
pelayanan klinis yang di selenggarakan di RS

• Agar disiapkan Bukti dokumen pelaksanaan evaluasi kontrak (klinis maupun

manajemen) dan perjanjian lainnya secara berkala/rutin dimana ada klausal
pemutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga) bulan sebelumnya/sebelum masa
kontrak berakhir;
• Agar disiapkan Bukti daftar vendor calon pengganti ;
• Agar disiapkan Bukti proses pelaksanaan kegiatan negosiasi ulang,
penghentian kontrak dan pemilihan vendor baru (catatan : bila ada kejadian
pada point 1)

unit pelayanan dan unit kerja yg mempunyai pelayanan yg dikontrakan,

apakah masih berjalan atau sudah berhenti Agar disiapkan Bukti dokumen
kontrak pelayanan baik klinis maupun manajerial ( MOU/PKS) di Unit yang di
kontrakkan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Ka/Bidang/divisi/unit
pelayanan medis/manajemen dan Ka. unit kerja/unit pelayanan/ka.
Istalasi/departemen klinis/unit tekait lainnya terkait dengan proses evaluasi
dan negosiasi MOU/PKS
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO ttg monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakan bedasarkan kontrak kerja klinis
maupun manajerial serta perjanjian lainnya--> Regulasi berupa
PEDOMAN/PANDUAN MANAJEMEN KONTRAK mengandung unsur monitoring dan
evaluasi mutu pelayanan yg dikontrakkan
• Agar dibuat Regulasi berupa Laporan PMKP RS dan Unit Kerja
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ketua/staf Komite/Tim PMKP;Ka.
Bid./Divisi/Ka Unit Pelayanan/Kerja terkait proses evaluasi dan monitoring
terhadap pelayanan di RS yg di kontrakkan

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan ttg penetapan Indikator mutu

pelayanan yg dikontrakkan baik dalam Kontrak pelayanan klinis maupun
manajerial ; yg harus mempunyai indicator mutu yg wajib dilaporkan kepada
RS seusai Prosedur Pelaporan PMKP--> Regulasi berupa PEDOMAN/ PANDUAN
SISTEM MANAJEMEN KONTRAK mengandung unsur INDIKATOR Mutu Pelayanan
yg dikontrakkan dan Regulasi berupa PEDOMAN/ PANDUAN SISTEM
MANAJEMEN DATA yg didalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
• Agar dibuat Regulasi berupa Laporan Indikator Mutu dan Pencapaian dari
komite /Tim PMKP ke Direktur Rs

• Agar disiapkan Bukti hasil pelaksanaan analisis data indicator mutu

pelayanan yg diselenggarakan berdasarkan kontrak
• Agar disiapkan Bukti Feedbacknya berupa Laporan Indikator indicator mutu
pelayanan lengkap dgn Analisis msg2 indikator serta ada feedback dari
direktur RS ke unit pelayanan/kerja di RS dan Bukti laporan hasil analisis
Indikator mutu kepada Kepala Bidang/Divisi
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Komite/Tim
PMKP; Ka bidnag/divisi/dan unit pelayanan terkait proses analisis dan
pelaporan PMKP serta rencana tindak lanjut dari hasil PMKP

• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi Rapat (Notulen,Daftar Hadir/Undangan)

yg membahas bukti tindak lanjut atas hasil analisis informasi mutu layanan yg
di laksanakan melalui pihak ketiga (outsourching)/dikontrakkan berupa
Laporan PMKP dan Feedbacknya/RTL) oleh Ka.Bid/Divisi klinis/Ka.Unit dan
manajemen dlm program PMKP Surveior akan melakukan wawancara
dengan Ka Bid/Divisi klinis/PJ Kontrak/Ka unit pelayanan maupun manajemen
terkait ttg pelaksanaan tindak lanjut atas analisis informasi mutu yang sudah
di kirimkan

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS ( SK Direktur RS) tentang

penetapan pelayanan yang dapat diberikan oleh dokter praktek mandiri
(praktisi independen) dari luar RS
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO pelayanan dokter praktek
madiri/praktisi independen dari luar RS
Agar disiapkan Bukti Dokumen pelaksanaan kredensial untuk dokter praktik
mandiri (praktisi independent) diluar RS yg memberikan pelayanan diagnostic
dll, atau tempat rujukan specimen/pasien misalnya lab klinik, klinik spesialis,
klinis radiologis, dll juga termasuk dokter penggati ), lengkap dengan dokumen
kredensial berupa pemberian SPK dan RKK , SIP oleh RS utk semua dokter
praktik mandiri dari/diluar RS bila pasien membutuhkan perawatan/alur
perawatan, tersimpan dalam File kepegawaian Surveior akan
melakukan wawancara dengan Komite Medis/sub komite kredensialing,
Direktur RS/Dokter Praktik Mandiri/Ka bidang/divisi pelayanan/medis; Ka Unit
pelayanan terkait proses kredensial utk dokter praktik mandiri

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan monitoring/pemantauan dan evaluasi

terhadap mutu pelayanan yg diberikan oleh semua dokter praktik
mandiri/dokter tamu di luar RS sebagai bagian dari program PMKP
Surveior akan
melakukan wawancara dengan Dirketur RS dan Sub Komite Mutu Komite
Medis /Komite/Tim PMKP; Ka Bid/Divisi/Ka Unit Pelayanan terkait proses
pemantauan/monitoring pelayanan yg diberikan oleh dokter praktik mandiri di
luar rs
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Kerja/Program kerja dan Laporan Kerja
Tim Skrining /penapisan teknologi kesehatan (HTA-Healthcare Technology
Assesment)
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO RS tentang pengaturan
pemilihan teknologi medik dan obat-2an sesuai butir a sd b dimaksud dan
tujuan :
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari
penggunaan teknologi medik dan obat tersebut, jadi tidak hanya
berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi
nasional maupun internasional atau sumber lain yang akurat

serta penggunaan teknologi medis dan obat-obatan baru yg masih dlm taraf
uji coba (trial) mencakup point 1 sd 3 di maksud dan tujuan
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO RS tentang pemilihan
dan penggunaan teknologi medik dan obat yg masih dalam tahap uji coba
(trial) baru agar mempersyaratkan sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien
dari pelaksanaan uji coba (trial) tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur
RS sudah keluar. 3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan
persetujuan khusus dari pasien (informed consent)

• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO skrining dan pemilihan teknologi

medik dan obat-obatan serta dalam taraf uji coba (Trial)

• Agar disiapkan Bukti SK Direktur RS ttg penetapan Tim Skrining/Penapisan

teknologi bidang kesehatan (HTA Team) di RS lengkap dengan peran, uraian
tugas, tanggung jawab dan wewenang;
• Agar dibuat Pedoman Kerja/Program kerja dan Laporan Kerja Tim Skrining
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi Pelaksanaan pertemuan/Rapat Tim
Skrining/penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan
informasi dlm pemilihan teknologi medik dan obat2an,
• Agar disiapkan Laporan kerja tim sesuai program kerja yang sudah dibuat
Catatan : Tim Penapisan Teknologi kesehatan di RS
disarankan di Ketuai Dokter dan anggota dari KSM dan unit pelayanan terkait
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Tim Skrining/trial
terkait penggunaan data dan informasu dalam memilih teknologi medik dan
obat2an
atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional atau
sumber lain yg akurat telah digunakan untuk pemilihan teknologi medis
maupun obat2an tersebut digunakan dalam asuhan pasien,berupa surat
rekomendasi atau bukti pertemuan dgn staf klinis yg memberikan rekomendasi
(undangan, daftar hadir , materi dan notulensi pertemuan yg berisi
rekomendasi)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur rs
dan Komite/tim skrining/penapisan teknologi terkait rekomendasi yang
diberikan untuk penetapan teknologi medik dan obat2an yang akan digunakan
utk asuhan pasien
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sesuai regulasi
(kebijakan/panduan) oleh Direktur RS mulai dari mengkaji, kemudian
menyetujui penggunaan teknologi medik dan obat2an yang masih dlm taraf
uji coba (trial) sebelum digunakan dalam asuhan pasien termasuk apakah
perlu persetujuan khusus dari pasien Surveior
akan melakukan wawancara dengan Direktur RS terkait pemilihan dan
persetujuan teknologi medik dan obat obatan yg masih dalam taraf uji coba
sebelum di pergunakan dalam asuhan pasien

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan evaluasi PMKP (Laporan Indikator Mutu

terkait uji coba alat) oleh Ka bid/divisi terhpd laporan hasil pengadaan dan
penggunaan teknologi medik dan obat obatan dengan menggunakan indicator
mutu dan laporan insiden keselamatan pasien sebagai acuan : dokumentasi
berupa : Bukti Laporan hasil Kegiatan/Kerja capaian Indikator Mutu dari
pelayanan yg berasal dr pengadaan dan penggunaan teknologi medis dan
obat; serta bukti laporan insiden KP Surveior
akan melakukan wawancara dengan Ka Bid/Divisi/Ka Unit terkait; Ketua
Komite/Tim PMKP terkait proses evaluasi pengadaan dan penggunaan
teknologi medik dan obat2an serta rencana tindak lanjut atas hasil evaluasi
tersebut
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan dan SPO tentang perencanaan,
pengelolaan dan pengadaan perbekalan farmasi tdd alat kesehatan, bahan
medis habis pakai serta obat yang beresiko termasuk vaksin dengan mengacu
pada alur rantai distribusi ( supply Chain Managemet) yang meliputi tahapan
bagaimana perbekalan dikirim dari pabrik ke distributor dan akhirnya sampai
ke rumah sakit--> Integrasikan dalam Regulasi berupa PEDOMAN
PENGELOLAAN FARMASI
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan manajemen rantai distibusi obat
( Supply Chain Management) untuk pembelian/pengadaan alat kesehatan,
bahan medis habis pakai (AMHP) dan obat yg beresiko termasuk Vaksin
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan identifikasi risiko (Daftar Identifikasi Risiko-
Risk Resgister) penting dari rantai distribusi alat kesehatan , bahan medis
habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin serta bukti pelaksanaan
tindak lanjut atas identifikasi tsb utk mencegah risiko--> Daftar Risk Register
Pelayanan Farmasi dari rantai distribusi yg meliputi :
1. Tahapan penyediaan
2. Tahapan penyimpanan
3. Tahapan pengiriman obat dan perbekalan farmasi
Mulai dari pabrik ke distribusi an akhirnya sampai ke pengguna di RS; utk
mencegah obat palsu, terkontaminasi dan rusak

• Agar disiapkan Bukti Tata kelola untuk menghindari risiko diantaranya

didalam kontrak pembelian, menyebutkan RS berhak utk melakukan
peninjauan sewaktu2 keseluruh area rantai distribusi
• Agar disiapkan Bukti Vendor melampirkan point 1 sd 8 di ep 3 dlm maksud
dan tujuan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Kabid/Divisi, Komite
Farmasi dan terapi / Ka Ist Farmasi; Panitia Pengadaan terkait dgn identifikasi
sd rencana tindak lanjut atas hasil identifikasi dari rantai distribusi obat
Agar disiapkan Bukti pernyataan Pakta integritas setiap pemasok dan Bukti
hasil pelaksanaan evaluasi Supplier terhadap integritas setiap pemasok di
rantai distribusi obat, mencakup evaluasi terhadap integritas setiap pemasok
(supplier) :
1. Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan
Hak Azasi Manusia.
2. Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3. NPWP
4. Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5. Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6. Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7. Alamat dan denah kantor PBF
8. Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
Sebelum RS melakukan pembelian alat kesehatan, bahan medis habis pakai,
dan obat yang beresiko termasuk vaksin,
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Kabid terkait,
Komite /Panitia Farmasi dan terapi serta Ka Ist Farmasi terkait dgn proses
evaluasi rantai distribusi obat serta persyaratan sebelum pembelian alat
kesehatan dan obat
• Agar disiapkan dokumen bukti penelusuran/Investigasi dan evaluasi rantai
distribusi pengadaan alat kesehatan, bahan habis pakai dan obat berisiko
termasuk vaksin (dari aspek 1 sd 8 di M/T) degan penelusuran produk melalui
bar-coding yg memberikan gambaran rantai suplai dan mencegah pengelapan.
• Agar disiapkan Program Deteksi dan pelaporan perbekalan yg diduga
tercemar atau palsu, serta mengambil tindakan mencegah kerugian potensial
pada pasien
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS;Ka Bid terkait; dan
Ka Instalasi Farmasi ; Panitia Pengadaan terkait mekanisme dan stratgei
penelusuran rantai distribusi obat untuk mencegah pengelapan dan
pemalsuan

• Agar dibuat Regulasi berupa SK Pemilik/Representatif Pemilik ttg Penetapan

Struktur Organisasi dan Tata Kelola (SOTK) RS sesuai besaran dan
Kompleksitas RS --> Pedoman Pengorganisasian RS
• Agar disiapkan Regulasi berupa SOTK lengkap dengan Peran, dan Uraian
Jabatan ( uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang) serta
Persyaratan/kualifikasi jabatan--> Pedoman Pengorganisasian RS
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Pengroganisasian RS
• Agar disiapkan Regulasi berupa SOTK Unit kerja/pelayanan masing2
lengkap dengan tata hubungan kerja dgn uit lain--> integrasikan dalam Bab di
Pedoman Pengorganisasian Unit Pelayanan/Unit Kerja

sesuai PP no 77 tahun 2015--> Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman

Pengorganisasian RS
• Agar disiapkan Regulasi berupa SOTK RS mengandung Unsur SO Komite
Medis ( PMK no. 755/2011) dan SO Komite Keperawatan (PMK No 49 tahun
2013)
• Agar disiapkan Uraian Tugas,tanggung jawab dan wewenang (UTW) serta
Tata Hubungan Kerja dalam pedoman kerja Komite Keperawatan dan Komite
Medis ( lihat bab Uraian tugas/Jabatan dan Tata hubungan kerja di Pedoman
pengorganisasian Unit kerja/RS/Pedoman Kerja Komite)
• Komite Medis dan Komite Keperawatan--> Agar disiapkan Regulasi berupa
Pedoman Kerja, Program Kerja, Laporan Kerja dan SPO tekait

• (R) Agar dibuat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg penetapan organisasi yg

ebrtanggung jawab thd upaya PMKP termasuk budaya keselamatan di RS-->
Struktur Organisasi RS mencakup Unsur Komite/Tim PMKP/Tim Keselamatan
Pasien RS--> bisa digabung bersama Komite/Tim PMKP RS + lengkap dengan
uraian tugas, tangung jawab dab wewenang dan ada tata hubungan kerja
dalam pedoman kerja
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan Direktur RS berupa SK Penetapan
organisasi yg bertanggung jawab terhadap peningkatan etika dan hukum yg
mengkoordinasikan etika dan disiplin profesi yg ada di RS
Agar dibuat Regulasi berupa kebijakan Direktur RS ttg Penetapankepala
bidang/divisi yg bertanggung jawab pada proses perencanaan klinis dan
penyusunan regulasi pelayanan klinis --> SOTK RS mengandung unsur lingkup
pelayanan yang dikoordinasikan oleh Pimpinan Pelayanan Medis ( Ka Bid
pelayanan medis); Lingkup pelayanan yg di koordinasikan oleh pimpinan
pelayanan keperawatan (Ka Bid Keperawatan) dan lingkup pelayanan
penunjang medis yang dikoordinasikan oleh Pimpinan Penunjang Medik (Ka Bid
Penunjang Medik); lengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab dan
wewenang (UTW)
Agar dibuat Regulasi berupa kebijakan direktur RS ttg penetapan komite etik
atau komite etik dan hukum RS yg mengkoordinasikan sub komite etik dan
disiplin profesi medis dan keperawatan dibawah komite masing2 --> SOTK RS
mengandung unsur Komite/Tim Etika Profesi dan Hukum yang ditetapkan
direktur RS dipimpin oleh Ketua Komite/tim lengkap dengan uraian tugas,
tanggung jawab dan wewenang;Regulasi berupa Pedoman Kerja; Program kerja
dan laporan Kerja (UTW)
Komite Medis dan Komite Keperawatan membawahi 3 sub komite yaitu :
1. Sub Komite Kredensialing
2. Sub Komite Etika dan Profesi
3. Sub Komite Mutu dan disiplin profesi

Agar disiapkan Regulasi berupa SOTK RS mengandung Unsur Komite/Tim

peningkatan mutu/mutu RS dan Keselamatan Pasien yang dapat digabung
bersama Komite/Tim PMKP RS lengkapi dengan uraian tugas, tanggung jawab
dan wewenang, Regulasi berupa Pedoman Kerja, Program kerja dan Laporan
kerja
Komite/Tim PMKP bertugas melakukan pengawasan mutu pelayanan klinis dan
dilengkapi dengan tata hubunga kerja --> lihat Regulasi berupa pedoman
kerja Komite/Tim PMKP

• Agar dibuat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg penetapan struktur organisasi

dan tata kelola (SOTK) unit pelayanan/kerja di RS + Uraian tugas , tangggung
jawab dan wewenang --> Regulasi berupa pedoman pengorganisasian unit
pelayanan/kerja/departemen pelayanan yg ada di RS, SO Unit pelayanan harus
meliputi :
a) Terdiri dari staf klinik yang relevan
b) Didasarkan kepada kepemilikan Rumah Sakit, misi dan struktur organisasi
Rumah Sakit
c) Sesuai kompleksitas layanan Rumah Sakit dan jumlah staf profesional
d) Efektif melaksanakan 5 (lima ) fungsi tersebut di paragraph terdahulu di
Maksud dan tujuan TKRS.8 ini
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan kualifikasi pimpinan unit
pelayanan/kerja di RS (pola ketenagaan)
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Pengorganisasian dari masing2 Unit
Pelayanan/kerja (sejumlah unit pelayanan/kerja di RS)--> ada uraian jabatan
(uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan persyaratan/kualifikasi jabatan)
• Agar dibuat Regulasi berupa SK Pengangkatan setiap Kepala Unit
Pelayanan/Kerja
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Pengorganisasian unit kerja/pelayanan
• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan/implementasi terhadap kebijakan
kualifikasi jabatan pimpinan unit pelayanan/kerja sesuai persyaratan jabatan
dalam file kepegawiaan setiap ka unit/departemen pelayanan, Koordinator
pelayanan/ka departemen
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Kepala Unit
pelayanan/kerja terkait dengan UTW serta kualifikasi jabatan serta apakah
semua kepala unit pelayanan/kerja sudah sesuai dengan kualifikasi jabatan
dlm Pedoman pengorganisasian unit

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan identifikasi kebutuhan sumber daya

manusia maupun sumber daya lainnya oleh kepala unit
pelayanan/kerja/departemen klinis/coordinator serta pelaksanaan usulan ke
direksi RS, mencakup SPO dan bukti usulan2 serta rapat antara direksi dengan
staf unit--> Pola ketenagaan masing masing Unit (bisa sendiri sendiri bisa
dimasukan dalam pedoman pengorganisasian unit
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Pelayanan masing masing unit yg
disusun oleh Kepala Unit Pelayanan
• Agar dibuat Regulasi berupa Program Kerja/usulan2 masing2 Unit
Kerja/pelayanan untuk memenuhi standar fisik bangunan dan ketenagaan
• Agar dibuat Regulasi berupa SPO untuk menanggapi dan menjawan bila
terjadi kekurangan sumber daya manusia maupun sumber daya lainnya
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit pelayanan/coordinator
pelayanan klinis terkait proses identifikasi kebutuhan sumber daya sera
bagaimana mengantisipasi apabila terjadi kekeurangan sumber daya tersebut

• Agar dibuat Regulasi berupa Pola Ketenagaan masing masing di unit

pelayanan/kerja/departemen klinis sesuai peraturan perUU yang berlaku
Pedoman Pengorganisasian unit pelayanan/kerja
• Agar disiapkan Bukti Rekruitmen tenaga di unit pelayanan telah sesuai
dengan kebutuhan tenaga yg ada di Pola Ketenagaan
• Agar dibuat Regulasi berupa SPO Perencanaan ketenagaan (Pola ketenagaan)
yang dilengkapi dengan formulir yg distandarisasi oleh RS,
• Agar dibuat Regulasi berupa Program Kerja Unit pelayanan/kerja ada
rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf yg dibutuhkan utk memberikan
pelayanan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka Bid/Divisi;
HRD terkait proses penyusunan pola ketenagaan unit yg digunakan sebagai
acuan untuk proses rekruitmen staf unit
pelayanan berdasarkan Kebijakan /Panduan/SPO orientasi (standar KKS) serta
Program orientasi diunit pelayanan/kerja/departemen oleh Ka Unit terkait;
Bukti dokumentasi orientasi : TOR/KAK, Daftar Hadir, evaluasi peserta dan
Laporan Pelaksanaan Orientasi
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO Orientasi staf (Standar
KKS)
• Agar dibuat Regulasi berupa Program Orientasi Unit Pelayanan/Kerja RS
• Agar disiapkan Dokumentasi orientasi staf : Log book, Materi orientasi,
daftar hadir orientasi, hasil evaluasi selama orientasi
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Bidang/Divisi terkait
pelaksaan orientasi di amsing masing unit pelayanan/kerja atau departemen
klinis
orientasi dengan materi orientasi PMKP dan PPI RS ada dalam TOR kegiatan
dan didokumentasikan dengan Log Book ada materi yg terkait PMKP dan PPI
serta keselamatan pasien

Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit dan komite

PMKP/PPI atau unit terkait lainnya; Ka SDM/Diklat terkait materi yang diberikan
saat orientasi
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Pelayanan setiap Unit
Kerja/layanan/departemen klinis, termasuk pelayanan yg direncanakan
( pedoman pelayanan sejumlah unit yg ada di RS) (lihat rekomendasi TKRS 9
Ep. 3)
• Agar dibuat Regulasi berupa Program ttg rencana pengembangan pelayanan
di setiap unit pelayanan dan Rincian kegiatan sesuai tugas pokok masing
masing unit .Sasaran /cakupan terukur untuk setiap kegiatan.
Disarankan menjadi bagian dari program kerja unit pelayanan (lihat
rekomendasi std TKRS 9.EP 3 point 2.a)

atau pedoman pelayanan unit sesuai tata naskah yg isinya lengap termasuk
rencana pengembangan/penambahan pelayanan)--> Format usulan yg
seragam

Catatan : Disarankan
membuat panduan cara penyusunan program unit,dengan substansi seperti
direkomendasikan pada TKRS std.9.EP 3,point 2)
Regulasi tentang perencanaan termasuk pengaturan format usulan yang
seragam
pengaduan pelayanan di unit pelayanan
• Agar disiapkan Tim Handling di unit pelayanan lengkap dengap Regulasi
berupa pedoman kerja, program kerja dan laporan kerja

*Lengkapi alur pengaduannya,integrasikan dengan pengaduan komplain

pada asuhan klinis dan non klinis (lihat std TKRS .12 .2 .tentang etik
organisasi.)
• Agar disiapkan dokumen bukti usulan usulan yg telah menggunakan Format
dan isi yg seragam didasarkan program kerja unit antara lain tentang bahan
dan alat habis pakai, obat, perbekalan farmasi, fasilitas bangunan, peralatan
kedokteran dan peralatan lain; pengisian CPPT, usulan SDM, dll (lihat
rekomendasi TKRS 9 ep 3 point 2 b dan c)
*surveior akan mengamati di unit pelayanan--> ada penggunaan format
usulan perencanaan yg seragam dari unit pelayanan; Format pengisian CPPT
yg seragam tersimpan dlm rekam medis pasien
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit Pelayanan RS terkait
mekanisme penggunaan format dan isi serta bagaimana cara mengisi format
tersebut sesuai regulasi RS

• Agar disiapkan Tim pengaduan di unit pelayanan sudah melakukan kegiatan

sesuai dengan kebijakan RS
• Agar disiapkan dokumen bukti Proses pengaduan sudah sesuai dengan
regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook
pengaduan/laporan kejadian/dll)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit Pelayanan terkait proses
penerimaan sampai penyelesaian pengaduan atas pelayanan yg diberikan di
unit pelayanan
• Agar disiapkan Bukti staf klinis yang kompeten (Kompetensi Staf Klinis) baik
pengetahun maupun ketrampilan memberikan pelayanan di unit pelayanan
sesuai regulasi pada file kepegawaian
• Agar disiapkan Bukti sertifikasi pengetahuan dan ketrampilan masing2 staf
yg memebrikan pelayanan di unit dan tersimpan dalam file kepegawaian
masing2
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit pelayanan terkait serta
staf unit tentang kualifikasi staf yang meberikan pelayanan di unit pelayanan

*Agar disiapkan Bukti jenis jenis pelayanan yang ada dan tersedia di unit
pelayanan RS sesuai kebijakan unit di RS berupa Brosur/Leaflet

* Surveior akan mengamati diunit pelayanan-->terkait pelaksanaan

pemberian pelayanan di unit terutama rawat jalan, rawat inap, IGD,Farmasi,
Radiologi,laboratorium
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit pelayanan; Ka Bid/Divisi
pelayanan medis/Keperawtaan dan penunjang medis terkait tentang jenis jenis
pelayanan yang disediakan di setiap unit pelayanan dan format yg digunakan
bila ada usulan perncanaan dari unit
• Agar disiapkan Bukti rapat yang dipimpin oleh Ka Unit masing masing
membahas pelaksanaan koordinasi di masing2 unit pelayanan; Dokumentasi
Rapat : UAMN
• Agar disiapkan Bukti rapat yang dipimpin oleh Ka Bidnag
medik/keperawatan membahas pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan;
Dokumentasi Rapat : UAMN
• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan transfer/pemindahan pasien antar unit yg
sudah terkoordinasi/serah terima pasien
• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yg
sudah terkoordinasi dan terintegrasi
• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK) antar PPA/staf
klinis
• Agar disiapkan Bukti pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien sudah
dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam setiap unit pelayanan maupun
antar unit pelayanan.
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Ka Unit
pelayanan; PPA; Staf Klinis terkait koordinasi dan integrase pelayanan di unit
bersangkutan maupun antar unit pelayanan
indicator mutu unit pelayanan di RS hrs mengandung unsur a d c dimaksud
dan tujuan (Regulasi bisa masuk dalam pedoman PMKP yang disyahkan oleh
Dirut.(lihat regulasi tentang pedoman PMKP pada std PMKP 2.EP 1.)
dan lihat PMKP std 6.EP 1 tentang pengukuran dan cara pemilihan indikator
unit):
*Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian
secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai
berikut :
a. Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan
oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit
layanan mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian asesmen
rehabilitasi medis pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk
penilaian mutunya, wajib menggunakan indikator tersebut.
b. Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara
spesifik untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk
tindakan/tata laksana berisiko tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien
dan meningkatkan efisiensi. Sebagai contoh : di unit pelayanan anak, terdapat
variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya penggunaan obat, maka
indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah penggunaan obat X
untuk penyakit A tersebut
c. Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan
untuk melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para
Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu penilaian
kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut
maka salah satu penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi
adalah pelaksanaan time out.
• Agar dibuat Regulasi berupa Program PMKP Unit kerja/pelayanan di RS
• Agar dibuat Panduan /SPO pemilihan Indikator Mutu unit
unit pelayanan oleh kepala unit pelayanan sesuai a sd c dimaksud dan tujuan
berupa dokumentasi pertemuan (Undangan,daftar hadir, materi dan notulen)
membahas pemilihan indicator mutu unit:
a) Indikator kunci prioritas RS yang terkait dengan masing masing unit-->
Penilaian RS secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang ditetapkan oleh
Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit layanan
mereka, sebagai contoh : RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis
pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya,
wajib menggunakan indikator tersebut.
b) Indikator prioritas di masing masing unit--> Penilaian yang terkait dengan
prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk mengurangi variasi,
meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko tinggi,
meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai
contoh : di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit
A, khususnya penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di
unit tersebut adalah penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut.
c)Indikator spesifik di masing masing unit yang diperlukan untuk evaluasi
kinerja berkelanjutan untuk para PPA.(Lihat PMKP 7.1 EP 2,3,4.)--> Penilaian
spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional
Pemberi Asuhan (PPA). Sebagai contoh : Salah satu penilaian kinerja dokter
bedah adalah pelaksanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu
penilaian mutu dan keselamatan pasien di unit kamar operasi adalah
pelaksanaan time out.
Catatan : Proses pemilihan difasilitasi oleh
para kepala bidang /divisi,Komite MPKP dan dihadiri DirekturUtama/Direksi.
Lengkapi dokumen bukti pelaksaan rapat tersebut (UMAN =undangan
,materi,absensi notulen )
(lihat PMKP STD 4.EP 1.)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit Pelayanan; Komite /Tim
PMKP /bentuk organisasi lainnya terkait pemilihan dan penetapan indicator
mutu unit

Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pengumpulan data indicator mutu dari

setiap unit sampai dengan penyusunan laporan indicator unit (masih manual
dengan carangisian form sensus harian dan rekap bulanan )(lihat PMKP 6.EP 4 )
dengan bukti :
• Hasil laporan berkala berintegrasi ttg capaian Indikator mutu Unit; insiden
keselamatan pasien dan sentinel; oleh Kepala unit ke Komite/Tim PMKP RS
• Bukti dokumentasi pengiriman laporan indicator unit ke Komite/Tim PMKP RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan
• Agar disiapkan dan dikumpulkan bukti ttg data dan informasi indicator mutu
di unit yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi/penilaian kinerja
terhadap praktek professional staf medis (dokter) berkelanjutan (OPPE/FPPE)
dari dokter yg memberi asuhan medis di unit tsb oleh Ka Unit pelayanan
sesuai regulasi RS dan Peraturan per UU , contoh : sumber data potensial
seperti itu adalah lama hari rawat (length of stay), frekuensi (jumlah pasien
yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan diagnostik, pemakaian darah,
pemakaian obat obat tertentu, angka ILO dan lain sebagainya. (Lihat maksud
dan tujuan KKS 11 dan KKS 11.EP 1.
• Agar disiapkan Bukti Penilaian kinerja Staf Medis dalam bentuk OPPE.FPPE
(Penilaian kinerja dokter berkelanjutan/terfokus) setiap tahun oleh Ka
Unit/Isntalasi/KSM
• Agar disiapkan Format Penilaian OPPE/FPPE ( Standar KKS 11 ep 2)
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO Penilaian Kinerja
Profesional Dokter baik berkelanjutan (OPPE) maupun terfokus (FPPE)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit pelayanan /Komite/Tim
PMKP; Ka Bid pelayanan Medik/Keperawatan/Penunjang Medik terkait proses
pengumpulan data indiaktor mutu sampai dengan system pelaporan indicator
mutu unit Surveior akan melakukan
wawancara dengan Direktur RS/Ka Unit pelayanan/Instalasi
pelayanan/Ka/KSM /Staf Medis/Komiet medis; Kabid pelayanan
medik/keperawatan/penunjang medik terkait proses penilaian kinerja
professional yang bukti
• Agar disiapkan dilakukan setiap
ttg data dantahun
informasi yang dipergunakan untuk
melakukan evaluasi/penilaian kinerja staf keperawatan (perawat dan bidan) yg
memberikan asuhan keperawatan di unit tsb oleh Kepala Unit pelayanan
sesuai regulasi RS dan Peraturan per UU
• Agar disiapkan Bukti Penilaian kinerja staf keperawatan dalam bentuk
format penilaian kinerja yg disusun oleh RS setiap tahun oleh Ka
Unit/Instalasi/Komite Keperawatan
• Agar disiapkan Format Penilaian Kinerja staf Keperawatan ( Standar KKS 15
ep 2)
• Agar dibuat Kebijakan/Panduan/SPO Penilaian Kinerja staf keperawatan di RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit/Instalasi
pelayanan/Ka/Komite Keperawatan /Staf keperawatan; Kabid
Pelayanan/Keperawatan terkait proses penilaian kinerja yang dilakukan setiap
tahun
• Agar disiapkan bukti ttg data dan informasi yang digunakan untuk
melakukan evaluasi/penilaian kinerja staf kesehatan professional lainnya
(Radiografer, dietisien, analis, dll) yg memberikan asuhan klinis lainnya di unit
tsb oleh Kepala Unit pelayanan sesuai regulasi RS dan Peraturan per UU
• Agar disiapkan Bukti Penilaian kinerja staf kesehatan professional lainnya
dalam bentuk format penilaian kinerja yg disusun oleh RS setiap tahun oleh Ka
Unit/Isntalasi/Komite Kesehatan professional lainnya
• Agar disiapkan Format Penilaian Kinerja staf Kesehatan professional lainnya
( Standar KKS )
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO Penilaian Kinerja staf
kesehatan professional lainnya di RS

Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit/Instalasi

pelayanan/Ka/Komite Kesehatan professional lainnya /Staf klinis lainnya; Kabid
Penunjang pelayanan medik terkait proses penilaian kinerja yang dilakukan
setiap tahun

• Agar dibuat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg Penetapan 5 Panduan Praktek

Klinik dan Clinical Pathway (Alur Klinis) sebagai kewajiban di setiap Kelompok
Staf Medis (KSM) yang akan dievaluasi dan diseleksi setiap tahun .(bisa masuk
dalam program mutu unit ,lihat rekomendasi TKRS std 9 EP 3 point 2 d.)
Krieria pemilihan PPK prioritas agar didasarka kepada kriteria a sd g di
maksud dan tujuan ;
• Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang
diseleksi untuk dilakukan evaluasi memenuhi kriteria :
a. Sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b. Disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma
profesional yg berlaku secara Nas.
c. Dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak
berwewenang
d. Disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e. Dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f. Dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g. Secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan
hasil proses
• Agar dibuat
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman/Panduan/SPO ttg penyusunan
Panduan Praktik klinis (PPK) dan Clinical Pathway (CP)

pemilihan dan penyusunan PPK dan alur klinis/CP dan atau Protokol berupa
pertemuan Komite Medis, KSM terkait dan Komite PMKP dan unit terkait berupa
undangan, daftar hadir dan notulensi pertemuan
• Agar disiapkan 5 PPK setiap KSM dan 5 Clinical Pathway /tahun yg sudah
ditetapkan akan dievaluasi untuk tahun 2018 --> Reakreditasi 25 CP dengan
25 PPK
• Agar disiapkan Form Clinical Pathway (CP)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Komite Medis;
Kabid /divisi medis; Ka Unit pelayanan terkait penyusunan dan penetapan CP
dan PPK
• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK/CP di unit pelayanan
yang sudah ditentukan sesuai regulasi
• Agar disiapkan bukti pelaksanaan pengisian PPK/CP dan lengkapi pengisian
PPK/CP ; dan dokumentasikan di dokumen rekam medis pasien sebagai bukti
asuhan yg diberikan dan pastikan asuhan pasien sudah diberikan sesuai
dengan PPK/CP nya
Surveior akan melakukan wawancara dengan PPA terkait ttg pelaksanaan
PPK/CP di unit pelayanan
• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan ttg monitoring dan evaluasi terhadap
tingkat kepatuhan DPJP terhadap Implementasi PPK/CP agar dapat mengurangi
variasi dari proses dan hasil, dimn monitoring dapat dilakukan dgn melakukan
evaluasi varian berupa ketepatan penggunaan obat, pemeriksaan penunjang
medis, LOS--> EVALUASI TINGKAT KEPATUHAN DPJP/PPA dalam pelaksanaan
PPK/CP
• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan AUDIT KLINIS DAN AUDIT MEDIS atau
Indiakor Mutu--> AUDIT INTEGRATED CLINICAL PATHWAY
• Agar disiapkan Laporan hasil audit clinical pathway--> presentasi CP
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Ka.Komite
Medis/Komite/Tim PMKP terkait pelaksanaan audit klinis maupun medis untuk
menilai kepatuhan dalam implementasi CP di unit pelayanan yang
diprioritaskan
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS ttg penetapan tata kelola dan
norma norma etik RS yang mengacu pada Kode Etik RS (KODERSI) dan
Penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai

• Agar dibuat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg Penetapan Komite Etik RS :

dilengkapi dgn pedoman Kerja (Uraian tugas, tanggung jawab, wewenang) dan
tata hubungan kerja dengan subkomite etik profesi di Komite Medik dan
Komite Keperawatan (TKRS 8 ep 5) ;lengkapi dengan Program kerja etik RS;
Laporan Kerja; difungsikan Komite Etik RS bila sudah terbentuk
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Manajemen Etik RS ; yang mengatur
point 1 sd 5 di maksud dan tujuan:
1. Tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam
menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman
pada etika dan perilaku etis termasuk etika pegawai
2. Penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen
maupun kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit.
3. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap
organisasi selaras dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit,
kebijakan sumber daya manusia, laporan tahunan serta dokumen lainnya.
4. Kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf,
serta pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan
pasien, seperti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien
dan dokter mengenai keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi,
Rumah Sakit dapat menetapkan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS,
termasuk melakukan koordinasi antara komite etik RS dengan subkomite etik
profesi medis dan sub komite etik keperawatan
5. Mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan
hak asasi manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan
dokumen pedoman lainnya
Agar disiapkan Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
pemberian asuhan pasien yg tidak melanggar norma bisnis, norma
keuangan,etik dan hukum atau sesuai kerangka etik/pedoman etik RS dengan
melindungi pasien dan hal pasien, contoh :
1. RS memastikan tidak ada tagihan yg tidak sesuai dengaaan asuhan yg
diberikkan’
2. Tidak adaaa uang muka untuk pasien rawat inap’
3. Iklan RS yg menyebutkan RS terbaik atau termurah yg mengarah kepada
persaingan tidak sehat
4. Pasien diminta membeli obat terlebih dahulu sebelum dilayani
Surveior akan melakukan wawancara dengan Kepala IGD; SPI/Tim anti
Fraud/Komite Etik/sub komite etik dan disiplin profesi RS terkait pemberian
asuhan pasien yang sesuai normal2 etik dalam kerangka etika rs
tidak bersifat diskrimintaif (non diskrimintaif) menyangkut suku, agama,ras
dan gender sesuai dengan kerangka etiak/pedoman etika RS
Misalnya :

Misal :
-Bukti dokumen mutasi staf muslim karena tidak nyaman ditugaskan
di Tim bimbingan rohani non muslim.
- Bukti penempatan staf muslim untuk pemulasaraan jenazah
non muslim.

• Agar disiapkan Bukti asuhan pasien yg tidak diskriminatif meyangkut suku,

agama,ras dan gender, seperti:
- Pelayanan pasien non muslim hanya diberikan oleh PPA non muslim
atau sebaliknya
- Tidak ada perbedaan reuse untuk pasien dialisis ginjal VIP dan non
VIP
- Makanan pasien mematuhi kepercayaan dan agama pasien ,dll
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Kabi /Divisi; Staf RS;
Pasien terkait pemberian asuhan pasien yang sesuai normal2 etik dalam
kerangka etika rs
• Agar disiapkan Bukti monitoring kepatuhan staf terhadap etika pegawai
rumah sakit sesuai pedoman etika RS
• Agar disiapkan Bukti penanganan pelanggaran etik mulai dari teguran lisan
sampai tertulis terhadap pelanggaran etik pegawai
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS; Kabid/Divisi/Staf RS
terkait kepatuhan staf terhadap pelaksanaan etika pegawai di RS

• Agar disiapkan bukti pelaksanaan pemberitahuan/pengungkapan

kepemilikan RS ( seperti di Papan Nama RS; Kop surat RS; website RS; leaflet
dan atau brosur2 ada nama pemilik RS sesuai kebijakan dan prosedur;
• Agar dibuat SPO penyampaian infromasi RS
• Agar dibuat Kebijakan/SPO tentang admisi/penerimaan pasien rawat inap,
pemindahan pasien/transfer, pemulangan pasien / discharge,dan
pemberitahun /disclosure ttg kepemilikan serta konflik bisnis/professional yg
bukan kepentingan pasien
• Agar disiapkan bukti rujukan tidak terdapat konflik kepentingan

Agar disiapkan diLapangan ttg ada informasi nama kepemilikan RS (Papan

nama RS/KOP Surat RS/ Banner, spanduk, brosur; website, dll )
Surveior akan melakukan wawancara dengan Kabid Pelayanan dan Ka Unit
Pelayanan terkait Prosedur penyampaian informasi terkait kepemilihan RS

Agar disiapkan bukti penjelasan secara jujur saat admisi (pendaftaran) dalam
General Consent (Pernyataan umum) tentang jenis dan cakupan asuhan
pelayanan di RS sesuai regulasi jenis pelayanan
Surveior akan melakukan observasi di Ruang admisi saat pasien admisi rawat
inap ; Ruang perawat dan unit pelayanan lainnya apakah pelayanan asuhan
pasien sesuai dengan regulasi di RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan PIC Admisi; Ka Bid Keperawatan ;
Ka Unit Rawat jaklan, rawat inap dan gawat darurat terkait dengan pelayanan
asuhan pasien apakah sudah sesuai dengan yg ada dlm regulasi
• Agar disiapkan Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain tidak ada
tagihan susulan setelah pasien pulang sesuai pelayanan yang diberikan oleh
RS dan bukti bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak
mempengaruhi asuhan pasien
• Agar dibuat Panduan system penagihan atas pelayanan di lengkapi dengan
alur penagihan
• Agar dibuat Pedoman Manajemen complain, termasuk menyelesaikan konflik
finansial yang merugikan asuhan pasien
Surveior akan melakukan wawancara dengan Bagian keuangan/Kasir;
Pasien/Keluarga terkait prosedur pembuatan tagihan dan pembayaran
terhadap asuhan pelayanan yang sudah diterima

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO system dan alur

pelaporan bila terjadi dilemma etis termasuk sistem pelaporan dlm asuhan
pasien dan dalam pelayanan non klinis (dapat diintegrasikan dalam pedoman
manajemen etis) dan bila pelru dilengkapi dengan SPO nya

• Agar dibuat Kebijakan/Pedoman Manajemen etis

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan/penerapan manajemen etis dalam

mendukung hal2 yang di konfrontasi pada dileme etis dlm asuhan pasien
sesuai dengan regulasi dengan melibatkan komite etik misalnya RS dilarang
menolak pasien, cara transfer dan pemulangan pasien, dll
• Agar disiapkan Laporan hasil konfrontasi bila terjadi dilemma etis dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut dari laporan tsb
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Bid keperawtaan dan
pelayanan medik; Komite etik RS terkait penyelesaian dna konfrontasi bila ada
dilemma etis yang terjadi saat pemebrian asuhan pelayanan pasien

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Pedoman Manajemen etis

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan manajemen etis dalam mendukung hal2

yang di konfrontasi pada dilema etis dlm pelayanan non klinis sesuai regulasi
misalnya penangganan tungakan pasien, dll
• Agar disiapkan Laporan hasil konfrontasi bila terjadi dilemma etis dan bukti
pelaksanaan tindak lanjut dari laporan tsb
Surveior akan melakukan wawancara dengan Kabid Keuangan/Kasir; SPI
dengan Komite Etis terkait penyelesaian dna konfrontasi bila ada dilemma etis
yang terjadi dalam pelayanan non klinis
Agar disiapkan dokumen bukti pelaporan ke komite etik bila terjadi dilemma
etis asuhan klinis dan dilemma etis non klinis serta bukti tindak lanjut
penyelesaian dari laporan tsb baik dalam pelayanan asuhan pasien maupun
pelayanan non klinis Surveior akan melakukan
wawancara dengan Ka Bidang pelayanan dan keuangan ; Panitia /Komite Etis
terkait prosedur pelaporan bila ada dilemma etis dlm asuhan pasien serta
pelaksanaan pelayanan non klinis
W : Ka unit pelayanan; Ka Bid/Divisi dan Direktur RS terkait “open disclosure”
strategi membangun budaya keselamatan mulai dari melaksanakan,
monitoring serta mengambil tindakan utk memperbaiki program budaya
keselamatan di area rumah sakit -->Tingkatkan pemahaman direksi dan
seluruh staf tentang budaya keselamatan,keterbukaan,saling menghormati dll.
Pemahaman minimal meliputi hal hal yang dijelaskan dalam maksud dan
tujuan.
• Agar dibuat Regulasi berupa Program budaya keselamatan /keselamatan
pasien di RS
• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan identifikasi, dokumentasi serta upaya
perbaikan bila ada prilaku yang tidak dapat diterima mencakup :
a. Perilaku yang tidak
layak (Inappropriate),
b. Perilaku yang mengganggu (disruptive)
c. Perilaku yang melecehkan (harassment)
--> dokumentasikan semua hasil
identifikasi prilaku yg tidak dapat diterima
• Agar disiapkan Laporan terkait prilaku yang menyimpang/tidak mendukung
dari budaya keselamatan mencakup prilaku yg tidak layak, prilakuyg
menganggu, prilaku yg melecehkan dan pelecehan seksual

*Agar diLaksanakan upaya perbaikan nya ,lengkapi dokumen bukti perbaikan

yang telah dilksanakan RS

PPA--> Agar disiapkan Daftar Laporan prilaku staf yang menyimpang/tidak

mendukung budaya keselamatan yang masuk di RS, tindak lanjut penyelesaian
thd laporan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit pelayanan; Kabid
pelayanan dan Pasien/Keluarga terkait pelaporan prilaku yang menganggu
budaya keselamatan pasien dan bagaimana proses penyelesaiannya serta
tindakan yang diambil

• Agar laksanakan pendidikan dan pelatihan serta disiapkan dokumen bukti

pelaksanaan pelatihan /diklat utk semua staf RS ttg Komunikasi efektif dan
Budaya Keselamatan RS, dokumentasi diklat berupa TOR/KAK, Daftar hadir,
materi pelatihan, CV Narasumber, Pre-post test dan sertifikasi, Foto
dokumentasi pelatihan ‘ laporan kegiatan pelatihan

Agar disiapkan Ruang Perpustakaan RS/Ruang baca yang menyediakan

informasi (bahan pustaka dan informasi/referensi ) dan laporan yang terkait
dengan budaya keselamatan di RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur dan Kabid Pelayanan/Ka
Unit Pelayanan terkait diklat dan informasi yang diterima serta penerapan
budaya keselamatan di RS

Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS terkait prosedur

identifikasi, penyelesaian dan pengedalian bila terjadi masalah budaya
keselamatan di RS
Agar disiapkan bukti penyediaan sumber daya oleh Direktur RS/RS seperti
staf, pelatihan, metode pelaporan yg aman, dll untuk menangani masalah
keselamatan di RS ; yaitu :
1. Bukti staf telah terlatih dalam budaya keselamatan;
2. Bukti tentang sumber daya yg mendukung dan mendorong budaya
keselamatan;
3. Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA untuk mendukung budaya
keselamatan

Diklat, SIR RS, -->Agar disiapkan sumber daya yg sudah disediakan

Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Staf RS terkait
ttg mekanisme pernyedian sumber daya yg mendukung budaya keselamatan
di RS

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Pedoman/Panduan /SPO tentang

pengaturan system menjaga kerahasiaan serta kemudahan akses oleh pihak
yang mempunyai kewenangan dlm pelaporan masalah budaya keselamatan di
RS--> Regulasi Sistem Pelaporan budaya keselamatan rumah sakit;
• Agar dibuat
Regulasi berupa Panduan/SPO system pelaporan masalah budaya keselamatan
di RS

Surveior akan melakukan pengamatan terhadap System pelaporan yg rahasia

--> RS mempunyai SIRS atau Form Pelaporan untk mengakses atau
melaporkan masalah yang terkait budaya keselamatan di RS
Surveior akan melakukan
wawancara dengan Direktur RS dan Kabid /divisi terkait penyediaan system
pelaporan budaya keselamatan di RS yang rahasia sederhana dan mudah di
akses oleh pihak yg mempunyai kewenangan

Agar disiapkan Bukti Laporan yang terkait dengan budaya keselamatan di RS

pada Komite Keselamatan RS dilengkapi dengan Bukti tindak lanjut berupa
investigasi terhadap laporan tsb --> Bukti laporan dan Investogasi
Surveior akan melakukan wawancara
dengan Direktur RS dan Komite keselamatan RS/staf terkait pelaksanaan
investigasi serta tindaknlanjut dari hasil laporan tsb
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan identifikasi masalah; pelaksanaan
pendokumentasian, pelaksanaan upaya perbaikan terhadap semua jenjang
staf RS termsk manajemen RS, staf klinis, dokter tamu/dokter part time dan
representative pemilik) yg melakukan prolaku yang berbahaya/menyimpang
dari budaya keselamatan di RS
Surveior akan melakukan
wawancara dengan Direktur RS dan Komite keselamatan RS/Staf terkait ttg
tindak lanjut yang diambil untuk staf yg melakukan prilaku yang
berbahaya/menyimpang dari budaya keselamatan RS
Agar dilaksanakan pengukuran/indikator mutu budaya keselalamatan dan
disiapkan dokumen bukti hasil pengukuran, monitoring dan evaluasi dan
perbaikan indicator mutu budaya keselamatan RS oleh direktur RS dgn
menggunakan pengukuran/indicator mutu serta dilengkapi rencana
perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tsb--> Data
Indikator (Lihat PMKP 10) perbaikan dengan PDSA
Surveior akan melakukan
wawancara dengan Direktur RS dan Komite PMKP terkait evaluasi dan
monitoring budaya keselamatan RS dengan menggunakan data indicator mutu
RS

• Agar disiapkan Bukti penerapan prosedur untuk mencegah kerugian/dampak

terhadap individu yg melaporkan masalah terkaiyt budaya keselamatan RS
• Agar dibuat SPO Pelaporan budaya keselamatan RS
• Agar dilaksanakan pertemuan dan disiapkan dokumen bukti pertemuan
direktur RS/Komite PMKP dengan staf terkait untuk mencegah dampak
terhadap individu yg melaporkan masalah terkait budaya keselamatan

Agar disiapkan Pelaksanaan SPO di unit terkait dan bukti pelaksanaan

dokumentasi notulen pertemuan dengan staf terkait
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS; Komite PMKP dan
Staf RS terkait pelaksnaan proses/SPO pelaporan utk mencegah
dampak/kerugian terhadap individu pelapor
dr. Jimmy Elraju Kalesaran, MARS - - RS Budi Agung Palu

Standar No urut Elemen Penilaian

Direktur rumah sakit telah membentuk

komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya
untuk mengelola kegiatan sesuai peraturan
perundang-undangan termasuk uraian tugas
yang meliputi a) sampai dengan j) yg ada di
PMKP.1 1 maksud dan tujuan (R)

Direktur RS menetapkan penanggung jawab data

2 di masing-masing unit kerja. (R)
 Individu didalam komite/tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya dan penanggung jawab data
3 telah dilatih dan kompeten. (D,W)

Komite/tim PMKP atau bentuk org. lainnya telah

4 melaksanakan kegiatannya. (D,W)
 Rumah sakit mempunyai pedoman peningkatan
mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
PMKP.2 1 referensi terkini. (lihat juga TKRS 4 EP 1) (R)
 RS mempunyai referensi yang dipergunakan
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan
proses kegiatan manajemen yang lebih baik,
yang antara lain meliputi a) sampai dengan e)
yang ada di maksud tujuan untuk rumah sakit
pendidikan dan kecuali b) untuk rumah sakit non
2 pendidikan. (D,W)

Komite medis dan komite keperawatan

mempunyai referensi peningkatan mutu asuhan
3 klinis terkini. (D,W)
 RS mempunyai regulasi sistem manajemen data
program PMKP yang terintegrasi meliputi data a)
PMKP.2.1 1 sampai dengan f) dimaksud dan tujuan. (R)

RS menyediakan teknologi, fasilitas dan

dukungan lain untuk menerapkan sistem
manajemen data di RS sesuai dengan sumber
2 daya yang ada di rumah sakit. (D,O,W)
 Ada bukti pelaksanaan program PMKP yang
meliputi data a) sampai dengan f) dimaksud dan
3 tujuan. (D,O)

RS mempunyai program pelatihan PMKP yang

PMKP.3 1 diberikan oleh narasumber yang kompeten (R)

Pimpinan di rumah sakit, termasuk omite medis

dan komite keperawatan telah mengikuti
2 pelatihan PMKP (D,W)
 Semua individu yang terlibat di dalam
pengumpulan, analisa dan validasi data telah
mengikuti pelatihan PMKP khususnya tentang
3 sistem manajemen data (D,W)

Staf di semua unit kerja termasuk staf klinis

dilatih sesuai dengan pekerjaan mereka sehari-
4 hari. (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya
memfasilitasi pemilihan prioritas pengukuran
PMKP.4 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi (D,W)

Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan

pasien atau bentuk organisasi lainnya melakukan
koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran
2 mutu di unit pelayanan dan pelaporannya. (D,W)
 Komite/tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien atau bentuk organisasi lainnya
melaksanakan supervisi terhadap progres
pengumpulan data sesuai yang direncanakan.
3 (D,W)

Direktur rumah sakit berkoordinasi dengan para

kepala bidang/divisi dalam memilih dan
menetapkan prioritas pengukuran mutu
PMKP.5 1 pelayanan klinis yang akan dievaluasi. (R)

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
2 indikator area klinis. (D,W)

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dengan menggunakan
3 indikator area manajemen. (D,W)

Berdasarkan prioritas tersebut ditetapkan

pengukuran mutu dng menggunakan indikator
4 sasaran keselamatan pasien. (D,W)
 Setiap indikator yang ditetapkan dilengkapi
dengan profil indikator yang meliputi a) sampai
5 m) di maksud dan tujuan. (D) (lihat juga TKRS 5)

Direktur rumah sakit dan komite/tim PMKP

melakukan supervisi terhadap proses
6 pengumpulan data. (D,W)

Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan

kedokteran dengan panduan praktik klinis, alur
PMKP.5.1 1 klinis atau protokol. (R)
 Hasil evaluasi dapat menunjukkan adanya
perbaikan variasi dalam lima fokus area pada
2 pemberian pelayanan. (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan audit klinis dan

atau audit medis pada panduan praktik klinis
3 /alur klinis prioritas di tingkat rumah sakit (D,W)

Rumah sakit mempunyai regulasi tentang

pengukuran mutu dan cara pemilihan indikator
mutu di unit kerja yang antara lain meliputi a)
sampai dengan c) yang ada di maksud dan
PMKP.6 1 tujuan (R)
 Setiap unit kerja dan pelayanan melakukan telah
memilih dan menetapkan indikator mutu unit
2 (lihat juga TKRS 11 EP 1) (D,W)

Setiap indikator mutu telah dilengkapi profil

indikator meliputi a) sampai dengan m) yang ada
3 di maksud dan tujuan di PMKP 5 (D,W)

Setiap unit kerja melaksanakan proses

4 pengumpulan data dan pelaporan (D,W)
 Pimpinan unit kerja melakukan supervisi
terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu
5 berdasarkan hasil capaian indikator mutu (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang manajemen

data yang meliputi a) sampai dengan c) yang ada
PMKP.7 1 di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 2.1 ) (R)

Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi

lainnya melakukan koordinasi dengan unit
2 pelayanan dalam pengumpulan data (D,W)

RS telah melakukan pengumpulan data dan

informasi untuk mendukung asuhan pasien,
manajemen RS, pengkajian praktik profesional
3 serta program PMKP secara menyeluruh (D,W)
 Kumpulan data dan informasi disampaikan
kepada badan diluar RS sesuai peraturan dan
4 perundangan-undangan. (D,W)

Rumah sakit berkontribusi terhadap database

ekternal dengan menjamin keamanan dan
5 kerahasiaan (D,W)

RS mempunyai regulasi tentang analisis data

yang meliputi a) sampai dengan b) yang ada di
PMKP.7.1 1 maksud dan tujuan (R)

RS telah melakukan pengumpulan data, analisis

dan menyediakan informasi yang berguna untuk
mengidentifikasi kebutuhan untuk perbaikan
2 (D,W)
 Analisis data telah dilakukan dng menggunakan
metode dan teknik2 statistik, sesuai kebutuhan
3 (D,W)

Analisa data telah dilakukan dng melakukan

perbadingan dari waktu ke waktu di dalam RS,
dengan melakukan perbandingan database
eksternal dari RS sejenis atau data
nasional/internasional, dan melakukan
perbandingan dengan standar dan praktik
4 terbaik berdasarkan referensi terkini (D,W)

Pelaksana analisis data yaitu staf komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data di unit
pelayanan/kerja sudah mempunyai pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan yang tepat
sehingga dapat berpartisipasi dalam proses
5 tersebut dengan baik. (D,W)

Hasil analisis data telah disampaikan kepada

Direktur, para kepala bidang/divisi dan kepala
6 unit untuk ditindaklanjuti. (D,W)
 Komite/Tim PMKP atau bentuk organisasi
lainnya telah mengumpulkan dan menganalisis
data program PMKP prioritas yang meliputi a)
sampai dengan d) yang ada di maksud dan
PMKP.7.2 1 tujuan (lihat PMKP 5) (D,W)

Ada bukti Direktur rumah sakit telah

menindaklanjuti hasil analisis data yang meliputi
a) sampai d) yang ada dimaksud dan tujuan
2 (D,W)

Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan perbaikan di rumah sakit secara
3 keseluruhan (D,W)

Ada bukti program PMKP prioritas telah

menghasilkan efisiensi penggunaan sumber
4 daya (D,W)
 Rumah sakit mempunyai regulasi validasi data
sesuai dengan a) sampai c) yang ada di maksud
PMKP.8 1 dan tujuan (R)

Rumah sakit telah melakukan validasi data pada

pengukuran mutu area klinik yang baru dan bila
2 terjadi perubahan sesuai dengan regulasi (D,W)

Rumah sakit telah melakukan validai data yang

akan dipublikasikan di web site atau media
lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan
3 keakuratan sesuai regulasi (D,W)
 Rumah sakit telah melakukan perbaikan
4 berdasarkan hasil validasi data. (D,W)

Rumah sakit menetapkan regulasi sistem

pelaporan insiden internal dan eksternal sesuai
peraturan perundang-undangan yang meliputi a)
sampai dengan g) yang ada di maksud dan
PMKP.9 1 tujuan. (R)

Ada bukti unit kerja telah melaporkan insiden

2 keselamatan pasien (D,W)
 Rumah sakit mengintegrasikan pelaporan
kejadian dan pengukuran mutu agar solusi dan
3 perbaikan yang dilakukan terintegrasi. (D,W)

Ada bukti RS telah melaporkan insiden

keselamatan pasien setiap 6 bulan kepada
representasi pemilik dan bila ada kejadian
sentinel telah dilaporkan di setiap kejadian.
4 (D,W) (Lihat juga TKRS 4.1)

Ada bukti RS telah melaporkan insiden IKP kpd

Komite Nasional Keselamatan Pasien sesuai
5 peraturan perundang-undangan. (D, W)
 Pimpinan rumah sakit menetapkan regulasi
tentang jenis kejadian sentinel sekurang -
kurangnya, seperti diuraikan pada a) sampai f) di
PMKP.9.1 1 Maksud dan Tujuan (lihat juga PMKP 9 EP1) (R)

RS telah melakukan RCA/AAM setiap ada

kejadian sentinel di RS & tidak melewati waktu
45 hari terhitung sejak terjadi kejadian atau
2 sejak diberi tahu ttg adanya kejadian (D,W)

Ada bukti rencana tindak lanjut & pelaksanaan

3 langkah-langkah sesuai hasil AAM/RCA (D,O,W)
 RS mempunyai regulasi jenis kejadian yang tidak
diharapkan, proses pelaporan dan analisisnya
PMKP.9.2 1 (Lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)

Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,

jika sesuai yang didefinisikan untuk rumah sakit,
2 sudah dianalisis (Lihat juga PAP.3.3) (D,W)

Semua kejadian serius akibat efek samping obat

(adverse drug event) jika sesuai dan
sebagaimana yang didefinisikan oleh RS, sudah
3 dianalisis (Lihat juga PKPO.7) (D,W)

Semua kesalahan pengobatan (medication error)

yang signifikan jika sesuai & sebagai mana yg
didefinisikan oleh RS, sudah dianalisis (Lihat juga
4 PKPO.7.1) (D,W)

Semua perbedaan besar (discrepancy) antara

diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
5 sudah dianalisis (Lihat juga PAB.7.2) (D,W)

Efek samping atau pola efek samping selama

sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian
anestesi sudah dianalisis (Lihat juga PAB.3.2 dan
6 PAB .5) (D,W)
 Semua kejadian lain yang ditetapkan oleh rumah
sakit sesuai dengan f) yang ada di maksud dan
7 tujuan sudah dianalisis.(D,W)

Rumah sakit menetapkan definisi, jenis yang

dilaporkan dan sistem pelaporan dari KNC dan
PMKP.9.3 1 KTC (lihat juga PMKP 9 EP 1) (R)

2 Ada analisis data KNC dan KTC (D,W)

Ada regulasi tentang pengukuran budaya

PMKP.10 1 keselamatan (lihat juga TKRS 13) (R)

Direktur rumah sakit telah melaksanakan

2 pengukuran budaya keselamatan. (D,W)
 1.?????? Rumah sakit telah membuat rencana
perbaikan terhadap mutu dan keselamatan
PMKP.11 1 berdasarkan hasil capaian mutu (D,W)

2.?????? Rumah sakit telah melakukan uji coba

rencana perbaikan terhadap mutu dan
2 keselamatan pasien (D,W)

3.?????? Rumah sakit telah

menerapkan/melaksanakan rencana perbaikan
3 terhadap mutu dan keselamatan pasien (D,W)

Tersedia data yang menunjukkan bahwa

perbaikan bersifat efektif dan
berkesinambungan (Lihat juga TKRS 11, EP 2)
4 (D,W)

Ada bukti perubahan-perubahan regulasi

yang diperlukan dalam membuat rencana ,
melaksanakan dan mempertahankan perbaikan
5 (D,W)
 Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan dan dijadikan laporan PMKP
6 (D,W)

RS mempunyai program manajemen risiko

rumah sakit yang meliputi 1) sampai dengan 6)
PMKP.12 1 yang ada di Maksud dan Tujuan (R)

RS mempunyai daftar risiko di tingkat rumah

sakit yang sekurang-kurangnya meliputi risiko
yang ada di a) sampai f) di Maksud dan Tujuan
2 (D,W)

Rumah sakit telah membuat strategi untuk

mengurangi risiko yang ada di a) sampai dengan
3 f) (D,W)
 Ada bukti rumah sakit telah melakukan failure
mode effect analysis (analisis efek modus
kegagalan) setahun sekali pada proses berisiko
4 tinggi yang di prioritaskan (D,W)

Rumah sakit telah melaksanakan tindak lanjut

hasil analisa modus dampak kegagalan (FMEA)
5 (D,W)
 Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang komite/ tim PMKP atau bentuk
organisasi lainnya lengkap dengan uraian tugas

Regulasi:
Regulasi tentang penetapan penanggung jawab
data di masing-masing unit kerja oleh Direktur
RS
Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKP dan
penanggungjawab data

Wawancara:
Komite PMKP
Penanggung jawab data

Dokumen:
Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim PMKP
Wawancara:
Komite/tim PMKP
Regulasi:
Regulasi tentang pedoman PMKP
Dokumen:
Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan
mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
manajemen

Wawancara:
Komite PMKP

Dokumen:
Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis
terkini

Wawancara:
Komite medis
Komite keperawatan
Regulasi:
Regulasi tentang sistem manajemen data yang
terintegrasi

Dokumen:
Bukti daftar inventaris sistem manajemen data
elektronik di RS contoh SISMADAK

Observasi:
Lihat hardware dan software sistem manajemen
data dan teknologi yang digunakan (elektronik)

Wawancara:
Staf IT
Komite PMKP
Komite PPI
Penanggung jawab data
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang program PMKP

Observasi:
Lihat pelaksanaan proses manajemen data
PMKP dan integrasinya

Regulasi:

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS,
komite medis dan komite keperawatan

Wawancara:
Pimpinan di RS
Komite PMKP
Komite medis
Komite keperawatan
Diklat
Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh
narasumber yang kompeten
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung
jawab data unit kerja

Wawancara:
Komite PMKP
Staf unit
Penanggung jawab data unit kerja

Dokumen:
1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKP dari
semua unit kerja termasuk staf klinis
2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di
semua unit kerja termasuk staf klinis

Wawancara:
Komite PMKP
Staf unit kerja
Staf klinis

Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi membahas
pemilihan dan penetapan prioritas program
PMKP yang dihadiri oleh Direktur RS, para
pimpinan RS, dan komite PMKP

Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP

Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim PMKP
dengan para kepala unit pelayanan dalam
pengukuran mutu di unit pelayanan dan
pelaporannya (UMAN)

Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Dokumen:
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP

Wawancara:
Komite/tim PMKP
Penanggung jawab data unit kerja

Regulasi:
Regulasi tentang pemilihan dan penetapan
prioritas pengukuran mutu pelayanan

Dokumen:
Bukti daftar indikator area klinis

Wawancara:
Direktur
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP

Dokumen:
Bukti daftar indikator area manajemen

Wawancara:
Direktur
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP

Dokumen:
Bukti daftar indikator sasaran keselamatan
pasien

Wawancara:
Direktur
Para kepala bidang/divisi
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3,
dan 4

Dokumen:
1) Bukti form supervisi
2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP
3) Bukti rapat tentang hasil supervisi

Wawancara:
Direktur rumah sakit
Komite/tim PMKP
Staf pengumpul data

Regulasi:
Regulasi tentang evaluasi panduan praktik klinis,
alur klinis atau protokol
Dokumen:
Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP

Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis

Dokumen:
Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis

Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis

Regulasi:
Regulasi tentang kriteria pemilihan indikator
mutu unit
Dokumen:
Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan unit
pelayanan

Wawancara:
Komite PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan

Dokumen:
Bukti tentang profil setiap indikator mutu di EP 2

Wawancara:
Komite PMKP
Unit kerja
Unit pelayanan

Dokumen:
Bukti form pengumpulan data dan pelaporan
data

Wawancara:
Penanggungjawab data unit kerja
Dokumen:
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil
terhadap progres pengumpulan data dan tindak
lanjutnya

Wawancara:
Kepala unit pelayanan
Penanggungjawab data unit kerja

Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data termasuk
keamanan, kerahasiaan data internal dan
eksternal serta benchmark data

Dokumen:
Bukti rapat tentang koordinasi Komite/Tim
PMKP dengan unit pelayanan dalam
pengumpulan data di unit pelayanan dan
pelaporannya

Wawancara:
Komite PMKP
Unit pelayanan
Penanggungjawab data unit kerja
IT

Dokumen:
Bukti hasil pengumpulan data dan informasi
yang meliputi indikator area klinis, manajemen,
sasaran keselamatan pasien, insiden
keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan DPJP
terhadap PPK

Wawancara:
Komite PMKP
Komite medis
Penanggungjawab data unit kerja
Dokumen:
Bukti publikasi data ke luar RS

Wawancara:
Komite PMKP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok
ukur) data
Wawancara:
Direktur RS
Komite PMKP

Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data

Dokumen:
Bukti pengumpulan, analisis dan rencana
perbaikannya

Wawancara:
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Staf SIM-RS
Dokumen:

Wawancara:

Dokumen:
Bukti analisis data dengan menggunakan
metode dan teknik-teknik statistik

Wawancara:
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang analisis data meliputi:
1) Analysis trend
2) Perbandingan dengan data eksternal atau RS
lain
3) Perbandingan dengan standar
4) Perbandingan dengan praktik terbaik

Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit

Dokumen:
Bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP dan
penanggung jawab data unit dan pengalaman
kerja

Wawancara:
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Dokumen:
Bukti tentang analisis data program PMKP
prioritas
Wawancara:
Komite PMKP

Dokumen:
Bukti tentang tindaklanjut perbaikan

Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit

Dokumen:
Bukti tentang hasil perbaikan prioritas kegiatan
PMKP RS

Wawancara:
Komite PMKP

Dokumen:
Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya
prioritas kegiatan PMKP RS

Wawancara:
Komite PMKP
Bagian keuangan/ billing
Staf SIM-RS
Regulasi:
Regulasi tentang manajemen data termasuk
validasi data

Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi data IAK

Wawancara:
Komite PMKP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan validasi data yang
dipublikasikan

Wawancara:
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan perbaikan data

Wawancara:
Komite PMKP

Regulasi:
Regulasi tentang sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien internal dan eksternal
(Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes
RI)

Dokumen:
Bukti tentang laporan insiden keselamatan
pasien paling lambat 2x24 jam

Wawancara:
Ka unit kerja
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan
analisis data laporan insiden dengan PMKP dan
perbaikannya

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS

Dokumen:
1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut
insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kepada representasi pemilik
2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada
representasi pemilik paling lambat 2x24 jam
3) Bukti laporan kejadian sentinel kepada KARS
paling lambat 2x24 jam

Wawancara:
Representasi pemilik
Direktur
Komite PMKP/Tim KPRS

Dokumen:
Bukti laporan insiden keselamatan pasien
khususnya sentinel kepada Komite Nasional
Keselamatan Pasien paling lambat 2x24 jam
Wawancara:
Direktur
Komite PMKP/Tim KPRS
Regulasi:
Regulasi tentang jenis kejadian sentinel dalam
sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
internal dan eksternal

Dokumen:
Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45
hari dari waktu terjadinya kejadian

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS

Dokumen:
Bukti rencana tindaklanjut AAM/RCA yang telah
dilaksanakan

Observasi:
Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
Kepala unit
Regulasi:
Regulasi tentang jenis KTD dalam sistem
pelaporan insiden keselamatan pasien internal
dan eksternal

Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden

Wawancara:
DPJP/PPJA
Petugas bank darah/laboratorium
Komite PMKP/Tim KPRS

Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
Farmasi

Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
Farmasi

Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah
Komite medis
KSM bedah

Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis insiden

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
KSM anestesi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan analisis kejadian
lainnya

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA

Regulasi:
Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC
dalam sistem pelaporan insiden keselamatan
pasien internal dan eksternal

Dokumen:
Bukti tentang analisis data KNC dan KTC

Wawancara:
Komite PMKP/Tim KPRS
DPJP/PPJA
Kepala unit terkait
Farmasi

Regulasi:
Regulasi tentang budaya keselamatan RS

Dokumen:
Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS

Wawancara:
Direktur
Komite PMKP
Dokumen:
Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil
capaian mutu.

Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit

Dokumen:
Bukti tentang uji coba rencana perbaikan

Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit

Dokumen:
Bukti pelaksanaan hasil uji coba

Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit

Dokumen:
Bukti tentang perbaikan telah tercapai

Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit

Dokumen:
Bukti tentang perubahan regulasi
Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit
Dokumen:
Bukti tentang laporan perbaikan mutu

Wawancara:
Komite PMKP
Kepala bidang/divisi
Kepala unit

Regulasi:
Program tentang manajemen risiko RS

Dokumen:
Bukti daftar risiko di tingkat RS

Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
risiko/Kepala unit

Dokumen:
Bukti tentang strategi pengurangan risiko di
tingkat RS

Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko
Dokumen:
Bukti tentang hasil FMEA /AEMK RS

Wawancara:
Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko
Tim FMEA

Dokumen:
Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA
/AEMK RS, penerapan redisain (desain baru)
dan monitoringnya

Wawancara:
Direktur RS
Kepala bidang/divisi
Kepala unit pelayanan
Komite PMKP
Penanggungjawab data unit
Komite medis
 Rekomendasi
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya.
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis dan validasi data dari
data indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data dan
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait dan
menyampaikan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan
pasien.
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP
i) bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah - masalah mutu
secara rutin kepada semua staf.
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program
PMKP

• Agar di buat Regulasi berupa Program Kerja Komite/Tim PMKP/bentuk

organisasi lainnya
Program Kerja
Komite PMKP RS dibuat sesuai sistematika sbb :
BAB 1. Pendahuluan
BAB 2. Latar belakang
BAB 3. Tujuan umum dan tujuan khusus
BAB 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
BAB 5. Cara melaksanakan kegiatan
BAB 6. Sasaran
BAB 7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
BAB 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
BAB 9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi kegiatan
BAB 10. Pembiayaan dan anggaran

* Pedoman pelayanan tidak perlu disusun/dibuat

Agar dibuat SK Direktur RS ttg Penetapan Penanggung Jawab Data di setiap

Unit Pelayanan/Kerja RS + Uraian Tugas PJ Data (Kriteria PJ Data di Unit kerja)
Agar dilaksanakan pelatihan PMKP, siapkan Bukti Dokumentasi pelaksanaan
pelatihan semua anggota/Staf Komite/Tim PMKP dan dan Penanggung Jawab
Data di Unit kerja/pelayanan ttg Sistem Manajemen Data di RS tempat bekerja
(pengumpulan, analisis sd rencana perbaikan) : TOR/KAK, Undangan, Daftar
Hadir, Materi Pelatihan, CV NS, Pre-post test, Sertifikasi Pelatihan (semua
anggota komite/tim PMKP; Semua PIC data) , Foto dokumentasi (Inhouse
Training-pelatihan yg diselenggarakan di RS) ; Esternal Training:
TOR,Undangan,ST, Sertifikasi
Bukti Pelatihan Inhouse
Training didokumentasikan sebagai Berikut :
1.KERANGKA ACUAN KEGIATAN/KAK/TOR-TERM OF REFERENCE
2.UNDANGAN PELATIHAN
3.DAFTAR HADIR PELATIHAN
4.JADWAL PELATIHAN
5.MATERI/BAHAN PELATIHAN
6.CV NARASUMBER + SK NARASUMBER OL DIR RS (INHOUSE TRANING)
7.PRE-POST TEST PELATIHAN (INHOUSE TRAING) DAN DEBRIEFING
(SIMULASI/TRAINING ON SPOT)
8.SERTIFIKASI PELATIHAN
9.FOTO DOKUMENTASI PELATIHAN (BILA ADA)
10.LAPORAN KEGIATAN PELATIHAN
Surveior akan melakukan wawancara dengan
Agar disiapkan dokumen berupa Bukti Laporan tentang Kegiatan/Kerja
Komite/Tim PMKP RS (Laporan bulanan/Triwulan/Tahunan) dan laporan berisi
kegiatan komite/tim PMKP sesuai uraian tugas komite/tim PMKP yg meliputi
point a) ds j) dimaksud dan tujuan Laporan
Kegiatan/Kerja dan Evaluasi Komite PMKP RS dapat disusun sesuai sistematika
sbb :
A.PENDAHULUAN
B.TUJUAN : TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
C.SUMBER DAYA MANUSIA :
-POLA KETENAGAAN
-KONDISI SAAT INI,
-EVALUASI,
-ETIKA DAN DISIPLIN
D. KINERJA PRODUKTIVITAS
E. FASILITAS
F. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
G.ANALISA HASIL KEGIATAN
H.PERMASALAHAN DAN HAMBATAN
I.RENCANA TINDAK LANJUT (ACTION PLAN)
K.KESIMPULAN
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Staf Komite/Tim
PMKP terkait Manajemen Data RS dan Mekanisme Pelaporan Hasil kegiatan
PMKP
 -Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaan departemen,
yang telah melaksanakan kegiatan sangat bagus
-Dukungan sistem informasi
-Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki
wewenang dengan baik) pengumpulan data
VIII. Kegiatan
PMKP :
-Monitoring Indikator :Klinis, manajerial, Sasaran Keselamatan Pasien.
-Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC
-Penyusunan rancangan mutu
-Penilaian kinerja individu & unit
-Proses redesign (proses perubahan yang lebih baik)
-Kegiatan yg mendukung peningkatan mutu medis :
-Proses Pedoman Klinik – Clinical Pathway
-Evaluasi tenaga medis
-Kegiatan spesifik yg mendukung peningkatan mutu di
departemen/unit/Instalasi
-Risk manajemen -->FMEA

Kebijakan Alokasi
sumberdaya untuk program  sumberdaya manusia dan alat teknologi support.
Kebijakan review dokumen tahuan
Kebijakan persetujuan program PMKP .
IX. Model/Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP  buat diagram
siklus mutu dan dijelaskan untuk setiap komponen, bisa menggunakan siklus
mutu dari JCI atau yg lainnya (PDSA) --> quality improvement tool yang
dipergunakan
X. Monitoring dan pelaporan
XI Penutup

• Agar di buat Regulasi berupa SPO pelaksanaan program PMKP RS

Agar disiapkan dokumen berupa : Buku/Daftar/bahan Referesi Pendidikan
untuk meningkatkan mutu asuhan klinis dan proses kegiatan manajemen yang
lebih baik serta menjadi acuan penyusunan Pedoman/Program PMKP (bentuk
Hardcopy-kumpulan/buku peraturan perUU/referensi PMKP dan atau soft copy)
+ tersusun dalam bentuk daftar acuan/referensi/rekaliputasi serta
dokumentasikan perkelompok referensi (TDD untuk riset klinis):
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan
kedokteran dan international clinical guidelines
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan)
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung terselenggaranya manajemen yang baik
d) Informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator
mutu di tingkat nasional atau internasional.
e) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh
pemerintah
* Komite/Tim PMKP akan diwawancarai untuk menjelaskan bahan referensi yg
dipunyai rumah sakit dan sudah dipergunakan untuk acuan apa saja ?
Surveior akan melakukan wawancara
dengan Direktur RS/Staf Komite/Tim PMKP terkait referensi yang dipakai
sebagai acuan utnuk menyusun Program/pedoman PMKP RS + Prosedur
penyusunan
Agar disiapkan dokumen : buku/daftar/rekapitulasi/bahan referensi asuhan
klinis baik berupa hardcopy dan atau soft copy yang digunakan oleh Komite
Medis/Keperawatan yg menjadi acuan dalam menyusun
kebijakan/pedoman/panduan atau SPO proses kegiatan asuhan klinis pada
pasien serta proses kegiatan manajemen yg baik (dalam bentuk Hardcopy/soft
copy serta daftar acuannya)
*Komite Medis dan Komite keperawatan akan
diwawancarai untuk menjelaskan referensi terkini yg digunakan untuk
meningkatkan mutu asuhan klinis atau Staf Komite Medis/Keperawatan/komite
PMKP terkait acuan yg digunakan dlm menyusun Proses asuhan klinis pada
pasien
b) data hasil monitoring kepatuhan panduan praktik klinis dan clinical pathway
di tingkat kelompok staf medis dan di tingkat prioritas rumah sakit,
c) data dari hasil surveilans infeksi,
d) data dari pelaporan insiden keselamatan pasien, dan
e) data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu)
f) data hasil pengukuran budaya keselamatan
g) integrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja
meliputi:
a) pengumpulan
b) pelaporan
c) analisa
d) validasi dan
e) publikasi indikator mutu
*Agar ditetapkan regulasi berupa
kebijakan dan SPO tentang dukungan teknologi SIM RS terintegrasi untuk data
mutu, keselamatan pasien dan PPI ( Regulasi ini bisa masuk ke pedoman PMKP
(Lihat rekomendasi TKRS 4 Ep. 4)
* Agar Panduan disusun
sesuai Sistematika sbb :
Bab I : Definisi
Bab II: Ruang Lingkup

Bab III: Tata Laksana

Bab IV:
Dokumentasi

• Agar disiapkan dokumen : Bukti sistem manajemen data di RS sudah secara

elektronik mulai dari pengumpulan , analisis dan publikasi data yg meliputi
data a) sd f di MT. * Daftar inventaris system
manajemen data dan teknologi yg digunakan secara elektronik di RS baik
berupa hardware dan software . Contoh software seperti SISMADAK
• Agar disiapkan Data dan laporan hasil kegiatan manajemen data
(pengumpulan sd publikasi)
• Agar disiapkan Sertifikasi kompetensi Staf PMKP pengelola data PMKP di RS
• Agar disiapkan Ruangan PMKP tersendiri di RS lengkap dengan sarana
prasarana berupa : laptop/computer, wifi, printer, dll--> DAFTAR SARANA
PRASARANA RUANG PMKP
*Surveior : akan melakukan
observasi hardware dan software yg dipunyai RS, melakukan simulasi sitem IT

*Surveior akan melakukan wawancara terkait

sistem manajemen data terintegrasi di RS kepada Staf IT, Komite/Tim PMKP.
Komite PPI, Penanggung Jawab Data . Catatan :
Lihat TKRS 4 Ep 2
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Staf Komite/Tim
PMKP/Komite PPI/Staf IT/Penanggung Jawab data terkait fasilitas, teknologi
serta dukungan lainnya dalam
*Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan ttg program PMKP, khususnya
terkait dengan sistem manajemen data mutu/indiaktor mutu mulai dari
Pengumpulan sd publikasi indicator mutu RS baik laporan kegiatan PMKP dan
data2 indikator mutu RS di PMKP 2.1. Ep. 1

*Surveior akan melakukan observasi pelaksanaan proses manajemen data

PMKP dan integrasinya serta data hasil kegiatan PMKP tersedia di unit2 kerja
dan tempat 2 strategis di RS

• Agar di buat Regulasi berupa Program pelatihan PMKP RS (baik Diklat

Inhouse maupun Eksternal) yg meliputi pelatihan untuk pimpinan di RS yaitu
Direktur RS, Kabid/Divis/Kabag, Ka Unit Pelayanan, Komite medis dan Komite
Keperawatan termasuk staf RS
• Agar di buat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg penetapan
Narasumber/pelatih yg kompeten yg sudah mengikuti pelatihan/workshop ttg
PMKP yg diselenggarakan oleh KARS/PERSI + lengkap dgn Sertifikasi diklat
Narasumber
• Agar Regulasi berupa Program Diklat PMKP untuk masing masing Jabatan
mempunyai dan memuat materi khusus dan Lokasi Diklat misalnya
Direktur/Direksi/Ka PMKP , harus mengikuti Pelatihan Eksternal dengan Materi
Konsep dan Prinsip PMKP; dll. (Direktur/Direksi/Ka PMKP (JABATAN)-->External
(LOKASI DIKLAT)-->Konsep & prinsip PMKP (MATERI); Kepala Bidang/Divisi/Unit--
>External/internal
-->Konsep & prinsip PMKP; Komite Medik & Keperawatan-->External/internal--
>Konsep & prinsip PMKP; Staf Komite PMKP-->External/internal-->Konsep &
prinsip PMKP; PIC data unit-->Internal-->Sistem manajemen data; Staf klinis--
>External/Internal-->Standar berfokus pada pasien)

• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan Diklat PMKP oleh Narasumber yg kompeten

(KARS/PERSI) minimal untuk : Direktur RS, dan Para Pimpinan RS Lainnya; Staf
Komite Medis dan Komite Keperawatan : lengkapi dengan laporan kegiatan
pelatihan;
• Agar disiapkan bukti Dokumentasi pelatihan : TOR/KAK, Undangan, Daftar
hadir, CV Narasumber, Materi Pelatihan, Pre-Post test (bila ada) dan Sertifikat
pelatihan ; Foto dokumentasi Pelatihan
*Surveior akan
melakukan wawancara dengan : narasumber, materi dan waktu pelaksanaan
pelatihan akan dilakukan kepada Pimpinan RS, Komite/Tim PMKP,Komite medis,
Komite keperawatan dan Diklat
* Regulasi berupa Program Diklat PMKP disusun sesuai Sistematika Progam
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur
RS, Para Pimpinan RS, Medis/Keperawatan/komite/tim PMKP, Diklat RS ttg
Program Diklat PMKP RS
• Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan Diklat PMKP oleh narasumber
yang kompeten untuk Staf Komite PMKP/penanggung jawab data unit
kerja/pelayanan di RS/Validator ; lengkapi dengan laporan pelaksanaan
kegiatan pelatiha
• Agar disiapkan bukti Dokumentasi pelatihan : TOR/KAK, Undangan, Daftar
hadir, CV Narasumber, Materi Pelatihan (salah satunya system manajemen
data), Pre-Post test (bila ada) dan Sertifikat pelatihan; Foto Dokumentasi
Pelatihan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS, Staf Komite
PMKP/Penanggung Jawab data unit kerja/pelayanan/staf unit ttg Program
pelaksanaan Diklat PMKP RS

Agar disiapkan Pelaksanaan Diklat PMKP oleh Narasumber yang kometen

untuk Staf penanggung jawab data di unit kerja/pelayanan di RS ; lengkapi
dengan laporan pelaksanaan kegiatan pelatihan serta dokumentasi pelatihan :
TOR/KAK, Undangan, Daftar hadir, CV Narasumber, Materi Pelatihan (salah
satunya system manajemen data), Pre-Post test (bila ada) dan Sertifikat
pelatihan ; Dokumentasi foto pelatihan

Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS, Staf

Komite PMKP/Penanggung Jawab data unit kerja/pelayanan ttg Program Diklat
PMKP RS

• Agar dilaksanakan pertemuan/rapat untuk pemilihan area prioritas ditahun

2018 dan lengkapi dengan bukti Pertemuan/rapat yang membahas koordinasi
proses pemilihan, penetapan dan penyusunan prioritas program PMKP utk thn
2018 yang dihadiri ditingkat rumah sakit (Direktur RS dan Para Pimpinan RS-
Kabid/Ka Divisi) dan ditingkat unit pelayanan (ka Unit) serta unit kerja serta
Komite/tim PMKP ; berupa UMAN (Undangan, Materi Pertemuan, Absensi/Daftar
Hadir (Template) dan Notulensi pertemuan (Template) : tand atangan Pimpinan
Rapat, Notulensi dan Kesimpulan serta RTL hasil pertemuan) (Lihat TKRS 4)
• Agar di buat Kamus Indikator /Profil Indikator mutu prioritas RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Komite PMKP/Kepala
Bidang/Divisi/Kepala Unit pelayanan terkait mekanisme penetapan dan
pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan di evaluasi
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pertemuan/Rapat yang membahas
koordinasi Komite/tim PMKP dengan kepala unit kerja/pelayanan di RS untuk
melakukan koordinasi dan integrase kegiatan pengukuran mutu dan
pelaporannya di seluruh unit kerja/pelayanan di RS; berupa Undangan, Daftar
Hadir (Template) dan Notulensi pertemuan (Template : tand atangan Pimpinan
Rapat, Notulensi dan Kesimpulan serta RTL hasil pertemuan)
• Ada Bukti laporan proses pengukuran mutu di seluruh unit kerja/pelayanan di
RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Komite
PMKP/Kepala Bidnag/Divisi/ Kepala Unit pelayanan/kerja terkait mekanisme
pengukuran mutu di unit kerja
Agar disiapkan Bukti Formulir Supervisi Pengelolaan data Indiaktor Mutu (dlm
bentuk Cek lis supervisi) dan Laporan pelaksanaan supervise dalam bentuk
cek list oleh Komite/Tim PMKP terhadap proses dan hasil progress
pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP berdasarkan hasil perencanaan;
lengkap dengan jadwal dan time schedule pelaksanaan supervise--> Harus
ada Staf PMKP yg Purna Waktu karena beban kerja yg sangat besar

Surveior akan melakukan wawancara dengan Staf Komite/tim

PMKP dan penanggung jawab data unit kerja terkait pelaksanaan supervise
PMKP di unit kerja
*Agar di buat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO tentang Pemilihan dan
penetapan Indikator mutu pelayanan klinis yang akan dievaluasi dengan
mengacu pada indicator mutu prioritas yang mencakup Indikator Area Klinis
(IAK), Indikator Area Manajemen (IAM) dan Indikator Sasaran keselamatan
Pasien (SKP)
*Agar disiapkan dokumen bukti rapat tentang koordinasi
membahas pemilihan dan penetapan prioritas program PMKP yang dihadiri
oleh Direktur RS, para pimpinan RS dan Komite/Tim PMKP,
Catatan :
Lihat juga bukti program PMKP prioritas dan (Bukti program peningkatan mutu
riset klinis termasuk menjadi program peningkatan mutu prioritas pada rumah
sakit yang mempunyai peserta didik klinis yang ada di TKRS 5 EP 1 dan bukti
rapat di TKRS 4 EP2
*Agar di buat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg Penetapan Indikator
kunci/prioritas disetiap area Klinis (IAK) ( Indikator Kunci Area Klinis) dan
lengkapi dengan dokumen bukti daftar indikator area klinis di prioritas RS.

*Agar dilengkapi dengan dokumentasi bukti rapatnya

Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/kepala bidang/divisi
dan Komite/tim PMKP terkait proses pemilihan dan penetapan indicator kunci
area klinis
*Agar di buat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg Penetapan Indikator
kunci/prioritas disetiap area Manajemen (IAM) ( Indikator Kunci Area
Manajemen) dan lengkapi dengan dokumen bukti daftar indikator area
manajerial di prioritas RS.
*Agar dilengkapi dengan dokumentasi bukti rapatnya
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Kepala Bidnag/Divisi;
Komite PMKP terkait proses pemilihan dan penetapan indicator kunci area
Manajemen
*Agar di buat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg Penetapan Indikator
kunci/prioritas disetiap area Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP) ( Indikaotr
Kunci Area SKP) dan lengkapi dengan dokumen bukti daftar indikator area
sasaran keselamatan pasien di prioritas RS.

*Agar dilengkapi dengan dokumentasi bukti rapatnya

Surveior akan melakukan wawancara
denganDirektur RS/Kepala Biang/Divisi; Komite/tim PMKP terkait proses
pemilihan dan penetapan indicator kunci area SKP
Agar disiapkan profil indicator utk setiap Indikator prioritas Area Klinis;
Indikator prioritas Area Manajemen dan Indikator Area prioritas Sasaran
Keselamatan Pasien (di ep 2,3,4,) ( dengan sistematika/unsur2 dlm Profil
Indikator terdiri atas (a sd m M/T) :
1. Judul Indikator,
2. Definisi Operasional,
3. Tujuan dan dimensi mutu;
4. Dasar pemikiran/alasan pemilihan Indikator ,
5. Numerator,
6. Denominator,
7. Formula lengkap,
8. Metodologi pengumpulan data,
9. Cakupan data,
10. Frekuensi pengumpulan data,
11. Frekuensi analisis data,
12. Metodologi analisis data,
13. Sumber data,
14. Penanggung jawab pengumpul data
15. Publikasi data

• Agar disiapkan pelaksanaan supervisi dengan menggunakan Formulir

Supervisi dan lengkapi dengan dokumen Laporan pelaksanaan kegiatan
Supervisi oleh Direktur RS dan Komite PMKP/Tim PMKP dalam bentuk cek list
dan hasil terkait proses serta progress pengumpulan data oleh Tim/Komite
PMKP
• Agar di buat Panduan/SPO Pengumpulan data Indikator mutu RS
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pertemuan/rapat yang membahas hasil
supervise berupa Undangan, daftar hadir, materi rapat dan notulensi
pertemuan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS dan Komite/tim
PMKP; Staf pengumpul data terkait proses pengumpulan data indicator sampai
dengan pelaksanaan kegiatan supervise
pelayanan kedokteran dengan 5 (lima) panduan praktik klinis (PPK), alur klinis
(clinical pathway-CP) atau Protokol yang dipergunakan utk mengukur mutu
prioritas RS
• Agar di buat Regulasi berupa Pedoman/Panduan AUDIT KLINIS dan AUDIT
MEDIS --> Evaluasi yg dilakukan mencakup : PPK, CP , Indikator Area Klinis,
Manajerial dan sasaran keselamatan pasien

Catatan :
Evaluasi bisa dilakukan untuk panduan praktik klinisnya atau alur klinisnya
atau protokolnya.
Evaluasi dilakukan dengan audit medis atau indikator mutu. Bila evaluasi
dengan audit medis maka untuk setiap PPK/CP/Protokol sebaiknya di lakukan
audit medis minimal 2 X sehingga dapat diketahui meningkat/menurunnya
hasil capaian kepatuhan.
•Agar dilaksanakan evaluasi tingkat kepatuhan penerapan PPK /CP.Lengkapi
dokumen pelaksanaannya.

*Agar disiapkan Laporan lengkap Hasil Audit Medis atau Audit Klinis dan bukti
hasil capaian kepatuhan DPJP terhadap 5 (lima) PPK/CP/protokol;
• Agar disiapkan Bukti Pelaksanaan (Dokumentasi) Audit Klinis atau audit
Medis : Undangan, Daftar Hadir dan Notulensi hasil pertemuan audit: Tanda
tangan Pimpnan Rapat/Notulensi lengkap dengan kesimpulan dan RTL hasil
pertemuan ( Dokumentasi lengkap)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite Medis dan KSM terakit;
Komite/Tim PMKP ttg proses penetapan PPK/CP dan tahapan pelaksanaan
kegiatan Audit Medis dan Audit Klinis
dokumen bukti pelaksanaaannya dan bukti hasil audit klinis dan atau audit
medis untuk 5 PPK/ CP/Protokol

*Agar disiapkan bukti hasil pelaksanaan Tindak lanjut (RTL)

dari rekomendasi hasil kegiatan Audit Klinis atau Audit Medis
surveior akan melakukan
wawancara dengan Komite Medis dan KSM terkait; Komite/Tim PMKP tentang
pelaksanaan tindak lanjut dari rekomendasi hasil audit di unit pelayanan RS
serta hasilnya
• Agar di buat Regulasi berupa Program PMKP Unit Kerja /Unit Pelayanan di
RS-->sesuai Sistematika Program (berisi Indikator mutu unit yg dipilih, profil
indicator dan PDSA) : Bab 1.
Pendahuluan
Bab 2. Latar belakang
Bab 3. Tujuan umum dan tujuan khusus
Bab 4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan (PMKP)->
4.1.Upaya Peningkatan Mutu :

-Menetapkan prioritas kegiatan yg di evaluasi

-Melakukan sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP
-Program diklat PMKP (PMKP 1.5)  bisa dipisah & masuk ke progr diklat
-Menerapkan Panduan Praktik Klinis – Clinical pathway di area prioritas
-Melakukan pengukuran mutu melalui penetapan Indikator Mutu Kunci di area
klinis dan area manajerial dan penerapan SKP indikator meliputi Struktur,
proses dan outcome
-Melakukan pengukuran mutu unit pelayanan (IKU)
-Melakukan penilaian kinerja staf klinis dan staf RS
-Melakukan Monitoring pelaksanaan PPI (PPI 10)
-Melaksanakan Program Mutu lainnya ............................, mis, PMI, PME

4.2. Manajemen risiko klinis/keselamatan

pasien
-Menyusun Kerangka kerja manajemen risiko setiap tahun
-Melakukan FMEA dan melaksankan tindak lanjutnya
-Melakukan pelaporan insiden keselamatan pasien

Bab 5. Cara melaksanakan legiatan

Bab 6. Sasaran
Bab 7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
Bab 8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Bab 9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
• Agar dilaksanakan pemilihan Indikator mutu prioritas disetiap unit
kerja/pelayanan yg sudah di Pilih yang diusulkan oleh kepala Unit terkait
dengan area prioritas RS dan atau area prioritas unit : Indikator area Klinis,
Indikator Area Manajerial, Indikator Sasaran Keselamatan Pasien dan Indikator
mutu unit kerja (Non Pelayanan) minimal meliputi Indikator area manajemen
• Agar di buat Profil Indikator/Kamus indicator untuk setiap setiap indicator
yang dipilih/ditetapkan di unit kerja
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi proses pemilihan dan penetapan Indikator
mutu di setiap Unit Pelayanan dan unit Kerja (UAN)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Komite/Tim PMKP
dan Ka. Unit kerja/pelayanan terkait proses pemilihan dan penetapan indicator
mutu di unit kerja/pelayanan

Agar dilengkapi dengan Profil Indikator utk masing masing Indikator mutu Unit
pelayanan/kerja di Ep 2 ; Isi Indikator minimal mengandung unsur a( sd m) di
MT:
1. Judul Indikator,
2. Definisi Operasional,
3. Tujuan dan dimensi mutu;
4. dasar pemikiran/alasan pemilihan Indikator
5. Numerator,
6. Denominator, dan
7. formula lengkap,
8. metodologi pengumpulan data,
9. cakupan data,
10. frekuensi pengumpulan data,
11. frekuensi analisis data,
12. metodologi analisis data,
13. sumber data,
14. penanggung jawab pengumpul data dan
15. publikasi data )(PMKP 5)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ketua Komite/Tim PMKP/ Ka Unit
Kerja /pelayanan/Staf PIC data terkait tata cara pembuatan Profil indicator yg
digunakan sebagai dasar pengukuran mutu msaking2 indikator
Agar di buat Regulasi berupa Panduan/SPO pengumpulan data dan pelaporan
data indikator mutu

Agar disiapkan dokumen berupa Form dan Bukti pengumpulan data dan
pelaporan data serta Laporan data Indikator mutu diunit kerja lengkap dengan
hasil analisis serta Rencana Tindak lanjut (RTL) dari rekomendasi hasil laporan
tsb
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit kerja/pelayanan;
Penanggung Jawab data unit kerja terkait proses pengumpulan sampai dengan
analisa data indicator mutu di masing2 unit kerja/pelayanan dan apa rencana
tindak lanjut atas laporan tsb
• Agar disiapkan Formulir Cek List
• Agar disiapkan bukti pelaksanaan kegiatan Supervisi dan hasil laporan
supervisi terhadap proses serta progress pengumpulan data dan tindak
lanjutnya oleh Kepala Unit kerja/pelayanan
• Agar di buat Panduan/SPO Pengumpulan data Indikator mutu di unti
kerja/pelayanan sesuai Sistematika Panduan/SPO dari KARS/TataNaskah RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Unit kerja/pelayanan;
Penanggung Jawab data unit kerja terkait proses pengumpulan data indicator
sampai dengan pelaksanaan kegiatan supervise di masing2 unit kerja
• Agar di buat Regulasi berupa Kebijakan RS dan Panduan ttg Sistem
Manajemen Data RS yang mencakup ( point a sd c M/T) tdd :
a) System manajemen data, yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis,
feedback dan publikasi data (PMKP 2.1)
b) Perbandingan data (Benchmark data) : Menetapkan data-data yang akan
dibandingkan dengan rumah sakit lain atau menggunakan database ekternal
c) Keamanan dan kerahasiaan data (Internal dan eksternal) ; Menjamin
keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database
eksternal. Regulasi ini agar
digabung dengan sistem manajemen data yang ada di PMKP 2.1

• Agar disiapkan Bukti dokumen (Dokumentasi) hasil pelaksanaan

pertemuan/rapat ttg koordinasi Komite/Tim PMKP RS dengan Unit
kerja/pelayanan /Penanggung jawab pengumpul data di unit yg membahas
proses pengumpulan data diunti pelayanan , pelaporan, dll
• Agar disiapkan bukti Dokumentasi pertemuan : Undangan, daftar hadir ,
materi rapat dan notulensi pertemuan (lengkap)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim PMKP Serta PJ
Pengumpul data di unit kerja/pelayanan; Unit pelayanan; IT terkait proses
pengumpulan data di unit

Agar disiapkan dokumen bukti berupa Laporan hasil pengumpulan data dan
informasi PMKP unit kerja/pelayanan yg lengkap (baik laporan bulanan/triwulan
maupu tahunan) meliputi : Indikator area klinis, Indikator area manajerial,
Indikator sasaran keselamatan pasien, Insiden Keselamatan Pasien, dan tingkat
kepatuhan DPJP terhadap pelaksanaan Panduan Praktik Klinis (PPK)

Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim PMKP ; Komite

Medis, Serta Ka Unit/PJ Pengumpul data di unit kerja terkait proses pelaporan
hasil kegiatan PMKP di unit kerja
• Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan publikasi/pengiriman laporan
PMKP RS ke luar RS seperti ke Bank Data dari luar seperti bank data asuransi
atau perkumpulan professional (bila RS diharuskan ikut serta sebagai peserta
bank data)--> 12 Indikator Kemenkes melalui SISMADAK )
• Agar disiapkan Bukti dokumentasi pengiriman laporan : Surat pengantar,
bukti ekspedisi tanda terima; laporan,
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS; Ketua/Staf
Komite/tim PMKP terkait dengan proses pengiriman/publikasi laporan keluar

*Agar di buat Regulasi berupa kebijakan PMKP yang berisi keamanan dan
kerahasiaan tetap dijaga dalam menggunakan dan berkonstribusi terhadap
data base eksternal
* Agar disiapkan dokumen Bukti pelaksanaan ttg Benchmark (tolok ukur) data
dan Laporan data Indikator mutu RS yang di publikasi/dikirim ke Bank Data
sebagai data base ekternal --> 12 Indikator Kemenkes melalui SISMADAK).
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/ komite/Tim PMKP
terkait system pelaporan dan publikasi data PMKP ke badan luar dan strategi
menjaga kerahasiaan dan keamanan data base tsb

• Agar di buat Regulasi berupa Kebijakan RS, Panduan/SPO tentang analisis

data PMKP RS (masuk dalam regulasi Panduan Sistem Manajemen Data yg ada
di PMKP 2.1.) mencakup penggunaan statistic, perbandingan seperti dlm point
a sd b dalam maksud dan tujuan :
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :
-Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend),
misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun
-Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti
melalui database eksternal baik nasional maupun internasional
-Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan
oleh peraturan perundang-undangan: SPM, Standar Profesi;dll
- Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice
(praktik yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinik)
PNPK, PPK, Literatur ; Jorunal,dll

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan berupa Laporan pengumpulan data

minimal 3 bulan dan hasil analisa laporan 3 bulan pada semua data yang
dikumpulkan untuk indicator area klinis, indicator area manajerial da indicator
sasaran keselamatan pasien
• Agar disiapkan bukti laporan hasil pencapaian dan Rencana perbaikan untuk
semua indicator minimal 3 bulan untuk indicator IAK, IAM dan SKP.
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/tim PMKP dan PJ Data unit
dan Staf SIM-RS terkait proses pengumpulan, analisa dan penyajian data
indicator PMKP yang di tetapkan
Agar disiapkan dokumen bukti berupa Data yang sudah dianalisis dengan
menggunakan metode/tehnik-tehnik statistic dalam menafsirkan variasi dan
memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. (Metode statistic dpt
berupa Run charts, diagram kontrol histogram dan pareto)

Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/tim PKMP; PJ Data Unit

terkait pelaksaan analisis data PMKP dengan menggunakan metode statistik’

Agar disiapkan bukti pelaksanaan analisis/data dianalisis dengan melakukan :

1.Perbandingan data dirumah sakit dari waktu ke waktu (untuk melihat/analisis
kecenderungan/trend analysis)--> dari bulan kebulan;Triwulan atau dari tahun
ke tahun;
2. Ada hasil analisis data dengan membandingan dengan data RS lain yg
sejenis (bila memungkinkan) melalui database eksternal/referensi baik
nasional maupun Internasional);
3. Ada hasil analisis data dengan membandingan dengan standar yg
ditentukam oleh badan akreditasi atau organisasi professional atau Peraturan
perUU;
4. Ada hasil analisis data yang membandingkan dengan praktik yang di
inginkan, yg digolongan sebagai praktek terbaik, praktik yg lebih baik dan
Panduan Praktik klinis (PPK)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS, Ka Bidnag/Divisi, Ka
Unit Pelayanan, Komite/Tim PMKP RS; PJ Data Unit terkait dengan prosedur
dalam melakukan perbandingan data PMKP sesuai yang diminta oleh standar

*Agar di buat Kebijakan direktur RS ttg penetapan staf Komite/Tim PMKP dan
penanggung jawab data di unit pelayanan/kerja yang terlibat dalam
pengumpulan sd analisis data harus yang berkompeten ( yg memahami
manajemen informasi, mempunyai ketrampilan dlm metode pengumpulan
data, mengetahui cara menggunakan berbagai alat statistic)

*Agar disiapkan dokumen Bukti Sertifikasi pelatihan staf komite/tim PMKP serta
PJ Pengumpul data di Unit kerja/pelayanan dan Pengalaman Kerja (lihat PMKP 1
ep 3 dan PMKP 3 Ep. 3)

Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/tim PMKP dan PJ Data di

unit terkait kualifikasi pengumpul sd analisa data PMKP serta pengetahuan ttg
metode analisa data

• Agar disiapkan Bukti Laporan hasil analisis data PMKP dari Komite/Tim PMKP
ke Direktur RS,Kabid/Kabag/Manajer/Ka divisi,Ka Unit dll, Ka Unit
kerja/pelayanan selama minimal 3 bulan terakhir ;
• Agar disiapkan Bukti laporan hasil analisis data
• Agar disiapkan Bukti Tindak lanjut dan rencana perbaikan hasil laporan tsb
• Agar disiapkan Bukti pengiriman : Surat Pengantar; Ekspedisi bukti
pengiriman/penerimaan lasporan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Ka.Bidnag/Divisi/Ka
Unit; Staf Komite/Tim PMPK terkait proses pelaporan dan RTL/feedback laporan
yang dikirim
• Agar disiapkan dokumen Bukti pelaksanaan analisis data Program PMKP
Prioritas RS oleh Komite/Tim PMKP RS ( yg meliputi point a sd d maksud dan
tujuan):
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi
dalam pemberian pelayanan
d) Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan
untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.

• Agar disiapkan Laporan PMKP

Surveior akan melakukan wawancara dengan Ketua/staf komite/tim PMKP;
terkait pelaksanaan analisis program PMKP RS

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan tindak lanjut (RTL) perbaikan oleh
direktur RS dari hasil analisis data PMKP ( mencakup point a sd d dlm M/T)
berupa Laporan Feedback dari Direktur RS ke Ketua Komite/tim PMKP RS :
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan PPK-CP sehingga mengurangi variasi
dalam pemberian pelayanan
d) Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan
untuk perbaikan di program prioritas rumah sakit tersebut.
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/ Ka Bidang/Divisi, Ka
Unit pelayanan, Ka Komite/Tim PMKP ; PJ Data Unit terkait proses pelaporan
dan feedback RTL dari hasil analisis laporan PMKP yang sudah dikirimkan

Agar disiapkan dokumen bukti bahwa hasil analisis program PMKP prioritas
yang digunakan memberikan proses perbaikan mutu di RS secara menyeluruh
dengan bukti RTL dari Direktur RS--> Bukti ttg hasil perbaikan prioritas
kegiatan PMKP RS Surveior akan melakukan
wawancara dengan Ka Komite/tim PMKP terkait perbaikan yang telah dicapai
dari pelaksanaan
program PMKP yg program
digunakanPMKP
memberikan proses efisiensi penggunaan sumber
daya prioritas kegiatan PMKP RS baik sumber daya manusia maupun
penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya--> Bukti dokumen hasil
efisiensi sumber daya prioritas kegiatan PMKP RS-->dilakukan PDSA--> Bukti
efoisiensinya --> misalnya evluasi CP di RS yang dapat melakukan efisiensi di
bidang keuangan --> misalnya pasien BPJS dgn CP bisa mengurangi LOS dan
biaya ?

Surveior akan
melakukan wawancara dengan Direktur RS/Ka Komite/Tim PMKP Bagian
keuangan/billing, Staf SIM-RS terkait analisis program PMKP yang berdampak
pada efisiensi sumber daya yanga ada
 - Bila
ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
- Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi
dan metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
-Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
- Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara
statistik. Sample 100 % hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jmlahnya.
- Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang
- Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat
akurasi 90 % adalah patokan yang baik.
- Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi
- Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat
juga KKS.11, EP 4)
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di web site atau media lainnya
agar diatur tersendiri, dan dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan
data.

• Agar di buat Regulasi berupa Panduan/SPO Validasi data (bisa dimasukan

dlm regulasi sistem mnajemen data di PMKP 2.1)
• Agar di buat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg Penetapan Tim
Validasi/Validator RS (merupakan orang yg ada di RS bukan di luar RS) (bisa
digabung bersama dalam SK Komite/Tim PMKP RS atau bisa juga dipisah)

• Agar disiapkan dokumen Bukti Hasil Validasi Data untuk Indikator area Klinis
Baru (IAK)
• Agar disiapkan Profil Laporan Validasi per bulan untuk setiap indicator area
klinis yang baru
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim PMKP dan Tim
Validator tentang Proses validasi data indiakator mutu

Agar disiapkan dokumen bukti berupa data hasil pelaksanaan Validasi data IAK
yg valid yg dipublikasikan dan sudah dipublikasi ke website RS atau media
lainnya sesuai regulasi Surveior akan melakukan wawancara
dengan Komite/Tim PMKP dan Tim Validator terkait publikasi data hasil validasi
indicator mutu ke website dan media lainnya
• Agar disiapkan bukti Laporan hasil pelaksanaan Validasi data serta RTL dan
perbakan terhadap rekomendasi hasil validasi
• Agar disiapkan PDSA untuk masing2 Indikator Area Klinis yang di validasi
* Surveior akan melakukan wawancara dengan
Komite/Tim PMKP
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim PMKP terkait
pelaksanaan validasi data serta hasil laporan validasi

• Agar di buat Regulasi RS berupa kebijakan tentang Penetapan Insiden

Keselamatan Pasien (definisi, jenis,dll terbaru mengacu di PMK 11 tahun 2017
ttg Keselamatan Pasien) serta Sistem Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
baik internal (KPRS) maupun Eksternal (Komite Nasional Keselamatan Pasien
Kemenkes RS-KNKP) sesuai peraturan perUU (meliputi point a sd f di M/T) tdd;
a) kebijakan,
b) alur pelaporan,
c) formulir pelaporan
d) prosedur pelaporan
e) insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial
terjadi ataupun yang nyaris terjadi
f) siapa saja yang membuat laporan
g) batas waktu pelaporan

• Agar di buat Regulasi berupa Pedoman Sasaran Keselamatan Pasien Rumah

Sakit
• Agar di buat Regulasi berupa Panduan/SPO tentang system Pencatatan dan
pelaporan Insiden Keselamatan pasien baik internal (RS) maupun eksternal
(Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes RI)

• Agar disiapkan dokumen berupa Formulir pelaporan Insiden Keselamatan

pasien (internal) tersedia di Unit pelayanan di RS
• Agar disiapkan dokumen bukti Laporan insiden keselamatan pasien dari unit
pelayanan dgn mengisi dalam formulir pelaporan IKP dan dilaporkan paling
lambat setiap 2 x 24 jam setelah ada insiden di unit pelayanan, diisi lengkap
dan sudah diverifikasi oleh kepala unit pelayanan

* Agar dibuat dokumen rekapitulasi data Insiden keselamatan pasien (IKP)

yang terjadi di Unit pelayanan setiap bulan berdasarkan jenis Insiden dan
laporkan ke Komite/Tim PMKP RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim PMKP dan Ka. Unit
pelayanan/kerja terkait system pencatatan dan pelaporan insiden bila terjadi di
unit pelayanan
• Agar disiapkan Laporan PMKP RS
• Agar disiapkan bukti dokumentasi pertemuan ttg koordinasi komite/tim PMKP
dengan Unit pelayanan yang membahas ttg laporan insiden yg terjadi di Unit
pelayanan
• Agar disiapkan PDCA/PDSA untuk masing masing Insiden yang terjadi
• Agar disiapkan bukti pelaksanaan ttg integrase laporan dan analisa data
laporan insiden dgn PMKP dan perbaikannya
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite PMKP/Tim PMKP; Tim
KPRS/Komite PPI; K3RS terkait dengan strategi perbaikan yang di tetapkan dan
dilakukan apabila terjadi suatu insiden di RS

• Agar disiapkan dokumen bukti Laporan IKP Non Sentinel dan Tindak lanjut
laporan IKP setiap 6 bulan kepada pemilik RS/representative pemilik ( Dewan
pengawas/Komisaris/Yayasan, dll) dan Sentinel Insiden setiap ada kejadian
kepada Pemilik/Representatif pemilik (tanpa ada pengaturan waktu pelaporan)
• Agar disiapkan dokumen Bukti Laporan Kejadian sentinel kepada pemilik
RS/Representatif Pemilik paling lambat 2 x 24 jam
• Agar disiapkan dokumen Bukti Laporan Kejadian sentinel kepada KARS
paling lambat 2 x 24 jam (lihat TKRS 1.3. ep 2 dan TKRS 4.1.)
• Agar disiapkan dokumen Bukti pengiriman laporan : Ekspedisi penerimaan
dan pengiriman laporan, Laporan IKP, Surat pengantar laporan kpd
pemilik/Representaif
Surveior akan melakukan wawancara dengan Pemilik/Representatif pemilik;
Direktur RS ; Komite/Tim PMKP/Tim KPRS terkait pelaporan bila ada insiden
kepada
Sentinelpemilik
Insidenatau representative
kepada pemilik
Komite Nasional Keselamatan pasien (KKPRS) paling
lambat 2 x 24 jam sesuai peraturan Per UU dan dijamin keamanan, bersifat
rahasia dan anonym (tanpa identitas RS) serta tidak mudah diakses oleh orang
yg tidak berhak
• Agar disiapkan dokumen Bukti (dokumentasi) pengiriman laporan : Ekspedisi
penerimaan dan pengiriman laporan, Laporan IKP, Surat pengantar laporan
kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien RS

Surveior
akan melakukan wawancara dengan Direktur RS ; Komite/Tim PMKP/Tim KPRS
terkait pelaporan bila ada insiden kepada pemilik atau representative pemilik
• Agar di buat Regulasi berupa Kebijakan RS tentang penetapan Definisi
operasional, jenis Sentinel Insiden dalam system pelaporan IKP internal
maupun eksternal (Kebijakan PMKP 9 ep.1 sesuai PMK no 11 tahun 2017 ttg
Keselamatan Pasien) paling sedikit mencakup unsur a sd f) dlm M/T;
a). Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
- Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli
paru paru)
- Kematian bayi aterm
- Bunuh diri
b). Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau
kondisi pasien
c). Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d). Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau
produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e). Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah
bukan rumah orang tuanya
f). Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat
kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang
disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa
latihan, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit (lihat juga KKS 8.2)

• Agar disiapkan Regulasi berupa System pelaporan insiden setiap ada

kejadian sentinel serta analisis bila terjadi sentinel
• Agar di buat Regulasi berupa Panduan Analisis Akar Masalah/Root Cause
Analysis (RCA)
• Agar di buat Regulasi berupa Panduan/SPO Pelaporan insiden keselamatan
pasien termasuk sentinel insiden (Lihat PMKP 9 Ep. 1)

• Agar disiapkan dokumen bukti Laporan kejadian sentinel di RS --> Form

Laporan Insiden kejadian sentinel (bila ada)
• Agar disiapkan dokumen Bukti Pelaksanaan Analisis Insiden--> Analisis akar
masalah (AAM) atau Root Cause Analysis (RCA) tidak melewati 45 hari dari
waktu terjadinya jenis Insiden Sentinel
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/ Komite/Tim
PMKP/Tim RCA/KPRS dan Unit terkait tentang penetapan sentinel insiden dan
prosedur pelaksanaan RCA

* Agar disiapkan dokumen Bukti Laporan Insiden dan analisis insiden serta
Bukti Pelaksanaan rencana tindak lanjut (RTL) dari Hasil RCA/AAM yg sudah
dilaksanakan dan bukti tidak ada kejadian sentinel serupa

*Unit Pelayanan/Kerja dimana terjadi sentinel Insiden dan kepatuhan terhadap

rencana perubahan--> Agar disiapkan bukti pelaksanaan dari rencana tindak
lanjut
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim PMKP/Tim KPRS dan
Ka.Unit pelayanan terkait tindak lanjut yang sudah di lakukan/diambil yg
ebrkaitan dengan sentinel insiden dan rekomendasi yang ditetapkan dari hasil
RCA
• Agar di buat Regulasi berupa Kebijakan RS tentang Insiden Keselamatan
pasien (di PMKP 9 Ep. 1) termasuk kebijakan KTD ( definisi Operasional dan
Jenis KTD) dlm system pelaporan IKP internal dan eksternal, proses pelaporan
serta analisis bila terjadi KTD dengan menagcu pada PMK 11 tahun 2017 ttg
Keselamatan Pasien
• Agar di buat Regulasi berupa Panduan/SPO Pelaporan dan analisa Insiden
Keselamatam pasien termasuk KTD (Lihat PMKP 9 Ep. 1)

Agar disiapkan dokumen bukti berupa laporan KTD dan analisis insiden berupa
Reaksi Transfusi darah lengkap dengan bukti pelaksanaan analisis (TDD bila
tidak ada kejadian) Surveior akan melakukan wawancara
dengan Komite/Tim PMKP/Tim KPRS dan unit pelayanan/kerja terkait/petugas
bank darah/Lab; DPJP/PPJA terkait proses penetapan dan pelaporan serta
analisi bila terjadi KTD seperti yg diminta di Ep

Agar disiapkan dokumen bukti laporan KTD analisis insiden berupa Efek
samping obat lengkap dengan bukti pelaksanaan analisis (TDD bila tidak ada
kejadian) Surveior akan melakukan wawancara
dengan Komite/Tim PMKP/Tim KPRS dan unit pelayanan/kerja terkait/Petugas
Farmasi/DPJP/PPJA terkait proses penetapan dan pelaporan serta analisi bila
terjadi KTD seperti yg diminta di Ep

Agar disiapkan dokumen bukti laporan KTD dan analisis insiden berupa
kesalahan pengobatan lengkap dengan bukti pelaksanaan analisis (TDD bila
tidak ada kejadian) Surveior akan melakukan wawancara
dengan Komite/Tim PMKP/Tim KPRS dan unit pelayanan/kerja/ petugas
farmasi/DPJP/PPJA terkait proses penetapan dan pelaporan serta analisi bila
terjadi KTD seperti yg diminta di Ep

Agar disiapkan dokumen bukti laporan KTD dan analisis insiden berupa
perbedaan besar diagnose pre dan pasca operasi lengkap dengan bukti
pelaksanaan analisis (TDD bila tidak ada kejadian)

Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim PMKP/Tim KPRS dan

unit pelayanan/kerja terkait/PPA; DPJP,PPJA, KSM Bedah,Ka Instalasi bedah;
Komite Medis terkait proses penetapan dan pelaporan serta analisi bila terjadi
KTD seperti yg diminta di Ep

Agar disiapkan dokumen bukti laporan KTD dan analisis insiden berupa Efek
samping selama sedasi moderate dan dalam serta pemakaian anestesi
lengkap dengan bukti pelaksanaan analisis (TDD bila tidak ada kejadian)
Surveior akan melakukan
wawancara dengan Komite/Tim PMKP/Tim KPRS dan unit pelayanan/kerja /Dr
Anetsesi/Penata/DPJP/PPJA/KSM Anestesi terkait terkait proses penetapan dan
pelaporan serta analisi bila terjadi KTD seperti yg diminta di Ep
Agar disiapkan dokumen bukti laporan KTD dan analisis insiden berupa
Kejadian lainnya seperti KLB/Outbreak disease lengkap dengan bukti
pelaksanaan analisis (TDD bila tidak ada kejadian) :
f).Kejadian-kejadian lain; misalnya,
- Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit
menular
- Pasien jiwa
yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan RS yang tidak
meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan RS Umum yang
mempunyai ruang perawatan jiwa)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim PMKP/Tim KPRS dan
unit pelayanan/kerja terkait/DPJP/PPJA terkait proses penetapan dan pelaporan
serta analisi bila terjadi KTD seperti yg diminta di Ep
• Agar di buat Regulasi berupa Kebijakan RS tentang Insiden Keselamatan
pasien (di PMKP 9 Ep. 1) termasuk kebijakan KNC dan KTC ( definisi
Operasional dan Jenis KNC dan KTC) dalam system pelaporan IKP internal
maupun eksternal, proses /prosedur pelaporan serta analisis bila terjadi KNC
serta KTC dengan menagacu pada PMK no 11 tahun 2017 ttg Keselamatan
Pasien
• Agar di buat Regulasi berupa Panduan/SPO Pelaporan Insiden Keselamatan
pasien (KNC dan KTC) (Lihat PMKP 9 Ep. 1)

Agar dibuat Dokumen bukti berupa Laporan KNC dan KTC dan Hasil analisis
Insiden KNC dan KTC lengkap dengan bukti pelaporan serta pelaksanaan
analisis Surveior akan melakukan wawancara
dengan Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/DPJP/PPJA dan Ka.unit pelayanan/kerja;
Farmasi terkait terkait proses penetapan dan pelaporan serta analisi bila terjadi
KNC dan KTC seperti yg diminta di Ep
Agar di buat Regulasi berupa Kebijakan RS dan Pedoman/Panduan tentang
penerapan budaya keselamatan RS yaitu budaya yg aman yang mendorong
sertiap individu anggota staf RS (klinis maupun administrative) melaporkan
hal2 yg mengkuatirkan ttg keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal
jasa dari RS serta bagaimana metode pengukurannya (lihat TKRS 13 dan TKRS
13.1)

• Agar disiapkan hasil dandokumen bukti Evaluasi pengukuran budaya mutu

keselamatan RS oleh Direktur RS secara rutin terhadap penerapan budaya
keselamatan pasien di RS
• Agar disiapkan Jadwal/schedule evaluasi yang tetap
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pelaksanaan : bukti wawancara staf, bukti
analisis data, bukti diskusi kelompok dan bukti metode yg digunakan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS; Komite/Tim PMKP
dan Staf RS terkait penerpaan budaya keselamatan pasien di RS dan
implementasi hasil pengukuran budaya keselamatan pasien di RS
Agar disiapkan dokumen bukti ttg rencana perbaikan mutu dari hasil capaian
mutu berupa hasil pelaksanaan PDCA/PDSA (Dokumen bisa berbentuk Laporan
PMKP RS dan Unit pelayanan/kerja) .
Bila rencana
perbaikan menggunakan silklus PDSA, maka EP 1 ini merupakan P dari siklus
PDSA yaitu :
o Saya berencana ....
o Saya berharap .....
o Tindakan yang akan dilakukan : .....
Surveior akan melakukan wawancara
dengan Direktur RS/Komite/Tim PMKP; Ka Bidang/Divisi; dan Ka .Unit
Pelayanan/kerja terkait dengan upaya2 yang sudah dilakukan untuk mencapai
dan mempertahankan perbaikan yang sudah ditetapkan

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan uji coba terhadap rencana

perbaikan mutu dan keselamatan pasien RS. Merupakan Do dalam siklus PDSA
yaitu apa diamati (rencana tindakan yang akan dilakukan di P di DO rencana
tersebut dilaksanakan dan diamati dan dipelajari (S), apa yang dipelajari dan
apakah sesuai dengan measurement goals dan kemudian disimpulkan (A)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Komite/Tim PMKP Ka
Bidang/Divisi; dan Ka .Unit Pelayanan/kerja terkait dengan proses uji coba
rencana perbaikan dan hasil yang sudah dicapai
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan uji coba terhadap rencana
perbaikan mutu dan keselamatan pasien RS-->Laporan PMKP RS dan Unit
kerja/pelayanan Berdasarkan P pada EP 1
dan D,S,A pada EP 2 dan kesimpulan dari siklus tersebut dapat dilaksanakan.
EP 3 ini bukti peaksanaannya
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur
RS/Komite/Tim PMKP Ka Bidang/Divisi; dan Ka .Unit Pelayanan/kerja terkait
dengan pelaksanaan rencana uji coba perbaikan mutu dan keselamatan
pasien dan hasil yang sudah dicapai

Agar disiapkan dokumen bukti berupa data perbaikan telah tercapai -->
bahwa indicator mutu sudah tercapai minimal dalam kurun waktu 3 bulan
terakhir Surveior akan melakukan
wawancara dengan Direktur RS/Komite/Tim PMKP Ka Bidang/Divisi; dan Ka
.Unit Pelayanan/kerja terkait strategi yang di lakukan untuk mencapai
perbaikan serta mempertahankan perbaikan tersebut secara efektif dan
berkesinambungan

Agar disiapkan dokumen bukti perubahan-perubahan regulasi baik kebijakan

atau prosedur (SPO) berdasarkan hasil analisa data mutu (perubahan 2 efektif
dimasukan kdlm SPO, prosedur operasi, dan kedlm setiap pendidikan staf yg
perlu dilakukan). Surveior akan melakukan wawancara
dengan Direktur RS/Komite/Tim PMKP Ka Bidang/Divisi; dan Ka .Unit
Pelayanan/kerja terkait perubahan2 yang sudah diambil sehingga menhasilkan
rencana perbaikan dan bagaimana mempertahankannya
Agar disiapkan bukti dokumentasi Laporan perbaikan mutu yg dicapai dan
dipertahankan RS serta dituangkan dalam Laporan PMKP RS (manajemen
PMKP dan program perbaikan)

Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Komite/Tim

PMKP Ka Bidang/Divisi; dan Ka .Unit Pelayanan/kerja terkait proses
pendokumentasian perbaikan2 dlm laporan PMKP RS

Agar dibuat Regulasi berupa Program Manajemen Risiko RS ( meliputi point 1

sd 6 di M/T) tdd:
1) Identifikasi risiko,
2) Prioritas risiko,
3) Pelaporan risiko,
4) Manajemen risiko
5) Invesigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)

Agar di buat Risk Register ( Daftar Risiko) di tingkat RS dan bukti penyusunan
risk register mencakup ruang lingkup manajemen risiko RS termasuk dlm point
a sd f di M/T, tdd :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS/Komite/Tim
PMKP/Tim KPRS/PJ Manajemen risiko/Ka Unit terkait proses penyusunan daftar
Risiko RS

Agar disiapkan dokumen bukti ttg Strategi pengurangan risiko di tingkat RS

dan bukti tindak lanjut dari risk register RS yang sudah di susun di PMKP 12 Ep.
2 Surveior akan melakukan wawancara
dengan Direktur RS/Komite/Tim PMKP/Tim KPRS/PJ Manajemen Risiko terkait
dengan strategi yang di ambil untuk mengurangi risiko
• Agar di buat Regulasi berupa Kebijakan RS tentang Penetapan FMEA (failure
mode afect analysis atau AEMK (Analisis efek modus kegagalan)
• Agar di buat Regulasi berupa Panduan/SPO FMEA
• Agar di buat Regulasi berupa SK Direktur RS ttg penetapan Tim FMEA (Bila di
perlukan)
• Agar disiapkan Bukti dokumentasi Pelaksanaan analisis proaktif (FMEA/AEMK)
RS dan hasil analisis utk proses kritis dan beresiko tinggi lainnya: FMEA/AEMK)
di RS satu tahun sekali (akreditasi pertama 1 FMEA dan setiap tahun 1 FMEA
dibuat oleh RS)--> 1 laporan FMEA
• Agar disiapkan bukti Dokumentasi Laporan FMEA oleh Tim FMEA

Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim PMKP/Tim KPRS dan

Tim FMEA (Bila ada)/PJ Manajemen Risiko terkait dengan prosedur pelaksanaan
FMEA

Agar disiapkan dokumen bukti tindak lanjut dari hasil analsiis FMEA/AEMK RS
dimana Direktur RS menggambik tindakan untuk MERANCANG /MENDESAIN
ULANG (Redisain-Desain baru) prosese-proses yang ada atau menagambil
tindakan serpa untuk mengurangi risiko dalam proses2 yang ada berdasarkan
hasil analisis FMEA serta melakukan monitoring hasil pelaksanaan

Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur RS; Ka Bidang/Divisi;

Ka Unit pelayanan; Komite/Tim PMKP; PJ data unit;Komite medis terkait tindak
lanjut hasil analisis FMEA dengan menerapkan redisain (disain baru) serta
pelaksanaan montoring?
dr. Jimmy Elraju Kalesaran, MARS - - RS Budi Agung Palu

Standar No urut Elemen Penilaian

Ada regulasi organisasi yang mengelola

pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
yang menyeluruh atau mengarahkan semua
tahapan pelayanan obat aman sesuai dengan
PKPO.1 1 peraturan perundang-undangan (R)

Ada bukti seluruh apoteker memiliki ijin dan

melakukan supervisi sesuai dengan
2 penugasannya (D,W)

Ada bukti pelaksanaan sekurang-kurangnya satu

kajian pelayanan kefarmasian dan penggunaan
obat yang didokumentasikan selama 12 bulan
3 terakhir. (D,W)
 Ada bukti sumber informasi obat yang tepat,
terkini, dan selalu tersedia bagi semua yang
4 terlibat dalam penggunaan obat. (D,O,W)

Terlaksananya pelaporan kesalahan penggunaan

obat sesuai dengan peraturan perundang-
5 undangan. (D,W)

Terlaksananya tindak lanjut terhadap kesalahan

penggunaan obat untuk memperbaiki sistem
manajemen dan penggunaan obat sesuai
6 peraturan perundang-undangan. (D,W)
 Ada regulasi tentang organisasi yang menyusun
formularium RS berdasar atas kriteria yang
disusun secara kolaboratif sesuai dengan
PKPO.2 1 peraturan perundang-undangan. (R)
 Ada bukti pelaksanaan apabila ada obat yang
baru ditambahkan dalam formularium, maka
ada proses untuk memantau bagaimana
penggunaan obat tersebut dan bila terjadi efek
obat yang tidak diharapkan, efek samping serta
2 medication error. (D,W)

Ada bukti implementasi untuk memantau

kepatuhan terhadap formularium baik dari
3 persediaan maupun penggunaanya. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan formularium sekurang-

kurangnya dikaji setahun sekali berdasar atas
informasi tentang keamanan dan efektivitas.
4 (D,W)
 Ada regulasi pengadaan sediaan farmasi, alat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat
sesuai dengan peraturan perundang-undangan
PKPO.2.1 1 (lihat juga TKRS 7). (R)

Ada bukti bahwa manajemen rantai pengadaan

(supply chain management) dilaksanakan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan (lihat
2 juga TKRS 7.1). (D,O,W)
 Ada bukti pengadaan obat berdasar atas kontrak
3 (lihat juga TKRS 7). (D)

Ada regulasi pengadaan bila sediaan farmasi,

alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
tidak ada dalam stok atau tidak tersedia saat
PKPO.2.1.1 1 dibutuhkan. (R)

Ada bukti pemberitahuan kepada staf medis

2 serta saran substitusinya. (D,W)
 Ada bukti bahwa staf memahami dan mematuhi
3 regulasi tersebut. (D, W)

Ada regulasi tentang pengaturan penyimpanan

sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
medis habis pakai yang baik, benar, dan aman.
PKPO.3 1 (R)
 Ada bukti obat dan zat kimia yang digunakan
untuk mempersiapkan obat diberi label yang
terdiri atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa,
dan peringatan khusus. (lihat juga MFK 5 EP 6).
2 (D,W)

Ada bukti implementasi proses penyimpanan

obat yang tepat agar kondisi obat tetap stabil,
termasuk obat yang disimpan di luar instalasi
3 farmasi. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan dilakukan supervisi

secara teratur oleh apoteker untuk memastikan
4 penyimpanan obat dilakukan dengan baik. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan obat dilindungi dari
kehilangan serta pencurian di semua tempat
5 penyimpanan dan pelayanan. (D,W)

Ada regulasi pengaturan tata kelola bahan

berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
PKPO.3.1 1 peraturan perundang- undangan. ?

Ada bukti penyimpanan bahan berbahaya yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat narkotika serta

psikotropika yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)
 Ada bukti pelaporan obat narkotika serta
psikotropika secara akurat sesuai dengan
4 peraturan dan perundang-undangan. (D,W

Ada regulasi rumah sakit tentang proses

larangan menyimpan elektrolit konsentrat di
tempat rawat inap kecuali bila dibutuhkan
secara klinis dan apabila terpaksa disimpan di
area rawat inap harus diatur keamanannya
untuk menghindari kesalahan. (lihat juga SKP
PKPO.3.2 1 3.1). (R)

Ada bukti penyimpanan elektrolit konsentrat

yang baik, benar, dan aman sesuai dengan
2 egulasi. (O,W)

Elektrolit konsentrat diberi label obat yang harus

diwaspadai (high alert) sesuai dengan regulasi.
3 (O,W)
 Ada regulasi pengaturan penyimpanan obat
dengan ketentuan khusus meliputi butir a)
PKPO.3.3 1 sampai dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti penyimpanan produk nutrisi yang

baik, benar, dan aman sesuai dengan regulasi.
2 (lihat juga PAP 4). (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat dan bahan

radioaktif yang baik, benar, dan aman sesuai
3 dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat yang dibawa

pasien sebelum rawat inap yang baik, benar, dan
4 aman sesuai dengan regulasi. (O,W)
 Ada bukti penyimpanan obat program atau
bantuan pemerintah/pihak lain yang baik, benar,
5 dan aman sesuai dengan regulasi. (O,W)

Ada bukti penyimpanan obat yang digunakan

untuk penelitian yang baik, benar, dan aman
6 sesuai dengan regulasi. (O,W)

Ada regulasi pengelolaan obat emergensi

yang tersedia di unit-unit layanan agar dapat
segera dipakai untuk memenuhi kebutuhan
darurat serta upaya pemeliharaan dan
pengamanan dari kemungkinan pencurian dan
PKPO.3.4 1 kehilangan. (R)
 Ada bukti persediaan obat emergensi lengkap
2 dan siap pakai. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan supervisi terhadap

penyimpanan obat emergensi dan segera
diganti apabila dipakai, kadaluwarsa, atau rusak.
3 (D,O,W)

Ada regulasi penarikan kembali (recall) dan

pemusnahan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan bahan medis habis pakai yang tidak layak
pakai karena rusak, mutu substandar, atau
PKPO.3.5 1 kadaluwarsa. (R)
 Ada bukti pelaksanaan penarikan kembali
(recall) sesuai dengan regulasi yang ditetapkan.
2 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pemusnahan sesuai

3 dengan regulasi yang ditetapkan. (D,W)

Ada regulasi peresepan/permintaan obat dan

instruksi pengobatan secara benar, lengkap, dan
terbaca, serta menetapkan staf medis yang
kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi
pengobatan. (lihat juga PAP 2.2 EP 1; AP 3 EP 1;
PKPO.4 1 dan SKP 2 EP 1). (R)
 Ada bukti peresepan/permintaan obat dan
instruksi pengobatan dilaksanakan oleh staf
2 medis yang kompeten serta berwenang. (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan apoteker melakukan

rekonsiliasi obat pada saat pasien masuk, pindah
3 unit pelayanan, dan sebelum pulang. (D,W)

Rekam medis memuat riwayat penggunaan obat

4 pasien. (D,O)
 Ada regulasi syarat elemen resep lengkap yang
meliputi butir a) sampai dengan g) pada maksud
dan tujuan serta penetapan dan penerapan
langkah langkah untuk pengelolaan peresepan/
permintaan obat, instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap, dan tidak terbaca
PKPO.4.1 1 agar hal tersebut tidak terulang kembali. (R)

Ada bukti pelaksanaan evaluasi syarat elemen

resep lengkap yang meliputi butir a) sampai
2 dengan g) pada maksud dan tujuan. (D,W)
 Ada bukti pelaksanaan proses pengelolaan resep
yang tidak benar, tidak lengkap, dan tidak
3 terbaca. (D,W)

Ada bukti pelaksanaan proses untuk mengelola

resep khusus, seperti darurat, standing order,
berhenti automatis (automatic stop order),
4 tapering, dan lainnya. (D,W)

Ada daftar staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep yang
PKPO.4.2 1 tersedia di semua unit pelayanan. (D)
 Ada bukti pelaksanaan rumah sakit menetapkan
dan melaksanakan proses untuk membatasi jika
diperlukan jumlah resep atau jumlah
pemesanan obat yang dapat dilakukan oleh staf
medis yang diberi kewenangan. (lihat juga KKS
2 10 EP 1). (R)

Ada bukti staf medis yang kompeten dan

berwenang membuat atau menulis resep atau
memesan obat dikenal dan diketahui oleh unit
layanan farmasi atau oleh lainnya yang
3 menyalurkan obat. (D)

Ada bukti pelaksanaan obat yang diberikan

dicatat dalam satu daftar di rekam medis untuk
setiap pasien berisi: identitas pasien, nama obat,
dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama
dokter dan keterangan bila perlu tapering off,
PKPO.4.3 1 titrasi, dan rentang dosis. (D)

Ada bukti pelaksanaan daftar tersebut di atas

disimpan dalam rekam medis pasien dan
menyertai pasien ketika pasien dipindahkan.
Salinan daftar resep obat pulang kepada pasien.
2 (D)( lihat ARK 4.2 EP 4)
 Ada regulasi penyiapan dan penyerahan obat
yang sesuai dengan peraturan perundang-
PKPO.5 1 undangan dan praktik profesi. (R)

Ada bukti pelaksanaan staf yang menyiapkan

produk steril dilatih, memahami, serta
mempraktikkan prinsip penyiapan obat dan
2 teknik aseptik (lihat juga PPI). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan pencampuran obat

kemoterapi dilakukan sesuai dengan praktik
3 profesi. (lihat juga PPI 7). (O,W)
 Ada bukti pencampuran obat intravena, epidural
dan nutrisi parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik dilakukan sesuai dengan
4 praktik profesi (O,W)

Ada regulasi penetapan sistem yang seragam

PKPO.5.1 1 untuk penyiapan dan penyerahan obat. (R)

Ada bukti pelaksanaan proses pengkajian resep

yang meliputi butir a) sampai dengan g) pada
2 maksud dan tujuan. (D,W)
 Setelah obat disiapkan, obat diberi label
meliputi identitas pasien, nama obat, dosis atau
konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian,
tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa.
3 (D,O,W)

Ada bukti pelaksanaan telaah obat meliputi butir

1) sampai dengan 5) pada maksud dan tujuan.
4 (D,W)

Ada bukti pelaksanaan penyerahan obat dalam

5 bentuk yang siap diberikan. (D,W)
 6 Ada bukti penyerahan obat tepat waktu. (D,O,W)

Ada penetapan staf klinis yang kompeten dan

berwenang untuk memberikan obat termasuk
PKPO.6 1 pembatasannya. ?

Ada bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf

klinis yang kompeten dan berwenang sesuai
dengan surat izin terkait profesinya dan
2 peraturan perundang- undangan .(D,W)
 Ada bukti pelaksanaan pemberian obat
dilaksanakan sesuai dengan pembatasan yang
ditetapkan, misalnya obat kemoterapi, obat
3 radioaktif, atau obat untuk penelitian. (D,W)

Ada regulasi verifikasi sebelum penyerahan obat

kepada pasien yang meliputi butir a) sampai
PKPO.6.1 1 dengan e) pada maksud dan tujuan. (R)

Ada bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat

2 diserahkan kepada pasien. (D,W,S)
 Ada bukti pelaksanaan double check untuk obat
3 yang harus diwaspadai (high alert). (D,O,W,S)

PKPO.6.2 1 Ada regulasi pengobatan oleh pasien sendiri. (R)

Ada bukti pelaksanaan pengobatan obat oleh

2 pasien sendiri sesuai dengan regulasi. (D,W)

Ada proses monitoring terhadap pengobatan

3 oleh pasien sendiri. (D,W)

Ada regulasi pemantauan efek obat dan efek

samping obat serta dicatat dalam status pasien.
PKPO.7 1 (lihat juga AP 2 EP 1). ?
 Ada bukti pelaksanaan pemantauan terapi obat.
2 (D,W)

Ada bukti pemantauan efek samping obat

dan pelaporannya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. (D,W)
3

Ada regulasi medication safety yang bertujuan

mengarahkan penggunaan obat yang aman dan
meminimalisasi kemungkinan terjadi kesalahan
penggunaan obat sesuai dengan peraturan
PKPO.7.1 1 perundang-undangan. (R)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit

mengumpulkan dan memonitor seluruh angka
kesalahan penggunaan obat termasuk kejadian
tidak diharapkan, kejadian sentinel, kejadian
2 nyaris cedera, dan kejadian tidak cedera. (D,W)
 Ada bukti instalasi farmasi mengirimkan
laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) kepada tim keselamatan
3 pasien rumah sakit. (D,W)

Ada bukti tim keselamatan pasien rumah sakit

menerima laporan kesalahan penggunaan obat
(medication error) dan mencari akar masalah
atau investigasi sederhana, solusi dan tindak
lanjutnya, serta melaporkan kepada Komite
Nasional Keselamatan Pasien. (lihat juga PMKP
4 7). (D,W)

Ada bukti pelaksanaan rumah sakit melakukan

upaya mencegah dan menurunkan kesalahan
penggunaan obat (medication error). (lihat juga
5 PMKP 7 EP 1).(D,W)
 Telusur Dokumen

Regulasi:
Regulasi tentang organisasi pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat yang
menyeluruh.

Dokumen:
Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan
hasil supervisi yang dilakukan

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker

Dokumen:
Bukti pelaksanaan tentang kajian pelayanan
kefarmasian sesuai EP, selama 12 bulan terakhir

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Bukti formularium /MIMS yang terkini ada
disemua layanan yang terlibat dalam
penggunaan obat

Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Kepala unit kerja RJ dan RI

Dokumen:
Bukti pelaksaaan tentang laporan kesalahan
penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
undangan

Wawancara;
Kepala Instalasi Farmasi
Komite Farmasi dan Terapi
Staf Instalasi Farmasi

Dokumen:
Bukti tindak lanjut terhadap kesalahan
penggunaan obat.

Wawancara:
Komite Farmasi Terapi
Staf Instalasi Farmasi
Regulasi:
Dokumen tentang pembentukan organisasi
penyusun Formularium (komite/panitia Farmasi
dan Terapi) dan ketetapannya
Dokumen:
Monitoring penggunaan obat baru:
Bukti laporan kejadian KTD, efek samping dan
medication error.
Bukti rapat KFT untuk evaluasi obat baru

Wawancara:
Komite Farmasi Terapi
Kepala Instalasi Farmasi

Dokumen:
Bukti monitoring tentang kepatuhan terhadap
formularium, persediaan dan penggunaannya

Wawancara:
Komite Farmasi Terapi
Kepala Instalasi Farmasi
Staf Instalasi Farmasi

Dokumen:
Bukti tentang pelaksanaan kajian anual
formularium

Wawancara:
Komite Farmasi terapi
Kepala Instalasi Farmasi
Regulasi:
Regulasi tentang pengadaan sediaan Farmasi,
alat kesehatan dan BMHP.

Dokumen:
Bukti tentang manajemen rantai pengadaan
sesuai EP

Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi
Lihat Bagian pengadaan

Wawancara:
Kepala Pengadaan
Kepala instalasi Farmasi
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang pengadaan berdasarkan kontrak

Regulasi:
Pedoman tentang pengadaan bila stok
kosong/tidak tersedianya sesuai EP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf
medis dan saran substitusinya

Wawancara:
Staf instalasi farmasi
Staf unit RJ dan RI
Dokumen:
Bukti catatan setiap kejadian stok kosong

Observasi:
Lihat Instalasi Farmasi dan instalasi gudang

Wawancara:
Staf Instalai farmasi
Staf gudang farmasi

Regulasi:
Pedoman tentang pengaturan penyimpanan
sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
Dokumen:
Dokumen pelabelan obat

Wawancara:
Kepala instalasi farmasi
Apoteker
Staf Instalasi farmasi

Dokumen:
Dokumen monitoring suhu ruangan dan suhu
lemari pendingin

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Staf instalasi / depo farmasi
Staf klinis rawat inap dan rawat jalan
Staf gudang farmasi

Dokumen:
Dokumen supervisi apoteker

Wawancara:
Kepala Insatalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Dokumen kartu stok; laporan stok opname;
Sistem IT inventory obat.

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
apoteker
Staf sitem Informasi Farmasi
Staf Farmasi

Regulasi:
Pedoman tentang pengaturan bahan
berbahaya/narkotika/psikotropika sesuai EP

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Staf Farmasi

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan narkotika
psikotropika

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti tentang laporan dan pencatatan
penggunaan narkotika psikotropika

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Regulasi:
Regulasi tentang proses larangan penyimpanan
elektrolit konsentrat sesuai EP.

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat

Wawancara;
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Observasi:
Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Regulasi:
Pedoman tentang penyimpanan obat khusus
sesuai butir a s/d e

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan produk nutrisi

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan
radio aktif sesuai

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Staf Gudang Farmasi

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat dibawa pasien

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Perawat
Staf Farmasi
Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat
program/bantuan pemerintah.

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Observasi:
Lihat tempat penyimpanan obat penelitian

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Regulasi:
Pedoman tentang pengelolaan obat emergensi
di unit-unit layanan sesuai EP.
Dokumen:
Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat
penyimpanan

Observasi:
Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi

Dokumen:
Bukti tentang catatan supervisi tentang
penyimpanan obat emergensi

Observasi:
Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar
obat

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Perawat
Apoteker
Staf Farmasi

Regulasi:
Regulasi tentang penarikan kembali dan
pemusnahan sediaan farmasi sesuai EP.
Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan berita acara penarikan
obat

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan

Wawancara:
Direktur
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Regulasi:
Pedoman tentang permintaan obat/peresepan
dan instruksi pengobatan sesuai EP
Dokumen:
Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh staf
medis sesuai daftar.

Observasi:
Ruang rawat inap; rawat jalan

Wawancara:
Staf Medis
Perawat
Apoeteker

Dokumen:
Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat sesuai EP.

Wawancara:
Perawat
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Dokumen:
Bukti catatan riwayat penggunaan obat dlm RM

Observasi:
Lihat RM di Ruang rawat Inap; RM rawat jalan
Regulasi:
Pedoman/ panduan tentang syarat elemen
kelengkapan resep sesuai butir a s/d g, dan
langkah-langkah untuk menghindari kesalahan
pengelolaan peresepan sesuai EP

Dokumen:
Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat
elemen resep sesuai butir a s/d g.

Wawancara;
KFT
Dokter
Perawat
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Dokumen:
Bukti pengelolaan resep yang tidak benar

Wawancara:
KFT
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus.

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Dokumen:
Bukti tersedianya daftar staf medis yang
kompeten dan berwenang menulis resep
Regulasi:
Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang
mempunyai kewenangan

Dokumen:
Bukti daftar staf medis yang mempunyai
kewenangan ada di unit layanan farmasi.

Dokumen:
Bukti pelaksanan pencatatan dalam satu daftar
di RM obat yg diberikan kepada pasien sesuai
EP.

Dokumen:
Bukti Catatan daftar obat lengkap dalam RM
pasien yang selalu menyertai pasien.
Regulasi:
Pedoman tentang penyiapan dan penyerahan
obat

Dokumen:
Bukti Sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat
dan tehnik aseptik, yang dimiliki staf

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Observasi:
Lihat ruang pencampuran obat khemo

Wawancara:
Apoteker pelaksana tehnik aseptik
Perawat pelaksana tehnik aseptik
Observasi:
Lihat ruang pencampuran obat intravena,
epidural dan nutrisi parentral.

Wawancara:
Apoteker
Perawat

Regulasi:
Regulasi tentang keseragaman sistem penyiapan
dan penyerahan obat di RS

Dokumen:
Bukti pelaksanaan kajian resep meliputi a s/d g.

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker/ farmasi klinis
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang
sudah disiapkan.

Observasi:
Lihat Label obat pasien

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Perawat RI dan RJ
Apoteker
Staf Farmasi

Dokumen:
Bukti dilaksanakannya telaah obat meliputi 1)
s/d 5)

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Dokumen:
Bukti pemberian obat dlm bentuk yg siap
diberikan/UDD

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti catatan dlm RM pemberian tepat waktu

Observasi:
Lihat ruang rawat inap

Wawancara:
Perawat
Apoteker

Regulasi:
Regulasi staf klinis yang kompeten dan
berwenang untuk memberikan obat

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf
klinis yang berwenang

Wawancara;
Staf Kilinis
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai
pembatasan

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Regulasi;
Regulasi tentang verifikasi sebelum penyerahan
obat sesuai a s/d e.

Dokumen:
Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat
diserahkan

Wawancara:
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Simulasi:
Staf terkait melakukan simulasi
Dokumen:
Bukti pelaksanaan double Check untuk obat HA

Observasi:
Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert

Wawancara:
Perawat
Apoteker klinis

Simulasi:
Staf terkait melakukan simulasi double check

Regulasi:
Regulasi tentang pengobatan sendiri oleh pasien

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien
sendiri di RM

Wawancara:
Perawat
Apoteker klinis

Dokumen:
Bukti pelaksanaan monitoring

Wawancara;
Farmasi klinis
Perawat

Regulasi:
Regulasi tentang pemantauan dan pencatatan
Efek obat dan ESO
Dokumen:
Bukti Pelaksanaan PTO

Wawancara:
Perawat Klinis
Farmasi Klinis

Dokumen:
Bukti monitoring ESO dan laporannya

Wawancara:
KFT
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Regulasi:
Regulasi tentang medication safety

Dokumen:
Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring
seluruh angka kesalahan penggunaan obat

Wawancara:
Komite Medis
KFT
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi
Dokumen:
Bukti laporan instalasi farmasi ke Tim
keselamatan pasien rumah sakit

Wawancara:
KKPRS
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
Staf Farmasi

Dokumen:
1) Bukti pelaksanaan tim keselamatan pasien
menerima laporan kesalahan penggunaan obat
2) Bukti pelaksanaan mencari akan
masalah/investigasi sederhana
3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
4) Bukti penyusunan laporan ke KNKP

Wawancara:
Komite Farmasi Terapi
Komite Mutu
Tim FMEA

Dokumen:
Dokumen implementasi upaya

Wawancara:
Komite medis
KFT
Kepala Instalasi Farmasi
Apoteker
 Rekomendasi

• *AGAR DIBUAT REGULASI : KEBIJAKAN, PEDOMAN DAN ATAU PANDUAN

DAN ATAU SPO , PROGRAM SESUAI DENGAN SISTEMATIKA DAN TATA NASKAH
DALAM BUKU PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN DARI KARS DAN DISARANKAN
RS MEMBUAT PEDOMAN/PANDUAN TATA NASKAH RS .
*Agar
dibuat Regulasi berupa SK Penetapan tentang Struktur organisasi (SO) yang
mengelola pelayanan kefarmasian dan Penggunaan obat di RS--> SO Instalasi
Farmasi RS (masukan dalam Pedoman pengorganisasian Instalasi Farmasi RS)
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Pengorganisasian Instalasi Famasi +
Lengkapi Uraian Jabatan ( Uraian tugas, tanggung jawab, wewenang dan
persyaratan jabatan) sesuai SO --> susun sesuai sistematika PEDOMAN
PENGORGANISASIAN UNIT KERJA/PELAYANAN
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman Pelayanan Instalasi Farmasi
RS/Pedoman Pelayanan kefarmasian dan Penggunaan obat (PKPO) mulai dari
seleksi, pembatasan penulsian resep, automatic stop order, spesifikasi
obat/alkes di troli emergensi, dll sesuai dengan Peraturan perUU dan peraturan
yg berlaku ( PMK no. 72/2016 ttg Standar pelayanan Kefarmasian di RS)
misalnya kebijakan adanya floor stock di ruangan yg dikelola perawat karean
tdk sesuai dgn perUU dan diupayakan kebijakan flooe stock menjadi depo
farmasi yg dikelola farmasi (klu ada flooe stock di RS)--> susun sesuai
sistematika PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA/PELAYANAN
• Agar dibuat Regulasi berupa Program Kerja Instalasi Farmasi mencakup
kegiatan pengelolaan obat RS dan atau formularium obat setiap tahun
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan kefarmasian
dan penggunaan obat yang menyeluruh /mengarahkan semua tahapan
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang harus mematuhi peraturan
perundang-undangan
• Agar dilengkapi Dokumen Perijinan : SIPA dan STRA setiap/semua Apoteker
RS, Kredensial (RKK) serta sertifikat pelatihan semua Apoteker (sesuai PerUU
yg berlaku) Update/Masih berlaku
• Agar dilengkapi dan disempurnakan Formulir Cek List Supervisi dan bukti
pelaksanaan Supervisi serta laporan supervisi oleh Apoteker di RS (format cek
list supervisi disesuaikan dengan kompleksitas RS) , tertuang tugas Supervisi
diUraian Tugas Apoteker dlm Pedoman Pengorganisasian Instalasi Farmasi
• Agar disiapkan Jadwal/schedule Supervisi apoteker dan bukti pelaksanaan
supervise (Form/Cek list supervise) dimn supervisi termasuk untuk gas medis
dan B3 Surveior akan melakukan wawancara
dengan HRD dan Ka Instalasi Farmasi, Apoteker terkait perijinan dan
pelaksanaan supervise

Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan review/kajian tahunan

(monitoring dan evaluasi) terhadap system pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat (manajemen obat) selama 12 bulan terakhir/tahun (mInimal
setahun sekali) mulai dari Seleksi, penyimpanan, peresepan, penyiapan, dan
penyerahan serta pemberian obat) Surveior akan
melakukan wawancara dengan Ka Ins Farmasi/Apoteker terkait dengan proses
review/kajian yang dilakukan selama satu tahun ttg pelayanan farmasi dan
penggunaan obat
*Agar dibuat Regulasi berupa kebijakan ttg penetapan sumber informasi obat
dan bukti penyediaan sumber informasi obat yang digunakan dan terkini
disetiap unit/tempat penggunaan obat di RS;

*Agar disiapkan sumber informasi obat seperti

Formularium, MIMS,IMS atau DOI terkini dll tersedia di setiap unit pelayanan yg
menggunakan obat/terlibat dalam penggunaan obat, Update/terbaru.

Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker/Ka Instalasi Farmasi; Ka

/staf unit pelayanan terkait penyediaan sumber informasi obat di unita
pelayanan
• danRegulasi
Agar dibuat cara penggunaan suber informasi
berupa Kebijakan obatbertanggung
siapa yang tsb jawab untuk
melakukan dan melaporkan (masukan dalam kebijakan pelayanan kefarmasian
dan penggunaan obat) bila terjadi insiden/kejadian kesalahan penggunaan
obat (KNC)
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan dan SPO ttg penetapan dan pelaporan
bila ada kesalahan penggunaan obat (KNC)
* Agar
disiapkan dokumen bukti pelaporan kejadian kesalahan obat tahun 2017 dan
tahun 2018
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim PMKP; Ka Ins Farmasi;
Komite Medis; Staf Ins Farmasi terkait system pelaporan bila ada kesalahan
penggunaan
Agar obat
disiapkan , dilaporkan
dokumen bukti kapan dan siapa
pelaksanaan yanglaporan
analisis menerimadatalaporan
kesalahan
penggunaan obat dan KNC dan implementasikan rencana tindak lanjut atas
analisis laporan tsb untuk memperbaiki system manajemen dan proses
penggunaan obat (Manajemen risiko) di instalasi farmasi

Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur, Komite/tim

Farmasi dan terapi ; Ka.Ins Farmasi; Komite Medis; dan staf Ins Farmasi/Staf
Klinis lainnya terkait tindak lanjut terhadap hasil analisis laporan adanya
kesalahan penggunaan obat
terdiri atas perwakilan dari semua professional pelayanan (Staf Medis, staf
keperawatan, staf PPA Lainnya dan Staf non klinis), dan ditingkatkan peran
masing masing profesi dalam perencanaan, penyusunan regulasi dan
monitoring efek samping obat (MESO) serta KTD
• Agar Komite/Tim Farmasi dan Terapi RS dilengkapai dengan Regulasi berupa
Pedoman Kerja (Uraian Tugas, Tanggung Jawab, wewenang , kualifikasi jabatan
(bila perlu), Program Kerja dan Laporan Kerja
* Pedoman kerja Komite/Tim Farmasi dan terapi di buat dengan Sistematika
sebagai berikut :
BAB I : PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
1.2. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
1.3. TUGAS POKOK
1.4. KEANGGOTAAN
1.5. LANDASAN HUKUM
BAB II : PENGORGANISASIAN KOMITE/TIM/PANITIA (PIMPINAN DAN STAF)
2.1. VISI, MISI DAN FALSAFAH, NILAI (VALUE)
2.2. STRUKTUR ORGANISASI (SO)
2.3. URAIAN TUGAS, TANGGUNG JAWAB, WEWENANG DAN PERAN
BAB III : SARANA DAN PRASARAN PENUNJANG (SUPPORTING SYSTEM)
3.1. SARANA KESEKRETARIATAN
3.2. DUKUNGAN MANAJEMEN
3.3. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR (SPO)
3.4. PENGEMBANGAN DAN PENDIDIKAN PELATIHAN (DIKLAT)
BAB IV : KEGIATAN DAN RINCIAN KEGIATAN
4.1. KEGIATAN
4.2. RINCIAN KEGIATAN
BAB V : MONITORING, EVALUASI DAN PELAPORAN
5.1. MONITORING
5.2. EVALUASI
5.3. PELAPORAN
BABVI : PENUTUP
• Agar disusun kriteria menambah daftar obat dalam formularium, tertuang
dalam pedoman pelayanan di tahap seleksi dan pemilihan obat/kebijakan
pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat,
• Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi
penggunaan obat baru oleh Komite/Tim Farmasi dan terapi meliputi :
1. Bukti Laporan efek obat yang tidak diharapkan (Laporan KTD terkait efek
smaping obat)
2. Bukti Laporan efek samping obat (MESO) mencakup semua laporan MESO
2017 dan 2018 yg sedang berjalan
3. Bukti Laporan Mediation Error
• Agar disiapkan bukti pertemuan (Undangan, Daftar Hadir,Notulensi Rapat)
KFT yang membahas kriteria penambahan obat dlm formularium serta
menetapkan penambahan obat dalam daftar obat formularium
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO monitoring penggunaan obat,
termasuk bila terjadi efek obat yang tidak diharapkan, efek samping dan
medication error
• Agar disiapkan Formulir/Format usulan penambahan/pengurangan obat dlm
formularium serta bukti implementasinya (dokumentasinya)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim Farmasi dan Terapi;
Ka Ins Farmasi; Bagian pengadaan obat; Staf Ins Farmasi terkait proses
penambahan obat dalam daftar obat formularium serta prosedur penggunaan
dan monitoring efek samping obat

Agar dilaksanakan monitoring/evaluasi dan disiapkan dokumen bukti

pelaksanaan monitoring/evaluasi terhadap tingkat kepatuhan terhdp
penggunaan Formularium yaitu aspek persediaan dan aspek penggunaan obat
dalam formularium termasuk penambahan obat baru yang digunakan dan KTD
yang tdk diantisipasi
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite/Tim Farmasi dan terapi;
Ka Ins Farmasi; Bag Pengadaan obat; serta staf Ins farmasi terkait monitoring
formularium
bukti2nya terkait safety dan efektivitas terhadap daftar obat dlm Formularium
yg ada MINIMAL 1 Tahun sekali (PKPO 2 ep 2)--> bukti keterlibatan KFT dalam
review/kajian formularium RS tahun 2017

*Agar disiapkan bukti pertemuan/rapat2nya (Undangan, Daftar Hadir,

materi, Notulensi Rapat) KFT yang membahas review/kajian formularium
tahun 2017 Surveior akan melakukan
wawancara dengan Komite/Tim Farmasi dan terapi dan Ka Ins Farmasi/apoteker
RS terkait pelaksanaan review formularim
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg
Sistem Manajemen Rantai distirbusi (Supply Chain Management) untuk
pembelian, pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis
pakai (BMHP) yg aman, bemutu, bermanfaat dan berkhasiat termasuk yg
beresiko seperti Vaksin dengan mengacu pd :
1. Dari Jalur resmi
2. Berdasarkan kontrak termasuk hak akses meninjau ke tempat penyimpanan
dan transportasi sewaktu waktu,
3. Ada garansi keaslian obat.
Regulasi ini dpt tertuang dalam
Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan penggunaan obat (PKPO) ditahap
pengadaan/ kebijakan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat/alkes,
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO tentang pengadaan sediaan
farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai

*Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan manajemen rantai pengadaan

(supply chain management)/manajemen rantai distirbusi obat) dimana dlm
MOU/Kontrak kerja sama telah mencantumkan point2 yg tercantum dalam
regulasi, meliputi tahapan bagaimana perbekalan farmasi dikirim dari pabrik
ke distributor dan akhirnya sampai ke RS termasuk RS memiliki akses untuk
meninjau proses penyimpanan dan transportasi. Tahapan mencakup :
1. Pabrikan
2. Distributor
3. Pengiriman / Storage
4. Penerimaan
5. Penyimpanan
6. Menggunakan
7. Pelaporan
*Agar disiapkan Kontrak/MOU; Poliklinik; Cold chain--> terkait pelaksanaan
manajemen rantai pengadaan obat
*Agar dipastikan
bahwa proses pengadaan di laksanakan dari distributor resmi .
cek ulang persyaratannya seperti :
1) Akte pendirian perusahaan & pengesahan dari Kementerian Hukum dan
Hak Azasi Manusia.
2) Sura Izin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) Izin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8)Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal

Surveior akan melakukan

wawancara dengan Ka. Pengadaan; Ka Instalsi Farmasi/KFT/Staf Farmasi terkait
proses pengadaan obat sesuai dengan Supply Chain Management (Rantai
distirbusi obat)
• Agar disiapkan Bukti pengadaan obat berdasarkan Kontrak yaitu MOU/PKS RS
dengan Distributor Obat ttg pengadaan obat di RS; dan di pastikan semua
kontrak kerja/MOU sudah memasukan point2 yang ada pada regulasi di Ep 1 ;
lengkapi dengan Daftar Kontrak/MOU
• Agar disiapkan Bukti SP/Faktur permintaan/pengadaan obat oleh RS ke
Distributor obat yang kualified sesuai MOU/PKS dan persyaratan yg ditetapkan
oelh perUU yg berlaku; dan pastikan pengadaan barang sudah dilaksanakan
sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam kontrak kerja/MOU
• Dokumen persyaratan kualifikasi distributor yang resmi bekerja sama dengan
RS mecakup unsur 1 sd 7 di maksud dan tujuan TKRS 6)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Bagian Kontrak/Umum RS; Ka
Instalasi Farmasi terkait pengadaan obat dan kerja sama dengan pihak ketigas
(distributor) dlm hal pengadaan obat,

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan

Penggunaan obat tentang pengadaan bila sediaan farmasi, alat kesehatan dan
bahan medis habis pakai tidak ada dalam stok obat RS/stok kosong atau tidak
tersedia saat dibutuhkan termasuk :
1. Meminta konfirmasi ke dokter tentang adanya obat subsitusi;
2. Berdasarkan perjanjian kerja sama dengan apotik/RS/Supplier untuk
menjamin keaslian obat

tertuang dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan penggunaan obat (PKPO)

ditahap pengadaan/kebijakan pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat
• Agar dibuat Regulasi berupa SPO tentang ketidaktersediaan obat/farmasi,
alat kesehatan dan bahan medis habis pakai dan pemberitahuan kepada staf
RS pembuat serta saran subsitusinya
• Agar dibuat Regulasi berupa SPO dan alur proses persetujuan dan
pengadaan obat yang dibutuhkan tapi tidak ada dalam stok atau yg secara
normal tersedia di RS ( catatan : Apoteker jaga 24 jam)
• Agar dibuat Regulasi berupa SPO untuk mendapatkan obat bila bila farmasi
tutup atau persediaan obat terkunci (Catatan : misalnya di apotik habis tetapi
digudang masih ada tapi gudang tutup)

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan sosialisasi/pemberitahun (baik

berupa buku atau kompliasi dari catatan form yg sudah ada) kpd staf medis
dan saran subsitusinya serta tindak lanjutnya sesuai kebijakan dan prosedur
pada Ep. 1, berupa Undangan, daftar hadir dan notulen sosialisasi

Surveior akan melakukan wawancara dengan DPJP; Apoeker dan Staf

Ins Farmasi/TTK terkait prosedur bila persediaan obat habis apa yang harus
dilakukan
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan Komunikasi efektif
• Agar disiapkan Bukti Catatan komunikasi efektif di CPPT rekam medis pasien
dan antar lembar bukti penyampaian informasi
• Agar disiapkan Daftar Staf pembuat resep lengkap dengan no telpon dan
sampel tangan di unit pelayanan dan instalasi farmasi/apotik
• Agar disiapkan resep yang di ganti dengan subsitusi berdasarkan saran dari
embuat resep
• Agar disiapkan Formulir konfirmasi obat kosong
• Agar disiapkan bukti catatan/laporan kekosongan obat
Surveior akan melakukan wawancara dengan Staf TTK/Staf Ins Farmasi serta
staf Gudnag farmasi terkait poses komunikasi efektif dan upaya yg dilakukan
apabila obat tidak tersedia di instalasi farmasi
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan obat tentang pengaturan penyimpanan sediaan farmasi, alat
kesehatan dan bahan medis habis pakai (BMHP) yg baik, benar dan aman
meliputi :
1. Obat high alert
2. LASA/NORUM
3. Elektrolit Konsentrat
4. B3 dan limbahnya
5. Gas Medis
6. Obat Narkotik dan Psikotropik
7. Obat radioaktif
8. Obat kemoterapi
9. Obat Sampel ; dll
-->tertuang dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan penggunaan obat
(PKPO) di tahap penyimpanan/kebijakan pelayanan kefarmasian dan
penggunaan obat
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan penyimpanan obat sesuai dengan
kriterianya (misalnya FIFO dan FEFO, obat yg hrs masuk lemari es, dll-->
tertuang dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan penggunaan obat (PKPO)
di tahap penyimpanan
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO tentang pengaturan
penyimpanan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan pemberian label (labelisasi) untuk
obat dan zat kimia yang digunakan utk mempersiapkan/pembuatan obat,
dengan isi label tdd atas isi/nama obat, tanggal kadaluarsa dan peringatan
khusus bila ada pembuatan obat sendiri oleh RS
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO pelabelan obat
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan bila RS tidak melakukan pembuatan
atau peracikan obat sendiri
• Di Instalasi Farmasi--> Agar disiapkan Diruang peracikan/pencampuran obat
(bila ada) setiap obat dan zat kimia/alkes yg digunakan utk mempersiapkan
obat DILENGKAPI dgn LABEL sesuai ketentuan
• Agar disiapkan lemari khusus tempat penyimpanan obat/zat kimia lengkap
dengan label sesuai ketentuan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker dan Ka/ Staf Ins
Farmasi/gudang /depo farmasi terkait prosedur pelabelan dan penyimpanan
obat dan zat kimia yg digunakan utk mempersiapkan obat
Agar disiapkan Bukti pelaksanaan penyimpanan obat obat yang tepat sesuai
ketentuan standar pelayanan kefarmasian (kebijakan dan SPO) baik didalam
instalasi farmasi maupun diluar instalasi farmasi agar obat tetap stabil,
mislanya obat sirup, produk nutrisi, kemoterapi, radioaktif dll--> Ada dilengkapi
alat pengukur suhu disemua kulkas tempat penyimpanan; pasang pengukur
kelembaban disemua ruangan penyimpanan obat/alkes ; lengkapi dengan
Form/cek list Monitoring pencatatan Suhu dan kelembaban ruangan dan lemari
pendingan
Surveior akan melakukan
wawancara dengan Apoteker dan staf instalasi/depo farmasi terkait
pelaksanaan penyimpanan obat di Instalasi farmasi maupun diluar instalasi
farmasi

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan supervise oleh petugas

apoteker/yg berwenang diinstalasi farmasi diseluruh tempat penyimpanan
obat secara berkala sesuai jadwal supervise yg sudah ditentukan dalam
kegiatan program (Catatan : dilarang 1 box lebih dari 1 macam obat, tempat
bersih dan temperature sesuai, Obat High alert disimpan dlm satu
lemari/tempat penyimpanan tersendiri, ada daftar obat LASA/NORUM, tempat
penyimpanan obat emergensi, B3; obat radioaktif, Narkotik,Psikotropik, tempat
penyimpanan Gas medis; harus ada pengaman/terfiksasi, bersih ada tulisan
O2/ada labelnya, perhatiak warna tabung dll; yg meliputi :
1. Bukti formulir cek list,
2. Bukti Pelaksanaan supervisi berupa laporan supervisi dimana supervisi
meliputi : obat hih risk, LASA, Elektrolit konsentrat, B3, gas Medis, Obat
narkotik psikotropik, Obat radioaktif
Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker dan Ka Inst Farmasi
terkait pelaksanaan supervise dan proses penyimpanan obat di Instalasi
farmasi maupun diluar instalasi farmasi
Agar disiapkan bukti pengawasan/monitoring penyimpanan obat sesuai
dengan kebijakan dan prosedur RS lengkap dengan bukti hasil monitoring dan
evaluasi secara berkala--> semua obat di intalasi farmasi dan luar ins farmasi
ada dalam wadah/lemari khusus, ada daftar obat (nama obat, jumlah obat,
stok awal obat, stok akhir obat) serta kartu stok obat yang di tanda tangani
rutin oleh petugas saat supervise, Pembatasan petugas yg boleh masuk ru
Farmasi, Teralis; Laporan stok opname dan system IT Inventori obat
Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker dan
Ka Ins dan staf farmasi terkait bagaiaman melindungi obat dari kehilangan dan
pencurian

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS yg mengatur tata kelola bahan

berbahaya (B3) serta Obat Narkotik Psikotropik dan High Allert yang baik dan
benar (PMK No. 72 thn 2016 ttg Standar Pelayanan Kefarmasian di RS dan PMK
no 3 thn 2015 ttg Peredaran, Penyimpanan, pemusnahan, pelaporan Narkotik,
Psikotropik dan Prekusor Farmasi, PMK No 3/2017 ttg Perubahan Pemngolongan
Psikotropika,)--> sebaiknya di integrasikan dalam Pedoman Pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman/Panduan/SPO Penanganan B3,
Narkotik dan Psikotorpik --> yang mengatur tentang penerimaan, identifikasi,
tempat penyimpanan, dan distribusi Bahan2 berbahaya, obat2 Narkotik dan
Psikotropik--> sebaiknya di integrasikan dalam Pedoman Pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat
• Agar disiapkan bukti Identifikasi Area penyimpanan bahan berbahaya (B3),
obat Narkotik Psikotropik , High Allert serta Daftar Golongan bahan2
berbahaya, Obat2 Narkotik dan Psikotropik dan high allert
*Untuk pedoman
pelayanan farmasi terkait B3 sebaiknya di Korodinasikan dengan K3 RS
• Agar disiapkan Ruang/Area Penyimpanan bahan berbahaya dan beracun
(B3) dan limbahnya RS di Unit/area pelayanan yang diidentifikasi sesuai
regulasi; disimpan sesuai standar/persyaratan yg sudah ditetapkan : Lemari
tertutup, jauh dari jangkauan, ada symbol B3 dan Daftar B3 yg tertera di
tempat penyimpanan (Acuan : Peraturan pemerintah No 74/2001 ttg
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun, PMK no 66/2016 ttg Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di RS; Pedoman Pengelolan Limbah Padat dan Limbah Cair
di RS)
Surveior akan melakukan
wawancara dengan Staf Farmasi/ Staf K3 RS/IPSRS terkait pengelolaan Bahan
berancun dan berbahaya serta limbahnya di RS
Agar disiapkan Ruang/Area/tempat Penyimpan Obat Narkotik dan Psikotropik di
RS di Unit/area pelayanan yang diidentifikasi sesuai regulasi; disimpan sesuai
standar/persyaratan yg sudah ditetapkan : Lemari tertutup dengan 2 pintu/2
kunci, jauh dari jangkauan, ada symbol Narkotik Psikotropik dan Daftar
Narkotik Psikotropik yg tertera di tempat penyimpanan,Area terbatas/restriksi;
terfiksasi..Bila ada di IGD tempat penyimpanan sesuai standard dan acuan di
Ep. 1); Agar Petugas Apoteker dapat mempergakan cara membuka Lemari
Obat Narkotik dan Psikotorpik
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Instalasi Farmasi/Apoteker
dan Staf Farmasi serta Unit pelayaan terkait prosedur penyimpnan obat2
Narkotik Psikotorpik
Agar disiapkan bukti pelaksanaan pelaporan/laporan bulan serta pencatatan
penggunaan obat-obat yang terkontrol yaitu Narkotik dan Psikotropik kepada
Kepala Dinas Kesehatan secara akurat sesuai dengan Per UU dan Peraturan
yang berlaku dengan menggunakan Format ttt baik secara online maupun
offline;

Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO pelaporan obat Narkotik dan

Psikotropik dan pastikan ada double checking pada saat penyerahan
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka. Instalasi Farmasi dan Staf
Farmasi, Apoteker dan Direktur RS terkait prosedur pelaporan obat2 Narkotik
dan Psikotropik sesuai regulasi yang sudah ditetapkan

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg

Penyimpanan obat-obatan golongan Elektrolit Kosentrat di area yang
ditetapkan (Instalasi Farmasi/Apotik) dan larangan penyimpanan elektrolit
konsentrat di unit unit pelayanan RS kecuali bila dibutuhkan secara klinik
(khusus utk obat emergensi/life saving) serta apabila terpaksa disimpan di
area perawatan ( Unit rawat inap/ICU/HCU/OK/IGD) harus diatur tentang
keamanananya utk menghindari kesalahan (Acuan : PMK No. 72 thn 2016 ttg
Standar Pelayanan Kefarmasian di RS)--> -> sebaiknya di integrasikan dalam
Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
• Agar disiapkan Daftar Obat Obat Elektrolit Kosentrat dan Daftar Area/unit
Pelayanan dimana elektrolit kosentrat di simpan

Unit pelayanan/Instalasi Farmasi yg menyimpan atau menjadi tempat

penyimpanan Elektrolit kosentrat sudah sesuai dengan standar yg ditetapkan
dalam pedoman : Agar disiapkan Lemari Khusus penyimpanan EK, Daftar Obat
EK, Simbol obat High Allert di lemari dan masing2 obat EK, Bukti cek list
supervise dari staf apoteker yg sudah ditetapkan

Surveior akan melakukan wawancara

dengan Ka Instalasi Farmasi dan apoteker/staf farmasi terkait penyimpanan
obat2 elektrolit kosentrat

Unit tempat penyimpanan EK--> Agar disiapkan Lemari penyimpanan Obat EK

ada Simbol HA dan Stiker/label HA untuk setiap obat EK, baik di instalasi
farmasi pada boks obat dan di ins rawat inap padas setiap obat/etiket obat
sesuai standar yg ditetapkan dalam pedoman

Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka instalasi farmasi;

apoteker dan staf farmasi terkait dengan pemberian stiker HA di masing
masing obat EK
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS ttg pengaturan penyimpanan
obat-obat dengan ketentuan khusus seperti pd point a sd e M/T :
a) Produk Nutrisi,
b) Obat dan bahan radioaktif,
c) Obat yg dibawa pasien sebelum rawat inap (rekonsiliasi obat) ,
d) Obat program/bantuan pemerintah/pihak lain (sesuaikan dengan sistem
pencatatan, billing, dll)
e) Obat yg digunakan utk penelitian (PMK No. 72 thn 2016 ttg Standar
Pelayanan Kefarmasian di RS)
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO yang mengatur penerimaan,
identifikasi, tempat penyimpanan, dan distribusi dari obat obat dgn ketentuan
khusus
• Agar disiapkan Daftar obat2 dengan ketentuan khusus dan area/unit tempat
penyimpanan obat2 tsb
*
Penyimpanan obat harus sesuai dengan kebijakan unit dose di rawat inap

di Unit/Ruang/Area tempat penyimpanan produk nutrisi

( Entrasol/enteral/parenteral) harus sudah sesuai standar penyimpanan-->
Agar disiapkan ruang khusus dispensing khusus untuk pencampuran, Tim
khusus, sarana prasarana, lemari pencampuran dan kantong khusus untk
nutrisi parenteral
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Instalasi
Farmasi; Apoteker dan staf Farmasi terkait prosedur dispensing produk nutrisi
parenteral dll Ruang Khusus di Instalasi Farmasi di tempat penyimpanan obat
Agar disiapkan
dan bahan radioaktif/sitotoksik yg baik, benar dan aman sesuai regulasi tdd
peralatan penyimpanan obat R/S; penangganan dan pembuangan limbah
sitotoksik dan obat berbahaya hrs dibuat secara khusus utk menjamin
keamanan petugas, pasien dan pengunjung Lihat Ruangan Steril, Teknisk
Aseptik, Pemberian dlm Biological Safety Cabinet/Biosafety laminary airflow,
APD, staf terlatih, penandaan, pengemasan, transportasi serta penangganan
tumpahan, penaganan limbah --> bila tidak ada penyimpanan obat/nahan
radioaktoif bisa di TDD
Surveior akan
melakukan wawancara dengan Ka Instalasi Farmasi; staf radiologi dan staf
lainnya terkait penyimpanan dan penagnanan bahan dan obat
radioaktif/sitostatika
*Agar disiapkan dokumen Obatbukti
kanker
pelaksaaan identifikasi dan penyimpanan
obat-obat yg dibawa pasien sebelum rawat inap (Rekonsiliasi Obat) secara
baik benar dan aman; ada Formulir Rekonsiliasi obat serta bukti pelaksanaan
rekonsiliasi obat saat pasien MRS, saat dirawat/transfer ke rawat inap dan saat
pasien akan pulang;

*Agar disiapkan Tempat penyimpanan obat-obat yang dibawa pasien sebelum

di rawat inap dan Agar disiapkan Formulir Rekonsiliasi tersimpan dlm DRM
Pasien di RI--> sesuaikan dengan konsep UDD yg harus diterapkan di semua
unit rawat inap (sebaiknya disimpan di depo, tidak di nurse station /ruang
perawat)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker, Staf IGD, Dokter
IGD/Ruangan/Staf Perawat Ruang Rawat inap; staf farmasi terkait prosedur
rekonsiliasi
* Agar disiapkan dokumen bukti pelaksaaan identifikasi dan penyimpanan
obat-obat program /bantuan pemerintah/pihak lain (Obat2 TB DOTS, Obat HIV,
) secara baik benar dan aman sesuai standar;

*Agar disiapkan Tempat penyimpanan obat-obat program atau bantuan

pemerintah/pihak lain dan Agar disiapkan Formulir Rekonsiliasi tersimpan dlm
DRM Pasien di RI--> bila tidak ada penyimpanan obat bantuan pemerintah bisa
TDD
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Ins Farmasi, Apoteker, Staf
Farmasi, terkait penyimpanan obat2 bantuan pemerintah/pihak lain
*Agar disiapkan dokumen bukti pelaksaaan identifikasi dan penyimpanan
obat-obat yg ddigunakan untuk penelitian di RS secara baik benar dan aman;

* Agar disiapkan Tempat penyimpanan obat-obat yang digunakan untuk

penelitian dan Agar disiapkan Formulir Rekonsiliasi tersimpan dlm DRM Pasien
di RI--> bika tidak ada penyimpanan obat2 yg digunakan utk penelitian bisa
TDD
Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker, Ka Inst/ Staf
farmasi/Tim Peneliti ttg prosedur penyimpanan obat2 yang digunakan terkait
prosedur penelitian di RS
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan, Pedoman/Panduan dan SPO ttg
Pengelolaan (Penyimpanan sd distribusi) obat-obat
Emergensi/kegawatdaruratan yg harus tersedia di Unit Unit Pelayanan yang
memerlukan secara baik aman dan benar serta menjaga dan melindung obat
emergensi dari kehilangan atau pencurian ( Bukti implementasi dengan
menggunakan kunci yang bernomor)--> -> sebaiknya di integrasikan dalam
Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan tentang monitoring, penggantian
obat emergensi secara tepat waktu setelah digunakan, kadaluarsa, atau rusak
-->-> sebaiknya di integrasikan dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat
• Agar dibuat Regulasi berupa SPO untuk memastikan ada kemudahan untuk
mencapai dgn cepat tempat pemyimpanan obat emergensi jika dibutuhkan,
termasuk obat selalu harus diganti klu digunakan, bila rusak atau kadaluarsa,
termasuk penggunaan kunci bernomor di trolley emergensi untuk keamanan
obat
lengkap di setiap tempat penyimpanan di unit pelayanan yang ditentukan dan
tersimpan di tempat penyimpanan obat emergensi yang aman baik dan benar
termasuk tanggal kadaluarsa Daftar identifikasi area/unit pelayanan yg
menjadi lokasi penyimpanan obat emergensi
• Agar disiapkan Bukti Cek List Supervisi/Buku Supervisi dari petugas Farmasi
setiap ada penggantian obat atau pengeluaran obat yg kadaluarsa

Agar Fisik Obat sesuai jumlahnya dalam daftar obat serta Agar disiapkan Troley
obat emergensi disetiap unit pelayanan berisi obat obat emergensi (khususnya
di IGD,OK,Kamar bersalin, ICU, Perinatologi). Selain trolley, di Unit Rawat inap
lainnya bisa disimpan juga di lemari emergensi, tas/ransel, kotak/box, Kit, dan
lainnya sesuai dgn kebutuhan ditempat tsb. Ada obat untuk mengatasi obat
syok anafilaktik di tempat penyuntikan, Ada obat untuk pemulihan anestesi di
kamar operasi. Ada kunci yg bernomor/Stiker/key

Surveior akan melakukan wawancara denganKa Instalasi/Unit

pelayanan, Dokter, Perawat, Apoteker serta Staf farmasi tekiat penyimpanan
dan penyediaan obat emergensi serta pergantian obat emergensi bila
rusak/kadaluarsa atau terpakai

Agar disiapkan dokumen Bukti pelaksanaan monitoring /Supervisi ttg

penyimpanan obat emergensi oleh petugas Farmasi/Apoteker RS dan
pengantian obat emergensi bila di pakai atau kadaluarsa atau rusak secara
tepat waktu--> bukti pengisian lengkap Formulir Cek list dan Bukti
pelaksanaan supervisi berupa laporan supervisi obat emergensi

Unit pelayanan dengan trolley emergensi/tempat penyimpanan obat

emergensi lainnya dan Agar disiapkan bukti supervise berupa daftar/ceklist
supervise tersedia di unit pelayanan atau di trolley serta stok obat dan daftar
obat emergensi tersedia di trolley ; fisik obat harus sesuai jumlahnya dengan
daftar obat
Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker dan staf farmasi;
Perawat serta unit pelayanan terkait kegiatan supervise obat emergensi
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan pelayanan Kefarmasian dan
penggunaan obat tentang identifikasi dalam proses penarikan kembali (Recall
Obat) baik oleh pemerintah, pabrik atau pemasok serta proses pemusnahan
obat , sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang tidak
layak pakai karena rusak, mutu substandard dan kadaluarsa/ketinggalan jaman
-> sebaiknya di integrasikan dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO Recall Obat (yaitu penarikan
kembali obat oleh pabrik/pemerintah/pemasok oleh karena keselahan produksi
atau atas penilaian BPOM)
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksaan penarikan obat kembali (Recall)
seperti obat rusak,kadaluarsa di RS, ditarik oleh pemerintah sesuai dengan
kebijakan dan SPO yang sudah ditetapkan, termasuk sisa obat narkotik
psikotropik yg rusak Surveior akan
melakukan wawancara dengan Direktur RS/KFT/Ka Inst Farmasi, Apoteker, dan
staf farmasi terkait proses penarikan ulang / recall sesuai kebijakan

• Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pemusnahan obat atau sediaan

farmasi, obat narkotik yang sudah kadaluarsa/rusak dll di RS sesuai regulasi
berupa Berita acara pemusnahan, Dokumentasi Pemusnahan, Undangan,
serta daftar hadir pihak terkait dalam proses pemusnahan; lengkap dgn tanda
tangan saksi (khusus obat Narkotik/psikotorpik berita acara pemusnahan wajib
dihadiri oleh staf dinas kesehatan setempat, balai POM)
• Agar disiapkan dokumen daftar obat/sediaan farmasi. Alat kesehatan dan
bahan habis pakai yang di musnakan/ di hancurkan berdasarkan regulasi
Surveior akan melakukan wawancara dengan Direktur.KFT/Isntalasi Farmasi
terkait proses pemusnahan obat/sediaan farmasi yg rusak atau kadaluarsa

Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan

Penggunaan obat yang mengarahkan peresepan, permintaan/pemesanan obat
dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap dan terbaca dimana penulisan
resep dilakukan oleh dokter sesuai Panduan/SPO, dan pemesanan obat tidak
boleh dilakukan oleh Perawat; yg mencakup :
1. Permintaan obat/peresepan/instruksi pengobatan yg benar, lengkap dan
terbaca
2. Penetapan dokter beserta daftar dokter yg berhak menulis resep
/permintaan obat/memberi instruksi pengobatan umum
3. Penetapan dokter beserta daftar dokter yg berhak menulis
resep/perminataan obat /memberi instruksi pengobatan khusus
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO yang mengarahkan
peresepan/penulisan resep, permintaan/pemesanan obat dan instruksi
pengobatan secara benar, lengkap dan terbaca
• Agar dibuat Regulasi berupa SK Direktur tentang penetapan staf medis yang
berkompeten dan berwenang untuk menulis resep/melakukan
peresepan/permintaan obat dan instruksi obat
• Agar disiapkan Daftar Dokter /staf medis RS lengkap dengan unit
pelayanan/no telpon dan sampel tanda tangan dokter di Ins. Farmasi/Apotik
• Agar disiapkan daftar obat Automatic stop order
• Agar disiapkan dokumen bukti perminataan obat/resep/isntruksi pengobatan
yang ditulis dokter/staf medis sesuai daftar lengkap dan benar dengan nama
obat/jenis obat dan tanda tangan dokter baik di rawat jalan maupun
resep/lembar permintaan/instruksi permintaan obat oleh dokter di ruang rawat
inap

*Agar disiapkan diUnit pelayanan (rawat inap dan rawat jalan) dan Instalasi
Farmasi --> Kelengkapan resep obat/lembar instruksi permintaan obat
tersedia/tersimpan dalam Dokumen Rekam Medis Pasien--> upayakan
penulisan resep secara elektronik'
Surveior akan melakukan wawancara dengan Staf Medis/Dokter/Staf Unit
pelayanan/ Staf/perawat IGD/Staf Rawat jalan/apoteker terkait prosedur
penulisan resep obatpencatatan
• Agar dilaksnaakan atau instruksi
obatpermintaan obat RJ/RI
dan disiapkan dokumen bukti
pelaksanaan rekonsiliasi obat (catatan riwayat penggunaan obat) oleh
Apoteker pada saat pasien MRS, saat pindah unit pelayanan/rawat inap dan
saat sebelum pasien akan pulang sesuai kebijakan dan prosedur
terdokumentasi dalam rekam medis pasien ;
• Agar disiapkan form rekonsiliasi obat terisi lengkap dan ada terdokumentasi
dalam dokumen rekam medis pasien
• Agar dibuat Regulasi berupa SPO Rekonsiliasi Obat tentang proses
membandingkan/identifikasi daftar obat obat yang dibawa
pasien/dipergunakan pasien sebelum dirawat dengan peresepan/permintaan
obat dan instruksi pengobatan yang dibuat pertama kali sejak pasien masuk,
saat pemindahan pasien antar unit pelayanan/transfer dan sebelum pasien
pulang (lihak PKPO 3)
Surveior akan melakukan wawancara dengan
*Agar disiapkan bukti Lembar catatan riwayat penggunaan obat
pasien/Formulir Rekonsiliasi obat tersimpan/terdokumentasi dalam dokumen
rekam medis pasien

*Agar rekam medis diUnit pelayanan RI  dokumen rekam medis pasien ada
lembar riwayat penggunaan obat oleh pasien di RI berupa Agar disiapkan
Lembar Rekonsiliasi Obat
Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker, staf farmasi dan DPJP
terkait proses pelaksanaan rekonsiliasi obat di RS?
 Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO RS tentang syarat atau
elemen penting kelengkapan suatu resep atau permintaan obat dan instruksi
pengobatan yang mencakup point a sd g di M/T :-> sebaiknya di integrasikan
dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
I. Kebijakan
a) data identitas pasien secara akurat (dengan stiker)
b) elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi
pengobatan
c) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik
d) kapan diperlukan penggunaan indikasi, seperti pada PRN (pro re nata, atau
“jika perlu”) atau instruksi pengobatan lain.
e) jenis instruksi pengobatan yang berdasarkan berat badan, seperti untuk
anak anak, lansia yang rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya.
f) kecepatan pemberian (jika berupa infus)
g) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis
II. langkah langkah untuk menghindari kesalahan pengelolaan
resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan,
III. pengelolaan resep yg tidak benar,tidak lengkap, dan tidak terbaca sesuai
ep 3
IV. pengelolaan resep khusus sesuai ep 4

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/SPO RS tentang langkah langkah

untuk pengelolaan peresepan /permintaan obat dan instruksi pengobatan yang
tidak benar, tidak lengkap dan tidak terbaca agar hal tersebut tidak terulang
kembali

Agar dilaksanakan evaluasi dan disiapkan dokumen Bukti pelaksanaan

monitoring dan evaluasi kelengkapan penulisan resep sesuai syarat elemen
resep yang meliputi point a sd g di M/T dan dokumentasi hasil monitoring
berupa Laporan audit kelengkapan resep di RS ( PKPO 4.1. Ep. 2)

Surveior akan melakukan wawancara dengan KFT/TFT dan Staf Instalasi

Farmasi terkait pelaksanaan monitoring dan evaluasi kepatuhan pengisian
kelengkapan resep dan prosedur pelaporan
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan dan SPO yang mengatur pengelolaan
dan penulisan resep obat oleh dokter dan dokter gigi yang tidak terbaca, tidak
benar dan tidak lengkap
• Agar dibuat Regulasi berupa SPO penaganan dan pengelolaan resep untuk
emergensi, Cito, berhenti automatis, tapering, dll
• Agar dibuat Regulasi berupa SPO penaganan dan pengelolaan resep untuk
permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat Rupa
Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike)
• Agar dibuat Regulasi berupa SPO Komunikasi Efektif ttg intruksi pengobatan
secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis lengkap, baca ulang dan
meminta konfirmasi (TulBaKon/CABAK/TABAK)

*Agar disiapkan dokumen Bukti pelaksanaan berupa buku catatan atau

kumpulan lembar catatan bukti konfirmasi ke staf medis , pengelolaan resep
yang tidak terbaca, tidak lengkap dan tidak benar--> Dokumenatsi resep di
Rekam medis pasien atau diinstalasi farmasi
Surveior akan melakukan wawancara dengan Staf Instalasi Farmasi dan
KFT/TFT tentang prosedur pengelolaan bila resep tidak sesuai dengan regulasi

• Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus : Ada

lembar/jenis resep khusus (diluar resep umum ) untuk emergensi, Cito,
berhenti automatis, tapering, dll--> diberikan stempel khusus di resep sesuai
kebijakan
• Agar disiapkan Jenis Resep khusus permintaan obat dan instruksi pengobatan
yang NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound
Alike)
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Instalasi Farmasi , apoteker
dan Staf Farmasi terkait prosedur pengelolaan resep khusus di RS

• Agar disiapkan dokumen berupa daftar Nama Nama staf medis (Dokter dan
Dokter Gigi) RS yang ditetapkan oleh kebijakan dan yg berkompeten serta
berwenang lengkap dengan SIP, STR, SPK, RKK untuk menulis/membuat resep
baik resep umum maupun reep khusus di RS (PKPO 4 ep.1) sesuai dengan
pedoman, lengkap dgn sample tanda tangan dan no telpon yg bisa dihubungi,
daftar harus tersedia di semua unit pelayanan di RS
• Agar disiapkan dokumen bukti Pelatihan kepada staf medis untk praktek
penulisan resep, pemesanan obat dan pencatatan yang benar
• Agar disiapkan Bukti Dokumentasi pelatihan : Undangan, Materi pelatihan,
CV Narasumber, Jadwal Pelatihan, Pre-Post Test (Bial ada) dan sertifikat
pelatihan tersimpan dlm file kepegawaian setiap staf medis atau PITSTOP
(sosialisasi ttg penulisan resep secara langsung kpd staf medis : undangan,
daftar sosialisasi dan foto dokumentasi sosialisasi)
• Agar dibuat Kebijakan RS tentang penetapan pembatasan jumlah resep atau
jumlah pemesanan obat tertentu oleh staf medis (Dokter dan Dokter Gigi) yg
berkompeten/mempunyai kewenangan untuk menulis resep baik jenis obat,
jumlah obat maupun jumlah pemesanan obat (Misalnya Obat-obat anestesi
hanya bisa diresepkan oleh dr Spesialis anestesi, Obat khemoterapi hanya bisa
diresepkan oleh dr Spesialis onkologi, Obat Narkotik Psikotropik oleh dr
spesialis kes jiwa, obat2 berbahaya maupun obat2 untuk keperluan investigasi,
dll)

*Agar disiapkan Resep baik di dokumen rekam medis pasien maupun di

Instalasi farmasi di tulis oleh staf medis sesuai regulasi yang sudah ditetapkan

Agar disiapkan daftar Nama Nama staf medis (Dokter dan Dokter Gigi) RS yang
ditetapkan oleh kebijakan dan yg berkompeten serta berwenang
menulis/membuat resep di RS (PKPO 4 ep.1) lengkap dgn sample tanda
tangan dan no telpon yg bisa dihubungi, tersedia di instalasi
farmasi/apotik/depo farmasi di RS

• Agar disiapkan bukti pelaksanaan pencatatan dalam satu daftar di RM obat

yang diberikan kepada pasien berupa Lembar Instruksi Obat oleh DPJP/Staf
Medis yang berkompeten berisi Identitas pasien, nama obat, dosis obat, rute
pemberian, waktu pemberian, nama dan tanda tangan dokter,keterangan bila
perlu misalnya Tappering off, titrasi,dan rentang dosis tersedia/tersimpan
dalam dokumen rekam medis pasien
• Agar disiapkan Lembar Instruksi Obat dan Form Rekonsiliasi obat yang diisi
lengkap dan tersimpan didalam dokumen rekam medis pasien

• Agar disiapkan Bukti catatan daftar obat lengkap dlm DRM pasien yg selalu
menyertai pasien sesuai ARK 3.3. Ep. 6 yaitu Lembar intruksi obat/pencatatan
obat oleh DPJP terdokumentasi/tersimpan dalam dokumen rekam medis pasien
• Agar disiapkan Lembar/Formulir rekonsiliasi obat dan bukti salinan
lembar/form tersebut ada diserahkan kepada pasien pada waktu pasien pulang
atau dipindahkan/rujuk ke RS lain sesuai ARK 4,2, Ep. 4
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat tentang penyiapan dan penyerahan obat sesuai dengan
PerUU dan Peraturan dan standar praktek profesi yaitu dilakukan di area yang
bersih dan aman dengan peralatan serta suppli yg memadai sesuai point a sd
c di maksud dan tujuan:-> sebaiknya di integrasikan dalam Pedoman
Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
a) Pencampuran obat kemoterapi (bila ada) harus dilakukan di dalam ruang
yang bersih (clean room) yang dilengkapi dengan cytotoxic handling drug
safety cabinet dimana petugas sudah terlatih dengan teknik aseptik serta
menggunakan alat perlindung diri yang sesuai (kalau ada )
b) Pencampuran obat intravena, epidural dan nutrisi parenteral serta
pengemasan kembali obat suntik harus dilakukan dalam ruang yang bersih
(clean room) yang dilengkapi dengan laminary airflow cabinet dimana petugas
sudah terlatih dengan teknik aseptik serta menggunakan alat perlindung diri
yang sesuai
c) Staf yang menyiapkan produk steril terlatih dengan prinsip penyiapan obat
dan teknik aseptik

Apabila melakukan pencampuran obat harus dilakukan ditempat yg benar dan

oleh staf yang berkompeten dan bersertifikasi (1 apoteker dan 2 AA) yaitu 1.
Mencampur obat, 2. Mencampur obat khemoterapi ; 2. Membagi dalam dosis
lebij kecil (re-packing)
• Agar dibuat Regulasi berupa Pedoman/Panduan/SPO persiapan dan
penyaluran obat

• Agar disiapkan Bukti pelaksanaan pelatihan Staf (Apoteker dan staf TTK)
tentang prinsip2 penyiapan obat dan tehnik aseptic dalam menyiapkan
obat/produk steril dan mempraktikan prinsip penyiapan obat steril, minimal 1
apoteker dan 2 TTK --> Bukti dokumentasi pelatihan : TOR/KAK, Undangan.
Daftar hadir, materi pelatihan , CV narasumber, Pre-Post test serta Sertifikasi
pelatihan; Foto dokumentasi pelatihan
• Agar disiapkan Bukti sertifikat ttg pencampuran obat kemoteraopi dr petugas
yg melaksanakan pencampuran obat kemoterapi (bila ada)
• Agar disiapkan Bukti sertifikat pelatihan ttg pencampuran obat
intravena/epidural/nutrisi parenteral bagi petugas yg melakukan pencampuran
obat intravena/epidural/nutrisi parenteral
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka. Isn Farmasi, Apoteker dan
TTK terkait proses penyiapan obat dengan tekn ik aseptic
di Instalasi Farmasi/RS yang bersih (clean Room) yang dilengkapi dengan
Cytotoxic handling drug safety Cabinet lengkap dengan alat Pelindung diri
yang lengkap dan sesuai serta staf yang berkomepeten/terlatih dan
bersertifikasi  Lihat Buku Pedoman Pencampuran obat suntik dan
penangganan sediaan sitostatika thn 2009; PMK no 72 th 2016 --> bila tidak
ada pelayanan Khemoterapi dapat di TDD kan
Surveior akan melakukan wawancara
dengan Apoteker dan staf TTK terlatih terkait dengan proses persiapan dan
penyerahan obat sitostatika
Agar disiapkan ruang khusus/dispensing room yang bersih (clean room) untuk
pencampuran obat intravena, epidural, nutrisi, parenteral serta pengemasan
kembali obat suntik, dilengkapi dengan Laminaria airflow cabinet yang
dilakukan oleh petugas terlatih (petugas Farmasi) dan bersettifikasi dengan
alat pelindung diri yang lengkap dan sesuai diinstalasi farmasi

Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker dan staf farmasi/TTK

terlatih terkait proses pencampuran obat sesuai ep yang diminta

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan Pelayanan Kefarmasian dan

Penggunaan Obat tentang penetapan system penyiapan dan
penyerahan/penyaluran/distribusi obat yang seragam di RS dimana semua
resep/permintaan obat dan instruksi pengobatan telah dilakukan
verifikasi/telaah baik telaah resep (sesuai point a sd g di M/T) mapun telaah
obat (point 1 sd 5 di M/T) sebelum dilakukan penyaluran obat.-> sebaiknya di
integrasikan dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan dan SPO untuk penelaan/verifikasi
resep oleh Apoteker sebelum dilakukan penyaluran dan Verifikasi/telaah obat
yang telah siap di salurkan/diserahkan

• Agar dilaksnaakan verifikasi resep dan disiapkan dokumen bukti pelaksanaan

pengkajian/verifikasi resep yg baik dan benar utk semua resep rawat jalan dan
rawat inap berupa FORMAT TELAAH RESEP ( dengan 5 Benar) yang
pelaksanaannya oleh Apoteker RS yang mencakup point a sd g di maksud dan
tujuan yaitu :
a) Ketepatan identitas pasien, obat, dosis, frekuensi, aturan minum/makan
obat, waktu pemberian (5 Benar : Benar identitas pasien, benar jenis obat,
benar dosis obat, benar frekeusi obat dan benar cara pemberian obat)
b) Duplikasi pengobatan
c) Potensi alergi atau sensitivitas
d) Interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan
e) Variasi dari kriteria penggunaan dari rumah sakit
f) Berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya
g) Kontra indikasi
• Agar disiapkan bukti resep yang sudah ditelaah oleh Apoteker di Instalasi
Farmasi/Apotik sesuai kebijakan dan SPO lengkap dengan paraf verifikator
Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker RS terkait Proses
pelaksanaan verifikasi/telaah resep sebelum penyerahan dan verifikasi obat
saat akan diserahkan kepada pasien
• Agar disiapkan Bukti Implementasi kebijakan dan SPO tentang pelabelan
sesuai pedoman di mana setiap OBAT diberikan LABEL yang mencantumkan
Identitas pasien, Nama Obat, Dosis/Kosentrasi obat, cara pemakaian, waktu
pemberian, tanggal disiapkan, dan tanggal kadaluarsa (tercetak dilabel/stiker
obat)
• Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan penelaahan resep disesuaikan
dengan profil dari pasien yang menerima obat ( Catatan : profil disini
persyaratan admin istrasi, persyaratan klinis dan farmaseutik,; ada di RM
Pasien yaitu daftar obat yg diberikan dan CPPT)

O : Agar disiapkan Instalasi Farmasi/Apotik serta Rawat inap dimana semua

obat ada stiker/label obat pasien (lima informasi-5 B) sesuai regulasi sebelum
diserahkan ke pasien

Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker dan Staf Farmasi TTK;
Perawat rawat Ianp dan rawat jalan di RS terkait pelabelan obat sebelum di
serahkan kepada pasien sesuai dengan kebijakan dan SPO
• Agar dilaksanakan verifikasi obat dan disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
pengkajian/veriifkasi obat untuk pasien rawta jalan dan rawat inap: FORMAT
TELAAH OBAT dengan 5 (lima) informasi BENAR (bisa digabung denga Telaah
Resep) yang pelaksanaannya oleh Apoteker RS (TTK) yang mencakup point 1
sd 5 di maksud dan tujuan yaitu :
1. identitas pasien ( Benar Pasien)
2. ketepatan obat; (Benar Jenis Obat)
3. dosis ( Benar Dosis Obat)
4. rute pemberian (Benar Rute pemberian obat)
5. waktu pemberian. (Benar waktu pemberian obat)
• Agar disiapkan Resep obat di Instalasi Farmasi/Apotik yang sudah dilakukan
verifikasi/telaah obat oleh petugas farmasi/Apoteker/TTK
Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker terkait proses
telaah/verifikasi obat saat obat akan diserahkan di pasien dan bukti
pelaksanaan telaah obat

• Agar dilaksanakan dan disiapkan dokumen bukti pelaksanaan

penyerahan/penyaluran obat dalam bentuk yang paling siap diberikan (dalam
bentuk Unit dose dispensing (UDD) untuk semua pasien rawat inap di ruangan
farmasi/depo farmasi demikian juga obat suntik disiapkan oleh STAF FARMASI
di ruangan farmasi dengan persyaratan sesuai ketentuan)

Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker dan staf

Farmasi/TTK dan perawat RS terkait proses penyerahan obat dalam bentuk
yang siap diberikan
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan penyerahan/penyaluran serta
pelaksanaan obat tepat waktu, menggunakan daftar jam pemberian obat dan
jam penerimaan resep
• Agar disiapkan bukti Indikator mutu penyerahan obat pada rawat jalan dan
rawat inap
• Agar dilaksanakan dan disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pencatatan
dan pelaporan data respon time dari pelayanan apotik untuk rawat jalan dan
rawat inap di dalam rekam medis pasien
• Agar disiapkan Format pemberian obat sesuai dosis dan waktu dirawat inap

surveior akan melihat ruang rawat inap dan Farmasi -->tata cara penyerahan
obat dan bukti penyerahan obat sesuai waktu yg di catat di Rekam Medis
pasien

Surveior akan melakukan wawancara dengan Perawat, Apoteker, TTK terkait

proses pemnyerahan obat di ruangan pelayanan dan proses
pendokumentasian
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS ttg pentapan staf klinis tdd
Dokter, perawat/bidan, Apoteker/TTK yg berkompeten dan berwenang utk
memberikan obat dengan cara tertentu seperti : pemberian obat dlm sendi,
obat intra tecal; obat intra vena ; epidural,dll
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS ttg batasan pemberian obat yang
boleh diberikan oleh petugas antara lain apoteker/TTK dan Perawat/Bidan.
Catatan :TTK tidak boleh mengedukasi ttg interaksi obat, side efek/efek
samping dan komplikasi obat sedangkan Perawat hanya boleh mengedukasi
terkait Nama Obat,Cara pemberian dan waktu pemberian obat
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS tentang penetapan tambahan staf
klinis yang diberi izin dan kewenangan untuk memberikan obat dalam keadaan
kedaruratan / emergensi.

Catatan : Kebijakan -> sebaiknya di integrasikan dalam Pedoman

Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis
(dokter,Perawat/Bidan, TTK, Apoteker) yang berkompeten sesuai SPK dan RKK
dimana Apoteker, TTK dan perawat syarat wajib mempunyai Surat Ijin Kerja
(SIK) disamping mempunya STR dan SIP
Surveior akan
melakukan wawancara dengan Staf Medis, staf keperawatan, Komite terkait,
Apoteker terkait bagaimana kewenangan yg diberikan dalam memebrikan obat
kepada pasien ?
Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pembatasan pemberian obat oleh
Staf Klinis sesuai SPK dan RKK serta sekbijakan pembatasan yg sudah
ditetapkan RS (Dokter, Perawat/bidan, Apoteker, TTK) seperti obat
Narkotik/Psikotropik hanya boleh diberikan ileh Dokter dan Apoteker, Obat
Chemoterapi hanya boleh diberikan oleh Dokter/Perawat/Apoteker, Obat
Radioaktif hanya boleh diberikan oleh Dokter/Apoteker, Obat Anestesi hanya
boleh diberikan oleh dokter anestesi dan perawat/penata anestesi, obat
chemoterapi hanya boleh diberikan oleh dokter spesialis bedah onkologi dan
spesialis terkait lainya, dll)
Surveior akan melakukan wawancara
dengan Staf medis/Dokter; Ka Ins Farmasi; Apoteker /Staf Farmasi/TTK terkait
kewenangan dan batasan pemberian obat kepada pasien

Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS/Panduan/SPO tentang Pelaksanaan

Verifikasi obat sebelum obat diserahkan kepada pasien baik pasien rawat jalan
maupu rawat inap , mencakup verifikasi minimal 5 Benar:
a) Identitas Pasien (Benar Pasien)
b) Nama Obat ( Benar Jenis.Nama obat)
c) Dosis Obat ( Benar Dosis Obat)
d) Rute Pemberian (Benar Rute Pemberian)
e) Waktu Pemberian (Benar Waktu Pemberian)

• Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan verifikasi obat sebelum obat

diberikan pd pasien di Unit pelayanan ( Isntalasi Farmasi/Depo Farmas/Apotik,
rawat inap, rawat jalan) yang mencakup 5 benar dlm lembar/form verifikasi
obat (Resep)/bisa juga dlm bentuk stempel verifikasi obat
• Agar disiapkan Bukti Petugas yang melakukan verifikasi obat rawat inap
adalah Petugas Apoteker yang berkompeten
*Agar disiapkan Petugas Apoteker dapat memperagakan cara melakukan
verifikasi Obat kpd pasien sesuai dengan Panduan/SPO
Surveior akan melakukan
wawancara dengan Petugas Apoteker/TTK/Perawat terkait pelaksanaan
verifikasi obat sudah sesuai atau belum dengan kebijakan atau panduan/SPO
yg sudah ditetapkan RS
*Agar dilakukan doble checking dan disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
verifikasi obat high alert (HA) dengan melakukan double check oleh petugas
apoteker minimal 2 orang petugas diunit pelayanan terkait

*Agar disiapkan diRuang Rawat Inap/Apotik dan depo / isntalasi farmasi terkait
pelaksanaan double cek untuk obat HA oleh 2 petugas dengan dokumentasi
bukti berupa stempel/lembar double check utk pemberian obat HA
*Agar disiapkan Petugas Apoteker dapat memperagakan cara melakukan
double check untuk obat2 high alert
Surveior akan
melakukan wawancara dengan Perawat Rawat inap dan apoteker RI terkait
pelaksanaan double check untuk obat2 high alert
Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO ttg penggunaan atau
pengobatan sendiri oleh pasien (self administration) baik obat-obat yang yang
dibawa sendiri oleh pasien/obat-obat yg dibawa dari luar RS atau yang
diresepkan dari rumah sakit ; dan penetapan obat pbat ini harus tercatat
dalam rekam medis pasien dan diketahui oleh staf klinis
Agar disiapkan Bukti dokumentasi pelaksanaan dan pengelolaan penggunaan
obat sendiri/pengobatan sendiri (self administration) oleh pasien sesuai
regulasi di ep 1 harus diketahui oleh dokter yang merawat/DPJP dan tercatat
dalam dokumen rekam medis pasien

Surveior akan melakukan wawancara dengan DPJP, Perawat , Petugas

Apoteker/TTK terkait penggunaan obat oleh pasien sendiri sesuai Kebijakan
dan SPO

• Agar dibuat Regulasi berupa SPO Monitoring terhadap penggunaan dan

pengobatan oleh pasien sendiri
• Agar disiapkan dokumen bukti Pelaksanaan Monitoring untuk obat2 yang
digunakan sendiri/yg dibawa dari luar RS oleh pasien sesuai ep 1
terdokumentasi dalam Form Rekonsiliasi obat dalam dokumen rekam medis
pasien; serta lengkapi dengan cek list monitoring
Surveior akan melakukan wawancara dengan Petugas Farmasi , Apoteker dan
perawat terkait lainnya tentang pelaksanaan monitoring pengelolaan dan
penggunaan obat obatan oleh pasien sendiri
Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan/Panduan/SPO ttg
Monitoring/pemantauan terapi obat dan efek samping obat terhadap
pengobatan pasien termasuk efek yang tidak diharapkan dan pelaporannya
serta terdokumentasi dalam dokumen rekam medis pasien--> sebaiknya di
integrasikan dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat
Agar dilaksanakan monitoring dan disiapkan dokumen bukti pelaksanaan
monitoring terapi obat dan efek samping obat secara kolaboratif oleh seluruh
PPA dengan penulisan ringkasan di CPPT berupa bukti laporan dan
terdokumentasi lengkap didalam rekam medis pasien

Surveior akan melakukan wawancara dengan Petugas Apoteker,

Staf Farmasi terkait proses pelaksanan monitoring terhadap efek obat dan efek
samping obat terhadap pengobatan pasien
• Agar dilaksanakan MESO , dan disiapkan dokumen bukti berupa Laporan
pelaksanaan Pemantauan/monitoring Terapi Obat (PTO) dan efek samping obat
berupa Lembar/Form Monitoring efek samping obat (MESO yang harus dicatat
dalam dokumen rekam medis pasien serta ada bukti pelaporan kepada
komite/tim farmasi dan terapi; Pimpinan RS dan Pusat MESO Nasional
• Agar disiapkan bukti Dokumentasi efek obat yang tidak diharapkan sesuai
kebijakan RS
Surveior akan melakukan wawancara dengan Apoteker dam Komite/Tim
Farmasi dan Terapi terkait system pelaporan efek obat dan efek samping obat
sesuai regulasi yang sudah dibuat

• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS tentang Penetapan keamanan

obat (medication safety) termasuk kesalahan penggunaan obat (medication
error), Kejadian Tidak diharapkan termasuk Sentinel Insiden, Kejadian Tidak
cedera, maupun kejadian nyaris cedera dna indikator mutu respon time
penyerahan obat --> sebaiknya di integrasikan dalam Pedoman Pelayanan
Kefarmasian dan Penggunaan Obat
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO penetapan kesalahan
penggunaan obat (Medication erro) , KTD,KNC, KTC
• Agar dibuat Regulasi berupa Kebijakan RS ttg siapa yang bertanggung jawab
untuk melakukan dan melaporkan kejadian kesalahan penggunaan obat, dll -->
sebaiknya di integrasikan dalam Pedoman Pelayanan Kefarmasian dan
Penggunaan Obat

Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring

seluruh angka kesalahan penggunaan obat baik berupa KTD Sentinel KTC KNC
berupa Laporan Insiden per bulan/Triwulan/enam nulan/tahun sesuai kebijakan

Surveior
akan melakukan wawancara dengan Ka Inst Farmasi dan staf pelaksana
farmasi ; perawat dan apoteker terkait pengumpulan, monitoring serta
pelaporan data insiden kesalahan penggunaan obat
• Agar disiapkan dokumen bukti pengiriman laporan/pelaporan dari Unit terkait
(ka Instalasi/unit) (Rawat Inap, Instalasi Farmasi) ke Komite Keselamatan Pasien
RS (KPRS) berupa Laporan Insiden Kesalahan Penggunaan obat dengan
mengunakan form pelaporan insiden internal
• Agar disiapkan Form Pelaporan Insiden Internal tersedia di unit pelayanan
dalam bentuk asli bukan fotocopy
Surveior akan melakukan wawancara dengan Ka Inst farmasi, Apoteker, TTK,
Petugas RI terkait system pelaopran insiden bila ada insiden terkait dengan
kesalahan penggunaan obat
• Agar disiapkan dokumen bukti Tim/Komite Keselamatan Pasien RS menerima
laporan kesalahan penggunaan obat dari unit terkait berupa laporan insiden
internal
• Agar disiapkan dokumen bukti pelaksanaan analisis mencari akar masalah
(RCA)/ Investigasi sederhana dengan melibatkan farmasi
• Agar disiapkan Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya di farmasi
• Agar disiapkan Data Insiden kesalahan penggunaan obat
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO pelaksanaan grading matrix,
Investigasi sederhana dan RCA (Root Cause analysys) terkait kesalahaan
penggunaan obat
• Agar dibuat Regulasi berupa Panduan/SPO system pelaporan insiden 
patokan buku pelaopran insiden keselamatan pasien thn 2008
• Agar disiapkan Alur/Flow Chart pelaporan insiden KP
• Agar disiapkan Form Pelaporan Insiden dan bukti penyusunan laporan insiden
secara external ke Komite Nasional Keselamata Pasien (KNKP) RS dna ke KARS
( untuk kasus sentinel insiden saja
Surveior akan melakukan wawancara dengan Tim Keselamatan pasien (tim
KPRS) RS terkait pelaporan insiden keselamatan pasien baik secara kesternal
ke KNKP dan ke KARS mau secara Internal di RS

• Agar diimpleemntasikan dan disiapkan dokumen bukti pelaksanaan rencana

tindak lanjut dari hasil analisis dlm upaya mencegah dan menurunkan
kesalahan penggunaan obat (Medication error)
• Agar disiapkan Bukti pelatihan ( TOR/KAK, Undangan, Daftar Hadir, Materi
pelatihan, CV Nara sumber, Pre-post test dan sertifikat; Foto dokumentasi
pelatihan) terkait pelatihan untuk semua PPA (Praktisi Pemberi asuhan) ttg
keselamatan pasien (Patient safety) dan manajemen risiko yang merupakan
tindak lanjut dalam rangka upaya perbaikan untuk mencegah kesalahan obat
agar tidak terjadi dikemudian hari.
Surveior akan melakukan wawancara dengan Komite Medis/Komite
PMKP/Komite/Tim Farmasi dan Terapi; Ka Instalasi Farmasi dan Apoteker terkait
pelaksanaan pelatihan keselamatan pasien di RS