REFERAT

TOTAL NUTRISI PARENTERAL PADA

ANAK SAKIT KRITIS

PEMBIMBING:

Dr Edi Pasaribu, Sp.A

PENYUSUN

Nur Azreen Binti Mohamad Hamid

11 2017 111

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN, JAKARTA

PERIODE 27 AGUSTUS 2018 – 3 NOVEMBER 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

JAKARTA

1
Pendahuluan
Nutrisi parenteral (NP) telah menjadi pilihan utama dalam
penatalaksanaan anak sakit kritis. Nutrisi parenteral (NP) adalah salah satu bentuk
terapi nutrisi kebutuhan nutrien diberikan melalui parenteral.1 Bentuk nutrisi
lainnya adalah nutrisi oral (NO) dan nutrisi enteral (NE).

Pertama kalinya nutrisi parenteral total atau total parenteral

nutrition (TPN) diberikan pada seorang bayi dengan penyakit short bowel
syndrome ekstrim pada tahun 1967.2 Sejak saat itu telah banyak pelajaran yang
diambil sehubungan dengan komplikasi dari NP, antara lain defisiensi atau
kelebihan nutrien tertentu, infeksi, komplikasi akibat kekurangan atau kelebihan
protein dan energi, penyakit hati, dan toksisitas akibat kontaminasi produk.3 Pada
pasien unit perawatan intensif (PICU) yang tidak dapat menerima atau
mentoleransi NE selama 3 sampai 5 hari, maka NP harus dimulai.4

Dalam pemberian NP dan pemantauannya harus melalui algoritme yang

telah ditetapkan untuk memperoleh kualitas yang baik. Pasien harus dievaluasi 2 –
3 kali per minggu, antara lain dengan pemeriksaan klinis, antropometri,
laboratorium, dan asupan nutrisi sesuai yang dibutuhkan. Rekomendasi
berdasarkan Panduan Nutrisi Parenteral Pediatri berbasis bukti.5

Definisi

Nutrisi parenteral (NP) adalah suatu cara pemberian nutrien melalui jalur
intravena, yang meliputi air, asam amino, lemak, karbohidrat, elektrolit, vitamin,
mineral, dan trace elements diberikan secara parenteral.2 Nutrisi parenteral
diberikan apabila usus tidak dipakai karena sesuatu hal, misalnya : malformasi
kongenital intestinal, enterokolitis nekrotikan, dan distress respirasi yang berat.
Nutrisi parsial parenteral diberikan apabila usus dapat dipakai, tetapi tidak dapat
mencukupi kebutuhan nutrisi untuk pemeliharaan dan pertumbuhan.3

2
Indikasi

Nutrisi parenteral diberikan sebagai dukungan nutrisi bagi pasien yang

tidak dapat mengkonsumsi atau menyerap sejumlah makanan secara adekuat
melalui traktus gastrointestinal selama paling sedikit 4-5 hari. Indikasi NP pada
pediatri terangkum dalam tabel 1.

Tabel 1. Indikasi nutrisi parenteral pada pasien pediatrik.6

Kondisi Contoh
Kelainan gastrointestinal bedah Gastroschizis, omphalocele, fistel trakeoesofagus,
atresia intestinal multipel, meconium ileus dan
peritonitis, malrotasi dan volvulus, penyakit
Hirschprung dengan enterokolitis, hernia
diafragmatika

Inflammatory bowel disease Penyakit Chron, kolitis ulserativa

Short bowel syndrome

Penyakit saluran pencernaan akut parah Pankreatitis, kolitis pseudomembranosa, enterokolitis

nekrotikans
Malabsorpsi berat Atrofi vili idiopatik

Sindrom pseudo-obstruksi intestinal

kronik idiopatik

Fistel gastrointestinal Fistel pada penyakit Chron

Fase hipermetabolik Luka bakar berat dan trauma

Gagal ginjal

Keganasan Khususnya yang mendapat radiasi abdominal

(menyebabkan enteritis radiasi) atau kemoterapi,
yang menyebabkan nausea berat dan disfungsi
intestinal

Transplantasi organ dan sumsum tulang

Kondisi khusus Anoreksia nervosa, fibrosis kistik, cardiac cachexia,

gagal hati, sepsis

Penyakit yang langka Penyakit congenital microvillous inclusion,

chylothoraxdan chylous ascites, diare sekretorik yang
diinduksi Cryptosporidium

3
Kontraindikasi

Nutrisi parenteral tidak diindikasikan pada pasien dengan fungsi intestinal masih
adekuat, di mana nutrisi masih bisa diberikan melalui oral atau selang makanan.
Selain itu kontraindikasi realtif pemberian NP terutama yang mengandung lipid
intravena adalah:7

1. Alergi telur yang berat

2. Pankreatitis yang berhubungan dengan hiperlipidemia
3. Kadar trigliserida dasar > 400 mg/dL
4. Sepsis, karena diduga light chain fatty acid mempunyai efek imunosupresan
5. Gagal hati
6. Gagal ginjal, karena eliminasi lipid akan terganggu
7. Acute respiratory distress syndrome, dari satu studi ditemukan NP dapat
menurunkan tingkat difusi gas

Langkah-langkah pelaksanaan nutrisi parenteral

1. Menentukan status nutrisi

Pertama sekali perlu dinilai status nutrisi pada saat awal memulai NP, serta
viabilitas dan kapabilitas dari saluran cerna, yaitu gaster, duodenum, yeyenum,
ileum, dan seterusnya, agar dapat menentukan kapan diberikan NP dan metode
apa yang paling baik. Algoritme terapi nutrisi dijelaskan pada gambar 1.8

4
 Gambar 1 . Algoritme terapi nutrisi8

2. Menentukan tujuan NP

Sebelum memberikan NP, harus ditentukan lebih dahulu apakah pasien

membutuhkan terapi nutrisi rehabilitatif atau rumatan (maintenance)
berdasarkan kondisi saat ini. Berapa lamakah NP akan diberikan, kurang dari
2 minggu atau lebih? Apakah kalori yang akan diberikan secara penuh (TPN)
atau parsial? Semua pertimbangan tersebut diperlukan untuk menentukan cara
pemberian NP.2

3. Menentukan berat badan

Data berat badan digunakan untuk menghitung kebutuhan nutrien dan

memantau kemajuan NP. Data berat badan dapat diperoleh dari berbagai
keadaan: BB sewaktu masuk rumah sakit, BB ideal, atau BB yang disesuaikan
(adjusted bodyweight).

5
 4. Menentukan kebutuhan cairan

Kebutuhan cairan dalam sehari untuk pediatri dihitung berdasarkan rumus

sebagai berikut:9 (Tabel 2)

Tabel 2. Kebutuhan cairan dalam sehari.9

Berat badan Kebutuhan cairan rumatan per hari*

< 10 kg 100 ml/kg
10 – 20 kg 1000 ml + 50 ml untuk setiap kg > 10 kg
>20 kg 1500 ml + 20 ml untuk setiap kg > 20 kg
*Tidak sesuai untuk bayi baru lahir

Contoh: anak sehat dengan berat badan 20kg membutuhkan cairan = 1000 + 50 x
10ml/hari=1500ml/hari. Penambahan kebutuhan cairan karena demam = 2x12,5%
= 25% =0,25x1500ml =375ml/hari. Total kebutuhan cairan = ( 1500+375)ml/hari
=1875ml/hari.

Keadaan tertentu misalnya gagal ginjal, gagal jantung, dan penyakit paru tertentu
memerlukan restriksi cairan, oleh karenanya jumlah cairan selain NP harus
dihitung volumenya, misalnya transfusi darah, bilasan dengan NaCl atau heparin,
dan obat intravena.

5. Menentukan kebutuhan energi.

Ada banyak rekomendasi dan metode yang berbeda dalam menghitung kebutuhan
kalori anak. Rekomendasi World health organization (WHO) terbukti akurat
untuk anak mulai dari Energy Expenditure (REE), yang kemudian dikalikan
dengan faktor stres berdasarkan penyakit, faktor aktifitas, dan kebutuhan untuk
tumbuh kejar, sehingga diperoleh total kebutuhan kalori dalam sehari. Pada pasien
obesitas (BB >120% dari BB ideal), rumus Schoffield yang berdasarkan TB dan
BB lebih akurat dalam memperkirakan kebutuhan energi. Berikut adalah rumus
perhitungan REE berdasarkan rekomendasi WHO dan Schoffield:10 (Tabel 4)
(Tabel 5)

6
 Tabel 4. Rumus WHO.10

Jenis kelamin Umur (tahun) REE (kkal/hari)

Laki-laki 1–3 (60.9 x BB) – 54
3 – 10 (22.7 x BB) + 495
10 – 18 (17.5 x BB) + 651
18 – 30 (15.3 x BB) + 679
Perempuan 1–3 (61 x BB) – 51
3 – 10 (22.5 x BB) + 499
10 – 18 (12.2 x BB) + 746
18 – 30 (14.7 x BB) +496
NB. BB: berat badan (kg)

Tabel 5. Rumus Schoffield10

Jenis kelamin Umur (tahun) REE (kkal/hari)

Laki-laki 1–3 (0.167 x BB) + (1517.4 x TB) – 617.6
3 – 10 (19.59 x BB) + (1303 x TB) + 414.9
10 – 18 (16.25 x BB) + (137.2 x TB) – 515.5
Perempuan 1–3 (16.252 x BB) + (1023.2 x TB) – 413.5
3 – 10 (16.969 x BB) + (161.8 x TB) + 371.2
10 – 18 (8.3635 x BB) + (465 x TB) + 200
NB. BB: berat badan (kg), TB: tinggi badan (m)

Namun, menentukan kebutuhan energi sehari dengan perhitungan yang lazim dipakai,
misalnya dengan menggunakan tabel di bawah ini.10 (Tabel 6)
Tabel 6. Kebutuhan energi10

Umur Kebutuhan energi kkl/kg

0-6 bulan 110
6-12 bulan 100
1-3 tahun 100
4-6 tahun 90
7-10 tahun 70
11-14 tahun (perempuan) 47
11-14 tahun (laki-laki) 55
15-18 tahun (perempuan 40
15-18 tahun (laki-laki) 45

7
Tentukan kebutuhan kalori (basal energy expenditure/BEE atau resting
expenditure/ REE)

i. Tentukan faktor stres:

Total kalori = REE x faktor stres
ii. Tentukan kabutuhan protein:
Total protein = Protein sesuai dosis rekomendasi x faktor stres
iii. Evaluasi dan penyesuaian pemberian nutrisi berdasarkan pemantauan
status nutrisi
iv. Perhitungan “catch-up growth”

Total pemakaian kalori adalah jumlah REE (resting energy expenditure) + cold
thermogenesis + diet dan aktivitas atau stres. Pada penderita-penderita yang
dirawat di ICU diet dan cold thermogenesis sedikit dan dapat diabaikan.

Total energy expenditure = REE + faktor stres

Faktor stres dihitung berdasar basal metabolic rate (BMR) dan bervariasi
tergantung suhu tubuh, aktivitas fisik dan luasnya jejas.

Pada penderita-penderita sakit berat, keadaan hipermetabolik akan

meningkatkan kebutuhan kalori sampai 30%, bahkan bisa sampai 50% pada
keadaan stres berat. Kebutuhan kalori pada sakit berat berdasarkan bukti-bukti
dari penelitian biasanya tidaklah setinggi yang diperkirakan sebelumnya, kecuali
pada luka bakar yang luas bisa sampai 100%.

Untuk menentukan kebutuhan kalori anak sakit berat tidak bisa

menggunakan perhitungan dari anak sehat, tapi harus ditentukan kebutuhan kalori
basal kemudian disesuaikan dengan keadaan hipermetabolisme.

Berikut adalah perubahan kebutuhan kalori berdasarkan stres fisiologis yang

terjadi (kenaikan resting energy expenditure pada stres fisiologis).11 (Tabel 7).

8
 Tabel 7. Tabel kebutuhan kalori berdasarkan stres fisiologis11

Kondisi fisiologi Kenaikan energy expenditure (EE)(%)

Panas 12,5% tiap 1’C
Gagal jantung 15-25%
Operasi besar 20-30%
Luka bakar sampai 100%
Sepsis berat 40-50%
*untuk suhu tubuh >37’C

6. Menentukan kebutuhan makronutrien dan mikronutrien

a. Karbohidrat

Glukosa adalah satu-satunya bentuk karbohidrat yang direkomendasikan untuk

nutrisi parenteral dan menyediakan 60 sampai 75% asupan kalori non-protein.
Selama beberapa hari pertama nutrisi parenteral, asupan glukosa harus dinaikkan
bertahap (Tabel 8). Pada anak sakit kritis asupan glukosa harus ≤ 5 mg/kg/menit
(7.2g/kg/hari). Asupan glukosa harus diadaptasi terhadap obat yang
mempengaruhi metabolisme glukosa (mis., steroid, analog somatostatin,
takrolimus). Asupan glukosa yang terlalu tinggi dan hiperglikemia harus dihindari
karena dapat mencetuskan lipogenesis berlebihan dan penumpukan jaringan
lemak, steatosis hati, peningkatan produksi CO2, gangguan metabolisme protein,
dan peningkatan morbiditas dan mortalitas yang disebabkan infeksi. Pada anak
yang sakit kritis dan pasien yang tidak stabil, dosis glukosa harus lebih rendah dan
hanya ditingkatkan berdasarkan kondisi pasien dan kadar gula darah.11

9
 Tabel 8. Panduan peningkatan asupan glukosa intravena (g/kg/hari) selama 4 hari pertama nutrisi
parenteral.6
Berat badan anak Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
(kg)
<3 10 14 16 18
3 – 10 8 12 14 16 – 18
10 – 15 6 8 10 12 – 14
15 – 20 4 6 8 10 – 12
20 – 30 4 6 8 <12
>30 3 5 8 <10

b. Asam amino

Konsentrasi standar asam amino dalam larutan NP berkisar antara 5% - 15%,

dengan komposisi asam amino esensial 40% - 50% dan asam amino non esensial
50% - 60%. Asam amino mengandung 4 kkal/g. Untuk keefektifan penggunaan
asam amino, larutan NP harus cukup mengandung energi berasal dari glukosa atau
lemak, karena kekurangan energi menyebabkan asam amino dipecah menjadi
energi.2 Glutamin adalah asam amino bebas yang merupakan bahan baku utama
untuk enterosit, limfosit, dan makrofag dan merupakan prekursor sintesis
nukleotida dan glutation, suatu anioksidan yang penting. Glutamin tidak terdapat
dalam larutan asam amino standar yang digunakan untuk NP. Beberapa studi
sebelumnya pada hewan dan dewasa yang sakit kritis menunjukkan bahwa
suplementasi glutamin pada NP menurunkan risiko sepsis dan mortalitas.11

c. Lemak

Lemak (lipid) adalah sumber energi alternatif selain karbohidrat yang

menyediakan asam lemak esensial, dan lebih bersifat iso-osmolar. Ketika lipid
dan asam amino/larutan glukosa diinfuskan secara simultan ke dalam pembuluh
vena yang sama, pasien akan mendapatkan energi yang lebih besar dengan
osmolaritas larutan lebih rendah (sehingga melindungi vena perifer) daripada
hanya diberikan glukosa dan asam amino. Kebutuhan alpha-linoleic acid,salah
satu jenis asam lemak esensial dapat tercapai dengan memberikan 0.5 sampai 1
g/kg/ lipid intravena per hari. Sejumlah kecil alpha-linolenic acid juga harus
diberikan. Infus kontinyu lipid intravena hingga 3 g/kg/hari dapat mengurangi

10
 risiko intoleransi lipid. Pada kondisi tertentu (mis. sepsis), sebaiknya digunakan
dosis terendah yang dapat memenuhi kebutuhan asam lemak esensial untuk
menghindari komplikasi.11

Sediaan lipid intravena pilihan adalah lipid 20%, karena larutan ini lebih efisien
pembersihannya dari darah dibanding lipid 10%. Rasio fosfolipid-trigliserida
yaitu 0.12 pada lipid 10% dan 0.06 pada lipid 20%. Fosfolipid dipercaya dapat
menghambat lipoprotein lipase, enzim utama yang berperan dalam pembersihan
lipid intravena; oleh karena itu penggunaan larutan lemak dengan rasio fosfolipid-
trigliserida yang terendah lebih disukai. 11

d. Vitamin, mineral, dan elemen trace

Kebutuhan vitamin seperti tercantum pada tabel 9 berikut ini.

Tabel 9. Kebutuhan vitamin parenteral pada anak.2

Vitamin (sehari) Anak

(rekomendasi NAG-AMA)
A (µg) 700
C (mg) 80
D (IU) 400
E (mg) 7
K (µg) 200
Thiamin (mg) 1.2
Riboflavin (mg) 1.4
Niacin (mg) 17
Piridoksin (mg) 1
Folat (µg) 140
B12 (µg) 1
Asam pantotenat (mg) 5
Biotin (µg) 20
NAG-AMA : the Nutrition Advisory Group = American Medical Association

11
Yang lazim dipakai di rumah sakit adalah Benutrion VE. Berikut adakah
komposisinya.12 (Tabel 10)

Tabel 10.Komposisi Benutrion tiap 250ml12

Komposisi
L-Isoleusin 0,628 g
L-Leusin 0,698 g
L-Lisin 0,523 g
L-Metionin 0,244 g
L-Fenilalanin 0,454 g
L-Treonin 0,436 g
L-Triptofan 0,140 g
L-Valin 0,523 g
L-Arginin 0,872 g
L-Histidin 0,175 g
L-Alanin 2,314 g
L-Asam Aspartat 1,012 g
N-Asetil-L-Sistein 0,040 g
L-Asam Glutamat 2,375 g
Glisin 0,962 g
L-Prolin 1,047 g
N-Asetil-L-Tirosin 0,086 g
Nikotinamida 0,015 g
Piridoksin Hidroklorida 0,010 g
Riboflavin 5’ -Natrium Fosfat 0,625 mg
Kalium Hidroksida 0,351 g
Natrium Hidroksida 0,300 g
Kalsium Klorida.2H2O 0,184 g
Magnesium Asetat 0,134 g
Air untuk injeksi ad 250 ml
Na 30mEq/l
K 25 mEq/l
Ca 10mEq/l
Mg 5mEq/l
Asetat 5mEq/l
Cl 10mEq/l
Osmolaritas 600mOsm/l
Kandungan Nitrogen 1.8g/250ml

12
 Elemen trace adalah mikronutrien yang diperlukan dalam jumlah sangat kecil
untuk metabolisme tubuh. Mikronutrien ini merupakan suplemen rutin pada NP
yang terdiri dari zinc (Zn), tembaga (Cu), mangan (Mn), Chromium (Cr),
selenium (Se), dan molybdenum (Mo).12 Kebutuhan elemen trace ini antara lain
tercantum dalam tabel berikut: (Tabel 11)

Tabel 11. Kebutuhan elemen trace pada anak.12

Elemen trace Kebutuhan Nilai kadar serum normal

parenteral(µg/kg)
Zn 50 0.75-1.2 mg/L
Cu 20 1.1-1.45 mg/L
Mn 1 4-12 µg/L
Cr 0.05-0.3 2-3 nmol/L
Se 1.5-4.5 30-75 µg/L
Mo 0.25 -

7. Menentukan osmolaritas cairan

Osmolaritas cairan perlu dihitung untuk menentukan akses yang akan dipakai
pada NP. Karena dekstrose, asam amino, dan elektrolit adalah penyumbang
terbesar osmolaritas cairan NP, maka sebelum memberikan NP dengan akses
perifer harus dihitung dulu osmolaritasnya dengan rumus sebagai berikut.(Tabel
12)12

Osmolaritas (mOsm/l) = (total gram dekstrose/l) x 5 + (total gram asam amino/l) x 10 + (total
mEq kation/l) x 2

Tabel 12. Contoh komposisi cairan NP perifer12

Dengan lipid Tanpa lipid Tanpa lipid

Dextrose 500 ml larutan 3,5% 500 ml larutan 10%

Asam amino - 500 ml larutan 3,5%
Lipid 1000 ml 100 ml larutan 20%
Volume total 17,5 g 1100 ml
Protein 170 kcal/l 16 g
Energi non-protein 512 mOsm/l 336 kcal/l
Osmolalitas 500 ml larutan 10% 496 mOsm/l

13
8. Menentukan akses vena yang digunakan

Cara pemilihan akses vena bergantung pada lama pemberian, kebutuhan kalori,
dan status nutrisi pasien. Pada vena perifer, dapat digunakan akses ‘vena-vena
garis tengah’ (midline veins), misalnya v.basilica, v.cephalica, v.antecubiti media
dengan ujung kateter sampai vena besar di lengan atas. Lama pemberian <7-10
hari. Vena perifer tidak dapat mentoleransi larutan hipertonis, yaitu larutan yang
melebihi 700 mOsm/l. Oleh karena itu panduan konsentrasi nutrien yang
digunakan untuk mencapai osmolaritas akhir 700 mOsm/l adalah sebagai
berikut:12

i. Dextrose maksimal 12,5% (625 mOsm/l)

ii. Asam amino dengan konsentrasi dengan konsentrasi maksimal 4% (40 g/l)

Akses Vena sentral

Indikasi pemilihan akses vena sentral tersebut di bawah ini;
i. NP diperlukan lebih dari 5 hari
ii. Pemberian kemoterapi melalui vena dengan konsentrasi pekat melebihi
periode waktu 3 – 4 minggu
iii. Bila anak menderita penyakit kronis yang memerlukan pungsi vena
multipel untuk pengambilan contoh darah dan pemberian obat intravena
iv. Kesulitan mendapatkan akses vena perifer

Pemantauan

Pemberian NP memerlukan pemantauan yang baik, karena cara ini tidak melalui
pengaturan oleh usus dan hepar sehingga tidak melalui proses seleksi absorpsi,
detoksifikasi, dan metabolisme nutrien yang lazim sehingga kemungkinan terjadi
kelebihan atau toksisitas dapat meningkat. Panduan pemantauan NP sebagai
berikut: (Tabel 13) 12

14
 Tabel 13. Pemantauan NP pada anak.12

Parameter Awal Follow-up

Pertumbuhan
Berat badan Harian Harian – bulanan
Panjang / tinggi badan Mingguan – bulanan Bulanan
Lingkar kepala Mingguan Mingguan – bulanan
Komposisi tubuh bulanan Bulanan – tahunan
Metabolisme (serum)
Elektrolit Harian – mingguan Mingguan – bulanan
BUN/kreatinin Mingguan Mingguan – bulanan
Ca, PO4, Mg 2 kali seminggu Mingguan – bulanan
Asam / basa Atas indikasi Mingguan – bulanan
Albumin / prealbumin
Mingguan / 2 mingguan 2 mingguan – bulanan
Glukosa
Harian – mingguan Mingguan – bulanan
Trigliserida
Harian bila ada perubahan Mingguan – bulanan
Faal hati
Pada waktu 2 minggu Mingguan – bulanan
Darah lengkap
Mingguan Mingguan – bulanan
Trombosit, PT/PTT
Mingguan Mingguan – bulanan
Indikator besi
Atas indikasi 3 – 4 bulan
Trace elements
Vitamin larut lemak Bulanan 2 x setahun – tahunan

Karnitin Atas indikasi 2 x setahun – tahunan

Folat/B12 Atas indikasi 2 x setahun – tahunan

Ammonia Atas indikasi 2 x setahun – tahunan
Metabolisme (air kemih)
Glukosa / keton 2 – 6 kali sehari Harian – mingguan
Berat jenis / urea nitrogen Atas indikasi Atas indikasi
Lain-lain
Densitas tulang Atas indikasi Atas indikasi
Cek line placement Awal, atas indikasi pertumbuhan Setiap 6 – 12 bulan
Perkembangan Bulanan Setiap 6 – 12 bulan
Terapi okupasional Pada 1 bulan, atas indikasi Tahunan

15
Penghitungan Nutrisi Parenteral
Bila NP diberikan secara sentral atau TNP, nutrien dapat diberikan sepenuhnya
dengan cara ini. Rumah sakit yang mempunyai fasilitas pembuatan NP sendiri
dapat merancang NP secara individual sesuai dengan kebutuhan masing-masing
penderita. Langkah-langkah yang ditempuh untuk merancang nutrien yang
diberikan sebagai berikut:12

Langkah 1
Menentukan kebutuhan energi sehari dengan perhitungan yang lazim dipakai,
misalnya dengan menggunakan Tabel 6 di atas. Misalnya anak memerlukan 2250
kcal/hari.

Langkah 2
Mengalikan kcal dengan nutrien makro (karbohidrat, protein, dan lemak) yang
diinginkan.
Contoh: Anak tersebut di atas membutuhkan nutrien makro sebagai berikut:
• Karbohidrat sebanyak 55% = 0,55 x 2250 kcal/hari = 1240 kcal/hari
• Protein sebanyak 20% = 0,2 x 2250 kcal/hari = 450 kcal/hari
• Lemak sebanyak 25% = 0,25% x 2250 kcal/hari = 560 kcal/hari

Langkah 3
Menentukan total gram dengan membagi dengan kcal/g sebagai berikut:
• Dextrose = 1240 : 3,4 = 365 g
• Asam amino = 450 : 4 = 112,5 g
• Lemak 20% = 560 : 2 = 280 ml

Langkah 4
Menentukan volume nutrien makro sesuai dengan berat (g) sebagai berikut:
• Dextrose 70% = 365 : 0,7 = 520 ml
• Asam amino 15% = 112,5 : 0,15 = 750 ml
• Lemak 20% = 280 ml

16
Langkah 5
Menjumlah cairan sehari sebagai berikut:
Total cairan sehari = (520 + 750 + 280) ml = 1550 ml
Untuk mencapai kebutuhan sehari 1875 ml/hari, dapat ditambahkan air steril
sebanyak (1875 – 1760) ml = 115 ml.

Komplikasi Nutrisi Parenteral

1. Komplikasi Infeksi
Walaupun terdapat peningkatan signifikan dalam penatalaksanaan nutrisi
parenteral termasuk pengenalan tim-tim pendukung nutrisi, penelitian terbaru
menunjukkan tingkat infeksi dari anak-anak yang dirawat mengindikasikan
bahwa antara 5% dan 37% dari bayi baru lahir dapat berkembang menjadi
sepsis sewaktu mendapatkan nutrisi parenteral. Hal ini dapat mengarah
kepada kegagalan fungsi hepar, penyakit yang kritis dan pelepasan dari
kateter vena sentral. Hal ini juga berkaitan dengan asumsi yang mengatakan
bahwa kateter vena sentral merupakan portal utama dari tempat masuk
mikroorganisme yang menyebabkan septikemia pada pasien yang
mendapatkan nutrisi parenteral. Penelitian pada binatang dan neonatus yang
mendapat pembedahan menunjukkan translokasi mikroba (migrasi dari
mikroorganisme dari lumen intestinal ke sirkulasi sistemik) selama
mendapatkan nutrisi parenteral. Piero et al. telah melaporkan bahwa hampir
sebagian besar dari infant yang dioperasi yang mendapat nutrisi parenteral
mengalami perkembangan flora abnormal dan kasus septikemia dihubungkan
dengan kolonisasai pada gut dengan abnormal flora tersebut. Faktor penting
dalam mengurangi angka kejadian dari komplikasi sepsis adalah meletakkan
kateter intravena pada kondisi yang aseptik, menyiapkan cairan nutrisi
parenteral di tempat penyimpanan farmasi dalam keadaan yang aseptik dan
menggunakan perawatan dengan sangat hati-hati saat menggunakan kateter.12

17
2. Komplikasi Metabolik
Komplikasi metabolik sering terjadi pada pasien bayi baru lahir yang
menerima nutrisi parenteral. Hal ini berhubungan dengan pemberian yang
tidak adekuat dari nutrisi, cairan, elektrolit, dan elemen lain atau
ketidakmampuan dari individu untuk melakukan metabolisme pada diet yang
diberikan.12
Hiperglikemia sering terjadi selama pemberian dari nutrisi parenteral,
khususnya pada waktu konsentrasi dari glukosa pada infus meningkat, tetapi
kebanyakan pasien akan menghasilkan insulin endogen yang adekuat untuk
memetabolisme dari karbohidrat dalam beberapa jam. Penatalaksanaan dari
hiperglikemia simptomatik biasanya dengan mengurangi jumlah tetesan.12
Dosisi tinggi dari lemak atau infus cepat secara tiba-tiba dari lemak dapat
mengarah ke sindrom kelebihan lemak, ditandai dengan penyakit demam
mendadak dengan kuning dan koagulasi abnormal. Pemberian intravena dari
emulsi lemak pada bayi prematur dapat meningkatkan angka terjadinya
displasia bronkopulmoner dan retinopati. Perioksidasi pada emulsi lemak
yang tersimpan dan generasi dari radikal bebas selama infus lemak intravena
ada bayi prematur telah dilaporkan. (Tabel 14) 12

18
 Tabel 14. Komplikasi Metabolik dari TPN12
Komplikasi

Karbohidrat
Hiperglikemi
Hipoglikemi
Infiltrasi lemak di hati
Hiperosmolariti dan osmotik diuresis
Peningkatan produksi co2
Protein
Hiperammoniamia azotemia
Abnormal profil asam amino dalam darah
Disfungsi hepatik
Kolestatik jaundice
Lemak
Hiperlipidemia
Sindrom lemak berlebihan
Cairan
Patent ductus arteriosus
Pulmonary oedema
Ketidakseimbangan elektrolit
Na, K, Cl
Ca, P
Defisiensi trace element dan vitamin

3. Komplikasi Mekanik
Komplikasi mekanik pada pemberian infus intravena jarang terjadi.
Ekstravasasi dari nutrisi parenteral merupakan komplikasi yang biasa terjadi
pada nutrisi parenteral melalui perifer. Walaupun cairan dengan osmolaritas
rendah tetapi tetap memiliki kemungkinan saat pemberian melalui vena
perifer mengarah kepada inflamasi dan ekstravasasi dari cairan, dimana dapat
menyebabkan nekrosis jaringan dan infeksi. Aliran intravena dapat terbentuk
clot dari pembentukan trombus, sedimen kalsium atau penyimpanan lemak.
Terdapat perdebatan mengenai posisi ideal dari central venous lines (CVL)
untuk nutrisi parenteral pada infan. Beberapa peneliti menganjurkan atriu
sebagai posisi ideal karena memberikan kemungkinan kecil untuk terjadinya
disfungsi dari kateter. Peneliti lain menganjurkan penempatan kateter pada
vena cava superior dapat mengurangi resiko dari perforasi. Pada sejumlah

19
 besar literatur menunjukkan bahwa perforasi yang biasa terjadi terletak pada
atrium kanan.13 (Tabel 15)
Tabel 15. Komplikasi mekanikal dari nutrisi parenteral13
Komplikasi

Ekstravasasi dari nutrisi parenteral

Penyumbatan dari central venous line

Migrasi dari central venous line

Kerusakan dari line infusi

Trombosis atrium kanan

Temponade kardiak (perforasi dari atrium kanan atau vena cava)

Kesimpulan

Nutrisi parenteral (NP) adalah salah satu bentuk terapi nutrisi kebutuhan nutrien
diberikan melalui parenteral. NP diindikasikan untuk pasien yang tidak toleransi
terhadap pemberian makanan secara enteral selama periode waktu tertentu,
umumnya 4 atau 5 hari asupan oral tidak adekuat merupakan indikasi memulai
NP. NP tidak diindikasikan pada pasien dengan fungsi intestinal masih adekuat,
dimana nutrisi masih bisa diberikan melalui oral atau selang makanan.

NP dapat diberikan melalui jalur vena perifer atau vena sentral, dimana cara
pemilihan akses vena bergantung pada lama pemberian, kebutuhan kalori, dan
status nutrisi pasien. Dengan langkah-langkah yang benar, dan pemantauan yang
baik, pemberian NP dapat menjadi terapi primer maupun suportif pada anak.

20
Daftar pustaka

1. Villares JM, Carrión FF, Díaz JS, Muñoz PG, Sanz ML. Current use of
parenteral nutrition in a pediatric hospital; comparison to the practise 8 years
ago. Nutr Hosp. 2005; 20(1):46-51
2. Prawirohartono EP. Nutrisi parenteral. Dalam: Sjarif DR, Lestari ED,
Mexitalia M, Nasar SS, penyunting. Buku ajar nutrisi pediatrik dan penyakit
metabolik. Jilid 1. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;2011.h.63-76
3. Shulman RJ, Philips S. Parenteral nutrition in infants and children. JPGN.
2003; 36:587-607
4. Spagnuolo MI, Pirozzi MR, Guarino A. Enteral and parenteral in pediatric
patients: main clinical indications and the fundamental role of artificial
nutrition to avoid malnutrition. Nutr Ther and Met. 2010; 28:21-4
5. Brunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with
parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2001; 74:534-42
6. Koletzko B. Parenteral nutrition support. Dalam: Koletzko B, Cooper P,
Makrides M, Garza C, Uauy R, Wang W, penyunting. Pediatric nutrition in
practice. Basel: Karger; 2008.h.147-50
7. Kerner JA, Hurwitz M. Parenteral nutrition. Dalam: Duggan C, Watkins JB,
Walker WA. Nutrition in pediatrics, basic science and clinical applications.
Hamilton:BC Decker Inc.; 2008.h.777-93
8. Aquilina A, Bisson R, Brennan J, Carricato M, Connoly B, Green G, et al.
Parenteral nutrition. Dalam: Guidelines for the administration of enteral and
parenteral nutrition in paediatrics. Toronto: Sickkids; 2007.h.57-83
9. Kleinman RE. Parenteral nutrition. Dalam: Pediatric nutrition handbook. Edisi
ke-6. American Academy of Pediatrics. 2008.h.519-37
10. Burjonrappa SC, Miller M. Role of trace elements in parenteral nutrition
support of the surgical neonate. J Pedsurg. 2012; 47:760-71
11. Krohn K, Babl J, Reiter K, Koletzko B. Parenteral nutrition with standard
solutions in paediatric intensive care patients. Clin Nutr. 2005; 24: 274-80
12. Hendarto A., Nasar S.S. Aspek praktis nutrisi parenteral pada anak. Sari
Pediatri, 2002 Maret; Vol. 3 (4) : 227 – 234

21
13. Btaiche, Imad F. Review of Therapeutics Parenteral Nutrition Associated
Liver Complications in Children. Journal of Pharmacotherapy
2002;22(2):188-211

22