PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

1771 SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
Jalan Komodor Yos Sudarso, Kode Pos 78113 Telp. (0561) 6783449, Fax. (0561) 6783038
E-mail : rsudssma@yahoo.co.id. Website : http//www.rsudkotapontianak.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE
NOMOR:179/RSUD-PTK/TAHUN 2016

TENTANG

PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE,

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan
Instalasi Radiologi yang bermutu tinggi;

b. Bahwa agar pelayanan Instalasi Radiologi Rumah Sakit

Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie dapat
terlaksana dengan baik, perlu adanya Pedoman Pelayanan
Instalasi Radiologi sebagai landasan bagi penyelenggaraan
pelayanan Instalasi Radiologi di Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

dalam huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Syarif Mohamad Alkadrie;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);

3. Undang–Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah

Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1966 tentang

Tenaga Kesehatan (Lembaga Negara Tahun 1996 Nomor
49, Tambahan Lembaga Negara Nomor 3637);

5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

129/ Menkes/ SK/ II/ 2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal;
 6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1012/Menkes/SK/XII/2008 tentang Standar Pelayanan
Radiologi Diagnostik di Sarana Pelayanan Kesehatan;

MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
KESATU : Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi di Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie terdapat
dalam lampiran Surat Keputusan ini merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie ini.

KEDUA : Pedoman Pelayanan Instalasi Radiologi di Rumah Sakit

Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie digunakan
sebagai acuan dalam pelayanan pasien.

KETIGA : Segala biaya yang timbul akibat ditetapkannya keputusan ini

dibebankan pada Rencana Kegiatan Anggaran Biaya Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkannya dan

apabila terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Pontianak
Pada tanggal 15 Juni 2016

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE,

drg.Yuliastuti Saripawan,M.Kes
Pembina Tk. I
NIP. 19710714 200012 2 002
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie
Nomor : 179/RSUD-PTK/TAHUN 2016
Tanggal : 15 Juni 2016
Tentang : PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI RADIOLOGI DI RUMAH
SAKIT UMUM DAERAH SULTAN SYARIF MOHAMAD
ALKADRIE

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Instalasi radiologi sebagai salah satu bagian dari Rumah Sakit Umum
Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie yang memberikan pelayanan di
bidang diagnostik dan diagnostik imaging perlu mendapatkan perhatian
yang khusus. Sebagaimana diketahui bahwa pelayanan Radiologi selain
telah dirasakan besar manfaatnya, namun oleh karena didalam
pengoperasian peralatan radiologi menggunakan zat radioaktif sehingga
ada resiko bahaya radiasi terhadap pekerja, pasien maupun
lingkungannya. Oleh karena ini pelayanan Radiologi dilakukan oleh
mereka yang profesional dalam bidang Radiologi demi keselamatan kerja
terhadap radiasi.

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan Radiologi di Rumah Sakit

Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie khususnya
radiodiagnostik, maka dibuat pedoman pelayanan instalasi radiologi.
Pedoman pelayanan instalasi radiologi ini dibuat dan disesuaikan dengan
situasi dan perkembangan ilmu pengetahuan dan tehnologi saat ini
sehingga dapat dipakai sebagai acuan bagi sarana pelayanan kesehatan
dalam bidang Radiologi dan akan dilakukan revisi secara periodik dengan
mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan.

B. TUJUAN
Tujuan Umum : Tercapainya standarisasi pelayanan Radiologi diagnostik
dan diagnostik imaging di Instalasi Radiologi .
Tujuan khusus :
a. Sebagai acuan untuk menyelenggarakan pelayanan Radiologi diagnostik
dan diagnostik imaging
b. Sebagai tolak ukur dalam menilai sistem dan penampilan yang
dijalankan dalam pelayanan di Instalasi Radiologi.
c. Sebagai pedoman pengembangan pelayanan Radiologi yang lebih lanjut.

C. RUANG LINGKUP
Standar pelayanan ini berisi ketentuan-ketentuan yang menjamin
terselenggaranya pelayanan radiologi dengan tingkat keamanan yang
memadai meliputi standar ketenagaan, standar fasilitis, tata laksana
pelayanan, logistik, keselamatan pasien dan pengendalian mutu.
Ruang lingkup pelayanan Instalasi Radiologi meliputi : Instalasi gawat
darurat, instalasi rawat jalan, instalasi rawat inap, ICU.
Pelayanan Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie berupa :
a. Pelayanan Radiodiagnostik (dengan menggunakan radiasi pengion)
meliputi Pelayanan Radiologi (X ray) non kontras, pelayanan Radiologi
(X ray) dengan kontras.
b. Pelayanan Imaging diagnostik dengan non pengion : yaitu
menggunakan gelombang suara (USG) meliputi : USG upper lower
abdomen, USG thyroid, USG mammae, USG musculoskeletal, USG
gynecologis, USG Obstetri, USG Testis.
D. BATASAN OPERASIONAL
Instalasi radiologi didukung tenaga medis, paramedis dan non medis yang
berperan aktif dalam meningkatkan mutu pelayanan, dengan menyediakan
sarana dan prasarana serta pengembangan sistem yang direncanakan,
dilaksanakan dan dikelola sebaik mungkin.

E. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang No 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang No 23 Tahun 1997 tentang Pengelolaan Lingkungan
Hidup
3. Undang-Undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
4. Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
5. Peraturan Pemerintah No 33 Tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi
Pengion dan Keamanan Sumber Radiasi.
6. Peraturan Pemerintah No 29 Tahun 2008 tentang Perizinan Sumber
Radiasi Pengin Dan Bahan Nuklir.
7. Peraturan Mentri Kesehatan No 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang
Rumah Sakit
8. Peraturan Mentri Kesehatan No 357/Menkes/Per/V/2006 tentang
Registrasi Dan Izin Radiografer
9. Peraturan Mentri Kesehatan No 512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin
Praktik Dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
10. Peraturan Mentri Kesehatan No 357/Menkes/SK/III/2007 tentang
Standar Profesi Radiografer
11. Peraturan Mentri Kesehatan No 269/Menkes/Per/III/2008 tentang
Rekam Medis
12. Peraturan Mentri Kesehatan No 780/Menkes/Per/VIII/2008 tentang
Penyelenggaraan Pelayanan radiologi
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Dokter Spesialis Radiologi : adalah seseorang dengan latar belakang
dokter yang telah mengambil pendidikan spesialis bidang radiologi
2. Radiografer : adalah seseorang dengan latar belakang minimal DIII
tehnik radiologi.
3. Petugas Proteksi radiasi : adalah seseorang dengan latar belakang
tenaga kesehatan radiasi yang telah mendapat sertifikasi PPR dari
BAPETEN

Distribusi ketenagaan.
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Syarif Mohamad Alkadrie pola
ketenagaannya dengan mengacu Keputusan Mentri Kesehatan No
1041/Menkes/SK/XI/ 2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di sarana Kesehatan adalah sebagai berikut :

No Jenis Tenaga Persyaratan Jumlah yang

dibutuhkan
1 Dokter Sp radiologi Spesialis radiologi 1
2 Radiografer DIII Tehnik radiologi, 1 alat/2 radiografer
memiliki SIKR
3 Petugas proteksi Tingkat II memiliki 1
radiasi (PPR) SIB
4 Tenaga adminstrasi SMU/sederajat 2
dan kamar gelap

Pola ketenagaan di Instalasi radiologi Rumah Sakit Umum Daerah

Sultan Syarif Mohamad Alkadrie sebagai berikut :

No Jenis Tenaga Persyaratan Jumlah Keterangan

yang ada
1 Dokter Sp radiologi Spesialis 1 terpenuhi
radiologi
2 Radiografer DIII Tehnik 8 terpenuhi
radiologi,
memiliki SIKR
3 Petugas proteksi Tingkat II 1 terpenuhi
radiasi (PPR) memiliki SIB
4 Tenaga adminstrasi SMU/sederajat 2 terpenuhi
dan kamar gelap

Daftar ketenagaan di Instalasi Radiologi Rumah Sakit Umum Daerah

Sultan Syarif Mohamad Alkadrie sebagai berikut.

No Jenis Tenaga Persyaratan Jumlah Nama

yang
ada
1 Dokter Sp Radiologi Spesialis 1 dr. Madyawati,
Radiologi Sp.Rad
2 Radiografer DIII tehnik 7 Nurlia, S.ST
Radiologi, Nindy Renylde,
mempunyai Amd. Rad
SIKR Fiko Aryanto, Amd.
Rad
Rizky Purwito,
Amd. Rad
 Gusti Deni C, S. ST
Kurnia Pangestuti
Utami, Amd. Rad
Ridha Ayub, Amd.
Rad
3 Petugas Proteksi Tingkat II, 1 Andriansyah, AMR
radiasi (PPR) mempunyai
SIB
4 Petugas 2 Uray Irwan, Amd.
Administrasi & KL
Kamar Gelap Yanuar Tri
Setiabudi, SH

Pengaturan Jaga di Instalasi radiologi

1. Radiografer
No Shift Kualifikasi Jumlah
1 Pagi : 07.00-14.30 Radiografer 4
3 Siang: 14.00-20.00 Radiografer 1
4 Malam : 20.00.00-07.20 Radiografer 2
5 Turun jaga Radiografer 1

2. Dokter Spesialis Radiologi

No Nama Jadwal
1 Dr Madyawati, Sp. Rad Senin, Selasa, 07.30 -14.00
Rabu, Kamis,
Jumat
 BAB III
FASILITAS

A. Denah Instalasi Radiologi

B. Persyaratan Ruangan Dan Standar Sarana Penunjang Pelayanan Radiologi
Pendekatan yang digunakan dalam menetapkan jenis dan luas ruangan
adalah : 1). Fungsi ruangan/jenis kegiatan; 2). Proteksi terhadap bahaya
radiasi bagi petugas, pasien dan lingkungan; 3). Effisiensi.

Persyaratan Ruangan :
1. Letak unit/instalasi radiologi hendaknya mudah dijangkau dari
instalasi gawat darurat
2. Instalasi radiologi dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran.
3. Suhu ruangan berkisar antara 20 sd 24 derajat C dan kelembaban 40
sd 60 %
4. Ketebalan dinding : satu bata dengan dilapisi Pb 2 mm
5. Pintu ruangan pesawat sinar X dari besi dilapisi dengan PB 2mm.
6. Ventilasi setinggi 2 meter dari lantai
7. Diatas pintu masuk ruang pemeriksaan dipasang lampu merah yang
menyala dan pada saat pesawat dihidupkan sebagai tanda sedang
dilakukan penyinaran (lampu peringatan tanda bahaya radiasi).
8. Ruangan dilengkapi dengan AC sebagai pengatur suhu ruangan
9. Setiap sambungan pada pintu atau ruangan dilapisi Pb dengan dibuat
overlapping/tumpang tindih.

Jenis dan ukuran ruangan :

Ruang Pemeriksaan X ray.
 Letak di Instalasi radiologi
 Ukuran ruangan : 480cm x 720cm, tinggi ruangan 280 cm.
 Dilengkapi dengan ruang operator, ruang ganti pakaian
Ruang Pemeriksaan USG 2D
 Letak di Instalasi Radiologi
 Ukuran ruangan : 480cm x 720cm
 Perlengkapan : tempat tidur pemeriksaan, kursi pasien, lemari alat.

Ruang Tunggu pasien dan administrasi ada di Instalasi radiologi

Standar sarana penunjang pelayanan radiologi :
1. Peralatan Proteksi radiasi
2. Rambu – rambu peringatan radiasi ( stiker dan lampu merah) disetiap
pemeriksaan Radiologi yang menggunakan sinar pengion
3. Tabung Oksigen
4. Alat Pemadam Kebakaran

C. Standar Fasilitas
Standar Fasilitas RS tipe C dengan mengacu Keputusan Mentri Kesehatan
No 1041/Menkes/SK/XI/ 2008 tentang Standar Pelayanan Radiologi
Diagnostik di sarana Kesehatan dan pola ketenagaan di instalasi radiologi
diagnostik adalah sebagai berikut :

No Perlengkapan Kelengkapan Jumlah

1 USG Multipurpose, transducer linear dan 1 unit
curve/sektoral 2,5-10 mHz, monitor
dan printer USG
2 Analog X ray Mutipurpose radiografi fungsional, 1 unit
fixed unit dan control table digital/manual, high
digital tension transformer/generator X ray
tube dengan kapasitas 30-150 kv dan
minimal 100 mA. Meja stationer
dengan bucky dan bucky stand,
expose time 0,01-2 detik, high X ray
voltage generator 30-150 kv.
Generator
3 Mobile X ray Punya 2 tuas tungkai tube, kekuatan 1 unit
30-100kv, minimal 100 mA.
Kelengkapan proteksi radiasi :
minimal 2 apron, tebal 0,25 mm pb,
beroda dengan atau tanpa battery
4 Dental X ray Digital; focal spot: 0,7mmx0,7mm, 1 unit
tube volatage 60-70 kV; tube current
4-7mA; exposure time 0,01-3,2 sec,
total filtration 2 mmAI, half value
layer 1,5 mmAI
5 Peralatan Apron lead tebal 0,25-0,5 mmPb Sesuai
Proteksi Radiasi Kaca mata Pb 1 mm Pb kebutuhan
Tyroid Pb 1 mm Pb
Gonad Pb, 0,25-0,5 mm Pb
Sarung tangan Pb 0,25-0,5 mm Pb
Tabir mobile minimal 200 cm (t) x
100 cm (l), setara 2mm Pb, Ukuran
kaca sesuai kebutuhan,tebal 2 mm
Pb
6 Perlengkapan Film badge/TLD, Jumlah sesuai Sesuai
proteksi radiasi jumlah pekerja kebutuhan
7 Quality Beam alignment test tool, Sesuai
Assurance and densitometer, sensitometer kebutuhan
quality control
8 Emergency kit Peralatan dan obat-obatan untuk
RJP sesuai dengan standar anestesi
untuk tindakan intervensional
radiologi
9 Kamar gelap Automatic processor, ID 1 unit
Camera/labelling
10 Alat pelindung Sarung tangan karet, celemek Sesuai
diri plastik, masker, head cap kebutuhan
11 Viewing Box Double atau single bank Sesuai
dengan
kebutuhan

Fasilitas yang ada di Instalasi radiologi RSUD Sultan Syarfi Mohamad

Alkadrie
No Perlengkapan Jumlah Keterangan
1 USG USG 2 D= 1, terpenuhi
4 Analog X ray fixed 1 unit terpenuhi
unit dan digital
5 Mobile X ray 1 unit terpenuhi
9 Dental X ray 1 unit terpenuhi
10 Peralatan Proteksi Apron lead : 3
Radiasi Tyroid Pb :1
Gonad Pb :2
Sarung tangan Pb : 1
11 Perlengkapan 12 unit
Proteksi radiasi
12 Quality Assurance - Belum ada
dan QC
13 Emergency kit - Belum ada
14 Kamar gelap 1 unit
15 Alat pelindung diri Sarung tangan karet, celemek Sesuai
plastik, masker kebutuhan
16 Viewing Box Single Terpenuhi
 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. PENDAFTARAN PEMERIKSAAN
1. Memberi salam kepada pasien
2. Meminta surat permintaan pemeriksaan Radiologi yang dibawa oleh
pasien
3. Pasien dengan jaminan melengkapi surat jaminan sesuai prosedur
4. Petugas memasukkan permintaan pemeriksaan kedalam EHR
5. Petugas mencetak label nama pasien.
6. Pasien disarankan menunggu di ruang tunggu untuk menunggu
panggilan
7. Petugas memberi tahu pasien hasil pemeriksaan bisa diambil sesuai
dengan masing-masing jenis pemeriksaan.

B. PERSIAPAN PEMERIKSAAN
1. Pasien diberi penjelasan singkat tentang pemeriksaan yang akan
dilakukan
2. Pasien dengan permintaan pemeriksaan X ray diberikan surat
persetujuan tindakan medis dengan lampiran persetujuan tindakan
medis.
3. Pasien diminta untuk mengganti baju di ruang ganti pasien dengan
pakaian pasien yang sudah disediakan menurut pemeriksaan masing-
masing
4. Pasien diminta untuk melepaskan semua benda logam yang
dipergunakan pasien khususnya pada organ yang akan dilakukan
pemeriksaan.

C. PELAKSANAAN PEMERIKSAAN
1. Memanggil pasien masuk ke kamar pemeriksaan
2. Berikan petunjuk singkat tentang prosedur pemeriksaan yang akan
dilakukan
3. Dilakukan pemeriksaan
4. Beritahu pasien untuk ganti pakaian kembali.
5. Pemeriksaan selesai

D. PEMBERIAN EXPERTISE
1. Pada saat jam kerja.
a. Foto dari hasil pemeriksaan diterima oleh dokter Sp Radiologi.
b. Foto layak diexpertise, kriterianya adalah :
 Tidak ada yang terpotong
 Kontras film optimal
 Identitas pasien ada (nama, jenis kelamin, umur).
 Ada tanggal, no RM, marker R/L
c. Observasi secara detail dari cranial caudal, superior inferior, anterior
posterior, apex-basis, lateral medial, proximal distal, tentang
kemungkinan-kemungkinan kelainan/perubahan kontras dan anatomis
yang terjadi pada foto
d. Dibuatkan deskripsi yang berisi tentang uraian lengkap mengenai
gambaran radiologis yang ditemukan pada foto serta resume yang
merupakan hasil expertise.
e. Expertise dari setiap pemeriksaan didokumentasikan dengan
memasukkan ke dalam EHR sesuai dengan identitas pasien dan
mencetaknya untuk diberikan kepada pengirim.
 2. Pada saat diluar jam kerja
a. Foto dari hasil pemeriksaan dibaca oleh dokter Sp Radiologi pada saat
jam kerja
b. Foto layak diexpertise, kriterianya adalah :
 Tidak ada yang terpotong
 Kontras film optimal
 Identitas pasien ada (nama, jenis kelamin, umur).
 Ada tanggal, no RM, marker R/L
c. Observasi secara detail dari cranial caudal, superior inferior, anterior
posterior, apex-basis, lateral medial, proximal distal, tentang
kemungkinan-kemungkinan kelainan/perubahan kontras dan anatomis
yang terjadi pada foto
d. Dibuatkan deskripsi yang berisi tentang uraian lengkap mengenai
gambaran radiologis yang ditemukan pada foto serta resume yang
merupakan hasil expertise.
e. Expertise dari setiap pemeriksaan didokumentasikan dengan
memasukkan ke dalam EHR sesuai dengan identitas pasien dan
mencetaknya untuk diberikan kepada pengirim.

PENYERAHAN HASIL
Hasil pemeriksaan radiologi harus sudah diterima sesuai dengan janji hasil
sebagai berikut:
No Jenis Pemeriksaan Janji Hasil
Cito Tidak Cito
1 Foto polos 30 menit 2 jam
2 USG 30 menit 2 jam
 BAB V
LOGISTIK

Pengelolaan logistic dilakukan oleh radiographer yang diberi tugas mengurus

logistic, bertanggung jawab kepada Kepala Instalasi Radiologi. Logistik
dibedakan menjadi dua yaitu barang medis dan non medis.

Untuk memperlancar kegiatan pelayanan di Instalasi radiologi telah disusun

tata cara pengadaan barang medis dan non medis di Instalasi radiologi sebagai
berikut:
a. Membuat perencanaan keperluan barang bulanan
b. Meminta persetujuan Kepala Instalasi radiologi ditujukan kepada Instalasi
Farmasi untuk bahan medis dan Bagian umum untuk bahan non medis.
c. Penyimpanan barang medis dan non medis di lemari radiologi memakai
system FIFO (first in first out).

Pengadaan film di Instalasi Radiologi memakai tata cara seperti pengadaan

barang medis-non medis lainnya, Tata cara penyimpanan film memakai tata
cara sebagai berikut :

a. Film rontgen harus terhindar dari kerusakan fisik yang dapat dilakukan
dengan cara ;
 Saat menerima film, box film harus dicek untuk memastikan box dalam
keadaan baik
 Meng handle box dengan hati-hati.
 Rak penyimpanan film mempunyai ketinggian antara 30-160 cm
 Letakkan box secara vertical dan pastikan tidak ada bagian box yang
menerima tekanan terberat.
 Box film besar diletakkan dibawah
 Ukuran lebar rak cukup untuk memasukkan film

b. Film rontgen harus terhindar dari sinar matahari atau cahaya lampu dan
sebaiknya dalam gudang diberi lampu pengaman
c. Film rontgen disimpan dalam ruangan yang bebas dari gas kimia seperti
amoniak, formal dehid maupun hydrogen sulfat.
d. Ruang penyimpanan film harus bebas dari paparan radiasi.
e. Arus penyimpanan film first in first out (FIFO).
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan pasien adalah upaya-upaya yang harus dilakukan agar
pasien terhindar dari radiasi yang berlebihan yang dihasilkan dari
pesawat rontgen. Petugas dalam melaksanakan tugasnya dapat
menjamin keamanan pemanfaatan radiasi.

Tujuan :
a. Sebagai acuan/pedoman petugas radiasi agar dalam melaksanakan
tugasnya selalu ingat prinsip dasar proteksi radiasi.
b. Menjamin pemanfaatan sumber radiasi yang aman bagi petugas, pasien
maupun masyarakat sekitar.
c. Menjamin dosis yang diterima petugas, tidak melampaui Nilai Batas
Dosis
( NBD ) untuk penyinaran seluruh tubuh sebesar 50 mSv ( 5000 mrem ).
d. Menjamin pemanfaatan kontras media yang aman bagi petugas.

Kebijakan :
Kebijakan dan upaya peningkatan mutu pelayanan Radiologi yang
mengutamakan kesehatan dan keselamatan pasien antara lain :
a. Regulasi perizinan penyelenggaraan Radiologi
b. Standar Pelayanan Radiologi.
c. Pemantapan jejaring pelayanan Radiologi
d. Penyelenggaraan quality assurance
e. Penetapan dan penerapan berbagai standar pelayanan Radiolog
f. Pemenuhan persyaratan dalam standar.
g. Pelaksanaan akreditasi pelayanan Radiologi (radiodiagnostik dan
radioterapi).
h. Peningkatan pengawasan pelaksanaan pelayanan Radiologi baik oleh
pusat yang dilakukan oleh Depkes dan Bapeten maupun oleh daerah.
i. Pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.
j. Pengembangan Teknik Pemeriksaan Radiologi.

Kejadian tidak diinginkan yang mungkin timbul pada proses pelayanan

Radiologi diagnostik antara lain dapat disebabkan oleh :
1. Pada saat menerima surat permintaan pemeriksaan Radiologi:
 Kurang/tidak teliti dalam mengidentifikasi pasien.
 Kurang paham klinis yang membuat kesalahan pembuatan foto.
 Tidak bertanya apakah pasen hamil atau tidak ( wanita subur ).
2. Pada saat dilakukan pemeriksaan.
 Saat memindahkan pasien ke meja pemeriksaan
 Terlalu banyak memanipulasi obyek
 Memakai peralatan kurang steril.
 Tidak menggunakan peralatan disposable.
3. Pengulangan pemeriksaan karena beberapa faktor dibawah ini :
 Salah penyudutan arah sinar
 Salah sentrasi
 Under dan upper eksposure.
 Tidak ada marker.
 Kesalahan tindakan medik oleh resident/radiolog
 Salah positioning.
4. Kesalahan pesawat yang disebabkan
 Tidak dikalibrasi secara rutin
 Tidak adanya kegiatan QC peralatan Radiologi.
 Tidak dimiliki alat-alat QC radiodiagnostik.
5. Sesudah pemeriksaan
 Tindakan setelah pemeriksaan ( Intervensional )
 Efek radiasi ( dosis tinggi Intervensional )

Tata laksana Keselamatan pasien radiologi.

1. Hindari manipulasi pasien pada saat posisioning.
Terutama pada pasen dengan klinis : trauma capitis, fraktur columna
vertebralis, trauma tumpul abdomen dan thoraks. Begitu pula pasien
dengan fraktur extremitas dengan pemakaian peralatan traksi.
2. Minimalisasi dosis radiasi.
 Pengaturan luas lapangan penyinaran yang diatur sedemikian
rupa sehingga ukup seluas obyek yang diperiksa.
 Pengaturan Faktor eksposi yang tepat ( dicatat pada lembar
permintaan pemeriksaan Radiologi untuk mudah menghitung
dosis permukaan yang diterima pasien.
 Pada setiap pasien wanita usia subur sebelum dilakukan
pemeriksaan harus ditanya apakah sedang hamil atau tidak bila
hamil diminta pertimbangan dokter radiologi apakah perlu atau
tidak dilakukan.
3. Melaksanakan kaidah proteksi radiasi.
 Keluarga pasien mengenakan baju pelindung dalam kasus
tertentu jika terpaksa harus memegang pasien dan atau
menemani pasien.
 Menyalakan lampu peringatan ( warna merah ) diatas pintu
masuk ruang pemeriksaan Radiologi selama melakukan
Radiologi.
 Bangunan instalasi Radiologi yang memenuhi standar
keselamatan radiasi dengan ukuran ketebalan dinding ruang
pemeriksaan setebal satu batu bata yang dilapisi Pb setebal
2mm.
 BAB VII
KESELAMATAN KERJA DAN PROTEKSI RADIASI

Keselamatan Kerja Radiologi

Proteksi Radiasi Adalah Upaya proteksi radiasi harus selalu dilakukan agar
petugas maupun klien/ pelanggan/ pasien agar terhindar dari radiasi sinar-X
yang membahayakan.

Untuk itu harus dilakukan upaya-upaya proteksi radiasi oleh petugas.

Ketentuan yang harus diperhatikan antara lain :
 Pelaksanaan kewaspadaan universal yang adekuat pada pasien maupun
staf dalam penggunaan alat medis sesuai SPO dalam mencegah
kecelakaan kerja dan penularan akibat kesalahan prosedur kerja.
 Penataan ruangan, akses pasien, pemilihan serta penggunaan alat dan
bahan sesuai setandar dan ketentuan pasien safety.
 Pemilihan tempat pesawat rontgen sesuai jenis pemeriksaan
 Pemakaian ulang alat dan bahan tertentu sesuai kaidah pasien safety (
suction, bucky stand, cassette dan linen pasien ).

Kaidah Proteksi Radiasi

 Petugas Radiologi mempergunakan baju pelindung jika berada didalam
medan radiasi.
 Petugas Radiologi mengatur FFD dan diafragma yang sesuai dalam
radiografi.
 Petugas Radiologi mempergunakan alat monitoring personil.
 Petugas Radiologi berdiri sejauh mungkin dari sumber radiasi.
 Petugas Radiologi berdiri dibelakang tabir pelindung.
 Petugas Radiologi bekerja dengan radiasi sesingkat mungkin.
 Pemeriksaan kesehatan petugas setiap setahun sekali.
 Pengendalian dan penanganan kecelakaan radisi.

Penetapan area beresiko Radiologi

 Ruang tunggu. Jenis resiko : Radiasi hambur saat pemeriksaan X-Ray,
potensi inos dari pasien lain.
 Ruang administrasi. Jenis resiko : Radiasi hambur dan radiasi sinar
layar computer.
 Ruang Tindakan Radiologi. Jenis Resiko : percikan darah, tertusuk
jarum, percikan cairan dari pasien penderita penyakit menular.
 Ruang Gudang Logistik. Jenis resiko : terkena penyakit akibat salah
posisi mengangkat beban berat
 Ruang ganti baju pasien. Jenis resiko : Radiasi hambur saat
pemeriksaan X-Ray.
 Kamar Mandi pasien. Jenis resiko : Radiasi hambur, dan terkena inos
dari pasien lain pada saat melakukan kontak dengan sarana dan
peralatan yang ada dikamar mandi.

Pemeliharaan kesehatan karyawan Radiologi

 Pemeriksaan kesehatan bagi petugas radiasi secara berkala setiap satu
tahun sekali, yang meliputi :
o Pemeriksaan foto rontgen thorax.
o Pemeriksaan laboratorium mengenai : Darah rutin : Hb, Jumlah
leukosit, laju endap darah, jenis leukosit, jumlah eritrosit,
hematokrit beserta jumlah trombosit.
o Urinalisa: mikroskopis dan makroskopis
o Serologi: VDRL, HBsAg
o Feses:
o Kimia darah : GDP, GDS, BT, Alkali fosfatase, GGT, Protein,
Albumin, Globulin, Ureum, creatinin, asam urat, kolesterol total,
 HDL, LDL, Trigliserida, bilirubin total, Bilirubin Direct, Bilirubin
Indirect, SGOT, SGPT.
o Tindak lanjut pemeriksaan dan konsul kepada dokter spesialis,
apabila didapatkan hasil pemeriksaan yang diatas ambang batas
normal.
 Pemenuhan extra fooding berupa susu, bagi karyawan Radiologi.
 Pemberlakuan jadwal turun jaga dan libur setelah karyawan yang
bersangkutan selesai melaksanakan tugas Jaga shif malam 2 ( dua )
kali.
 Penyediaan fasilitas wastafel cuci tangan maupun tempat handrub
ditempat-tempat yang berpotensi untuk penularan kuman sebagai
contohnya : ruang usg, sebelah ruang tindakan Radiologi

Pelaksanaan K3 Unit Radiologi

 Orientasi untuk prosedur dan praktek keamanan kerja bagi karyawan
baru.
 Pendidikan dan pelatihan untuk prosedur baru dan penggunaan bahan
baru yang berbahaya.
 Didalam melaksanakan pekerjaan petugas Radiologi menggunakan alat
pelindung diri sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan yaitu : jas
lab, sarung tangan, masker dan APD lain baik yang pelindung radiasi
dan non radiasi.
 Petugas radiologi melakukan desinfeksi sesering mungkin dengan
melakukan cuci tangan menggunakan sabun, alcohol cuci tangan, air
mengalir ataupun dengan handscrub.
 Petugas radiologi segera melapor kepada panitia K3 Rumah Sakit, jika
terdapat atau terjadi insiden kecelakaan kerja.
 Petugas Radiologi melakukan dekontaminasi terhadap alat sesuai
program PPI Rumah Sakit.
 Pemeliharaan peralatan X-Ray dan APD dilakukan secara rutin untuk
mencegah terjadinya kecelakaan kerja akibat peralatan.
 Disetiap ruang pemeriksaan Radiologi disediakan APAR untuk
mengatisipasi bila terjadi kebakaran.
 Sumber listrik dan atau kabel yang menyalurkan listrik di rawat dan di
manajemen dengan baik agar tidak menimbulkan bahaya tersetrum bagi
pasien dan ataupun karyawan.
 Penanganan dan pembuangan bahan limbah developer maupun fixer
berbahaya harus sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan oleh K3
Rumah sakit.
 Penggunaan alat bantu pemeriksaan harus dilakukan dengan tepat dan
benar sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan.

Fasilitas Penunjang
 Untuk menunjang keselamatan kerja maka harus didukung dengan
fasilitas Radiologi yang memenuhi standar yang direkomendasikan.
 Fasilitas alat dan ruangan pemeriksaan harus dirancang sedemikian
rupa sehingga keselamatan karyawan dan kualitas pekerjaan tidak
terganggu. Harus tersedia ruangan yang tepat untuk penempatan
instrument, emergency kit, ventilasi, dan pengendalian temperatur.
 Desain ruangan radiologi harus menjamin keselamatan personil ketika
mereka bergerak, bekerja dengan peralatan dan melakukan
pemeriksaan.
Standar fasilitas penunjang Radiologi secara umum yaitu :
 Instalasi Radiologi memiliki ruang kerja yang cukup sesuai standar
pedoman pelayanan Radiologi baik dari dinas kesehatan maupun
BAPETEN sehingga tidak ada hambatan saat pertugas Radiologi bekerja
di ruang Radiologi.
 Instalasi Radiologi memiliki almari penyimpanan film dan cairan yang
baik dan cukup luas sehingga tempat penyimpanan bahan cair dan film
terpisah.
 Semua lantai keramik, tinggi dinding 250 cm dan meja kamar gelap
harus bersih dan terawat dengan baik.
 Instalasi Radiologi harus mempunyai alat pemadam kebakaran.
 Instalasi Radiologi harus mempunyai pintu keluar masuk yang leluasa
untuk jalur evakuasi bila terjadi kebakaran dan atau gempa bumi.
 Seluruh wadah yang berisi chemical dan atau cairan berbahan kimia
harus diberi label.
 Instalasi Radiologi harus memasang lampu merah dan rambu-rambu
tanda bahaya Radiologi.
 Instalasi Radiologi harus menginventaris peralatan medis dan bahan-
bahan kimia berbahaya.
 Setiap ada prosedur baru dan bahan baru berbahaya harus
diorientasikan kepada petugas agar petugas mengetahui cara
melaksanakan prosedur baru tersebut dan mengetahui cara
penangganan dan penggunaan bahan berbahaya tersebut dengan benar.

Alat pelindung diri dari radiasi

 Baju apron : 3 buah.
 Pelindung Tyroid : 1 buah.
 Pelindung gonad : 2 buah.
 Sarung tangan Pb : 1 pasang.
 BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Kendali mutu didefinisikan sebagai bagian dari program Jaminan Mutu

(QA) yang menitik beratkan aktifitas programnya pada teknik-teknik yang
diperlukan bagi pengawasan (monitoring), perawatan dan menjaga
(maintenance) elemen-lemen teknis dari suatu sistem peralatan radiografi dan
imejing yang mempengaruhi mutu gambar.
Agar kinerja dari sistem peralatan sinar-x dapat di identifikasi, di evaluasi
dan akhirnya di verifikasi maka perlu dilaksanakan aktivitas Kendali Mutu
(QC activities) secara terprogram dan berkesinambungan.
Pengukuran/pengujian, pencatatan, analisis, rekomendasi dan
pendokumentasian dari data kuantitatip tentang parameter-parameter fisik
dari sistem peralatan sinar-x adalah merupakan bentuk-bentuk aktivitas
pengendalian mutu yang harus dikerjakan dengan penuh dedikasi. Semua ini
menjadi penting artinya ketika informasi yang ada di perlukan untuk
pengambilan keputusan untuk perbaikan mutu secara komprehensip.
Dalam upaya pengendalian mutu perlu disusun suatu kerangka acuan
program pengendalian mutu sebagai acuan dalam menjamin pengendalian
mutu sekaligus mampu meningkatkan mutu pelayanan.

Adapun program pengendalian mutu Instalasi Radiologi meliputi :

1. Penanganan keluhan atau komplain terhadap pelayanan baik secara
tertulis maupun lisan serta tindakan pencegahan.
2. Sasaran Mutu Radiologi.
Sasaran Mutu Radiologi adalah sebagai berikut :
1. Pengukuran hasil output expertise dokter spesialis radiologi sebesar
100 %.
2. Penurunan jumlah kerusakan film / reject analisis film < 4% sebesar
80 % .
3. Pelayanan CITO untuk kasus-kasus emergency.
 Pemeriksaan Thorax dan extremitas dengan waktu 30 menit.
 Pemeriksaan abdomen 3 posisi dengan waktu 30 menit.
3. Survey Kepuasan pelanggan.
4. Rapat koordinasi Radiologi.
5. Program Patient Safety Radiologi.
6. Pengembangan SDM : dapat dilakukan dengan mengikuti berbagai
kegiatan seperti berikut : Pendidikan berkesinambungan, Workshop,
Simposium dan pendidikan lainnya.
7. Pembinaan dan pengawasan instalasi radiologi.
 BAB IX
SISTEM RUJUKAN
1. Pengertian :
Merupakan sistem yang memberikan gambaran atau tata cara
pengiriman tindakan Radiologi dari tempat yang kurang mampu
memberikan penanganan ke rumah sakit yang dianggap mempunyai
fasilitas yang lebih mampu dalam hal penatalaksanaanya secara
menyeluruh ( yaitu mempunyai fasilitas yang lebih, dalam hal tenaga
medis, laboratorium, perawatan dan pengobatan ).

Dalam hal rujukan terjadi antara lain :

a. Penyerahan tanggung jawab timbal balik perawatan penderita dari
suatu unit kesehatan secara vertikal dan horisontal pada unit kesehatan
yang lebih mampu.
b. Penyaluran pengetahuan dan ketrampilan dari unit kesehatan yang
lebih mampu pada unit kesehatan yang lebih kecil.

Konsep rujukan adalah upaya pelimpahan tanggung jawab dan

wewenang secara timbal balik dalam pelayanan bidang radiodiagnostik
untuk menciptakan suatu pelayanan kesehatan yang paripurna.Sistem
rujukan diperlukan sebagai tempat konsultasi pemeriksaan Radiologi
yang memiliki masalah medik akut ataupun kronik yang harus segera
dilakukan pemeriksaan radiologi lanjutan. Rujukan ini dapat
berlangsung secara vertikal maupun horisontal sesuai dengan fungsi
koordinasi dan jenis kemampuan yang dimiliki di Instalasi Radiologi
tempat rujukan.

Rumah sakit rujukan adalah rumah sakit yang mempunyai kerja

sama dengan instalasiRadiologi RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie
Tujuan :
Memberikan pelayanan kesehatan dengan cepat dan tepat,
menggunakan fasilitas kesehatan seefisien mungkin dan mengadakan
pembagian tugas pelayanan kesehatan pada unit-unit kesehatan sesuai
dengan loksai dan kemampuan unit-unit tersebut serta mengurangi
angka kesakitan, KTD, serta pemberlakuan sistem pasien safety.

Kegiatan rujukan mencakup :

 Rujukan pasien adalah rujukan antar spesialis radiologi keluar rumah
sakit dengan mengikuti sistem rujukan karena keterbatasan peralatan di
RSUD Sultan Syarif Mohamad Alkadrie.
2. Rujukan ilmu pengetahuan dan teknologi, termasuk peningkatan
kemampuan
tenagaRadiologi serta sumber daya kesehatan lainnya ( dana, alat dan
sarana ).
3. Pembinaan manajemen.
4. Identifikasi :
Pelayanan Radiologi yang dirujuk antara lain :
1. OPG
2. CT Scan
3. Periapical.
4. Mammografi
5. MRI
6. Arteriografi/myelografi.
7. Cath lab.
8. Xray dengan Kontras
9. Echocradiografi
Kriteria pemilihan sarana pelayanan Radiologi di luar RSUD Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie :
 Memiliki peralatan yang memadahi dan sesuai dengan jenis tindakan
yang
akan dilakukan.
 Tersedianya bahan-bahan maupun obat kontras yang digunakan dalam
tindakan pemeriksaan dengan obat kontras.
 Telah terakreditasi dan tersertifikasi oleh badan mutu nasional maupun
internasional.
 RS yang dipilih untuk pusat rujukan adalah RS Type A atau Type B.
 Memiliki SDM yang trampil dan ilmunya memadai.
 Lokasinya dekat dan mudah dijangkau.
 Harga yang diberikan terjangkau.
 Peralatan X-Raynya memiliki surat izin dari BAPETEN.

Daftar Rumah Sakit Rujukan dari instalasi Radiologi RSUD Sultan Syarif
Mohamad Alkadrie:
 RS Antonius
 RS Universitas Tanjungpura
 RSUD Dr Soedarso.
 BAB X
PENUTUP

Pelayanan Radiologi diagnostik merupakan bagian integral dari

pelayanan medik yang perlu mendapat perhatian khusus karena selain
bermanfaat dalam menegakan diagnosa, juga sangat berbahaya bagi pasien,
petugas, maupun lingkungan disekitarnya bila tidak diselenggarakan secara
benar.Dalam upaya mencapai pelayanan Radiologi yang bermutu dan aman,
diperlukan pengelolaaan manajemen dan teknis yang prima yang didukung
oleh sarana/prasarana, sumber daya manusia dan peralatan yang baik pula.
Agar seluruh sarana pelayanan kesehatan mempunyai mutu yang sama
dalam menyelenggarakan pelayanan Radiologi diagnostik, maka diperlukan
standar pelayanan Radiologi diagnostik yang dapat dipakai sebagai acuan dan
dipenuhi oleh sarana pelayanan kesehatan yang akan menyelenggarakan
pelayanan Radiologi diagnostik.
Standar pelayanan ini diharapkan dapat menjadi pedoman dan
mendorong terciptanya pelayanan Radiologi yang dapat menjamin tercapainya
tujuan penyelenggaraan pelayanan Radiologi di RSUD Sultan Syarif Mohamad
Alkadrie.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN SYARIF MOHAMAD ALKADRIE,

drg.Yuliastuti Saripawan,M.Kes
Pembina Tk. I
NIP. 19710714 200012 2 002