BAGIAN OBSTETRI & GINEKOLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN November 2018

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU

( KET )

Disusun Oleh:

NURUL ANDRIYATI A. TAHIR

111 2016 2076

Pembimbing:
dr. MUHAMMAD HAMSAH, Sp. OG, M.KES.

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR

2018

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa:

Nama : Nurul Andriyati A. Tahir

NIM : 111 2016 2076

Universitas : Universitas Muslim Indonesia

Judul Lapsus : Kehamilan Ektopik Terganggu

Adalah benar telah menyelesaikan laporan kasus yang berjudul

“Kehamilan Ektopik Terganggu” dan telah disetujui serta telah dibacakan
dihadapan pembimbing dan supervisor dalam rangka kepaniteraan klinik pada
bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia.

Makassar, November 2018

Supervisor Pembimbing

dr. Muhammad Hamsah, M. Kes, Sp.OG.

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas berkat dan rahmat-
Nya penulis dapat menyelesaikan laporan kasus ini yang berjudul “Kehamilan
Ektopik Terganggu”. Laporan kasus ini disusun sebagai sarana untuk memahami
dan mempelajari tentang Kehamilan Ektopik Terganggu, meningkatkan
kemampuan menulis ilmiah dibidang kedokteran khususnya di Bagian obstetri
dan ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Muslim Indonesia Makassar.

Pada kesempatan ini penulis menyampaikan terima kasih kepada dr.

Muhammad Hamsah, Sp.OG, M.Kes. selaku pembimbing serta pihak yang telah
membantu penulis dalam mengumpulkan bahan sumber tulisan ini.

Penulis menyadari bahwa karya tulis ini masih jauh dari sempurna, dan
masih banyak kekurangan yang harus diperbaiki. Oleh sebab itu kritik dan saran
sangat diharapkan penulis dari dokter pembimbing serta rekan-rekan koassisten
demi kesempurnaan karya tulisini. Semoga tulisan ini membawa manfaat bagi kita
semua.

Makassar, November 2018

Penulis

3
 Daftar Isi

Halaman Judul ....................................................................................................... i

Lembar Pengesahan .............................................................................................. ii
Kata Pengantar .................................................................................................... iii
Daftar Isi ............................................................................................................... iv
BAB I ...................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN .................................................................................................. 1
BAB II .................................................................................................................... 3
LAPORAN KASUS ............................................................................................... 3
2.1 Anamnesis ................................................................................................... 3
2.2 Pemeriksaan Fisik .................................................................................... 10
2.3 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................... 12
2.4 Resume ..................................................................................................... 13
2.5 Diagnosis Kerja ........................................................................................ 13
2.6 Prognosis .................................................................................................. 13
2.7 Penatalaksanaan ...................................................................................... 14
2.8 Laporan Operasi...................................................................................... 14
2.9 Follow up .................................................................................................. 15
BAB III ................................................................................................................. 16
TINJAUAN PUSTAKA ...................................................................................... 16
3.1 Definisi ....................................................................................................... 16
3.2 Epidemiologi ............................................................................................. 16
3.3 Etiologi ....................................................................................................... 18
3.4 Faktor Risiko ............................................................................................ 20
3.5 Klasifikasi ................................................................................................. 20
3.6 Manifestasi Klinis ..................................................................................... 23
3.7 Pemeriksaan Penunjang ......................................................................... 25
3.8 Diagnosis................................................................................................... 32
3.9 Diagnosis Banding ................................................................................... 34
3.10 Penatalaksanaan ..................................................................................... 34

4
 3.9 Prognosis ................................................................................................... 41
BAB IV ................................................................................................................. 42
PEMBAHASAN .................................................................................................. 42
4.1 Anamnesa ................................................................................................... 42
4.2 Pemeriksaan Fisik ..................................................................................... 44
4.3 Pemeriksaan Penunjang ........................................................................... 44
4.4 Penatalaksanaan ........................................................................................ 45
BAB V................................................................................................................... 46
KESIMPULAN .................................................................................................... 46
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 47

5
 BAB I

PENDAHULUAN

Blastokista, dalam keadaan normal tertanam di dalam lapisan

endometrium rongga uterus. Implantasi di tempat lain dianggap sebagai
kehamilan ektopik. Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan dengan
pertumbuhan sel telur yang telah dibuahi dan tidak menempel pada dinding
endometrium kavum uteri. Kehamilan ektopik merupakan keadaan emergensi
yang menjadi penyebab kematian maternal selama kehamilan trimester
pertama.1,2,3

Kehamilan ektopik merupakan masalah kesehatan masyarakat yang

dihadapi seluruh dunia saat ini. Insidensinya bervariasi antara 1-2% kehamilan.
Menurut World Health Organization (2007), kehamilan ektopik adalah penyebab
hampir 5% kematian di negara maju. Namun kematian akibat kehamilan ektopik
di Amerika Serikat kini semakin jarang terjadi sejak tahun 1970-an. Kematian
kasus kehamilan ektopik turun tajam dari tahun 1980 hingga 1992. 1,2,4,5

Di Indonesia frekuensi kehamilan ektopik bervariasi antara 1 dalam 28

persalinan sampai 1 dalam 329 persalinan. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta selama periode tahun 1971-1975 terdapat 1 kehamilan ektopik diantara 24
persalinan, pada tahun 1987 terdapat 153 kasus diantara 4007 persalinan atau 1
diantara 26 persalinan. Di RSU Dr.Pirngadi Medan selama periode tahun 1997-
2000 terdapat 122 kasus kehamilan ektopik terganggu, pada periode tahun 1999-
2003 frekuensi kehamilan ektopik berkisar 1 dalam 41 kehamilan. 6,7

Insiden kehamilan ektopik 74% dialami oleh wanita usia 21-30 tahun.
Bangun, R. (2009) mengemukakan insiden kehamilan ektopik terganggu di RSU
Haji Adam Malik Medan tahun 2003-2008 terbanyak dialami wanita usia 20-39
tahun. Sebagian besar implantasi ekstrauterin terjadi di tuba fallopi. Tempat yang
paling sering adalah pars ampulla (80%), kemudian berturut-turut pada pars

6
ismika (12%), fimbria (5%), dan pars intersisialis (0,2%). Sangat jarang terjadi di
ovarium, cavum abdominal, canalis servikalis, dan intraligamenter. 3,5,8,9

Penyebab terjadinya kehamilan ektopik melibatkan banyak faktor. Secara

teoritis, semua faktor yang mengganggu migrasi embrio ke dalam rongga
endometrium dapat menyebabkan kehamilan ektopik. Obstruksi merupakan
penyebab dari separuh kasus kehamilan ektopik. Obstruksi dapat terjadi karena
inflamasi kronik, tumor intrauterin dan endometriosis. Komplikasi terburuk
kehamilan ektopik adalah ruptur uteri atau tuba, yang dapat menyebabkan
terjadinya perdarahan masif, syok, Disseminated Intravascular Coagulation (DIC),
dan kematian. Selain itu, kemungkinan untuk kembali hamil dengan baik akan
berkurang setelah kehamilan ektopik. Namun, pengenalan dini terhadap faktor
risiko dan diagnosis kehamilan ektopik serta tatalaksana bedah sesegera mungkin,
baik kelangsungan ibu maupun konservasi kapasitas reproduksi dapat
ditingkatkan akan memperbaiki prognosis reproduksi selanjutnya. 1,10,11,12

7
 BAB II

LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis
Identitas Pasien

- Nama : Ny. S
- Umur : 33 tahun
- Jenis kelamin : Perempuan
- Status paritas : G3P2A0
- Alamat : Jln. Allattapampang
- Status : Sudah Menikah
- Suku : Makassar
- Agama : Islam
- Tgl masuk : 17 September 2018
- No. RM : 25.37.50

Keluhan Utama:

Pasien wanita 33 tahun masuk dengan keluhan nyeri perut bagian bawah.

Riwayat penyakit sekarang

Pasien masuk UGD RS Haji dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
sejak 1 hari yang lalu. Nyeri perut dirasakan tiba-tiba, sifatnya hilang timbul
dan nyeri tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Pasien juga mengeluh
keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu yang berlanjut hingga
sekarang, tidak terdapat gumpalan atau gelembung. Pelepasan darah yang
keluar jumlahnya sedikit-sedikit. Pasien mengaku telat haid 1 bulan lebih dan
belum melakukan tes kehamilan. Riwayat keluhan keputihan beberapa bulan
terakhir. Buang air besar lancar, buang air kecil lancar.

Riwayat penyakit dahulu

8
 Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya. Riwayat keputihan
sejak beberapa bulan terakhir (+). Riwayat penyakit lain (-), asma (-), HT (-),
DM (-), alergi (-), gangguan haid (-).

Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa serta tidak memiliki
penyakit-penyakit lain.

Riwayat menstruasi

 Menarche : 14 tahun
 Siklus menstruasi : 30 hari
 Lama menstruasi : 7 hari
 Darah haid : ± 70 cc (3-4x kali ganti pembalut)
 Dismenorea : (-)
 Perdarahan di luar siklus : disangkal
 HPHT : 10 - 08 - 2018

Riwayat perkawinan

Sudah menikah.

Riwayat obstetrik

1. 2012/Lk/2600/PPN/RS/Bidan
2. 2015/Pr/2750/PPN/RS/Dokter
3. 2018/Kehamilan sekarang.

Kontrasepsi

Pasien mengaku belum pernah menggunakan kontrasepsi.

9
2.2 Pemeriksaan Fisik
KU : Sakit sedang

Kesadaran: Kompos mentis

Vital Sign : TD : 110/70 mmHg Nadi : 80x/ menit

RR : 24x/ menit Suhu : 36,70C

TB/BB : 150 cm / 60 kg

Gizi : Obesitas 1 (BMI = 28,7)

Status Generalis

Kepala

Mata : Konjunctiva pucat (+/+), Sclera ikterik (-/-), Pupil isokor (3

mm/3mm), Refleks cahaya (+/+)

Hidung : Deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)

Telinga : Gangguan pendengaran (-)

Mulut : Sianosis (-), Pucat (-)

Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks

Paru

 Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-), Pelebaran

ICS (-)
 Palpasi : Gerakan dada simetris.

10
  Perkusi :
D S

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor

 Auskultasi : vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), Suara Nafas (+)

Jantung

 Inspeksi : Ictus cordis tampak

 Palpasi : Ictus cordis teraba
 Perkusi : Batas jantung kanan : axilaris anterior line dekstra,
batas jantung kiri : midclavicula line ICS V sinistra
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

 Inspeksi : Cembung
 Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-
), nyeri tekan perut bawah (+)
Lingkar perut : 87 cm  89 cm.
 Perkusi : Timpani di seluruh lapangan abdomen
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas

 Superior : Hangat (+), edema (-)

 Inferior : Hangat (+), edema (-)

Status obstetri

11
 Inspeksi : Cembung

Palpasi : Tinggi fundus uteri (TFU) tidak teraba

Status Ginekologi

Inspeksi : perut tampak cembung, terdapat ada ballotement

Palpasi : fundus uteri sulit dievaluasi, nyeri tekan (+)

Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, tidak ada pembukaan, nyeri

goyang portio (+), forniks posterior agak menonjol, nyeri tekan forniks
posterior (+), pengeluaran darah (+) berwarna merah kehitaman.

2.3 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium darah
Pemeriksaan
Hasil Satuan
Tgl 17/9/18

Hemoglobin 6,5 g/dl

Hematokrit 18,4 %

Eritrosit 2,13 Juta/ul

Leukosit 14,20 Ribu/ul

Trombosit 221 Ribu/ul

Plano tes: Positif (+)

USG
 Uterus anteflexi. Tampak massa di adneksa kiri (+)
 Cairan bebas (+).

12
  KESAN: Kehamilan Ektopik.

2.4 Resume

Pasien wanita 33 tahun masuk UGD RS Haji dengan keluhan nyeri perut
bagian bawah sejak 1 hari yang lalu. Nyeri perut dirasakan tiba-tiba, sifatnya
hilang timbul dan nyeri tidak dipengaruhi oleh perubahan posisi. Pasien juga
mengeluh keluar darah dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu yang berlanjut
hingga sekarang, tidak terdapat gumpalan atau gelembung. Pelepasan darah
yang keluar jumlahnya sedikit-sedikit. Pasien mengaku telat haid 1 bulan
lebih dan tidak melakukan tes kehamilan. Riwayat keluhan keputihan
beberapa bulan terakhir. Buang air besar lancar, buang air kecil lancar.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan status vital yang baik, tinggi fundus
uteri yang tidak teraba, nyeri tekan abdomen (+), peristaltik (+) kesan normal,
evaluasi lingkar perut meningkat 2 cm. Dari pemeriksaan laboratorium darah
rutin didapatkan leokosit 14.200 sel/mm3 dan hemoglobin 6,5 gram/dl. Plano
tes (+), USG didapatkan kesan Kehamilan ektopik.

2.5 Diagnosis Kerja

G3P2A0 gravid 5 minggu + kehamilan ektopik terganggu

2.6 Prognosis

Dubia at bonam

13
2.7 Penatalaksanaan
- IVFD RL 28 tpm
- Injeksi Cefotaxime 1gr/12 jam (skin test)
- Konsul Anestesi
- Siap darah PRC 2 bag
- Rencana laparatomi dan salpingektomi

2.8 Laporan operasi

Laporan Operasi

Nama Ahli Bedah: Dr. - , Sp.OG

Diagnosis Pre operasi G3P2A0 gravid 5 minggu + KET

Diagnosis Post operasi Ruptur Tuba Pars Ampularis Kiri

Tanggal Jam operasi dimulai Jam operasi selesai

17/09/2018 14.30 16.00

Tindakan /macam operasi Laparatomi + Salpingektomi Sinistra

Laporan operasi

1. Pasien berbaring terlentang

2. Asepsis dan antisepsis lapangan operasi, lanjutkan drapping
3. Incisi phanensteil ± 5 cm, perdaam secara tajam dan tumpul sampai
kavum peritoneum
4. Tampak bekuan dan cairan merah kehitaman, lakukan evakuasi stolsel
5. Identifikasi tuba fallopi kiri tampak jaringan konsepsi dan kesan ruptur
pada bagian ampularis kanan. Tuba fallopi kanan kesan normal.
Ovarium kanan-kiri kesan normal

14
 6. Lakukan salpingektomi kanan, kontrol perdarahan, perdarahan (-)
7. Jahit abdomen lapis demi lapis sampai kutis
8. Tutup luka operasi dengan kassa steril
9. Operasi selesai

Terapi post-Operasi

Injeksi Cefotaxim 1 gr/IV/12 jam

Injeksi Ranitidin 50 mg/IV/8 jam
Injeksi Ketorolac 30 mg/IV/8 jam
Infus RL 28 tpm.
Mobilisasi bertahap
Cek Hb post transfusi

2.9 Follow Up Ruangan

Follow up 18 September 2018 19 September 2018

S Nyeri luka post operasi (+) Nyeri luka post operasi (+)

O kompos mentis, sakit sedang kompos mentis, sakit sedang

Tanda Vital TD : 100/60 mmHg TD : 110/70 mmHg

HR : 88 x/menit HR : 94 x/menit

RR : 22 x/menit RR : 25 x/menit

S : 36,8oC (per axiler) S : 36,5oC (per axiler)

Kepala Normocefal. Normocefal.

Thorax Retraksi (-) Retraksi (-)

Cor : BJ I-II intensitas Cor : BJ I-II intensitas normal,

normal, reguler, bising (-) reguler, bising (-)

15
 Pulmo: SD vesikuler (+/+), Pulmo: SD vesikuler (+/+), ST
ST (-/-) (-/-)

Abdomen TFU tidak teraba, massa TFU tidak teraba, massa tidak
tidak teraba, tympani, teraba, tympani, peristaltik
peristaltik usus (+) kesan usus (+)
normal.

Genital Darah (+) Darah (-)

Ekstremitas Akral dingin (-) Akral dingin (-)

sianosis (-) sianosis (-)

CRT < 2 detik CRT < 2 detik

Hasil WBC 10.630 sel/mm3 WBC 10.630 sel/mm3

Hb 8,8 gram/dl Hb 8,8 gram/dl

Asessment - Post. Operasi laparatomi - Post. Operasi laparatomi H2.

H1.

Terapi - Asam mefenamat 3x500 - Asam mefenamat 3x500 mg

mg tab. tab.

- Cefadroxil 2x500 mg tab. - Cefadroxil 2x500 mg tab.

- SF 1x1 tab. - SF 1x1 tab.

- Rencana pulang

- Lanjut obat oral

- Kontrol di poli.

16
 BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi

Blastokista, dalam keadaan normal tertanam di dalam lapisan endometrium

rongga uterus. Implantasi di tempat lain dianggap sebagai kehamilan ektopik. 1

Kehamilan ektopik ialah suatu kehamilan yang pertumbuhan sel telur yang
telah dibuahi tidak menempel pada dinding endometrium kavum uteri. 2,13

Kehamilan ektopik adalah setiap kehamilan yang implantasinya diluar kavum

uteri. 14

3.2 Epidemiologi

Kehamilan ektopik merupakan masalah kesehatan masyarakat yang dihadapi

seluruh dunia saat ini. Insidensinya bervariasi antara 1-2% kehamilan. Menurut
Centers for Disease Control and Prevention (1995), angka kehamilan ektopik
terus meningkat di Amerika Serikat sepanjang tahun 1990an. Setelah itu, karena
semakin meluasnya penerapan terapi rawat jalan maka data pasti tentang jumlah
kehamilan ektopik yang sebenarnya tidak lagi tersedia setelah tahun 1990.
Dengan demikian, angka 1,9 % pada tahun 1992 serupa dengan angka 2,1 % yang
dilaporkan dari Kaiser Permanente of North Carolina pada lebih dari 125.000
kehamilan dari tahun 1997 sampai 2000. 1,2,4
Di Indonesia frekuensi kehamilan ektopik bervariasi antara 1 dalam 28
persalinan sampai 1 dalam 329 persalinan. Di RS Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta selama periode tahun 1971-1975 terdapat 1 kehamilan ektopik diantara 24
persalinan, pada tahun 1987 terdapat 153 kasus diantara 4007 persalinan atau 1
diantara 26 persalinan. Di RSU Dr.Pirngadi Medan selama periode tahun 1997-
2000 terdapat 122 kasus kehamilan ektopik terganggu, pada periode tahun 1999-
2003 frekuensi kehamilan ektopik berkisar 1 dalam 41 kehamilan. 6,7

17
 Menurut World Health Organization (2007), kehamilan ektopik adalah
penyebab hampir 5% kematian di negara maju. Namun kematian akibat
kehamilan ektopik di Amerika Serikat kini semakin jarang terjadi sejak tahun
1970-an. Kematian kasus kehamilan ektopik turun tajam dari tahun 1980 hingga
1992. Penurunan ini kemungkinan besar disebabkan oleh membaiknya diagnosis
dan penatalaksanaan. Namun, menurut Grimes (2006), dari tahun 1991 sampai
1999, perkiraan angka kematian untuk kehamilan ektopik adalah 32 per 100.000
pelahiran dibandingkan dengan angka kematian ibu hamil sebesar 7 per 100.000
kelahiran hidup. 1
Masih terdapat kesenjangan yang nyata anatara wanita berkulit hitam dan
berkulit putih baik dari insiden maupun angka kematian kasus. Sebagai contoh,
Anderson dkk. (2004) melaporkan bahwa rasio kematian terkait kehamilan
ektopik pada wanita kulit hitam di Michigan adalah 18 kali lebih tinggi daripada
wanita kulit putih. 1
Berdasarkan penelitian dari Brugmann D, dimana penelitian ini menganalisa
8040 publikasi terkait kehamilan ektopik dan didapatkan bahwa Amerika Serikat
mendominasi. Publikasi jurnal mengenai kehamilan ektopik di Jepang hanya
sebesar 169, hal ini dikaitkan dengan rendahnya prevalensi kehamilan di Jepang.
Pada awal tahun sembilan puluhan, kematian ibu terkait kehamilan ektopik di
Jepang dilaporkan sebesar 4 % sedangkan di Amerika Serikat sebesar 13 %
15
(berdasarkan data 1989). Semakin meningkatnya insiden kehamilan ektopik
Berdasarkan penelitan dari Santoso B. (2010), jumlah pasien KE terbanyak
adalah kelompok usia 26–30 tahun yaitu sebanyak 32 pasien (32,32%), diikuti
pasien dari kelompok usia 31–35 tahun sebanyak 25 pasien (25,25%). Berikutnya
sebanyak 18 pasien pada kelompok 21–25 tahun (18,18%), kemudian sebanyak 17
pasien pada kelompok 36–40 tahun (17,17%), didapatkan 4 pasien pada kelompok
41 tahun ke atas (4,04%) dan yang paling kecil pada kelompok usia 16–20 tahun
dengan 3 pasien (3,03%). 16
Berdasarkan penelitian dari Tsabu Aguemon, kelompok usia dominan adalah
usia 20 hingga 29 tahun (57,64%). Hal ini dikarenakan pada wanita muda
tingginya aktivitas genital dan keinginan untuk bersalin selama periode itu.

18
Penelitian ini juga mengemukakan dimana faktor risiko yang paling banyak
ditemukan adalah riwayat penyakit infeksi seksual. Penyakit infeksi seksual ini
akan membuat jaringan mengalami inflamasi dan mengurangi pergerakan silia
sehingga dapat memengaruhi kualitas dari peristaltik tuba uteri itu sendiri. 4
Kehamilan tuba meliputi > 95 % yang terdiri dari pars ampularis (55 %), pars
ismika (25 %), pars fimbriae (17 %), dan pars interstisialis (2 %). Kehamilan
ektopik lain < 5 % antara lain terjadi di serviks uterus, ovarium, atau abdominal.
Untuk kehamilan abdominal lebih sering merupakan kehamilan abdominal
sekunder dimana semula merupakan kehamilan tuba yang kemudian abortus dan
meluncur ke abdomen dari ostium tuba pars abdominalis (abortus tubaria) yang
kemudian embrio mengalami reimplantasi di kavunm abdomen, misalnya di
mesenterium/mesoovarium atau di omentum. Pada kehamilan intraligamenter,
jumlahnya sangat sedikit. Sedangkan kehamilan heterotopik, merupakan
kehamilan ganda dimana satu janin berada di kavum uteri sedangkan yang lain
merupakan kehamilan ektopik. Kejadiannya sekitar 1/15.000 – 40.000
kehamilan.2

3.3 Etiologi

Etiologi kehamilan ektopik sudah banyak disebutkan karena secara

patofisiologi mudah dimengerti sesuai dengan proses awal kehamilan sejak
pembuahan sampai nidasi. Bila nidasi terjadi di luar kavum uteri atau di luar
endometrium, maka terjadilah kehamilan ektopik. Dengan demikian, faktor-faktor
yang menyebabkan terjadinya hambatan dalam nidasi embrio ke endometrium
menjadi penyebab kehamilan ektopik ini. Faktor-faktor yang disebutkan sebagai
berikut :2

 Faktor tuba
Adanya peradangan atau infeksi pada tuba menyebabkan lumen tuba
menyempit atau buntu. Keadaan uterus yang mengalami hypoplasia dan
saluran tuba yang berkelok-kelok panjang dapat menyebabkan fungsi silia

19
 tuba tidak berfungsi dengan baik. Juga pada keadaan pascaoperasi
rekanalisasi tuba dapat merupakan predisposisi terjadinya kehamilan
ektopik.
Faktor tuba yang lain ialah adanya kelainan endometriosis tuba atau
divertikel saluran tuba yang bersifat kongenital. Adanya tumor disekitar
saluran tuba, misalnya mioma uteri atau tumor ovarium yang
menyebabkan perubahan bentuk dan patensi tuba, juga dapat menjadi
etiologi kehamilan ektopik.
 Faktor abnormalitas dari zigot
Apabila tumbuh terlalu cepat atau tumbuh dengan ukuran besar, maka
zigot akan tersendat dalam perjalanan pada saat melalui tuba, kemudian
terhenti dan tumbuh disaluran tuba
 Faktor ovarium
Bila ovarium memproduksi ovum dan ditangkap oleh tuba yang
kontralateral, dapat membutuhkan proses khusu atau waktu yang lebih
panjang sehingga kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik lebih besar
 Faktor hormonal
Pada akseptor, pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat
mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat
menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik
 Faktor lain
Termasuk di sini antara lain adalah pemakai IUD dimana proses
peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat
menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Faktor umur penderita yang
sudah menua dan faktor perokok juga sering dihubungkan dengan
terjadinya kehamilan ektopik

3.4 Faktor Risiko

Faktor risiko kehamilan ektopik dibagi menjadi faktor risiko tinggi dan faktor
risiko moderah sampai rendah, sebagai berikut :17,18

20
Faktor risiko yang tinggi seperti:
- Kehamilan ektopik sebelumnya: risiko kekambuhan sekitar 15 %
- Patologi tuba karena infeksi atau anomali kongenital
- Pembedahan rekonstruksi tuba atau sterilisasi: sepertiga kehamilan setelah
sterilisasi adalah ektopik
- Paparan utero diethylstilbestrol (DES): risiko peningkatan sembilan kali lipat
kehamilan ektopik
- Kehamilan saat menggunakan kontrasepsi intrauterin

Faktor risiko moderat sampai rendah:

- Infeksi panggul sebelumnya seperti klamidia, gonore, atau peritonitis
nonspesifik
- Banyak pasangan seksual; kemungkinan terkait dengan peningkatan risiko
tertular infeksi panggul
- Infertilitas
- Merokok
- Usia ibu > 40 tahun
- Operasi caesar sebelumnya
- Fertilisasi in-vitro (IVF)

3.5 Klasifikasi

Klasifikasi kehamilan ektopik berdasarkan tempat terjadinya implantasi dari

kehamilan ektopik, dapat dibedakan menurut :

21
 Gambar 1. Implantasi dari Kehamilan Ektopik

 Kehamilan tuba adalah kehamilan ektopik pada setiap bagian dari tuba
fallopi. Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba (95%). Konseptus
dapat berimplantasi pada ampulla (55%), isthmus (25%), fimbrial (17%), atau
pun pada interstisial (2%) dari tuba. Tuba fallopi mempunyai kemampuan
berkembang yang terbatas, sehingga sebagian besar akan pecah (ruptura)
pada umur kehamilan 35-40 hari. 2,19,20
 Kehamilan ovarial merupakan bentuk yang jarang (0,5%) dari seluruh
kehamilan ektopik dimana sel telur yang dibuahi bernidasi di ovarium.
Diagnosis kehamilan ektopik ovarium pada USG menjadi suatu tantangan,
oleh karena itu diagnosis sering dikonfirmasi secara intraoperatif. Diagnosis
kehamilan ditegakkan berdasarkan 4 kriteria dari Spiegelberg, yakni; 1) tuba
pada sisi kehamilan harus normal, 2) kantong janin harus berlokasi pada
ovarium, 3) kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovari
proprium, 4) jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding
kantong janin. Kriteria tersebut sebenarnya sukar dipenuhi karena kerusakan
jaringan ovarium, pertumbuhan trofoblas yang luas, dan perdarahan
menyebabkan trofoblas kabur, sehingga pengenalan implantasi permukaan
ovum sukar ditemukan dengan pasti. Meskipun daya akomodasi ovarium
terhadap kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba, kehamilan
ovarium umumnya mengalami ruptur pada tahap awal. 2,14,21
 Kehamilan servikal adalah bentuk dari kehamilan ektopik yang jarang sekali
terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kanalis servikalis, maka akan terjadi
nyeri pada kehamilan muda. Jika berlangsung terus, serviks membesar
dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian... Kehamilan serviks jarang
melewati usia gestasi 12 minggu sehingga umumnya hasil konsepsi masih
kecil dan dievakuasi dengan kuretase. Pengeluaran hasil konsepsi pervaginam
dapat menyebabkan banyak perdarahan, sehingga untuk menghentikan
perdarahan diperlukan histerektomia totalis. Kriteria kehamilan ektopik
servicalis menurut Paalman dan McElin yaitu; 1) ostium uteri internum

22
 tertutup, 2) ostium uteri eksternum terbuka sebagian, 3) seluruh hasi konsepsi
terletak dalam endoserviks, 4) perdarahan uterus setelah fase amenorea tanpa
disertai rasa nyeri, 5) servik lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus
uteri, sehingga terbentuk hour-glass uterus. 2,14,,21
 Kehamilan Abdominal, Kehamilan ini terjadi satu dalam 15.000 kehamilan,
atau kurang dari 0,1% dari seluruh kehamilan ektopik. Kehamilan Abdominal
ada 2 macam :
a. Primer , dimana telur dari awal mengadakan implantasi dalam rongga
perut.
b. Sekunder, yaitu pembentukan zigot terjadi ditempat yang lain misalnya di
dalam saluran telur atau ovarium yang selanjutnya berpindah ke dalam
rongga abdomen oleh karena terlepas dari tempat asalnya. Hampir semua
kasus kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat
ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen.
Faktor risiko termasuk penyakit tuba, penyakit radang panggul,
endometriosis, IVF, dan multiparitas Walaupun ada kalanya kehamilan
abdominal mencapai umur cukup bulan, hal ini jarang terjadi, yang lazim
ialah bahwa janin mati sebelum tercapai maturitas (bulan ke 5 atau ke 6)
karena pengambilan makanan kurang sempurna. Kadang,hasil konsepsi tetap
berada di cul-de-sac selama bertahun-tahun sebagai suatu massa berkapsul,
atau bahkan mengalami kalsifikasi menjadi litopedion.1,2,14,21
 Kehamilan Heterotopik adalah kehamilan ektopik yang dapat terjadi bersama
dengan kehamilan intrauterin. Kehamilan heterotipik ini sangat langka, terjadi
satu dalam 17.000-30.000 kehamilan ektopik. Pada umumnya diagnosis
kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik yang terganggu.
Pada laparatomi ditemukan, selan kehamilan ektopik, uterus yang membesar
sesuai dengan usia kehamilan, dan 2 korpora lutea.2,21,22
 Kehamilan interstisial yaitu implantasi telur terjadi dalam pars interstitialis
tuba. Kehamilan ini juga disebut sebagai kehamilan kornual (kahamilan
intrauteri, tetapi implantasi plasentanya di daerah kornu, yang kaya akan
pembuluh darah). Karena lapisan myometrium di sini lebih tebal maka ruptur

23
 terjadi lebih lambat kira-kira pada bulan ke 3 atau ke 4. Perdarahan yang
terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan
kematian. Kehamilan interstisial merupakan penyebab kematian utama dari
kehamilan ektopik yang pecah. 1,2,19,20
 Kehamilan intraligamenter berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang
pecah. Konseptus yang terjatuh ke dalam ruangan ekstra peritoneal ini apabila
lapisan korionnya melekat dengan baik dan memperoleh vaskularisasi di situ
fetusnya dapat hidup dan berkembang dan tumbuh membesar. Dengan
demikian proses kehamilan ini serupa dengan kehmilan abdominal sekunder
karena keduanya berasal dari kehamilan ektopik dalam tuba yang pecah. 22
 Kehamilan tubouteina merupakan kehamilan yang semula mengadakan
implantasi pada tuba pars interstitialis, kemudian mengadakan ekstensi secara
perlahan-lahan ke dalam kavum uteri. 19
 Kehamilan tuboabdominal berasal dari tuba, dimana zigot yang semula
megadakan implantasi di sekitar bagian fimbriae tuba, secara beangsur
mengadakan ekstensi ke kavum peritoneal. 19
 Kehamilan tuboovarial digunakan bila kantung janin sebagian melekat pada
tuba dan sebagian pada jaringan ovarium. 19

3.6 Manifestasi Klinis

Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya

penderita tidak menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita
menunjukkan gejala-gejala seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran
disertai rasa agak sakit pada payudara yang didahului keterlambatan haid.
Disamping gangguan haid, keluhan yang paling sering ialah nyeri di perut bawah
yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami ruptur. Kadang-
kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. 2,15

24
 Pada pemeriksaan vaginal, uterus membesar dan lembek walaupun mungkin
tidak sebesar usia kehamilannya. Tuba yang mengandung hasil konsepsi karena
lembeknya sukar diraba pada pemeriksaan bimanual. 2

Apabila kehamilan ektopik mengalami penyulit atau terjadi ruptur pada tuba
tempat lokasi nidasi kehamilan, akan memberikan gejala dan tanda yang khas
yaitu timbulnya sakit perut yang mendadak yang kemudian disusul dengan syok
atau pingsan. Ini adalah pertanda khas terjadinya kehamilan ektopik yang
terganggu. 1,2

Walau demikian, gejala dan tanda kehamilan tuba terganggu sangat berbeda-
beda, dari perdarahan yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala
yang tidak jelas, sehingga sukar dibuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung
pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus, atau ruptur tuba, usia
kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan keadaan umum penderita sebelum
hamil. 1,2

Nyeri merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu. Pada

ruptur tuba. Nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya
disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan dan masuk
kedalam keadaan syok. Rasa nyeri mula-mula terdapat pada satu sisi tetapi setelah
darah masuk ke dalam rongga perut dapat merangsang diafragma sehingga
menyebabkan nyeri bahu dan bila membentuk hematokel retrouterina
menyebabkan nyeri saat defekasi. Nyeri panggul dan abdomen 95 % pada wanita
dengan kehamilan tuba. Sebanyak 80 % timbul gejala saluran cerna, dan 58 %
dizziness atau kepala terasa ringan. 1,2,15

Perdarahan per vaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan

ektopik yang terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari
kavum uteri karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya sedikit, berwarna
coklat tua, dan dapat intermiten atau terus menerus. Frekuensi perdarahan
dikemukakan dari 51 hingga 93 %. 1,2,15

25
 Amenore merupakan juga tanda penting pada kehamilan ektopik walaupun
penderita sering menyebutkan tidak jelasnya ada amenore, karena gejala dan tanda
kehamilan ektopik terganggu bisa langsung terjadi beberapa saat setelah
terjadinya nidasi pada saluran tuba yang kemudian disusul dengan ruptur tuba
karena tidak bisa menampung pertumbuhan mudigah selanjutnya. Lamanya
amenore bergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian
penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid
berikutnya. Hal ini menyebabkan frekuensi amenore yang dikemukakan berbagai
penulis berkisar 23 hingga 97 %. 1,2,15

Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan pada pemeriksaan vaginal

bahwa usaha menggerakkan servix uteri menimbulkan rasa nyeri, yang disebut
dengan nyeri goyang (+) atau slinger pain. Demikian pula kavum Douglasi
menonjol dan nyeri pada perabaan oleh karena terisi oleh darah. Pada abortus tuba
biasanya teraba dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai
ukuran dengan konsistensi agak lunak. Hematokel retrouterina dapat teraba
sebagai tumor di kavum Douglasi. Pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak
tekanan darah dapat menurun dan nadi meningkat; perdarahan lebih banyak lagi
menimbulkan syok. 1,2,15

Pada pemeriksaan tanda vital, sebagian besar memiliki frekuensi jantung

kurang dari 100 per menit atau tekanan darah sistolik lebih besar daripada 100
mmHg pada saat datang. Tekanan darah akan turun dan nadi meningkat hanya
jika perdarahan berlanjut dan hipovolemianya menjadi signifikan. 1

3.7 Pemeriksaan Penunjang

β-hCG. Uji-uji kehamilan serum dan urin yang saat ini ada dan menggunakan
metode ELISA untuk β-hCG cukup sensitif untuk kadar 10 sampai 20 mIU/mL
dan positif pada lebih dari 99 % kehamilan ektopik. Peningkatan abnormal dari
serum β-hCG dapat dicurigai kehamilan ektopik jika; peningkatan serum β-hCG

26
dibawah 53 % selama 48 jam, 99% sensitif untuk konfirmasi kehamilan dini pada
kehamilan abnormal. 1,2,14,18

Serum Progesteron. Pengukuran progesteron serum satu kali sudah dapat

digunakan untuk menetapkan bahwa kehamilan berkembang normal dengan
tingkat kepercayaan tinggi. Nilai yang melebihi 25 ng/mL menyingkirkan
kehamilan ektopik dengan sensitivitas 92,5 %. Sebaliknya jika dibawah 5 ng/mL
menandakan kehamilan intrauterus dengan janin meninggal atau suatu kehamilan
ektopik. 1, 14,18

Sonografi. Untuk memastikan diagnosa klinis yang dicurigai mengalami

gestasi ektopik, alat pencitraan ini tidak tergantikan. Pada banyak kasus,lokasi dan
ukuran kehamilan juga dapat diperiksa. Terbagi menjadi dua yaitu sonografi
transvaginal (TVS) dan sonografi abdomen. Sonografi transvaginal lebih sensitif
daripada pendekatan transabdominal.1,2,14,17,18

Pada kehamilan normal struktur kantong gestasi intrauterin dapat dideteksi

mulai kehamilan 5 minggu, dimana diameternya sudah mencapai 5-10 mm. Bila
dihubungkan dengan kadar Human Chorionic Gonadotropin (hCG), pada saat itu
kadarnya sudah mencapai 6000-6500 mIU/ml. Dapat disimpulkan bahwa kadar
hCG yang lebih dari 6500 mIU/ml serta tidak dijumpai adanya kantong gestasi
intrauterin, maka kemungkinan kehamilan ektopik harus dipikirkan.2

Gambar USG kehamilan ektopik sangat bervariasi bergantung pada usia

kehamilan, ada tidaknya gangguan kehamilan (ruptur, abortus), serta banyak dan
lamanya perdarahan intraabdomen. Diagnosis pasti kehamilan ektopik secara
USG hanya bisa ditegakkan bila terlihat kantong gestasi berisi mudigah/janin
hidup yang letaknya di luar kavum uteri. Namun, gambaran ini hanya dijumpai
pada 5-10% kasus. 2

Sebagian besar kehamilan ektopik tidak memberikan gambaran yang

spesifik. Uterus mungkin besarnya normal, atau mengalami sedikit pembesaran
yang tidak sesuai dengan usia kehamilan. Endometrium menebal ekogenik
sebagai akibat reaksi desidua. Kavum uteri sering berisi cairan eksudat yang

27
diproduksi oleh sel-sel desidua, yang pada pemeriksaan terlihat sebagai struktur
cincin anekoik yang disebut kantong gestasi palsu (pseudogestasional sac).
Berbeda dengan kantong gestasi yang sebenarnya, kantong gestasi palsu letaknya
simetris di kavum uteri dan tidak menunjukkan struktur cincin ganda. 1,2

Seringkali dijumpai massa tumor di daerah adneksa, yang gambarannya

sangat bervariasi. Mungkin terlihat kantong gestasi yang masih utuh dan berisi
mudigah, mungkin hanya berupa massa eksogenik dengan batas ireguler, ataupun
massa kompleks yang terdiri atas sebagian ekogenik dan anekoik. Gambaran
massa yang tidak spesifik ini mungkin sulit dibedakan dari gambaran yang
disebabkan oleh peradangan adneksa, tumor ovarium, ataupun massa
endometrioma. Pada 15-20% kasus kehamilan ektopik tidak dijumpai massa di
adneksa. Perdarahan intraabdomen yang terjadi akibat kehamilan ektopik
terganggu juga tidak memberikan gambaran spesifik, bergantung pada banyak dan
lamanya perdarahan. Gambaran dapat berupa massa di kavum Doughlasi yang
mungkin meluas sampai ke bagian atas rongga abdomen. Bila sudah terjadi
bekuan darah, gambaran berupa massa ekogenik yang tidak homogen. Gambaran
perdarahan akibat kehamilan ektopik sulit dibedakan dari perdarahan atau cairan
bebas yang terjadi oleh sebab lain, seperti endometriosis pelvik, peradangan
pelvik, asites, pus, kista pecah, dan perdarahan ovulasi. 1,2,14

Gambar 2. Massa inhomogen di tuba fallopi atau “Blob sign” 23

28
Gambar 3. Gestasional sac yang kosong di tuba fallopi atau “Bagel sign” 23

Gambar 4. Gestasional sac dengan adanya aktivitas jantung janin 23

Gambar 5. Perdarahan di kavum Doughlasi 23

29
 Gambar 6. Morison’s pouch tanpa perdarahan (kiri), dan morison’s pouch
dengan perdarahan (kanan). Morison’s pouch adalah ruang antara kapsul Glisson
pada hati dan fasia Gerota pada ginjal. Adanya darah menunjukkan perdarahan
intra-abdomen yang signifikan. Morison’s pouch yang berisi darah, setara dengan
minimum 670 mL darah di rongga intra-peritoneum (ketika scan transabdominal
dilakukan dalam posisi terlentang) 23

Gambar 7. Kehamilan interstitial. Kantung kehamilan terletak 1 cm lateral

endometrium di segmen bawah Rahim. 23

30
 Gambar 8. Kehamilan cervikal dengan adanya “sliding sign” 23

Gambar 9. Kehamilan heterotopik. 23

Kuldosintesis adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah ada

darah di dalam kavum douglasi. Cara ini sangat berguna dalam membantu
membuat diagnosis kehamilan ektopik terganggu. Teknik kuldosintesis
dilaksanakan dengan urutan berikut: 1,2

Gambar 10. Kuldosintesis

31
 - Penderita dibaringkan dengan posisi litotomi
- Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
- Pasang spekulum, tarik servik menuju simfisis dengan tenakulum
- Jarum spinal no. 18 dimasukkan ke dalam kavum douglasi dan dengan
semprit 10 ml dilakukan pengisapan
- Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain
kasa dan perhatikan apakah darah yang keluar merupakan:
o Darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan
membeku; darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk
o Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau
yang berupa bekuan kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya
hematokel retrouterina.

Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk

kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain
meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, organ kandungan bagian dalam dapat
dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglasi,
dan ligamentum latum. 1,2

3.8 Diagnosis

Kesukaran membuat diagnosis yang pasti pada kehamilan ektopik belum

terganggu demikian besarnya, sehingga sebagian penderita mengalami abortus
tuba atau ruptur tuba sebelum keadaan menjadi jelas. Bila diduga ada kehamilan
ektopik yang belum terganggu, penderita segera dirawat di rumah sakit. Alat
bantu diagnostik yang dapat digunakan ialah ultrasonografi, laparoskopi, atau
kuldoskopi. 1,2

Dari anamnesis didapatkan adanya amenore atau haid yang terlambat.

Kadang dijumpai gejala subjektif kehamilan muda. Nyeri perut bagian bawah,
nyeri bahu, tenesmus, perdarahan pervaginam (bervariasi dari bercak sampai
perdarahan berat yang menggumpal). 1,2,17,18

32
 Pada kehamilan ektopik terganggu ditemukan pada pemeriksaan vaginal
nyeri goyang portio (+) atau slinger pain. Kavum Douglasi menonjol dan nyeri
pada perabaan oleh karena terisi oleh darah. Pada abortus tuba biasanya teraba
dengan jelas suatu tumor di samping uterus dalam berbagai ukuran dengan
konsistensi agak lunak. Hematokel retrouterina dapat teraba sebagai tumor di
kavum Douglasi. Pada ruptur tuba dengan perdarahan banyak tekanan darah dapat
menurun dan nadi meningkat; perdarahan lebih banyak lagi menimbulkan syok.
1,2,17,18

Diagnosis klinik kehamilan ektopik dapat ditegakkan dari ditemukannya trias

klinik klasik, yaitu nyeri abdomen, amenore, dan perdarahan vagina. Akan tetapi
pada kenyataanya hanya 50% penderita yang menunjukkan trias klinik klasik.
Nyeri abdomen dialami oleh 75% penderita, sedangkan perdarahan vagina hanya
didapatkan pada 40‐50% penderita. 24

Pemeriksaan Laboratorium biasanya didapatkan penurunan Hb yang biasanya

baru terlihat setelah 24 jam. Selain itu juga didapatkan leukositosis. Jumlah
leukosit yang melebihi 20.000 biasa menunjuk pada keadaan terakhir. Pada
kehamilan ektopik hampir 100% menunjukkan pemeriksaan β-hCG positif.
Sedangkan, pada kehamilan intrauterin, peningkatan kadar β-hCG meningkat 2
kali lipat setiap dua hari. Peningkatan abnormal dari serum β-hCG dapat dicurigai
kehamilan ektopik jika; peningkatan serum β-hCG dibawah 53 % selama 48 jam.
Akan tetapi tes kehamilan yang negatif tidak menyingkirkan kemungkinan
kehamilan ektopik terganggu karena kematian hasil konsepsi dan degenerasi
trofoblas menyebabkan produksi HCG menurun dan menyebabkan tes negatif.
1,2,14,18

Pada pemeriksaan progesteron, jika nilainya kurang dari 5 ng/mL

menandakan kehamilan intrauterus dengan janin meninggal atau adanya suatu
kehamilan ektopik. Nilai yang melebihi 25 ng/mL menyingkirkan kehamilan
ektopik. 1, 14,18

33
 Ultrasonografi, modalitas diagnostik pilihan. Sonografi transvaginal lebih
sensitif daripada pendekatan transabdominal. Temuan sugestif kehamilan ektopik
selain kurangnya cincin kehamilan intrauterin termasuk kantung kehamilan
ektopik atau aktivitas jantung, cairan atau massa dalam kantong douglas, dan
1,2,17,14
massa adneksa
Laparoskopi hanya digunakan sebagai alat bantu diagnostik terakhir untuk
kehamilan ektopik apabila hasil penilaian prosedur diagnostik yang lain
meragukan. Melalui prosedur laparoskopik, organ kandungan bagian dalam dapat
dinilai. Secara sistematis dinilai keadaan uterus, ovarium, tuba, kavum douglasi,
dan ligamentum latum. 1,2

3.9 Diagnosa Banding

Diagnosa bandingnya dari kehamilan ektopik adalah: 14,18

 Appendisitis akut
 Endometriosis
 Leiomyomas
 Pelvic inflamatory disease (PID)
 Neoplasma ovarium
 Torsio ovarium
 Kehamilan intrauterin yang normal atau abdominal
 Abnormalitas traktur urinarius
 Abnormalitas dari usus besar ataupun usus kecil
 Abortus
 Ruptur kista ovarium
 Abses tubo ovarium

3.10 Penatalaksanaan

Medikamentosa

34
 Metotreksat adalah antimetabolit yang mencegah pembelahan sel dengan
mengganggu sintesis DNA. Tingkat keberhasilannya lebih dari 90 % pada
beberapa kasus. Metotreksat sistemik sebagai lini pertama diberikan kepada
perempuan yang dapat kembali untuk kontrol disertai hal-hal berikut: 17
 Tidak ada nyeri yang signifikan
 Kehamilan ektopik yang tidak ruptur dengan ukura massa adnexa kurang
dari 35 mm tanpa adanya detak jantung
 Kadar serum βHCG kurang dari 1500 IU/L
 Tidak ada kehamilan intrauterus (dikonfirmasi dengan USG)

Mekanisme kerja dari metotreksat sendiri adalah: 14

- Awalnya digunakan untuk mengobati kehamilan ektopik sejak 1982
- Antagonis asam folat yang menghambat sintesis DNA dan pembelahan sel,
khususnya pada sel yang membelah secara cepat seperti pada sel janin
- Cepat dibersihkan oleh ginjal
- Beberapa protokol memasukkan pengobatan tambahan dengan pengurangan
folat seperti leucovorin

Kontraindikasi absolut (American College of Obstetricians and Gynecologist,

2008; Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine,
2008).14
- Hemodinamik tidak stabil
- Menyusui
- Nyeri perut hebat
- Disfungsi imun, hati, atau ginjal
- Dyscrasia seperti trombositopenia, hipoplasia sumsum tulang, leukopenia,
atau anemia berat
- Kehamilan heterotopic, dimana ingin melanjutkan kehamilan intrauterus
- Ketidakpatuhan atau akses yang sulit ke pelayanan medis
- Ulkus peptikum

35
 Kontraindikasi relatif (ACOG Practice Bulletin No. 94; ASRM Practice
Committe): 14
- Adanya aktivitas jantung janin
- Ukuran gestasionan sac 3,5 cm atau lebih
- Kadar serum hCG lebih dari 5.000 IU/L

Pencegahan selama terapi: 14

- Hindari paparan sinar matahari untuk membatasi dermatitis
- Hindari vitamin dan makanan yang mengandung asam folat
- Hindari obat anti-inflamasi non steroid
- Hindari berhubungan seksual

Dosis tunggal MTX: 14

- Dosis awal 50 mg/m2 IM pada hari pertama
- Kadar hCG diukur pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX
- Kadar hCG bisa meningkat dari hari ke-1 sampai hari ke-4, tetapi harus turun
setidaknya 15 % dari hari ke-4 sampai hari ke-7
- Jika kadar hCG tidak turun pada hari ke-7, pasien harus dievaluasi ulang dan
dosis MTX kedua 50 mg/m2
- Sekitar 15% hingga 20% pasien akan membutuhkan dosis kedua; Namun,
kurang dari 1% akan membutuhkan lebih dari dua dosis
- Jika dosis kedua diberikan, algoritme yang sama diterapkan seperti yang
disebutkan sebelumnya
- Kadar hcg harus diperiksa setiap minggu hingga tidak terdeteksi
- Jika kadar HCG tinggi selama follow-up, dosis ulangan mtx harus
dipertimbangkan
- Meta-analisis baru-baru ini menunjukkan tingkat keberhasilan 88% untuk mtx
dosis tunggal dengan dosis berulang sesuai kebutuhan, 94% dengan penelitian
yang berbeda.
- Rejimen pengobatan optimal pada pasien dengan kadar HCG awal yang
rendah

36
MTX multi-dosis dengan leucovorin: 14
- MTX diberikan 1 mg / kg IM pada hari 1,3,5, dan 7
- Leucovorin diberikan pada hari bergantian (hari 2, 4, 6, 8) dengan dosis
0,1mg / kg
- Kadar hCG harus diperiksa pada hari 1,3,5 dan 7, dan jika kadar hCG
menurun lebih dari 15% dari pengukuran sebelumnya, pengobatan harus
dihentikan
- Setelah pengobatan berhenti, kadar hCG harus diperiksa setiap minggu; jika
kadarnya turun kurang dari 15% dari minggu sebelumnya, dosis tambahan
MTX 1mg/Kg IM harus diberikan (dan satu dosis leucovorin pada hari
berikutnya)
- Kadar hCG harus difollow-up hingga tidak terdeteksi
- Meta-analysis baru-baru ini menemukan bahwa pasien yang diobati dengan
rejimen dosis ganda, tingkat keberhasilannya 93%

Dua dosis MTX: 14

- Dosis awal 50 mg/m2 IM pada hari ke 0, dengan dosis ulangan 50 mg/m2
pada hari ke-4
- Ukur kadar hCG pada hari ke-4 dan ke-7
- Jika kadarnya turun lebih 15% dari hari ke 4 hingga ke 7, ukur tingkat hCG
per minggu sampai tidak terdeteksi
- Jika kadar turun kurang dari 15% dari hari ke-4 hingga ke-7, berikan dosis
tambahan 50 mg/m2 pada hari ke 7 dan 11, ukur kadar hCG
- Algoritma pengulangan, dan jika penurunannya kurang dari 15% selama
putaran kedua, pasien harus dievaluasi ulang dan intervensi bedah perlu
dipertimbangkan
- Keberhasilan rejimen dua dosis mtx sebesar 87% pada keberhasilan
pengobatan dan kepuasan pasien; Namun, belum secara langsung
dibandingkan dengan rejimen dosis tunggal dan ganda
- Rejimen ini mungkin optimal untuk pasien dengan nilai hcg lebih dari 5000

37
Efek samping MTX: 14
- Nyeri perut ringan pada umumnya setelah beberapa hari pemberian mtx,
mungkin terkait dengan distensi tuba atau aborsi, dan dapat dikaitkan dengan
acetaminophen
- Kadang-kadang rasa sakit bisa parah; jika hemodinamik stabil, seringkali
pasien ini tidak memerlukan intervensi bedah
- Efek samping umum lainnya; stomatitis dan konjungtivitis
- Efek samping jarang; gastritis, enteritis, dermatitis, pneumonitis, alopecia

Meskipun terapi dosis tunggal lebih mudah diberikan dan dipantau daripada
dosis bervariasi tetapi cara ini mungkin menghasilkan angka kegagalan terapi
yang lebih tinggi. Dan meskipun metotreksat dapat diberikan per oral, tetapi cara
ini kurang efektif dibandingkan dengan pemberian intramuskular. 1
Pada kasus kehamilan ektopik di tuba pars ampularis yang belum pecah,
pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari
tindakan pembedahan. Kriteria kasus yang diobati dengan cara ini adalah: 1)
kehamilan di tuba pars ampularis dan belum ruptur, 2) diameter kantong gestasi ≤
4 cm, 3) perdarahan dalam rongga abdomen ≤ 100 ml, 4) tanda vital baik dan
stabil. Obat yang digunakan ialah metotreksat 1 mg/kg I.V. dan faktor sitrovorum
0,1 mg/kg I.M. berselang-seling setiap hari selama 8 hari. Dari 6 kasus yang
diobati, satu kasus dilakukan salpingektomi pada hari ke-12 karena gejala
abdomen akut, sedangkan lima kasus berhasil diobati dengan baik. 2
Pemberian methotrexate untuk mempercepat involusi plasenta tidak
dianjurkan karena degradasi jaringan plasenta secara cepat dapat menyebabkan
akumulasi dari jaringan nekrotik, dimana merupakan media yang ideal bagi
pertumbuhan bakteri dan terjadinya sepsis. 19

Tindakan Bedah
Pada banyak kasus, diagnosis dini memungkinkan penanganan bedah atau
terapi definitif pada kehamilan ektopik yang belum ruptur, kadang bahkan

38
sebelum gejala timbul. Terapi sebelum ruptur menurunkan morbiditas dan
mortalitas serta peningkatan prognosis kesuburan. 1
Operasi sebagai terapi lini pertama pada pasien yang tidak dapat kembali
untuk kontrol atau kurangnya akses ke fasilitas kesehatan setelah pengobatan
dengan metotreksat atau memiliki salah satu dibawah ini: 17
 Kehamilan ektopik yang ruptur atau ada cairan bebas yang signifikan di
abdomen (haemoperitoneum)
 Kehamilan ektopik dengan nyeri yang signifikan
 Kehamilan ektopik dengan massa adneksa lebih dari 35 mm
 Kehamilan ektopik dengan detak jantung yang terlihat pada pemeriksaan
USG
 Kehamilan ektopik dengan kadar βHCG lebih dari 5000 IU/L
 Hemodinamik tidak stabil
 Kontraindikasi MTX
 Kehamilan heterotopik
 Keinginan untuk kontrasepsi permanen atau berencana untuk menjalani
IVF
Pada pasien yang hemodinamiknya tidak stabil, perdarahan yang luas, atau
kontraindikasi laparoskopik, penatalaksaan dengan laparotomi lebih disukai
karena cepat menstabilkan hemodinamik pasien. 1,14,18
Pendekataan bedah dengan laparoskopik lebih disukai pada pasien kehamilan
ektopik dengan hemodinamik yang stabil karena waktu operasi lebih pendek,
lama di rumah sakit lebih pendek, perdarahan yang kurang, sehingga biayanya
juga lebih rendah.14
Salpingostomi adalah prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang
berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopi. Pada
prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil
konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi, hasil konsepsi segera
terekspos dan kemudian dikeluarkan atau dibilas dengan menggunakan irigasi
tekanan tinggi sehingga dapat menghilangkan jaringan trofoblastik secara lebih
bersih. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan

39
elektrokoagulasi atau laser. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit
kembali) untuk sembuh per sekundam (secondary intention). Salpingostomi
dilakukan pada wanita yang masih menginginkan fertilitas pascaoperatif. Namun,
salpingostomy dikaitkan dengan tingkat kehamilan ektopik persisten atau rekuren
yang signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan salpingectomi. 1,14,18
Pada dasarnya prosedur salpingotomi sama dengan salpingostomi, kecuali
bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali menggunakan benang yang lambat
diserap. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna
dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara
salpingostomi dan salpingotomi. 1
Apabila keadaan pasien buruk, misalnya dalam keadaan syok, lebih baik
dilakukan salpingektomi. Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan
berikut ini: 1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu), 2) pasien tidak
menginginkan fertilitas pascaoperatif, 3) terjadi kegagalan sterilisasi, 4) telah
dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya, 5) diameter tuba besar,
6) riwayat kehamilan ektopik yang berulang, 7) tabung rusak secara signifikan, 8)
pasien meminta dilakukan sterilisasi, 9) perdarahan berlanjut pasca salpingotomi,
10) kehamilan heterotopik, dan 11) massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm.
Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat
menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya
2,14
sudah sempit.

Terapi ekspektan
Saat ini diakui bahwa beberapa kehamilan ektopik akan sembuh secara alami.
Hal ini dibuktikan dalam sebuah uji coba terbaru secara acak dan terkontrol,
dimana mendukung manajemen ekspektan pada wanita dengan kehamilan ektopik
yang serum awal β-hCG adalah <2000IU / l (Resolusi spontan tanpa intervensi -
60%). Salah satu penelitian mengungkapkan tingkat keberhasilan untuk resolusi
spontan adalah 88% dimana tingkat β-hCG awal adalah <1000 IU / L tetapi hanya
25% pada tingkat> 2000IU / L. Kriteria untuk terapi ekspektan: 1,15
- Hanya kehamilan ektopik tuba

40
- Kadar β-hCG serial pertama menurun setelah 48 jam
- Tidak ada tanda-tanda perdarahan intra-abdomen atau ruptur dengan
sonografi transvagina.
- Pasien harus diberi konseling tentang pentingnya kepatuhan untuk kontrol
dan akses ke rumah sakit mudah
- Tidak ada tanda aktivitas jantung janin di pemeriksaan
- Massa adneksa harus <2cm
- Garis dasar β-hCG harus <1000 IU.

Metotreksat harus dipertimbangkan jika β-hCG stabil atau meningkat.

Pembedahan harus dipertimbangkan jika pasien memberikan gejala atau ada
peningkatan cairan bebas di pelvis.Seorang konsultan atau residen senior harus
terlibat dalam keputusan untuk manajemen hamil. 19

Anti-D Ig 250 IU
Anti-D Ig 250 IU harus diberikan kepada semua wanita dengan rhesus negatif
yang pengangannya dengan prosedur bedah. Anti-D tidak dianjurkan diberikan
sebagai profilaksis kepada wanita yang hanya mendapatkan terapi ekpektant atau
terapi kehamilan ektopik. 17

3.9 Prognosis

Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dngan

diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Akan tetapi, bila pertlongan
terlambat, angka kematian dapat tinggi.2

Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat

bilateral. Sebagian perempuan menjadi steril setelah mengalami kehamilan
ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang
dilaporkan 0% sampai 14,6%. 2

41
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Anamnesa

Teori Kasus

Definisi Terjadi implantasi pada pars ampularis

Kehamilan ektopik :

Kehamilan ektopik ialah suatu Faktor resiko :

kehamilan yang pertumbuhan sel telur
Riwayat keputihan beberapa
yang telah dibuahi tidak menempel
bulan terakhir.
pada dinding endometrium kavum uteri
Faktor Resiko :

Faktor risiko yang tinggi seperti:

- Kehamilan ektopik sebelumnya:

risiko kekambuhan sekitar 15 %
- Patologi tuba karena infeksi
atau anomali kongenital
- Pembedahan rekonstruksi tuba
atau sterilisasi: sepertiga
kehamilan setelah sterilisasi
adalah ektopik
- Paparan utero diethylstilbestrol
(DES): risiko peningkatan
sembilan kali lipat kehamilan
ektopik
- Kehamilan saat menggunakan
kontrasepsi intrauterin

42
Faktor risiko moderat sampai rendah:

- Infeksi panggul sebelumnya

seperti klamidia, gonore, atau
peritonitis nonspesifik
- Banyak pasangan seksual;
kemungkinan terkait dengan
peningkatan risiko tertular
infeksi panggul
- Infertilitas
- Merokok
- Usia ibu > 40 tahun
- Operasi caesar sebelumnya
- Fertilisasi in-vitro (IVF)

Dari anamnesa, faktor resiko pada kasus ini yaitu adanya keputihan yang
terjadi pada beberapa bulan terakhir sehingga curiga terjadinya infeksi pada tuba

Teori Kasus
Keluhan : Keluhan :
 Amenorea  Amenorea
 Nyeri perut bawah bersifat tajam,  Perdarahan pervaginam ± 1 hari
hampir diseluruh regio.  Nyeri perut bawah kanan
 Perdarahan pervaginam  Darah berwarna merah gelap
 Darah berwarna coklat/kehitaman
 Keluhan gastrointestinal
 Nyeri saat menarik nafas dan sesak
 Pusing

43
 Pada anamnesis pasien ini amenorea, perdarahan pervaginam berwarna
merah gelap, dan nyeri perut bagian bawah.

4.2 Pemeriksaan Fisik

Teori Kasus

Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik :

 Anemis  Anemis (+), Hb : 6.5

 Nyeri tekan abdomen  Nyeri tekan abdomen sebelah kanan
 VT : nyeri goyang porsio (+),  Tinggi fundus sulit dievaluasi
forniks posterior menonjol dan  Lingkar perut bertambah 2 cm.
nyeri pada penekanan.

Pada pasien ini gejala klinis yang dapat ditemukan dari pemeriksaan fisik
yang dilakukan dan sesuai dengan diagnosis terjadinya kehamilan ektopik
terganggu.

4.3 Pemeriksaan Penunjang

Teori Kasus

Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan penunjang :

 Darah Lengkap  Darah lengkap  Hb: 6,5, HCT :

 Test kehamilan 18,4 %, leukosit : 14.200, trombosit
 HCG- : 221.000
 USG  Test kehamilan : (+)
 Kuldosintesis  USG :
 Laparoskopi Uterus anteflexi. Tampak massa di
adneksa kiri (+)
Cairan bebas (+).
KESAN: Kehamilan Ektopik.

44
 Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kehamilan
ektopik pasien ini adalah adanya penurunan Hb dan tes kehamilan positif, serta
gambaran USG dengan kesan kehamilan ektopik.

4.4 Penatalaksanaan

Teori Fakta

Penatalaksaan : Penatalaksaan :

1) Pembedahan Dilakukan pembedahan yaitu

Laparotomi laparotomi dengan pengeluaran massa
konsepsi
2) Medikamentosa
 Methotrexate Medikamentosa tidak dilakukan,
kondisi pasien tidak sesuai kriteria.

Berdasarkan indikasi yang diperoleh pada pasien, ditentukan terapi KET

yang sesuai yaitu pembedahan.

45
 BAB V

KESIMPULAN

Kehamilan ektopik merupakan masalah kesehatan masyarakat yang dihadapi

seluruh dunia saat ini. Insidensinya bervariasi antara 1-2% kehamilan. Menurut
World Health Organization (2007), kehamilan ektopik adalah penyebab hampir
5% kematian di negara maju. Jumlah pasien KE terbanyak adalah kelompok usia
26–30 tahun. 2,4,16

Pasien Ny. S, 33 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bawah sejak 1 hari
yang lalu dan perdarahan pervaginam sejak ± 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang di
tegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu, diputuskan untuk dilakukan
Laparotomi, dan ditemukan kehamilan dan ruptur pada tuba pars ampularis
sinistra. Diputuskan untuk membuang massa kehamilan pada pars ampularis dan
dilakukan salpingektomi sinistra. Pasien dipulangkan dengan kondisi baik dan
disarankan kontrol ke poliklinik kandungan. Secara umum, alur penegakkan
diagnosis dan penatalaksaan sudah tepat.

Berdasarkan epidemiologi, kehamilan ektopik umumnya terjadi pada usia 26-

30 tahun serta faktor risiko kehamilan ektopik yaitu usia > 40 tahun, tetapi usia
pada pasien ini tidak sesuai dengan teori yaitu berusia 33 tahun. Tetapi pasien
mempunyai riwayat infeksi panggul sebelumnya, yang kemungkinan menjadi
faktor risiko terjadinya kehamilan ektopik. Riwayat infeksi panggul merupakan
faktor risiko moderat sampai rendah untuk kejadian kehamilan ektopik.

46
 DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham et al. 2013. Williams Obstetrics. Edisi 23. Volume 1. Jakarta:

EGC. Halaman 251-267
2. Prawirohardjo S. 2010. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Kehamilan Ektopik. Jakarta:
Yayasan Bina Pustaka. Halaman 474-487
3. Sperrof, L., Glass, R.H., dan Kase, N.G., 2005. Clinical Gynecologic
Endocrinology and infertility, 6 th, Philadelphia, Lippincott, Williams and
Wilkins: 1149–65.
4. Tshabu A, Denakpo J. 2015. Risk Factors and Prognosis of Ruptured Ectopic
Pregnancy in University Hopital of Benin
5. Stulberg D, Cain R. 2013. Ectopic Pregnancy Rates in The Medical
Population American Journal of Obstetric and Gynecology: p.208-274.
6. Arnolu, RI., 2005. Risk Factors for Ectopic Pregnancy in Logos, Nigeria,
1999. Jurnal Obtetricia et Gynecologica Scandinavica, Vol 84, No 2, hal 184-
188.
7. Mochtar, R., 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid 1, Edisi 2, Penerbit Buku
Kedokteran EGC, Jakarta.
8. Bangun R. 2009. Karakteristik Ibu Penderita Kehamilan Ektopik Terganggu
(Ket) Di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2003-
2008. Medan: USU Repository
9. Prasanna B, Jhansi CB. 2016. A study on risk factors and clinical presentation
of ectopic pregnancy in women attending a tertiary care centre.
10. Kumar V, Abbas AK, Aster J. Robbins. 2013. Basic Pathology. Edisi ke‐9.
USA: Elsevier;
11. Tay JI, Moore J, Walker JJ. Ectopic pregnancy. West J Med. 2000;
173(2):131‐4.
12. Shetty K S, Shetty K A. A. 2014. Clinical Study of Ectopic Pregnancies in
Atertiary Care Hospital of Mangalore India: p.305- 309.

47
13. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan
Rujukan. Edisi Pertama. Kehamilan Ektopik Terganggu. 2013. Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia
14. Philip J, et al. 2012. Women’s Health Review A Clinical Update in
Obstetrics-Gynecology. Pregnancy the First Trimester. Ectopic Pregnancy:
Diagnosis and Management. Philadelphia: Elsevier. p.46-50
15. Bruggmann D, et al. 2017. Ectopic Pregnancy: Exploration of Its Global
Research Architecture Using Density-Equalising Mapping and
Sosioeconomic Benchmarks. BMJ Open.
16. Santoso Budi. 2010. Analisis Faktor Risiko Kehamilan Ektopik. Departemen
Obstetrik dan Ginekology FK UNAIR RSUD Dr. Soetomo Surabaya
17. Raje G, et al. 2016. Guidelines on the Diagnosis and Management of Ectopic
Pregnancy and Pregnancy of Unknown Location (PUL). NHS Foundation
Trust.
18. Latha G, et al. 2007. First Aid for the Obstetrics and Gynecology clerkship.
North America: The McGraw-Hill Companies. P.141-143
19. Marpaung, C., 2007. Karakteristik Ibu Penderita Kehamilan Ektopik
Terganggu di RS St. Elisabeth Medan tahun 1999-2006
20. Pritchard, Donald, Gant., 1991. Obstetri Williams. Edisi ketujuhbelas,
Airlangga University Press, Surabaya
21. Manuaba, IBG., 1999. Operasi Kebidanan, Kandungan dan Keluarga
Berencana untuk Dokter Umum. Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta
22. Satrawinata, S., 1984. Obstetri Patologi. Bagian Obstetri & Ginekologi
FKUniversitas Padjajaran, Bandung
23. Winter S, et al. 2015. Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy.
Australasian Journal of Ultrasound in medicine
24. Sepilian VP, Wood E. Ectopic pregnancy [internet]. New York: Medscape;
2015 [diakses pada okt 2018]; tersedia
dari:http://www.emedicine.medscape.com/article/2041923‐overview.

48