PANDUAN PELAYANAN

TERINTEGRASI

Jl. Cenek I no.1 Pesanggrahan,

Jakarta selatan.
Telp: (021)7356087/ 7356115
Fax. 7356087
Email :
rsupesanggrahan@gmail.com
 DAFTAR ISI
KEBIJAKAN………………………………………………………………………………..2
BAB I DEFINISI.....................................................................................................5
BAB II RUANG LINGKUP .................................................................................... 9
BAB III TATA LAKSANA .................................................................................... 11
BAB IV DOKUMENTASI. ............................................................................. ......15

1
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN
DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS
IBUKOTA JAKARTA

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PESANGGRAHAN

NOMOR 235 Tahun 2018

TENTANG

ASUHAN TERINTEGRASI DI
RUMAH SAKIT UMUM PESANGGRAHAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PESANGGRAHAN

Menimbang :

a. Bahwa ada regulasi yang mengatur pelayanan dan

asuhan terintegrasi di dan antar berbagai unit
pelayanan.
b. Bahwa regulasi tentang pelayanan dan asuhan
terintegrasi, termasuk tentang pengintegrasian
pelayanan oleh MPP/case manager, integrasi
asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud- tujuan
dan asesmen dengan metode IAR
c. Bahwa rencana asuhan diintegrasikan dan
dikoordinasikan di antar berbagai unit pelayanan
d. Bahwa satu rencana asuhan terintegrasi dengan
sasaran-sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih
baik daripada rencana terpisah oleh PPA masing-

2
 masing. Rencana asuhan yang baik menjelaskan
asuhan individual, objektif dan sasaran dapat diukur
untuk memudahkan asesmen ulang serta revisi
rencana asuhan
e. Bahwa rumah sakit menetapkan regulasi tata cara
pemberian instruksi
f. Bahwa instruksi diberikan hanya oleh mereka yang
kompeten dan berwenang
g. Bahwa permintaan untuk pemeriksaan laboratorium
dan diagnostic imajing harus disertai indikasi klinis
apabila meminta hasilnya berupa interprestasi.
h. Bahwa instruksi didokumentasi di lokasi tertentu di
dalam berkas rekam medis pasien

Mengingat :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44
tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktek Kedokteran.
4. Kepmenkes 1333/1999 Tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit.

3
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :

KESATU : PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM

PESANGGRAHAN TENTANG KEBIJAKAN ASUHAN PASIEN
SERAGAM DAN TERINTEGRASI RUMAH SAKIT UMUM
PESANGGRAHAN
KEDUA : Kebijakan asuhan pasien seragam dan terintegrasi Rumah Sakit
Umum Pesanggrahan sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Peraturan ini.
KETIGA : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Jakarta

DIREKTUR
RSUD PESANGGRAHAN,

drg. Endah Kartika Dewi, MARS

NIP 196712071994032004

4
 BAB I
DEFINISI

Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/bidan, nutrisionis dan
farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam
medis, yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi
Pelayanan pasien merupakan proses kegiatan pemberian asuhan yang
diberikan kepada pasien dilakukan oleh Profesional Pemberi Asuhan, setiap
pemberi asuhan kepada pasien memperlakukan semua pasiennya sama dan
seragam tidak membeda-bedakan atas dasar identitas sosial, budaya, agama, ras,
dan sebagainya. Pelayanan pasien yang seragam berlaku pada semua Instalasi
dan Unit pemberi pelayanan kepada pasien.
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama
berhak mendapat kualitas asuhan yang sama di Rumah Sakit. Untuk melaksanakan
prinsip kualitas asuhan yang setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan
mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yang diberikan
kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja, dipandu oleh regulasi
yang menghasilakan pelayanan yang seragam. Sebagai tambahan, pimpinan harus
menjamin bahwa Rumah Sakit menyediakan tingkat kualitas asuhan yang sama
setiap hari dalam seminggu dan pada setiap shift. Regulasi tersebut harus sesuai
dengan peraturan perUUan yang berlaku yang membentuk proses pelayanan
pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.
Asuhan pasien yang seragam terefleksi sbb :
a. Akses untuk asuhan dan pengobatan, yang memadai, yang diberikan oleh PPA
yang kompeten tidak tergantung harinya setiap minggu atau waktunya setiap
hari (3-24-7).
b. Penggunaan alokasi sumber daya yang sama, staf klinis dan pemeriksaan
diagnostik, untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama.
c. Pemberi asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi,
sama di semua unit pelayanan Rumah Sakit.
d. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan
keperawatan yang setara diseluruh Rumah Sakit.
e. Penerapan dan penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis, metode
asessmen IAR (Informasi, Analisis, Rencana), form asessmen awal-asessmen
ulang, PPK, Alur klinis terintegrasi/Clinical Pathway, Pedoman Manajemen
Nyeri, regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage,
pemberian transfuse darah, biopsy ginjal, pungsi lumbal,dsb.
Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan
banyak PPA dan dapat berbagai unit pelayanan. Integrasi dan kordinasi kegiatan

5
pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yg menghasilkan efisiensi,
penggunaan SDM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yang lebih
baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik untuk melakukan
integrasi dan koordinasi pelayanan dan asuhan lebih baik. (contoh : asuhan secara
tim oleh PPA, ronde pasien multi disiplin, form catatan perkembangan pasien
terintegrasi, manajer pelayanan pasien/case manager ).
Pelayanan berfokus pada pasien ( PCC ) diterapkan dalam bentuk Asuhan
pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi
horizontal kontribusi profesi masing-masing PPA adalah sama pentingnya /
sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh melalui berbagai unit
pelayanan ketingkat pelayanan yang berbeda, disini peran MPP penting untuk
intergrasi tsb, dengan komunikasi yang intensif /memadai dengan PPA.
Pelaksanaan Asuhan pasien terintegrasi pusatnya adalah pasien, mencakup
elemen sbb :
a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
b) DPJP sebagai ketua TIM PPA
c) PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional
dengan panduan praktik klinis (PPK), panduan asuhan PPA lainnya, disertai
alur klinis terintergrasi miring Clinical pathway, catatan perkembangan
pasien terintegritasi/CPPT
d) Perencanaan pemulangan/discharge planning terintegrasi
e) Asuhan Gizi terintegrasi
f) Manajer pelayanan pasien / Case manager

Pendokumentasikan di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan

menggambarkan intergrasi dan koordinasi asuhan. Secara khusus, setia PPA
mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian setiap hasil
atau kesimpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dalam CPTT. Rencana
asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan.
Rencana Asuhan Pasien ditetapkan :
1. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab
(DPJP), perawat dan PPA lainnya dalam waktu 24 jam sesudah pasien
masuk rawat inap.
2. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan direkam medis pasien.
3. Rencana asuhan pasien pasien terintegrasi dibuat dengan sasaran
berdasarkan data asessmen awal dan kebutuhan pasien.
4. Rencana asuhan di evaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimuhtakirkan atau revisi oleh tim PPA berdasarkan asessmen ulang.

6
 5. Perkembangan setiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat pada CPPT oleh
DPJP sesuai kebutuhan diverifikasi harian oleh DPJP.

Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya

secara efisien dan memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) untuk
asuhan yang sama di seluruh Rumah sakit.

Rumah sakit adalah organisasi yang berkiprah dalam bidang jasa pelayanan
kesehatan perorangan. Dalam penyelenggaraan upaya pelayanan pada pasien
rumah sakit didukung oleh banyak jenis keterampilan SDM baik yang berbentuk
profesi maupun non profesi.
Dalam menjalankan kegiatannya rumah sakit menyadari bahwa pelayanan
yang diberikan kepada pasien dalam bentuk bermacam macam asuhan yang
merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para
profesional di bidang pelayanan kesehatan. Dengan adanya panduan ini diharapkan
rumah sakit dapat menerapkan model pelayanan yang akan membangun suatu
kontinuitas pelayanan, menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien dengan pelayanan
yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, kemudian
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya adalah
meningkatnya mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang
tersedia di rumah sakit.
Setiap pasien yang datang kerumah sakit harus dijamin aksesnya untuk
mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan, terjamin pula kontinuitas pelayanan yang
didapat, serta mendapatkan pelayanan yang terkoordinasi dan terintegrasi dari
berbagai asuhan dari para profesional pemberi asuhan pasien. Sehingga dapatlah
diharapkan hasil pelayanan yang efektif, efisien dan menjamin keselamatan pasien,
yang akhirnya bermuara pada kepuasan pasien dan pemenuhan hak pasien.
Beberapa hal penting yang harus dikelola oleh rumah sakit adalah mengenali
dengan baik kebutuhan pasien yang mana yang dapat dilayani oleh rumah sakit,
mengatur pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien, dan melakukan
rujukan ke pelayanan yang tepat baik di dalam maupun keluar rumah sakit serta
mengatur pemulangan pasien yang tepat ke rumah.
Rumah sakit yang bermutu, adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan
melalui penyelenggaraan pelayanan secara paripurna pada unit - unit gawat
darurat, rawat jalan, rawat inap, ruang tindakan dan ruang perawatan khusus.
Penyelenggaraan pelayanan dilaksanakan oleh berbagai kelompok profesi. Para
profesional utama yang memberikan asuhan kepada pasien di rumah sakit adalah
staf medis baik dokter maupun dokter spesialis, staf klinis keperawatan (perawat
dan bidan), nutrisionis dan farmasi yang rutin dan pasti selalu berkontak dengan
pasien, akan tetapi tidak kalah pentingnya profesional lain yang berfungsi

7
melakukan asuhan penunjang berupa analis laboratorium, penata rontgen,
fisioterapis.
Suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat/ bidan, ahli gizi dan farmasi
dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis,
yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi
Secara garis besar ada empat kelompok SDM yang mendukung jalannya
rumah sakit yaitu, kelompok medis memberikan pelayanan asuhan medis, kelompok
keperawatan memberikan pelayanan asuhan keperawatan, serta kelompok
keteknisian medis yang memberikan pelayanan penunjang medis, dan akhirnya
adalah kelompok administrasi yang memberikan pelayanan administrasi
manajemen.

8
 BAB II
RUANG LINGKUP

Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien, kebutuhan

ini mungkin berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada
informasi baru hasil asessmen ulang (hilangnya kesadaran atau hasil lab yang
abnormal). Rencana asuhan direvisi berdasar perubahan-perubahan ini dan
didokumentasikan di rekam medis pasien sebagai catatan dari rencana semula,
atau ini dapat menghasilkan rencana asuhan baru.
Salah satu cara untuk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan
menetapkan sasaran-sasaran, sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan bekerja
sama dengan perawat dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati, dapat
dicapai terkait asuhan pasien dan dari hasil klinis yang diharapkan, sasaran ini
harus realistik, spesifik pada pasien, dan harus terkait waktu untuk mengukur
kemajuan dan hasil terkait rencana asuhan. Contoh dari sasaran realistik dan
terukur sebagai berikut:
a. Kondisi pasien kembali dengan fungsi output jantung stabil melalui detak
jantung, irama jantung, tekanan darah berada dikisaran normal.
b. Pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin
sebelum pasien pulang keluar dari rumah sakit.
c. Pasien mampu berjalan dengan walker (alat bantu untuk berjalan) menuju
ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat badan
DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi /review berkala dan verifikasi
harian untuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan membuat notasi
sesuai kebutuhan. Catatan : satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran-
sasaran yang diharapkan oleh PPA, lebih baik dari pada rencana terpisah oleh
masing-masing PPA. Rencana asuhan yang baik menjelaskan asuhan individual,
obyektif, sasaran dapat diukur untuk memudahkan assesmen ulang dan revisi
rencana asuhan.
Aktivitas asuhan pasien termasuk pemberian perintah, (misalnya, untuk
pemeriksaan laboratorium, pemberian obat, pelayanan keperawatan dan terapi
nutrisi). Prosedur diagnostik, operasi dan prosedur lain diperintahkan oleh mereka
yang kompeten untuk hal tersebut. Perintah ini harus mudah diakses untuk dapat
dilaksanakan tepat waktu. Penempatan perintah pada suatu lembar umum atau
lokasi yang seragam di rekam medis pasien membantu terlaksananya perintah.
Perintah tertulis membantu staf untuk mengerti kekhususan perintah, kapan harus
dilaksanakan dan siapa yang harus melaksanakan. Perintah dapat ditulis pada
suatu lembar perintah yang kemudian dimasukkan ke rekam medis pasien secara
periodik atau pada waktu pemulangan pasien.
Setiap rumah sakit memutuskan :
a) Perintah mana yang harus tertulis dari pada lisan;
9
b) Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium
klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;
c) Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
d) Siapa yang diizinkan menuliskan perintah;
e) Dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien.
Jadi semua para PPA (dokter, perawat, ahli gizi, farmasi, fisioterapis dll) akan
mencatatkan semua perkembangan pasien yang dievaluasinya pada lembar yang
sama yaitu CPPT, dengan ciri penulisan dan identitas masing-masing.

10
 BAB III
TATA LAKSANA

a. Setiap pasien yang Masuk Rumah Sakit atau yang membutuhkan pelayanan
rawat inap harus mendaftar di pendaftaran dan Petugas pendaftaran mengentry
data pasien sesuai prosedur
b. Setiap pasien baru akan dilakukan pengumpulan informasi oleh Profesional
Pemberi Asuhan (Dokter / Perawat / Bidan / petugas kesehatan lain) yaitu
dengan anamnese, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan
sebagainya
c. Pemberi Asuhan akan melakukan analisis informasi dan selanjutnya menyusun
rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien secara terintegrasi
d. Setiap pasien yang dirawat berhak mendapatkan asuhan pelayanan sesuai
dengan Standar Pelayanan
e. Asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh Dokter Penanggung Jawab
Pelayanan (DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam
waktu 24 jam sesudah pasien masuk rawat inap (MRS) dalam
didokumentasikan dalam format yang sudah disediakan
f. Pemeriksaan pasien rawat inap oleh dokter (visite) dilaksanakan mulai jam
06.00 -23.00 WIB
g. Pada kondisi emergency, dimana pasien memerlukan pemeriksaan segera
maka visite dokter bisa dilakukan diluar jam yang tersebut di atas
h. Rencana asuhan pasien harus individual dan berdasarkan data assesmen awal
pasien
i. Setiap pasien tanpa terkecuali berhak mendapatkan asuhan medis, asuhan
keperawatan dan asuhan gizi sesuai prosedur
j. Rencana asuhan pasien dicatat dalam rekam medis pasien dalam CPPT
(catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi) dalam bentuk kemajuan terukur
oleh pemberi pelayanan sesuai format SOAP (Subyektif Obyektif Assesment
Planning)
k. Setiap pemberian asuhan oleh PPA (Profesional Pemberi Asuhan) harus
tertulis atau ada validasi dalam rekam medis jika perintah diberikan melalui
telfon
l. Jika DPJP tidak ada di tempat / berhalangan maka wewenangnya bisa
didelegasikan ke dokter jaga
m. Semua permintaan pemeriksaan diagnostik imaging (Radiologi) dan
pemeriksaan laboratorium klinik harus tertulis dalam formulir yang sudah ada
termasuk indikasi klinisnya oleh dokter
n. Semua tindakan yang sudah dilakukan kepada pasien harus tercatat dalam
rekam medis dan dientrykan dalam SIMRS
11
o. Setiap pasien dan keluarga berhak mendapatkan informasi tentang hasil
asuhan dan pengobatan baik yang diharapkan maupun yang tidak diharapkan
sesuai dengan prosedur.
p. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
q. DPJP sebagai ketua tim PPA ( Clinical Team Leader)
r. PPA bekerja sebagai timinterdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, antara
lain memakai panduan praktik klinis (PPK), panduan Asuhan PPA lainnya
disertai alur klinis terintegrasi/Clinical pathway, dan Catatan perkembangan
pasien Terintegrasi/CPPT.
s. Perencanaan pemulangan pasien/ Discharge Planning terintegrasi
t. Asuhan Gizi terintegrasi, manajer pelayanan pasien/case manager.
Pendokumentasian di rekam medis medis merupakan alat untuk memfasilitasi
dan menggambarkan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap
PPA mencatat observasi dan pengobatan di rekam medis pasien. Demikian
juga, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi pasien dicatat dalam
CPPT.
u. Ada regulasi asuhan untuk setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung
jawab pelayanan(DPJP),perawat, dan PPA lainnya sesudah pasien masuk
rawat inap.
v. Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien dan dicatat oleh PPA yang
memberikan asuhan di rekam medis pasien.
w. Rencana asuhan pasien terintegrasi dibuat denagn sasaran berdasar atas data
asesmen awal dan kebutuhan pasien.
x. Rencana asuhan dievaluasi secara berkala sesuai dengan kondisi pasien,
dimuthakirkan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas asesmen ulang.
y. Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP.

Pelaksanaan asuhan terintegrasi dilakukan mulai dari IGD, rawat inap,

rawat jalan dan HCU di Rumah Sakit Umum Pesanggrahan.

A. Anamnesa/ Pengkajian
1. Tenaga medis mengisi assesmen pasien dimulai dari keluhan saat ini,
untuk skala nyeri dengan kaidah PQRST, pemeriksaan fisik, data social
budaya dan spiritual serta hasil penunjang diagnostik.
2. Bila tenaga medis belum lengkap dalam mengisi assesmen pasien dapat
dilakukan oleh tenaga perawat dan bidan yang harus selesai 24 jam
pertama atau sebaliknya bila belum lengkap oleh tenaga perawat dan
bidan dapat ditambahkan oleh tenaga medis.

12
 3. Anamnesa ulang untuk tim mengisi pada masing-masing kolom rekam
medis: untuk dokter mengisi pada kolom profesi dokter yang diawali
dengan menulis A : baru mengisi assesmen, untuk tenaga perawat/bidan,
ahli gizi, dan farmasi diawali menulis S:sebagai data subyektif hasil dari
keluhan pasien dan O: sebagai data obyektif dengan mengisi berdasarkan
pemeriksaan fisik dan data diagnostic.

B. Penegakan Diagnosa
1. Setelah selesai melakukan assesmen pasien maka tenaga medis
menegakkan diagnosa berdasarkan tanda dan gejala yang abnormal dari
hasil pemeriksaan yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.
2. Tenaga perawat menentukan diagnosa keperawatan berdasarkan data
yang menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan
kaidah Patologi, etiologi dan simptom yang ditulis dalam rekam medis yang
sudah disediaakan.
3. Tenaga bidan menentukan diagnose kebidanan berdasarkan data yang
menyimpang dari normal dari data subyektif dan data obyek dengan kaidah
Grafida, partus ke dan anak ke serta ditambah dengan penyakit penyerta
yang ditulis dalam rekam medis yang sudah disediakan.
4. Diagnosa ulang ditulis dalam masing-masing kolom rekam medis sesuai
dengan profesi tim: dokter diawali menulis D: kemudian tulis diagnosa
tetap atau diagnose baru, untuk tenaga perawat/bidan, nutrionis dan
farmasi ditulis A: isi diagnose baru atau tetap.

C. Perencanaan dalam asuhan

Perencanaan asuhanan ditulis dalam kolom perencaanaan yang
terintergrasi. Dari beberapa tim profesi yaitu medis, perawat/bidan, gizi dan
farmasi.
1. Dokter mengisi perencaanaan therapy dalam bentuk intruksi.
2. Perawat/bidan mengisi perencana asuhan berasal dari assesmen yang
direncanakan dalam asuhan perawatan mandiri ditambah dengan
kolaborasi dan koordinasi.
3. Ahli gizi menyusun perencanaan dari hasil assesmen dan instruksi medis
tentang nilai gizi yang harus diberikan kepada pasien.
4. Farmasi menyusun perencanaan berdasarkan assesmen dan intruksi
medis dalam pemberian obat.
5. Dalam pengisian perencanaan sebaiknya menggunakan kalimat perintah.
6. Perencanaan lanjutan tim mengisi pada masing-masing profesi: dokter
mengisi I (intruksi) kemudian diisi apa yang direncakan, untuk

13
 perawat/bidan, ahli gizi dan farmasi diawali menulis P (plane) baru isi
perencanaan lanjutannya.

D. Implementasi
Implementasi ditulis dalam kolom rekam medis masing-masing profesi
tentang pengisian implementasi
1. Dokter, perawat/bidan, nutrionis dan farmasi mengisi implentasi langsung
diisikan dalam rekam medis setelah selsai tindakan pada kolom implentasi
dengan ditambah waktu tindakan dan paraf sebagai bukti telah
melaksanakan.
2. Penulisan implementasi sebaiknya menggunakan kalimat aktif

E. Evaluasi
Pengisian evaluasi dalam rekam medis adalah hasil dari evaluasi
perencanaan dan implementasi yang sudah dilakukan oleh masing-masing
profesi dan ditanyakan kembali kepada pasien dan keluarga pasien tentang
keluhan yang dirasakan sebagai data subyektif dan diperiksa baik fisik maupun
penunjang diagnostic sebagai data obyektif kemudian tim mendiskusikan;
1. Dokter Penanggung jawab bersama tim profesi perawat, nutrionis dan
farmasi mendiskusikan hasil perkembangan atasa tindakan yang sudah
dilakukan.
2. Hasil diskusi ditulis dalam rekam medis dapat berupa asuhan dihentikan
atau dilanjutkan dengan dibuatkan perencanaan baru.

F. Memberikan Informasi Perkembangan Keadaan pasien kepada pasien dan

keluarga
Tim memberikan informasi tentang perkembangan pasien tersebut baik
pada pasien maupun pada keluarga, dilakukan bisa sambil visite atau dipanggil
keluarga pasiennya pada ruangan tertentu bila informasi perlu dirahasiahkan
pada pasien.

14
 BAB IV
DOKUMENTASI

a. Kebijakan pelayanan terintegrasi

b. Lampiran CPPT

Jakarta
Direktur RSUD Pesanggrahan

drg. Endah Kartika Dewi, MARS

NIP : 196712071994032004

15