100% menganggap dokumen ini bermanfaat (1 suara)
440 tayangan1 halaman

Kuesioner Identitas Responden

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 1

KUESIONER

Petunjuk Umum :

1. Jawablah pertanyaan dengan lengkap dan jujur


2. Usahakan semua nomor terjawab, dan jangan sampai ada yang terlewati
3. Berikan tanda ceklis (√) pada jawaban yang menggambarkan keadaan anda
4. Privasi dan rahasia anda dalam mengisi kuesioner ini akan kami jaga kerahasiaannya.

I. IDENTITAS RESPONDEN
No ( )

a. Nama :………………………………………….

b. Jenis Kelamin : perempuan laki-laki

c. Umur : 45-59 tahun 75-90 tahun

60-74 tahun >90 tahun

d. Pendidikan Terakhir : Tidak Pernah Sekolah SMP

SD SMA

Lain-lain

e. Agama :

f. Status : belum kawin kawin

Cerai hidup cerai mati

g. Riwayat Penyakit : Hipertensi vertigo

Jantung lain-lain (…………)

II. Timed Up and Go Test

SEBELUM SESUDAH

Anda mungkin juga menyukai