ASUHAN KEPERAWATAN

 HOME
 BLOG
 TECHNOLOGY
 BUSSINESS
 HEALTHY
 GALLERY
 LIFESTYLE
 MUSIC
 DROPDOWN
 DROPDOWN
HOME / ANAK / ASKEP / LAPORAN PENDAHULUAN BAYI PREMATUR NANDA NIC NOC

LAPORAN PENDAHULUAN BAYI PREMATUR NANDA NIC NOC

Author - perawat ners Date - Agustus 13, 2018 anak askep

Laporan Pendahuluan Bayi Prematur NANDA NIC

NOC

PREMATUR
1. KONSEP DASAR BAYI PREMATUR
1.1 Pengertian
 Prematuritas (SMK) murni adalah neonatus dengan usia kehamilan yang kurang dari 37 minggu
dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau neonatus
kurang bulan sesuai dengan masa kehamilan.

1.2 Etiologi Bayi Prematur

Etiologi pada Prematuritas murni
 Faktor lingkungan
 Faktor ibu yang meliputi penyakit yang diderita ibu toksemia gravidarum, perdarahan
antepartum, trauma fisik dan psikologis, nefritis akut, DM, usia ibu saat hamil kurang dari 16
tahun atau lebih 35 tahun, keadaan sosial ekonomi keluarga perokok, peminum alkohol atau
narkotik.
 Faktor janin : meliputi hidramnion, kehamilan ganda, kelainan kromosom
1.3 Tanda-tanda Bayi Prematur
Tanda – tanda Prematuritas murni (SMK) sesuai masa kehamilan :
 Berat badan kurang dari 2500 gram.
 Panjang badan kurang dari 45 cm.
 Lingkar kepala kurang dari 33 cm.
 Lingkar dada kurang dari 33 cm.
 Masa gestasi kurang dari 27 minggu.
 Kulit tipis dan transparan.
 Kepala lebih besar daripada badan.
 Lanugo banyak terutama pada dahi, pelipis, telinga dan lengan, lemah subkutan kurang.
 Verniks kaseosa ada, ada jaringan lemak dibawah kulit, kulit tipis, merah dan transparan
 tulang tengkorak lunak mudah bergerak
 Abdomen buncit, tali pusat segar dan tebal
 Tangisan lemah
 Ubun-ubun dan sutura lebar.
 Labio minora belum tertutup oleh labio mayora (pada perempuan) pada laki-laki testis belum
turun.
 Otot hipotonik lemah.
 Pernapasan tak teratur dapat terjadi apnea (gagal napas).
 Ekstremitas : paha abduksi, sendi lutut atau kaki fleksi lurus.
 Kepala tidak mampu tegak.
 Pernapasan 45 sampai dengan 50 x / menit.
 Frekuensi nadi 100 sampi 140 x / menit

1.4 Penatalaksanaan Bayi Prematur

Penatalaksanaan pada Prematuritas murni
1) Pengaturan suhu badan
 Bayi prematuritas mudah dan cepat akan kehilangan panas badan dan menjadi hipotemia, karena
pusat pengaturan panas badan belum berfungsi dengan baik, juga karena permukaan tubuh bayi
yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan berat badan, kurangnya jaringan lemak dibawah
kulit dan kekurangan lemak cokelat oleh karena itu bayi prematur harus dirawat di dalam
incubator sehingga panas badannya mendekati dalam rahim, bila belum memiliki incubator bayi
 premature dapat dibungkus dan di sampingnya ditaruh bantal yang berisi air panas, sehingga
panas badannya bisa dipertahankan.
 Menurut mochtar, 1989: 492 bayi dimasukkan di incubator dengan suhu diatur
 Bayi berat badan < 2 kg : 35 0C
 Bayi berat badan 2 kg sampai dengan 2,5 kg : 34 0C
 Suhu incubator diturunkan 1 C setiap minggu sampai bayi dapat ditempatkan pada suhu
lungkungan
2) Makanan bayi
 Daya hisap, telan dan batuk belum sempurna, kapasitas lambung kecil, enzim pencernaan belum
matang, sedangkan kebutuhan protein 3 sampai 5 gr/ kg BB dan kalori 110 kal/ kg BB badan,
sehingga pertumbuhannya dapat meningkat. Pemberian minum bayi sekitar 3 jam setelah lahir
dan didahului dengan menghisap cairan lambung, fefleks menghisap lemah sehingga pemberian
minum sebaiknya sedikit demi sedikit, tetapi dengan frekuensi yang lebih sering.
 ASI merupakan makanan yang utama sehingga ASI lah yang paling didahulukan, permulaan
cairan yang diberikan sekitar 50/ 60 cc/ kg BB/ hari dan terus dinaikkan sampai mencapai 200 cc
/ kg BB / hari.
3) Menghindari infeksi
 Bayi prematuritas mudah sekali terkena infeksi, karena daya tahan tubuh yang masih lemah,
kemampuan leukosit masih kurang, dan pembentukan antibody belum sempurna. Oleh karena itu
upaya preventif sudah dilakukan sejak pengawasan antenatal sehingga tidak terjadi persalinan
premature dengan demikian perawatan dan pengawasan bayi prematuritas secara khusus dan
terisolasi dengan baik.

1.5 Komplikasi
Masalah yang sering muncul pada BBLR adalah :

 Suhu tubuh yang tidak stabil oleh karena kesulitan mempertahankan suhu tubuh yang
disebabkan oleh penguapan yag bertambah akibat dari kurangnya jaringan lemak dibawah
kulit, permukaan tubuh relatif lebih luas dibandingkan dengan berat badan, otot yang tidak
aktif, produksi panas yang berkurang oleh karena lemak coklat (brown fat) yang belum
cukup serta pusat pengaturan suhu yang belum berfungsi sebagaimana mestinya.

 Gangguan pernafasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada BBLR. Hal ini
disebabkan kekurangan surfactant (rasio lesitin/ sfingomielin kurang dari 2), pertumbuhan
 dan pengembangan paru yang belum sempurna, otot pernafasan yang masih lemah, tulang
iga yang mudah melengkung (pliable thorak)

 Penyakit gangguan pernafasan yang sering pada bayi BBLR adalah penyakit membran
hialin dan aspirasi pneumoni.

 Gangguan alat pencernaan dan problema nutrisi, distensi abdomen akibat dari motilitas usus
berkurang, volume lambung berkurang sehingga waktu pengosongan lambung bertambah,
daya untuk mencernakan dan mengabsorbsi lemak, laktosa,vitamin yang larut dalam lemak
dan beberapa mineral tertentu berkurang. Kerja dari sfingter kardio esofagus yang belum
sempurna memudahkan terjadinya regurgitasi isi lambung ke esofagus dan mudah terjadi
aspirasi.

 Immatur hati memudahkan terjadinya hiperbilirubinemia dan defisiensi vitamin K.

 Ginjal yang immatur baik secara anatomis maupun fungsinya. Produksi urine yang sedikit,
urea clearence yang rendah, tidak sanggup mengurangi kelebihan air tubuh dan elektrolit
dari badan dengan akibat mudah terjadi edema dan asidosis metabolik.

 Perdarahan mudah terjadi karena pembuluh darah yang rapuh (fragile), kekurangan faktor
pembekuan seperti protrombine, faktor VII dan faktor christmas.

 Gangguan imunologik, daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang karena rendahya kadar
Ig G gamma globulin. Bayi prematur relatif belum sanggup membentuk antibodi dan daya
fagositosis serta reaksi terhadap infeksi masih belum baik.

 Perdarahan intraventrikuler, lebih dari 50% bayi prematur menderita perdarahan

intraventrikuler. Hal ini disebabkan oleh karena bayi BBLR sering menderita apnea,
asfiksia berat dan sindroma gangguan pernafasan.

 Retrolental Fibroplasia : dengan menggunakan oksigen dengan konsentrasi tinggi (PaO2

lebih dari 115 mmHg : 15 kPa) maka akan terjadi vasokonstriksi pembuluh darah retina
yang diikuti oleh proliferasi kapiler-kapiler baru ke daerah yang iskemi sehingga terjadi
perdarahan, fibrosis, distorsi dan parut retina sehingga bayi menjadi buta. Untuk
menghindari retrolental fibroplasia maka oksigen yang diberikan pada bayi prematur tidak
boleh lebih dati 40%. Hal ini dapat dicapai dengan memberikan oksigen dengan kecepatan 2
liter permenit.

Jika masalah yang ada tersebut penanganan kurang tepat dapat terjadi komplikasi :
  Aspirasi mekonium yang sering diikuti pneumotoraks disebabkan oleh distress yang sering
dialami bayi pada proses pesalinan.

 Jumlah hemoglobin yang tinggi sehingga sering diikuti uterus dan keras uterus.

 Hipoglikemia janin karena berkurangnya cadangan glikogen hati dan meningginya

metabolisme bayi.

 Keadaan klien yang dapat terjadi : aspiksia, perdarahan, panas badan tinggi, cacat bawaan.

1.6 Pemeriksaan diagnostk

Tergantung pada adanya masalah dan komplikasi sekunder

 Darah lengkap untuk deteksi adanya penurunan atau peningkatan kadar hemoglobin.

 Kadar darah (BS) untuk menyatakan hipoglikemi atau hiperglikemia.

 Kalsium serum mungkin rendah.

 Serum elektrolit biasanya normal.

 Golongan darah dapat menyatakan potensial inkompatibilitas ABO.

 Gas darah uteri PO2 mungkn rendah, PCO2 mungkin meningkat dan menunjukkan asidosis
ringan / sedang, sepsis atau kesulitan napas yang lama.

 Laju sedimentasi eritrosit (ESR) meningkat, menunjukkan respons inflamasi akut,

penurunan ESR menunjukkan resdusi inflamasi.

 Protein C reaktif (beta globulin) ada dalam serum sesuai dengan proporsi beratnya proses
radang infeksinus atau non infeksinus.

 Jumlah trombosit : trombositopenia dapat menyertai sepsis.

 Kadar fibrinogen : dapat menurun selama koagulasi intravascular diseminata (KID) atau
menjadi meningkat selama cidera atau inflamasi.

 Kultur darah : mengidentifikasi organisme penyebab yang dihubungkan dengan sepsis.

 Sinar x dada (Pa dan leteral) dengan bronkogram udara dapat menunjukkan penampilan
ground glass (RDS).

 Sel ultrasonografi cranial : mendeteksi ada dan beratnya hemoragi intraventrikuler (IVH).
2. PENGKAJIAN
a. Biodata
 Umur kurang dari 16 tahun atau diatas 35 tahun.
 Pekerjaan dan penghasilan sering kali dapat menggambarkan status sosial ekonomi terutama
dalam kecukupan gizi saat hamil yang kurang.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

 Pada kelahiran premature dirasakan bayi lahir berat badan kurang dari 2500 gram sesuai umur
kehamilan. Sedangkan pada dismatur berat bayi lahir kurang dari 2500 gram tetapi tidak sesuai
umur kehamilan. Pada ANC adanya riwayat perdarahan antepartum, pre eklampsia dan
eklampsia, jarak kehamilan dan bersalin terlalu dekat, adanya gangguan pembuluh darah,
gangguan insersi tali pusat, kelainan bentuk plasenta, kahamilan ganda, hamil dengan
hidramnion.

c. Riwayat Penyakit Sebelumnya (Manuaba, 1998, 326)

 Adanya penyakit menahun pada ibu, hipertensi, jantung, gangguan pembuluh darah, penyakit
paru dan penyakit gula, infeksi dalam rahim.

d. Riwayat Obstetric
 Riwayat menstruasi : ingat hari pertama menstruasi terakhir, denyut jantung terdengar pada
minggu ke 18 sampai 22.

e. Pola Aktivitas Sehari-hari

 Kaji apakah ibu merokok atau minum alkohol, sebab rokok dan alkohol merupakan salah satu
faktor predisposisi terjadinya kelahiran dengan berat badan rendah.

f. Pemeriksaan Fisik (Doengoes, 2001, 634 dan Perinasia, 2006, 8-9)

Sirkulasi

 Nadi apical mungkin cepat atau tidak teratur dalam batas normal 120 sampai 160 x / menit.

 Murmur jantung yang dapat didengar dapat menandakan daktus arteriasus paten (PDA).

 Tekanan darah terlalu rendah atau tinggi.

 Frekuensi denyut jantung rendah sering terjadi apnoe.

g. Pernapasan

 Apgar skor mungkin rendah

 Pernapasan mungkin dangkal, tidak teratur, pernapasan diafrgamatik, intermiten atau

periodik 40-60 x / menit.

 Mengorok, pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal atau substernal, atau berbagai
derajat siarosis.

 Adanya bunyi ampelas pada auskultasi, menandakan sindrom distress pernapasan, (RDS)
penyakit membran Hialin penyebab surfaktan dalam paru-paru tidak cukup.

h. Neurologis

 Tangis lemah, suhu berfluktuasi dengan mudah, kulit kemerahan, tembus pandang, tonus
atat lunak.

 Bisa terjadi ROP (Retinopathy Of Prematurity) untuk mneghindari dapat diberikan oksigen
tidak lebih dari 40 % / 2 lt / menit.

i. Pencernaan
 Destensi abdomen akibat dari motilitas usus berkurang, volume lambung berkurang sehingga
waktu pengosongan lambung bertambah, daya untuk mencernakan dan mengabsorbsi lemak
laktosa, kerja dari sfingter kardio esofagus yang belum sempurna memudahkan terjadinya
regurgitasi isi lambung ke esofagus dan mudah terjadi aspirasi.

j. Imonologi
 Daya tahan tubuh terhadap infeksi berkuran karena rendahnya kadar Ig gamma globulin, bayi
premature relatif belum sanggup membentuk antibody dan daya fagositosis serta reaksi terhadap
peradangan masih belum baik.

2) Diagnosa keperawatan yang muncul

 Pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi, ketidakadekuatan

kadar surfaktan, stress dingin.
  Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat perapasan, keterbatasan
perkembangan otot, ketidakseimbangan metabolik.

 Termoregulasi tidak efektif berhubungan dengan keterbatasan simpanan lemak cokelat.

 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan, berlebihan
kulit tipis, kurang lapisan lemak, peningkatan suhu lingkungan.

 Resti cidera (kerusakan system saraf pusat) berhubungan dengan hipoksia jaringan, ketidak
seimbangan metabolik (hipoglikemia, perpindahan elktrolit, peningkatan bilirubin).

 Resti infeksi berhubungan dengan respon imun, imatur kulit rapuh, prosedur invasive.

 Resti integritas kulit berhubungan dengan kulit tipis, tidak ada lemak subkutan.

3) Intervensi dan Rasional Bayi Prematur NANDA NIC

NOC
DP 1. Pertukaran Gas
Tujuan :
Fungsi penapasan optimal

Kriteria hasil :
- Mempertahankan kadar O2 / PCO2 dalam batas normal
- Menderita RDS minimal
- Bebas dari displasia bronkopulmonal.

Intervensi
1. Kaji ulang informasi yang berhubungan dengan kondsi bayi, seperti lama persalinan, tipe
kelahiran, apgar skor, kebutuhan tindakan resusitasi saat kelahiran, dan obat-obatan ibu yang
digunakan selama kehamilan atau kelahiran termasuk betametason.
Rasional :
 Persalinan yang lama meningkatkan resiko hipoksa dan depresi pernapasan dapat terjadi setelah
pemberian atau penggunaan obat oleh ibu. Selain itu bayi yang memerlukan tindakan resusitatif
pada kelahiran atau apgar skornya rendah, memerlukan intervensi lebih untuk menstabilkan gas
darah dan mungkin menderita cidera SSP dengan kerusakan hipotalamus yang mengontrol fungsi
 pernapasan. Pemberian kortikosteroid pada ibu dalam 1 minggu sebelum lahir membantu
mengembangkan maturitas paru bayi dan produksi surfaktan.
2. Kaji status pernapasan, perhatikan tanda-anda distress pernapasan, (misalnya takipnea,
pernapasan cuping hidung, pernapasan dada, ronchi atau krekels).
Rasional :
 Takipnea menandakan distress pernapasan, khususnya bila pernapasan lebih besar 60X / menit,
setelah 5 jam pertama kehidupan terdapat pernafasan cuping hidung sebagai mekanisme
kompensasi untuk menambah diameter hidung dan meningkatkan masukan oksigen. Krekels atau
ronchi menandakan vasokontriksi pulmonal yang berhubungan dengan PDA.
3. Hisap hidung dan orofaring dengan hati-hati 5-10 detik, observasi pemantauan oksigen traskutan
atau oksimeter sebelum dan selama penghisapan.
Rasional :
 Mungkin perlu untuk mempertahankan kepatenan jalan napas, khususnya pada bayi yang
menerima ventilasi terkontrol. Penghisapan dapat merangsang saraf vagus, menyebabkan
bradikardi hipoksemia atau bronkospasme.
4. Tingkatkan istirahat dan minimalkan rangsangan serta penggunaan energi.
Rasional :
 Menurunkan laju metabolik dan konsumsi oksigen.
5. Posisikan bayi pada abdomen bila mungkin berikan matras tidak rata sesuai indikasi.
Rasional :
 Memungkinkan ekspansi dada optimal merangsang pernapasan dan pertumbuhan ventrikel.
6. Pantau terhadap tanda-tanda nekrosis enterokoktis.
Rasional :
 Hipoksi dapat menyebabkan pirau darah ke otak sehingga menurunkan sirkulasi ke usus dengan
akibat lanjut kerusakan sel usus dan invasi oleh bakteri pembentuk gas.
7. Pantau pemeriksaan BGA secara berseri atau berkala.
Rasional :
 Hipoksemia, hiperkapnia dan asidosis menurunkan produksi surfaktan, kadar Pa O2 harus 50
sampai dengan 70 mmHg atau lebih, kadar Pa CO2 harus 35 sampai 45 mmHg dan saturasi
oksigen 92 % sampai 94 %.
8. Lakukan Thorak foto berseri
Rasional :
 Untuk memantau atelektasis, bronkogram udara menunjukkan RDS.
9. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
Rasional :
 Hipoksia dan asidemia dapat berlanjut menurunkan produksi surfaktan, meningkatkan tahanan
vaskuler pulmonal dan vaso kontriksi dan menyebabkan daktus arteriosus tetap terbuka.
10. Lakukan drainase postural, fisioterapi dada atau vibrasi lobus setiap 2 jam, sesuai indikasi.
Perhatikan toleransi bayi terhadap prosedur.
Rasional :
 Memudahkan penghilangan sekresi, waktu disesuaikan dengan toleransi bayi.
11. Berikan obat sesuai indikasi natrium bikarbonat dan surfaktan.
Rasional :
 Penggunaan natrium bikarbonat dapat membantu menaikkan PH ke dalam rentang normal.
Surfaktan untuk menurunkan beratnya kondisi dan komplikasi yang berhubungan efek barakhir
sampai 72 jam.

DP 2. Pola Pernapasan tidak Efektif

Kriteria Hasil :
- Mempertahankan pola pernapasan (periodic apnoe 5 -10 detik)
- Membran mukosa merah
- Frekuensi jantung dalam batas normal (120-160 x / menit)

Intervensi
1. Kaji frekuensi pernapasan dan pola pernapasan, perhatikan adanya apnea dan perubahan
frekuensi jantung, tonus otot dan warna kulit, berkenaan dengan prosedur atau perawatan.
Rasional :
 Membantu dalam membedakan periode perputaran pernapasan normal dari serangan apnoe sejati
yang terutama sering terjadi sebelum gestasi minggu ke 30.
2. Hisap jalan napas sesuai kebutuhan.
Rasional :
 Menghilangkan mukus yang menyumbat jalan napas.
3. Posisikan bayi terlentang dengan bantal tipis di bawah bahu untuk menghasilkan sedikit
hiperektensi.
Rasional :
 Posisi dapat memudahkan pernapasan dan menurunkan episode apnoe khususnya pada adanya
hipoksia, asidosis metabolik atau hiperkapnia.
4. Berikan rangsangan taktil bila apnea.
Rasional :
 Merangsang SSP untuk meningkatkan gerakan tubuh dan kembalinya pernapasan spontan.
5. Lakukan pemeriksaan serum elektrolit, glukosa serum, kultur darah sesuai indikasi.
Rasional :
 Hipoksia, asidosis metabolik, hiperkapnia, hipoglikemia, hipokalsemia dan sepsis dapat
memperberat serangan apnea.
6. Berikan oksigen sesuai indikasi.
Rasional :
 Perbaikan kadar oksigen dan karbon dioksida dapat meningkatkan fungsi pernapasan.
7. Berikan obat-obatan (antibiotic, calsium gulkonas, aminofilin).
Rasional :
 Antibiotik mengatasi infeksi pernapasan atau sepsis hipokalsemia mempredisposisikan bayi pada
apnea. Aminofilin dapat meningkatkan aktivitas pusat pernapasan dan menurunkan
karbondioksida, menurunkan frekuensi apnea.

DP 3. Termoregulasi
Kriteria evaluasi :
- Mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal (35,5 sampai 37,3 0C)
- Bebas dari tanda stress dingin

Intervensi
1. Tempatkan bayi pada penghangat (inkubator).
Rasional :
 Mempertahankan lingkungan termonetral, membantu mencegah stress dingin.
2. Gunakan lampu pemanas selama prosedur penyebab hangat atau bayi dengan tutup plastik atau
kertas aluminium bisa tepat, obyek panas berkontak dengan tubuh bayi seperti stetoskop, linen dan
pakaian.
Rasional :
 Menurunkan kehilangan panas pada lingkungan yang lebih dingin dari ruangan.
3. Kurangi pemajanan pada aliran udara, hindari pembukaan jendela inkubator yang tidak
semestinya.
Rasional :
 Menurunkan kehilangan panas karena konveksi atau konduksi membatasi kehilangan panas
melalui radiasi.
4. Ganti pakaian atau linen tempat tidur bila basah.
Rasional :
 Menurunkan kehilangan panas melalui evaporasi.
5. Berikan penghangatan bertahap pada bayi dengan stress dingin.
Rasional :
 Peningkatan suhu tubuh yang cepat dapat menyebabkan konsumsi oksigen berlebihan dan apnea.
6. Observasi suhu tubuh pada awal pengahangatan tiap 15 menit.
Rasional :
 Hipotermi membuat bayi cenderung pada stress dingin, penghangatan terlalu cepat akan
menyebabkan abnea.
7. Kaji kemajuan kemampuan bayi untuk beradaptasi terhadap suhu rendah di dalam incubator.
Rasional :
 Bayi dapat mempertahankan suhu tubuh stabil dalam ruangan dan tetap meningkatkan berat
badan.

DP 4. Resti Kekurangan Volume Cairan

Kriteria evaluasi :
- Bebas dari tanda-tanda dehidrasi
- Masukan cairan sama dengan haluaran
- Menunjukkan penambahan berat badan 20-30 gram / hari

Intervensi
1. Timbang berat badan setap hari dalam waktu yang sama.
Rasional :
 Berat badan adalah indikator paling sensitif dari keseimbangan cairan, penurunan berat badan
tidak boleh melebihi 15 % dari berat badan total.
2. Balance cairan tiap pergatian dinas.
Rasional :
 Haluran harus 1-3 cc / kg / jam, sementara keutuhan terapi cairan kira-kira 80-100 cc /kg / hari
pada hari pertama dan meningkat 120-140 cc/ kg/ hari pada hari ketiga.
3. Meminimalkan kehilangan cairan yang tidak kasatmata melalui penggunaan pakaian, suhu
termonetral, mengahangatkan atau melembabkan oksigen.
Rasional :
 Bayi praterm kehilangan cairan dalam jumlah besar melalui kulit, karena pembuluh darah dekat
dengan permukaan dan kadar lapisan lemak berkurang atau tidak ada.
4. Observasi tekanan darah dan tekanan arterial merata.
Rasional :
 Kehilangan 25 % volume darah mangakibatkan syok.
5. Evaluasi turgor kulit, membran mukosa, keadaan fontanel anterior.
Rasional :
 Cadangan cairan dibatasi pada bayi praterm, kehilangan cairan yang minimal dapat dengan cepat
menimbulkan dehidrasi.
6. Berikan infuse panenteral dalam jumlah lebih besar dari 180 cc/ kg, khususnya pada PDA,
desplasia bronkopulmenal (BPD) atau enterokolitis nekrotisan (NEC).
Rasional :
 Penggantian cairan menambah volume darah, membantu mengembalikan vasokonstriksi
berkenaan dengan hipoksia acidosis dan pirau ke kanan ke kiri melalui PDA dan membantu
dalam penurunan komplikasi NEC dan BPD.
7. Observasi letargi menangis dengan nada tinggi, distensi abdomen, peningkatan apnea, keadaan
hipotonia atau aktivitas kejang.
Rasional :
 Tanda ini menunjukkan hipokalsemia yang paling mungkin terjadi selama 10 hari pertama
kehidupan.

DP. 5. Resti Cidera (Kerusakan system syaraf pusat)

Kriteria hasil:
- Bebas dari kejang dan tanda-tanda kerusakan SSP.
- Mempertaakan homeostasis dibuktikan dengan GDA kadar elektrolit dan bilirubin.

Intervensi
1. Observasi bayi terhadap perubahan fungsi SSP dimanifestasikan oleh perubahan perilaku,
letargi, hipotonia, penonjolan pada fontanel, mata terbalik, kejang, menangis nada tinggi, pernapasan
sulit dan sianosis.
Rasional :
 Trauma kelahiran, kapiler rapuh, kerusakan proses kuagulasi membuat bayi berisiko terhadap
IVH.
2. Pantau kadar dextrosit, dan observasi adanya perilaku yang menandakan hipokalsemia.
Rasional :
 Karena kebutuhannya terhadap glukosa otak dapat menderita kerusakan yang tidak dapat pulih,
bila kadar glukosa serum lebih rendah dari 30-40 mg/ dl hipoklasemia (kurang dari 7 mg / dl)
dapat mengakibatkan apnea dan kejang.
3. Ukur lingkar kepala sesuai indikas.
Rasional :
 Membantu mendeteksi kemungkinan peningkatan tekanan intra kranial atau hidrosepalus yang
mungkin merupakan akibat dari hemoragi subdural.
4. Pantau pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi Hb / GDA.
Rasional :
 Penurunan kadar Hb atau anemia menurunkan kapasitas pembawa oksigen, meningkatkan
kerusakan SSP yang permanen berkenaan dengan hipoksemia, penurunan Hb yang tiba-tiba
menjadi indikator pertama dari cidera otak.
5. Berikan suplai oksigen.
Rasional :
 Hipoksemia meningkatkan resiko kelemahan atau kerusakan SSP yang permanen.
6. Berikan obat-obatan sesuai indkasi.
- Kalsium, magnesium, natrium bikarbonat atau glukosa.
Rasional :
 Perbaikan ketidakseimbangan membantu mencegah aktivitas kejang neonatus yang dapat terjadi
pada respons terhadap keadaan metabolik keadaan sementara.
- Fenobarbital
Rasional :
 Membantu untuk mengontrol kejang akut serta status epileptikus pada bayi dan janin.
- Vitamin E
Rasional :
 Sifat antioksidan melindungi membrane SDH terhadap hemolisis.
- Furosemid, aseta zolamid atau steroid.
Rasional :
 Membantu menurunkan tekanan intracranial dan mengatasi efek sekunder dari perdarahan.
- Indometasid
Rasional :
 Pemberian intravena dapat memperbaiki ketidakseimbangan henodinamik melalui penutupan
duktus arteriosus paten.

DP 6. Resti Infeksi
Kriteria hasil:
- Mempertahankan serum negatif
- CSS, urin dan kultur nasofarengeal dengan hitung darah lengkap trombosit, kadar PH.

Intervensi
1. Lakukan cici tangan pada orang tua, staf, dan tenaga kesehatan lain, gunakan antiseptic dalam
membantu prosedur invansif.
Rasional :
 Mencuci tangan adalah praktek yang paling penting untuk mencegah kontaminasi silang serta
mengontrol infeksi dalam ruang perawatan.
2. Berikan jalan yang adekuat antara bayi, gunakan ruangan isolasi terpisah dan tekhnik isolasi
sesuai indikasi.
Rasional :
 Memberikan jarak 4-6 x dengan bayi, membantu mencegah penyebaran droplet infection melalui
udara.
3. Kaji bayi terhadap tanda infeksi (ketidakstabilan suhu, hipotermia atau hipotermi).
Rasional :
 Bermanfaat dalam mendiagnosa infeksi.
4. Lakukan perawatan tali pusat sesuai protokol.
Rasional :
 Penggunaan alcohol, tripel day dan berbagai antimikroba yang membantu mencegah kolonisasi.
5. Siapkan lokasi tempat prosedur invansif dengan alcohol 70 %.
Rasional :
 Menurunkan insiden kemungkinan phlebitis atau bakteriemia.
6. Gunakan teknhik aseptic selama penghisapan.
Rasional :
 Menurunkan kesempatan untuk masuknya bakteri yang dapat mengakibatkan infeksi pernapasan.
7. Observasi terhadap tanda syok atau koagulasi intravaskuler diseminata (KID) seperti bradikardi,
penurunan TD, ketidakstabilan suhu, malas minum, edema dan eritema pada dinding abdomen.
Rasional :
 KID dapat terjadi dengan septic gram negatif.
8. Berikan ASI untuk pemberian makan bila tersedia.
Rasional :
 ASI mengandung IgA, makrofak, limfosit dan netrofil yang memberikan beberapa perlindungan
dari infeksi.
9. Berikan antibiotik intravena sesuai dengan laporan sensitivitas.
Rasional :
 Antibiotik spectrum luas meliputi ampisilin dan aminoglikosida biasanya diindikasikan,
menunggu hasil test kultur dan sensitivitas.
10. Pantau Pemeriksaan laboratorium (jumlah trombosit, glukosa darah dan kadar Ph serum).
Rasional :
 Prematuritas menunjukkan respons imun pada infeksi. Sepsis menyebabkan jumlah trombosit
menurun, hipoglikemi, hiperglikemi atau asidosis metabolic menandakan infeksi.
11. Berikan imunoglobuliin intravena dengan tepat
Rasional :
 Penelitian menunjukkan Ig intravena dapat meningkatkan laju kehidupan pada bayi septic.

DP 7. Integritas Kulit
Kriteria Hasil :
- Mempertahankan kulit utuh
- Bebas dari cidera dermal

Intervensi
1. Observasi kulit, perhatikan area kemerahan atau tekanan.
Rasional :
 Mengidentifikasi area potensial derma yang dapat mengakibatkan sepsis.
2. Berikan perawatan mulut dengan menggunakan salin atau gliserin soap. Berikan jelly petroleum
pada bibir.
Rasional :
 Membantu mencegah kekeringan dan pecah pada bibir berkenaan dengan tidak adanya masukan
oral atau efek kering dari terapi oksigen.
3. Hindari penggunaan agen topical keras : cuci dengan hati-hati larutan profidon iodine setelah
prosedur.
Rasional :
 Membantu mencegah kerusakan kulit dan kehilangan barier pelindung epidernal.
4. Minimalkan penggunaan plester untuk mengamankan selang, elektroda dan jalur IV.
Rasional :
 Melepaskan plester dapat melepaskan lapisan epidermal, karena kohesi antara plester dan
korneum stratum lebih baik daripada antara dermis dan epidermis.
5. Mandikan bayi dengan menggunakan air steril dan sabun ringan. Minimalkan manipulasi kulit
bayi.
Rasional :
 Setelah 4 hari kulit mengalami bakterisida Ph asam.
6. Berikan latihan tentang gerak, perubahan poisisi rutin dan bantal kecil yang terbuat dari bahan
yang lembut.
Rasional :
 Membantu mencegah kemungkinan nekrosis berhubungan dengan edema dermis atau kurangnya
lemak subkutan di atas tonjolan tulang.
7. Berikan salep antibiotic pada daerah yang pecah.
Rasional :
 Meningkatkan pemulihan pecah-pecah dan iritasi berkenaan dengan pemberian oksigen dapat
membantu mencegah infeksi.

Daftar Pustaka

Bobak, Irene M, Deitra L. Lowdermilk, dkk. (1995). Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi ke-
4. Alih bahasa: Maria A. Wijayarini (2004). Jakarta: EGC.
Doenges, Marilynn E., Mary Frances M., dkk. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan. Pedoman
untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi ke-3. Alih bahasa: I Made
Kariasa (1999). Jakarta: EGC.

________(1994). Rencana Perawatan Maternal/Bayi: Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi ke-2. Alih bahasa: Monica Ester (2001). Jakarta: EGC.

Klaus, Marshall H, (1998). Penatalaksanaan Neonatus Resiko Tinggi. Edisi Bahasa Indonesia edisi 4,
Jakarta, EGC

Manuaba, Ida Bagus Gde, (2007). Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC.

Mochtar, Rustam. (1989). Sinopsis Obstetri: obstetri fisiologi, obstetri patologi.Ed 2.Jakarta: EGC

Oxorn H, Forte WR., (1990). Ilmu Kebidanan: Patologi & Fisiologi Persalinan. Alih bahasa: M.
Hakimi. Jakarta: Yayasan Essentia Medica.

Pritchard, Jack A., Mac Donald PC., (1991). Obstetri Williams. Edisi ke-17. Alih bahasa: R. Hariadi,
dkk. Surabaya: Airlangga University Press.

Saifuddin, Abdul Bari, Gulardi Hanifa Wiknjosastro, dkk (2003). Buku Panduan Praktis Pelayanan
Kesehatan Maternal dan Neonatal. Edisi ke-1. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo.

Walsh, Linda V., (2001). Buku Ajar Kebidanan Komunitas. Alih bahasa: Wilda Eka H. (2007).
Jakarta: EGC.

SHARE THIS
GOOGLE FACEBOOK TWITTER MORE
Related Articles :
 Laporan Pendahuluan (LP) dan Laporan Kasus (LK) Kejang Demam
AnakLaporan Pendahuluan (LP) dan Laporan Kasus (LK) Kejang Demam Anak BAB I PENDAHULUAN Kejang
merupakan gangguan neurologis ...

 Tinjauan Teoritis Askep Anak dengan BBLRTinjauan Teoritis Askep Anak dengan
BBLR BAB II TINJAUAN TEORITIS A. Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat ...

 Perbedaan Kejang Demam, Meningitis dan EnsefalitisPerbedaan Kejang

Demam, Meningitis dan Ensefalitis 1. Kejang Demam Definisi Bangkitan kejang yang terjadi karena kenaikan suhu ...

 Laporan Pendahuluan Apendisitis pada Anak pdf, docLaporan Pendahuluan Apendisitis

pada Anak pdf, doc LAPORAN PENDAHULUAN APPENDIKSITIS ...

 Makalah Askep Kejang Demam Pada Anak Pdf, DocMakalah Askep Kejang Demam Pada
Anak Pdf, Doc Kejang Demam Anak Pendahuluan Kejang (seizures) adalah pelepasan muatan oleh neuron- ...

0 komentar
Posting Lebih BaruPosting LamaBeranda

Type and click

PALING DILIHAT

Laporan Pendahuluan (LP) Apendisitis / Apendiksitis NANDA NIC NOC


Askep Apendisitis Pre Operasi dan Post Operasi Pdf, doc


Laporan Pendahuluan Bayi Prematur NANDA NIC NOC


ASKEP KEJANG DEMAM PADA ANAK MENURUT NANDA NIC NOC PDF


Laporan Pendahuluan (LP) DAN Askep IKterik Neonatorum NANDA NIC NOC

LABEL

anak 20askep 26

POPULAR POSTS


Laporan Pendahuluan (LP) Apendisitis / Apendiksitis NANDA NIC NOC

Askep Apendisitis Pre Operasi dan Post Operasi Pdf, doc


Laporan Pendahuluan Bayi Prematur NANDA NIC NOC

LABEL
FORMULIR KONTAK
Nama

Email *

Pesan *

LABEL
 anak
 askep
COPYRIGHT © 2015 ASUHAN KEPERAWATAN ALL RIGHT RESERVED

CREATED BY ARLINA DESIGN