Latar Belakang

Dalam kurun waktu tahun 1990 hingga tahun 2015, Indonesia memiliki gambaran
perubahan tren perkembangan penyakit yang perlu mendapatkan perhatian khusus. Peningkatan
persentase beban penyakit pada setiap dekade terlihat signifikan terutama pada penyakit tidak
menular yang mengalami kenaikan hingga 12% setiap dekade, meskipun terjadi penurunan 1%
pada tahun 2015. Pada tahun 2015, sepuluh besar penyakit di Indonesia yang menjadi penyebab
terbesar kematian dan kecacatan adalah stroke, kecelakaan lalu lintas, jantung iskemik, kanker
dan diabetes melites. Hal ini diikuti dengan munculnva beban penyakit lainnya seperti depresi,
asfiksia dan trauma kelahiran serta penyakit paru obstruktif kronis, yang perlu mendapatkan
perhatian khusus dan penanganan yang tepat dalam penvelenggaraan pembangunan kesehatan

Penyelenggaraan pembangunan kesehatan di Indonesia mengacu pada Sistem Kesehatan

Nasional (SKN) tahun 2012, yang memiliki visi dan misi pencapaian pemenuhan hak asasi
manusia. Pengelolaan kesehatan yang diselenggarakan oleh semua komponen bangsa Indonesia
harus secara terpadu saling mendukung untuk tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang
setinggi-tingginya. Pelaksanaan SKN tahun 2012 tersebut, dituangkan pada Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Bidang Kesehatan Tahun 2005¬2025 (RPJP-K) dan sinergis
dengan Sembilan Agenda Perubahan (Nawacita) Kabinet Kerja tahun 2015 - 2019, khususnya
dalam bidang kesehatan.

Program pembangunan kesehatan Indonesia mengacu pada 3 (tiga) pilar Program

Indonesia Sehat yaitu mengedepankan paradigma sehat, penguatan pelayanan kesehatan dan
pemenuhan universal health coverage melalui Jaminan Kesehatan Nasional. Pelaksanaan tiga
pilar Program Indonesia Sehat tersebut mempunyai target sasaran seluruh usia (total coverage)
mengikuti siklus kehidupan (life cycle) sehingga integrasi pelaksanaan pelayanan kesehatan
dapat dilakukan lebih efektif jika melalui pendekatan keluarga.

Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS-PK) ini mengintegrasikan

pelaksanaan program melalui pendekatan 6 komponen utama dalam penguatan sistem kesehatan
(six building blocks), yaitu penguatan upaya pelayanan kesehatan, ketersediaan tenaga kesehatan,
sistem informasi kesehatan, akses terhadap ketersediaan obat esensial, pembiayaan, dan
kepemimpinan atau pemerintahan.

Pelaksanaan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga (PIS- PK) ditekankan
pada integrasi pendekatan akses pelayanan kesehatan, ketersediaan tenaga kesehatan,
pembiayaan serta sarana prasarana termasuk program upaya kesehatan masyarakat dan
perseorangan yang mencakup seluruh keluarga dalam wilayah kerja Puskesmas dengan
memperhatikan manajemen Puskesmas. Agar pelaksanaan tersebut sesuai dengan aturan yang
telah ditetapkan serta untuk meningkatkan kualitas pelayanan, maka diperlukan upaya
monitoring dan evaluasi secara berkala dan berjenjang.

Terkait dengan hal tersebut, maka Kementerian Kesehatan menyusun Pedoman

Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan PIS-PK sebagai panduan. Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Puskesmas dalam melakukan
monitoring dan evaluasi.

1. Tujuan Umum
Sebagai acuan bagi Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan Puskesmas dalam melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PIS-PK.

2. Tujuan Khusus
a. Mendapatkan informasi tentang kesiapan sumber daya bagi pelaksanaan PIS-PK;
b. Mendapatkan informasi tentang kemajuan pelaksanaan PIS-PK;
c. Menilai keberhasilan PIS-PK dalam suatu periode tertentu;
d. Meningkatkan pembinaan keluarga secara terintegrasi dan berkesinambungan;
e. Meningkatkan komitmen daerah dalam pelaksanaan PIS-PK;
 f. Meningkatkan capaian target sasaran keluarga sehat;
g. Melakukan perencanaan sumber daya dengan tepat; dan
h. Memberikan umpan balik implementasi PIS-PK.

SISTEMATIKA
1. Pendahuluan
2. Metode Monitoring dan Evaluasi Pelaksanaan PIS-PK
3. Verifikasi
4. Pelaporan Hasil Monitoring dan Evaluasi
5. Umpan Balik dan Tindak Lanjut
6. Penutup
7. Lampiran Kuesioner Monitoring dan Evaluasi

SASARAN
1. Pembina Wilayah di Kementerian Kesehatan R.l.
2. Pengelola program pelayanan kesehatan di setiap unit di Kementerian Kesehatan.
3. Pembina Wilayah di Dinas Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
4. Pengelola program pelayanan kesehatan di Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan,
Kabupaten/Kota dan Puskesmas.
5. Pembina keluarga dan pimpinan di Puskesmas
METODE MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN PIS-PK

PRINSIP –PRINSIP
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip sebagai berikut:
1. Kejelasan tujuan dan hasil yang diperoleh dari kegiatan monitoring dan evaluasi;
2. Menilai kondisi lapangan secara objektif;
3. Melibatkan berbagai pihak yang dipandang perlu dan berkepentingan secara proaktif;
4. Pelaksanaan dapat di pertanggungjawabkan secara internal dan eksternal;
5. Menggambarkan secara utuh kondisi dan situasi pada setiap tahapan pelaksanaan PIS-PK
(pelatihan KS, persiapan kunjungan keluarga dan intervensi awal, kunjungan keluarga dan
intervensi awal, analisis dan intervensi awal, intervensi lanjut dan analisis hasil intervensi
lanjut;
6. Pelaksanaan monitori ng dan evaluasi lanj ut sesua i dengan jadwal lanjut yang telah
ditetapkan;
7. Dilaksanakan secara berkala dan berkelanjutan;
8. Dilaksanakan secara terintegrasi, efektif dan efisien;
9. Berorientasi peningkatan mutu/kualitas pelaksanaan PIS-PK;
10. Akurasi informasi melalui veritikasi hasil kunjungan keluarga; dan
11. Kepastian tindak lanjut.

PENANGGUNGJAWAB MONITORING DAN EVALUASI

Pelaksanaan PIS-PK merupakan kegiatan terintegrasi, sehingga semua pihak bertanggungjawab

terhadap terlaksananya PIS-PK. Monitoring dan evaluasi PIS-PK dilakukan secara berjenjang
sesuai dengan tugas dan fungsi dari masing-masing level penanggungjawab. Monitoring dan
evaluasi dilaksanakan untuk memastikan PIS-PK berjalan sesuai regulasi serta menilai kemajuan
implementasi PIS-PK dalam rangka mewujudkan Indonesia Sehat. Secara rinci tanggung jawab
para pemangku kepentingan dalam pemantauan dan evaluasi PIS-PK dapatdijelaskan pada tabel
1 berikut ini:

Tabel 1. Distribusi Penanggungjawab dalam Pemantauan dan Evaluasi PIS-PK

Unit Organisasi Penanggungjawab
Tingkat Pusat Penanggungjawab Bina Wilayah tingkat Pusat
yang ditetapkan oleh Menteri
Tingkat Provinsi Penanggungjawab Bina Wilayah tingkat Provinsi
yang ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi
Tingkat Kabupaten/Kota Penanggungjawab Bina Wilayah tingkat
Kabupaten/Kota yang ditetapkan oleh Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Tingkat Puskesmas Kepala Puskesmas

MEKANISME MONITORING DAN EVALUASI PIS-PK

Monitoring dan evaluasi dilakukan pada tahapan:
1. Pelaksanaan Pelatihan Keluarga Sehat dalam mendukung PIS-PK
2. Pelaksanaan Persiapan PIS-PK
3. Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal PIS-PK
4. Pelaksanaan Analisis Indeks Keluarga Sehat (IKS) Awal
5. Pelaksanaan Intervensi Lanjut PIS-PK
6. Pelaksanaan Analisis Perubahan IKS
 Gambar 1. Proses monitoring dan evaluasi berdasarkan tahapan pelaksanaan PIS-PK

TAHAP PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI

Tahap Pelaksanaan Pelatihan Keluarga Seliat da lam mendukung PIS-PK

Monitoring clan evaluasi pelaksanaan pelatihan dilaksanakan untuk tingkat pusat.

Tujuan : Menilai kesesuaian pelaksanaan pelatihan Keluarga Sehat (KS) terhadap kurikulum
yang ditetapkan.

Jadwal : Menyesuaikan dengan jadwal pelatihan KS masing-masing lokus

Lokasi : Sesuai dengan lokasi pelatihan
Frekuensi: Sesuai dengan jumlah penvelenggaraan pelatihan
Indikator :
 Jumlah peserta yang hadir sesuai yang direncanakan
 Jumlah peserta sesuai dengan persyaratan/kriteria yang ditetapkan Jumlah peserta yang
mengalami peningkatan kemampuan atau kompetensi sesuai dengan kurikulum
 Materi yang diberikan sesuai dengan Garis Besar Proses Pembelajaran (GBPP)
 Fasilitator memiliki kualifikasi sesuai dengan yang ditentukan
 Pelaksana Monitoring dan Evaluasi : Tim Bina Wilayah

Koordinator analisis hasil monitoring dan evaluasi pelatihan: Badan PPSDMK

Instrumen monitoring dan evaluasi:
Lampiran 1. Kuesioner Monev Pelaksanaan Pelatihan KS tingkat Provinsi
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelatihan:
1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi pelatihan
2. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi pelatihan
3. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengumpulan hasil kunjungan keluarga sesuai
dengan instrumen) oleh masing-masing Penanggungjawab Bina Wilayah
4. Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator
5. Pelaksanaan analisis hasil monitoring dan evaluasi oleh koordinator
6. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masing- masing
Penanggungjawab Bina Wilavah
7. Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil analisis pada Provinsi
binaan masing-masing

Tahapan Pelaksanaan Persiapan PIS-PK

Tujuan : Melihat pelaksanaan persiapan PIS-PK di masing-masing level (tingkat Provinsi,
Kabupaten/Kota dan Puskesmas)
Jadwal : Menvesuaikan setelah pelaksanaan pelatihan bagi Puskesmas
Lokasi : Masing - masing lokus Binwil Frekuensi: Sekali dalam setahun
Responden : Pimpinan atau penanggungjawab PIS-PK yang ditunjuk pada masing-masing
tingkat

Indikator :
a. Tingkat Provinsi
 Terlaksananva sosialisasi di tingkat Provinsi (baik sosialisasi internal maupun eksternal)
 Adanya Penanggungjawab/Koordinator PIS-PK di tingkat Provinsi
 Ketersediaan anggaran yang terintegrasi untuk pelaksanaan PIS-PK di tingkat Provinsi
 Tersedia nva roadmap pemenuhan kebutuhan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
(sarana prasarana, alat kesehatan dan SDM) di tingkat Provinsi
 Tersedianya alat kesehatan yang mendukung pelayanan kesehatan

b. Tingkat Kabupaten/Kota
 Terlaksananva sosialisasi di tingkat Kabupaten/Kota (baik sosialisasi internal maupun
eksternal)
 Adanya Penanggungjawab/Koordinator PIS-PKdi tingkat Kabupate\Kota
 Ketersediaan anggaran yang terintegrasi untuk pelaksanaan PIS-PK di tingkat
Kabupaten/Kota
 Tersedianya formulir Prokesga (tercetak/manuaI) atau elektronik (aplikasi Keluarga
Sehat) untuk kebutuhan Puskesmas
 Tersedianya Pinkesga (Paket Informasi Kesehatan Keluarga) untuk kebutuhan Puskesmas
 Tersedia nva roadmap pemenuhan kebutuhan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
(sarana-prasarana, alat kesehatan dan SDIvl) di tingkat Kabupaten/Kota
 Tersedianya alat kesehatan yang mendukung pelayanan kesehatan pada setiap Puskesmas
yang menjadi lokus PIS-PK

c. Tingkat Puskesmas
 Terlaksananva sosialisasi di tingkat Puskesmas (baik sosialisasi internal maupun
eksternal)
 Adanya Penanggungjawab/Koordinator PIS-PK di tingkat Puskesmas
 Adanya koordinator dan tim pembina keluarga di Puskesmas
 Ketersediaan anggaran yang terintegrasi untuk pelaksanaan PIS-PK di tingkat Puskesmas
 Tersedianya formulir Prokesga (tercetak/m a n u a I) atau elektronik (aplikasi Keluarga
Sehat)
 Tersedianya Pinkesga (Paket Informasi Kesehatan Keluarga)
 Tersedianya roadmap pemenuhan kebutuhan untuk pelaksanaan pelayanan kesehatan
(sarana-prasarana, alat kesehatan dan SDM) di tingkat Puskesmas
 Tersedia nya alat kesehatan yang mendukung pelayanan kesehatan

Pelaksana Monitoring dan Evaluasi: Tim Bina Wilayah

Koordinator analisis hasil: Direktorat Jenderal monitoring dan evaluasi Pelayanan Kesehatan,
Kementerian Kesehatan Instrumen monitoring dan evaluasi

 Lampiran 2: Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Persiapan tingkat Provinsi

 Lampiran 3: Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Persiapan tingkat
Kabupaten/Kota
 Lampiran 4: Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Persiapan tingkat
Puskesmas

Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelaksanaan persiapan :

1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi.
2. Penentuan lokasi kunjungan monitoring dan evaluasi dengan menggunakan metode
sampling untuk level Kabupaten/Kota dan Puskesmas.
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi.
 4. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengumpulan hasil kunjungan keluarga sesuai
dengan instrumen) oleh masing masing Penanggungjawab Bina Wilayah.
5. Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator.
6. Pelaksanaan analisis hasil monitoring dan evaluasi oleh koordinator.
7. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masing- masing
Penanggungjawab Bina Wilayah
8. Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil analisis pada Provinsi
binaan masing-masing

Tahapan Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan Intervensi Awal PIS-PK

Memantau pelaksanaan kunjungan keluarga yang dilakukan oleh tenaga kesehatan Puskesmas
yang sekaligus dapat memberikan intervensi awal terhadap permasalahan kesehatan yang ada di
setiap anggota keluarga. Kondisi kesehatan keluarga dan permasalahannya akan dicatat pada
Profil Kesehatan Keluarga (Prokesga), yang akan menjadi acuan dalam melakukan evaluasi dan
intervensi lanjut. Puskesmas akan memonitor kondisi kesehatan setiap keluarga di wilayah
kerjanya melalui kunjungan ulang secara berkala untuk meningkatkan pencapaian Indeks
Keluarga Sehat (IKS).

Menyesuaikan jadwal pelaksanaan kunjungan keluarga atau setelah selesai pelaksanaan

kunjungan keluarga oleh Puskesmas Setahun sekali

Sampling random yang dapat menggambarkan keterwakilan lokus di setiap Provinsi dan
Kabupaten/Kota, Pimpinan Puskesmas, Pembina Keluarga dan atau tim/program/satuan
pelaksana sebagai penanggungjawab PIS-PK di tingkat Puskesmas

Indikator :
 Terlaksananya kunjungan keluarga dan sekaligus intervensi awal pada seluruh keluarga
di wilayah kerja Puskesmas
 Teridentifikasinva masalah kesehatan di keluarga dari hasil pengumpulan informasi
kesehatan seluruh anggota keluarga terhadap 12 indikator kesehatan keluarga dan
masalah kesehatan lainnya
 Penggunaan formulir Prokesga (tercetak/manual) atau elektronik (aplikasi Keluarga
Sehat) saat kunjungan keluarga
 Penggunaan Pinkesga (Paket Informasi Kesehatan Keluarga) saat kunjungan keluarga
 Tersedianya alat kesehatan yang mendukung pelaksanaan kunjungan keluarga
 Terlaksananya sistem rujukan kefasilitas pelayanan kesehatan bagi kasus yang
memerlukan rujukan
 Terbinanya seluruh keluarga melalui kunjungan ulang secara berkala sesuai kebutuhan
 Adanya rekapitulasi informasi hasil kunjungan keluarga dipangkalan data Puskesmas

Pelaksana Monitoring dan Evaluasi : Tim Bina Wilayah

Koordinator analisis hasil : Direktorat Jenderal Pelayanan monitoring dan evaluasi
Kesehatan, Kementerian Kesehatan Instrumen monitoring dan evaluasi

Lampiran 5 : Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Kunjungan Keluarga dan

Intervensi Awal

Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelaksanaan Kunjungan Keluarga:

1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi
2. Penentuan lokasi kunjungan monitoring dan evaluasi dengan menggunakan metode
sampling [random atau purposive) untuk level Kabupaten/Kota dan Puskesmas
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
4. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengumpulan data hasil Kunjungan Keluarga
sesuai dengan instrumen) termasuk verifikasi hasil Kunjungan Keluarga KS oleh masing-
masing Penanggungjawab Bina Wilayah. Verifikasi hasil Kunjungan Keluarga dilakukan
 terhadap keluarga yang menjadi sampling (penjelasan lebih lanjut terkait verifikasi
dengan cara kunjungan ke keluarga atau melalui telepon dapat dilihat pada Bab III).
5. Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator monitoring dan evaluasi.
6. Pelaksanaan analisis hasil monitoring dan evaluasi oleh koordinator monitoring dan
evaluasi
7. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masing- masing
Penanggungjawab Bina Wilayah
8. Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil analisis pada Provinsi
binaan masing-masing

Tahapan Pelaksanaan Analisis Indeks Keluarga Seliat (IKS) Awal

Tujuan : Mendapatkan gambaran pelaksanaan analisis IKS awal pada setiap level
Jadwal : Menyesuaikan jadwal setelah selesainva tahapan kunjungan keluarga
Frekuensi : Satu kali dalam setahun
Lokasi : Sampling purposive atau random yang dapat menggambarkan keterwakilan lokus di
setiap Provinsi
Responden : Pimpinan atau penanggungjawab PIS-PK yang ditunjuk pada masing-masing
tingkat

Indikator :
a. Tingkat Provinsi
1. Adanya pertemuan pembahasan hasil kunjungan keluarga di tingkat Provinsi (dokumen
pembuktian: undangan, daftar hadir, notulen, hasil pembahasan)
2. Adanya pengolahan dan penyajian IKS di tingkat Provinsi
3. Tersedianva hasil analisis terhadap ke-12 indikator KS di tingkat Provinsi (masalah-
masalah kesehatan; penentuan prioritas masalah untuk ditindaklanjuti)

b. Tingkat Kabupaten/Kota
 Adanya pertemuan pembahasan hasil kunjungan keluarga di tingkat Kabupaten/Kota
(dokumen pembuktian : undangan, daftar hadir, notulen, hasil pembahasan)
 Adanya pengolahan dan penyajian IKS di tingkat Kabupaten/ Kota
 Tersedianva hasil analisis terhadap ke-12 indikator KS di tingkat Kabupaten/Kota
(masalah-masalah kesehatan; penentuan prioritas masalah untuk ditindaklanjuti)

c. Tingkat Puskesmas
 Adanya pertemuan pembahasan hasil kunjungan keluarga di tingkat Puskesmas
(dokumen pembuktian : undangan, daftar hadir, notulen, hasil pembahasan)
 Adanya pengolahan dan penyajian IKS di tingkat Puskesmas
 Tersedianva hasil analisis terhadap ke-12 indikator KS di tingkat Puskesmas (masalah -
masalah kesehatan; penentuan prioritas masalah untuk ditindaklanjuti)
 Pelaksana Monitoring dan Evaluasi : Tim Bina Wilayah Koordinator analisis hasil :
Badan

Penelitian dan monitoring dan evaluasi Pengembangan Kesehatan, Pusat Data dan Informasi, dan
Ditjen Pelayanan Kesehatan, Kementerian Kesehatan Instrumen monitoring dan evaluasi
 Lampiran 6: Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS Awal tingkat
Provinsi
 Lampiran 7: Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS Awal tingkat
Kabupaten/Kota
 Lampiran 8: Kuesioner monitoring dan evaluasi Pelaksanaan Analisis IKS Awal tingkat
Puskesmas
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelaksanaan analisa IKS Awal vaitu:
1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi pelaksanaan analisis IKS awal
2. Lokus kunjungan sama dengan lokasi monitoring dan evaluasi pada tiap level
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
4. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengisian instrumen di tiap level dengan dilampirkan
bukti telusur)
5. Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator monitoring dan evaluasi
6. Pelaksanaan analisis hasil monitoring dan evaluasi oleh koordinator monitoring dan evaluasi
7. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masing- masing Penanggungjawab
Bina Wilayah
8. Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil analisis pada Provinsi binaan
masing-masing

Tahapan Pelaksanaan Intervensi Lanjut PIS-PK

Tujuan Mengetahui upaya intervensi lanjut yang
dilakukan oleh tiap level dalam
menindaklanjuti hasil analisis
Jadwal Menyesuaikan jadwal setelah selesainya
analisis IKS Awal
Frekuensi Setahun sekali
Lokasi Menyesuaikan dengan lokasi monev hasil
analisis sesuai level
Responden Pimpinan atau penanggungjawab PIS-PK yang
ditunjuk pada masing-masing tingkat

Indikator :
a) Tingkat Provinsi
 Adanya rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada perencanaan di tingkat
Provinsi
 Terlaksananva kegiatan intervensi sesuai dengan rencana tindak lanjut (penjadwalan
intervensi, Term of Reference (TOR), laporan pelaksanaan) di tingkat Provinsi

b) Tingkat Kabupaten/Kota
 Adanya rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada perencanaan di tingkat
Kabupaten/Kota
 Terlaksananva kegiata n intervensi la n jut sesuai dengan rencana tindak lanjut (ada
penjadwalan intervensi, Term of Reference (TOR), laporan pelaksanaan) di tingkat
Kabupaten/Kota

c) Tingkat Puskesmas
 Adanya rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis pada perencanaan di tingkat
Puskesmas
 Terlaksananya kegiatan intervensi lanjut sesuai dengan rencana tindak lanjut
(penjadwalan intervensi, Term of Reference (TOR), laporan pelaksanaan) di tingkat
keluarga, desa/kelurahan dan Puskesmas

Pelaksana Monitoring dan Evaluasi Tim Bina Wilayah : Ditjen Kesehatan

Koordinator analisis hasil monitoring dan Masyarakat, Ditjen Pencegahan dan
evaluasi Pengendalian Penyakit, dan Ditjen Pelayanan
Kesehatan,Kementerian Kesehatan

Lampiran 9 : Kuesioner monitoring dan evaluasi pelaksanaan intervensi lanjut tingkat Provinsi
Lampiran 10 : Kuesioner monitoring dan evaluasi pelaksanaan intervensi lanjut tingkat
Kabupaten/Kota
Lampiran 11 : Kuesioner monitoring dan evaluasi pelaksanaan intervensi lanjut tingkat
Puskesmas
Langkah-langkah monitoring dan evaluasi pelaksanaan Intervensi Lanjut:
1. Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi pelaksanaan intervensi lanjut
2. Lokus kunjungan sama dengan lokasi kunjungan keluarga pada tiap level
3. Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
4. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengisian instrumen di tiap level dengan dilampiri
bukti telusur)
5. Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator monitoring dan evaluasi
6. Pelaksanaan analisis hasil monitoring dan evaluasi oleh koordinator monitoring dan
evaluasi
7. Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masing- masing
Penanggungjawab Bina Wilayah
8. Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil analisis pada Provinsi
binaan masing-masing

Monitoring dan Evaluasi Analisis Perubahan IKS

Tujuan Mendapatkan gambaran pelaksanaan analisis perubalian IKS dari
hasil intervensi lanjut yang telah dilakukan
Jadwal Menyesuaikan jadwal setelah dilaksanakan intervensi lanjut
Frekuensi Satu kali dalam setahun
Lokasi Menyesuaikan dengan lokasi monitoring dan evaluasi pelaksanaan
intervensi lanjut sesuai level dan tersedia data IKS Perubalian
Responden Penanggungjawab PIS-PK di tingkat Provinsi, Kabupaten/ Kota dan
Puskesmas

Indikator :
a. Tingkat Provinsi
 Adanya pertemuan pembahasan analisis perubahan IKS (dokumen pembuktian undangan,
daftar hadir, notulen, hasil pembahasan) di tingkat Provinsi
 Adanya proses pengolahan dan penyajian analisis perubahan IKS di tingkat Provinsi
 Tersedianya hasil analisis intervensi lanjut(perubahan indikator KS di tingkat Provinsi)
 Tersedianya rencana tindak lanjut analisis hasil intervensi lanjut (dokumen rencana
tindak lanjut, dokumen perubahan rencana intervensi lanjut) di tingkat Provinsi

b. Tingkat Kabupaten/Kota
 Adanya pertemuan pembahasan analisis hasil intervensi lanjut (dokumen pembuktian :
undangan, dattar hadir, notulen, hasil pembahasan) di tingkat Kabupaten/Kota
 Adanya proses pengolahan dan penyajian analisis hasil intervensi lanjut di tingkat
Kabupaten/Kota
 Tersedianya hasil analisis perubahan IKS (perubahan indikator KS di tingkat
Kabupaten/Kota)
 Tersedianya rencana tindak lanjut analisis perubahan IKS (dokumen rencana tindak
lanjut, dokumen perubahan rencana intervensi lanjut) di tingkat Kabupaten/Kota

c. Tingkat Puskesmas
 Adanya pertemuan pembahasan analisis perubahan IKS (dokumen pembuktian :
undangan, dattar hadir, notulen, hasil pembahasan) di tingkat Puskesmas
 Adanya proses pengolahan dan penyajian analisis perubahan IKS di tingkat Puskesmas
 Tersedianva hasil analisis intervensi lanjut/perubahan IKS (perubahan indikator KS
tingkat keluarga, desa, Puskesmas)
 Tersedianva rencana tindak lanjut analisis perubahan IKS (dokumen rencana tindak
lanjut, dokumen perubahan rencana intervensi lanjut) di tingkat Puskesmas

Lampiran 12 : Kuesioner monitoring dan evaluasi analisis perubahan IKS

tingkat Provinsi
Lampiran 13 : Kuesioner monitoring dan evaluasi analisis perubahan IKS
tingkat Kabupaten/Kota
Lampiran 14 : Kuesioner monitoring dan evaluasi analisis perubahan IKS
tingkat Puskesmas

Langkah-langkah monitoring dan evaluasi analisis perubahan IKS:

 Penyiapan instrumen monitoring dan evaluasi analisis perubahan IKS
 Lokus kunjungan sama dengan lokasi monitoring dan evaluasi pada tahap intervensi
lanjut
 Penjadwalan pelaksanaan monitoring dan evaluasi
 Pelaksanaan monitoring dan evaluasi (pengisian instrumen di tiap level dengan dilampiri
bukti telusur)
 Pengumpulan hasil monitoring dan evaluasi kepada koordinator monitoring dan evaluasi
 Pelaksanaan analisis hasil monitoring dan evaluasi oleh koordinator monitoring dan
evaluasi
 Penyampaian hasil analisis monitoring dan evaluasi ke masing- masing
Penanggungjawab Bina Wilayah
 Penanggungjawab Bina Wilayah melakukan tindak lanjut hasil analisis pada Provinsi
binaan masing-masing

Daerah lokus yang menjadi pemantauan untuk tingkat Kabupaten/Kota dan Puskesmas pada
setiap tahapan monitoring dan evaluasi sebaiknya di tentukan oleh Penanggungjawab Bina
Wilayah pada lokus yang sama, kecuali pada tahap monitoring dan evaluasi pelatihan. Hal ini
untuk dilakukan agar dapat mendapatkan gambaran progress pelaksanaan tahapan implementasi
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga secara keseluruhan pada setiap lokus.
Pada tahap pelatihan, monitoring dan evaluasi dilakukan di tempat pelaksanaan pelatihan pada
setiap jadwal pelaksanaan.

Verivikasi
Verifikasi bertujuan untuk menjamin kebenaran serta keakuratan pelaksanaan PIS-PK sesuai
dengan hasil pelatihan serta informasi kondisi kesehatan setiap keluarga yang ada pada Prokesga
atau aplikasi dapat dipertanggungjawabkan. Verifikasi dilaksanakan minimal satu tahun sekali.

Pelaksanaan Verifikasi, yaitu sebagai berikut:

a. Verifikasi proses
Verifikasi proses dilakukan melalui telusur dokumen implementasi seperti daftar hadir,
undangan, dokumen perencanaan, dokumen lain yang terkait serta menghubungi atau
mendatangi keluarga yang sudah dikunjungi petugas secara random. Proses verifikasi ini untuk
memastikan bahwa proses pelaksanaan PIS-PK sudah sesuai dengan regulasi dan materi yang
disampaikan pada pelatihan. Implementasi PIS-PK dilakukan terintegrasi dengan antar program,
sumber daya manusia, dan pendanaan. Kunjungan keluarga dilakukan dalam rangka upaya
mendekatkan akses pelayanan kesehatan, yang ditandai dengan diberikannya intervensi awal
sesuai dengan permasalahan kesehatan. Dengan demikian implementasi PIS-PK bukan hanya
sekedar pendataan.

b. Verifikasi hasil kunjungan keluarga

Verifikasi informasi kondisi kesehatan setiap anggota keluarga terhadap 12 indikator yang dapat
dilakukan melalui kunjungan keluarga dan atau melalui telepon.

Tingkatan Verifikasi
Proses verifikasi dilakukan padatiap tingkatan mulai dari tingkat Kabupaten/Kota, Provinsi dan
Pusat yaitu sebagai berikut:
a. Pada tingkat Puskesmas verifikasi proses dan hasil kunjungan keluarga dilakukan pada 10 KK
(secara acak) disetiap Desa atau Kelurahan
b. Pada tingkat Kabupaten/Kota verifikasi proses dan hasil kunjungan keluarga dilakukan pada
10% dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Puskesmas
c. Pada tingkat Provinsi verifikasi proses dan hasil kunjungan keluarga dilakukan pada 10% total
dari total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
d. Pada tingkat Pusat verifikasi proses dan hasil kunjungan keluarga dilakukan pada 10% dari
total KK (secara acak) yang diverifikasi dari seluruh Dinas Kesehatan Provinsi.

Contoh pelaksanaan verifikasi hasil kunjungan keluarga:

a. Verifikasi tingkat Puskesmas
Puskesmas A memiliki 4 desa, dilakukan verifikasi sebanvak 4 desa x 10 KK = 40 KK.

b. Verifikasi tingkat Kabupaten/Kota

Kabupaten AA memiliki 4 Puskesmas dengan masing - masing 4 desa, dilakukan verifikasi
sebanvak 10% dari 160 KK (40 KK yang diverifikasi per Puskesmas x 4) = 16 KK

c. Verifikasi tingkat Provinsi

Provinsi AB memiliki 4 Kabupaten (Kab. AA, Kab.BB, Kab.CC dan Kab. DD), dilakukan
verifikasi sebanyak 10% dari (verifikasi yang dilakukan Kab. AA (16 KK) + Verifikasi yang
dilakukan Kab. BB + Verifikasi yang dilakukan Kab. CC + Verifikasi yang dilakukan Kab. DD)
verifikasi

d. Verifikasi tingkat Pusat

Setiap Binwil di Pusat melakukan verifikasi sebanvak 10% dari verifikasi yang dilakukan setiap
Provinsi binaannva

Tabel 2.
Pelaksana verifikasi
Unit Organisasi Pelaksana Verivikasi
Tingkat Puskesmas Kepala Puskesmas
Tingkat Kabupaten/Kota Penanggungjawab Bina Wilayah tingkat
Kabupaten/Kota yang ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
Tingkat Provinsi Penanggungjawab Bina Wilayah tingkat Provinsi yang
ditetapkan oleh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Tingkat Pusat Penanggungjawab Bina Wilayah tingkat Pusat yang
ditetapkan oleh Menteri

Pelaporan Verifikasi
Pelaporan dokumen basil verifikasi dilakukan secara berjenjang dari Kabupaten/ Kota ke
provinsi dan seterusnya. Pelaporan basil verifikasi menggunakan format laporan verifikasi yang
terdapat pada :
Lampiran 15 : Kuesioner Pelaporan Verifikasi tingkat Pusat
Lampiran 16 : Kuesioner Pelaporan Verifikasi tingkat Provinsi
Lampiran 17 : Kuesioner Pelaporan Verifikasi tingkat Kabupaten/Kota
Lampiran 18 : Kuesioner Pelaporan Verifikasi tingkat Puskesmas
Pelaporan Monitoring dan Evaluasi
a. Masing-masing binwil akan melaporkan hasil monitoring dan evaluasi sesuai instrumen
kepada koordinator setiap tahapan
b. Koordinator setiap tahapan akan melakukan analisis terhadap hasil laporan binwil.
Koordinator akan menytisun laporan hasil analisis secara nasional
c. Koordinator akan memberikan masukan atau memberikan umpan balik hasil analisis kepada
binwil
d. Binwil akan menyusun rencana tindak lanjut untuk masing-masing wilayahnya

Umpan Balik dan Tidak Lanjut

Binwil akan menyampaikan hasil analisis clan rekomendasi tindak lanjut kepada pemerintah
daerah Provinsi melalui surat ataupun melalui pertemuan untuk dapat ditindaklanjuti secara
berjenjang hingga ke Puskesmas sesuai dengan tupoksi dan kewenangan masing masing

Penutup
Telah diuraikan hal-hal yang sangat mendasar untuk menjadi acuan dalam melaksanakan
monitoring dan evaluasi pelaksanaan PIS-PK. Pembinaan harus dilaksanakan secara rutin,
berkala dan terencana serta terintegrasi dengan lintas sektor berdasarkan atas hasil analisis data
yang benar dengan tujuan yang jelas dan rasional.
Penguasaan teknik identifikasi masalah dan kemampuan dalam memberikan rekomendasi atau
saran solusi yang tepat bagi masalah yang ditemukan harus dimiliki oleh setiap petugas
pelaksana monitoring dan evaluasi. Oleh karena itu petugas monitoring dan evaluasi perlu pula
dibekali oleh pedoman lain seperti Inpres No.1 tahun 2017 tentang Gerakan Masyarakat Hidup
Sehat, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 19 tahun 2017 tentang Pedoman Pendanaan Program
Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 tahun
2016 tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga
(Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis), Petunjuk Teknis Aplikasi Keluarga Sehat, Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan,
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas,
dan Iain-lain