Perihal : Permohonan Pengajuan SIKB Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama Lengkap : Yuni Susanti, Amd.Keb
NIP : 198106232011012006
Tempat, tgl lahir : Demak, 23 Juni 1981
Pekerjaan : Bidan
Tempat Bekerja : UPTD Puskesmas Tanggungharjo
Alamat Rumah : Ds. Sugihmanik RT 03 RW 02
Kec. Tanggungharjo Kab.Grobogan
Lulusan : D III Kebidanan
No. KTA : 11050420
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Foto copy STR Bidan yang berlaku
b. Foto copy ijazah Bidan
c. Surat Rekomendasi dari atasan
d. Surat keterangan sehat dari dokter
e. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IBI)
f. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar, 3 x 4 sebanyak 2 lembar
g. Foto copy KTP

Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Tanggungharjo, 14 November 2018

Pemohon

Yuni Susanti
19810623201101200
 Perihal: Permohonan Pengajuan SIPB & SIKB Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan
Di Purwodadi
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
Nama Lengkap : Yuni Susanti , Amd.Keb
NIP : 198106232011012006
Tempat, tgl lahir : Demak, 23 Juni 1981
Pekerjaan : Bidan
Tempat Bekerja : Puskesmas Tanggungharjo
Alamat : Ds. Sugihmanik RT 03 RW 02 Kec. Tanggungharjo
Kab.Grobogan
Lulusan : D III Kebidanan AKBID Pemkab Kendal
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan terlampir :
a. Foto copy STR Bidan yang berlaku
b. Foto copy ijazah Bidan
c. Surat Rekomendasi dari atasan
d. Surat keterangan sehat dari dokter
e. Rekomendasi dari Organisasi profesi (IBI)
f. Pas foto 4 x 6 sebanyak 2 lembar, 3 x 4 sebanyak 2 lembar
g. Foto copy KTP
h. SPPL
i. Surat Keterangan Tempat
j. Fc Sertifikat APN
k. Foto copy SIKB Habis Masa Berlaku
Demikian atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.
Purwodadi, 14 November 2018
Pemohon

Yuni Susanti
198106232011012006
 PENGURUS CABANG IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN GROBOGAN
Alamat Sekretariat : Jl. Gajah Mada No.17 Purwodadi
Email : ibi_cabgrobogan@yahoo.com .Telp 08122926135 Kode pos 58111

SURAT REKOMENDASI
Nomor : / PC IBI / / 2018

Yang bertanda tangan di bawah ini, Pengurus Cabang IBI Kabupaten

Grobogan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Yuni Susanti, Amd. Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 23 Juni 1991
Alamat Rumah : Ds. Sugihmanik RT 03 RW 02
Kec. Tanggungharjo Kab.Grobogan
Unit Kerja / Ranting : UPTD Puskesmas Tanggungharjo
Lulusan : D III Kebidanan AKBID Pemkab Kendal
No. KTA : 11050420

Adalah benar-benar anggota Ikatan Bidan Indonesia Cabang Kabupaten Grobogan.

Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai

persyaratan pengajuan Surat Ijin Kerja Bidan ( SIKB ).

Purwodadi, 14 November 2018

Pengurus Cabang Ikatan Bidan Indonesia
Kabupaten Grobogan

TITIK HARYANTI, SKM

Ketua
 PRAKTIK MANDIRI BIDAN
“EDI KURNIAWATI”
Dsn. Kaliceret RT 01 RW 05,Mrisi ,Kecamatan Tanggungharjo Kabupaten Grobogan
No. Telp. 085877313225
SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN
( Dasar Surat Deputy Menteri Negara Lingkungan Hidup Bidang Tata Lingkungan Pada Kementrian Lingkungan Hidup
RI No. B-5362/Dep.I-LH/07/2010 Tanggal 19 Juli 2010 )

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edi Kurniawati, Amd.Keb

Jabatan : Bidan
Alamat Rumah : Dsn. Kaliceret RT 01 RW 05 Mrisi Kecamatan Tanggungharjo
Kab. Grobogan
Telepon : 085877313325

Adalah Penanggungjawab atas Pelaksana Pengelolaan Lingkungan dan Pemantauan

lingkungan dari Kegiatan / Usaha :

Nama Kegiatan : Praktik Mandiri Bidan

Alamat : Dsn. Kaliceret RT 01 RW 05 Mrisi Kecamatan Tanggungharjo
Kab. Grobogan
Lokasi Kegiatan : Dsn. Kaliceret RT 01 RW 05 Mrisi Kecamatan Tanggungharjo
Kab. Grobogan

Jenis Kegiatan : Praktik Mandiri Bidan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Akan melakukan Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
yang diakibatkan oleh kegiatan Yankes KIA sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Bersedia bertanggungjawab dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan
Perundangan yang berlaku apabila kami melaksanakan tidak sebagaimana mestinya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggungharjo, 14 Februari 2018

Yang membuat pernyataan

Edi Kurniawati, Amd.Keb

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
PUSKESMAS GABUS I

JALAN RAYA SULURSARI KEC. GABUS

SURAT REKOMENDASI
No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Gabus I dengan ini
mamberikan ijin kepada :

Nama Lengkap : Yuni Susanti, Amd. Keb

Tempat dan Tanggal Lahir : Demak, 23 Juni 1981
Unit Kerja : Puskesmas Tanggungharjo
Alamat Rumah : Ds. Sugihmanik RT 03 RW 02
Kec. Tanggungharjo Kab. Grobogan
Lulusan : DIII Kebidanan AKBID Pemkab Kendal
No. Telpon/HP : 08122512365

Untuk melaksanakan praktek bidan di wilayah kami berdasarkan peraturan dan

ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat persetujuan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai

persyaratan permohonan Perpanjangan Surat Ijin Praktik Bidan.

Tanggungharjo , 14 November 2018

Kepala UPTD Puskesmas Tanggungharjo

dr. Ekayanti Lasiana

NIP. 19671108 200701 2 011

 PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANGGUNGHARJO
JL.RAYA TEGOWANU – TANGGUNGHARJO 12 A TELP.(0292) 7703554

SURAT PERSETUJUAN
No.

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Grobogan dengan ini
mamberikan ijin kepada :

Nama Lengkap : Amd.Keb

Tempat dan Tanggal Lahir :

Unit Kerja : Puskesmas Grobogan
Alamat Rumah : Ds.
Lulusan : DIII Kebidanan
No. Telpon/HP : 08

Untuk melaksanakan praktek bidan di wilayah kami berdasarkan peraturan dan

ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat persetujuan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagai

persyaratan permohonan Perpanjangan Surat Ijin Praktik Bidan.

Tanggungharjo , 14 Mei 2018

Kepala UPTD Puskesmas Tanggungharjo

dr. Ekayanti Lasiana

NIP. 19671108 200701 2 011

 SURAT PERNYATAAN TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Edi Kurniawati, Amd.Keb

Pekerjaan : Bidan

Alamat Praktik : Dsn. Kaliceret RT 01 RW 05 Mrisi Kecamatan Tanggungharjo

Kab. Grobogan

Dengan ini membuat pernyataan mempunyai tempat praktik dengan :

a. Ruang tunggu

b. Ruang pemeriksaan

c. Ruang persalinan

d. Ruang rawat inap

e. WC/Kamar mandi

f. Ruang Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)

Demikian surat pernyataan yang kami buat untuk dapat dipergunakan sebagai

persyaratan pengajuan perpanjangan Surat Izin Praktik Bidan (SIPB).

Tanggungharjo, 14 Februari 2018

Yang membuat pernyataan

Edi Kurniawati, Amd.Keb