PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM. 5 Telp (0266) 211 040 –
SUKABUMI

SURAT TUGAS
No. 800/ 148 /PKM BRS/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Baros Kota

Sukabumi menugaskan kepada :

No Nama NIP Jabatan

1 Herty, SKM 19820911 201001 2 010 Promkes
1 Agus Mulayana 19810818 200501 1 001 Perawat
2 Novieta R 19861127 201001 2 008 Bidan
3 Dede Ruswandi 19780405 200501 1010 Perawat

Untuk melaksanakan kaji banding ke Puskesmas Selabatu tanggal 18 Februari 2016

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Sukabumi, 17 Februari 2016

Kepala UPT Puskesmas Baros

drg.Wita Darmawanti
NIP 19730624 200604 2 011

drg. Wita Darmawanti

 NIP. 19730624 200604 2011

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT KETERANGAN
No. 800/ 07 – PKM BRS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Baros Kota
Sukabumi, dengan ini mengusulkan nama –nama yang tercantum dibawah ini untuk
melaksanakan tugas sebagai Team Pengelola BOK (Bantuan Opeasional Kesehatan)
Tahun 2013 Sebagai berikut :

N0 Nama / NIP Jabatan Ket.

1 Dr. Munifah Budi Isnaeni Kepala Puskesmas Ketua
19700210 200604 2 007
2 Ia Maryam Ulpah Nutritionis Bendahara
19800917 201001 2 005

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sukabumi, 08 Januari 2013

Kepala UPT Puskesmas Baros

dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 19700210 200604 2 007
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 400 / 065 /Pkm.Brs Kepada Yth.

Lampiran : 1 ( satu ) berkas ...................................................
Sifat : Penting Di –
Perihal : Undangan Sukabumi.

Sehubungan dengan adanya Surat Undangan dari Dinas Kesehatan

Kota Sukabumi tentang Refreshing Penanggulangan dan Penanganan Gawat Darurat

TK.Kota Sukabumi, maka dengan ini kami menugaskan kepada saudara untuk

mengikuti acara tersebuat sesuai dengan daftar nama yang sudah ditentukan oleh

Dinas Kesehatan Kota Sukabumi. ( Jadwal dan Nama peserta terlampir.)

Demikian kami sampaikan atas perhatiannya partisipasinya di ucapkan

terima kasih.

Sukabumi, 17 September 2012

An.Kepala UPT Puskesmas Baros
Ka. Subbag Tata Usaha

Yuyun Lilih Suryati

NIP. 19690722 199103 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT KETERANGAN
No. 800/ 219 – PKM BRS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Baros Kota
Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Seliya
Tgl.Lahr : Sukabumi, 28 Desember 1991
Alamat : Kp. Tenjolaya RT.02/09 Desa Perbawati
Kecamatan Sukabumi Kabupaten Sukabumi
Adalah Karyawan UPT Puskesmas Baros Kota Sukabumi sebagai tenaga sukarela
( Magang ) sejak bulan Desember 2012 sampai dengan sekarang.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sukabumi, 10 Nopember 2015

An.Kepala UPT Puskesmas Baros
Ka.Subbag Tata Usaha,

Yuyun Lilih Suryati

NIP. 19690722 199103 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 440 / - Pkm.Baros Sukabumi, 27 Maret 2012

Perihal : Usulan Tenaga Kepada Yth.
Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan Kota Sukabumi
Teladan Melalui :
Kepala Bidang PKSK Dinas Kesehatan
Kota Sukabumi
Di –
Sukabumi

Dalam rangka seleksi Tenaga Kesehatan Puskesmas Teladan di Wilayah Kota

Sukabumi tahun 2012, maka dengan ini kami mengusulkan nama- nama tenaga
kesehatan yang ada di Puskesmas Baros untuk mengikuti seleksi :

N0 Jenis Tenaga Kesehatan Nama / NIP

1 Keperawatan/Bidan Elis Rusmiati Am.Keb/19670411 198903 2 004
2 Analis Eva Farida Malahayati / 19780302 200901 2 002

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih.

An. Kepala UPT Kota Sukabumi

Kepala Sub.Bag.Tata Usaha

Yuyun Lilih Suryati

NIP. 19690722 199103 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT - KETERANGAN
No. 800/ – PKM BRS

Yang betanda tangan di bawah ini:

Nama : dr.Ilmi Fahmia Imtihani.
NIP : 19851024201101 2 003
Unit Kerja : UPT Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Alamat : Jl. Baros KM.5 Kota Sukabumi Jawa Barat
Menerangkan bahwa :
Nama : Ny.Rukmini
Tempat/Tgl.lahir : Sukabumi, 07-07-1930
Alamat : Nangela Rt.01/RW 07 Kelurahan Baros,Kec,Baros
Kota Sukabumi Jawa Barat
Status Perkawinan : Cerai mati
Orang tersebut adalah benar menderita sakit tidak bisa jalan dengan riwayat penyakit
Stroke..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sukabumi, 11 Maret 2011

Dokter pemeriksa,

dr.Ilmi Fahmia Imtihani.

NIP. 19851024201101 2 003
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

PERJANJIAN SERAH TERIMA KENDARAAN

Nomor : 800 / / PKM BRS/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Munifah Budi Isnaeni
NIP : 19700210 200604 2 007
Pangkat /Gol. : Penata III/C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Selanjutnya disebut pihak pertama
II. Nama : Nina Marlina,Am.Keb.
NIP : 19731119 199301 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur, III/C
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.
Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua sebuah sepeda motor Plat merah
dengan nomor polisi F 3150 S.
Adapun ketentuan yang harus dipenuhi ( terlampir ).
Demikian perjanjian ini dibuat untuk dipatuhi sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 22 Agustus 2011

Kepala Puskesmas Baros
Pihak Kedua Pihak Pertama

Nina Marlina,Am.Keb. dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 19731119 199301 2 002 NIP. 19700210 200604 2 007
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT – TUGAS
N0. 800 / 121 - PKM.BRS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Baros Kota
Sukabumi, dengan ini menugaskan kepada :
Nama : YANTI ARISKA AM.Keb.
Tempat/Tgl.Lahir : Sukabumi, 17 Januari 1991
Asal Sekolah : STIKES Kota Sukabumi
Jurusan : D3 Bidan
Untuk melaksanakan tugas sebagai tenaga Sukarela Bidan wilayah pada wilayah
kerja Puskesmas Baros Kota Sukabumi terhitung mulai tanggal 04 September 2013.
Demikian surat tugas ini dibut untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 09 - September 2013

Kepala UPT Puskesmas Baros
Kota Sukabumi

dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 19700210 200604 2 007
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 440 / 150 - Pkm.Baros Sukabumi, 09 Desember 2013

Perihal : Permohonan Genset Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan Kota Sukabumi
CQ. Bidang Urusan Umum dan Kepegawaian
Di –
Sukabumi

Sehubungan karena sering terjadinya pemadaman aliran listrik di wilayah

kerja Puskesmas Baros dan untuk memperlancar kegiatan pelayanan terhadap masyarakat
khususnya dalam pelayanan persalianan, maka dengan ini kami mohon bantuannya untuk
diberikan Alat bantu penerangan ( GENSET )
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

dr. Hj.Munifah Budi Isnaeni

Tembusan disampaikan kepada : NIP. 19700210 200604 2 007
1. A r s i p

” Mencegah adalah salah satu pilihan agar tidak terkena HIV & AIDS”

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 440 / 72 - Pkm.Baros Sukabumi, 05 September 2011

Kepada
Perihal : Laporan Hasil Kegiatan
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
selama Idul Fitri 1432 H
Kota Sukabumi
Di –
Sukabumi

Bersama ini kami melaporkan tentang hasil kegiatan jaga selama Har Raya
Idul Fitri (29 Agust s/d 3 Sept 2011) tidak ditemukan kejadian yang membutuhkan
penanganan khusus.
Demikian Laporan dari Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 19700210 200604 2 007

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

PERJANJIAN SERAH TERIMA KENDARAAN

Nomor : 800 / / PKM BRS/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Munifah Budi Isnaeni
NIP : 19700210 200604 2 007
Pangkat /Gol. : Penata III/C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Selanjutnya disebut pihak pertama
II. Nama : Nina Marlina,Am.Keb.
NIP : 19731119 199301 2 002
Pangkat/Gol : Penata Md TK.I, III/C
Jabatan : Bidan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.
Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua sebuah sepeda motor Plat merah
dengan nomor polisi F 3150 S.
Adapun ketentuan yang harus dipenuhi ( terlampir ).
Demikian perjanjian ini dibuat untuk dipatuhi sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 26 Januari 2012

Kepala Puskesmas Baros
Pihak Kedua Pihak Pertama

Nina Marlina,Am.Keb. dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 19731119 199301 2 002 NIP. 19700210 200604 2 007

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

PERJANJIAN SERAH TERIMA KENDARAAN

Nomor : 800 / / PKM BRS/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Munifah Budi Isnaeni
NIP : 19700210 200604 2 007
Pangkat /Gol. : Penata III/C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Selanjutnya disebut pihak pertama
II. Nama : Agus Mulyana
NIP : 19810818 200501 1 001
Pangkat/Gol : Pengatur Md.TK.I. II/B
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.
Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua sebuah sepeda motor Plat merah
dengan nomor polisi F 2666 S.
Adapun ketentuan yang harus dipenuhi ( terlampir ).
Demikian perjanjian ini dibuat untuk dipatuhi sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 26 Januari 2012

Kepala Puskesmas Baros
Pihak Kedua Pihak Pertama

Agus Mulyana dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 19810818 200501 1 001 NIP. 19700210 200604 2 007

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

PERJANJIAN SERAH TERIMA KENDARAAN

Nomor : 800 / / PKM BRS/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Munifah Budi Isnaeni
NIP : 19700210 200604 2 007
Pangkat /Gol. : Penata III/C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Selanjutnya disebut pihak pertama
II. Nama : Eva Farida Malahayati,AMAK
NIP : 19780302 200901 2002
Pangkat/Gol : Pengatur, II/C
Jabatan : Analis
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.
Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua sebuah sepeda motor Plat merah
dengan nomor polisi F 2880 S.
Adapun ketentuan yang harus dipenuhi ( terlampir ).
Demikian perjanjian ini dibuat untuk dipatuhi sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 26 Januari 2012

Kepala Puskesmas Baros
Pihak Kedua Pihak Pertama

Eva Farida Malahayati,AMAK dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 19780302 200901 2002 NIP. 19700210 200604 2 007

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

PERJANJIAN SERAH TERIMA KENDARAAN

Nomor : 800 / / PKM BRS/ 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : dr. Munifah Budi Isnaeni
NIP : 19700210 200604 2 007
Pangkat /Gol. : Penata III/C
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Selanjutnya disebut pihak pertama
II. Nama : Iis Kamsah
NIP : 19640926 198503 2 004
Pangkat/Gol : Penata TK.I, III/D
Jabatan : Perawat
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Baros Kota Sukabumi
Selanjutnya disebut sebagai pihak kedua.
Pihak pertama menyerahkan kepada pihak kedua sebuah sepeda motor Plat merah
dengan nomor polisi F 2831 S.
Adapun ketentuan yang harus dipenuhi ( terlampir ).
Demikian perjanjian ini dibuat untuk dipatuhi sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 26 Januari 2012

Kepala Puskesmas Baros
Pihak Kedua Pihak Pertama

Iis Kamsah dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 19640926 198503 2 004 NIP. 19700210 200604 2 007

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Sukabumi, 22 Januari 2015

Nomor : 800 / 11 - Pkm.Baros
Kepada
Perihal : Permohonan Status Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Sukabumi
Kepegawaian
Di –
Sukabumi

Dalam rangka menertibkan ketata usahaan administrasi kepegawaian dan

meningkatkan kinerja Puskesmas Baros, maka dengan ini kami bermaksud untuk
menanyakan penempatan status kepegawaian atas nama :
Nama : dr.Luana Lidwina
NIP : 19761117 200604 2 000
Sehubungan yang bersangkutan sudah menyelesaikan pendidikan tetapi belum ada
pemberitahuan kepada kami.

Demikian kami sampaikan dan terima kasih atas perhatiannya.

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

Drg.Wita Darmawanti
NIP. 19730624 200604 2 011
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT – TUGAS
800/ 141 – PKM BRS
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPT Puskesmas Baros Kota
Sukabumi, dengan ini menugaskan kepada nama yang tersebut dibawah ini :

N0 Nama / NIP Jabatan Ket.

1 Iis Kamsah Pemegang Program TB
19640926 198503 2 004 Puskesmas Baros
2 Eva Farida Malahayati Petugas Laboratorium/Analis
19780302 200901 2 002 Kesehatan Puskesmas Baros

Untuk melaksanakan Pertemuan Monev dan Validasi Data TB Tingkat Kota

Sukabumi, di Wisma Kenanga Kota Sukabumi.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 11 Juli 2012

Kepala UPT Puskesmas Baros

dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 19700210 200604 2 007
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 440 / 58 - Pkm.Baros Sukabumi, 25 Juli 2012

Kepada
Perihal : Permohonan Mebelair dan
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Komputer
Kota Sukabumi
Di –
Sukabumi

Sehubungan demi untuk kelancaran pelaksanaan pelayanan administrasi di

Puskesmas Baros, maka dengan ini kami mengajukan permohonan bantuan
Komputer dan mebelair sbb
N0 Jenis Jumlah
1 Kursi Tamu 1 set
2 Kursi lipat / Chitose 40 bh
3 Lemari Buku 2 bh
4 Kursi Putar 4 bh
5 Meja Tulis 3 bh
6 Komputer 1 set

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini

diucapkan terima kasih.
Sukabumi, 25 Juli 2012
Kepala UPT Puskesmas Baros

dr. Munifah Budi Isnaeni

Tembusan disampaikan : NIP. 19700210 200604 2 007
1.Kpd Yth Bidang Perencanaan Dinkes
Kota Smi
2. A r s i p

Sukabumi, 02 Agustus 2012

Kepada
 Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Sukabumi
Di –
Sukabumi

Surat Permohonana Menempati Rumah Dinas

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rani Nuraeni Afriliani

NIP. : 19870427 201001 2 003

Pangkat / Gol. : Pengatur II/C

Jabatan : Bidan

Bersama ini saya sampaikan permohonan izin untuk menempati Rumah Dinas yang

berada di Jl.Baros KM 5 Sukabumi,

Demikian saya sampaikan atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini saya
ucapkan .

Pemohon

Rani Nuraeni Apriliani

NIP. 19870427 201001 2 003

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 440 / 63 - Pkm.Baros Sukabumi, 4 Agustus 2012

Kepada
Perihal : Pernyataan Pemeriksaan
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
BPK

Kota Sukabumi
Di –
Sukabumi

Dengan hormat,
Bersama ini saya Kepala UPT Puskesmas Baros menyatakan bahwa pada
hari Jumat tanggal dua puluh tujuh Juli tahun dua ribu dua belas telah diperiksa
tentang Retribusi Pendapatan oleh Petugas BPK RI.
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan dan atas perhatiannya
diucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Baros

Dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 19700210 200604 2 007

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 800 / 12 - Pkm.Baros Sukabumi, 16 Januari 2013

Kepada
Perihal : Surat Keterangan
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Sukabumi
Di –
Sukabumi

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala UPT Puskesmas Baros Kota
Sukabumi menerangkan bahwa :
Nama : Syahrul Santika
Nip : E.081 KK
Pangkat gol/Ruang : -
Jabatan : Staf Puskesmas Baros
Unit Kerrja : Dinas Kesehatan Kota Sukabumi
Adalah benar karyawan Puskesmas Baros Kota Sukabumi dan kami tidak
berkeberatan nama tersebut diatas untuk melaksanakan tugas sebagai tenaga KPPS di
RW.05 Kelurahan Baros Kec.Baros Kota Sukabumi dalam rangka PILKADA Kota
Sukabumi.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk di pergunakan seperlunya

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

Dr. Munifah Budi Isnaeni

Nip 197002102006042007

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT – KETERANGAN
N0M0R : 800 / 80 - PKM Baros

Sehubungan dengan adanya Surat Permohonan Rekomendasi pindah Tugas

atas Nama Larry Yudawan tanggal 19 Nopember 2012 dan Surat penerimaan
atau lolos butuh dari Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : KP.02.05/1/2467/2012 tanggal 30 Nopember 2012, maka dengan ini kami
sampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak berkeberatan saudara tersebut diatas
untuk pindah tugas dari Puskesmas Baros Dinas Kesehatan Kota Sukabumi ke Pusat
Komunikasi Publik Setjen Kementerian Kesehatan Republik Indonesia sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian kami sampaikan untuk diketahui dan dipertimbangkan selanjutnya.

Sukabumi, 06 Desember 2012

Kepala UPT Puskesmas Baros
Kota Sukabumi

Dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 19700210 200604 2 007

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT – KETERANGAN
N0. 800 / 14 – PKM.BAROS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Baros Dinas
Kesehatan Kota Sukabumi menerangkan bahwa :

N0 NAMA PENDIDIKAN

1 Devi Nuramalia D III Kebidanan

2 Meira Utami D III Kebidanan
3 Syelia D III Kebidanan
4 Sri Ayu Wingi Windari D III Kebidanan
5 Yulianah D III Kebidanan
6 Rani Nuraeni D III Kebidanan
7 Rahmatillah Trianenda D III Kebidanan
8 Ai Sundus Silviana D III Kebidanan
9 Fitriani D III Kebidanan
10 Yeni Nuraeni D III Keperawatan
11 Rengganis Siti Anisa D III Kebidanan
12 Vicha Arjani D III Kebidanan
13 Diki Pardiansyah D III Keperawatan
14 Isu Restiani D III Kebidanan

Adalah benar nama-nama tersebut diatas telah melaksanakan tugas ( magang ) pada
UPT Puskesmas Baros Dinas Kesehatan Kota Sukabumi sebagai tenaga Bidan dan
perawat sejak bulan Januari 2013. ( Permohonan ijin magang terlampir ).
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk diketahui dan dipergunakan
sepelunya.

Sukabumi, 25 Januari 2013

Kepala UPT Kota Sukabumi

Dr. Munifah Budi Isnaeni

Tembusan disampaikan kepada : NIP. 19700210 200604 2 007
1. A r s i p

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 800 / 09 - Pkm.Baros Sukabumi, 22 Januari 2015

Kepada
Perihal : Usulan Pengelola SP3
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Sukabumi
Di –
Sukabumi

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Baros Dinas
Kesehatan Kota Sukabumi dengan ini mengusulkan :
Nama : Yuyun Lilih Suryati
NIP. : 19690722 199103 2 003
Pngkat /Gol. : Penata Muda TK.I, III/B
Jabatan : Ka.Subbag Tata Usaha
Untuk menjadi Pengelola SP3 pada UPT Puskesmas Baros Dinas Kesehatan Kota
Sukabumi.
Demikian Surat Usulan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kepala UPT Kota Sukabumi

Drg. Wita Darmawanti

Tembusan disampaikan kepada : NIP. 19730624 200604 2 011
1. A r s i p

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 440 / 158 - Pkm.Baros Sukabumi, 18 Desember 2013

Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pinjaman
Camat Kecamatan Baros Kota Sukabumi
Aula Pertemuan & Infocus Di –
Sukabumi

Sehubungan dengan akan dilaksanakan Pertemuan Refreshing

Konselor Laktasi Bagi Kader yang ada diwilayah Kerja Puskesmas Baros Kecamatan
Baros Kota Sukabumi, maka dengan ini kami mohon bantuannya untuk diberikan
pinjaman Aula Kecamatan Baros & Infocus pada :

Hari /Tanggal : Kamis 19 Desember 2013

Jam : 08. 00 s/d Selesai

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi
Ka.Subbag Tata Usaha

Yuyun Lilih Suryati

Tembusan disampaikan kepada : NIP. 19690722 199103 2 003
1. A r s i p

” Mencegah adalah salah satu pilihan agar tidak terkena HIV & AIDS ”

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

USULAN KEBUTUHAN BARANG

N0. 440 / 82 – PKM Baros

Dari : Kepala UPT Puskesmas Baros

Kebutuhan : Barang Cetakan
Untuk : Bagian Kepegawaian & Umum

N0 Nama Jenis Barang Jumlah

1 Rekam Medik 2000 Buku

Sukabumi, 18 Desember 2012

An Kepala UPT Puskesmas Baros
Kota Sukabumi
Ka.Subbag Tata Usaha

Tembusan disampaikan kepada :

1. A r s i p Yuyun Lilih Suryati
NIP. 19690722 199103 2 003

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 005 / 156 - Pkm.Baros Sukabumi, 18 Desember 2013

KepadaYth.
Perihal : Permohonan Nara Sumber
Ibu Camat Kecamatan Baros
Di –
Tempat

Dalam rangka meningkatkan Wawasan dan Pengetahuan Kader Posyandu

yang ada diwilayah Kerja Puskesmas Baros Kecamatan Baros Kota Sukabumi,maka
kami akan mengadakan pertemuan Refreshing Konselor Laktasi.
Dengan ini kami mengundang Ibu sebagai Nara Sumber untuk membuka cara
tersebut yang insya Allah akan dilaksanakan pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 19 Desember 2013
Tempat : Ruang Pertemuan Kecamatan Baros
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui :
Kepala UPT Puskesmas Baros Panitia
Kota Sukabumi

Dr. Munifah Budi Isnaeni Rani Nuraeni Apriliani,S.Si.T

NIP. 19700210 200604 2 2 007 NIP. 19870427 201001 2 003

” Mencegah adalah salah satu pilihan agar tidak terkena HIV & AIDS ”

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 005 / 157 - Pkm.Baros Sukabumi, 18 Desember 2013

Perihal : Undangan Kepada
Yth. Kader ………………
……………………………………..
Di –
Sukabumi

Dalam rangka meningkatkan Wawasan dan Pengetahuan bagi Kader

Posyandu yang ada diwilayah keja Puskesmas Baros Kecamatan Baros Kota
Sukabumi, maka dengan ini kami akan mengadakan pertemuan Refreshing Konselor
Laktasi pada :

Hari /Tanggal : Kamis 19 Desember 2013

Jam : 08. 00 s/d Selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Kecamatan Baros Kota
Sukabumi

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan

terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kota Dr. Munifah Budi Isnaeni
Sukabumi ( sbg.Laporan ) NIP. 19700210 200604 2 2 007
2. Pertinggal
Catatan : Mohon dihadiri oleh 1 ( satu ) orang kader dari setiap Posyandu & diutamakan
bagi yang belum pernah mengikuti.

” Mencegah adalah salah satu pilihan agar tidak terkena HIV & AIDS ”
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 005 / 108 - Pkm.Baros Sukabumi, 02 Juli 2013

Kepada Yth.
Perihal : Undangan
..................................................
..................................................
Di –
Tempat

Sehubungan untuk meningkatkan pengetahuan dan wawasan kader di wilayah

kerja Puskesmas Baros Kota Sukabumi, maka dengan ini kami akan mengadakan Sosialisasi
dan Refreshing kader Posyandu yang akan dilaksanakan pada :
Hari /Tanggal : Jumm’at, 05 Juli 2013
Waktu : 08.00 - selesai
Tempat : Ruang Pertemuan Kelurahan Baros

Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

Dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 19700210 200604 2 2 007

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kota Sukabumi ( Sbg. Laporan )
2. Yth. Camat, Kec. Baros
3. Yth. Lurah, Kelurahan Baros
4. Yth. Lurah, Kelurahan Jayaraksa
5. Yth. Lurah, Kelurahan Jaya Mekar
6. Yth. Lurah, Kelurahan Sudajaya Hilir
7. A r s i p

” Mari kita wujudkan Kota Sukabumi Sehat yang aman,nyaman,tenteram dan sehat ”

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 440 / 78 - Pkm.Baros Sukabumi, 02 Mei 2013

Perihal : Renstra Kebutuhan Puskesmas Kepada Yth.
Baros Th.2014 Kepala Dinas Kesehatan Kota Smi
Lampiran : Daftar Renstra Kebutuhan Di –
Sukabumi

Demi untuk menunjang kelancaran pelayanan di Puskesmas Baros, bersama

dengan surat ini kami mengajukan permohonan Renstra kebutuhan Puskesmas Baros untuk
tahun 2014.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan terealisasinya permohonan ini
kami ucapkan terima kasih.

An.Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi
Ka.SubBag.Tata Usaha

Yuyun Lilih Suryati

NIP. 19690722 199103 2 003

” Bebaskan lingkungan kita dari jentik nyamuk dengan cara pemantauan jentik dan
pemberantasan sarang nyamuk ”

RENSTRA KEBUTUHAN PUSKESMAS BAROS

2014
A.BANGUNAN

Kondisi bangunan Puskesmas masih cukup baik, tetapi kebutuhan ruangan

untuk pelayanan dan aktifitas karyawan perlu penambahan diantaranya :
1. Ruang Poli Rawat Jalan.
2. Ruang Administrasi / Tata Usaha
3. .Ruang pertemuan
Sehubungan dengan adanya SK Walikota tentang penunjukan Puskesmas Baros
menjadi Puskesmas DTP mengusulkan pembangunan khusus untuk perawatan
yang dilengkapi dengan paket sarana, prasarana termasuk alat kesehatan sesuai
standar DTP.
Rehab untuk Puskesmas Pembantu Jaya Mekar :
1. Pengadaan sarana air bersih
2. Rehab bangunan atap
Rehab untuk Puskesmas Pembantu Sudajaya Hilir : Rehab bangunan atap.
Pembangunan Puskesmas Pembantu Sukamaju Baros : Bangunan masih
menumpang di Madrasah sedangkan kunjungan cukup banyak.

B.SDM
Untuk memenuhi kebutuhan SDM, kami mengusulkan :
1. Tenaga Medis: 2 (Dokter Umum 1 & Dokter Umum mampu
Poned 1 )
2. Tenaga Paramedis : 10 ( Perawat 8, Bidan 2 )
3. Tenaga Penunjang
Kesehatan : 2 (Analis Apoteker 1,Analis Lab.1 )
4. Tenaga Administrasi : 2
5. Tenaga Gizi 1
6. Tenaga K3 dan Dapur 2
C.KENDARAAN
 1. Kendaraan Roda 4 : 1
2. Kendaraan Roda 2 : 2

D.MEBELAIR & ALAT KESEHATAN

 MEBELAIR DAN ALAT LAINNYA :
1. Meja Tulis 10 bh
2. Lemari Obat 1 bh
3. Meja Timbangan 1 bh
4. Lemari Buku/Arsip 2 bh
5. Meja Resusitas 1 bh
6. Meja Trolly 2 bh
7. Lemari Instrumen 1 bh
8. Wireless + Mic 1 Set
9. Computer 2 Unit
10. Genset 1 Unit

 ALAT KESEHATAN :
1. Mikroskop 1 bh
2. Centrifuge 1 bh
3. Fotometer 1 bh
4. Partus set 3 set
5. Tensi meter 5 bh
6. Stetoskop 5 bh
7. Slim Secher 10 bh
8. Umbilical klem 50 bh
9. Timbangan Bayi 5 bh
10. Mikrotois 5 bh
11. Timbangan dewasa 5 bh
12. Tambalan light Curring ( Color A2,A3,A35 ) 5 set
 13. Kaca Mulut 10 set
14. Pinset 5 set
15. Plastic filling instrumen ( Ash 49 ) 5 set
16. Excavator 5 set
17. Burnisher 5 set
18. Bein 5 set
19. Alginal + Moldano 1 set
20. Bowl plastic+Spatula 1 set
21. Bor bundar,Fisure,Inverted cone high speed 5 set
22. Stone poles composite 2 set
23. Seluloid strep 1 set
24. Articulating paper 1 set
25. Dental kabinet 1 set

E. DANA OPERASIONAL KHUSUS PONED DAN PUSKESMAS

DTP.
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 005 / 86 - Pkm.Baros Sukabumi, 10 Mei 2013

Perihal : Koordinasi BPM dan Puskesmas Kepada Yth.
…………………………………………………
Di –
Sukabumi

Dalam rangka meningkatkan koordinasi dan kemitraan Puskesmas Baros dengan

Bidan Praktek Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Baros untuk meningkatkan cakupan
Program KIA, maka dengan ini kami mengundang saudara untuk hadir pada acara yang akan
dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Senin, 13 Mei 2013
Waktu : Jam. 11 00 s/d selesai
Tempat : Dapur Nikmat
Jl. Jalur Sukabumi.
Atas Kehadiran dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

Tembusan disampaikan kepada Yth : Dr. Munifah Budi Isnaeni

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota NIP. 1970 0210 200604 2 007
Smi (sebagai lapran )
2. P e r t i n g g a l

” Dengan tidak merokok anda telah menjaga kesehatan untuk masa depan ”
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 005 / - Pkm.Baros Sukabumi, Agustus 2015

Perihal : Undangan Lokakarya Mini Kepada Yth.
…………………………………………………
Di –
Sukabumi

Bersama ini kami mengundang Bapak/Ibu/Saudara untuk hadir pada acara

Lokakarya mini yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Rabu , Agustus 2015
Waktu : Jam. 08 30 WIB s/d selesai
Tempat : Rumah Makan RIZKY HEGAR
Jl. Jalur kota Sukabumi
Atas perhatian dan Kehadiran Bapak / Ibu / Saudara tepat pada waktunya
diucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

Tembusan disampaikan kepada Yth : Dr. Munifah Budi Isnaeni

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota NIP. 1970 0210 200604 2 007
Smi (sebagai laporan )
2. Camat Kecamatan Baros
3. Lurah Baros
4. Lurah Jayaraksa
5. Lurah Jaya Mekar
6. Lurah Sudajaya Hilir
7. P e r t i n g g a l

Nb : setiap posyandu diwakili oleh 1 orang ( ketua atau yang mewakili)

” Dengan Immunisasi Anak Sehat Indonesia Sejahtera ”

 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

FORMAT LAPORAN

N0 PROV/KAB/KOTA KEGIATAN ANGGARAN KETERANGAN

1 2 3 4 5
1.Pelatihan
Kader Posyandu
tentang
penanggulangan BOK
HIV/AIDS
* Kemitraan
1 Kec.Baros Kota Kader untuk
Sukabumi menjadi jejaring
pelayanan
HIV/AIDS

2.Penyuluhan
HIV/AIDS di -
Sekolah
SMP/SMA

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

Dr. Munifah Budi Isnaeni

NIP. 1970 0210 200604 2 007

” Mari Kita wujudkan Kota Sukabumi "Sehat” yang aman nyaman tenteram dan sehat ”
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 440 / 147 - Pkm.Baros Sukabumi, 22 Nopember 2013

Perihal : Permohonan Bantuan Alkes Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Sukabumi
Di –
Sukabumi

Sehubungan untuk meningkatkan pelayanan KIA di Puskesmas Baros

Kota Sukabumi, maka dengan ini kami memohon bantuannya untuk diberikan
Alat Kesehatan satu unit USG dikarenakan alat yang ada kondisinya kurang
baik walaupun sudah diperbaiki sebelumnya.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan dikabulkannya permohonan
ini di ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

Tembusan : Dr. Munifah Budi Isnaeni

Pertinggal NIP. 1970 0210 200604 2 007

” Berperilaku Sehat Cegah Penyakit ”

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT TUGAS
No. 800/ 132 /PKM BRS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Yuyun Lilih Suryati
NIP : 196907221991032003
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK.I
Dengan ini Menugaskan
Nama : Eneng Olis,AMK
NIP : 197708042005042001
Pangkat/Golongan : Penata Muda III/A
Jabatan : Perawat (Pemegang Program Lansia)
Untuk melaksanakan kegiatan peningkatan kompetensi dalam rangka
pengembangan layanan stimulasi kognitif dan latihan Vitalisasi Otak pada Lanjut Usia
pada tanggal 7 – 10 Oktober 2013 di selabintana KM 7 Kab Sukabumi
Biaya Pelaksanaan Kegiatan Pengembangan Layanan Stimulasi
Kognitif dan Latihan Vitalisasi Otak pada Lanjut Usia dibebankan pada DIPA Pusat
Intelegensia Kesehatan tahun 2013 (2050.004.012)
Agar yang bersangkutan melaksanakan tugas dengan baik dan penuh tanggung jawab.

Sukabumi, 04 Oktober 2013

An.Kepala UPT Puskesmas Baros
KaSubbag Tata Usaha

Yuyun Lilih Suryati

NIP. 196907221991032003
 DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 470 / 152 - Pkm.Baros Sukabumi, 09 Desember 2013

Perihal : Permohonan Data Penduduk Kepada Yth.
Kepala Kantor Catatan Sipil
Kota Sukabumi
Di –
Sukabumi

Sehubungan dengan telah berakhirnya tahun 2013 kami berencana

menyusun Laporan Tahunan Kegiatan Puskesmas Baros Kota Sukabumi, maka
dengan ini kami mohon bantuannya untuk diberikan data penduduk Kecamatan Baros
perkelurahan sesuai dengan Format yang kami buat sebagai bahan untuk penyusunan
Laporan Tahunan tersebut.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan bantuannya di ucapkan
terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

Tembusan : Dr. Hj. Munifah Budi Isnaeni

Pertinggal NIP. 1970 0210 200604 2 007

” Mencegah adalah salah satu pilihan agar tidak terkena HIV & AIDS ”

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 800 /002 - Pkm.Baros Sukabumi, 06 Januari 2016

Kepada
Perihal : Usulan Bendahara
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Sukabumi
Di –
Sukabumi

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Baros Dinas
Kesehatan Kota Sukabumi dengan ini mengusulkan nama – nama yang tersebut
dibawah ini untuk menjadi Bendahara / pengelola keuangan pada UPT Puskesmas
Baros:
Bendahara/
N0 Nama / NIP Pangkat/Golongan
Pengelola Keuangan
1. Yuanita ,AMG Pengatur TK.I, II/D JKN
198202012010012016
2. Listiani Martina, Am.Keb Pengatur TK.I,II/D BOP
198803062010012003
3. Ekawati, Am.Kep Pengatur TK.I,II/D Penerima/Penyetor
198708172010012006

Demikian Surat Usulan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

Drg.Wita Darmawanti
Tembusan disampaikan kepada : NIP. 197306242006042011
1. A r s i p

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 800 / 10 - Pkm.Baros Sukabumi, 22 Januari 2015

Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) lembar
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Penanggung Jawab Program Kota Sukabumi
Di –
di Puskesmas Baros
Sukabumi

Sehubungan dengan adanya Surat dari Dinas Kesehatan Kota Sukabumi

tertanggal Januari 2015 tentang permintaan Penanggung Jawab Program yang ada di
Wilayah Kerja Puskesmas Baros, maka dengan ini kami sampaikan Daftar Nama
Penanggung Jawab Program yang ada di Wilayah Kerja Puskesmas Baros Kota
Sukabumi. ( Daftar terlampir )
Demikian kami sampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

Drg. Wita Darmawanti

Tembusan disampaikan kepada : NIP. 19730624 200604 2 011
1. A r s i p

DINAS KESEHATAN KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

Nomor : 028 / 232 - Pkm.Baros Sukabumi, 09 November 2015

Perihal : Permohonan Kipas Angin Kepada Yth.
Kepala Subag. Umum & Kepegawaian
Dinas Keehatan Kota Sukabumi
Di –
Sukabumi

Dengan Hormat,

Bersama ini kami sampaikan permohonan untuk diberikan sebuah kipas

angin untuk dipergunakan di puskesmas Baros.
Demikian kami sampaikan permohonan ini atas dikabulkannya permohonan
ini kami ucapkan terima kasih.

a/n Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

Yuyun Lilih Suryati

NIP. 19690722 199103 2 003

Tembusan disampaikan kepada :

1. A r s i p
 PEMERINTAH KOTA SUKABUMI
PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT TUGAS
No. 800/ 263 /PKM BRS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Baros Kota Sukabumi
menugaskan kepada yang namanya tercantum di bawah ini :

N0 NAMA / NIP JABATAN KETERANGAN

1 Dede Ruswandi,AM.Kep. Perawat Pelaksana /

19780405 200501 1 010 Program TB
2 Sri Maryani, AMK Perawat Pelaksana /
19801012 200604 2 016 Program HIV

Untuk mengikuti Pertemuan Workshop Socialization of SUFA & TB HIV

Collaboration to clinics. Pada hari Senin & Selasa tanggal 21 Desember s/d 22
Desember 2015 di Hotel Taman Sari Sukabumi.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung
jawab.

Dibuat di : Sukabumi
Tanggal :19 Desember 2015

Kepala UPT Puskesmas Baros

Kota Sukabumi

drg. Wita Darmawanti

NIP. 19730624 200604 2 011

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

No. 800/ 135/PKM BRS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Baros

Dinas Kesehatan Kota Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Dede Ruswandi, Skep. Ners
NIP. : 19780405 200501 1 010
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda III/A
Jabatan : Perawat Pelaksana
Adalah benar nama tersebut diatas telah secara nyata melaksanakan tugas di UPT
Puskesmas Baros sejak tanggal 02 Januari 2015.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sukabumi, 16 Juli 2015

Kepala UPT Puskesmas Baros
Kota Sukabumi

Drg. Wita Darmawanti

NIP. 19732406 2006 2 011
Tembusan disampaikan kepada :
1. A r s i p

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

No. 800/ 138 /PKM BRS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Baros

Dinas Kesehatan Kota Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Herty, SKM.
NIP. : 19820911 201001 2 010
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda TK.I,III/B
Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masyarakat
Adalah benar nama tersebut diatas telah secara nyata melaksanakan tugas di UPT
Puskesmas Baros sejak tanggal 02 Januari 2015
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sukabumi, 27 Juli 2015

Kepala UPT Puskesmas Baros
Kota Sukabumi

Drg. Wita Darmawanti

NIP. 19732406 2006 2 011
Tembusan disampaikan kepada :
1. A r s i p

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

No. 800/ 135 /PKM BRS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Baros

Dinas Kesehatan Kota Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Novieta Rianursiswanty, AMKeb
NIP. : 19861127 201001 2 008
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur TK.I,II/D
Jabatan : Bidan Pelaksana
Adalah benar nama tersebut diatas telah secara nyata melaksanakan tugas di UPT
Puskesmas Baros sejak tanggal 02 Januari 2010
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sukabumi, 11 Oktober 2010

Kepala UPT Puskesmas Baros
Kota Sukabumi

Drg. Wita Darmawanti

NIP. 19732406 2006 2 011
Tembusan disampaikan kepada :
1. A r s i p

PEMERINTAH KOTA SUKABUMI

 PUSKESMAS BAROS
Jl. BAROS KM.5 KEC. BAROS -TELP. 211040

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

No. 800/ 142 /PKM BRS

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Baros

Dinas Kesehatan Kota Sukabumi, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : Yuanita, AMG.
NIP. : 19820201 201001 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur TK.I,II/D
Jabatan : Pelaksana Gizi
Adalah benar nama tersebut diatas telah secara nyata melaksanakan tugas di UPT
Puskesmas Baros sejak tanggal 02 Januari 2015
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Sukabumi, 31 Juli 2015

Kepala UPT Puskesmas Baros
Kota Sukabumi

Drg. Wita Darmawanti

NIP. 19732406 2006 2 011
Tembusan disampaikan kepada :
1. A r s i p