Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • 106 tayangan

    Form Fp1 2019 - Fix

    Diunggah oleh

    Widy Lillah Pratiwi Nugraha
    Format 7.1 dan 7.2 merupakan formulir pelacakan kasus AFP yang mencakup identitas pasien, riwayat sakit dan gejala, riwayat kontak, status imunisasi polio, pengumpulan spesimen, serta hasil pemeriksaan untuk memantau dan mencegah penyebaran poliomielitis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Form Fp1 2019 - Fix

    Diunggah oleh

    Widy Lillah Pratiwi Nugraha
    106 tayangan2 halaman
    Format 7.1 dan 7.2 merupakan formulir pelacakan kasus AFP yang mencakup identitas pasien, riwayat sakit dan gejala, riwayat kontak, status imunisasi polio, pengumpulan spesimen, serta hasil pemeriksaan untuk memantau dan mencegah penyebaran poliomielitis.

    Deskripsi Asli:

    Form Fp1

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Format 7.1 dan 7.2 merupakan formulir pelacakan kasus AFP yang mencakup identitas pasien, riwayat sakit dan gejala, riwayat kontak, status imunisasi polio, pengumpulan spesimen, serta hasil pemeriksaan untuk memantau dan mencegah penyebaran poliomielitis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    106 tayangan2 halaman

    Form Fp1 2019 - Fix

    Diunggah oleh

    Widy Lillah Pratiwi Nugraha
    Format 7.1 dan 7.2 merupakan formulir pelacakan kasus AFP yang mencakup identitas pasien, riwayat sakit dan gejala, riwayat kontak, status imunisasi polio, pengumpulan spesimen, serta hasil pemeriksaan untuk memantau dan mencegah penyebaran poliomielitis.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Unduh sebagai pdf atau txt
    Anda di halaman 1dari 2

    Format 7.

    1 FP1

    A. Formulir Pelacakan Kasus AFP


    Kab/kota: Propinsi: Nomor EPID:
    Sumber Laporan berasal:
    Nama instansi pelapor:
    Tanggal laporan diterima: Tanggal pelacakan:
    I. Identitas Penderita
    Nama penderita: Jenis kelamin: L P
    Tanggal lahir: Umur: ……..tahun; ……..bulan; ………..hari
    Alamat:
    Kelurahan/desa: Kecamatan:
    Nama orang tua:
    II. Riwayat Sakit
    Tanggal mulai sakit: Tanggal mulai lumpuh:
    Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):
    Ya Tidak
    Setelah lumpuh,
    apakah penderita Nama Rumah Sakit :
    berobat ke Rumah Tanggal berobat :
    Sakit?
    Diagnosis : No. rekam medik:
    Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? Ya Tidak

    Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)? Ya Tidak


    Stop pelacakan
    Apakah kelumpuhan disebabkan ruda Ya Tidak
    Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
    III. Gejala/Tanda
    Apakah penderita demam sebelum lumpuh? Ya Tidak
    Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
    • Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak
    • Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak
    • Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak
    • Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak
    • Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, ....................................................................................
    Format 7.2 F
    IV. Riwayat Kontak NO. EPID :
    Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, Ya Lokasi :
    apakah penderita pernah bepergian?
    Tanggal pergi :
    Tidak Tidak tahu
    Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,
    apakah penderita pernah berkunjung ke Ya Tidak Tidak tahu
    rumah anak yang baru mendapat imunisasi
    polio?
    V. Status Imunisasi polio

    Jumlah dosis OPV 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu

    Imunisasi Jumlah dosis IPV 1x 2x 3x 4x Belum pernah Tidak Tahu


    rutin Sumber informasi
    KMS/catatan Jurim Ingatan responden

    Jumlah dosis 1x 2x 3x 4x 5x 6x
    PIN, Mop-up, Belum pernah Tidak Tahu
    ORI, BIAS
    Polio Sumber informasi
    Catatan Ingatan responden

    Tanggal imunisasi polio terakhir OPV: IPV: Tidak tahu


    VI. Pengumpulan spesimen
    Kab/kota ke Provinsi Kab/Kota/Provinsi ke Lab
    Spesimen I Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
    Spesimen II Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
    Alasan tidak diambil spesimen:

    Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:


    Nama:
    Diagnosis:
    Tanda tangan:
    Nama DSA
    /DSS/DRM/ Dr
    /Pemeriksa lain:

    No. Telp./ HP:

    Tanda tangan:

    Simpan Cetak Hapus isi Kirim

    Hanya bisa digunakan di PC / Laptop

    Anda mungkin juga menyukai