YAYASAN DARUSSALAM SYAIFUDDIN SEPUTIH BANYAK

MADRASAH ALIYAH DARUSSALAM

SEPUTIH BANYAK
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Monas Kembar No. 16-17 Timur Pasar Kec. Seputih Banyak Kab. Lampung Tengah Propinsi Lampung 34156

Nomor : 102/YPID/MA.DS/IV/2019. Sep. Banyak, 15 April 2019

Lamp. : 1 (satu) Eks.
Perihal : PERMOHONAN BANTUAN
REHABILITASI RUANG KELAS

Kepada
Yth. : Direktur Pendidikan Madrasah,
Ditjen Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI,
Cq. Subdit Sarana dan Prasarana
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4
JAKARTA

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan surat ini :
Nama Madrasah : MA. Darussalam
NSM : 131 210 820 005
NPSN : 10816285
NPWP : 00.777.898.8-321.000
Alamat : Jl. Monas Kembar 16-17 Kec. Seputih Banyak
Dengan hormat mengajukan permohonan bantuan Rehabilitasi ruang
kelas sebanyak 3 (tiga) ruang kelas Rp. 597.134.600,00 (Lima Ratus
Sembilan Puluh Tujuh Juta Seratus Tiga Puluh Empat Ribu Enam Ratus
Rupiah) Tahun Anggaran 2019 dengan rincian sebagaimana terlampir.
Sebagai bahan pertimbangan, kami sertakan pula :
1. Rekomendasi Kemenag. Kab. Lampung Tengah.
2. Proposal Permohonan Bantuan Rehabilitasi Ruang Kelas.
3. Rencana Anggaran Belanja (RAB).
4. Profil Sekolah/Madrasah Aliyah Darussalam Seputih Banyak.
5. Foto dan Data Pendukung Lainnya.
Atas perhatian dan terkabulkannya permohonan ini, kami mengucapkan
banyak terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Kepala Madrasah

K A M A R I, S.Pd.I.
Nip. -
 YAYASAN DARUSSALAM SYAIFUDDIN SEPUTIH BANYAK

MADRASAH ALIYAH DARUSSALAM

SEPUTIH BANYAK
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Monas Kembar No. 16-17 Timur Pasar Kec. Seputih Banyak Kab. Lampung Tengah Propinsi Lampung 34156

SURAT PENGANTAR
Nomor : 120/YPID/MA.DS/IV/2019

Kepada
Yth. : Direktur Pendidikan Madrasah,
Ditjen Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI,
Cq. Subdit Sarana dan Prasarana
Jl. Lapangan Banteng Barat No. 3-4
JAKARTA

Bersama ini kami kirimkan berkas surat sebagai berikut :

No. Jenis surat yang dikirim Banyaknya Keterangan

1. Proposal Permohonan 1 (satu) berkas Dengan ini disampaikan
Bantuan Rehabilitasi dengan hormat untuk
Ruang Kelas MA. dijadikan bahan
Darussalam Seputih pertimbangan dan
Banyak Kabupaten dikabulkan.
Lampung Tengah
Propinsi Lamapung
Tahun 2019

Seputih Banyak, 15 April 2019

Kepala Madrasah

K A M A R I, S.Pd.I.
Nip. -

Tembusan Disampaikan Kepada Yth. :

1. Kantor Kementerian Agama Kabupaten Lampung Tengah.
 YAYASAN DARUSSALAM SYAIFUDDIN SEPUTIH BANYAK

MADRASAH ALIYAH DARUSSALAM

SEPUTIH BANYAK
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Monas Kembar No. 16-17 Timur Pasar Kec. Seputih Banyak Kab. Lampung Tengah Propinsi Lampung 34156

KEPUTUSAN
KEPALA MADRASAH ALIYAH DARUSSALAM SEPUTIH BANYAK
Nomor : 107/YPID/MA.Ds/Kep./SB/IV/2019

TENTANG
PENETAPAN PANITIA REHABILITASI RUANG KELAS
MADRASAH ALIYAH DARUSSALAM SEPUTIH BANYAK
TAHUN ANGGARAN 2019

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 20 tahun 2003 tentang sistem

Pendidikan Nasional.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang standar
Nasional Pendidikan.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan.
4. Peraturan Menteri Agama Nomor 29 Tahun 2014 tentang
Kepala Madrasah.
5. Peraturan Menteri Agama Nomor 60 Tahun 2015 tentang
Penyelenggara Pendidikan Madrasah.
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya menuntaskan dan meningkatkan Program
Dikdas 9 Tahun.
b. Bahwa dipandang perlu untuk membuat Surat Keputusan
pembentukan panitia Rehabilitasi Ruang Kelas Madrasah
Aliyah Darussalam Seputih Banyak Kab. Lampung Tengah
tahun anggaran 2019 ;
Memperhatikan : 1. Pedoman Bantuan Kementerian Agama Republik Indonesia
Tahun 2019.
2. Untuk lebih tertibnya jalannya roda organisasi di Madrasah
Aliyah Darussalam Sep. Banyak Lampung Tengah.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Menetapkan nama-nama panitia pembangunan Rehabilitasi
Ruang Kelas Madrasah Aliyah Darussalam Seputih Banyak
Lampung Tengah Tahun Anggaran 2019 seperti tersebut pada
lampiran keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Sep. Banyak

Pada Tanggal : 01 April 2019
Kepala Madrasah
 K A M A R I, S.Pd.I.
Nip. -

Lampiran : Surat Keputusan Kepala Madrasah Aliyah Darussalam Seputih Banyak

Kabupaten Lampung Tengah.
Nomor : 107/YPID/MA.Ds/Kep./SB/IV/2019
Tanggal : 01 April 2019
Tentang : Penetapan Panitia Rehabilitasi Ruang Kelas Madrasah Aliyah
Darussalam Seputih Banyak Tahun Anggaran 2019

Pelindung : Ketua Yayasan Darussalam Syaifuddin Seputih Banyak

Penasehat : Ketua Komite
NUR KHAYADI
Ketua Panitia : Kepala Madrasah
KAMARI, S.Pd.I.
Bendahara : FUAD NASRULLAH
Sekretaris : SULASTRI, S.Pd.
Anggota : 1. Drs. M. SUYADI
2. ANGGA SAPUTRA
3. EVITA TEJOWATI, S.Pd.

Sep. Banyak, 01 April 2019

Kepala Madrasah

K A M A R I, S.Pd.I.
Nip. -
 YAYASAN DARUSSALAM SYAIFUDDIN SEPUTIH BANYAK

MADRASAH ALIYAH DARUSSALAM

SEPUTIH BANYAK
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Monas Kembar No. 16-17 Timur Pasar Kec. Seputih Banyak Kab. Lampung Tengah Propinsi Lampung 34156

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENTAATI KETENTUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kamari, S.Pd.I.

Tempat / Tgl. Lahir : Rama Oetama / 03 April 1965
Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Darussalam Sep. Banyak
Alamat : Ds. Rama Oetama Kec. Seputih Raman Kab. Lampung
Tangah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan pekerjaan bantuan sesuai dengan petunjuk
pelaksanaan yang telah ditentukan dan melaporkan kegiatanya kepada pihak-pihak
yang berwenang.
2. Bersedia diaudit oleh lembaga berwenang, tentang penggunaan dana dan pelaksanaan
kegiatan yang bersumber dari dana bantuan Pembangunan Ruang Kelas tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sep. Banyak, 15 April 2019

Yang Membuat Pernyataan,

K A M A R I, S.Pd.I.
Nip. -
 YAYASAN DARUSSALAM SYAIFUDDIN SEPUTIH BANYAK

MADRASAH ALIYAH DARUSSALAM

SEPUTIH BANYAK
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Monas Kembar No. 16-17 Timur Pasar Kec. Seputih Banyak Kab. Lampung Tengah Propinsi Lampung 34156

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kamari, S.Pd.I.

Tempat / Tgl. Lahir : Rama Oetama / 03 April 1965
Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Darussalam Sep. Banyak
Alamat : Ds. Rama Oetama Kec. Seputih Raman Kab. Lampung
Tangah

Dalam hal ini bertindak atas nama :

Sekolah/Madrasah : MA. Darussalam
Alamat : Jl. Monas Kembar No. 16-17
Kecamatan : Seputih Banyak
Kabupaten : Lampung Tengah
Propinsi : Lampung

Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Kami setuju untuk menerima bantuan yang akan di pergunakan untuk Rehabilitasi
Ruang Kelas.
2. Kami sanggup dan akan melaksanakan pekerjaan rehabilitasi ruang kelas sesuai
dengan Pedoman Pelaaksanaan Rehabilitasi Ruang Kelas Madrasah.
3. Kami sanggup meningkatkan daya tampung siswa dan mutu belajar mengajar di
madrasah kami.
4. Kami sanggup menyelesaikan pekerjaan rehabilitasi ruang kelas sesuai dengan
standar pembakuan kualitasswebagaiman yang telah ditetapkan.
5. Kami bersedia dituntut secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku jika kami tidak memenuhi ketentuan yang berlaku ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sep. Banyak, 15 April 2019

Yang Membuat Pernyataan,
 K A M A R I, S.Pd.I.
Nip. -

YAYASAN DARUSSALAM SYAIFUDDIN SEPUTIH BANYAK

MADRASAH ALIYAH DARUSSALAM

SEPUTIH BANYAK
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Monas Kembar No. 16-17 Timur Pasar Kec. Seputih Banyak Kab. Lampung Tengah Propinsi Lampung 34156

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM MENDAPATKAN BANTUAN SERUPA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kamari, S.Pd.I.

Tempat / Tgl. Lahir : Rama Oetama / 03 April 1965
Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Darussalam Seputih Banyak
Alamat : Ds. Rama Oetama Kec. Seputih Raman Kab. Lampung
Tangah

Dengan ini menyatakan bahwa untuk kegiatan bantuan dari Direktur Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia kami tidak dalam mendapatkan bantuan sejenis
dari pihak manapun dan tidak akan menerima bantuan dari pihak lain yang sejenis setelah
terkabulnya permohonan ini.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagimana mestinya.

Sep. Banyak, 15 April 2019

Yang Membuat Pernyataan,

K A M A R I, S.Pd.I.
Nip. -
 YAYASAN DARUSSALAM SYAIFUDDIN SEPUTIH BANYAK

MADRASAH ALIYAH DARUSSALAM

SEPUTIH BANYAK
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jl. Monas Kembar No. 16-17 Timur Pasar Kec. Seputih Banyak Kab. Lampung Tengah Propinsi Lampung 34156

SURAT KETERANGAN
Nomor : 119/YPID/MA.Ds/Kep./SB/IV/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kamari, S.Pd.I.

Jabatan : Kepala Madrasah Aliyah Darussalam Seputih Banyak

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sidik Ansori
Alamat : Kampung Tanjung Harapan

Benar-benar ditunjuk sebagai pengawas lapangan pada kegiatan Rehabilitasi Ruang Kelas
Madrasah Aliyah Darussalam Seputih Banyak yang dananya bersumber dari Direktorat
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia Tahun 2019.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Sep. Banyak, 15 April 2019

Kepala Madrasah,

K A M A R I, S.Pd.I.
Nip. -