LAPORAN BIMBINGAN STANDAR AKREDITASI VERSI 2012

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Nama Rumah Sakit :

Alamat Rumah Sakit :
Nama Pembimbing :
Tanggal Bimbingan :

STANDAR DAN ELEMEN PENILAIAN REKOMENDASI HASIL KET

 KEPEMIMPINAN DAN
PERENCANAAN

 Standar PMKP.1
Mereka yang bertanggung jawab
memimpin dan menjalankan rumah
sakit berpartisipasi dalam
perencanaan dan evaluasi
keberhasilan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.

 Elemen Penilaian PMKP.1

1. Pimpinan rumah sakit Dokumen yang harus disiapkan : Sudah selesai
berpartisipasi dalam  Kebijakan perencanaan, dimasukkan dalam
perencanaan program pelaksanaan, monitoring/ Kebijakan dan
peningkatan mutu dan pengawasan & pelaporan pedoman PMKP
keselamatan pasien program peningkatan mutu dan
2. Pimpinan rumah sakit Keselamatan Pasien (Bisa
berpartisipasi dalam sendiri, tetapi disarankan
pelaksanaan monitoring dimasukan di dalam buku
program peningkatan mutu dan pedoman PMKP)
keselamatan pasien  Notulen rapat Tim PMKP
3. Pimpinan rumah sakit Notulen rapat tim
menetapkan proses atau  Laporan program peningkatan dan pokja PMKP
mekanisme pengawasan mutu dan keselamatan pasien belum ada
program peningkatan mutu dan ke pemilik
keselamatan pasien.
4.Program mutu dan keselamatan Laporan Kepala RS
pasien dilaporkan oleh pimpinan ke Pemilik Belum
rumah sakit kepada badan ada
pengelola (governance)

 Standar PMKP.1.1.
Pimpinan rumah sakit berkolaborasi
dalam melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

 Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1. Pimpinan rumah sakit Program PMKP
berpartisipasi dalam melaksanakan sudah ada
program peningkatan mutu dan
program keselamatan pasien (lihat
juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1;
KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
 Ada di kebijakan
2. Program peningkatan mutu dan PMKP
keselamatan pasien berlaku di
seluruh rumah sakit

3. Program menangani sistem dari Program PMKP

rumah sakit, peranan rancangan
sistem, rancang ulang dari
peningkatan mutu dan keselamatan
4. Program menangani koordinasi Program PMKP
semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan
pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP
2, dan TPI.10, EP 1)
5. Program ini menerapkan Program PMKP di Rencana ada
pendekatan sistematik dalam masing-masing unit sosialisasi lagi
peningkatan mutu dan keselamatan kerja bisa masuk ke dari tim PMKP
pasien pedoman minggu depan
pelayanan masing2
unit dan harus
sinkron

 Standar PMKP.1.2
Pimpinan menetapkan proses yang
dijadikan prioritas untuk dilakukan
evaluasi dan kegiatan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang
harus dilaksanakan.

 Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan prioritas Belum ada prioritas
rumah sakit dalam kegiatan
evaluasi
2. Pimpinan menetapkan prioritas Belum ada prioritas
rumah sakit dalam kegiatan
peningkatan dan keselamatan
pasien
3. Penerapan Sasaran Keselamatan
Pasien di tetapkan sebagai salah
satu prioritas

 Standar PMKP.1.3.
Pimpinan memberikan bantuan
teknologi dan dukungan lainnya
untuk mendukung program
peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.

 Elemen Penilaian PMKP.1.3.

1. Pimpinan memahami teknologi Belum ada proses Rencananya
dan unsur bantuan lain yang ini form indikator
dibutuhkan untuk menelusuri dan mutu kita
membandingkan hasil dari evaluasi masukkan
2. Untuk menelusuri dan lewat
membandingkan hasil dari evaluasi Belum ada komputer
ini, pimpinan menyediakan perbandingan seperti lembur
teknologi dan dukungan sesuai karena data belum
dengan sumber daya yang ada di terkumpul dan
rumah sakit dievaluasi

 Standar PMKP.1.4.
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di informasikan ke staf.

 Elemen Penilaian PMKP.1.4.

1. Informasi tentang program Regulasi ada di
peningkatan mutu dan keselamatan Pedoman dan
pasien di sampaikan kepada staf program PMKP
2. Komunikasi dilakukan secara Belum ada
reguler melalui saluran yang efektif penyampaian
(lihat juga TKP.1.6, EP 2).
3. Komunikasi termasuk kemajuan Belum ada
dalam hal penerapan sasaran penyampaian
keselamatan pasien

 Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut
serta dalam program.

 Elemen Penilaian PMKP.1.5.

1. Ada program pelatihan bagi staf Program diklat PMKP  Diklat PMKP
sesuai dengan peranan mereka pimpinan RS (direksi), Para minimal internal
dalam program peningkatan mutu pimpinan, PMKP, Penanggung belum ada
dan keselamatan pasien jawab pengumpul data.
2. Seorang individu yang Nara sumber sudah pernah Internal RS
berpengetahuan luas memberikan mengikuti pelatihan
pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam Materi sesuai uraian pekerjaan
pelatihan sebagai bagian dari
pekerjaan rutin mereka

 RANCANGAN PROSES KLINIS

DAN MANAJERIAL

 Standar PMKP.2.
Rumah sakit membuat rancangan
baru dan melakukan modifikasi dari
sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu.

 Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan Susun Pedoman PMKP  Dokumen
alat ukur dari program diterapkan Pedoman antara mutu dan Pedoman mutu
pada rancangan proses baru atau keselamatan pasien tersebut dan panduan
yang dimodifikasi dapat dijadikan satu bisa sudah dibuat
2. Elemen dalam Maksud dan sendiri-2  ada pedoman PM
Tujuan dari huruf a s/d i digunakan dan Pedoman KPRS
apabila relevan dengan proses yang
dirancang atau yang dimodifikasi
3. Dipilih indikator untuk
mengevaluasi apakah pelaksanaan
rancangan proses baru atau
rancangan ulang proses telah
berjalan baik.
4. Data sebagai indikator Analisis data mutu
digunakan untuk mengukur proses belum ada
yang sedang berjalan

 Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek klinis dan clinical
pathway dan atau protokol klinis
digunakan sebagai pedoman dalam
memberikan asuhan klinis

 Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan CP dan PPK sudah
menentukan paling sedikit lima dibuat, Kejang
area prioritas dengan fokus demam, diare,
penggunaan pedoman klinis, clinical dengue fever,
pathways dan/atau protokol klinis ketuban pecah
dini, appendicitis
Panduan clinical
pathway dan
SPOnya

2. Rumah sakit dalam Dokumen ada di

melaksanakan pedoman praktek pedoman mutu.
klinis, clinical pathways dan/atau
protokol klinis melaksanakan proses
a) sampai h) dalam Maksud dan
Tujuan
3. Rumah sakit melaksanakan Implementasi di RM  Implementasi
pedoman klinis dan clinical pengisian template belum
pathways atau protokol klinis di
setiap area prioritas yang
ditetapkan
4. Pimpinan klinis dapat Belum ada audit
menunjukkan bagaimana dari komite medis
penggunaan pedoman klinis, clinical untuk CP dan PPK
pathways dan atau protokol klinis
telah mengurangi adanya variasi
dari proses dan hasil (outcomes)

 PEMILIHAN INDIKATOR DAN

PENGUMPULAN DATA

 Standar PMKP.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci dalam struktur
rumah sakit, proses-proses, dan
hasil (outcome) untuk diterapkan di
seluruh rumah sakit dalam rangka
peningkatan mutu dan rencana
keselamatan pasien.

 Elemen Penilaian PMKP.3.

1. Pimpinan rumah sakit Dokumen ada di
menetapkan area sasaran untuk pedoman PMKP
penilaian dan peningkatan.
2. Penilaian merupakan bagian dari Dokumen ada di
program peningkatan mutu dan PMKP
keselamatan pasien
3. Hasil penilaian disampaikan Panduan
kepada pihak terkait dalam manajemen data
mekanisme pengawasan dan secara dan SPO
berkala kepada pimpinan dan pengumpulan data
pemilik rumah sakit sesuai struktur sedang dibuat.
rumah sakit yang berlaku. Implementasi
belum

 Standar PMKP.3.1
Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses dan hasil
(outcome) setiap upaya klinis.

 Elemen Penilaian
PMKP.3.1.
1. Pimpinan klinis menetapkan Indikator area klinis Indikator sudah
indikator kunci untuk setiap di area 1. asesmen pasien; dibuat.
klinis yang disebut di 1) sampai 11) 2. pelayanan laboratorium Pelaksanaan
di Maksud dan Tujuan.  mis : Waktu tunggu penilaian indikator
3. pelayanan radiologi dan sudah dilakukan.
diagnostic imaging; Pengumpulan data
4. prosedur bedah; belum
5. penggunaan antibiotika
dan obat lainnya;
6. kesalahan medikasi
(medication error) dan
Kejadian Nyaris Cedera
(KNC);
7. penggunaan anestesi
dan sedasi; Mis :
komplikasi anestesi
8. penggunaan darah dan
produk darah;
9. ketersediaan, isi dan
penggunaan rekam
medis pasien; Mis :
KLPCM
10. pencegahan dan
pengendalian infeksi,
surveilans dan
pelaporan; 
11. riset klinis;  TDD
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu
untuk setiap area klinis tersebut
diatas, masing-masing indikator
tsb buat profil indikator.
2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator Indikator International Indikator sudah
klinis harus dipilih. 1) Acute Myocardial dibuat.
Infarction (AMI)  Pelaksanaan
aspirin on arrival penilaian indikator
2) Heart Failure (HF) sudah dilakukan.
3) Stroke (STK) Pengumpulan data
4) Children’s Asthma Care belum
(CAC)
5) Hospital-Based Inpatient
Psychiatric Service
(HBIPS)
6) Nursing-Sensitive Care
(NSC)
7) Perinatal Care (PC)
 8) Pneumonia (PN)
9) Surgical Care
Improvement Project
(SCIP)
10) Venous
Thromboembolism
(VTE)
Catatn :
Pilih 5 indikator, buat profil
indikator nya.
3. Pimpinan rumah sakit Profil indikator Masuk dalam profil
memperhatikan muatan ”ilmu” indikator berupa
(science) dan ‘bukti’ (evidence) dasar pemikiran
untuk mendukung setiap indikator
yang dipilih.
4. Penilaian mencakup struktur, Profil indikator
proses dan hasil (outcome)
5. Cakupan, metodologi dan Profil indikator
frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
6. Data penilaian klinis Analisis dan
dikumpulkan dan digunakan untuk evaluasi belum
melakukan evaluasi terhadap dilakukan
efektivitas dari peningkatan

 Standar PMKP.3.2.
Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk masing-
masing struktur, proses-proses dan
hasil manajerial.

 Elemen Penilaian
PMKP.3.2.
1. Pimpinan manajemen Indikator yg dipilih terkait Indikator sudah
menetapkan indikator kunci untuk dengan upaya manajemen dibuat.
setiap area manajerial yang meliputi : Pelaksanaan
diuraikan di a) sampai i) dari a. pengadaan rutin penilaian indikator
Maksud dan Tujuan. peralatan kesehatan sudah dilakukan.
dan obat penting untuk Pengumpulan data
memenuhi kebutuhan belum
pasien;
b. pelaporan aktivitas yang
diwajibkan oleh
peraturan perundang-
undangan;
c. manajemen risiko;
d. manejemen
penggunaan sumber
daya;
e. harapan dan kepuasan
pasien dan keluarga;
f. harapan dan kepuasan
staf;
g. demografi pasien dan
diagnosis klinis;
h. manajemen keuangan;
i. pencegahan dan
pengendalian dari
kejadian yang dapat
menimbulkan masalah
 bagi keselamatan
pasien, keluarga pasien
dan staf.
Catatan :
Pilih indikator, minimal satu
untuk setiap area manajerial
tersebut diatas, masing-masing
indikator tsb buat profil
indikator
2. Pimpinan menggunakan Profil indikator
landasan ”ilmu” dan ”bukti”
(evidence) untuk mendukung
masing-masing indicator yang
dipilih
3. Penilaian meliputi struktur, Profil indikator
proses dan hasil (outcome)
4. Cakupan, metodologi dan Profil indikator
frekuensi ditetapkan untuk setiap
penilaian
5. Data penilaian manajerial Analisis dan
dikumpulkan dan digunakan untuk evaluasi belum
mengevaluasi efektivitas dari dilakukan
peningkatan

 Standar PMKP.3.3.
Pimpinan rumah sakit menetapkan
indikator kunci untuk masing-
masing sasaran keselamatan pasien
(lihat Kelompok III)

 Elemen Penilaian
PMKP. 3.3.
1. Pimpinan manajerial dan klinis Sasaran keselamatan pasien Indikator sudah
menetapkan indikator kunci 1. Ketetapan identifikasi dibuat.
untuk menilai setiap Sasaran pasien Pelaksanaan
Keselamatan Pasien. 2. Peningkatan Komunikasi penilaian
yang efektif indikator sudah
3. Peningkatan Keamanan dilakukan.
Obat yang perlu diwaspadai Pengumpulan
4. Kepastian tepat lokasi, tepat data belum
prosedur, tepat pasien
operasi
5. Pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan risiko jatuh

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Profil indikator

Pasien termasuk area-area yang
ditetapkan di Sasaran
Keselamatan Pasien I sampai VI
3. Data penilaian digunakan untuk Analisis dan
menilai efektivitas dari evaluasi belum
peningkatan dilakukan

 VALIDASI DAN ANALISIS DARI

DATA PENILAIAN

 Standar PMKP.4.
Petugas dengan pengalaman,
pengetahuan dan keterampilan
cukup mengumpulkan dan
menganalisis data secara
sistematik.

 Elemen Penilaian PMKP.4.

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan Sistem pencatatan dan SPO dan panduan
diubah menjadi informasi pelaporan indikator area klinis, sedang dibuat
international library, area
manajerial dan area sasaran
keselamatan pasien
2. Orang yang mempunyai Penetapan dan Kualifikasi PJ PIC rencananya
pengalaman klinis atau manajerial, data  sudah harus mengikuti adalah orang yg
pengetahuan dan keterampilan pelatihan didiklat internal RS
terlibat dalam proses
3. Metoda dan tehnik-tehnik Hasil analisa menggunakan Belum dilakukan
statistik digunakan dalam metode statistik
melakukan analisis dari proses, bila
sesuai.
4. Hasil analisis dilaporkan kepada Laporan  lihat PMKP 3 EP 3 Belum dilakukan
mereka yang bertanggung jawab Laporan hasil analisis data dari
untuk melakukan tindak lanjut (lihat Komite PMKP ke Direktur RS
juga TKP.3.4, EP 2) (lihat PMKP 3)

 Standar PMKP.4.1
Frekuensi dari analisis data
disesuaikan dengan proses yang
sedang dikaji dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.

 Elemen Penilaian
PMKP.4.1.
1. Frekuensi melakukan analisis Lihat di profil indikator Sudah ada di profil
data disesuaikan dengan proses indikator
yang sedang dikaji
2. Frekuensi dari analisis data Lihat di profil indikator Sudah ada di profil
sesuai dengan ketentuan rumah indikator
sakit

 Standar PMKP.4.2.
Proses analisis dilakukan dengan
membandingkan secara internal,
membandingkan dengan rumah
sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar
keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.

 Elemen Penilaian
PMKP.4.2.
1. Perbandingan dilakukan dari Hasil analisis  trend Belum dilakukan
waktu ke waktu didalam rumah
sakit
2. Perbandingan dilakukan dengan Hasil analisis  dibandingkan Belum dilakukan
rumah sakit lain yang sejenis, bila dengan RS lain.
ada kesempatan
3. Perbandingan dilakukan dengan Hasil analisis dibandingkan Belum dilakukan
standar, bila memungkinkan dengan standar
4. Perbandingan dilakukan dengan Hasil analisis evaluasi Belum dilakukan
praktek yang baik berdasarkan praktik yang baik
(lihat berdasarkan standar atau
 clinical pathway dan PPK nya).

 Standar PMKP.5.
Rumah sakit menggunakan proses
internal untuk melakukan validasi
data

 Elemen Penilaian PMKP.5.

1. Rumah sakit mengintegrasikan Susun kebijakan dan prosedur SPO validasi data
kegiatan validasi data kedalam validasi data  lihat di maksud sedang dibuat
proses manajemen mutu dan dan tujuan Pedoman PMKp
proses peningkatan. Validasi data dilakukan untuk
2. Rumah sakit punya proses (masukan di kebijakan validasi
validasi data secara internal yang data) :
memasukkan hal-hal yang dimuat di a. Indikator baru
huruf a) sampai f) dari Maksud dan diterapkan khususnya,
tujuan. indikator klinis yang
3. Proses validasi data memuat dimaksudkan untuk
paling sedikit indikator yang dipilih membantu RS Implementasi
seperti yang diharuskan di melakukan evaluasi & belum
PMKP.3.1. meningkatkan proses
atau hasil klinis yang
penting)
b. Agar diketahui publik,
data dimuat di web site
RS atau dengan cara lain
c. Suatu perub. telah
dilakukan terhadap
indikator yg ada, seperti
cara pengumpulan data
diubah atau proses
abstraksi data, atau
abstraktor diganti
d. Data yang berasal dari
indikator yang ada telah
diubah tanpa ada
penjelasan
e. Sumber data telah
diubah, seperti kalau
sebagian dari rekam
medis pasien digantikan
dengan format
elektronik sehingga
sumber data sekarang
berupa kertas maupun
elektronik
f. Subyek dari
pengumpulan data
telah diubah, seperti
perubahan umur rata-
rata pasien,
komorbiditas,
perubahan protokol
riset, penerapan
pedoman praktek yang
baru, atau teknologi
baru dan metodologi
baru pengobatan
diperkenalkan/dilaksana
kan.
 Elemen penting dari validasi
data yg terpercaya mencakup
sebagai berikut masukan di SPO
validasi data ) :
a). Mengumpulkan ulang data
oleh orang kedua yang tidak
terlibat dalam pengumpulan
data sebelumnya
b). Menggunakan sample
statistik sahih dari catatan,
kasus dan data lain. Sample
100 % dibutuhkan hanya jika
jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat
kecil jumlahnya.
c). Membandingkan data asli
dengan data yang
dikumpulkan ulang
d). Kalkulasi akurasi dng
membagi jml elemen data yg
ditemukan dng total jml data
elemen dikalikan dng 100. Tk
akurasi 90 % adalah patokan
yang baik.
e). Jika elemen data yg
diketemukan ternyata tidak
sama, dng catatan alasan
nya (misalnya data tidak
jelas definisinya) & dilakukan
tindakan koreksi
f). Koleksi sample baru setelah
semua tindakan koreksi
dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan
tingkat akurasi yang
diharapkan (lihat juga
KPS.11, EP 4)
Catatan :
RS agar menetapkan data yang
di harus di validasi.
Contoh validasi data

 Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan
data atau menempatkan data di
web site publik, pimpinan rumah
sakit menjamin reliabilitas data

 Elemen Penilaian
PMKP.5.1.
1. Pimpinan rumah sakit Kebijakan data yang SPO validasi
bertanggung jawab bahwa data disampaikan ke publik  data sedang
yang disampaikan ke publik validasi dibuat
dapat di pertanggungjawabkan
dari segi mutu dan hasilnya
(outcome).
2. Data yang disampaikan kepada Hasil validasi data yang Belum
publik telah dievaluasi dari segi disampaikan ke publik dilakukan
validitas dan reliabilitasnya.
  Standar PMKP.6.
Rumah sakit menggunakan proses
yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan pengelolaan
kejadian sentinel.

 Elemen Penilaian PMKP.6.

1. Pimpinan rumah sakit Definisi sentinel  Rumah Sudah ada dan
menetapkan definisi dari sakit agar menetapkan masuk di
kejadian sentinel yang meliputi definisi operasional dari Panduan
paling sedikit a) sampai d) yang kejadian sentinel yang me- Keselamatan
dimuat di Maksud dan Tujuan liputi sekurang-kurangnya : Pasien dan
a. kematian tidak terduga Kebijakan PMKP
dan tidak terkait dengan
perjalanan alamiah
penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh,
bunuh diri)
b. kehilangan fungsi utama
(major) secara
permanen yang tidak
terkait dengan
perjalanan alamiah
penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari
penyakitnya
c. salah-lokasi, salah-
prosedur, salah-pasien
operasi; dan
d. penculikan bayi atau
bayi yang dipulangkan
bersama orang yang
bukan orang tuanya
2. Rumah sakit melakukan analisis Panduan RCA  hasil analisis SPO RCA sudah
akar masalah ‘RCA’ terhadap RCA bila ada sentinel. ada.
semua kejadian sentinel yang Implementasi
terjadi dalam batas waktu belum
tertentu yang ditetapkan
pimpinan rumah sakit
3. Kejadian dianalisis bila terjadi Implementasi
belum
4. Pimpinan rumah sakit Rencana tindak lanjut. Implementasi
mengambil tindakan belum
berdasarkan hasil RCA

 Standar PMKP.7.
Data dianalisis bila ternyata ada
kecenderungan yang tidak
diinginkan maupun variasi dari data
tersebut

 Elemen Penilaian PMKP.7.

1. Analisis secara intensif terhadap Analisis data KTD  Risk Sudah
data dilakukan jika terjadi grading  merah/kuning  dilakukan, data
penyimpangan tingkatan, pola RCA belum
atau kecenderungan dari KTD terkumpul
2. Semua reaksi transfusi, jika Analisis reaksi transfusi  Sudah
 terjadi di rumah sakit, dianalisis Risk grading  dilakukan, data
merah/kuning  RCA belum
terkumpul
3. Semua reaksi obat tidak Analisis reaksi obat  Risk Sudah
diharapkan yang serius, jika grading  merah/kuning  dilakukan, data
terjadi sesuai defi-nisi yang RCA belum
ditetapkan rumah sakit, terkumpul
dianalisis (lihat juga MPO.7, EP
3)
4. Semua kesalahan medis (medical Analisis kesalahan medis  Sudah
error) yang signifikan dianalisis Risk grading  dilakukan, data
(lihat juga MPO.7.1, EP 1) merah/kuning  RCA belum
terkumpul
5. Semua ketidakcocokan Analisis ketidakcocokan Sudah
(discrepancy) antara diagnosis (discrepancy) antara dilakukan, data
pra dan pasca operasi dianalisis diagnosis pra dan pasca belum
operasi dianalisis  Risk terkumpul
grading  merah/kuning 
RCA
6. KTD atau pola KTD selama sedasi Analisis KTD atau pola KTD Sudah
moderat atau dalam dan selama sedasi moderat atau dilakukan, data
anestesi dianalisis dalam  Risk grading  belum
merah/kuning  RCA terkumpul
7. Kejadian lainnya yang ditetapkan Penetapan KTD lainnya yang Sudah Koordinasi
oleh rumah sakit dianalisis di analisis. dilakukan, data dengan SKP
RS agar menetapkan KTD apa belum
saja yang harus dianalisis. terkumpul

 Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses
yang ditetapkan untuk melakukan
identifikasi dan analisis kejadian
nyaris cedera / KNC (near-miss
events)

 Elemen Penilaian PMKP.8.

1. Rumah sakit menetapkan Insiden Keselamatan Pasien Ada di kebijakan
definisi KNC 1. Kejadian Tidak Diharapkan PMKP dan
(KTD) adalah insiden yang Panduan
mengakibatkan cedera Keselamatan
pada pasien. Pasien
2. Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) adalah terjadinya
insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
3. Kejadian Tidak Cedera
(KTC) adalah insiden yang
sudah terpapar ke pasien,
tetapi tidak timbul cedera.
4. Kondisi Potensial Cedera
(KPC) adalah kondisi yang
sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera,
tetapi belum terjadi
insiden.
5. Kejadian sentinel adalah
suatu KTD yang
mengakibatkan kematian
atau cedera yang serius.
Buat definisi operasional KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis SK penetapkan KNC apa saja Ada di kebijakan
kejadian yang harus dilaporkan yang harus dilaporkan ke PMKP dan
sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, Komite PMKP. Panduan
untuk KNC obat/medikasi) Keselamatan
Pasien
3. Rumah sakit menetapkan proses Sistem Pencatatan dan SPO pelaporan
untuk melakukan pelaporan pelaporan KNC insiden sudah
KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk ada
KNC obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan Hasil analisis dan rencana Sudah
diambil untuk mengurangi KNC tindak lanjut. dilakukan, data
(lihat juga MPO.7.1, EP 3) belum
terkumpul

 MENCAPAI DAN MEMPER-

TAHANKAN PENINGKATAN

 Standar PMKP.9.
Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien tercapai dan dipertahankan.

 Elemen Penilaian PMKP. 9.

1. Rumah sakit membuat rencana Program PMKP dan bukti Program PMKP
dan melaksanakan peningkatan pelaksanaan  dokumen sudah ada
mutu dan keselamatan pasien PMKP 1.1, PMKP 2, 2.1, 3,
3.1, 3.2, 3.3, 4. 5. 6. 7, 8
2. Rumah sakit menggunakan Konsistensi antara penetapan Belum dilakukan
proses yang konsisten untuk priritas (PMKP 1.2, PMKP
melakukan identifikasi area 2.1/CP)  dengan dokumen
prioritas untuk perbaikan pelaksanaan.
sebagaimana yang ditetapkan
pimpinan
3. Rumah sakit Hasil perbaikan-perbaikan Belum dilakukan
mendokumentasikan perbaikan
yang dicapai dan
mempertahankannya.

 Standar PMKP.10.
Kegiatan perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dilakukan
untuk area prioritas sebagaimana
yang ditetapkan pimpinan rumah
sakit.

 Elemen Penilaian PMKP.10.

1. Area yang ditetapkan pimpinan Area klinis, manajerial dan Belum dilakukan
rumah sakit dimasukkan SKP  dokumen hasil
kedalam kegiatan peningkatan kegiatannya.
(lihat juga PMKP.3, EP 1)
2. Sumber daya manusia atau SDM  komite PMKP dan PJ Belum dilakukan
lainnya yang dibutuhkan untuk pengumpul data
melaksanakan peningkatan
disediakan dan atau diberikan.
3. Perubahan-perubahan Hasil kegiatan  perbaikan Belum dilakukan
direncanakan dan diuji yang direncanakan, uji coba
dari rencana
4. Dilaksanakan perubahan yang Hasil perubahan/perbaikan Belum dilakukan
menghasilkan peningkatan  peningkatan yang ada
5. Tersedia data yang menunjukkan Lihat PMKP 3.1, 3.2, 3.3, 6,7, Belum dilakukan
bahwa peningkatan tercapai 8
 secara efektif dan langgeng
6. Dibuat perubahan kebijakan Beri contoh perubahan Belum dilakukan
yang diperlukan untuk kebijakan berdasarkan hasil
merencanakan, untuk kegiatan
melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan
mempertahankannya
7. Perubahan yang berhasil Dokumentasi perbaikan Belum dilakukan
dilakukan, didokumentasikan

 Standar PMKP.11.
Program manajemen risiko
berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan
mengurangi KTD dan mengurangi
risiko lain terhadap keselamatan
pasien dan staf.

 Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit Buat Risk manajemen proses Program
menerapkan kerangka acuan yang beresiko manajemen resiko
manajemen risiko yang meliputi 1. Identifikasi risiko sudah ada,
a) sampai f) yang dimuat di 2. Pelaporan risiko Implementasi
Maksud dan Tujuan. (Laporan Insiden) belum
3. Prioritas risiko (Risk
Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian
tidak diharapkan:
a. Investigasi
Sederhana
b. Investigasi
Komprehensif (Root
Cause Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko

2. Paling sedikit setiap tahun FMEA Belum

rumah sakit melaksanakan dan dilakukan
mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-
proaktif-terhadap-risiko dalam
salah satu prioritas proses risiko
3. Berdasarkan analisis, pimpinan Hasil dari FMEA  rancang Belum dilakukan
rumah sakit membuat rancang ulang
ulang dari proses yang
mengandung risiko tinggi.