=1=

LAMPIRAN : SURAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI

KEPEGAWAI NEGARA
NOMOR : 01 / SE / 1979
TANGGAL : 9 Maret 1979

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. KETERANGAN LENGKAP

1. Nama Lengkap

2. NIP

3. Identitas

4. Pangkat dan Golongan Ruang

5. Tanggal Lahir / Umur

6. Tempat Lahir

7. Jenis Kelamin

8. Agama

9. Kepercayaan Kepada Tuhan Yang Maha Esa

10. Status Perkawinan

11. Alamat a. Jalan

b. Kelurahan / Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten / Kota Madya

e. Propinsi

12. Keterangan a.Tinggi ( cm )

Badan
b. Berat Badan ( kg )

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. Ciri - Ciri Khas

 g. Cacat Tubuh

13. Kegemaran ( Hobby )

 =2=
II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

STTB /
Nama
Tanda Lulus /
No Tingkat Jurusan Tempat
Ijazah
Pendidikan
Tahun
1. 2. 3. 4. 5. 6.

1. SD

2. SLTP

3. SLTA

4. AKADEMI

a. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III

d.

PERGURUAN

5.

TINGGI

a. Tingkat I

b. Tingkat II

c. Tingkat III

d. Tingkat IV

e. Tingkat V
 f. Sarjana

g. Doktor

6. PASCA SARJANA

7. DOKTOR
 =3=
2. Kursus / Latihan Dalam dan di Luar Negeri

Ijazah/
Lamanya Tanda
( Tgl / Bln / Thn ) lulus /
No Nama Kursus / Latihan Tempat
s/d surat
Tgl / Bln / Thn ) Keterangan
Tahun
1. 2. 3. 4. 5.
 =4=

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian

Gol Berlaku
Surat Keputusan
Ruang Terhitung
No Pangkat Gaji Pokok
Peng Mulai
Pejabat Nomor Tanggal
gajian Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8
 =5=
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan

Gol
Pengalaman Mulai Gaji Surat Kepu
No Ruang
Pekerjaan Dan Sampai Pokok Pejabat
Penggajian
1 2 3 4 5 6
 =6=

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Bintang / Satya Lencana / Nama Negara

N0 Tanda Peroleh
Penghargaan Yang Memb
1 2 3 4

V. PENGALAMAN

1. Kunjungan Keluar Negeri

No Negara Tahun Kujungan Lamanya Yang Memb

1 2 3 4 5

2. Simposius /Seminar / Panitia

Bulan / Tahun Instansi

No Nama Kedudukan/ Peranan
Penyelenggaraan Penyelenggara
1 2 3 4 5
 =7=

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Suami / Isteri

Tempat Tanggal Tanggal

No Nama Pekerjaan
Lahir Lahir Menikah
1 2 3 4 5 6

2. Anak

Jenis Tempat Tanggal

No Nama Pkerjaan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6

3. Bapak Kandung / Ibu Kandung

No Nama Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan

1 2 3 4

4. Bapak dan Ibu Mertua

No Nama Tanggal Lahir / Umur Pekerjaan
1 2 3 4
 =8=

5. Saudara Kandung

Jenis Tanggal
No Nama Pekerjaan
Kelamin Lahir / Umur
1 2 3 4 5

6. Saudara Kandung Suami / Isteri

Jenis Tanggal
No Nama Pekerjaan
Kelamin Lahir / Umur
1 2 3 4 5
 =9=

VII. KETERANGAN ORGANISASI

1.Semasa Mengikuti Pendidikan Pada SLTA Ke bawah

Dari Tahun
Kedudukan dalam
No Nama Organisasi s/d Tempat
Organisasi
Tahun

1. 2 3 4 5

2.Semasa Mengikuti Pendidikan Pada Perguruan Tinggi

Kedudukan Dari Tahun

No Nama Organisasi Dalam s/d Tempat
Organisasi Tahun
1. 2 3 4 5

3.Sesudah selesai Pendidikan Atau Selama Menjadi Pegawai

Kedudukan Dari Tahun

No Nama Organisasi Dalam s/d Tempat
Organisasi Tahun
1. 2 3 4 5

4.Keanggotaan Dalam PARPOL / GOLKAR

Kedudukan Dari Tahun

No Nama Organisasi Dalam s/d Tempat
Organisasi Tahun
1. 2 3 4 5
 = 10=

VIII. KETERANGAN

Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Pejabat Nomor

1 2 3 4
1. Keterangan tidak terlibat G 30 S PKI
2. Keterangan berkelakuan baik
3. Keterangan berbadan sehat
4. Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian h
keterangan yang tidak benar saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan serta menerima segal tinda
yang di ambil pemerintah.

Waibakul,

Yang Membuat

Nip :
Coret yang Tidak perlu
KETERANGAN
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, dengan huruf cetak, dan dengan tinta hitam
2. Jika ada yang salah harus di coret , yang di coret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar di
atau dibawahnya dan diparaf.
 =1=
RAT EDARAN KEPALA BADAN ADMINSTRASI

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 =2=
II. PENDIDIKAN

Nama Kepala
Sekolah / Direktur /
Dekan / Promotor
7.
=3=

Keterangan

6.
 =4=

III. RIWAYAT PEKERJAAN

Peraturan
Yang
Dijadikan
Dasar
9
=5=

Surat Keputusan

Nomor Tanggal
7 8
 =6=

TANDA JASA / PENGHARGAAN

Nama Negara / Instansi

Yang Memberikan
4

V. PENGALAMAN

Yang Membiayai
5

Instansi
Tempat
Penyelenggara
5 6
 =7=

VI. KETERANGAN KELUARGA

Keterangan
7

Keterangan
7

Keterangan
5
Keterangan
5
=8=

Keterangan
6

Keterangan
6
 =9=

I. KETERANGAN ORGANISASI

Nama Pimpinan Organisasi

Nama
Pemimpin
Organisasi
6

Nama
Pemimpin
Organisasi
6

Nama
Pemimpin
Organisasi
6
 = 10=

VIII. KETERANGAN

Surat Keterangan

Tanggal

ya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat

di tuntut di muka Pengadilan serta menerima segal tindakan

Yang Membuat

di coret tersebut harus terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas