Form Informed Consent

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.
03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI RM 03. 2/RSC/Rev.01
Nama :
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN No. RM :
Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas Tandatangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas Tandatangan
kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,
Nama : .....................................
Umur : ..................................... tahun / laki-laki/perempuan*,
Alamat : .................................................................................................................................................................................
dengan ini menyatakan Persetujuan untuk dilakukannya tindakan .................................................................................
terhadap saya/ ..................................... saya**
Bernama : ................................
Umur : ................................ tahun / laki-laki/perempuan*
Alamat : .............................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya,
termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa dokter melakukan suatu upaya dan oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan
Yang Maha Esa.
Cirebon, tanggal ......................... pukul ..............
Yang menyatakan Dokter Perawat/Bidan Saksi
(______________) (______________) (_____________) (_____________)
*Coret yang tidak perlu ; **Sebutkan hubungan keluarga

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.03
RUMAH SAKIT TINGKAT III 03.06.01 CIREMAI RM 03. 2/RSC/Rev.01
Nama :
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN No. RM :
Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Pelaksana Tindakan
Pemberi Informasi
Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)
1 Diagnosis (WD & DD)

2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Kedokteran
4 Indikasi Tindakan
5 Tata Cara
6 Tujuan
7 Risiko
8 Komplikasi
9 Prognosis
10 Alternatif & Risiko
11 Lain-lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar dan jelas Tandatangan
dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas Tandatangan
kemudian saya beri tanda/paraf di kolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga
terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya,
Nama : .....................................
Umur : ..................................... tahun / laki-laki/perempuan*,
Alamat : .................................................................................................................................................................................
dengan ini menyatakan Penolakan untuk dilakukannya tindakan ....................................................................................
terhadap saya/ ..................................... saya**
Bernama : ................................
Umur : ................................ tahun / laki-laki/perempuan*
Alamat : .............................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada
saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut tidak dilakukan.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak dilakukannya
tindakan kedokteran yang direncanakan oleh dokter.
Cirebon, tanggal ......................... pukul ..............
Yang menyatakan Dokter Perawat/Bidan Saksi
(______________) (______________) (_____________) (_____________)
*Coret yang tidak perlu ; **Sebutkan hubungan keluarga

Form Informed Consent

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Informed Consent

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Informed Consent

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 03.04.

Dokter Pelaksana Tindakan

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang menyatakan Dokter Perawat/Bidan Saksi

(______) () (_) (_______)

*Coret yang tidak perlu ; **Sebutkan hubungan keluarga

Dokter Pelaksana Tindakan

Penerima Informasi/Pemberi Persetujuan *

JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDAI (V)

1 Diagnosis (WD & DD)

PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

Yang menyatakan Dokter Perawat/Bidan Saksi

(______) () (_) (_______)

*Coret yang tidak perlu ; **Sebutkan hubungan keluarga

Anda mungkin juga menyukai