DATA UMUM PKK

TIM PENGGERAK PKK KABUPATEN PANDEGLANG

TAHUN :

JUMLAH TENAGA
JUMLAH JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KADER PKK SEKRETARIAT
NO NAMA KECAMATAN TP PKK JUMLAH JUMLAH KET
KELURAHAN DASA KK JIWA ANGGOTA
PKK RW PKK RT WISMA TP PKK UMUM HONORER BANTUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 DATA UMUM PKK
TP PKK DESA : GOMBONG
KECAMATAN : PANIMBANG
TAHUN :

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

NO NAMA KELURAHAN JUMLAH JUMLAH KET
DASA ANGGOTA
PKK RW PKK RT WISMA KK JIWA TP PKK UMUM HONORER BANTUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 DATA UMUM PKK
TP PKK DESA : GOMBONG
KECAMATAN : PANIMBANG
TAHUN :

JUMLAH KELOMPOK JUMLAH KADER PKK JUMLAH TENAGA SEKRETARIAT

NO NAMA WILAYAH JUMLAH JUMLAH KET
DASA ANGGOTA
PKK RW PKK RT WISMA KK JIWA TP PKK UMUM HONORER BANTUAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK PKK
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :

JENIS TANGGAL / BULAN / TAHUN

NO NAMA JABATAN ALAMAT PENDIDIKAN KETERANGAN
KELAMIN
LAHIR NIKAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 BUKU DAFTAR ANGGOTA TIM PENGGERAK DAN KADER PKK
TIM PENGGERAK PKK : DESA GOMBONG
TAHUN :

KEDUDUKAN / FUNGSI TANGGAL / BULAN / TAHUN

JENIS
NO NAMA KELAMIN ALAMAT PENDIDIKAN KET
DALAM KEANGGOTAAN TP KADER KADER LAHIR NIKAH
PKK UMUM KHUSUS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 BUKU INVENTARIS
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :

NO NAMA BARANG DITERIMA / DIBELI DARI TANGGAL JUMLAH TEMPAT PENYIMPANAN KETERANGAN
PENERIMAAN / PEMBELIAN

1 2 3 4 5 6 7
 BUKU KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :

NO NAMA JABATAN URAIAN KEGIATAN TANDA TANGAN

1 2 3 4 5
 DATA KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA I
PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA GOTONG ROYONG
KET
JUMLAH KELOMPOK JUMLAH PELAKSANAAN
JUMLAH KADER SIMULASI PENYULUHAN JUMLAH KELOMPOK
NO NAMA WILAYAH

POLA POLA KERJA RUKUN

PPBN KADARKUM PPBN KADARKUM PPBN KADARKUM POLA ASUH KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA
ASUH ASUH BHAKTI KEMATIAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 BUKU BIDANG PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA I

PENGHAYATAN DAN PENGAMALAN PANCASILA

NO NAMA WILAYAH JUMLAH KADER JUMLAH KELOMPOK SIMULASI JUMLAH PELAKSANAAN PENYULUHAN KETERANGAN

PPBN KADARKUM POLA ASUH PPBN KADARKUM POLA ASUH PPBN KADARKUM POLA ASUH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 BUKU BIDANG GOTONG ROYONG
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA I
GOTONG ROYONG

NO NAMA WILAYAH JUMLAH KADER JUMLAH KELOMPOK JUMLAH JUMLAH KET

JUMLAH
KEGIATAN KEGIATAN
KERJA RUKUN KERJA BHAKTI KEAGAMAAN
KEAGAMAAN LAINNYA BHAKTI KEMATIAN KEAGAMAAN JIMPITAN ARISAN LANSIA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 KET

28
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN

BERBADAN
KOPERASI

27

JML ANGGOTA
HUKUM
BERKOPERASI

26

JML KELOMPOK
KOPERASI /

JML ANGGOTA
BERSAMA

UP2K PKK

25
USAHA
PRA

JML KELOMPOK
24

DAMAS PKK
23
KADER UMUM

JML LATIHAN
KADER

TPK3 PKK
22

LP3 PKK
21
20

KETRAMPILAN
KADER KHUSUS

19

KOPERASI
18

BKB
TUTOR KEJAR PAKET
17

A/B/C
DATA KEGIATAN

16

JML KLP SIMULASI BKB

PENDIDIKAN DAN KETRAMPILAN

15

JML APE ( SET )

BKB
TAHUN :
TIM PENGGERAK PKK :

14

JML IBU PESERTA

13

JML KELOMPOK
JML TAMAN BACAAN /
12

PERPUSTAKAAN
JML KELOMPOK
11

BELAJAR KF
JML KELOMPOK
10

BELAAR PAUD
WARGA BELAJAR
PAKET C

9
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR

KLP BELAJAR

8
WARGA BELAJAR
PAKET B

7
KLP BELAJAR

6
WARGA BELAJAR
PAKET A

5
KLP BELAJAR

4
JML WARGA YANG

3
3 BUTA

WILAYAH
NAMA

2
POKJA II

NO

1
 BUKU BIDANG PENDIDIKAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA II
PENDIDIKAN
JUMLAH KELOMPOK BELAJAR
JUMLAH KET
NO NAMA WILAYAH JUMLAH JUMLAH TAMAN
PAKET A / KF PAKET B PAKET C PAUD KBU
KADER WARGA YG BACAAN /
3 BUTA PERPUS
KELOMPOK WARGA KELOMPOK WARGA KELOMPOK WARGA JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
TAKAAN
BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR BELAJAR KLP PESERTA TUTOR KLP PESERTA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 BUKU BIDANG KETRAMPILAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA II
KETRAMPILAN
BINA KELUARGA BALITA ( BKB ) KADER KHUSUS KADER UMUM
KET
NO NAMA WILAYAH JUMLAH
TUTOR JML KADER YANG DILATIH JUMLAH
JUMLAH JML KLP PENYULUH
JUMLAH JML IBU KEJAR KETRAM PELATIHAN
APE SIMULASI BKB KOPERASI DAMAS AN
KELOMPOK PESERTA PAKET PILAN
( SET ) BKB LP3 PKK TPK3 PKK
A/B/C/KF
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 BUKU BIDANG PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA II
PENGEMBANGAN KEHIDUPAN BERKOPERASI
PRA KOPERASI / USAHA BERSAMA KET
JUMLAH KADER ( UP2K PKK ) KOPERASI BERBADAN HUKUM JUMLAH
NO NAMA WILAYAH
KOPERASI PENYULUHAN
JML KELOMPOK JML ANGGOTA JML KELOMPOK JML ANGGOTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 DATA KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA III

JUMLAH KADER PANGAN JUMLAH INDUSTRI RUMAH JUMLAH

TANGGA RUMAH

JML PENYULUHAN
MAKANAN

WARUNG PKK
POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN

KURANG SEHAT
JUMLAH
PERUMAHAN

KONVEKSI
SANDANG

SANDANG

LAIN LAIN
NO NAMA WILAYAH KET

PANGAN

PANGAN
PETERNAKAN

SEHAT
NON BERAS

PERIKANAN

JASA
TANAMAN
WARUNG
HATINYA
BERAS

KERAS
HIDUP

TOGA
PKK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 BUKU BIDANG PANGAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA III

PANGAN

JUMLAH MAKANAN POKOK PEMANFAATAN PEKARANGAN JML INDUSTRI RUTA

NO NAMA WILAYAH JML KET
KADER LOKASI
NON HATINYA PETERNAK WARUNG TANAMAN PENYULUH
PANGAN BERAS PERIKANAN TOGA PMT- AS MAKANAN MINUMAN
BERAS PKK AN HIDUP KERAS AN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
 BUKU BIDANG SANDANG
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA III

SANDANG
JML JML
JUMLAH INDUSTRI RUMAH TANGGA
WARUNG PENYULUH
NO NAMA WILAYAH JML KETERANGAN
SANDANG JASA PKK AN
KADER LAINNYA
KONVEKSI
BATIK TENUN BORDIR JAHIT SALON CATERING

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 BUKU BIDANG PERUAHAN DAN TATA LAKSANA RUMAH TANGGA
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA III

PERUMAHAN DAN TATALAKSANA RUMAH TANGGA

NO NAMA WILAYAH JUMLAH RUMAH JUMLAH KEGIATAN KETERANGAN

JUMLAH KADER
SEHAT KURANG SEHAT JUMLAH SEMUA PENYULUHAN TENTANG PEMUGARAN
RUMAH LAYAK HUNI RUMAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 DATA KEGIATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA IV
KESEHATAN KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
KET

JML POSYANDU

KADER
JUMLAH KADER JML RUMAH YG JML KK YANG

KB
KESEHATAN JUMLAH POSYANDU MEMILIKI MENGGUNAKAN AIR

JML KK MEMILIKI
JML AKSEPTOR
JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
NO NAMA

TABUNGAN
PEMBUANGAN
WILAYAH

LINGKUNGAN

AKTIF
KESEHATAN
POSYANDU

PENYULUH

JML SEMUA

KELUARGA
NARKOBA

PURNAMA
LAIN LAIN

LAIN LAIN
PRATAMA

SAMPAH
JAMBAN
MANDIRI

SUNGAI
SUMUR
MADYA

PDAM
SPAL
GIZI

LANSIA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 BUKU BIDANG KESEHATAN
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA IV
KESEHATAN
NO NAMA WILAYAH JUMLAH KADER KESEHATAN JUMLAH POSYANDU
JML POSYANDU JML
KET
PENYULUH LANSIA PENYULUHAN
POSYANDU GIZI LAIN LAIN PRATAMA MADYA PURNAMA MANDIRI JML SEMUA
NARKOBA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
 BUKU BIDANG KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA IV
KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP

JUMLAH JUMLAH KADER JML RUMAH YG MEMILIKI JML KK YANG MENGGUNAKAN

NAMA AIR
NO JML KET
WILAYAH JUMLAH JUMLAH KAWASAN
PEMBU MCK PENYULUHAN BERSIH
RUMAH KK KLH LAINNYA JAMBAN
KELUARGA SPAL ANGAN PDAM SUMUR SUNGAI LAINNYA
SAMPAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
 BUKU BIDANG PERENCANAAN SEHAT
TIM PENGGERAK PKK :
TAHUN :
POKJA IV
PERENCANAAN SEHAT
NO NAMA WILAYAH JUMLAH JUMLAH KADER JUMLAH AKSEPTOR JML KK KETERANGAN
KK JUMLAH PUSJUMLAH WUS JUMLAH
MEMILIKI PENYULUHAN
KB LAINNYA BARU AKTIF SEMUA TABUNGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1`3
 BUKU CATATAN KELUARGA
TAHUN :
CATATAN KELUARGA DARI : KRITERIA RUMAH SEHAT KURANG SEHAT
ANGGOTA KELOMPOK DASA WISMA : JAMBAN KELUARGA ADA TIDAK ADA
RT : RW : KELURAHAN : SUMBER AIR PDAM SUMUR DLL

KEGIATAN PKK
NAMA TAHUN POKJA I POKJA II POKJA III POKJA IV
NO ANGGOTA STATUS LAHIR / PENDI PEKERJA KEGIAT AN
DIKAN AN KET
KELUARGA UMUR P & P KEGIAT KEJAR PAKET IN POSY TA
PANCA AN ARISAN JIMPIT BKB PAUD KF UP2K PTP DUS AND KB KLH BUNG
SILA KEAGA AN A B C TRI U AN
MAAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK DASA GOMBONG : RT: RW :
KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH JML KELURGA YG MEMAKAI JML WARGA YG

KADER JUMLAH KELUARGA JML MENGIKUTI KEGIATAN
RUMAH SUMBER AIR DARI JAM
NO NAMA KELUARGA PKK KET
BAN
KELU
ANGGO SELU KEJAR PAKET KU
UMUM KHU BALITA PUS / PAUD PDAM SU SU LAIN ARGA POK POK POK POK
TA TP RUH KF SEHAT RANG JA JA JA JA
SUS WUS MUR NGAI LAIN
PKK NYA A B C SEHAT I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
 BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RT : RW :
KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH JML KELURGA YG MEMAKAI JML WARGA YG

KADER JUMLAH KELUARGA JML MENGIKUTI KEGIATAN
JML RUMAH SUMBER AIR DARI JAM
NO NAMA KK PKK KET
BAN
DASA WISMA KELU
ANGGO SELU KEJAR PAKET KU
UMUM KHU BALITA PUS / PAUD PDAM SU SU LAIN ARGA POK POK POK POK
TA TP RUH KF SEHAT RANG JA JA JA JA
SUS WUS MUR NGAI LAIN
PKK NYA A B C SEHAT I II III IV

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
 BUKU CATATAN DATA DAN KEGIATAN WARGA
KELOMPOK PKK RW :
KELURAHAN :
TAHUN :

JUMLAH JML KELURGA YG MEMAKAI JML WARGA YG

KADER JUMLAH KELUARGA JML MENGIKUTI KEGIATAN
JML RUMAH SUMBER AIR DARI JAM
NO NAMA RT JML PKK KET
DASA BAN
WISMA KK KELU
ANGGO SELU KEJAR PAKET KU ARGA POK POK POK POK
KHU BALITA PUS / PAUD LAIN
TA TP UMUM SUS RUH KF SEHAT RANG PDAM SU SU JA JA JA JA
WUS MUR NGAI LAIN
PKK NYA SEHAT I II III IV
A B C

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK DESA GOMBONG : RT : RW :
Bulan : Tahun :

NO NAMA SUAMI TANGGAL MENINGGAL

NAMA IBU NAMA BAYI TANGGAL KET.
LAHIR BAYI BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN
1. Jumlah Ibu Hamil orang 2. Jumlah Bayi Lahir orang

3. Jumlah Bayi Meninggal orang 4. Jumlah Anggota Dasa Wisma orang

5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang
 BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK PKK RT : RW :
DESA :
Bulan : Tahun :

NO NAMA TANGGAL MENINGGAL

KELOMPOK NAMA IBU NAMA BAYI TANGGAL KET.
DASA WISMA LAHIR BAYI
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN
1. Jumlah Ibu Hamil orang 2. Jumlah Bayi Lahir orang
3. Jumlah Bayi Meninggal orang 4. Jumlah Kelompok Dasa Wisma Kelompok
5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang
 BUKU CATATAN
KELAHIRAN, KEMATIAN BAYI DAN
KEMATIAN IBU HAMIL, MELAHIRKAN DAN NIFAS
KELOMPOK PKK RW : DESA : GOMBONG
Bulan : Tahun :

NO
NAMA RT NAMA IBU NAMA BAYI TANGGAL LAHIR TANGGAL MENINGGAL KET.
BAYI
BAYI IBU
1 2 3 4 5 6 7 8

KETERANGAN
1. Jumlah Ibu Hamil orang 2. Jumlah Bayi Lahir orang
3. Jumlah Bayi Meninggal orang 4. Jumlah Kelompok PKK RT Kelompok
5. Jumlah Ibu Hamil, Ibu Melahirkan dan Nifas yang meninggal orang
 BUKU AGENDA
SURAT MASUK

TANGGAL NOMOR SURAT

YG DITERIMA DITERUSKAN
NO DARI PERIHAL LAMPIRAN KEPAD
TERIMA SURAT
SURAT A

1 2 3 4 5 6 7 8

SURAT KELUAR

NO NOMOR SURAT TANGGAL KEPADA PERIHAL LAMPIRAN TEMBUSAN

SURAT

9 10 11 12 13 14 15
 BUKU KAS
BULAN :
PENERIMAAN

NOMOR
NO TANGGAL URAIAN KWITANSI JUMLAH

1 2 3 4 5

PENGELUARAN

NOMOR
NO TANGGAL URAIAN KWITANSI JUMLAH

6 7 8 9 10

BUKU NOTULEN
a. Tanggal Rapat / Pertemuan :
b. Waktu / Jam Mulai Rapat / :
Pertemuan
c. Tempat Rapat / Pertemuan :
d. Macam Rapat / Pertemuan :
e. Uraian Jalannya Rapat / Pertemuan :
- Pimpinan Rapat :
- Jumlah yang diundang :
- Jumlah yang hadir :
SUSUNAN ACARA :

Madiun, .............................
Disahkan Tanggal, Pembuat Notulen
Ketua, Sekretaris,
 BUKU INVENTARISASI

TANGGAL JUMLAH KET

NO NAMA BARANG DITERIMA / DIBELI PENERIMAAN / TEMPAT
DARI PEMBELIAN PENYIMPANAN

1 2 3 4 5 6 7