YAYASAN PENDIDIKAN MUSLIMAT NU

BINA BHAKTI WANITA PERWAKILAN LUMAJANG

AKTE NOTARIS : TATYANA INDRATI HASJIM, SK.AKTA PERBAIKAN YPMNU BINA BHAKTI WAINTA PUSAT NO. 6,11 JULI 2011
RA MUSLIMAT NU KARANGANOM
Jl. Karanganom
KARANGANOM - PASRUJAMBE – LUMAJANG

SURAT KETERANGAN PESERTA APKGM JATIM

Nomor : 25/RAMNU.Kr.Anom/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUCIK RAHMAWATI, S.Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala RA Muslimat NU Karanganom

Menerangkan bahwa :
Nama Guru : SUCIK RAHMAWATI, S.Pd
NIP :-
Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 22 September 1974
NUPTK : 2254752654300043
NRG : 120212112011
Nomor Peserta Sertifikasi : 12052102120178
Mapel Sertifikasi : Guru Kelas
Nomor Peserta APKGM : 181550069

Adalah benar-benar Guru peserta Asesmen Peningkatan Kompetensi Guru Madrasah (APKGM)
tahun 2018 pada tanggal 16 Oktober 2018.
Demikian surat jeterangan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 15 Oktober 2018

Kepala
RA MUSLIMAT NU
KARANGANOM

SUCIK RAHMAWATI, S.Pd

 YAYASAN PENDIDIKAN MUSLIMAT NU
BINA BHAKTI WANITA PERWAKILAN LUMAJANG
AKTE NOTARIS : TATYANA INDRATI HASJIM, SK.AKTA PERBAIKAN YPMNU BINA BHAKTI WAINTA PUSAT NO. 6,11 JULI 2011
RA MUSLIMAT NU KHOTIB MUSTOFA
PAGOWAN - PASRUJAMBE – LUMAJANG

SURAT KETERANGAN PESERTA APKGM JATIM

Nomor : 21/RAMNU.KM/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUTFIATI, S.Pd
NIP :-
Jabatan : Kepala RAM NU KHOTIB MUSTTOFA PAGOWAN

Menerangkan bahwa :
Nama Guru : LUTFIATI, S.Pd
NIP :-
Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 05 September 1979
NUPTK : 7841757658300052
NRG : 130212157060
Nomor Peserta Sertifikasi : 13052102120268
Mapel Sertifikasi : Guru Kelas
Nomor Peserta APKGM : 181550063

Adalah benar-benar Guru peserta Asesmen Peningkatan Kompetensi Guru Madrasah (APKGM)
tahun 2018 pada tanggal 16 Oktober 2018.
Demikian surat jeterangan ini untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 15 Oktober 2018

Kepala
RAM NU KHOTIB MUSTTOFA
PAGOWAN

LUTFIATI, S.Pd
 YAYASAN PENDIDIKAN MUSLIMAT NU
BINA BHAKTI WANITA PERWAKILAN LUMAJANG
AKTE NOTARIS : TATYANA INDRATI HASJIM, SK.AKTA PERBAIKAN YPMNU BINA BHAKTI WAINTA PUSAT NO. 6,11 JULI 2011
RA MUSLIMAT NU KHOTIB MUSTOFA
PAGOWAN - PASRUJAMBE – LUMAJANG

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Perpanjangan
Izin Operasional RS

Kepada
Yth. Kepala Lantor Kementerian Agama
Kabupaten Lumajang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Sehubungan dengan habisnya masa berlaku izin pendirian madrasah kami, dengan hormat bersama ini
kami sampaikan permohonan perpanjangan izin operasional/pendirian madrasah :

Nama Madrasah : RAM NU KHOTIB MUSTOFA PAGOWAN

Alamat Madrasah : Jl. Raya Pagowan Dsn. Krajan Desa Pagowan Kec. Pasrujambe
Nama Lembaga Penyelenggara : Yayasan Pendidikan Muslimat NU Bina Bhakti Wanita Perwakilan
Lumajang
Alamat Lembaga Penyelenggaran : Jl. Pengadegan Timur Raya No. 02 RT. 004 RW. 001 Pengadegan,
Pancoran, Jakarta Selatan, DKI Jakarta Raya
Akte Notaris : C-312.HT.03.02-Th. 2003
Pengesahan Akte Notaris : Tanggal, 14 Maret 2003
Peringkat Akreditasi :-

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan kelengkapan persyaratan-persyaratan yang di
tetapkan.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan terima
kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Lumajang, 15 Oktober 2018
Ketua YPMNU
Bina Bhakti Wanita Cab. Lumajang

NUR HASANAH, S.Pd

 REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUZAMMIL, S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 20 Agustus 1960
Jabatan : Pengawas RA/Madrasah
Unit Kerja : Kecamatan Pasrujambe

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan terlebih
dahulu mempertimbangankan kondisi factual dan perkembangan madrasah semapi dengan saat ini,
dengan disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mendukung dan tidak keberatan dengan usulan
penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah :

Nama Madrasah : RAM NU KHOTIB MUSTOFA PAGOWAN

Alamat Madrasah : Jl. Raya Pagowan Dsn. Krajan Desa Pagowan Kec. Pasrujambe
Nama Lembaga Penyelenggara : Yayasan Pendidikan Muslimat NU Bina Bhakti Wanita Perwakilan
Lumajang
Akte Notaris : C-312.HT.03.02-Th. 2003
Pengesahan Akte Notaris : Tanggal, 14 Maret 2003
Peringkat Akreditasi :-

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 15 Oktober 2018

Pengawas RA/Madrasah Kec. Pasrujambe

MUZAMMIL, S.Pd.I
NIP. 196008201983301006
 REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUZAMMIL, S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 20 Agustus 1960
Jabatan : Pengawas RA/Madrasah
Unit Kerja : Kecamatan Pasrujambe

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan terlebih
dahulu mempertimbangankan kondisi factual dan perkembangan madrasah semapi dengan saat ini,
dengan disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mendukung dan tidak keberatan dengan usulan
penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah :

Nama Madrasah : RAIT NURUL FIKRI PASRUJAMBE

Alamat Madrasah : Jl. Semeru Desa Parujambe Kec. Pasrujambe
Nama Lembaga Penyelenggara : YAYASAN CAHAYA ISLAM
Akte Notaris : Nomor 96
Pengesahan Akte Notaris : Tanggal, 04 Desember 2015
Peringkat Akreditasi :-

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 15 Oktober 2018

Pengawas RA/Madrasah Kec. Pasrujambe

MUZAMMIL, S.Pd.I
NIP. 196008201983301006
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LUMAJANG
Jalan Pisang Agung Nomor 49 Lumajang
Telepon (0334) 881627, Faksimili (0334) 881627
Website : www.kemenaglumajang.com

REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Nomor :...................................................

Menindaklanjuti surat dari Nomor, Tanggal, Perihal Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian
Madrasah dan memperhatikan rekomendasi dari Pengawas RA/Madrasah Kecamatan Pasrujambe,
Tanggal 15 Okober 2018 dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan
mendukung usulan perpanjangan izin pendirian Madrasah :

Nama Madrasah : RAIT NURUL FIKRI PASRUJAMBE

Alamat Madrasah : Jl. Semeru Desa Parujambe Kec. Pasrujambe
Nama Lembaga Penyelenggara : YAYASAN CAHAYA ISLAM
Akte Notaris : Nomor 96
Pengesahan Akte Notaris : Tanggal, 04 Desember 2015
Peringkat Akreditasi :-

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, ..........................................
Kepala

MUHAMMAD
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LUMAJANG
Jalan Pisang Agung Nomor 49 Lumajang
Telepon (0334) 881627, Faksimili (0334) 881627
Website : www.kemenaglumajang.com

REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Nomor :...................................................

Menindaklanjuti surat dari Nomor, Tanggal, Perihal Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian
Madrasah dan memperhatikan rekomendasi dari Pengawas RA/Madrasah Kecamatan Pasrujambe,
Tanggal 15 Okober 2018 dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan
mendukung usulan perpanjangan izin pendirian Madrasah :

Nama Madrasah : RAM NU KHOTIB MUSTOFA PAGOWAN

Alamat Madrasah : Jl. Raya Pagowan Dsn. Krajan Desa Pagowan Kec. Pasrujambe
Nama Lembaga Penyelenggara : Yayasan Pendidikan Muslimat NU Bina Bhakti Wanita Perwakilan
Lumajang
Akte Notaris : C-312.HT.03.02-Th. 2003
Pengesahan Akte Notaris : Tanggal, 14 Maret 2003
Peringkat Akreditasi :-

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, ..........................................
Kepala

MUHAMMAD
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN LUMAJANG
Jalan Pisang Agung Nomor 49 Lumajang
Telepon (0334) 881627, Faksimili (0334) 881627
Website : www.kemenaglumajang.com

REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Nomor :...................................................

Menindaklanjuti surat dari Nomor, Tanggal, Perihal Permohonan Perpanjangan Izin Pendirian
Madrasah dan memperhatikan rekomendasi dari Pengawas RA/Madrasah Kecamatan Pasrujambe,
Tanggal 15 Okober 2018 dengan ini disampaikan bahwa pada prinsipnya kami tidak keberatan dan
mendukung usulan perpanjangan izin pendirian Madrasah :

Nama Madrasah : RAIT MADANIYAH SENDURO

Alamat Madrasah : Jl. Serma Dhohir RT. 01 RW. 21 Dsn. II Senduro
Nama Lembaga Penyelenggara : LEMBAGA PEMERHATI DAKWAH PENDIDIKAN DAN
SOSIAL (LPDPS)
Akte Notaris : UHA/0052915.AH.01.07. TAHUN 2016
Pengesahan Akte Notaris : Tanggal, 26 April 2016
Peringkat Akreditasi :-

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, ..........................................
Kepala

MUHAMMAD
 REKOMENDASI PERPANJANGAN IZIN PENDIRIAN MADRASAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : CHOLILIL ANAM, S.Ag

Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 14 Juni 1969
Jabatan : Pengawas RA/Madrasah
Unit Kerja : Kecamatan Senduro

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan terlebih
dahulu mempertimbangankan kondisi factual dan perkembangan madrasah semapi dengan saat ini,
dengan disampaikan bahwa pada prinsipnya kami mendukung dan tidak keberatan dengan usulan
penerbitan perpanjangan izin pendirian madrasah :

Nama Madrasah : RAIT MADANIYAH SENDURO

Alamat Madrasah : Jl. Serma Dhohir RT. 01 RW. 21 Dsn. II Senduro
Nama Lembaga Penyelenggara : LEMBAGA PEMERHATI DAKWAH PENDIDIKAN DAN
SOSIAL (LPDPS)
Alamat Lembaga Penyelenggara : Jl. Serma Dhohir RT. 01 RW. 21 Dsn. II Senduro
Akte Notaris : UHA/0052915.AH.01.07. TAHUN 2016
Pengesahan Akte Notaris : Tanggal, 26 April 2016
Peringkat Akreditasi :-

Demikian rekomendasi ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 15 Oktober 2018

Pengawas RA/Madrasah Kec.Senduro

CHOLILIL ANAM, S.Ag

NIP. 196914062003121002
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUTFIATI, S.Pd

Tempat, tanggal lahir : Lumajang, 05 September 1979
Pekerjaan : Kepala RA
NIK :
Alamat : Dsn. Krajan RT. 03 RW. 03 Desa Purworejo Kec. Senduro
Telepon : 085 258 827 846

Sehubungan dengan pengajuan permohonan perpanjangan izin pendirian madrasah, dengan ini
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Semua informasi dan dokumen yang sampaikan sebagaimana tersbut diatas adalah valid dan
benar.
2. Apabila dikemudian hari ditemukan penipuan/pemalsuan/penyalahgunaan atau informasi dan/
atau dokumen yang sampaikan tersebut, saya bertanggung jawab secara mutlak secara hukum
dan bersedia dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lumajang, 15 Oktober 2018

Yang Menyatakan

LUTFIATI, S.Pd