AKROMEGALI dan GIGANTISME

1. Definisi

Akromegali berasal dari istilah Yunani yaitu akron (ekstremitas) dan

megale (besar), yang didasarkan atas salah satu temuan klinis akromegali, yaitu
pembesaran tangan dan kaki. Akromegali adalah kelainan yang muncul karena
tubuh kelebihan hormon pertumbuhan (growth hormone), sehingga terjadi
pertumbuhan secara berlebihan pada berbagai jaringan tubuh, otot dan tulang,
khususnya pada kaki, tangan, dan wajah.
Gigantisme adalah gangguan kelebihan sekresi Growth Hormone dari
kelenjar hipofisis di otak. Gigantisme terjadi apabila produksi growth hormone
berlebihan sebelum dewasa setelah penutupan lempeng epifisis, sehingga tampak
terjadinya pertumbuhan jaringan lunak dan struktur tulang yang berlebihan. Efek
enabolic homone pertumbuhan dimungkinkn oleh karena adanya mediator insulin
like growth factor 1 (IGF - 1). dimana IGF -1 ini adalah suatu peptide yang
dihasilkan oleh jaringan hati sebagai respon terhadap rangsangan hormone
pertumbuhan.

2. Epidemiologi

Angka prevalensi akromegali dan gigantisme sangat jarang dijumpai.

Diperkirakan mencapai 70 kasus dari satu juta penduduk, sementara angka
kejadian akromegali dan gigantisme diperkirakan mencapai 3-4 kasus setiap
tahunnya dari satu juta penduduk. Frekuensi akromegali dan gigantisme antara
laki-laki dan perempuan itu sama. Usia rerata pasien yang terdiagnosis akromegali
adalah 40-45 tahun. Sedangkan untuk gigantisme dapat mulai setiap usia sebelum
penutupan epifisis yaitu sebelum masa pubertas.

3. Etiologi
a. Akromegali
Sebagian besar (98%) kasus akromegali disebabkan oleh tumor hipofisis.
Hipersekresi GH biasanya disebabkan oleh adenoma somatotrop, dan dapat
 juga disebabkan oleh lesi ekstra pituitary tetapi cukup jarang. Selain adenoma
somatotrof yang mensekresi GH, tumor mammosomatotrop dan adenoma
acidophilic stem-cell yang mensekresikan GH dan PRL (prolaktin). Pada
pasien adenoma acidophilic stem-cell, gambaran hiperprolaktinemia lebih
dominan dibandingkan dengan tanda akromegali.

Tabel 1. Etiology of Acromegaly

b. Gigantisme
Gigantisme disebabkan oleh sekresi GH yang berlebihan. Keadaan ini
dapat diakibatkan tumor hipofisis yang menyekresi GH atau karena kelainan
hipotalamus yang mengarah pada pelepasan GH secara berlebihan.
Gigantisme dapat terjadi bila keadaan kelebihan hormone pertumbuhan terjadi
sebelum lempeng epifisis tulang menutup atau masih dalam masa
pertumbuhan. Penyebab kelebihan produksi hormone pertumbuhan terutama
adalah tumor pada sel-sel somatrotop yang menghasilkan hormone
pertumbuhan. Adenoma hipofisis merupakan penyebab yang paling sering.
Tumor pada umumnya dijumpai disayap lateral sella tursica, tetapi gigantisme
telah diamati pada anak
 laki-laki berusia 2,5 tahun dengan tumor hipotalamus yang mungkin mensekr
esi GHRH.
Gigantisme terbanyak disebabkan oleh adenoma hipofisis yang
mensekresi GH.Insiden hipersekresi GH dibagi menjadi 2 kategori yaitu
primer pada hipofisis
dan peningkatan Growth hormone- Realasing Hormon (GHRH) atau disregul
asi. Kebanyakan insiden gigantisme karena adenoma hipofisis yang
mensekresi GH atau karena hyperplasia. Gigantisme tampak juga pada
keadaan lain seperti:multiple endokrin neoplasma (MEN) tipe satu, MC
Cune-albright syndrome(MAS), Neurofibromatosis, sklerosis tuberrosistas
atau kompleks carney.

Secara umum, penyebab dari akromegaly dan gigantisme adalah :

1. GA (Gigantisme akromegali) primer = GA hipofisik ( sebab adenoma
hipofisis
2. GA (Gigantisme akromegali) sekunder = GA Hipotalamik ( karena
hipersekresi GRH dari hipotlamus
3. GA (Gigantisme akromegali) Tersier = meskipun sangat jarang <1%, Ga
tipe ini dapat disebabkan oleh tumor-tumor etopik (tumor paru, pankreas,
dan lainnya yang mengsekresikan hormon yang mirip dengan GHRH
4. GA (Gigantisme akromegali) variasi

4. Patofisiologi
1. Akromegali
Tumor hipofisis anterior akan menimbulkan efek massa terhadap
struktur sekitarnya. Gejala klinis yang sering ditemukan adalah sakit kepala
dan gangguan penglihatan. Pembesaran ukuran tumor akan menyebabkan
timbulnya keluhan sakit kepala, dan penekanan pada kiasma optikum akan
menyebabkan gangguan penglihatan dan penyempitan 6 lapang pandang.
Selain itu, penekanan pada daerah otak lainnya juga dapat menimbulkan
kejang, hemiparesis, dan gangguan kepribadian. Pada akromegali dapat
terjadi hipersekresi maupun penekanan sekresi hormon yang dihasilkan oleh
hipofisis anterior. Hiperprolaktinemia dijumpai ada 30% kasus sebagai
akibat dari penekanan tangkai atau histopatologi tumor tipe campuran.
Selain itu, dapat terjadi hipopituitari akibat penekanan massa hipofisis yang
normal oleh massa tumor.2,3 Hipersekresi hormon petumbuhan dapat
menimbulkan berbagai macam perubahan metabolik dan sistemik, seperti
pembengkakan jaringan lunak akibat peningkatan deposisi
glikosaminoglikan serta retensi cairan dan natrium oleh ginjal, pertumbuhan
tulang yang berlebihan, misalnya pada tulang wajah dan ekstremitas,
kelemahan tendon dan ligamen sendi, penebalan jaringan kartilago sendi
dan jaringan fibrosa periartikular, osteoartritis, serta peningkatan aktivitas
kelenjar keringat dan sebasea. Hormon pertumbuhan yang berlebihan akan
menyebabkan gangguan organ dalam dan metabolik. Pembesaran organ
dalam (organomegali) seringkali ditemukan. Pada jantung terjadi hipertrofi
kedua ventrikel. Retensi cairan dan natrium akan menyebabkan peningkatan
volume plasma dan berperanan dalam terjadinya hipertensi pada pasien
akromegali. Selain itu, efek kontra hormon pertumbuhan terhadap kerja
insulin di jaringan hati maupun perifer dapat menyebabkan toleransi
glukosa terganggu ( 15%), gangguan glukosa darah puasa ( 19%), dan
diabetes melitus (20%). Efek tersebut diperkirakan terjadi melalui
peningkatan produksi dan ambilan asam lemak bebas. Resistensi insulin
terjadi akibat peningkatan massa jaringan lemak, penurunan lean body mass,
serta gangguan aktivitas fisik. Gangguan kerja enzim trigliserida lipase dan
lipoprotein lipase di hati akan menyebabkan hipertrigliseridemia.2,3,5
Perubahan juga dapat terjadi pada saluran napas atas, seperti pembesaran
sinus paranasal dan penebalan pita suara. Selain itu, lidah dapat membesar
dan massa jaringan lunak di daerah saluran napas atas bertambah, sehingga
menyebabkan terjadinya gangguan tidur (sleep apnoe). Pada pasien
akromegali juga dapat terjadi hiperkalsiuria, hiperkalsemia, dan nefrolitiasis,
yang disebabkan oleh stimulasi enzim l 伪 -hidroksilase, sehingga
meningkatkan kadar vitamin D, yang akan meningkatkan absorbsi
kalsium.2 Pada jaringan saraf dapat terjadi neuropati motorik dan sensorik.
Neuropati yang terjadi diperburuk oleh kondisi hiperglikemia yang sering
ditemukan pada pasien akromegali. Edema pada sinovium sendi
pergelangan tangan dan pertumbuhan tendon dapat menyebabkan sindrom
terowongan karpal (carpal tunnel syndrome).
2. Gigantisme

Gambar 1. Patofisiologi Gigantisme

5. Manifestasi Klinis
a. Akromegali
Manifestasi klinis akromegali yang muncul perlahan selama
bertahun-tahun menyebabkan terdapatnya rentang waktu yang lama antara
diagnosis dengan waktu timbulnya gejala nntuk pertama kali, yaitu berkisar
antara 5-32 tahun. Pada hampir 70% kasus saat diagnosis akromegali
ditegakkan, ukuran tumor telah mencapai >10 mm (makroadenoma).
Penekanan terhadap kiasma optikum terjadi pada 70-73% kasus.
Manifestasi klinis yang ditemukan bervariasi dari sekedar pembesaran
akral, pembengkakan jaringan lunak, hingga terjadinya osteoartritis, diabetes
mellitus, dan hipertensi. Tanda dan gejala akromegali termasuk yang berikut:
 Kulit yang terasa pekat di wajah dan ekstremitas Kuku tebal dan keras
 Pendalaman lipatan pada dahi dan lipatan nasolabial
 Pori-pori terasa besar Kelopak mata tebal dan edematous
 Pembesaran bibir bawah dan hidung (hidung memiliki konfigurasi
segitiga)
 Jarak gigi yang lebar dan prognathisme
 Cutis verticis gyrata (yaitu, alur yang menyerupai gyri dari kulit kepala) [
 Sessile kecil dan fibroma bertangkai (misalnya, skin tag)
 Hipertrikosis
 Kulit berminyak (jerawat tidak umum)
 Hiperpigmentasi (40% pasien)
 Acanthosis nigricans (sebagian kecil pasien)
 Ekrin berlebihan dan keringat apokrin
 Jaringan payudara menjadi atrofi;
 galaktorea
 Tekanan darah tinggi
 Regurgitasi katup mitral
 Hirsutisme ringan (pada wanita)
b. Gigantisme
Beberapa penderita memiliki masalah penglihatan dan perilaku. Pada
kebanyakkan kasus pertumbuhan abnormal menjadi nyata pada masa
pubertas, tetapi keadaan ini telah ditegakkan seawal masa bayi baru lahir
pada seorang anak dan pada usia 1 bulan. Pada gigantisme, jaringan lunak
seperti otot dan lainnya tetap tumbuh. Gigantisme dapat disertai gangguan
penglihatan bila tumor membesar hingga menekan khiasma optikum yang
merupakan jalur saraf mata.Berikut ini adalah gejala gigantisme yang
disebabkan oleh kelebihan sekresi GH:
1. Tanda-tanda intoleransi glukosa
2. Hidung lebar, lidah membesar dan wajah kasar
3. Mandibula tumbuh berlebihan
4. Gigi menjadi terpisah-pisah
5. Jari dan ibu jari tumbuh menebal
6. Kelelehan dan kelemahan
7. Kehilangan penglihatan pada pemeriksaan lapang pandang secara
seksama karena khiasma optikum saraf mata tertekan.
 Gambar 2. Perbandingan Gigantisme dengan Orang Normal

Akibat pada tulang (Skelet)

Pada penderita gigantisme terjadi pertumbuhan tulang yang berlebihan
sehingga tinggi badan abnormal. Masa pubertas tertunda dan alat kelamin tidak
dapat tumbuh sempurna

 Gigantisme
 Frontal Bossing
 Kiposis, Ostopenia
 Artropi
 Pertumbuhan tulang ekstremitas berlebihan

Akibat pada jaringan lunak

 Pelebaran dan penebalan hidung, lidah, bibir, dan telinga
 Pembesaran tangan dan kaki
 Kulit tebal, basah, dan berminyak
 Lipatan kulit kasar, skin tag
 Acanthosis nigricans
 Hipertrikosis
 Suara parau

Akibat pada proses metabolisme

 Gangguan toleransi glukosa/diabetes melitus
 Hiperfosfatemia
 Hiperlipidemia
 Hiperkalsemia

Kelebihan hormon pertumbuhan (GH) sering terjadi pada usia antara decade
kedua dan keempat, karena GH pada decade dua (usia 5 tahun) merupakan
stadium awal perjalanan penyakit secara lambat. Sedangkan pada decade keempat
terjadi secara terus-menerus setelah stadium awal yang melewati decade tiga
sehingga tampak gejala GH: Frontal Bossing, Pembesaran tangan dan kaki, dll

6. Tatalaksana
Pasien akromegali dan gigantisme memiliki angka mortalitas dan
morbiditas dua hingga empat kali lebih tinggi dibandingkan populasi normal. Tata
laksana yang adekuat dapat menurunkan angka mortalitas tersebut. Tujuan tata
laksana pasien akromegali dan gigantisme adalah :
 mengendalikan pertumbuhan massa tumor
 menghambat sekresi hormon pertumbuhan
 menormalisasikan kadar IGF-I.
 Mengurangi produksi hormon yang berlebih menjadi normal
 Mengembalikan fungsi normal hipofisis dan menangani terjadinya
kekurangan hormon.
Dimana terdapat tiga modalitas terapi yang dapat dilakukan pada kasus
akromegali, yaitu pembedahan, medikamentosa dan radioterapi. Masing-masing
modalitas memiliki keuntungan dan kelemahan, tetapi kombinasi berbagai
modalitas yang ada diharapkan dapat menghasilkan tata laksanayang optimal.

Pembedahan
Tindakan pembedahan diharapkan dapat mengangkat seluruh massa
tumor sehingga kendali terhadap sekresi hormon perturnbuhan dapat tercapai.
Tindakan ini menjadi pilihan pada pasien dengan keluhan yang timbul akibat
kompresi tumor. Ukuran tumor sebelum pembedahan mempengaruhi angka
keberhasilan terapi. Pada pasien dengan mikroadenoma (ukuran tumor < 10 mm),
angka normalisasi IGF-I mencapai 75-95%, sementara pada makroadenoma angka
normalisasi hormonal lebih rendah yaitu 40-68%. Selain ukuran tumor faktor lain
yang menentukan keberhasilan tindakan operasi adalah pengalaman dokter bedah
dan kadar hormon sebelum operasi. Teknik pembedahan yang kini dikerjakan di
Indonesia adalah transfenoid per endoskopi. Teknik tersebut memiliki keunggulan
dalam visualisasi lapangan operasi serta angka kesakitan yang lebih rendah
dibandingkan teknik per mikroskopik. Tidak semua kasus akromegali dapat
diatasi hanya dengan pembedahan.Pada keadaan ini dapat dipilih terapi alternatif
pilihan yaitu pembedahan debulking dengan terapi medikamentosa atau
radioterapi pascapembedahan. Tata laksana medikamentosa juga dapat menjadi
pilihan pertama pada kasus tersebut.

Medikamentosa
Terapi medis sering digunakan jika pembedahan tidak berhasil
dengan baik Tiga kelompok obat yang digunakan untuk pengobatan akromegali
dan gigantisme :
a) Somatostatin analogs (SSAs)
Golongan obat ini berefek pada penurunan produksi GH dan efektif
menurunkan kadar GH dan IGF-I pada 50-70% pasien. SSAs
juga mengurangi ukuran tumor sekitar 0-50% pasien tapi hanya pada tingkat
yang kecil. Beberapa penelitian menunjukkan SSAs aman dan efektif
digunakan dalam
 jangka panjang dalam pengobatan pasien dengan akromegali gigantisme yang
tidak disebabkan tumor hipofisis.

b) GH reseptor antagonist (GHRAs)

Kelompok obat yang kedua adalah antagonis reseptor GH (GHRAs),yang
mengganggu kerja GH dan menormalkan kadar IGF-I di lebih dari90 persen
pasien. Diinjeksikan sehari sekali, GHRAs biasanya ditoleransi dengan baik
oleh pasien. Efek jangka panjang pada pertumbuhan tumor masih diteliti.
Efek sampingnya antara lain sakit kepala, fatig dan gangguan fungsi hati.
c) Agonis dopamin membentuk kelompok obat ketiga. Obat ini tidak seefektif
obat lain dalam menurunkan GH atau IGF-I tingkat, dan menormalkan kadar
IGF-I pada sebagian kecil pasien. Agonis dopamin kadang-kadang efektif
pada pasien yang memiliki derajat ringan GH berlebih dan pasien yang
mengalami gigantisme dan hiperprolaktinemia. Agonis dopamin dapat
digunakan dengan kombinasi SSAs. Efek samping obat termasuk mual, sakit
kepala

Radioterapi

Terapi radiasi biasanya diperuntukkan bagi pasien yangmempunyai sisa-sisa

tumor paska pembedahan. Karena radiasimenyebabkan hanya sedikit penurunan
kadar GH dan IGF-I pasienyang menjalani terapi radiasi juga menerima medikasi
untukmenurunkan kadar hormon
 DAFTAR PUSTAKA

Melmed S, Kleinberg D. Pituitary masses and tumors. In: Kronenberg HM,

Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR.Williams Textbook of Endocrinology.12th ed.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2011:chap9.
Goldman L, Schafer Al. Anterior Pituitary. Goldma’a Cecil Medicine.
International Edition : Elsevier Saunders.2012;1436.

Anonym. Gigantisme. [series online] 2014. Available from: URL :

http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001174.htm.

Akin F, Yerlikaya E. Acromegaly and Gigantism. Pamukkale University Faculty

Of Medicine Division of Endocrinology and Metabolism, Turkey. 2011. p53-74