Program Mutu Fix

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN
UPT RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT
TAHUN 2017
0
BAB I
PENDAHULUAN
Keberhasilan pembangunan, meningkatnya status masyarakat serta kemudahan

komunikasi dan teknologi sebagai konsekuensi logis. Peningkatan pengetahuan
menyebabkan masyarakat menghendaki pelayanan rumah sakit yang lebih bermutu
dan pelayanan yang berbasis keselamatan pasien. Peningkatan mutu pada elemen
struktur, proses dan outcome di institusi rumah sakit akan menghasilkan pelayanan
yang berkualitas tetapi masih terdapat potensi terjadi kejadian yang tidak didinginkan
(KTD) yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum.
Untuk itu rumah sakit perlu menetapkan rencana pelayanan yang komprehensif
dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya. RS Khusus Gigi dan Mulut Prov.
Sumatera Selatan sebagai salah satu penyedia pelayanan kesehatan yang mempunyai
Visi Menjadi Rumah Sakit Rujukan Gigi dan Mulut terdepan di Indonesia, sebagai pusat
pendidikan, pelatihan dan pelayanan gigi dan mulut yang professional dan berstandar
internasional.
Selain berfungsi sebagai pemberi pelayanan, RSKGM Prov. Sumsel mempunyai

fungsi pendidikan dan penelitian. Seiring dengan misi dari RS yaitu Memberikan
pelayanan kesehatan yang prima, bermutu dan professional kepada pelanggan dengan
kondisi pelayanan kesehatan yang nyaman, aman dan ramah lingkungan,
Mempersiapkan tenaga kesehatan yang handal, professional, kompeten dan
berdedikasi tinggi, Menjalin kerja sama dengan instansi terkait dan lintas sector maupun
pihak swasta untuk meningkatkan peran aktif masyarakat dalam upaya pencegahan
penyakit gigi dan mulut, Memfasilitasi tercapainya tujuan pendidikan profesi kedokteran
gigi dan tenaga kesehatan lainnya, serta Menjadikan Rumah Sakit Khusus Gigi dan
Mulut Prov.Sumatera Selatan sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan gigimaka
RSKGM Prov. Sumsel perlu menetapkan program dan mengembangkan sistem
pelayanan kesehatan yang mendorong pada keberhasilan program penungkatan mutu
dan keselamatan pasien.
1
BAB II
LATAR BELAKANG
Mutu adalah bentuk persepsi yang dipahami bebrbeda oleh orang yang berbeda
namun berimplikasi pada prioritas tertentu. Peningkatan mutu adalah pendekatan
pendididkan, edukasi berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan
kesehatan sesuai kebutuhan pasar dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya.
Definisi mutu RSKGM adalah derajat kesempurnaan pelayanan RSKGM untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai
dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi suber
daya yang tersedia di RSKGM secara wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman
dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan eumah sakit dan masyarakat konsumen.
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah

konsumen, pembayar atau perusahaan atau asuransi, manajemen RSKGM, karyawan
RSKGM, masyarakat, Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan sebagai pemilik RSKGM
dan ikatan profesi. Setiap kepentingan yang disebut diatas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.
Dimensi mutu atau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien,

kepuasan pasien, dan aspek sosial budaya.
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan
yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem.
Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan outcome. Struktur adalah sumber daya
manusia, suber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber daya lain-lain pada
fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran,
kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu. Proses adalah apa yang
dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien yaitu evaluasi, diagnosa,
perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi penyulit, follow
up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya pada pasien, efektifitasnya dan
mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung
terhadap mutu asuhan. Outcome adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter serta
tenaga profesi lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan da
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian besar tergantung
kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik. Sebaliknya outcome yang buruk
adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
2
RSKGM adalah suatu institusi pelayanan kesehatan milik pemerintah Provinsi
Sumatera Selatan yang menyediakan pelayanan kejiwaan yang lengkap bermutu dan
menggunakan ilmu terkini. Pelayanan RSKGM menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
pendidikan serta penelitian. Untuk menjamin keberlangsungan fungsi tersebut dengan
baik maka RSKGM harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik
dibidang teknis medismaupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
RSKGM harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu disemua
tingkatan.
Pengukuran mutu di RSKGM diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit

yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat struktur dan proses. Pada
kegiatan ini RSKGM harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah
ditetapkan. RSKGM dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan
RSKGM yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (outcome). Tanpa
mengukur hasil kinerja RSKGM tidak dapat mengetahui apakah struktur dan proses
yang baik telah menghasilkan outcome yang baik pula.
3
BAB III
TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS
A. TUJUAN UMUM
Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan

berkesinambungan melalui manajemen resiko terintegrasi.
B. TUJUAN KHUSUS
1. Menjamin asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan

pengetahuan terkini.
2. Tersusunnya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui

pemantauan indikator prioritas mutu rumah sakit dan unit kerja.
3. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring kinerja

individu dan unit.
4. Terlaksananya manajemen resiko terintegrasi
4
BAB IV
KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
A. KEGIATAN POKOK
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
2. Monitoring indikator prioritas mutu RS
3. Pemantauan pelaksanaan Program Keselamatan Pasien
4. Pemantauan mutu unit kerja
5. Monitoring peningkatan mutu SDM
6. Manajemen Resiko terintegrasi
7. Pemantauan penilaian kontrak kerja
8. Monitoring pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
9. Penilaian kinerja pegawai
B. RINCIAN KEGIATAN
1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap
a. Pembentukan panitia clinical pathway
b. Penyusunan pedoman/ penduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis
c. penetapan 5 area prioritas untuk distandarisasi penyakit atau prosedur tindakan
d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas
e. Penyusunan 5 clinical pathway (CP)
f. Edukasi ke staf klinis
g. Uji coba implementasi
h. Penyempurnaan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway serta

sistem implementasinya
i. Implementasi 5 PPK dan 5 Clinical Pathway
j. Monitoring implementasi PPK dan CP, audit klinis
k. pelaporan hasil audit
5
l. rencana tindak lanjut
2. Monitoring mutu area klinis, area manjerial dan sasaran keselamatan pasien
a. Identifikasi indikator yang sudah dimontor di RS
b. Pemilihan indikator area klinis, Manajerial dan SKP melalui rapat antara direktur
dengan panitia mutu serta seluruh kepala unit
c. Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP oleh direktur
d. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke

direktur RS, feed back ke unit kerja
e. Edukasi staf penanggung jawab/ QC pengumpul data
f. Pelaksanaan pengumpulan data
g. Validasi data indikator mutu
h. Analisa data indikator mutu
i. Penyusunan laporan mutu ke direktur
j. Feed back hasil mutu ke unit kerja
k. Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk membahas hasil surveilence
3. Monitoring pelaksanaan program Keselamatan Pasien yang dilaksanakan oleh

panitia Keselamatan Pasien RS
4. Monitoring indikator mutu unit kerja
a. Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja
b. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja
c. Penyususnan Prosedur pencatatan, pelaporan, analisa dan feed back data

indikator mutu unit kerja
d. Edukasi penanggng jawab/ QC pengumpul indikator
e. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien
f. Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan
g. pengumpulan data
h. Analisa data
i. pelaporan
j. feed back
6
k. Rencana Tindak Lanjut (RTL)
5. Moitoring peningkatan mutu SDM
a. Pelatihan mutu untuk direksi RS
b. Pelatihan mutu untuk para pemimpin RS
c. Pelatihan mutu untuk panitia mutu RS
d. Pelatihan mutu untuk penanggung jawab/ QC data
e. Monitoring, mengadakan serta mengusulkan pelatihan, diklat serta kegiatan

peningkatan mutu SDM lainnya
6. Pelaksanaaan manjemen resiko terintegrasi, pelaporan, monitoring, evaluasi, dan

tindak lanjut program manajemen resiko RS
7. Monitoring penilaian kontrak kerja
8. Monitoring terhadap pelaksanaan pemantauan, pencegahan dan pengendalian

infeksi yang dilaksanakan oleh panitia PPI
9. Penilaian kinerja pegawai melalui penilaian Sasaran Kinerja Pegawai (SKP)
7
BAB V
CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
A. Pertemuan / rapat koordinasi dengan manajemen, PPI, Panitia KPRS dan unit kerja
di RS
B. Site visit ke unit kerja untuk melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan
program
C. Edukasi dan pelatihan-pelatihan yang diadakan didalam RS maupun dikirim keluar

RS
D. Audit : audit internal, audit klinis
E. Survey oleh panitia mutu
F. Mengadakan Quality Champion antar unit
8
BAB VI
SASARAN
A. PRIORITAS PENGUKURAN MUTU TINGKAT RS
Pemilihan indikator mutu rumah sakit disesuaikan dengan visi dan misi RSKGM
Prov. Sumsel, dipilih dari indikator unit yang sudah ada dan memenuhi persyaratan high
cost, high risk, high volum dan problem prone.
12 INDIKATOR MUTU PELAYANAN RS (KEMENKES)

1. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
NamaIndikator Kepatuhan terhadap Clinical Pathway

Definisi operasional Kepatuhan terhadap Clinical Pathway adalah kepatuhan
para staf medis/DPJP dalam menggunakan Clinical
Pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara
terstandardisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.
Program Peningkatan Mutu dan Keselamtan Pasien
Dimensimutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi
adanya variasi asuhan klinis, dan memberikan asuhan
klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya
yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu
pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek
klinik yang berbasis bukti.
Dasarpemikiran / literature SNARS Edisi 1
Numerator -
Denumerator -
Formula Evaluasi atau cara penilaian penerapan Clinical
Pathway adalah:
1. Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan
monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan
pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan
terhadap lama hari perawatan/LOS (indikator
output). Kepatuhan diukur dengan ketepatan
LOS sesuai CP pada kasus tanpa varian
tambahan
2. Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada
berkas rekam medis
Metodologi pengumpulan Sensus harian
data
Cakupan data Data rekam medis
Frekuensipengumpulan data 1 bulan sekali
Periodeanalisa 3 bulan sekali
Metodologi analisa data Analisis prosentasi
Sumber data Rekam medis
Wilayah pengamatan Rekam Medis dan rawat inap
Penanggungjawabpengumpul Kepala bidang pelayanan medis
data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan semua kabid,
ka.ins, ka.komite dan kanit
Standar Ada 5 CP KSM bedah sudah terimplementasikan
9
terintegrasi dalam berkas Rekam medis serta sudah
dievaluasi, dan ada 5 CP KSM non bedah sudah
terimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam
medis serta sudah dievaluasi
12. Kecepatan respon terhadap komplain

Kecepatan respon terhadap komplain
Nama Indikator Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5

moment dokter saat visite di ruang ranap
Definisi operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
yang di lakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
transien dari tangan dengan menggunkan sabun dan air
mengalir / hand wash dan atau dengan cairan berbasis
alkohol/ handrub dengan menggunakan 6
langkah( WHO,2009).
Audit kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak
dengan pasien , sebelum melakukan tindakan invasif dan
aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah
kontak dengan lingkungan dan 6 tahap tehnik melakukan
kebersihan tangan
5 indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien meliputi : sebelum
masuk ruangan
2. Kontak dengan pasien meliputi : menyentuh tubuh
pasien, baju atau pakaian
3.Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi, perawatan
luka, kateter urin, suctioning, perawatan daerah
pemasangan dan Tindakan invasif contohnya
pemasangan kateter intravena (vena pusat / vena perifer),
kateter arteri, pemasangan
4. Cairan tubuh pasien seperti : muntah, darah, nanah,
urine, feces, produksi drain dll
5.Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat tidur
pasien, atau linen yang terpasang ditempat tidur, alat-alat,
disekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas / lembar untuk menulis yang ada disekitar pasien
Catatan:
Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan 6 langkah
tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai dengan WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan
10
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya
Program Peningkatan mutu RS dan pengendalian pencegahan
infeksi di instalasi rawat inap
Dimensi mutu keselamatan, ketepatan, kewaspadaan
Tujuan mengetahui angka kepatuhan cuci tangan, menurunkan
biaya perawatan, mencegah kerugian RS dan pasien
Dasar pemikiran / SNARS EDISI 1
literature WHO Guidelines for Hand Hygiene 2008, Buku Pedoman
dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit tahun 2011, Buku
Pedoman Kemenkes 2011 mengenai Surveilans Infeksi
Rumah Sakit, Center for Healthcare Related Infection
surveilans and prevention
Numerator Kebersihan tangan dokter spesialis saat visit yang di
lakukan sesuai dengan 5 indikasi
Denominator Total kesempatan melakukan kebersihan tangan dokter
spesialis saat visit sesuai dengan 5 indikasi
Formula Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5
indikasi÷ Total kesempatan melakukan kebersihan tangan
sesuai dengan 5 indikasi x 100%
Metode pengumpulan Sensus harian
data
Cakupan data Data Ruang rawat inap
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali
data
Frekuensi analisa data 3 bulan sekali
Metodelogi analisa data Analisis prosentase dan trend kejadian
Sumber data Catatan data observasi (Formulir Audit Kebersihan Tangan)
Wilayah pengamatan Instalasi rawat inap
Penanggung jawab Tim PPI, ka.unit rawat inap, PIC data mutu rawat inap
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi direktur dengan kabid,kains,kanit
Standar 100%
2. Kepatuhan Cuci Tangan

SKP 5.Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5 moment dokter
Spesialis saat visite di ruang ranap
Nama Indikator Kepatuhan cuci tangan (hand hygiene) 6 langkah dan 5

moment dokter saat visite di ruang ranap
Definisi operasional Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha
yang di lakukan untuk membersihkan kotoran yang secara
kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme
transien dari tangan dengan menggunkan sabun dan air
mengalir / hand wash dan atau dengan cairan berbasis
alkohol/ handrub dengan menggunakan 6
langkah( WHO,2009).
Audit kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas

melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak
dengan pasien , sebelum melakukan tindakan invasif dan
aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah
kontak dengan lingkungan dan 6 tahap tehnik melakukan
11
kebersihan tangan
5 indikasi kebersihan tangan:
1. Sebelum kontak dengan pasien meliputi : sebelum
masuk ruangan
2. Kontak dengan pasien meliputi : menyentuh tubuh
pasien, baju atau pakaian
3.Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi, perawatan
luka, kateter urin, suctioning, perawatan daerah
pemasangan dan Tindakan invasif contohnya
pemasangan kateter intravena (vena pusat / vena perifer),
kateter arteri, pemasangan
4. Cairan tubuh pasien seperti : muntah, darah, nanah,
urine, feces, produksi drain dll
5.Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat tidur
pasien, atau linen yang terpasang ditempat tidur, alat-alat,
disekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan pasien,
kertas / lembar untuk menulis yang ada disekitar pasien
Catatan:
Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan 6 langkah
tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai dengan WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya
Program Peningkatan mutu RS dan pengendalian pencegahan
infeksi di instalasi rawat inap
Dimensi mutu keselamatan, ketepatan, kewaspadaan
Tujuan mengetahui angka kepatuhan cuci tangan, menurunkan
biaya perawatan, mencegah kerugian RS dan pasien
literature WHO Guidelines for Hand Hygiene 2008, Buku Pedoman
dan Pengendalian Infeksi Rumah Sakit tahun 2011, Buku
Pedoman Kemenkes 2011 mengenai Surveilans Infeksi
Rumah Sakit, Center for Healthcare Related Infection
surveilans and prevention
Numerator Kebersihan tangan dokter spesialis saat visit yang di
lakukan sesuai dengan 5 indikasi
Denominator Total kesempatan melakukan kebersihan tangan dokter
spesialis saat visit sesuai dengan 5 indikasi
Formula Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5
indikasi÷ Total kesempatan melakukan kebersihan tangan
sesuai dengan 5 indikasi x 100%
Metode Sensus harian
pengumpulan data
Frekuensi 1 bulan sekali
12
pengumpulan data
Frekuensi analisa 3 bulan sekali
data
Metodelogi analisa Analisis prosentase dan trend kejadian
data
Sumber data Catatan data observasi (Formulir Audit Kebersihan Tangan)
Wilayah Instalasi rawat inap
pengamatan
Penanggung jawab Tim PPI, ka.unit rawat inap, PIC data mutu rawat inap
pengumpul data
Standar 100%
3. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

IAM 1. Ketersediaan Obat Untuk Pasien Rawat Inap
Judul Ketersediaan Obat Untuk Pasien Rawat Inap
Definisi Obat yang dapat dilayani oleh farmasi rawat Inap
operasional
Tujuan Agar pasien mendapatkan pelayanan yang maksimal
Dasar Review sistem pengadaan di rumah sakit
Pemikiran/Alasan
Pemilihan
Indikator
Numerator Semua resep rawat inap yang dapat terlayani dalam 1 bulan
Denominator Jumlah resep rawat inap yang dapat terlayani oleh farmasi
dalam 1 bulan
Formula Jumlah resep rawat inap yang terlayani dalam 1 bulan/
Pengukuran jumlah total resep rawat inap dalam 1 bulan X 100 %
Metodologi Studi Dokumen
Pengumpulan
Data
Cakupan Data Jenis obat yang di copy
Frekuensi Tiap Bulan
pengumpulan
data
Frekuensi Analisa Per 3 bulan
Data
Metodologi Perpaduan antara Analisa Kualitatif dan Kuantitatif
Analisa Data
Sumber data Jumlah Obat yang di copy
Penanggung Apoteker Penanggung Jawab Unit dan Asisten Apoteker
jawab
pengumpulan
data
Publikasi Data Internal
Standar 100%
4. Penundaan Operasi Elektif

Waktu Tunggu Operasi elektif
NamaIndikator Waktu Tunggu Operasi elektif≤ 2 hari

Definisi operasional Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu
mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana
sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Program PMKP di Instalasi Kamar Bedah
13
Dimensimutu Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
pelayanan bedah
Dasarpemikiran / literature SPM RS tahun 2008 dan SNARS Edisi 1
Numerator Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana ≤ 2 hari
dari seluruh pasien yang dioperasi elektif dalam satu
bulan
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi yang terencana
dalam satu bulan
Formula Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana ≤ 2 hari
dalam satu bulan dibagi Jumlah seluruh pasien yang
dioperasi yang terencana dalam satu bulan dikali 100%
Metodologi pengumpulan Sensus harian
data
Cakupan data Kamar operasi
Frekuensipengumpulan data 1 bulansekali
Periodeanalisa 3 bulansekali
Metodologi analisa data Analisis prosentase
Sumber data Rekam Medis
Wilayah pengamatan Instalasi kamar Bedah
Penanggungjawabpengumpul Kepala Instalasi Kamar Bedah
data
Publikasi data Rapat koordinasi
Standar 100%
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu di Rawat jalan
Nama Indikator Waktu Tunggu di Rawat jalan

Definisi operasional Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Program Peningkatan mutu unit rawat jalan
Dimensi mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja sesuai jadwal di rumah sakit yang mudah dan cepat
diakses oleh pasien
Dasar pemikiran / SPM RS tahun 2008 dan SNARS edisi 1
literature
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey (setiap pasien no urut 1)
Denumerator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
Formula Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvey (setiap pasien no urut 1) dibagi Jumlah seluruh
pasien rawat jalan yang disurvey
pengumpulan data
Cakupan data Data Rawat jalan
pengumpulan data
data
data
Sumber data Sensus rawat jalan
14
Wilayah Unit Rawat Jalan
pengamatan
Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Jalan/PIC data unit rawat jalan
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan kabid, kains,
kanit
Standar ≤60 menit
6. Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis

Visite dokter spesialis antara pukul 08.00 – 18.00 WIB
Nama Indikator Visite dokter spesialis antara pukul 08.00 – 18.00 WIB
Definisi operasional Visite dokter spesialis yang dilakukan antara pukul 08.00-
18.00 di ruang rawat inap
Program Peningkatan mutu RS di instalasi rawat inap
Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Mengetahui jam visite dokter spesialis
Dasar pemikiran / literature SNARS EDISI 1dan SPM RS tahun 2008
Numerator Jumlah hari dokter spesialis visit pasien rawat inap antara
pukul 08.00-18.00 WIB
Denominator Total hari dokter spesialis visite dalam 1 bulan
Formula Jumlah hari dokter spesialis visit pasien rawat inap antara
pukul 08.00-18.00 WIB ÷ Total hari dokter spesialis visite
dalam 1 bulan x 100%
Metode pengumpulan data Sensus harian
Frekuensi pengumpulan 1 bulan sekali

data
Frekuensi analisa data 3 bulan sekali
Metodelogi analisa data Analisis prosentase
Sumber data Rekam medis
Wilayah pengamatan Instalasi rawat inap
Penanggung jawab Ka. Ins rawat inap dan PJ pengumpul data Rawat inap
pengumpul data
Standar 100%
7. Kepuasan Pasien dan Keluarga

(IAM5) Tingkat kepuasan pasien diruang rawat inap
Nama Indikator Tingkat kepuasan pasien diruang rawat inap
15
Definisi operasional Tingkat Kepuasan Pasien adalah pernyataan puas oleh
pasien yang dirawat inap minimal 3 hari melalui form survei
terhadap pelayanan rawat inap terkait SDM, sarana
prasarana, kecepatan, dan empati .
Pasien yang dimaksud adalah pasien yang telah dirawat inap
minimal 3 hari, tanpa diet khusus dan pulang hidup.
Program Peningkatan Mutu RS
Dimensi mutu REALIBITY (KEHANDALAN) : kemampuan petugas dalam
memberikan pelayanan dengan tepat, ASSURANCE
(JAMINAN) : kemampuan petugas dalam memberikan
pelayanan sehingga di percaya,TANGIBLE (BUKTI
LANGSUNG) : ketersediaan sarana dan fasilitas fisik yang
dirasakan fisik yang dirasakan langsung, EMPHATY
(EMPATI) : membina hubungan, perhatian, memahami
kebutuhan konsumen, responsiveness (tanggap) : petugas
memberikan pelayanan dengan cepat
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
ruang rawat inap
Dasar pemikiran / SNARS Edisi 1
literature Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2008
Numerator jumlah pasien survei yang memberi nilai puas dan dirawat
inap ≥ 3 hari dalam 1 bulan
Denominator jumlah pasien survei yang dirawat inap ≥ 3 hari dalam 1
bulan(n=50)
Formula jumlah pasien survei yang memberi nilai puas dan dirawat
inap ≥ 3 haridalam 1 bulan dibagi jumlah pasien survei yang
dirawat inap ≥ 3 dalam 1 bulan (n=50) x 100%
pengumpulan data
Cakupan data Data Rawat inap
Frekuensi Harian
pengumpulan data
Periode waktu
1 Bulan
laporan
Frekuensi analisa 3 bulan
data
Metodelogi analisa Analisis prosentase
data
Sumber data Survei kepuasan pasien
Pengamatan
Penanggung jawab Kepala Unit Rawat Inap/PIC data unit rawat inap
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasibulanan direktur dengan kabid, kains, kanit
Standar ≥80%
8. Emergency Respon Time

Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat
Judul Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat≤ 5 menit

Definisi operasional Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah
kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai
mendapat pelayanan dokter
16
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Unit IGD
Dimensi Mutu Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Dasar pemikiran / SMPM RS 2008 dan SNARS EDISI 1
literatur
Numerator Jumlah pasien yang di sampling secara acak dilayani
dokter≤ 5 menit
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang di sampling (minimal n = 50)
Formula Jumlah pasien yang di sampling secara acak dilayani
dokter≤ 5 menit dibagi jumlah seluruh pasien yang di
sampling (minimal n = 50)dikali 100%
Metodologi Sensus harian
pengumpulan data
Cakupan data Data pasien IGD
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan sekali
Metodologi analisa Analisis prosentase
data
Sumber Data Sampel, Rekam Medis
Wilayah IGD
pengamatan
Penanggung jawab Kepala unit IGD dan PIC data mutu IGD
Pengumpulan data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan direktur dengan kabid dan kanit
Standar 100%
9. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Nama Indikator Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium≤ 30

menit
Definisi operasional Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yang
memerlukan penanganan segera dan harus segera
dilaporkan kepada DPJP/Dokter bangsal/perawat
(untuk segera disampaikan ke DPJP/dokter bangsal).≤
30 menit
Program Peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di

Laboratorium
Dimensi mutu Safety
Tujuan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium
Dasar pemikiran / Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit th 2008,
literature SNARS Edisi 1,
Permenkes no.43 tahun 3013 tentang
17
penyelenggaraan laboratorium yang baik
Numerator Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium yang
dilaporkan ≤ 30 menitdalam 1 bulan
Denumerator Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium dalam
1 bulan
Formula Jumlah seluruh hasil tes kritis laboratorium yang
dilaporkan ≤ 30 menit: Jumlah seluruh hasil tes kritis
laboratorium dalam 1 bulanx 100%
pengumpulan data
Cakupan data Data Laboratorium
pengumpulan data
data
data
Sumber data Sensus harian/lembar pantau. Pengumpulan data
dilakukan dengan mencatat setiap hasil tes kritis
laboratorium.
Wilayah Laboratorium
pengamatan
Penanggung jawab Kepala Unit laboratorium
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan Direktur dengan Kabid,
Ka. Ins, Kanit
Standar 100%
10. Pencegahan Cedera Akibat Pasien Jatuh

Pelaksanaan reasesmen resiko jatuh grading sedang dan tinggi di Instalasi
Rawat Inap
Nama Indikator Pelaksanaan reasesmen resiko jatuh grading sedang dan

tinggi di Instalasi Rawat Inap
Definisi operasional reasesmen risiko jatuh adalah penilaian ulang resiko jatuh
pada pasien Rawat Inap untuk pasien assesment awal
risiko jatuh kategori sedang dan tinggi
Pelaksanaan reasesmen resiko jatuh ini dipantau untuk
petugas kesehatan yang berada di ruangan rawat inap
Program Peningkatan mutu RS
Dimensi mutu Safety
Tujuan Untuk mengurangi jumlah pasien jatuh
Dasar pemikiran / SNARS Edisi 1
literature
Numerator jumlah pasien rawat inap yang dilakukan reassesment
resiko jatuh untuk pasien assesment awal risiko jatuh
gradingsedang dan tinggi dalam 1 bulan
Denominator jumlah seluruh pasien rawat inap assesment awal risiko
jatuh grading sedang dan tinggi dalam 1 bulan
Formula jumlah pasien rawat inap yang dilakukan reassesment
18
resiko jatuh untuk pasien assesment awal risiko jatuh
gradingsedang dan tinggi dalam 1 bulan ÷ jumlah seluruh
pasien rawat inap assesment awal risiko jatuh grading
sedang dan tinggi dalam 1 bulan X 100%
pengumpulan data
Cakupan data Data Rawat inap tentang IKP
pengumpulan data
data
Metodelogi analisa
Analisis prosentase dan trend kejadian
data
Sumber data Sensus harian mutu rawat inap
pengamatan
Penanggung jawab Kepala unit ruang ranap/PIC data mutu rawat inap
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan antara direktur, kepala bidang,
kepala instalasi, dan kepala unit
Standar 100%
11. Kepatuhan Identifikasi Pasien

SKP 1. Specimen diberi label dengan 2 tanda pengenal
Nama Indikator Specimen diberi label dengan 2 tanda pengenal

Definisi operasional pemeriksaan di laboratorium baik itu berupa darah,
faeces, air ludah, pus, organ tubuh dll harus diberi label
dengan 2 tanda pengenal (Nama dan No. Rekam Medis)
Specimen diberi label specimen adalah semua bahan atau
materi yang akan dilakukan dengan 2 tanda pengenal
ini dipantau untuk petugas kesehatan yang berada di
ruangan perawatan 1
Program Keselamatan pasien
Dimensi mutu Responsiveness (daya tanggap) yaitu keediaan para staf
untuk memberikan pelayanan yang tepat dan cepat
Tujuan untuk memperoleh angka kepatuhan petugas dalam
menerapkan identifikasi pasien pada speciment yang akan
dilakukan pemeriksaan
literature
Numerator jumlah specimen yang dikirim menggunakan minimal 2
identitas pasien
Denominator jumlah semua specimen yang diperiksa
Formula Jumlah specimen yang dikirim menggunakan minimal 2
identitas pasien ÷ Jumlah semua specimen yang diperiksa
19
X 100%
pengumpulan data
Cakupan data Spesimen Laboratorium
pengumpulan data
data
Metodelogi analisa
Analisis prosentase dan trend kejadian
data
Sumber data Daa survey
Inklusi : Semua specimen untuk pemeriksaan lab
Eksklusi :
Wilayah Laboratorium
pengamatan
Penanggung jawab Kepala Unit Laboratorium
pengumpul data
Publikasi data Rapat koordinasi bulanan Direktur dengan Kabid, Ka.Ins,
Kanit
Standar 100%
20
1. Indikator mutu klinik
9 Indikator mutu yang ditetapkan pada area klinik seperti tertera pada tabel
berikut:
No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab

(PJ)
1 Asesmen evaluasi pasien Angka kelengkapan assesmen Ka ruang Rawat
awal pada pasien rawat jalan Jalan
2 Layanan Laboratorium Angka ketepatan waktu tunggu Kasub Instal.Lab
hasil pelayanan laboratorium
3 Layanan Radiologi dan Angka Kerusakan/Pengulangan KasubInstal.
pencitraan diagnostic Rontgen photo panoramik dan Radiologi
dental (periapikal)
4 Prosedur Bedah Angka ketidaklengkapan pengisian Kepala Instalasi

rekam medik bedah minor Kamar bedah
5 Penggunaan antibiotik Perbaikan pola penggunaan KaInstal Farmasi
dan pengobatan lain antibiotik secara kuantitas dan
kualitas
6 Kesalahan obat dan Tidak adanya kejadian kesalahan KaInstal Farmasi
kejadian nyaris cedera pemberian obat oleh farmasi
7 Penggunaan anestesi Angka Ketidaklengkapan Asesmen Ka Kamar Bedah
dan sedasi pre Anestesi
8 Penggunaan darah dan Not Aplicable (NA)
produk darah
9 Ketersediaan isi dan Angka kelengkapan pengisian dan Karu Rekmed
penggunaan catatan pencatatan rekam medik
tentang pasien
10 Pencegahan, Angka kepatuhan petugas Karu Rawat jalan
pengendalian, kesehatan dalam melakukan
pengawasan serta kebersihan tangan dengan metode
pelaporan infeksi lima momen
11 Penelitian klinis Not Aplicable (NA) -
a. Profil indikator 9 Indikator Area Klinik (IAK)

1) IAK 1: Assesmen awal
STANDAR PMKP 3, Klinik 1 : Assesmen awal

JUDUL Angka Kelengkapan Assesmen Awal Pada Pasien Rawat Jalan
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Pro
es & Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dan dokter gigi dalam

kelengkapan informasi rekam medis
DEFINISI Assesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang dibutuhkan,
OPERASIONAL yang diperoleh dari pasien dalam menghasilkan keputusan tentang
perencanaan pengobatan/tindakan selanjutnya dalam perawatan.
Assesmen awal medis yang lengkap di ruang perawatan adalah
rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu 24
jam, yang meliputi Anamnesa, Pemeriksaan fisik, Pemeriksaan
penunjang, Diagnosa, dan Terapi.
ALASAN / Sesuai dengan Permenkes tentang Rekam Medis No. 269 tahun
21
IMPLIKASI / 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya
RASIONALISASI tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak akan berhasil.
Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan dan dipatuhi
untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit.
FORMULA Jumlah assesmen awal medis yang di survey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap dalam 24 jam : Jumlah assesmen awal medis yang di
survey dalam 1 bulan x 100%
NUMERATOR Jumlah assesmen awal medis yang di survey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap dalam 24 jam
DENOMINATOR Jumlah assesmen awal medis yang disurvey dalam 1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh kelengkapan lembar assesmen awal medis untuk
pasien dalam satu bulan
KRITERIAL Seluruh pasien rawat jalan
INKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh Kepala Ruangan
Rawat jalan. Data diukur dengan melihat data dokumentasi rekam
medis.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN Rawat jalan sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian
data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat jalan. Data beberapa
Ruangan Rawat jalan akan di rekapitulasi dan dianalisis oleh Kepala
Instalasi Rawat jalan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Tim PMKP. Data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan. yang dikoordinasikan
oleh Tim PMKP
AREA Poli rawat jalan
PIC Kepala Instalasi Rawat jalan
FORMAT
PENCATATAN
2) IAK 2: Pelayanan laboratorium
STANDAR PMKP 3, Klinik 2 : Pelayanan Laboratorium

JUDUL Angka Ketepatan Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur Proses Outcome √ Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium patologi klinik

DEFINISI Pemeriksaan laboratorium patologi klinik yang dimaksud adalah
OPERASIONAL pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium adalah tenggang waktu yang
dibutuhkan mulai pasien diambil sample oleh petugas sampling
sampai dengan hasil pemeriksaan yang sudah diekspertisi diterima di
ruangan rawat jalan. Hasil yang diukur dalam satuan menit, untuk
22
setiap pasien yang diperiksakan laboratorium.
ALASAN / Hasil pelayanan laboratorium khususnya patologi klinik merupakan
IMPLIKASI / gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit laboratorium.
RASIONALISASI Pelayanan penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa
yang tentunya harus dilakukan dalam waktu yang cepat. Berdasarkan
pengalaman banyak keluhan dari dokter yang perlu waktu lebih lama
untuk menerima hasil pemeriksaan laboratorium.
FORMULA Jumlah kumulatif waktu pemeriksaan laboratorium patologi klinik
dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit yang menjadi sample :
Jumlah waktu kumulatif seluruh pemeriksaan laboratorium patologi
klinik dalam satu bulan yang diambil menjadi sample).
NUMERATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik
dengan waktu tunggu hasil ≤140 menit dalam satu bulan yang
menjadi sample
DENOMINATOR Jumlah waktu kumulatif pemeriksaan laboratorium patologi klinik
dalam bulan yang sama)
TARGET 100 %
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu
dengan mengobservasi jumlah sample yang diambil
sebanyak 20% dari
jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi sedikit
KRITERIAL Hasil nilai Kritis pemeriksaan darah lengkap dan kimia klinik ini
INKLUSI dipantau untuk pasien rawat jalan, dan IGD
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas
laobaratorium patologi klinik.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Instalasi Laboratorium Patologi Klinik sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Mutu keselamatan pasien (TMKPRS) Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu
keselamatan pasien (TMKPRS)
AREA Sub Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
PIC Kepala Sub Instalasi Laboratorium Patologi Klinik
FORMAT
PENCATATAN No Tanggal Nama No.RM Jenis Jam Jam hasil Rentang Ket
Pasien Pemeriksaan Sampel diterima waktu/
diambil diruangan (kolom)
Pk Pk 6&7
(_._WIB) (_._WIB) (menit)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
23
3) IAK 3:Pelayanan radiologi dan Diagnostic Imaging
STANDAR PMKP 3, Klinik 3 : Pelayanan Radiologi

JUDUL Angka Kerusakan/Pengulangan Rontgen photo panoramik dan dental
INDIKATOR (periapikal)
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
DEFINISI Waktu tunggu hasil pelayanan rontgen photo panoramik dan dental
OPERASIONAL adalah tenggang waktu mulai pasien di photo sampai dengan
menerima hasil yang sudah di ekspertisi
ALASAN / Hasil pelayanan radiologi khususnya merupakan gambaran
IMPLIKASI / menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan
RASIONALISASI penunjang sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang
tentunya harus dilakukan dengan tepat.
FORMULA Jumlah pasien dengan waktu tunggu kurang atau sama dengan 3 jam
: Jumlah seluruh pasien rawat yang dilakukan foto dalam satu bulan
(orang) x 100% = __ %
NUMERATOR Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan photo panoramik dan
dental dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat yang dilakukan foto dalam satu bulan
(orang)
TARGET 100% (< 3 jam)
SAMPLING Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan,
dan UGD yang dilaksanakan oleh Staf Sub Instalasi Radiologi
KRITERIAL Pasien rawat jalan, dan UGD yang dilakukan photo
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan, Staf Sub Instalasi Radiologi
ANALISA & Setiap bulan, Kepala Sub Instalasi Radiologi
PELAPORAN
AREA Sub Instalasi Radiologi (Pasien Rawat Jalan)
PIC Kepala Sub Instalasi Radiologi
FORMAT N Tgl Nam Tang NO. Kerusakan Photo
PENCATATAN O a gal RM Dental Panoramik
Pasi Lahir Keterangan
en Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
24
4) IAK 4: Prosedur Bedah
STANDAR PMKP 3, Klinik 4 : Prosedur-prosedur Bedah

JUDUL INDIKATOR Angka ketidaklengkapan pengisian rekam medik bedah minor
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
Rekam Medis
DEFINISI Laporan operasi yang lengkap adalah laporan operasi yang lengkap
OPERASIONAL diisi oleh dokter operator yang meliputi diagnose pra dan post
operasi, tindakan pembedahan, jenis pembedahan, komplikasi, dan
instruksi post operasi. Jika salah satu atau beberapa aspek tersebut
tidak didisi maka dikatakan tidak lengkap.
ALASAN / Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU
IMPLIKASI / Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum
RASIONALISASI No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak
akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan
dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-
satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit Rekam
medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis
juga merupakan skema Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS).
FORMULA Jumlah laporan operasi yang tidak lengkap : Jumlah seluruh pasien
dengan tindakan operasi dalam satu bulan x 100% _%
NUMERATOR Jumlah laporan operasi yang tidak lengkap.
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien dengan tindakan operasi dalam satu bulan
TARGET 100%
SAMPLING Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap tindakan operasi.
KRITERIAL Seluruh pasien dengan tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA 1. Pasien dengan tindakan operasi yang bertujuan untuk diagnostik
EKSKLUSI 2. Pasien batal atau tunda tindakan operasi
3. Pasien dengan tindakan operasi emergency
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Kamar Bedah
ANALISA & Setiap bulan, oleh Kepala Instalasi Kamar Bedah
PELAPORAN
AREA Instalasi Kamar Bedah
PIC Kepala Instalasi Kamar Bedah
FORMAT
PENCATATAN
25
5) IAK 5: Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
STANDAR PMKP 3, Klinik 5 : Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
JUDUL INDIKATOR Perbaikan pola penggunaan antibiotik secara kuantitas dan kualitas
Outcome
TUJUAN Pengawasan penggunaan antibiotika sesuai dengan SPM
DEFINISI 1. Antibiotika adalah senyawa khas yang dihasilkan oleh
OPERASIONAL organisme hidup, termasuk turunan senyawa dan struktur
analoginya yang dibuat secara sintetik dan dalam kadar
rendah maupun menghambat kehidupan mikroba lain.
2. Evaluasi penggunaan antibiotika meliputi jenis antibiotika,
ketepatan dosis, lama pemberian obat pada pasien, serta
interaksi obat yang terjadi dalam pengobatan
ALASAN / Janji hasil pelayanan farmasi khususnya pelayanan obat jadi merupakan
IMPLIKASI / gambaran menejemen peningkatan kualitas di unit farmasi. Pelayanan
RASIONALISASI resep obat jadi sangat diperlukan untuk pengobatan dan kesembuhan
pasien.
FORMULA Jumlah resep obat jadi pasien yang dilayani dengan waktu tunggu < 30
menit yang disurvey dalam satu bulan : Jumlah kumulatif resep obat jadi
pasien yang disurvey dalam satu bulan x 100% = __%
NUMERATOR Jumlah resep obat jadi pasien yang dilayani dengan waktu tunggu < 30
menit yang disurvey dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah kumulatif resep obat jadi pasien yang disurvey dalam satu bulan
TARGET ≤ 30%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling
KRITERIAL -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh sataf Instalasi
Farmasi
PELAPORAN Instalasi Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien (PMKP). Secara umum data akan
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
AREA Instalasi Farmasi
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT PENCATATAN Waktu Waktu

Nama Jenis obat Resep Obat Rentan
No Tgl Pasien Jadi diApotik diterima Waktu Ket
1
2
3
4
5
26
6) IAK 6: Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
STANDAR PMKP 3, Klinik 6 : Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera

JUDUL Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat oleh farmasi
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome √ Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan untuk
mengantisipasi terjadinya nyaris cedera dalam pengobatan
DEFINISI Penulisan resep dilakukan sesuai dengan kaidah- kaidah penulisan
OPERASIONAL resep yaitu :
1) Memenuhi persyaratan administrasi resep meliputi :
a. Identitas pasien (nama, nomor rekam medik, umur, jenis kelamin)
b. Identitas dokter penulis resep( nama dan paraf dokter)
c. Tanggal resep
d. Riwayat alergi
2) Memenuhi persyaratan farmasi, meliputi :
a. Simbol R/
b. Nama Obat
c. Bentuk
d. Kekuatan sediaan (untuk obat tunggal)
e. Dosis dan jumlah obat
f. Signature yang berisi aturan penggunaan
g. untuk dosis dituliskan dengan angka arab (1,2,3,dst) dalam unit
yang bisa diukur seperti : Milli liter, milli gram, gram (kecuali obat
campuran0
Kesalahan penulisan resep adalah penulisan resep yang tidak mengikuti
semua ketentuan tersebut diatas.
ALASAN / Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan

IMPLIKASI / Instalasi Farmasi tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden
RASIONALISASI yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera
(KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah yang harus dilakukan oleh
apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
FORMULA Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu bulan :
Jumlah resep yang disurvey dalam 1 bulan x 100% =___ %
NUMERATOR Jumlah resep obat yang di survey dan tidak lengkap dalam satu bulan
DENOMINATOR Jumlah resep rawat jalan yang dilayani di farmasi dalam bulan yang
sama
TARGET 100%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan simple random sampling, yaitu
dengan mengobservasi jumlah sample resep obat yang diambil
sebanyak 20& dari jumlah populasi atau 50 sampel jika jumlah populasi
sedikit
KRITERIAL Seluruh Prescription order
INKLUSI
KRITERIA Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas Instalasi Farmasi dengan
melihat penulisan resep yang tidak mengikuti semua ketentuan persyaratan
administrasi resep dan persyaratan farmasi, sampai jumlah sampel terpenuhi
setiap bulannya
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (TMKPRS). Secara umum data akan dievaluasi
27
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (TMKPRS)
PIC Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
PENCATATAN
7) IAK 7: Penggunaan anestesi dan sedasi
STANDAR PMKP 3, Klinik 7: Penggunaan anestesi dan sedasi

JUDUL INDIKATOR Angka Ketidaklengkapan Asesmen pre Anestesi
Outcome
TUJUAN Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi
rekam medis
DEFINISI Asesmen pre anestesi adalah proses pengumpulan data yang
OPERASIONAL dibutuhkan yang diperoleh dari pasien dalam pemberian tindakan
anestesi. Asesmen pre anestesi yang lengkap adalah rekam medis
lengkap yang telah diisi oleh dokter anestesi yang meliputi diagnosa,
rencana tindakan, riwayat operasi, riwayat penyakit, dan
premedikasi.
ALASAN / Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU
IMPLIKASI / Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum
RASIONALISASI No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan
pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, maka tertib administrasi tidak
akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus dipastikan
dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-
satunya pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit Rekam
medis harus benar, lengkap, terkini dan tepat waktu. Rekam medis
juga merupakan skema Jaminan Kesehatan Nasional (BPJS).
FORMULA Jumlah Asesmen pre anestesi yang lengkap diisi oleh dokter
spesialis : Jumlah pasien operasi yang mendapatkan anestesi
dalam satu bulan x 100% = %
NUMERATOR Jumlah Asesmen pre anestesi yang lengkap diisi oleh dokter
spesialis anestesi dalam 24 jam
DENOMINATOR Jumlah pasien operasi yang mendapatkan anestesi pada periode
yang sama
TARGET ≤ 6%
SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan
mengidentifikasi seluruh kegiatan operasi yang dilaksanakan, data
didapatkan dengan sumber sekunder rekam medis.
KRITERIAL Seluruh pasien operasi dengan Anasthesi
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap hari kerja , oleh petugas Instalasi Kamar Bedah
ANALISA & Setiap bulan oleh petugas Instalasi Kamar Bedah
PELAPORAN
PIC Kepala Instalasi Kamar Bedah / Kepala Departemen Bedah dan
Anestesi
28
FORMAT
PENCATATAN
8) IAK 9: Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien
STANDAR PMKP 3, Klinik 9 : Angka kelengkapan pengisian dan pencatatan

rekam medik
JUDUL INDIKATOR Angka kelengkapan pengisian dan pencatatan rekam medik
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kelengkapan isi dan pencatatan rekam medik
DEFINISI Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang Iengkap
OPERASIONAL diisi oleh staf medis yang meliputi : Identitas pasien, riwayat masuk
dan keluar, resume, grafik observasi, riwayat penyakit dan
pemeriksaan fisik, pengkajian keperawatan, CPPT, Informasi dan
edukasi terintegrasi, catatan perkembangandan perencanaan
pasien pulang (dinyatakan Iengkap/tidak Iengkap oleh petugas unit
Rekam Medis).
ALASAN / IMPLIKASI Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU
/ RASIONALISASI Praktek Kedokteran No. 28 tahun 2008, UU Rekam Medis hukum
No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah untuk
menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, maka tertib
administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam
medis harus dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam
medis adalah bukti satu-satunya pelayanan kesehatan yang
diberikan di rumah sakit Rekam medis harus benar, lengkap, terkini
dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema Jaminan
Kesehatan Nasional (BPJS).
FORMULA Jumlah rekam medik yang Iengkap diisi oleh staf medis dalam 24
jam dalam satu bulan (orang) : Jumlah pasien dalam bulan yang
sama (orang) x 100% = %
NUMERATOR Jumlah rekam medik yang Iengkap diisi oleh staf medis dalam 24
jam dalam satu bulan (orang)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien dalam bulan yang sama
TARGET 100%
mencatat seluruh kelengkapan rekam medis untuk rawat jalan
dalam satu bulan
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien rawat jalan
KRITERIA EKSKLUSI -
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh petugas unit Rekam
Medik dengan mencatat adanya kelengkapan rekam medis untuk
pasien rawat jalan setiap bulannya.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh
PELAPORAN Penanggung Jawab Rekam Medik sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (TMKPRS).
Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang
29
dikoordinasikan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (TMKPRS)
AREA Unit Rekam Medik
PIC Penanggung jawab Rekam Medik
FORMAT
PENCATATAN
9) IAK 10: Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi
STANDAR PMKP 3 Klinik 10: Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta

pelaporan infeksi
JUDUL Angka kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan
INDIKATOR tangan dengan metode lima momen
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
OPERASIONAL prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima
momen. Lima momen yang dimaksud adalah ;
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/IMPLI Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
KASI/ mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah “instrumen” yang
RASIONALISAS digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
I sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz
Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah
sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci
tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang
dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling penting dalam
pencegahan infeksi.
FORMULA E/D x 100% =___%
NUMERATOR Momen cuci tangan yang dilakukan (E)
DENOMINATO Jumlah Oppurtonity (D)
R
TARGET 100%
SAMPLING Hanya bisa observasi langsung dengan purposive sampling ketika ada
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode
lima momen.
KRITERIA Petugas Rumah Sakit yang melakukan 5 momen (Sebelum kontak
INKLUSI dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan aseptic, setelah
kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien,
setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien)
KRITERIA Petugas Rumah sakit yang melakukan tindakan diluar 5 momen
EKSKLUSI (Sebelum kontak dengan pasien, sebelum melaksanakan tindakan
30
aseptic, setelah kontak dengan pasien, setelah kontak dengan cairan
tubuh pasien, setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar
pasien)
PENCATATAN Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan jumlah
sample tertentu. Setiap audit per bulannya harus memenuhi target 200
oppurtunity (D)
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS,
PELAPORAN kemudian data akan dikoordinasikan kepada TMKPRS. Data Rumah
Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh TMKPRS
AREA Semua Area Klinis
PIC Ketua PPI-RS
FORMAT
PENCATATAN Nama :
Profesi :
Ruangan/Unit Kerja :
Tanggal :
No 5 Moment dan 6 Langkah HH Ya Tidak

1 Sebelum Kontak Pasien
2 Setelah Kontak Dengan Pasien
3 Sebelum Tindakan Aseptik
4 Setelah Kontak Cairan Tubuh
Pasien
5 Setelah Kontak Lingkungan
Pasien
6 Urutan 6 Langkah HH
31
2. INDIKATOR AREA MANAJERIAL (IAM)
a. 9 Indikator mutu menejerial yang telah ditetapkan seperti tertera pada tabel
berikut:
No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab (PJ)

1 Pengadaan rutin alkes dan Kejadian ketidaklengkapan Kainstal Farmasi
obat penting untuk obat di Rumah sakit
memenuhi kebutuhan
pasien
2 Kegiatan pelaporan (yang Ketepatan waktu pengiriman Kepala Administrasi
diatur oleh undang- laporan bulanan dari unit Medis
undang) kerja
3 Manajemen resiko Kejadian petugas tertusuk Ketua tim Manajemen
jarum di UGD, dan Rawat Risiko
jalan
4 Manajemen penggunaan Penggunaan rontgen photo Ka. Unit Radiologi
sumber daya untuk menegakkan diagnosa
penyakit
5 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pasien Ka. Ruang Rawat Inap
pasien dan keluarga terhadap pelayanan rawat
pasien jalan
6 Harapan dan kepuasan Tingkat kepuasan pegawai Kaurpers
staf terhadap keseluruhan kondisi
lingkungan kerja
7 Demografi dan diagnosis Laporan 10 besar penyakit Kaur rekam medis
klinis pasien
8 Manajemen keuangan Ketepatan waktu
pengumpulan laporan
keuangan
9 Pencegahan dan Ketaatan penggunaan Alat KasiHaralkes
pengendalian peristiwa Pelindung Diri (APD)
yang membahayakan
keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf
b. Profil indikator area manajerial (IAM)

1) IAM 1: Pengadaan rutin alkes dan obat penting untuk memenuhi kebutuhan
pasien
STANDAR PMKP 3, Manajerial 1 : Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan
obat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien
JUDUL Kejadian ketidaktersediaan obat di Rumah sakit
INDIKATOR
TIPE √ Struktur Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketersediaan obat sesuai formularium
DEFINISI Fomularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit
OPERASIONAL yang telah ditetapkan jumlah item nama/jenis obat dalam hal ini
meliputi 1 obat paten dan 2 obat generik
ALASAN / Formularium Rumah Sakit (FRS) adalah suatu daftar obat baku
IMPLIKASI / beserta peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam
RASIONALISAS pemakaian obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional,
I berdasarkan
informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di rumah sakit.
32
FORMULA Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada
dalam 1 bulan : Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai
formularium yang dibuat x 100% = %
NUMERATOR Jumlah ketersediaan obat yang sesuai daftar formularium yang ada
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah ketersediaan obat yang harus ada sesuai formularium dalam
1 bulan
TARGET 100%
SAMPLING Seluruh item obat yang diorder dalam resep setiap pasien
KRITERIAL Resep obat yang ditunda
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Setiap bulan, oleh staf Instalasi Farmasi
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
PELAPORAN rawat Jalan, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
AREA Rawat Jalan
PIC Kepala Rawat jalan
FORMAT Sesuai dengan format instalasi farmasi
PENCATATAN
Jumlah Jumlah
Nam No RM permintaa ketersediaa
NO KET
a n obat n obat
pasie dalam sesuai
n resep formulariu
m
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
dst
2) IAM 2: Kegiatan pelaporan (yang diatur oleh undang-undang

STANDAR PMKP 3 Manajerial 2: Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-
undang dan peraturan
JUDUL Ketepatan waktu pengiriman laporan rumah sakit
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR √ Struktur Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan
standar Dinas Kesehatan setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya,
untuk mendapatkan feed back yang lebih cepat
DEFINISI Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap
OPERASIONAL tanggal 15 bulan berikutnya) ke Kasie Pelayanan
Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kasie. Pelayanan yaitu :
33
1. Laporan Pelayanan Rawat Jalan
2. Laporan Sanitasi Lingkungan
3. Laporan Pelayanan IGD
4. Laporan Pelayanan Operasi/Pembedahan
5. Laporan Pelayanan Laboratorium
6. Laporan Pelayanan Laboratorium Gigi
7. Laporan Pelayanan Radiologi
8. Laporan Pelayanan Farmasi
ALASAN/IMPLIK Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap
ASI/ rumah sakit untuk memberikan data Sebagai bahan evaluasi
RASIONALISASI pelayanan kesehatan pada unit kerja masing-masing.
FORMULA Jumlah Laporan Bulanan pada tgl 15 (pcs) : Jumlah Laporan yang
harus terkirim pada tgf 15 (pcs) x 100% = __ %
NUMERATOR Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
DENOMINATOR Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan
berikutnya
TARGET 100%
mencatat laporan yang dikirim setiap bulan ke Kasie. Pelayanan
KRITERIA Laporan yang dikirim setiap bulan ke Kasie Pelayanan yaitu : Laporan
INKLUSI Pelayanan Rawat, Laporan Sanitasi Lingkungan, Laporan Pelayanan
IGD, Laporan Pelayanan Operasi/Pembedahan, Laporan Pelayanan
Laboratorium, Laporan Pelayanan Laboratorium Gigi, Laporan
Pelayanan Radiologi,Laporan Pelayanan Farmasi
KRITERIA -`
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh petugas
pembuat laporan yang dikirim setiap bulan ke Kasie.Pelayanan
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Administrasi Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
dievaluasi serta kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP)
AREA RSKGM Prov.Sumsel
PIC Kepala Administrasi Medis
FORMAT Sesuai dengan format Administrasi Medis
PENCATATAN
3) IAM 3: Manajemen Resiko
STANDAR PMKP 3, Manajerial 3 : Manajemen resiko

JUDUL KEJADIAN PETUGAS TERTUSUK JARUM SUNTIK
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses √ Outcome Proses &
INDIKATOR Outco
TUJUAN Mengetahui peran manajemen rumah sakit dalam mengidentifikasi
insiden tertusuk jarum serta kualitas manajemen dalam perlindungan
34
terhadap petugas.
DEFINISI Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak diinginkan
OPERASIONAL yang beresiko terjadi pada seluruh staf yang berada di rumah sakit
baik staf medis, penunjang medis atau non medis. Penanganan
disesuaikan dengan prosedur tindakan penanganan pajanan ditempat
kerja oleh rist manajement.
ALASAN / Untuk mencegah terjadinya insiden yang terus menerus, dengan
IMPLIKASI / melaksanakan FMEA. Pencegahan dapat terlaksana jika data insiden
RASIONALISAS dapat teridentifikasi secara rutin oleh risk manajement.
I
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATOR -
TARGET 0
SAMPLING Total sampling, yaitu dengan mencatat laporan insiden tertusuk jarum
yang terjadi setiap bulan.
KRITERIAL Seluruh insiden tertusuk jarum.
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum,
dilaksanakan oleh tim PPI-RS dari laporan setiap unit yang
mengalami insiden
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
PELAPORAN sebagai informasi awal untuk unitnya. Kemudian setiap bulannya data
akan dilaporkan kepada PMKP dan Karumkit. Secara umum data
akan dievaluasi serta didesiminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan dibawah kordinasi PMKP.
AREA RSKGM Prov.Sumsel
PIC Ketua KPRS
FORMAT
PENCATATAN
4) IAM 4: Manajemen penggunaan sumber daya
STANDAR PMKP 3, Manajerial 4 : Manajemen utilisasi

JUDUL Penggunaan apex locater untuk meningkatkan kualitas pelayanan
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengetahui manajemen utilisasi alat rumah sakit yang efektif dan
efisien
DEFINISI Penggunaan alat Rontgen photo adalah angka yang menunjukkan
OPERASIONAL jumlah pemakaian alat rontgen photo yang digunakan memang
benar-benar sesuai dengan indikasi untuk melihat struktur gigi yang
tidak dapat terlihat langsung oleh mata (melihat akar gigi dan tulang
sekitarnya), menghasilkan gambar struktur jaringan lunak dan tulang
rahang, memantau perkembangan dan pertumbuhan gigi
ALASAN / Pemanfaatan alat Rontgen photo ini harus dipantau untuk
35
IMPLIKASI / mengurangi unit cost pengeluaran rumah sakit, sehingga sumber
RASIONALISAS daya rumah sakit dapat dihemat secara efektif dan efisien .
I
FORMULA Jumlah pemeriksaan rontgen photo yang dicatat yang dapat
mendukung tegaknya diagnosa klinik : Jumlah seluruh pemeriksaan
rontgen photo dalam bulan yang sama x 100%
=_%
NUMERATOR Jumlah pemeriksaan rontgen photo yang dicatat yang dapat
mendukung tegaknya diagnosa klinik
DENOMINATOR Jumlah seluruh pemeriksaan rontgen photo dalam bulan yang sama
TARGET 100%
SAMPLING Pegumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaan rontgen
photo setiap bulan
KRITERIAL Seluruh pasien yang dilaksanakan pemeriksaa USG
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan dengan total sampling, yaitu dengan
mencatat seluruh pasien yang dilaksanakan oleh Dokter Spesialis
Radiologi
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh pengumpul
PELAPORAN data sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Komite Peningkatan Mutu
sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
AREA Radiologi
PIC Kepala Unit Radiologi
FORMAT NO.
KET.
TGL RM DPJP RUANGAN / DIAGNOSA DIAGNOSA MENDUKUNG
PENCATATAN EKSPERTA
SI Rontgen
POLI KLINIS photo YA TIDAK
1
2
3
4
5
5) IAM 5: Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
STANDAR PMKP 3, Manajerial 5 : Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

pasien
JUDUL Survei kepuasan pasien menggunakan Indeks Kepuasan Masyarakat
INDIKATOR (IKM)
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit
berdasarkan elemen-elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.
Memberikan informasi dan saran kepada unsur pimpinan dan semua unit kerja
di RSKGM RSKGM Prov.Sumsel tentang hasil pelaksanaan
kegiatan survey kepuasan pasien untuk dijadikan dasar guna menentukan
kebijakan selanjutnya
DEFINISI Kepuasan Pasien adalah perasaan senang atau penerimaan dengan
OPERASIONAL baik dan pasien terhadap semua layanan Rumah Sakit, baik dilakukan
36
sesuai standar maupun sub standar. Parameter ukuran kepuasan
ditetapkan dengan tingkat kepuasan yang diharapkan, yaitu nilai
maksimal 100 dengan jumlah pernyataan 20 butir.
Penilaian tingkat kepuasan pasien di RSKGM Prov.Sumsel ditetapkan

sebagai benkut :
> 80 % : Sangat Puas

60 — 79 % : Puas
40 — 59 % : Kurang Puas
< 40 % : Tidak Puas
ALASAN / Kepuasan pelanggan menggambarkan kualitas pelayanan yang
IMPLIKASI / diberikan. Kualitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan dan
RASIONALISAS berakhir pada presepsi pelanggan (Koder, 1994). Hal ini berarti bahwa
I citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau
persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang
atau presepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa
merupakan penilaian menyeluruh atas keunggulan suatu jasa.
FORMULA Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah
sakit tiap bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam
periode yang sama (orang) x 100% = __ %
NUMERATOR Jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap pelayanan rumah
sakit tiap bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET 90%
SAMPLING Pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria
inklusi, dilakukan oleh petugas perawat rawat jalan setiap hari
KRITERIAL 1. Pasien dewasa (umur > 21 tahun)
INKLUSI
2. Keluarga Pasien anak
KRITERIA 1. Penunggu pasien

EKSKLUSI
2. Pasien dengan gangguan jiwa
PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan pada setiap pasien dilakukan oleh
pasien/keluarga pasien setiap hari.
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa data dilaksanakan oleh Tim Peningkatan
PELAPORAN Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sebagai informasi awal untuk
unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Rawat jalan. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
Keselamatan Pasien (PMKP) dan di laporkan dalam bentuk data
statistik kepada Kepala RSKGM Prov.Sumsel
AREA Poli Rawat Jalan
PIC Ketua Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
FORMAT Format kuesioner terlampir, Sesuai instrument Tim Peningkatan Mutu
PENCATATAN dan Keselamatan Pasien (PMKP)
37
6) IAM 6: Harapan dan kepuasan staf
STANDAR PMKP 3, Manajerial 6 : Harapan dan kepuasan staf

JUDUL Indeks Kepuasan Pegawai
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome
√ Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya persepsi pegawai terhadap elemen “Keseluruhan
kondisi lingkungan kerja dalam mengetahui tingkat kepuasan
petugas di RSKGM Prov.Sumsel
DEFINISI Kepuasan pegawai adalah pernyataan puas oleh pegawai terhadap
OPERASIONAL elemen “Keseluruhan kondisi lingkungan kerja” Parameter ukuran
kepuasan ditetapkan dengan tingkat kepuasan yang diharapkan, yaitu
nilai maksimal 100 dengan jumlah pernyataan 20 butir
Penilaian tingkat kepuasan pasien di RSKGM Prov.Sumsel ditetapkan
sebagai berikut:
> 80 % : Sangat Puas
60 — 79 % : Puas
40 — 59 % : Kurang Puas
< 40 % : Tidak Puas
ALASAN / Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan
IMPLIKASI / mereka terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang
RASIONALISAS karyawan tidak mendapatkan apa yang diharapkan diantarannya
I peluang promosi yang adil, pendapatan yang baik, rekan kerja dan
atasan yang menyenangkan serta kepuasan terhadap pekerjaan itu
sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan buruk
(Timmreck, 2001),
FORMULA Jumlah pegawai yang menyatakan puas dalam 1 semester (orang) :
Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
(orang) x 100% = __ %
NUMERATOR Jumlah pegawai yang menyatakan puas dalam 1 semester (orang)
DENOMINATOR Jumlah seluruh pegawai yang disurvey dalam periode yang sama
TARGET ≥ 90%
SAMPLING Jumlah sampel digunakan adalah dengan proporsi minimal 50% dari
keseluruhan populasi pegawai di RSKGM Prov.Sumsel
KRITERIAL 1. Pegawai yang telah bekerja minimal 1 tahun
INKLUSI 2. Pegawai yang secara aktif masih bekerja di RSKGM Prov.Sumsel
KRITERIA 1. Pegawai yang sedang cuti
EKSKLUSI 2. Pegawai yang sedang tugas belajar
3. Pegawai yang sedang sakit
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh petugas personalia
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Urusan
PELAPORAN Personalia sebagai informasi awal untuk unitnya, analisa dan
pelaporan dilaksanakan Kepala Urusan Personalia, maksimal
terselesaikan tanggal 10 pada bulan juni dan Januari tahun
berikutnya sebagai laporan semester sebelumnya, kemudian
dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP). Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah sakit setiap semester pertama yang
dikoordinasikan oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP)
AREA Seluruh area RSKGM Prov.Sumsel
PIC Kepala Urusan Personalia (Kaur Pers)
FORMAT Format kuesioner terlampir
PENCATATAN Kode
NILAI KET
(puas/tidak puas)
No tgl Area Sgt Setuju Krg Tidak Sgt tdk
resp.
setuju Setuju Setuju setuju
38
1
2
3
4
5
7) IAM 7: Demografi dan diagnosis klinis pasien
STANDAR PMKP 3, Manajerial 7 : Demografi dan diagnosis klinis pasien

JUDUL Laporan 10 besar penyakit
INDIKATOR
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya distribusi 10 besar diagnosa dan data demografi yang
bersangkutan untuk dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan
tindak lanjut
DEFINISI 10 besar diagnosa dan data demografi yang dimaksud adalah 10
OPERASIONAL penyakit yang memiliki jumlah pasien paling banyak yang dirawat jalan
di RSKGM Prov.Sumsel berdasarkan data demografi yang meliputi
Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Suku Bangsa, Daerah
Asal dan Agama.
ALASAN / Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi
IMPLIKASI / kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif
RASIONALISA untuk mengurangi penyebaran penyakit yang dapat terjadi.
SI
FORMULA -
NUMERATOR -
DENOMINATO -
R
TARGET -
SAMPLING -
KRITERIAL -
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Rekapitulasi dilaksanakan oleh petugas Administrasi Medis
PELAPORAN Administrasi Medis sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian
dan Keselamatan Pasien (PMKP). Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap
tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Peningkatan Mutu dan
AREA Administrasi Medis
PIC Kepala Administrasi Medis
FORMAT Sesuai instrument Administrasi Medis
PENCATATAN
8) IAM 8: Manajemen keuangan
39
STANDAR PMKP 3, Manajerial 8 : Manajemen Keuangan
JUDUL Ketepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan waktu
INDIKATOR
TIPE Struktur Proses Outcome √
Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya ketepatan waktu pengumpulan laporan keuangan
DEFINISI Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan adalah suatu
OPERASIONAL keadaan dimana laporan keuangan dilaporkan oleh Kepala Bagian
Keuangan sesuai waktu yang telah ditentukan
ALASAN / Ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan akan mempengaruhi
IMPLIKASI / tepatnya pengambilan keputusan oleh pihak manajemen
RASIONALISA
SI
FORMULA Jumlah ketepatan waktu laporan keuangan / jumlah pelaporan
keuangan x 100%
NUMERATOR Jumlah ketepatan waktu penyampaian laporan keuangan
DENOMINATO Jumlah pelaporan keuangan
R
TARGET -
melihat/observasi laporan keuangan
KRITERIA Seluruh proses pengelolaan keuangan yang terlambat
INKLUSI
KRITERIA Seluruh proses pengelolaan keuangan
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan dilakukan setiap bulan, dilakukan oleh petugas bagian
keuangan di rumah sakit mengenai laporan keuangan.
ANALISA & Analisa sederhana dilaksanakan oleh bagian keuangan di RSKGM
PELAPORAN Prov.Sumsel sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap tiga
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien (PMKP). Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah sakit setiap tiga
AREA Bagian Keuangan
PIC Kepala keuangan
FORMAT Sesuai dengan format Rumah sakit
PENCATATAN
9) IAM 9: Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan

keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
STANDAR PMKP 3, Manajerial 9 : Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang
membayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
JUDUL Ketaatan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)
INDIKATOR
Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepatuhan petugas dalam menggunakan alat pelindung
diri yang sesuai dengan indikasi
DEFINISI Melindungi kulit dan selaput lendir petugas dari resiko pajanan darah,
OPERASIONAL semua jenis cairan tubuh, sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh dan
selaput lendir pasien.
ALASAN / Alat Pelindung Diri (APD) adalah seperangkat alat yang digunakan
IMPLIKASI / oleh tenaga kerja untuk melindungi seluruh atau sebagian tubuhnya
40
RASIONALISASI dari adanya kemungkinan potensi bahaya atau kecelakaan kerja.
Kriteria Alat Pelindung Diri ( APD) ; Sarung tangan, Masker, Kacamata
pelindung, Gaun/ baju pelindung
FORMULA Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas / Jumlah seluruh kriteria atau
poin yang dinilai x 100%
NUMERATOR Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas
DENOMINATOR Jumlah seluruh kriteria/ poin yang dinilai
TARGET 100%
mencatat seluruh Petugas yang mempunyai kesempatan
menggunakan APD
KRITERIA Semua petugas rumah sakit yang kontak dengan pasien
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Audit ini dilakukan oleh Tim PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan
sampling (quick survey). Survey dilakukan dalam 30 hari dengan
jumlah sample tertentu. Setiap audit per bulannya harus memenuhi
target 200 oppurtunity (D)
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Tim PPI-RS,
PELAPORAN kemudian data akan dikoordinasikan kepada TMKPRS. Data Rumah
Sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas TMKPRS setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Ketua TMKPRS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
TMKPRS
PIC Ketua Komite PPI
FORMAT Sesuai format PPI
PENCATATAN
3. INDIKATOR 6 (ENAM) SASARAN KESELAMATAN PASIEN

a. 6 Indikator Sasaran Keselamatan Pasien seperti tertera pada table berikut:
No Indikator Judul Indikator Penanggung jawab (PJ)

1 Ketetapan identifikasi Kepatuhan pengecekan Ka. Ruang Rawat Jalan,
pasien identitas pasien KPRS
2 Peningkatan Penggunaan prosedur Tulis- Ka. Ruang Rawat Jalan,
Komunikasi Efektif Baca- Konfirmasi dalam KPRS
menerima instruksi lisan via
telepon
3 Keamanan obat- Kepatuhan pemberian label Ka Instalasi Farmasi,
obatan yang perlu obat high alert di Instalasi KPRS
kewaspadaan tinggi Farmasi
4 Ketepatan sisi, Kepatuhan pelaksanaan Ka Instal Kabed, KPRS
pasien dan prosedur prosedur site marking pada
pembedahan pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi
5 Pencegahan infeksi Persentase kepatuhan petugas Ka Tim PPI
nosokomial kesehatan dalam melakukan
kebersihan tangan dengan
metode 6 langkah dan 5 momen
di rawat jalan
6 Mengurangi resiko Kepatuhan pemberian penanda Ka Ruang rawat jalan,
pasien jatuh pada pasien resiko jatuh KPRS
b. Profil indikator 6 Sasaran Keselamatan Pasien (ISKP)
41
1) ISKP 1: Ketepatan identifikasi pasien
STANDAR SKP 1 : Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar

JUDUL Kepatuhan pengecekan identitas pasien
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses Outcome Proses &
Outcome
TUJUAN Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan
pasien
DEFINISI Identifikasi pasien adalah merupakan proses verifikasi identitas
OPERASIONAL pasien sebelum dilakukan pemeriksaan dan tindakan. Setiap pasien
sebelum melakukan pemeriksaan dan melakukan tindakan harus
dilakukan pengecekan identitas pasien berupa data berisi nama,
tanggal lahir, nomor rekam medis dan secara verbal berisi 2 identitas
dengan menanyakan nama dan tanggal lahir.
ALASAN / Kesalahan identifikasi pasien diakui sebagai masalah yang terbesar
IMPLIKASI / di dalam organisasi kesehatan. Kesalahan mengidentifikasi pasien
RASIONALISASI merupakan salah satu risiko paling serius terhadap keselamatan
pasien
FORMULA Jumlah pasien rawat jalan yang dilaksanakan standar identitas
dengan tepat dan benar dalam 1 bulan (pasien): Jumlah seluruh
pasien rawat jalan dalam 1 bulan (pasien) x 100%= __%
NUMERATOR Jumlah pasien rawat jalan yang dilaksanakan standar identitas
dengan tepat dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien rawat jalan dalam 1 bulan
TARGET 100%
melihat/observasi seluruh kegiatan pengecekan identitas pasien
dalam satu bulan.
KRITERIAL Seluruh pasien rawat jalan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan
supervisi identitas pasien oleh kepala ruangan rawat jalan untuk
setiap pasien baru
PELAPORAN Ruangan Rawat Jalan sebagai informasi awal untuk unit masing-
masing, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP). Secara umum
data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh
komponen rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
AREA Instalasi Rawat Jalan
PIC Kepala Instalasi Rawat Jalan/Bidang Kajian Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KPRS)
FORMAT
PENCATATAN NAMA TANGGAL
NAMA TINDAK PASIEN LAHIR
N TG
RM PASIE AN
O L YA TIDA YA TIDA
N MEDIS
K K
42
2) ISKP 2: Peningkatkan komunikasi yang efektif
STANDAR SKP 2 : Meningkatkan Komunikasi yang Efektif

JUDUL Penggunaan prosedur Tulis- Baca- Konfirmasi dalam menerima
INDIKATOR instruksi lisan via telepon
TIPE Struktur √ Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Mengurangi kesalahan dalam menerima instruksi lisan via telepon
yang berkaitan dengan asuhan pasien
Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk :
1. Menjamin penyampaian dan penerimaan berita/perintah tepat
waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami oleh pihak-pihak
terkait dalam rangka peningkatan keselamatan pasien.
2. Menunjang pelaksanaan administrasi pasien dengan benar.
3. Memastikan pasien sudah mendapatkan terapi / perawatan
yang benar.
4. Menghindari kesalahan medis yang dapat berakibat kejadian
yang tidak diharapkan pada pasien (pasien safety).
DEFINISI Komunikasi lisan via telepon antar pemberi layanan adalah suatu
OPERASIONAL
kegiatan antar pemberi layanan untuk menyampaikan dan menerima
berita/perintah secara lisan via telepon dengan singkat, jelas,
lengkap, akurat, tepat waktu dan mudah dipahami untuk mengurangi
kesalahan pada saat pelaporan kembali hasil pemeriksaan
laboratorium cito dan meningkatkan keselamatan pasien.
Instruksi lisan via telepon harus ditulis secara lengkap di status rekam
medis, dibaca ulang, dan dikonfirmasi ulang oleh pemberi instruksi
ALASAN / Mencegah terjadinya kesalahan dalam menerima instruksi
IMPLIKASI / asuhan pasien dan instruksi pasien via lisan dapat
RASIONALISASI dipertanggungjawabkan
FORMULA Jumlah konsultasi via telepon (lisan) yang dilakukan proses read back
dengan tepat dan benar dalam 1 bulan : Jumlah seluruh instruksi
verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan x 100%
NUMERATOR Jumlah sampel status rekam medik pasien yang tidak sesuai dengan
prosedur Tulis- Baca dan konfirmasi yang terdapat instruksi lisan via
telepon
DENOMINATOR Jumlah seluruh sampel status rekam medis pasien yang diaudit yang
terdapat instruksi via telepon
TARGET 100%
melihat dokumentasi seluruh status rekam medis dalam satu bulan
yang terdapat instruksi via telepon
KRITERIA Seluruh status rekam medis pasien yang terdapat instruksi asuhan
INKLUSI via telepon
KRITERIA Status rekam medis yang tidak terdapat instruksi via telepon
EKSKLUSI
43
PENCATATAN Dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat setiap bulan dengan
melihat rekam medis setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruang
PELAPORAN Rawat Jalan sebagai informasi awal untuk unit Rawat Jalan,
kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Jalan.
Data beberapa Ruang Rawat Jalan akan direkapitulasi dan dianalisis
oleh Kepala Instalasi Rawat Jalan, kemudian akan dilaporkan kepada
Tim PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
petugas Tim PMKP setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada
Ketua Tim PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Instalasi Rawat Jalan
PIC Kepala Instalasi Rawat Jalan / Tim KPRS
FORMAT NO.
KONSULTASI KONFIRMASI
Tgl RM NAMA DIAGNOSA VIA TELEPON OLEH DPJP KET
PENCATATAN
PASIEN YA TIDAK YA TIDAK
1
2
3
4
5
3) ISKP 3: Peningkatan keamanan obat-obatan yang perlu diwaspadai (High

Alert)
STANDAR SKP 3 : Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus

Diwaspadai
JUDUL Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi di Instalasi
INDIKATOR Farmasi
TIPE Struktur Proses Outcome Proses &
INDIKATOR Outcome
pasien untuk labelisasi obat high alert
DEFINISI Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi yang
OPERASIONAL dimaksud adalah ketepatan pemberian label obat high alert sesuai
dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan memperhatikan
prinsip keselamatan pasien.
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah
obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel
event) dan obat yang beresiko tinggi menyebabkan dampak yang
tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert (lihat SPO Obat High Alert) sebagai
berikut:
1. Pehacain Injeksi
2. Lidocain injeksi
3. Metformin 500 mg
4. Glibenclamide 5 mg
5. Glimepiride 2 mg
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak
menutupi identitas obat.
Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar
maka harus dilaporkan sebagai KNC.
ALASAN / Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika
IMPLIKASI / tidak dilakukan menejemen yang benar. Pemberian label adalah
44
RASIONALISASI langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar diperlakukan
sesuai dengan standar keamanan yang berlaku
FORMULA Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan : Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1
bulan x 100% = __%
NUMERATOR Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
TARGET 100%
melaksanakan supervisi label obat bigh alert oleh petugas farmasi
obat untuk setiap obat high alert yang diorder
KRITERIAL 100%
INKLUSI
KRITERIA Seluruh prosedur pelabelan obat high alert yang dilaksanakan
EKSKLUSI
PENCATATAN Dilakukan dengan total sampling setiap hari, dengan melaksanakan
supervisi label obat high alert oleh petugas Instalasi farmasi untuk
setiap obat high alert yang diorder
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh petugas
PELAPORAN farmasi sebagai informasi awal untuk unit nya mengenai jumlah
pemberian label obat high alert, kemudian akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Farmasi. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan
dianalisis oleh Kepala Instalasi Farmasi setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepada Ketua Tim PMKP. Secara umum data akan
sakit setup tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
PIC Instalasi Farmasi / Tim KPRS
FORMAT
PENCATATAN NAMA OBAT HIGH
JUMLAH OBAT
JUMLAH OBAT YANG DIBERI
NO ALERT / LASA KET
YANG DIORDER LABEL HIGH
YANG DI ORDER
ALERT/LASA
45
4) ISKP 4: Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
STANDAR SKP 4 : Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang

benar, pembedahan pada pasien yang benar
JUDUL Kepatuhan pemberian site marking pada pasien yang akan dilakukan
INDIKATOR tindakan operasi
INDIKATOR Outcome
TUJUAN Tergambarnya kepedulian dan ketelitian operator bedah terhadap
keselamatan pasien sebelum tindakan operasi
DEFINISI Site marking yang dimaksud adalah tindakan pemberian tanda
OPERASIONAL identifikasi pada pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dengan
prosedur yang tepat dan benar. Prosedur site marking harus
dilakukan oleh dokter operator dengan penandaan sebagai berikut:
Tanda cek list tinta merah
√
ALASAN/ Surgical site marking yang tepat dan benar akan :
IMPLIKASI/ 1. Meminimalkan resiko insiden salah tempat operasi
RASIONALISAS 2. Meminimalkan risiko insiden prosedur yang salah pasien operasi
I 3. Menginformasikan dan membimbing ahli bedah untuk
melaksanakan operasi dengan tepat dan benar sesuai rencana
FORMULA Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan (orang) : Jumlah seluruh pasien yang akan
dilakukan tindakan operasi dalam 1 bulan (orang) x 100%= __%
NUMERATOR Jumlah pasien yang dilakukan prosedur site marking dengan tepat
dan benar dalam 1 bulan
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi dalam 1
bulan
TARGET 100%
melihat dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi
dalam satu bulan
KRITERIAL Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
INKLUSI
KRITERIA Pasien tindakan operasi dengan ruas, nodul dan gigi
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan register bedah dilakukan setiap hari di ruang penerimaan
pasien (Sign In), dilaksanakan oleh staf ruangan kamar Instalasi
Kamar Bedah
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar
PELAPORAN Bedah sebagai informasi awal untuk unit Kamar Bedah mengenai
jumlah tindakan operasi dengan dokumentasi check list keselamatan
pasien operasi yang lengkap, kemudian data akan dilaporkan kepada
Kepala Instalasi Kamar Bedah. Data beberapa Kamar Bedah akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Kamar Bedah,
kemudian akan dilaporkan kepada Tim PMKP. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh petugas Tim PMKP setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
PIC Instalasi Kamar Bedah / Tim KPRS
FORMAT NO.
PEMBERIAN SITE
TGL RM DIAGNOSA TINDAKAN MARKING KETERANGAN
PENCATATAN
YA TIDAK
46
1
2
3
SIGN IN TIME OUT SIGN OUT

DIAG ITEM TTD ITEM TTD ITEM
N TG TTD
RM NOS LEN LEN LEN LEN LEN
O L LENG
A GKA GKA GKA GKA GKA
KAP
P P P P P
Y T Y T Y T
5) ISKP 5: Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
STANDAR SKP 5 : Mengurangi Resiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan

JUDUL Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
INDIKATOR kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen di
Rawat Inap
INDIKATOR Outcome
pasien khususnya dari infeksi nosokomial
DEFINISI Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan
OPERASIONAL prosedur cuci tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan
lima momen. Lima momen yang dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelah kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN / Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
IMPLIKASI / mencegah infeksi nosokomial. Tangan adalah ‘instrumen' yang
RASIONALISAS digunakan untuk menyentuh pasien, memegang alat, perabot rumah
I sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan. Ignaz
Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya
penularan infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di
rumah sakit di Vienna pada tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa
cuci tangan ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu,
ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen paling
penting dalam pencegahan infeksi
FORMULA Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan
benar dalam suatu periode survey (momen) : jumlah komulatif seluruh
kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali dengan
benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100%= __%
NUMERATOR Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan
benar dalam suatu periode survey (momen)
DENOMINATOR Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode
47
enam langkah yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama
(momen)
TARGET ≥ 80%
SAMPLING Hanya bisa surveilans (observasi langsung} dengan purposive
sampling ketika ada kegiatan yang Seharusnya dilakukan kebersihan
tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
PENCATATAN Survey ini dilakukan oleh panitia PPI-RS dengan dimungkinkan
melakukan sampling (quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan
jumlah sample tertentu, setiap hari ada 20 intraksi yang diukur oleh
setiap surveyor
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh panitia PPI-
PELAPORAN RS, kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Tim
PMKP. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh
petugas Tim PMKP setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada
Ketua Tim PMKP. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen' rumah setiap tiga bulan
yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
PIC Ketua PPI-RS / Bidang Kajian Keselamatan Pasien Rumah Sakit
FORMAT Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode
PENCATATAN enam langkah dan Iima momen sesuai format PPI-RS
(Terlampir)
6) ISKP 6: Pengurangan resiko pasien jatuh
STANDAR SKP 6 : Mengurangi Resiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

JUDUL Kepatuhan pemberian penanda pada pasien resiko jatuh
INDIKATOR
Outcome
TUJUAN Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di rumah sakit
dapat menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan
mengancam keselamatan banyak pasien.
DEFINISI Kepatuhan pemberian penanda pada pasien resiko jatuh yang
OPERASIONAL dimaksud adalah ketepatan pemberian penanda pada pasien resiko
jatuh sesuai dengan standar yang ditetapkan rumah sakit dengan
memperhatikan prinsip keselamatan pasien
Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat
dan tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai
setengah atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga
memungkinkan pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau
tidak menimbulkan cedera.
ALASAN / Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
IMPLIKASI / beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk
RASIONALISASI meminimalkan resiko. Kekurangan staf, perawat yang tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat
membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan.
Salah satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah
dengan memasang rest stain pada tempat Tidur pasien yang
berisiko jatuh serta memerlukan pengawasan yang lebih intensive
oleh perawat.
FORMULA Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : jumlah seluruh
pasein dalam bulan yang sama (hari) x 100%= __%
NUMERATOR Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
48
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien dalam bulan yang sama
TARGET 0%
SAMPLING Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan
format pelaporan yang ditetapkan rumah sakit
KRITERIAL Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat jalan
INKLUSI
KRITERIA -
EKSKLUSI
PENCATATAN Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing
unit yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari
ANALISA & Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient
PELAPORAN Safety Officer/ Kepala Ruangan Rawat Jalan, kemudian data akan
dikoordinasikan kepada Tim PMKP. Data Rumah sakit akan di
rekapitulasi dan dianalisis oleh petugas Tim PMKP setiap bulannya
yang akan dilaporkan kepada Ketua Tim PMKP. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen
rumah sakit setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim PMKP
AREA Ruang Rawat Jalan
PIC Kepala Instalasi Rawat jalan / Bidang Kajian Keselamatan Pasien
PMKP
FORMAT
PENCATATAN
49
INDIKATOR MUTU LOKAL RUMAH SAKIT
50
BAB VII
JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
TAHUN 2017
NO KEGIATAN JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOV DES
1. Pembentukan √
panitia
2. Identifikasi √
indikator
3. Penyusunan √
SPO
4. Penetapan √
indikator
5. Pelaksanaan √
6. Pencatatan
pelaporan
7. Validasi
8. Monitoring
evaluasi
9. Tindak lanjut
BAB VIII
PENCATATAN DAN PELAPORAN
51
A. PENCATATAN
a. Pencatatan indikator mutu mencakup indikator area klinis, indikator manajemen,

dan indikator SKP, dilakukan oleh unit setiap hari dengan sensus harian oleh unit
masing-masing dengan buku bantu/ Log book
b. Pencatatan dan perekapan oleh panitia mutu dilaksanakan setip pertengahan

bulan dari kegiatan bulan sebelumnya berdasarkan laporan dari tiap unit kerja
c. Pencatatan kejadian insiden berdasarkan jenis insiden dilakukan tiap unit masing-
masing
d. Pengelolaan manajemen resiko di unit masing-masing
e. Pencatatan dan pelaporan harian untuk unit yang berhubungan dengan laporan
insiden
B. PELAPORAN
a. Laporan bulanan oleh unit tentang pemantauan pencapaian indikator area klinis,
indikator manajemen, dan indikator SKP dengan formulir indikator mutu yang
dibagikan oleh panitia mutu.
b. Laporan capaian sasaran mutu unit/ ruang kepada panitia mutu dilakukan tiap
triwulan.
c. Pelaporan pengelolaaan manajemen resiko unit tiap triwulan bersama-sama

laporan capaian sasaran mutu unit
d. Laporan tiap semester untuk realisasi pencapaian program peningkatan mutu oleh
ketua panitia mutu kepada direktur
e. Laporan tahunan pelaksanaan program peningkatan mutu oleh ketua panitia mutu
untuk dilaporkan direktur kepada Pemprov/ Dewan Pengawas.
BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN
52
A. MONITORING
Monitoring program peningkatan mutu oleh pimpinan dilakukan melalui pertemuan

atau rapat rutin peningkatan mutu dengan pimpinanserta beberapa kegiatan lain RS
Khusus Gigi dan Mulut Provinsi Sumatera Selatan.
B. EVALUASI KEGIATAN
Evaluasi kegiatan dilaksanakan setiap akhir tahun untuk ditindak lanjuti sesuai
masalah/ kendala yang ada. Jika pencapaian tidak sesuai dengan target yang
ditetapkan maka ketua panitia mutu dan direktur mengambil tindakan termasuk
perubahan terhadap program ataupun proses yang sudah ada.
Ditetapkan di : Palembang
Pada tanggal : 09 November 2017
KEPALA RSK. GIGI DAN MULUT
PROVINSI SUMATERA SELATAN
drg. Rini Bikarindrasari, M.Kes

NIP.19660307 199802 2 001
53

Program Mutu Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumenklik untuk memperluas informasi dokumen

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Mutu Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Mutu Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN

RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

DINAS KESEHATAN PROVINSI SUMATERA SELATAN

UPT RUMAH SAKIT KHUSUS GIGI DAN MULUT

Keberhasilan pembangunan, meningkatnya status masyarakat serta kemudahan

Selain berfungsi sebagai pemberi pelayanan, RSKGM Prov. Sumsel mempunyai

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah

Dimensi mutu atau aspeknya adalah keprofesian, efisiensi, keamanan pasien,

Pengukuran mutu di RSKGM diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit

TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan

1. Menjamin asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan

2. Tersusunnya sistem monitoring upaya peningkatan mutu pelayanan melalui

3. Menjamin terlaksananya program keselamatan pasien serta monitoring kinerja

4. Terlaksananya manajemen resiko terintegrasi

KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

2. Monitoring indikator prioritas mutu RS

3. Pemantauan pelaksanaan Program Keselamatan Pasien

4. Pemantauan mutu unit kerja

5. Monitoring peningkatan mutu SDM

6. Manajemen Resiko terintegrasi

7. Pemantauan penilaian kontrak kerja

8. Monitoring pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

9. Penilaian kinerja pegawai

1. Standarisasi asuhan klinis secara bertahap

a. Pembentukan panitia clinical pathway

b. Penyusunan pedoman/ penduan pelaksanaan standarisasi asuhan klinis

c. penetapan 5 area prioritas untuk distandarisasi penyakit atau prosedur tindakan

d. Penyusunan panduan praktik klinis untuk 5 area prioritas

e. Penyusunan 5 clinical pathway (CP)

f. Edukasi ke staf klinis

g. Uji coba implementasi

h. Penyempurnaan Panduan Praktik Klinis (PPK) dan Clinical Pathway serta

i. Implementasi 5 PPK dan 5 Clinical Pathway

j. Monitoring implementasi PPK dan CP, audit klinis

k. pelaporan hasil audit

a. Identifikasi indikator yang sudah dimontor di RS

c. Penetapan indikator area klinis, manajerial dan SKP oleh direktur

d. Penyusunan SPO pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi, laporan ke

e. Edukasi staf penanggung jawab/ QC pengumpul data

f. Pelaksanaan pengumpulan data

g. Validasi data indikator mutu

h. Analisa data indikator mutu

i. Penyusunan laporan mutu ke direktur

j. Feed back hasil mutu ke unit kerja

k. Pertemuan berkala dengan komite PPI untuk membahas hasil surveilence

3. Monitoring pelaksanaan program Keselamatan Pasien yang dilaksanakan oleh

4. Monitoring indikator mutu unit kerja

a. Identifikasi indikator yang sudah dipergunakan di unit kerja

b. Pilih dan tetapkan indikator unit kerja

c. Penyususnan Prosedur pencatatan, pelaporan, analisa dan feed back data

d. Edukasi penanggng jawab/ QC pengumpul indikator

e. Menyusun kuesioner evaluasi keluhan pasien

f. Melakukan cost analysis biaya di unit pelayanan

5. Moitoring peningkatan mutu SDM

a. Pelatihan mutu untuk direksi RS

b. Pelatihan mutu untuk para pemimpin RS