LANGKAH 3,4,5,6

Bagian/Departemen:
Tanggal:
Revisi:

Identification

Isu Pihak Berkepentingan Internal/Eksternal Kategori

No
(1) (2) (3) (4)

1 Kesalahan
 FMEA TOOLS
Risk and Opportunities Analysis in

Likelihood
Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of
Proses Current Controls
(Risiko) (Penyebab Risiko) Failure (Dampak)
(5) (11)
(8) (9) (10)

Administrasi

1.Identifikasi Pasien Data pasien tidak sesuai Kesalahan penginputan Pelayanan terhambat Double checking data atau 6
identitas informasi pasien

2. Identifikasi Data pasien tidak lengkap Kesalahan penginputan Kesalahan pemeriksaan assesment ulang pasien 2
Pemeriksaan pemeriksaan
3. Identifikasi Kwitansi pasien tidak ada Pasien tidak membawa kesalahan pemberian hasil Pemberian hasil 3
Pengambilan Hasil kwitansi berdasarkan kwitansi

4. Order Pemeriksaan Order tidak masuk ke alat Kesalahan sistem dan jaringan Pelayanan terhambat Update sistem 5

5. Edukasi pasien Pasien tidak mengetahui Tidak melakukan prosedur pelayanan terhambat dan Lakukan pelayanan sesuai 1
tentang prosedur administrasi yang sudah kepuasaan pelanggan SPO
pemeriksaan ditetapkan

Pemeriksaan radiologi

1. Gambar terpotong Pengulangan foto Penempatan posisi yang tidak Radiasi berlebih Lakukan pemeriksaan 1
sesuai sesuai spo

2. Kesalahan foto pengulangan foto kesalahan membaca order Radiasi berlebih Lakukan pemeriksaan 1
pemeriksaan sesuai spo

3. reaksi obat syok anafilatik Tidak melakukan assesment pelayanan terhambat dan Lakukan pelayanan sesuai 1
terkait riwayat pasien kepercayaan pelanggan SPO

Expertise Radiologi

1. Keterlambatan hasil tindakan pelayanan terhambat dokter tidak ada ditempat kepuasan pelayanan lakukan pembacaan 2
pemeriksaan sesuai waktu yang
ditentukan

2. Kesalahan hasil kesalahan tindakan pelayanan Dokter salah melihat foto kepuasan pelayanan lakukan double check 1
pemeriksaan pemeriksaan
3. Proses hasil pemberian hasil yg telambat kerusakan alat burning CD kepuasan pelayanan lakukan pengecekan rutin 1
radiologi sistem dan alat

Keselamatan pasien
dan pekerja

1. Infeksi tidak melakukan hand hygiene Tidak melakukan pemeriksaan Terinfeksi dan menginfeksi Lakukan prosedur sesuai 1
sesuai prosedur pasien SOP

2. Prosedur Kelebihan radiasi yang Tidak melakukan pemeriksaan Kanker dan kemandulan Lakukan prosedur sesuai 1
penggunaan APD diterima sesuai prosedur SOP

Kelebihan radiasi yang Tidak menggunakan TLD Kanker dan kemandulan Lakukan prosedur sesuai 1
diterima (pengontrol radiasi yang SOP
diterima) / dosimeter saku

3. Prosedur peringatan pemberian radiasi yang tidak tidak menyalakan tanda kepuasan pelayanan dan Lakukan prosedur sesuai 1
bahaya radiasi diperlukan bahaya radiasi (Lampu) keselamatan pasien SOP

pemberian radiasi yang tidak Lampu tanda bahaya radiasi kepuasan pelayanan dan Lakukan prosedur sesuai 1
diperlukan rusak keselamatan pasien SOP
MEA TOOLS
es Analysis in Hospital Sector

Action Results
Detection
Severity

Recommended Action PIC

RPN

Kriteria Keterangan
(12) (13)

3 15 270 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari Perlu dilakukan pengecekan

Top Management dan tindakan berulang dibagian registrasi
perbaikan segera dilakukan tyas

6 7 84 Substantial Lakukan perbaikan secepatnya Perlu dilakukan pengecekan

dan tidak diperlukan keterlibatan ulang ketika mengorder
pihak Top Management pemeriksaan tyas
1 3 9 Rendah Risiko dapat diterima

3 7 105 Substantial Lakukan perbaikan secepatnya Perlu pengecekan rutin terkait

dan tidak diperlukan keterlibatan sistem dan jaringan
pihak Top Management
tyas
1 15 15 Rendah Risiko dapat diterima

1 3 3 Rendah Risiko dapat diterima

1 3 3 Rendah Risiko dapat diterima

1 15 15 Rendah Risiko dapat diterima

10 15 300 Tinggi Perlu mendapat perhatian dari perlu dilakukan evaluasi respon
Top Management dan tindakan time hasil pemeriksaan
perbaikan segera dilakukan
tyas
1 15 15 Rendah Risiko dapat diterima
1 15 15 Rendah Risiko dapat diterima

3 15 45 Menengah Tindakan perbaikan dapat perlu dilakukan sosialisasi dan

dijadwalkan kemudian dan pengontrolan terkait hand
penanganan cukup dilakukan hygiene
dengan prosedur yang ada
tyas
3 15 45 Menengah Tindakan perbaikan dapat perlu dilakukan sosialisasi dan
dijadwalkan kemudian dan pengontrolan terkait
penanganan cukup dilakukan penggunaan APD
tyas
dengan prosedur yang ada
3 15 45 Menengah Tindakan perbaikan dapat perlu dilakukan sosialisasi dan
dijadwalkan kemudian dan pengontrolan terkait
penanganan cukup dilakukan penggunaan APD
tyas
dengan prosedur yang ada
1 15 15 Rendah Risiko dapat diterima

1 15 15 Rendah Risiko dapat diterima

 Likelihood

Detection
Monitoring &

New RPN
Severity
Reassessment Evidence of Status
Evaluation Sign off by Sign off date
Date Completion (CLOSE/OPEN)
Arrangements (18) (19)
(14) (15) (17)
(16)

buku laporan
bulanan Briefing pagi 3 1 10 30
hasrian

buku laporan
bulanan Briefing pagi
hasrian
 buku laporan
bulanan hasrian briefing pagi

respon time bulanan

bulanan supervisi rapat bulanan

bulanan Supervisi rapat bulanan

bulanan Supervisi rapat bulanan

LANGKAH 3,4,5,6

Bagian/Departemen: Bagian Radiologi

Tanggal: 11 Oktober 2019

Isu Internal/Eksternal Kategori Proses Sub Proses 1

No
(1) (2) (3) (4) (5)

Operasional Registrasi Pasien

1 Pelayanan spesialisasi lengkap Internal

Operasional Instalasi Radiologi

Pembayaran

2 Regulasi BPJS Eksternal Keuangan

 FMEA TOOLS
Analisis Risiko dan Peluang dalam Lingkup Rumah Sak

Likelihood
Potential Failure Mode Potential Causes for Failure Potential Effects of Failure Current

Severity
Sub Proses 2
(Risiko) (Penyebab Risiko) (Dampak) Controls
(6)
(7) (8) (9) (10)

Melakukan
Bagian Registrasi tidak Kesalahan pemberian pelayanan double
Pengumpulan
Data pasien tidak lengkap memberikan informasi dengan yang tidak sesuai dengan yang checking 5 4
data/informasi pasien
jelas dibutuhkan data/informasi
yang diterima

Pembayaran Pembayaran tidak tuntas dari Sosialisasikan

Perusahaan Asuransi belum
menggunakan pasien yang menggunakan Pelayanan menjadi terhambat ke karyawan 6 3
bekerja sama secara resmi
Asuransi sistem Asuransi terkait

Mengalihkan ke
Pembayaran Plafon pembayaran tidak metode
4 5
menggunakan BPJS dicover oleh BPJS pembayaran
yang lain
p Rumah Sakit

Likelihood
Detection

Monitoring &

Severity
Reassessment Evidence of
Recommended Action PIC Evaluation
RPN

Date Completion
(11) (12) Arrangements
(13) (14)
(15)

Buat nama pemeriksaan sesuai

3 60
dengan formulir secara umum

Koordinasi dengan bagian terkait

5 90
dan bagian keuangan

5 100
Detection

New RPN

Status
Sign off by Sign off date
(CLOSE/OPEN)
(17) (18)
(16)
 PANDUAN PENGGUNAAN SKALA FMEA

SKALA PERINGKAT OCCURANCE

Skor Kemungkinan Kejadian Tingkat Terjadinya Risiko

Terus-menerus, terjadi beberapa kali dalam
10 Continue
sehari

6 Frequent Terjadi harian/minimal sekali dalam sehari

3 Occasional Kadang-kadang terjadi seminggu sekali
Tidak sering; terjadi sekali antara seminggu
2 Infrequent
sampai sebulan
1 Rarel Jarang; beberapa kali dalam setahun
SKALA PERINGKAT DETECTION

Skor Deteksi Kemungkinan Deteksi

Sangat mungkin akan terjadi/hampir dipastikan

10 Almost certain / Hampir pasti
akan terjadi pada semua kesempatan
Mungkin akan terjadi atau bukan sesuatu hal
6 Quite possible / Mungkin terjadi
yang aneh untuk terjadi (50:50 kesempatan)
Tidak bisa, namun dapat terjadi; biasanya tidak
3 Unusual but possible / Tidak bisa terjadi namun masih ada kemungkinan untuk
dapat terjadi setiap saat
Remotely possible / Kecil Kecil kemungkinannya untuk terjadi/sesuatu
1
kemungkinannya yang kebetulan terjadi
Belum pernah terjadi sebelumnya setelah
Conceiveable / Sangat kecil
0.5 bertahun-tahun terpapar bahaya/kecil sekali
kemungkinannya
kemungkinannya untuk terjadi

SKALA PERINGKAT SEVERITY

Skor Keterangan
Catasthrope/malapetaka/keuangan ekstrim
1. Banyak kematian
100
2. Kerugian sangat besar/berhenti total
3. Kerugian keuangan lebih dari 10 Milyar
 Disaster/bencana/keuangan sangat berat
1. Beberapa kematian
2. Kerugian besar/sebagian proses berhenti
40
3. Menyebabkan penyakit yang bersifat komunitas
4. Menyebabkan terhambatnya pelayanan hingga lebih dari 1 (satu) hari
5. Kerugian keuangan lebih dari 5 Milyar - 10 Milyar

Very serious/sangat serius/keuangan berat

1. Menyebabkan satu kematian, kerugian cukup besar
2. Memperberat atau menambah penyakit pada beberapa pasien atau karyawan
15 3. Menyebabkan penyakit yang bersifat permanen/kronis (HIV, Hepatitis,
Keganasan, Tuli, Gangguan fungsi organ menetap)
4. Menyebabkan terhambatnya pelayanan lebih dari 30 menit hingga 1 hari
5. Kerugian keuangan 1-5 Milyar

Serious/serius/keuangan sedang
1. Menyebabkan cidera serius seperti cacat atau kehilangan anggota tubuh
permanen
7 2. Menyebabkan penyakit yang memerlukan perawatan medis lebih dari 7 hari dan
dapat disembuhkan
3. Menyebabkan terhambatnya pelayanan kurang dari 30 menit
4. Kerugian keuangan 500 juta-1 Milyar

Casually treatment/Perawatan medis/keuangan ringan

1. Menyebabkan cidera/penyakit yang memerlukan perawatan medis atau tidak
3
dapat masuk bekerja hingga 7 hari
2. Kerugian keuangan 50 juta-500 juta
 PANDUAN MATRIKS FMEA

Kriteria Risk Priority Number (RPN)

Nilai Kriteria

>= 400 Sangat Tinggi

200-400 Tinggi

70-199 Substantial

20-69 Menengah

<= 20 Rendah

Opsi Perlakuan Risiko

Klasifikasi

Menghindari risiko

Mengurangi risiko

Mentransfer risiko
Mengeksploitasi risiko

Menerima risiko
DUAN MATRIKS FMEA

Risk Priority Number (RPN)

Keterangan

Hentikan kegiatan dan perlu perhatian Top

Management
Perlu mendapat perhatian dari Top
Management dan tindakan perbaikan segera
dilakukan
Lakukan perbaikan secepatnya dan tidak
diperlukan keterlibatan pihak Top Management
Tindakan perbaikan dapat dijadwalkan
kemudian dan penanganan cukup dilakukan
dengan prosedur yang ada
Risiko dapat diterima

psi Perlakuan Risiko

Tingkat Terjadinya Risiko

Menghentikan kegiatan, tidak melakukan
kegiatan

1. Membuat kebijakan
2. Membuat SPO
3. Mengganti atau membeli alat
4. Mengembangkan sistem informasi
5. Melaksanakan prosedur
5. Pengadaan, perbaikan, dan pemeliharaan
bangunan dan instrumen yang sesuai dengan
persyaratan; pengadaan bahan habis pakai
sesuai dengan prosedur dan persyaratan;
pembuatan dan pembaruan prosedur; standar
dan checklist; pelatihan penyegaran bagi
personil, seminar, pemmbahasan kasur,
poster, stiker

Asuransi
Mengambil kesempatan dengan kondisi yang
ada dengan mempertimbangkan keuntungan
lebih besar daripada kerugian
-