Dokumen ini memberikan informasi tentang persetujuan tindakan pembiusan atau sedatif yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya. Dokumen ini menjelaskan jenis informasi yang diberikan kepada pasien seperti diagnosa, tindakan operasi, dan tindakan pembiusan serta risiko dan komplikasinya. Dokumen ini juga berisi pernyataan persetujuan pasien atau keluarganya setelah memahami informasi tersebut untuk melakuk
0 penilaian0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
104 tayangan1 halaman
Dokumen ini memberikan informasi tentang persetujuan tindakan pembiusan atau sedatif yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya. Dokumen ini menjelaskan jenis informasi yang diberikan kepada pasien seperti diagnosa, tindakan operasi, dan tindakan pembiusan serta risiko dan komplikasinya. Dokumen ini juga berisi pernyataan persetujuan pasien atau keluarganya setelah memahami informasi tersebut untuk melakuk
Dokumen ini memberikan informasi tentang persetujuan tindakan pembiusan atau sedatif yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya. Dokumen ini menjelaskan jenis informasi yang diberikan kepada pasien seperti diagnosa, tindakan operasi, dan tindakan pembiusan serta risiko dan komplikasinya. Dokumen ini juga berisi pernyataan persetujuan pasien atau keluarganya setelah memahami informasi tersebut untuk melakuk
Dokumen ini memberikan informasi tentang persetujuan tindakan pembiusan atau sedatif yang ditandatangani oleh pasien atau keluarganya. Dokumen ini menjelaskan jenis informasi yang diberikan kepada pasien seperti diagnosa, tindakan operasi, dan tindakan pembiusan serta risiko dan komplikasinya. Dokumen ini juga berisi pernyataan persetujuan pasien atau keluarganya setelah memahami informasi tersebut untuk melakuk
Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
Unduh sebagai doc, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 1
PERSETUJUAN
TINDAKAN PEMBIUSAN / SEDASI
Saya, Dokter Pelaksana Anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal di bawah ini secara benar dan jelas dan sudah memberi kesempatan pada pasien / keluarga untuk bertanya dan berdiskusi.
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI YANG DIBERIKAN
1. Diagnosa 2. Tindakan Operasi 3. Tindakan Pembiusan Pembiusan Lokal Spinal 4. Indikasi Tindakan 5. Tata Cara
6. Tujuan 7. Risiko 8. Komplikasi 9. Prognosis 10. Alternatif & Risiko
Saya yang bertanda tangan dibaawah ini :
Nama : ........................................................ ( L / P )* Tgl. Lahir : ........................ No. KTP/ SIM/ PASPOR : ........................................................ Alamat : ................................................................................................................... ........................................................... Telepon : .......................................
Hubungan dengan Pasien : Diri Sendiri Suami Istri Anak Orang Tua Keluarga
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya telah menerima informasi yang diberikan oleh Dokter sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN untuk dilakukan Tindakan PEMBIUSAN tersebut terhadap :
Nama : .................................................. ( L / P )* Tgl. Lahir / Umur : ............th
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan tergantung kepada ijin Tuhan YME.
