PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
PEMBANGUNAN DRAINASE
CP : 0819-3954-8674

Ditujukan Kepada:
Bapak Gubernur Provinsi Jawa Timur

KELOMPOK MASYARAKAT

“HARAPAN”
Dusun Kidul Sawah Desa Kudus
Kec. Klakah - Kab. Lumajang
Tahun 2020
 KELOMPOK MASYARAKAT
“HARAPAN”
Desa Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang

Lumajang , 20 Januari 2020

Nomor : 01/KLM.H/I/2020 Kepada Yth :

Sifat : Penting IBU GUBERNUR
Lamp. : Satu berkas JAWA TIMUR
Perihal : Permohonan Bantuan Dana
Untuk Drainase Di
TEMPAT

Dalam rangka meningkatkan kesejahteraan masyarakat Desa Kudus Kecamatan Klakah

Kabupaten Lumajang di bidang infrastuktur desa, perlu adanya peningkatan sarana dan
prasarana infrastuktur Desa yang layak dan memadai.

Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka kami mohon dukungan terhadap
pemerintah Provinsi Jawa Timur untuk pembangunan Drainase di Dusun Kidul Sawah
Desa Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang.

Sebagai kelengkapan usulan juga kami sertakan dokumen-dokumen sebagaimana

terlampir dalam proposal ini.

Demikian untuk menjadikan periksa dan atas perkenan/bantuan Gubernur Jawa Timur,
kami sampaikan terima kasih.

Katua Sekertaris

SHOLIHIN ANANG IBRAHIM

Mengetahui,

Camat Klakah, PLH. Kepala Desa Kudus,

YOGA PRATOMO, S.STP TANTRE PUJAYANTI

NIP. 19780910 199802 1 001
 RAB PENGAJUAN

Propinsi Jawa Timur

Kabupaten Lumajang Program :
Kecamatan Klakah Jenis Kegiatan : Drainase
Desa Kudus Ukuran/ Dimensi : 1000x40x50

RENCANA PEMBIAYAAN

Adapun perhitungan Rencana Anggaran Biaya (RAB) adalah sebagai berikut :

NO URAIAN HARGA SAT JUMLAH

1 Batu Pondasi 90 Dam 1.200.000 108.000.000

2 Pasir Cor 90 Dam 1.500.000 135.000.000
3 Semen 900 Bal 50.000 45.000.000
4 Sewa Molen 2 buah x 60 hari 130.000 7.800.000
5 Cempolong 35 buah 165.000 5.775.000
6 Argo 10 buah 350.000 3.500.000
7 Molen 2 buah 150.000 300.000
8 Gancu / Panyong 10 buah 85.000 850.000
9 Sekrop 10 buah 50.000 500.000
10 Benang, paku, ember dll 3.000.000
11 Tenaga kerja 20 orang x 45 hari 80.000 72.000.000
12 Konsumsi 3.000.000
13 Lain-lian 2.000.000
JUMLAH 383.725.000
 KELOMPOK MASYARAKAT
“HARAPAN”
Desa Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang

PROPOSAL
PEMBANGUNAN DRAINASE
DUSUN KIDUL SAWAH BLOK CURAH LENGKONG DESA KUDUS
KECAMATAN KLAKAH KABUPATEN LUMAJANG

1. LATAR BELAKANG
Berbagai keberhasilan pembangunan di Kabupaten Lumajang ternyata masih juga belum
sepenuhnya meningkatkan kualitas hidup masyarakat dan lingkungan tempat tinggal, terutama
di kawasan pedesaan. Secara umum, prasarana dan sarana umum khususnya di pedesaan
dalam kondisi kurang memadai dan memerlukan penanganan serius. Hal ini ditandai dengan
minimnya / kurangnya akses masyarakat terhadap pendidikan dan layanan kesehatan,
rusaknya Drainase dan jembatan, tidak terpeliharanya jaringan irigasi, dan sarana prasarana
lainnya sehingga memerlukan komitmen dan langkah-langkah nyata dari aparatur dan
segenap komponen masyarkat dalam kegiatan pembangunan yang berpihak kepada
masyarakat kecil.
Wilayah Dusun Kidul Sawah Blok Curah Lengkong Desa Kudus adalah dataran rendah
yang mayoritas penduduknya bermata pencaharian bertani (pertanian). Namun demikian,
jumlah dan kualitas drainase yang ada saat ini kurang memadai seacrai fisik, sehingga ketika
musim hujan tiba sudah dapat di pastikan aliran air tidak dapat berdrainase dengan baik.
kondisi yang seperti ini yang selalu menyebabkan musibah banjir tiap tahunnya yang
menyebabkan sawah para warga tergenang dan cenderung terjadi gagal panen. Padahal
pertanian merupakan urat nadi perekonomian masyarakat.
Berdasarkan persoalan tersebut, maka kami berencana untuk membangun atau
meningkatkan kondisi drainase yang dipandang perlu penanganan segera. Kegiatan ini
bertujuan untuk meningkatkan perekonomian dan kualitas hidup masyarakat desa yang
berorientasi pada upaya peningkatan sarana dan prasarana perdesaan.

2. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari kegiatan pembangunan Drainase adalah menyediakan sarana dan prasarana
yang dapat menunjang tumbuh dan berkembangnya usaha ekonomi masyarakat perdesaan.

Adapun tujuan dari kegiatan ini adalah :

a. Menyediakan infrastruktur yang memadai.

b. Meningkatkan akses masyarakat terhadap layanan dasar masyarakat.
c. Menggali potensi sumberdaya alam atau hasil produk lokal untuk dipasarkan keluar
wilayah.
 d. Memberikan lapangan kerja dan sumber penghasilan tambahan bagi masyarakat
miskin dengan ikut bekerja pada kegiatan pembangunan.
Dengan adanya kegiatan ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas infrastruktur
perdesaan sehingga produktivitas masyarakat meningkat dan dapat berkembang dengan
kekuatan yang bersumber dari dirinya sendiri.

3. NAMA KEGIATAN
Kegiatan yang akan dilaksanakan adalah pembangunan Drainase yang berlokasi di Dusun
Kidul Sawah Desa Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang.

5. SASARAN / VOLUME PROYEK

Rencana pembangunan saluran air pada kanan kiri jalan sepanjang melingkupi RT. 04
RW. 08 yang terdiri dari 2 ruas gang dengan 2 sisi saluran jalan dan sisi saluran diruas jalan
utama/jalan.

6. PENUTUP
Demikian Proposal ini, Sebagai wujud dan tindak lanjut dari kegiatan pembangunan
Drainase di Dusun Kidul Sawah Desa Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang, kami
mengajukan proposal ini kepada Gubernur Jawa Timur.

Ketua
“Kelompok Masyarakat Harapan”

SHOLIHIN
 KELOMPOK MASYARAKAT
“HARAPAN”
Desa Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “HARAPAN”
DUSUN KIDUL SAWAH BLOK CURAH LENGKONG DESA KUDUS
KECAMATAN KLAKAH KABUPATEN LUMAJANG

1. Ketua : SHOLIHIN

2. Sekretaris : IKZA’ ROBIN

3. Bendahara : KISWO PURWANTO

4. Anggota :

1. GAGUK BOWO LAKSONO

2. ANANG IBRAHIM

Camat Klakah, PLH. Kepala Desa Kudus,

YOGA PRATOMO, S.STP TANTRE PUJAYANTI

NIP. 19780910 199802 1 001
 BERITA ACARA
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “HARAPAN”
DUSUN KIDUL SAWAH BLOK CURAH LENGKONG DESA KUDUS KECAMATAN KLAKAH
KABUPATEN LUMAJANG

Pada hari Kamis tanggal dua Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan
Belas, kami yang bertanda tangan di bawah ini melalui rapat musyawarah pembentukan
kelompok masyarakat, yang bertempat di Desa Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang
yang dihadiri oleh Kepala Desa Kudus , tokoh masyarakat, dan masyarakat memutuskan :

Pengurus Kelompok Masyarakat (POKMAS) “HARAPAN” Dusun Kidul Sawah Desa

Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang , dipilih secara musyawarah dan mufakat.

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1 SHOLIHIN Kidul Sawah, Kudus

2 KISWO PURWANTO Manggisan, Kudus

3 IKZA’ ROBIN Kidul Sawah, Kudus

GAGUK BOWO
4 LAKSONO Manggisan, Kudus

5 ANANG IBRAHIM Krajan, Kudus

PLH. Kepala Desa Kudus,

TANTRE PUJAYANTI
 DAFTAR HADIR

Kegiatan : Pembentukan Kelompok Masyarakat

Hari : Kamis
Tanggal/ tahun : 12 Desember 2019
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Rumah Bpk. Sholihin

No Nama Alamat Unsur Tandatangan

 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN KLAKAH
DESA KUDUS

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA DESA KUDUS
KECAMATAN KLAKAH KABUPATEN LUMAJANG
Nomor :

TENTANG :
PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT “HARAPAN ”
DUSUN KIDUL SAWAH BLOK CURAH LENGKONG DESA KUDUS KECAMATAN KLAKAH
KABUPATEN LUMAJANG

Menimbang : Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan

pembangunan di Desa Kudus Kecamatan Klakah dapat berhasil
dan sukses, perlu membina dan melestarikan kegiatan gotong
royong dan kekeluargaan dalam wadah Kelompok Masyarakat.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor : 32 Tahun 2004

2. Peraturan Pemerintah Nomor : 73 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor : 61 Tahun 2000
5. Keputusan Rapat Pengurus Kelompok Masyarakat “HARAPAN ”
Dusun Kidul Sawah Desa Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten
Lumajang, tanggal 2 Januari 2020.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
Ke I : Membentuk Kelompok Masyarakat dan Mengangkat yang namanya
tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini sebagai Pengurus
Kelompok Masyarakat “HARAPAN” Dusun Kidul Sawah Desa Kudus
Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang.

Ke II : Menugaskan Kepada Kelompok Masyarakat “HARAPAN ” sebagai

dimaksud dalam diktum pertama untuk :
- Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa
- Membuat Laporan Pertanggung Jawaban (LPJ) Keuangan, dan
Memelihara serta melestarikan keberadaan pelaksanaan kegiatan
Ke III : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkanya.
Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini akan diadakan perubahan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan Di : Kudus
Pada Tanggal : 2 Januari 2020

PLH. Kepala Desa Kudus,

TANTRE PUJAYANTI
Lampiran : Keputusan Kepala Desa Kudus
Nomor : ………………………………..
Tanggal : 2 Januari 2020

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT “HARAPAN”
DUSUN KIDUL SAWAH BLOK CURAH LENGKONG DESA KUDUS
KECAMATAN KLAKAH KABUPATEN LUMAJANG

1. Ketua : SHOLIHIN

2. Sekretaris : IKZA’ ROBIN

3. Bendahara : KISWO PURWANTO

4. Anggota :

1. ANANG IBRAHIM

2. GAGUK BOWO LAKSONO

PLH. Kepala Desa Kudus

TANTRE PUJAYANTI
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
CAMAT KLAKAH

LEMBAR PENGESAHAN
No : ___________________

Berdasarkan surat Keputusan dari Kepala Desa Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten
Lumajang :

Nomor :

Tanggal :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat “HARAPAN ”

Alamat : Dusun Kidul Sawah Blok Curah Lengkong Desa Kudus

Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang

Nama Ketua : SHOLIHIN

Dengan ini Pemerintah Kabupaten Lumajang Kecamatan Klakah Mengesahkan

Kelompok Masyarakat tersebut di atas.

Demikian Surat Pengesahan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Klakah,
Camat Klakah,

YOGA PRATOMO, S.STP

NIP. 19780910 199802 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG
KECAMATAN KLAKAH
DESA KUDUS
SURAT KETERANGAN DOMISILI
Nomor : __________________

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TANTRE PUJAYANTI

Jabatan : PLH. Kepala Desa Kudus

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Lembaga : Kelompok Masyarakat Harapan

Alamat : Dusun Kidul Sawah Blok Curah Lengkong Desa Kudus

Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang

Ketua Pokmas : Ketua

Alamat Ketua Pokmas : Desa Kudus Kecamatan Klakah Kab. Lumajang

Benar-benar berdomisili di Desa Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang .

Surat keterangan domisili ini dibuat sebagai kelengkapan pesyaratan calon penerima bantuan
hibah dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur Tahun 2020.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kudus, 2 Januari 2020

PLH. Kepala Desa Kudus,

TANTRE PUJAYANTI

\
COPY KTP KETUA & ANGGOTA (WAJIB BERWARNA)
FOTO KETUA & ANGGOTA

Tanda Tangan

1. Ketua : Sholihin ……………………………..

2. Sekretaris : Ikza’ Robin` ……………………………..

3. Bendahara : Kiswo Purwanto ……………………………..

4. Anggota : Anang Ibrahim ……………………………..

5. Anggota : Gaguk Bowo Laksono ……………………………..

Mengetahui :
PLH. Kepala Desa Kudus,

TANTRE PUJAYANTI
FOTO LOKASI KEGIATAN
DENAH LOKASI KEGIATAN
GAMBAR TEKNIS BANGUNAN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
PADA TAHUN ANGGARAN SEBELUMNYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sholihin
No KTP : 3508191401830005
Alamat Rumah : Dusun Kidul Sawah Blok Curah Lengkong Desa Kudus
Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang
Nama Pokmas : HARAPAN
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Ds. Kudus Kec. Klakah Kab. Lumajang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut diatas

tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur pada Tahun Anggaran
2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang , ………………..
Ketua,

Materai 6000

SHOLIHIN
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI APBD PROVINSI
SECARA TERUS-MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sholihin
No KTP : 3508191401830005
Alamat Rumah : Dusun Kidul Sawah Blok Curah Lengkong Desa Kudus
Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang
Nama Pokmas : HARAPAN
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Ds. Kudus Kec. Klakah Kab. Lumajang

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Kelompok Masyarakat sebagaimana tersebut diatas

tidak pernah menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Timur secara terus-menerus
selama 3(Tiga) Tahun Anggaran sebelumnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Lumajang , ………………..
Ketua,

Materai 6000

SHOLIHIN
 SURAT PERNYATAAN
KESIAPAN LAHAN TIDAK BERSENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sholihin
No KTP : 3508191401830005
Alamat Rumah : Dusun Kidul Sawah Blok Curah Lengkong Desa Kudus
Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang
Nama Pokmas : HARAPAN
Jabatan : Ketua Pokmas
Alamat Pokmas : Ds. Kudus Kec. Klakah Kab. Lumajang

Menyatakan dengan ini bahwa lahan yang akan dibangun ada dan tidak dalam sengketa di lokasi Desa
Kudus Kecamatan Klakah Kabupaten Lumajang untuk :

Pekerjaan : Pembangunan Jalan Paving

Lokasi : Desa Rowokangkung

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Rowokangkung ,
Januari 2020

Mengetahui,
Kepala Desa Kudus, Ketua,

Materai

---------------------------------- SHOLIHIN