PANDUAN PENYUSUNAN SK, PEDOMAN/

PANDUAN, KERANGKA ACUAN SOP DAN

MANUAL MUTU
KLINIK PRATAMA FIRENA HUSADA
Nomor. PDM/BAB.I/2/FH/2019

KLINIK PRATAMA RAWAT JALAN

FIRENA HUSADA
JL. CENDANA PONCOBUDOYO RT 02/X PULISEN
BOYOLALI 57316
 BAB I
PENDAHULUAN

A. DEFINISI
Salah satu unsur penting dan sangat vital yang menentukan keberhasilan akreditasi
fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) adalah bagaimana mengatur system
pendokumentasian dokumen. Tata naskah adalah pengelolaan informasi tertulis yang
meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan. Tata
naskah adalah penyelenggaraan komunikasi tulis yang meliputi pengaturan jenis, format,
penyiapan, pengamanan, pengabsahan, dan distribusi dokumen yang mengacu kepada
panduan tata naskah yang digunakan di Klinik Pratama Firena Husada adalah menggunakan
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP oleh Direktorat Jendral
PelayananKesehatan Direktorat Mutu Dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan tahun 2017.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Pedoman ini dimaksudkan agar semua pemangku kepentingan memiliki acuan dalam
melakukan standarisasi tata naskah seluaruh dokumen yang terkait akreditasi Klinik .
2. Tujuan Khusus
Tersedianya pedoman bagi Penanggungjawab Klinik dan semua petugas Klinik dalam
menyusun dokumen - dokumen yang dipersyaratkan dalam standar akreditasi,

BAB II
 RUANG LINGKUP

Panduan tata naskah meliputi seluruh dokumen akreditasi yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi, meliputi :
1. Surat keputusan (SK)
2. Pedoman atau Panduan
3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
4. Standar Operasional Prosedur (SOP)
5. Formulir implementasi
Dokumen yang dikendalikan adalah di seluruh layanan dan program yang ada di Klinik Pratama
Firena Husada..
 BAB III
TATA LAKSANA

1. Penulisan Surat Keputusan

 Semua dokumen akreditasi menggunakan kertas A4
 Penulisan Kop
Memakai font times Bookman Oly Style (Ukuran huruf 12) , Ukuran Spasi untuk penulisan SK
a) Bagian judul : 2 cm
b) Isi : 1,15 cm
c) Tanda tangan: 1,15 cm
d) Lampiran : 1 cm
e) Diktum “MEMUTUSKAN” pada SK: 2 cm
 Penulisan SK menggunakan lembar dengan background khusus Klinik Pratama Firena
Husada

Contoh:

 Penulisan Pembukaan :
Memakai font times Bookman Oly Style (Ukuran huruf 12) spasi 2. Tidak dicetak tebal.
 Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan : Keputusan Penanggungjawab Klinik Pratama Firena Husada
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di Klinik,
c. Judul : ditulis judul Keputusan tentang …
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri dengan
tanda koma(,)

Contoh Judul :
KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB

KLINIK PRATAMA FIRENA HUSADA BOYOLALI

NOMOR : SK/BAB.I/1/FH/2019

TENTANG

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

DI KLINIK PRATAMA FIRENA HUSADA BOYOLALI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PENANGGUNGJAWAB KLINIK PRATAMA FIRENA HUSADA BOYOLALI,

 Penulisanan Konsiderans :
Memakai font Bookman Oly Style ukuran 12 dengan spasi 1,15
1. Konsiderans Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan ( diletakkan di bagian kiri). Konsideran menimbang
diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
2. Konsideran Mengingat :
• Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan Surat Keputusan tersebut,
• Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
• Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang,
• Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).

Contoh :
 Menimbang : a. bahwa dalam rangka dokumentasi hasil pelaksanaan
upaya dan kegiatan pelayanan di Klinik, perlu dilakukan
pengendalian dokumen dan rekaman;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a,
perlu ditetapkan Penanggung jawab Klinik Firena
Husada;
Mengingat 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
: Pemerintahan Daerah sebagaimana telah beberapa kali
diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun
2008;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang
Klinik;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman
Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 92 Tahun 2014
Tentang Penyelenggaraan Komunikasi data Dalam Sistem
Informasi Kesehatan Terintegrasi;
6. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 5 Tahun 2012 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Boyolali;
7. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 92 Tahun 2014
Tentang Penyelenggaraan Komunikasi data Dalam Sistem
Informasi Kesehatan Terintegrasi;
9. Keputusan Bupati Boyolali Nomor 445.4/359/ Tahun 2015
tentang Kategori Unit Pelaksana Teknis Daerah Kabupaten
Boyolali;
 Penulisan Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah; Memakai font
Bookman Oly Style ukuran 12 dengan spasi 2 untuk diktum
“MEMUTUSKAN” dan spasi 1,15 untuk isi dengan huruf capital tanpa cetak
tebal. Kecuali menetapkan memakai huruf capital depan saja.
b) Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan
kata menimbang dan mengingat, huruf awalkata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : );
c) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (penanggungjawab),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (
. ).

Contoh :
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB KLINIK PRATAMA FIRENA

HUSADA BOYOLALI TENTANG PENGENDALIAN DOKUMEN
DAN REKAMAN DI KLINIK PRATAMA FIRENA HUSADA BOYOLALI

 Penulisan batang tubuh

Memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam dictum –dictum.
Cantumkan saat pemberlakuan keputusan / perubahan / pembatalan / pencabutan.
1) Batang Tubuh.
a) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya: Kesatu : Kedua : dst
b) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/ Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang
menetapkan Peraturan/Surat Keputusan
d) Materi Kebijakan dapat juga dibuat sebagai Lampiran Keputusan.

Misal :
Kesatu : Menetapkan kebijakan tentang pengendalian dokumen di Klinik Pratama
Firena Husada Boyolali seperti tersebut dalam lampiran Surat
Keputusan ini.

Kedua : Menetapkan tatanaskah di Klinik Pratama Firena Husada Boyolali

seperti tersebut dalam lampiran Surat Keputusan ini.

Ketiga : Kebijakan ini dimaksudkan untuk meningkatkan mutu pelayanan dan

keselamatan pasien.

 Penulisan kaki
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penanda
tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
dari:
a) tempat dan tanggal penetapan,
b) nama jabatan diakhiri dengan tanda koma(,),
c) tanda tangan pejabat, dan
d) nama lengkap pejabat yang menanda tangani tanpa gelar.
e) Ditulis dengan font Bookman Oly Style ukuran 12 dengan spasi 1,15, huruf
 Ditetapkan di Boyolali
Pada tanggal
Penanggungjawab
Klinik Pratama Firena Husada Boyolali,

dr. Ratri Salasatul Survivalina,MPA

Contoh

 Penulisan lampiran
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor keputusan
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Penanggungjawab Klinik.
Memakai font Bookman Oly Style ukuran 12 dengan spasi 1,15, diletakkan pada halaman
terpisah dengan SK.
Contoh
LAMPIRAN I

KEPUTUSAN PENANGGUNGJAWAB

KLINIK PRATAMA FIRENA HUSADA BOYOLALI

NOMOR : SK/BAB.1/1/FH/2019

TENTANG : PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

DI KLINIK PRATAMA FIRENA HUSADA
BOYOLALI

PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN

DI KLINIK PRATAMA FIRENA HUSADA BOYOLALI

Ditetapkan di Boyolali
Pada tanggal
Penanggungjawab Klinik Pratama Firena
Husada Boyolali,

Ratri Salasatul Survivalina

2. Penulisan Pedoman/ Panduan
Pedoman adalah :
 Ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana sesuatu harus dilakukan
 Dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan

Penulisan memakai times new roman memakai ukuran 12 spasi 1,5. Sedangkan untuk judul
menggunakan ukuran font 20. Kertas tanpa kop.
Untuk judul memakai format
Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IIStruktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan

Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat jalan)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
 Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

3. Penulisan Kerangka Acuan Kegiatan

Memakai font times new roman ukuran 12, spasi 1
Memakai kop Klinik
Portrait

 Landscape

Format penulisan
1. Pendahuluan
 2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
10. Ada isi kolom mengetahui oleh penanggung jawab terkait dan pelaksana

4. Penulisan Standar Operasional Prosedur (SOP)

a. Format tulisan “times new roman” font “12”
b. Kepala SOP menggunakan huruf capital semua, font 12, bold dan untuk tulisan SOP font
12.
Penulisan selengkapnya seperti Contoh :

Format SOP

b. Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat mengacu Permenpan
No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku Pedoman
Penyusunan Dokumen ini.

c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam klinik harus “SERAGAM’’

d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir pada manual
mutu.

e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan
alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-
item yang ada di SOP.

Format SOP sebagai berikut:

1) Kop/heading SOP

a) Klinik Pratama Firena Husada

 Gambar. Contoh tampilan SOP

b) Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
 2) Komponen SOP

JUDUL
No. Dokumen : 34/BAB.I/F.H/2019
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit : dr. Ratri Salasatul
Halaman : Survivalina, MPA
Klinik Pratama
Firena Husada
Boyolali
1. Pengertian 1. Dokumen Induk adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh
Penanggungjawab Klinik.
2. Dokumen Terkendali adalah dokumen dengan status
DIKENDALIKAN, artinya dokumen tersebut menjadi acuan kerja
yang diperbarui secara berkala sesuai perubahan-perubahan yang
terjadi selama pemakaiannya.
3. Dokumen Tidak Terkendali adalah dokumen dengan status TIDAK
DIKENDALIKAN, artinya bahwa dokumen tersebut sejak
diterbitkan tidak diperbarui dan karenanya tidak diperuntukkan
sebagai acuan kerja.
4. Dokumen Kedaluwarsa adalah dokumen dengan status
KADALUARSA artinya adalah bahwa dokumen tersebut sudah
tidak berlaku lagi dan selanjutnya diperlakukan sebagai arsip.

5. Tujuan Sebagai acuan petugas dalam memastikan dokumen yang terkait dengan
Sistem Manajemen Mutu dapat dikelola dan dikendalikan secara efektif,
mudah diidentifikasi dan menghindari penggunaan dokumen yang sudah
tidak berlaku.
6. Kebijakan SK Penanggungjawab Klinik Pratama Firena Husada Nomor.
SK/BAB.1/1/FH/2019 Tentang Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
7. Referensi 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik;
4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan reformasi
Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 92 Tahun 2014 Tentang
Penyelenggaraan Komunikasi data Dalam Sistem Informasi
Kesehatan Terintegrasi;
6. Peraturan Bupati Boyolali Nomor 5 Tahun 2012 tentang Tata Naskah
 Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Boyolali.
7. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 92 Tahun 2014 Tentang
Penyelenggaraan Komunikasi data Dalam Sistem Informasi
Kesehatan Terintegrasi;
9. Keputusan Bupati Boyolali Nomor 445.4/359/ Tahun 2015 tentang
Kategori Unit Pelaksana Teknis Daerah Kabupaten Boyolali;
8. Prosedur / 1. PENETAPAN JENIS DOKUMEN
Langkah-langkah
a. Ketua Akreditasi menetapkan dokumen-dokumen yang
dikendalikan (dokumen terkendali) yaitu :
● Manual Mutu
● SOP (Standar Operasional Prosedur )
b. Ketua Akreditasi menetapkan masa berlaku dokumen adalah
selama 2 tahun.
2. PENGESAHAN DOKUMEN
Setiap dokumen yang dibuat harus ditetapkan oleh Kepala Klink.

3. PEMBERIAN IDENTITAS DAN PENOMORAN DOKUMEN

9. Bagan Alir

PENETAPAN JENIS DOKUMEN

PENGESAHAN
DOKUMEN PEMBERIAN
IDENTITAS DOKUMEN

10. Hal-hal yang Penomoran dokumen disimpan dalam berkas khusus oleh bagian
perlu diperhatikan sekertaris tim mutu.
11. Unit terkait Poli umum, poli gigi, KIA/KB, Administrasi, Rekam Medis
Laboratorium.
12. Dokumen Pedoman tatanaskah akreditasi Klinik Pratama Firena Husada
terkait
10. Rekaman historis
No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal
perubahan
Diberlakukan
1 Susunan penomoran Penomoran 20 Desember
dimulai dari 1 2019
kembali tiap
awal bab.

• Penjelasan:
 Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak
adalah: nama Klinik dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal
terbit dan tanda tangan Penanggungjawab Klinik, sedangkan untuk
pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit
terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.

Petujuk Pengisian SOP

1) Logo:

Bagi Klinik Pratama Firena Husada logo yang dicantumkan adalah logo
Klinik Pratama Firena Husada.

2) Kotak Kop/Heading

diisi sebagaiberikut:

a) Heading hanya dicetak halaman pertama.

b) Kotak Klinik diberi Logo dan nama Klinik.
c) Kotak Judul diberi Judul /nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku
di Klinik yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e) No. Revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf.
Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama
diberi nomor 1, dan seterusnya.

f) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal

diberlakukannya SOP tersebut.
g) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/5). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2, halaman
terakhir: 5.
h) Ditetapkan Penanggungjawab Klinik: diberi tandatangan
Penanggungjawab Klinik dan Nama jelasnya.

3) Isi SOP

Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:

1) Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
2) Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk …”.
3) Kebijakan: berisi kebijakan Penanggungjawab Klinik Pratama Firena
Husada yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk
SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan
Penanggungjawab Klinik Nomor. SK/BAB.1/005/2019 tentang Pelayanan
Kesehatan Ibu dan Anak.
4) Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan
penyusunan SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang- undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
5) Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerjatertentu.
6) Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, dapat
ditambahkan antala lain: bagan alir, dokumen terkait.

7) Diagram Alir/ bagan alir (Flow Chart):

Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya
dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan
alir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun
bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir
makro dan diagram alir mikro.

(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis

besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu
simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan- kegiatan dari

tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

o Awal kegiatan

o Akhir Kegiatan
 o Simbol Keputusan

o Penghubung

o Dokumen

o Arsip

Syarat penyusunan SOP:

1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang

melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia
yang ditunjuk oleh Penanggungjawab Klinik hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana,
kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi,
standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi
(IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
7) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
 a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/checklist:
a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi
tanda (check-mark).
b. Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu
untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang
kompleks.
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.

e. Langkah-langkah menyusun daftar tilik:

Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik
untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.

(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,

(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,

(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,

(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format

tertentu,

(5) Lakukan uji-coba,

(6) Lakukan perbaikan daftartilik,

(7) Standarisasi daftar tilik.

f. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam

langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %

Σ Ya+Tidak

2) Evaluasi isi SOP

a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal

 dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing- masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP
tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa
dilakukan sebagian atau seluruhnya.
Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:

• Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,

• Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)

pelayanan kesehatan,

• Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,

• Adanya perubahan fasilititas.

b) Peraturan Penanggungjawab Klinik tetap berlaku meskipun terjadi

penggantian Penanggungjawab Klinik.

5. Penulisan daftar tilik SOP

Contoh :
6. Indikator mutu dan target pencapaiannya dibuat berdasarka prinsip SMART (Spesific, Measurable,
Achiveable, Result Oriented, Time Frame). Sesuai Contoh :

7. Indikator kinerja dan target kinerja ditentukan berdasarkan SK Kepala Dinas Kesehatan Kota
Denpasar tentang indicator kinerja contoh :
5. Manual Mutu
Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten
ke dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu disusun,
ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi. Manual mutu tersebut meliputi:

Kata Pengantar

I. Pendahuluan

A. Latar belakang

1. Profil Organisasi

2. Kebijakan Mutu

3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)

B. Ruang Lingkup

C. Tujuan

D. Landasan hukum dan acuan

E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Persyaratan umum

B. Pengendalian dokumen

C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen:

A. Komitmen manajemen

B. Fokus pada sasaran/pasien

C. Kebijakan mutu

D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran

Kinerja/Mutu

E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi

F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu

G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen:

A. Umum

B. Masukan Tinjauan Manajemen

C. Luaran tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya:

A. Penyediaan sumber daya

B. Manajemen sumber daya manusia

C. Infrastruktur

D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan:

A. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan):

1. Perencanaan Pelayanan Klinis

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:

a. Proses pembelian

b. Verifikasi barang yangdibeli

c. Kontrak dengan pihak ketiga

4. Penyelenggaraan pelayananklinis:

a. Pengendalian proses pelayanan klinis

b. Validasi proses pelayanan

c. Identifikasi dan ketelusuran

d. Hak dan kewajiban pasien

e. Pemeliharaan barang milik pelanggan(spesiemen,rekammedis,dsb)

f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien:

a. Penilaian indikator kinerja klinis

b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien

c. Pelaporan insiden keselamatanpasien

d. Analisis dan tindak lanjut

e. Penerapan manajemen risiko

6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

1) Umum
2) Pemantauan danpengukuran:
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses,kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
 3) Pengendalian jika ada hasil yang tidaksesuai
4) Analisis data
5) Peningkatanberkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
VII. Penutup

Lampiran (jika ada)

6. Tata cara penomoran Dokumen

Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:

 SK /BAB/no. urut / FH / Tahun

SK adalah singkatan dari SURAT KEBIJAKAN.

Bab adalah bab akreditasi yang mensyaratkan SOP tersebut.

No. urut adalah nomor urutan dokumen akreditasi yang memenuhi

persyaratan elemen yang tercantum dalam nomor dokumen.

FH adalah singkatan dari Firena Husada.

Tahun adalah tahun terbit.

Contoh: SK/BAB.I/12/FH/2019

 SOP /BAB/no. urut /FH/tahun

SOP adalah singkatan dari Standar Operasional Prosedur.

Bab adalah bab akreditasi yang mensyaratkan SOP tersebut.

No. urut adalah nomor urutan dokumen.

FH adalah singkatan dari Firena Husada.

Tahun adalah tahun terbit.

Contoh: SOP/BAB.I/12/FH/2019

 KAK /BAB/no. urut / FH / tahun

KAK adalah singkatan dari KERANGKA ACUAN KEGIATAN..

Bab adalah bab akreditasi yang mensyaratkan KAK tersebut.

No. urut adalah nomor urutan dokumen.

FH adalah singkatan dari Firena Husada.

Tahun adalah tahun terbit.

Contoh: KAK/BAB.I/12/FH/2019

 PDM /Bab/no. urut / FH / tahun

PDM adalah singkatan dari PEDOMAN ATAU PANDUAN
Bab adalah bab akreditasi yang mensyaratkan PEDOMAN tersebut.

No. urut adalah nomor urutan dokumen.

FH adalah singkatan dari Firena Husada.

Tahun adalah tahun terbit.

Contoh: PDM/BAB.I/12/FH/2019
 BAB IV
PENUTUP

Pada prinsipnya dokumen akreditasi adalah “TULIS YANG DIKERJAKAN DAN

KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI
DENGAN BUKTINYA”, namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan
kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan
komitmen Penanggungjawab Klinik, juga diperlukan dukungan semua pegawai yang mampu
dan mau menyusun dokumen akreditasi tersebut. Dengan tersusunnya Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi diharapkan dapat membantu Klinik dan fasilitator pendamping akreditasi
dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi.
Rundown Akreditasi Firena
Husada Boyolali
(Mohon Penanggalan
dokumen disesuaikan
tanggal berikut)
Tanggal Agenda
15-Jan-18 SK penunjukan PJ Klinik oleh Owner
03-Nop-18 Lokakarya (penggalangan komitmen, sosialisasi,
pembentukan tim mutu(draf)
15-Feb-19 SK tim mutu
27-Feb-19 Pedoman tata naskah & Manual Mutu
antara 18-21 Maret Pengesahan seluruh SK
antara 22-23 Maret Pengesahan seluruh pedoman
antara 25-27 Maret Pengesahan seluruh KAK
antara 15-24 April Pengesahan seluruh SOP
April - September Dokumen implementasi