PERMOHONAN PENCAIRAN

BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA

PEMBINAAN PENYELENGGARAAN
PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2020

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : SUKABUMI

PROVINSI JAWA BARAT

TAHUN 2020
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
KECAMATAN ...........
KEPALA DESA ......................

..................., .......... 2020

Nomor : 141/ ….. /Pemdes/2020 Kepada :
Sifat : - Yth. Bapak Gubernur Jawa Barat
Lampiran : 1 (satu ) berkas. Cq. Kepala DPM-Desa
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Provinsi Jawa Barat
Keuangan
di –
B A N D U N G.

Dipermaklumkan dengan hormat, bahwa dalam rangka pemberian bantuan

keuangan Pembinaan Penyelenggaraan Pemerintahan Desa berupa pemberian tunjangan
penghasilan aparatur Pemerintah Desa, Bantuan Sapa Warga, Bantuan Operasional
POSYANDU/Pokja POSYANDU Desa dan Peningkatan Infrastruktur Desa sebagai
upaya untuk membangkitkan kembali partisipasi masyarakat dalam pembangunan di
Desa, dengan ini kami mengajukan Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan sebesar
Rp. 130.000.000,- (Seratus Tiga Puluh Ribu Rupiah ), dengan rincian sebagai berikut
:

1. Peningkatan Infrastruktur desa :

Kegiatan Pengaspalan jalan desa Kp. Panjang…..M x lebar
…………M, sebesar ………….. Rp. …………,-
2. Pengadaan pulsa Smartphone (Sapa Warga) …….. Unit x
Rp. 50.000,- x …….bln. Rp. …………..
3. Operasional Posyandu Rp. 1.750.000 x …….Posyandu Rp. …………..
4. Pokjanal Posyandu Desa Rp. 1.000.000
5. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa, sebesar ... Rp. 15.000.000
Jumlah Rp. 130.000.000,-

Sehubungan hal tersebut, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami

lampirkan sebagai berikut :
1. Foto copy APBDesa Tahun 2020 (Perdes + Lampiran).
2. Penjabaran APBDes (Perkades + Lampiran)
3. Profil Desa
4. Rekening Bank atas nama Pemerintah Desa.
5. Gambar dan Rencana Anggaran Biaya (RAB).
6. Bio Data Kepala Desa.
7. Surat Pernyataan Tanggungjawab.
8. Surat Pernyataan Kesanggupan.
9. Fotocopy KTP Elektronik atasnama Kepala Desa dan Kaur Keuangan
10. Fotocopy NPWP atasnama Pemerintah Desa.
11. Foto 0 %. ( khusus untuk fisik ).
 Demikian permohonan ini, atas perkenan dan bantuan Bapak kami ucapkan
terimakasih.
Kepala Desa..............,

.................................................
Tembusan :
1. Yth. Asisten Pemerintahan, Hukum dan Kesejahteraan Sosial Sekda Provinsi Jawa Barat.
2. Yth. Asisten Administrasi Sekda Provinsi Jawa Barat.
3. Yth. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Provinsi Jawa Barat.
4. Yth. Bupati Sukabumi.
5. Yth. Kepala DPMD Kabupaten Sukabumi.
6. Yth. Camat ..................
 Jl.Raya .......................

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kita panjatkan ke hadirat Allah SWT, yang telah memberikan berbagai
kenikmatan dan anugrah kepada kita semua, sehingga kita bisa bekerja mengabdi kepada
Pemerintah, Bangsa serta Agama dan atas RahmatNya pula Pemerintah Desa
........................Kecamatan .................... Kabupaten Sukabumi bisa menyusun kembali
Permohonan Pencairan Bantuan keuangan pembinaan penyelenggaraan pemerintahan desa untuk
tahun 2020.

Dengan tidak mengurangi rasa hormat dan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya
atas semua bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat yang sudah membantu dan ikut serta
dalam bidang pembangunan khususnya Infrastruktur Perdesaan dan bidang penyelenggaraan
pemerintahan desa yang belakangan ini menjadi faktor dan masalah utama bagi masyarakat yang
ingin mengembangkan ekonominya semakin maju dan produktif.

Kami juga berharap bantuan dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat akan menjadi pondasi
dasar untuk pengembangan pembangunan dan menarik simpati masyarakat untuk berpartisipasi,
berswadaya gotong royong dan selalu menjaga dan memperbaiki hasil-hasil pembangunan yang
sudah dilaksanakan agar selalu lestari.

Demikian permohonan ini kami sampaikan kurang dan lebihnya kami mohon maaf yang
sebesar besarnya, atas diperhatikan dan dikabulkanya kami ucapkan banyak terima kasih.
 .............................., ............. 2020

Kepala Desa ...............,

........................................

PERMOHONAN PENCAIRAN
BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA UNTUK PEMBINAAN
PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2020

I. PENDAHULUAN

Latar Belakang
Kebutuhan warga masyarakat Desa ......... Kecamatan ............ Kabupaten
Sukabumi Provinsi Jawa Barat dinilai dan dirasakan sangat tinggi terhadap manfaat dan
kegunaan baik itu sarana maupun prasarana desa dan masyarakat, sedangkan kemampuan
swadaya masyarakat dalam hal memperbaiki kerusakan-kerusakan dan pemeliharaan
infrastuktur sangat terbatas.
 Sejalan dengan program kerja Pemerintah Kabupaten Sukabumi, Desa
……………….sedang terus berusaha dan berupaya membenahi infrastruktur yang secara
langsung dapat dirasakan manfaatnya oleh warga masyarakat, disamping perbaikan
kegiatan sarana dan prasarana lainnya yang menyangkut aspek Pemerintahan. Hal
tersebut sebagai upaya mewujudkan salah satu tujuan dilaksanakannya pembangunan
menuju perubahan kearah yang lebih baik.

II. Dasar Hukum

1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.
2. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintah Daerah.
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 111 Tahun 2014 tentang Pedoman Teknis
Peraturan di Desa.
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 112 Tahun 2014 tentang Pemilihan Kepala
Desa.
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 114 Tahun 2014 tentang Pedoman
Pembangunan Desa.
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Desa.
8. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor
1 Tahun 2015 tentang Pedoman Kewenangan Berdasarkan Hak Asal Usul dan
Kewenangan Lokal Berskala Desa.
9. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal dan Transmigrasi Nomor
2 Tahun 2015 tentang Pedoman Tata Tertib dan Mekanisme Pengambilan
Keputusan Musyawarah Desa.
10. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 9 Tahun 2008 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Panjang Daerah Provinsi Jawa Barat Tahun 2005- 2025.
11. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 8 Tahun 2017 tentang Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Daerah Provinsi Jawa Barat 2018 – 2023.
12. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Barat Nomor 17 Tahun 2018 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2019.
13. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 45 Tahun 2015 tentang Peningkatan
Infrastruktur Perdesaan dan Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa.
14. Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 03 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas
Peraturan Gubernur Jawa Barat Nomor 96 Tahun 2015 tentang Pedoman Pemberian
Bantuan Keuangan Kepada Daerah Kabupaten/Kota dan Desa.
15. Keputusan Gubernur Jawa Barat Nomor 188.44/Kep.025-PPD/2020 tentang
Petunjuk Teknis Bantuan Keuangan Desa Pembinaan Penyelenggaraan
Pemerintahan Desa Tahun Anggaran 2020.
16. Peraturan Kepala Lembaga Kebijakan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Nomor
12 Tahun 2019 tentang Pedoman Tata Cara Pengadaan Barang/Jasa Di Desa.
17. Peraturan Desa …………….. Nomor ….. Tahun 2019 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa Tahun Anggaran 2020.
 18. Peraturan Kepala Desa ……….Nomor……Tahun 2020 tentang Perubahan
Penjabaran APBDes Tahun 2020.

III. Maksud dan Tujuan

1. Adapun maksud dari kegiatan ini adalah dalam rangka meningkatkan pelayanan
kepada masyarakat sebagai berikut :
a. Untuk lebih meningkatkan pelayanan kepada masyarakat.
b. .......................
c. ………………

2. Sedangkan Tujuan dari kegiatan ini adalah sebagai berikut :

a. Menumbuhkembangkan partisipasi masyarakat melalui bantuan stimulan
Pemerintah Provinsi Jawa Barat.
b. Meningkatkan kesejahteraan aparatur Pemerintah Desa agar mampu
menyelenggarakan pelayanan prima terhadap masyarakat.
c. Meningkatkan Kinerja Aparatur Pemerintah Desa.
d. ……………...

IV. Permasalahan
Sejalan dengan harapan terhadap bantuan keuangan Pemerintah Provinsi Jawa
Barat Tahun 2020, masalah yang saat ini kami hadapai adalah :
1. ……………………………
2. ……………………………
3. …………………………….
( sesuaikan dengan jenis yang diminta ).

V. Sasaran
1. Kompensasi pulsa smartphone sapa warga
2. Peningkatan Infrastruktur desa kegiatan……..
3. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa
4. Operasional POSYANDU.
5. Pokjana Posyandu Desa.

VI. Potensi Desa dan Manfaat yang diharapkan.

A. Potensi Desa.
Potensi yang ada di desa kami dalam mendukung terhadap keberhasilan
pelaksanaan bantuan keuangan dari Pemerintah Provinsi Jawa Barat
adalah…………………………….
 B. Manfaat Yang Diharapkan

1. Terpenuhinya kekurangan Tambahan penghasilan Aparatur Pemerintah Desa.

2. Terlaksananya kegiatan……….. di Kp.........,hal ini dapat berakibat kepada lancarnya
……………….
3. Komunikasi yang lancar antara Lembaga Desa ( Lembaga Kemasyarakatan )
4. Terfasilitasinya kebutuhan sarana dan prasarana Posyandu.
5. Terfasilitasinya kebutuhan Pokjanal Posyandu tingkat Desa dalam penanganan dan
penanggulangan stunting.

VII. Lokasi Sasaran Kegiatan fisik.

Kegiatan ………. di Kp. ........ Desa ............ Kecamatan ……… dengan denah lokasi sebagai
berikut :

VIII. Gambar dan Rencana Anggaran Biaya (RAB)

A. Gambar kegiatan fisik infrastruktur.

Gambar untuk kegiatan……….. Desa Kp.............. Desa ............... Kecamatan
.............. Kabupaten Sukabumi Provinsi Jawa Barat sebagai berikut :

B. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

1. Kegiatan ……………. Kp…………. RT ….. RW …….

 2. Kompensasi Pulsa Sapa Warga

………...bln x………. x Rp. 50.000,- = Rp. ……….

3. Biaya Operasional POSYANDU.

…………… x Rp. 1.750.000,- = Rp. ……….

4. Pokjanal Posyandu Desa……………………………….. = Rop. 1.000.000,-

5. Tunjangan Penghasilan Aparatur Pemerintah Desa sebesar Rp. 15,000,000,-
(Lima Belas Juta Rupiah)

JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN % YANG JUMLAH
DITERIMA
1 Kepala Desa 1 orang 20 3.000.000 3.000.000
2 Sekretaris Desa 1 orang 10 1.500.000 1.500.000
3 Perangkat Desa orang 70 10.500.000
a. Kaur Keuangan 1 orang 1.300.000 1.300.000
b. Kepala Seksi 3 orang 1.100.000 3.300.000
c. Kepala Urusan 2 orang 1.100.000 2.200.000
d. Kepala Dusun 4 orang 925.000 3.700.000
JUMLAH 12 100 15.000.000

JUMLAH TOTAL Rp. 130.000.000,- ( SERATUS TIGA PULUH JUTA RUPIAH ).

IX. PENUTUP

Demikian Permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami, Bantuan

Keuangan dapat terlaksana sesuai dengan rencana dan atas segala perhatian, partisipasi
dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

..........................., ............. 2020

Kepala Desa…......

.............................
 KEPALA DESA…….KECAMATAN ………..
KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas :
Alamat :
Nomor KTP :
Nomor HP :
E-Mail :

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan transparansi dan
akuntabilitas penggunaan dana bantuan keuangan :
1. Bertanggungjawab penuh baik fisik maupun keuangan atas penggunaan bantuan keuangan
yang diterima.
2. Wajib menggunakan bantuan keuangan sesuai dengan Rincian Rencana Penggunaan yang
telah disetujui.
3. Wajib melaporkan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan.
4. Bersedia diaudit secara independen sesuai peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

…………………, ………. 2020

Kepala Desa ……………

METERAI

…………………..

Jalan……..
 KEPALA DESA ………….
KECAMATAN ………………… KABUPATEN SUKABUMI

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

MELAKSANAKAN PEKERJAAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA DESA
PEMBINAAN PENYELENGGARAAN PEMERINTAHAN DESA
TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas :
Alamat :
Nomor KTP :
Nomor HP :
E-Mail :

Dengan ini, menyatakan sanggup untuk melaksanakan pekerjaan Bantuan Keuangan kepada desa
untuk pembinaan penyelenggaraan pemerintahan desa Tahun Anggaran 2020. tanpa mengurangi
volume pekerjaan serta kualitas pekerjaan dan biaya pekerjaan tersebut sudah termasuk pajak-
pajak yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

……………... ………..2020
Kepala Desa……………

METERAI

………………

Jl …………