ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA PASIEN Ny.

S
DIAGNOSA MEDIS CA MAMMAE SINISTRA
DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

NUR EKA DESTIYANTI

P1337420919129

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KEMENKES SEMARANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA PASIEN Ny. S
DIAGNOSA MEDIS CA MAMMAE SINISTRA
DI INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK

I. PENGKAJIAN
Hari : Senin
Tanggal : 17/02/2020
Tempat : Ruang OK 5 RSUD Sunan Kalijaga Demak
Jam : 09.30 WIB

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 tahun
Pendidikan : SD
No. RM : KLJG012XXX
Diagnosa : Ca Mammae
Tindakan Operasi : Simple Mastektomi

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.S
Umur : 60 tahun
Alamat : Demak
Hubungan dengan pasien : Suami pasien

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama
Pasien merasa cemas akan tindakan yang akan dia lalui.
b. Riwayat Kesehatan sekarang
Pasien mengeluh nyeri pada payudaranya sejak 2 bulan yang lalu,nyeri dirasakan
hilang timbul, dan teraba benjolan dipayudara sebelah kiri.
c. Riwayat penyakit dahulu
Pasien pernah menjalani operasi biopsy pada payudaranya sekitar 3 tahun yang
lalu
d. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada satupun keluarganya yang mengalami penyakit yang
diderita pasien, Riwayat perkawinan Klien menikah pada usia 19 tahun, riwayat
KB sejak kelahiran anak pertama menggunakan KB suntik selama 4 tahun, dan
berhenti dan punyak anak nomor 2 ganti KB pil. Pasien juga mengatakan dari
keluarga juga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan seperti jantung,
hipertensi, maupun diabetes milletus.
III. Fokus pengkajian fungsional menurut Virginia Handersoon
1. Kebutuhan bernafas dengan normal
Baik sebelum dan selama di rumah sakit pasien dapat bernafas spontan, sesak nafas
(-).
2. Kebutuhan nutrisi
Pasien mengatakan sebelum dan selama di rumah sakit nafsu makannya baik, dan
tidak ada anoreksia maupun vomitus, frekuensi makan teratur.
3. Kebutuhan eliminasi
Pasien mengatakan baik BAB/BAK selama dirumah maupun dirumah sakit tidak ada
keluhan
4. Kebutuhan istirahat dan tidur
Pasien mengatakan sering terbangun tidurnya apabila merasakan nyeri pada
payudaranya
5. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan dan perubahan pada payudaranya
membuatnya cemas terhadap kondisi fisik tubuhnya.
Keadaan umum
Suhu : 36,5 C
Nadi : 80 kali/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
RR : 18 kali/menit
Berat badan : 60 kg
Pemeriksaan fisik
KU : cukup
Kesadaran : Compos mentis (E4,V5,M6)
Cepalo – caudal :
Thorax :
I : bentuk payudara simetris , areola un inferted, kemerahan (-)
P : teraba benjolan superior mamae sinistra, benjolan teraba lunak.
- Pemeriksaan jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di intercosta ke 5 midklavikula.
Perkusi : terdapat suara redup
Auskultasi : terdengar bunyi jantung I dan II, tidak ada suara jantung
tambahan.
- Pemeriksaan paru :
Inspeksi : frekuensi pernafasan 21x/mnt, tidak terlihat otot bantu pernafasan.
Palpasi : focal fremitus teraba sama kuat, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
benjolan. Tidak ada limfadenopatiaksilaris dan supraklavikularis.
Perkusi : suara sonor pada semua lapang paru.
Auskultasi : suara nafas vesikuler.
- Pemeriksaan abdomen :
Inspeksi : perut cembung
Auskultasi : bising usus 8x/mnt
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : terdengar suara tympani.
- Pemeriksaan ekstermitas :
Estermitas atas : tangan kanan terpasang infus RL 20 tpm, tidak terdapat
kelemahan anggotagerak atas.
Ekstermitas bawah : kaki tidak terdapat odema dan tidak ada lesi, tidak ada
kelemahan pada ekstermitas bagian bawah.
6. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Darah lengkap 06 Februari 2020
Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hb 11.2 g/dl 11,3-16,3
Ht 33.4 u 36-43
3
Leukosit 9.96 10 /ul 3,6-11,0
GDS 89 g/dl
HbsAg negatif
Golongan Darah A

I. PRE OPERASI
a. Pengkajian
DS :
Pasien dengan ca mammae mengatakan takut akan dioperasi, merasa cemas
meskipun sebelumnya sudah pernah di operasi, tetapi masih merasakan takut.
Pasien mengatakan kalau sudah berhubungan dengan kata operasi pasien
merasa takut. Pasien mengatakan nyeri di bagian sekitar payudaranya. Pasien
mengatakan sudah lama mengidap penyakit kanker payudara.
P : saat bergerak.
Q: cekot-cekot
R: payudara sebelah kiri
S: skala 3
T: hilang timbul
DO :
- Pasien terlihat cemas, tegang, akral dingin, terlihat ketakutan.
- Pasien menahan rasa sakit.
- TD : 125/81 mmHg, SPO2 : 99%, RR : 21 x/mnt, HR : 80 x/mnt.
- BB : 58 Kg
- Hasil EKG : Sinus Rhytm
IV Line : RL 20 TPM+cefotaxim
- Tidak terpasang DC, tidak terpasang NGT, tidak terpasang WSD.
- Tidak terpasang gigi palsu
Diagnosa pra operasi : ansietas b.d stressor (tindakan pembedahan)
Nyeri akut b.d agen cidera biologi (ca mammae)
b. Daftar masalah
No. Tgl/jam Data fokus Etiologi Problem ttd
1. Senin, DS: Stressor Ansietas
7/02/2020 Pasien mengatakan takut dan (prosedur
merasa cemas saat mau pembedah
dilakukan operasi. Kalau an)
mendengar kata operasi
pasien merasa takut
DO :
Pasien terlihat cemas.
Wajah tegang
akral dingin, terlihat
ketakutan.
2. Senin, S: Nyeri Agen cidera
7/02/2020 Pasien mengatakan nyeri akut biologi (ca
dibagian payudara sebelah mammae)
kanan.
P : saat bergerak.
Q: cekot-cekot
R:payudara sebelah kanan
S: skala 3
T: hilang timbul

O:
Pasien terlihat menahan
nyeri,
TD: 125/81 mmHg, SPO2 :
99%, RR : 21 x/mnt, HR : 80
x/mnt.

c. Rencana keperawatan
No. Tgl Dx tujuan Intervensi ttd
jam
1. 7/02/ Ansietas b.d Setelah dilakukan tindakan jelaskan
2020 stressor keperawatan selama 15 menit prosedur
(prosedur diharapkan cemas berkurang pembedahan
pembedahan) dengan KH :
-terbina hubungan saling dengar keluhan
percaya pasien dan perawat. pasien
Pasien dpt mengekspresikan
rasa cemasnya identifikasi
-pasien mengatakan siap untuk perubahan level
menjalankan operasi. kecemasan
anjurkan
keluarga
memberikan
support system
dan spiritual
pada pasien
2. 7/02/ Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan
2020 b.d agen keperawatan selama 15 menit pengkajian
cidera diharapkan pasien mampu nyeri secara
 biologis memenuhi K.H : - mampu komprehensi.
mengontrol nyeri (Tau 2. Ajarkan
penyebab nyeri, mampu teknik non
menggunakan teknik non farmakologis
farmakologi) 3. observasi
-melaporkan nyeri berkurang reaksi non
dengan manajemen nyeri verbal dari
- menyatakan rasa nyaman ketidak
-ttv dalam batas normal nyamanan.
4. Kontrol
lingkungan
yang nyaman

d. Implementasi keperawatan.
No. Tgl/jam Tindakan kep Respon ttd
1. 7/02/2020 jelaskan prosedur S:
pembedahan Pasien mengatakan cemas sedikit
berkurang setelah dijelaskan.
O:
Pasien terlihat tegang

dengar keluhan S:
pasien Pasien mengatakan mesti udah
pernah operasi tetapi masih saja takut
O:
Pasien menceritakan keluhannya saat
ini.

S:
identifikasi Pasien mengatakan cemasnya sudah
perubahan level berkurang.
kecemasan O:
Pasien tetap masih terlihat tegang
dan suka diam

menganjurkan S:
keluarga Pasien mengatakan suami yang
memberikan memberikan support yang tinggi.
support system O:
dan spiritual pada Terlihat menangis saat bercerita ttg
pasien suaminya.
2. 7/12/2019 melakukan S:
pengkajian nyeri Pasien mengatakan nyeri dibagian
secara payudara sebelah kanan.
komprehensi. P : saat bergerak.
Q: cekot-cekot
R:payudara sebelah kanan
S: skala 3
T: hilang timbul

O:
Pasien terlihat menahan nyeri,
TD: 125/81 mmHg, SPO2 : 99%, RR
: 21 x/mnt, HR : 80 x/mnt.
 mengajarkan S:
teknik non Pasien mengatakan mau melakukan
farmakologis nafas dalam.

O:
Pasien melakukan nafas dalam
mengobservasi
reaksi non verbal S:
dari ketidak Pasien mengatakan tidaknyaman
nyamanan. karena sakit di payudaranya.
O:
Pasien terlihat menahan nyeri.
mengontrol S:
lingkungan yang Pasien mengatakan takut diruang
nyaman operasi.
O:
Pasien terlihat cemas

e. Catatan perkembangan
No Dx. Kep Catatan perkembangan ttd
1. Ansietas b.d stressor S:
(prosedur Pasien mengatakan cemas sedikit berkurang,
pembedahan) tetapi masih sedikit takut
O:
-Klien tampah cemas dan tegang.
TD : 120/80 mmHg, N : 81, SPO2 : 99%, RR :
20 x/mnt, HR : 85 x/mnt.
-wajah pasien datar dan tegang.
A:
Masalah keperawatan ansietas b.d stressor
(prosedur pembedahan) teratasi sebagian.

P:
Lanjutkan intervensi.
-temani pasien hingga di ruang operasi, berikan
dukungan dan persiapan untuk operasi.

2. Nyeri akut b.d agen S:

cidera biologis (ca Pasien mengatakan merasakan nyeri dibagian
mammae) payudara sebelah kiri.
P : saat bergerak.
Q: cekot-cekot
R:payudara sebelah kanan
S: skala 3
T: hilang timbul
O:
-klien tampak menahan nyeri.
TD : 120/80 mmHg, N : 81, SPO2 : 99%, RR :
20 x/mnt, HR : 85 x/mnt.
Wajah menahan sakit.
A:
Masalah nyeri akut b.d agen cidera biologi
belum teratasi
 P : Lanjutkan intervensi
Kaji skala nyeri pasien
Berikan relaksasi untuk mengurangi nyeri.
Kolaborasi pemberian obat analgetik
Berikan lingkungan yang nyaman.

II. INTRA OPERASI

Tanggal operasi : 7 Desember 2019 (08. 15 WIB)
Posisi : supinasi
Teknik anastesi : anastesi general (GA)
Anamnesa :
A (Airway) : Tidak ada sumbatan jalan nafas
B (Breathing) : Suara nafas vesikuler, RR 24 x/menit
C (Circulation) : Tidak ada sianosis, CRT 3 detik, TD 92/65 mmHg,
N: 80x/m, perdarahan± 600 cc SpO2 : 98% akral teraba dingin

1. Pelaksanaan Asisten/Instrumen
No. Tindakan Peralatan yang Disiapkan
SIGN IN
Dilakukan sebelum induksi
anastesi bersama dg perawat,
petugas menanyakan :
- Identitas pasien
- Prosedur operasi, penandaan
- Anastesi telah dicek
- Pulse oximetri telah terpasang
1. Desinfeksi ( betadine betadine Kom, betadin, alkohol, klem, kasa
alcohol )
2. Drapping Duk besar,duk lubang besar, duk lubang
kecil, duk klem 4
3. Pemasangan selang suction Selang suction, duk klem
TIME OUT :
Dilakukan oleh sirculating nurse
dengan mengonfirmasi:
- Identitas pasien
- Prosedur Simple Mastektomi
- Sisi operasi bagian payudara kiri
- Anestesi general
- Tidak ada kemungkinan kesulitan
dalam operasi
- Estimasi lama operasi 1 jam 30
menit
- Perkiraan kehilangan darah
- Jumlah instrument pra bedah 1
set basic
- Kassa 50 lembar
4. Insisi area operasi, arah insisi Stick mess 22, klem arteri, kasa steril,
vertikal pinset cirurgis.
5. Pengambilan mamae Gunting, klem 2, suction
6. Disinfeksi area otot dan bagian Kasa 2, betadine, big hak
dalam
 SIGNT OUT :
Dilakukan pada jam 11.10 dengan
mengonfirmasi :
- Konfirmasi nama dan prosedur
tindakan yaitu SC
- Kelengkapan instrument, sponge
dan jarum post bedah sesuai
Tidak ada masalah peralatan
selama operasi
9. Disinfeksi lapisan otot dan bagian Kasa, betadine, klem, draine 1
mamae serta pemasangan draine
10. Hecting otot kocher, nailpuder, jarum, chromic (2/0),
gunting, klem arteri, kasa
11. Hecting fasia kocher, nailpuder,jarum, chromic 1,
gunting, klem arteri. Kasa
12. Hecting subcutis kocher, nailpuder, jarum, chromic (2/0),
gunting, klem, kasa
13. Desinfeksi area jahitan Betadine, kasa, kom
14 Penutupan area operasi Kasa+betadine, kasa kering 4, hipafix
15. Pemasanga nhipafix, serta Bed
pemindahan pasien keruang RR

Daftar masalah
No. Tgl/jam Data fokus Diagnosa keperawatan ttd
1. 7/02/2020 DS :- Resiko infeksi b.d
DO : prosedur pembedahan
-terlihat luka insisi pada dan trauma jaringan
payudara sebelah kiri

Rencana keperawatan
No. Tgl/jam Dx. Kep Tujuan Intervensi Ttd
1. 7/02/2020 Resiko Setelah dilakukan 1. Cuci tangan sebelum
infeksi area tindakan keperawtaan melakukan tindakan
pembedahan selama 1x24 jam operasi.
b.d prosedur diharapkan pasien 2. Monitor ttv
pembedahan terbebas dari infeksi 3. Gunakan baju,
dan trauma Ttv dalam batas normal sarung tangan,
jaringan Tidak munculnya pes sebagai alat
pada luka perban. pelindung
Menunjukkan perilaku 4. Berikan terappi
hidup sehat antibiotik
Jumlah leukosit dalam 5. Pertahankan teknik
batas normal aseptik

Implementasi keperawatan
No. Tgl/jam Tindakan keperawatan respon
1. 7/02/2020 mencuci tangan sebelum S:-
melakukan tindakan operasi. O: terlihat perawat dan dokter
(cuci tangan bedah+6 langkah mencuci tangan untuk mengurangi
cuci tangan) resiko infeksi saat pembedahan.

Memonitor ttv S:-

 O :TD : 130/86 mmHg SPO2 : 99%
N : 87 x/mnt

menggunakan baju, sarung S:-

tangan, sebagai alat pelindung O :Untuk mengurangi resiko
terjadinya infeksi, dan untuk
melindungi diri.
memberikan terappi antibiotik
S:-
mempertahankan teknik aseptik O :Cefotaxime 1 gr

S:-
O :Perawat dan dokter tetap
mempertahankan teknik steril.

Catatan perkembangan
No Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan ttd
1. Resiko infeksi b.d S :-
prosedur pembedahan O : TD : 130/86 mmHg SPO2 : 99%
N : 87 x/mnt
A: Masalah resiko infeksi b.d prosedur
pembedahan teratasi sebagian
P :Lanjutkan intervensi.
-pertahankan teknik aseptik.
Cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
-berikan terapi antibiotik.

III. POST OPERASI

a. Pengkajian
DS : -
DO :
- Ny. S dipindahkan ke recovery room pada pukul 10.45 WIB dengan
kondisi tampak lemas, terdapat luka post Mastektomi di bagian payudara
kiri yang dibalut dengan kasa dan hepafix serta dipasang drain. Darah yang
tertampung ada 50cc
- Terlihat pucat
- TD : 110/70, SPO2 ;96%, N 74 x/mnt, RR:20 x/mnt.
- Terpasang O2 3 lpm
- CRT : < 2 dtk
- Aldrete score 4
- GCS : compos mentis (E4,V5,M6)

Diagnosa keperawan :
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d kehilangan cairan pasca
operasi
Rencana keperawatan
No. Tgl/jam Diagnosa kep Tujuan Intervensi TTD
1. 7/02/20 Ketidakefektif Setelah diberikan Monitor status hemodinamik
20 an perfusi tindakan keperawatan Pertahankan posisi tirah baring
jaringan diharapkan perfusi dengan posisi ekstensi
perifer b.d jaringan perifer adekuat Berikan oksigen sesuai indikasi
kehilangan dengan KH. : Monitor status kesadaran pasien
cairan pasca - Status hemodinamik
operasi dlm batas normal

Tindakan keperawatan
No. Tgl/jam Tindakan keperawatan Respon Ttd
1. 7/02/20 Memonitor status hemodinamik S: Pasien mengatakan lemas.
20 O : TD : 110/70,
SPO2 ;96%, N 74 x/mnt,
RR:20 x/mnt.
- Terlihat pucat
mempertahankan posisi tirah baring S :-
dengan posisi ekstensi O :Pasien masih dalam posisi
berbaring dengan kepala ekstensi.

Berikan oksigen sesuai indikasi S:Pasien mengatakan tidak sesak

nafas.
O :Terpasang binasal kanu l 3 lpm

Monitor status kesadaran pasien S:Pasien memngatakan lemas dan

merasa ngantuk
O :Kesadaran CM KU baik
GCS 15 CRT < 2dtk

Catatan perkembangan :
No. Diagnosa keperawatan Catatan perkembangan ttd
1. Ketidakefektifan perfusi S:
jaringan perifer b.d Pasien mengatakan lemas, rasa ingin ngantuk, tidak sesak
kehilangan cairan pasca nafas.
operasi
O :Kesadaran CM KU baik GCS 15 CRT < 2dtk
Terpasang binasal kanu l 3 lpm
TD : 110/70, SPO2 ;96%, N 74 x/mnt, RR:20 x/mnt.
- Terlihat pucat

A: masalah ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d

kehilangan cairan pasca operasi

P : Lanjutkan intervensi.
Monitor status hemodinamik
Pertahankan posisi tirah baring dengan posisi ekstensi
Berikan oksigen sesuai indikasi
Monitor status kesadaran pasien