Bayi Ny A umur 15 hari, usia gestasi 32-33 minggu dengan usia gestasi koreksi 34-35

minggu dirawat di dalam inkubator. BB sekarang 2237 gram keadaan umum bayi sadar,

reflek membuka mata baik, nafas spontan irreguler, gerakan aktif, menangis kuat, tanda-tanda

vital suhu tubuh aksila : 36,8oC HR : 132 x/menit R : 30 x/menit, bayi terpasang NGT untuk

minum 8 x 50 ml per syringe pump selama 1 jam, ada reflek muntah dan muntah sebanyak 5

ml saat minum dan sesudah minum, abdomen supel, BAB ada melalui stoma, konsistensi

lembek, warna kuning.

I. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien meliputi

Nama : By.C

Tempat tanggal lahir : Bekasi 20 april 2020

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal masuk RS : 20 april 2020

Nomor RM : 77789

Diagnosa medis : Atresia Ani post operasi kolostomi

Alamat : Jl. Singsingamagaraja

Tanggal Pengkajian : 4 Mei 2020

Gol Darah :O

2. Identitas Orang Tua

Nama ibu : Ny.A

Umur : 38 tahun

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : IRT

Nama ayah : Tn.M

 Umur : 43 tahun

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Wiraswata

II. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

a. Riwayat antenatal

Ibu dengan G5P4A1 umur kehamilan 32 – 33 minggu, ANC secara teratur di

RS Medistra indonesia . Selama kehamilan tidak pernah atau tidak sedang

menderita penyakit tertentu. Keluhan yang dirasakan selama kehamilan tidak ada.

Riwayat penyakit keturunan tidak ada. Pada umur kehamilan 32-33 minggu tanggal

19 April 2020 jam 19.00 wib ibu mengalami pecah ketuban, lalu ibu segera dibawa

ke RS medistra indonesia. Dokter kandungan mengatakan proses kelahiran akan

dilakukan secara operasi saesar karena ketuban pecah dini, sementara sebelum

tindakan operasi saesar dilakukan, diberikan terapi pematangan paru janin terlebih

dahulu. Tanggal 20 april 2020 jam 08.00 wib dilakukan operasi saesar di RS

Medistr indonesia.

b. Riwayat Kelahiran

Bayi lahir pada tanggal 20 Mei 2012 jam 08.57 Wib secara SC atas indikasi

ketuban pecah dini, usia kehamilan 32-33 minggu. Apgar score 6/8 jenis kelamin

laki-laki, BBL 2300 gr /PB 46 cm/ LK 32 cm /LD 31 cm/ LL 11 cm. Saat

dilakukan pemeriksan fisik didapatkan kelainan kongenital yaitu tidak adanya

lubang pada anus bayi

c. Riwayat penyakit masa lalu

 Bayi masuk ke Ruang kenanga Jam 14.20 wib dengan diagnosa medis Atresia

Ani. Keadaan umum bayi sadar, nafas spontan irreguler, tangis kuat, tidak ada

sesak, tidak ada retraksi, tidak ada sianosis, akral hangat, suhu tubuh aksila 36,8 o C

HR 152 x/menit RR 52 x/menit.

Kemudian dilakukan Rontgen dua posisi knee chest dengan kesan Atresia Ani letak

tinggi. Dari hasil pemeriksaan tersebut direncanakan operasi kolostomi pada

tanggal 21 april 2020. Orang tua bayi setuju untuk dilakukan tindakan operasi

kolostomi, maka pada tanggal 21 mei 2012 Jam 14.00 Wib dilakukan operasi

kolostomi. Setelah operasi kolostomi dilakukan bayi sudah bisa BAB melalui

kolostomi. Pada umur 12 hari bayi tampak ikterik dan diberikan terapi sinar.

d. Riwayat penyakit sekarang

Saat pengkajian tanggal 4 mei 2020 jam 10.00 Wib didapatkan Bayi Ny A

umur 15 hari, usia gestasi 32-33 minggu dengan usia gestasi koreksi 34-35 minggu

dirawat dalam inkubator. BB sekarang 2237 gram keadaan umum bayi sadar,

reflek membuka mata baik, nafas spontan irreguler, gerakan aktif, menangis kuat,

tanda-tanda vital suhu tubuh aksila : 36,8oC

HR : 132 x/menit R : 30 x/menit, bayi terpasang NGT untuk minum 8 x 50 ml per

syringe pump selama 1 jam, ada reflek muntah dan muntah sebanyak 5 ml saat

minum dan sesudah minum, abdomen supel, BAB ada melalui stoma, konsistensi

lembek, warna kuning.

III. PEMERIKSAAN FISIK

a. Sistem Pernafasan

Bayi bernafas spontan irreguler tanpa bantuan oksigen, RR 30 x/menit, sesak

tidak ada, retraksi tidak ada, suara nafas vesikuler.

b. Sistem Kardiovaskuler
 Bunyi jantung normal, HR 132 x/menit, CRT < 3 detik, denyut arteri femoralis

kanan dan kiri sama kuat, ekstremitas teraba hangat, balance cairan + 68 cc/7

jam, urine 2,9 cc/kgbb/jam.

c. Sistem Gastrointestinal

BB lahir 2300 gram BB sekarang 2237 gram, abdomen supel, residu 5 cc (5%),

minum ASI 8 x 50 ml per syringe pump selama 1 jam, ada reflek muntah saat

minum, saat minum dan setelah minum bayi muntah kurang lebih 5 cc susu.

Mukosa mulut lembab, turgor kulit elastis, bising usus 16 x/menit.

d. Sistem Neuro Sensori

Keadaan umum bayi sadar, respon terhadap nyeri ada, tangisan kuat, lingkar

kepala 32 cm, ubun ubun datar, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya ada,

gerakan aktif, kejang tidak ada.

e. Sistem Integumen

Warna kulit merah muda, akral hangat, suhu aksila 36,8oC dengan suhu

inkubator 31oC, turgor kulit elastis, pada daerah sekitar genetalia, paha, bokong

dan kaki kiri tampak kemerahan, kulit bersih, kepala bersih, sekret mata tidak

ada, pada abdomen kiri bawah terdapat stoma, warna stoma merah muda, tali

pusat sudah lepas dan kering.

f. Sistem Reproduksi

Jenis kelamin laki-laki, penis ada, scrotum dan testis tidak ada, hipospadia, tidak

terpasang kateter.

g. Sistem eliminasi

 BAK : Produksi urine 2,9 ml/kgbb/jam, warna kuning jernih

 BAB : feces keluar lewat stoma, konsistensi lembek, warna kuning, jumlah

defekasi 105 ml/24jam.

 h. Psikososial

Orang tua bayi menjenguk bayi selalu melakukan kontak mata, menyentuh dan

berbicara dengan bayinya, orang tua selalu menanyakan kepada perawat atau

dokter tentang kondisi bayinya.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Laboratorium (4 mei 2020)

 Darah lengkap

Hemoglobin : 11,8 g/dl (13,5 - 18 g/dl)

Hematokrit : 33 % (40 -45%)

Trombosit : 599.000 /ui (150.000-400.000)

Leukosit : 17.600 /ui (4.500 – 11.000)

V. ANALISA DATA

Nama : By.C

Jenis kelamin : Laki-laki

No.RM : 77789

No ANALISA DATA MASALAH

1 DS : _ Nutrisi kurang dari kebutuhan

DO : tubuh

 Bayi umur 15 hari

 BB lahir 2300 gram, BB

sekarang 2237 gram,

 penurunan BB 6,3 %

 Terpasang NGT no.8

 Minum ASI 8x50 ml per

syringe pump selama satu jam

 Muntah 5 ml, residu 5 ml per 6

jam

 HB : 11,8 g/dl

 Intake : + 68 ml/7 jam, output :

2,9 ml/kgbb/jam

2 Ds :- Perubahan pola eliminasi BAB

Do :

 Bayi post operasi kolostomi hari

ke -14.

 Lubang anus tidak ada

 Bayi BAB lewat kolostomy,

kantong kolostomi berisi feses

dengan konsistensi lembek

warna kuning.
3 DS:- Resiko infeksi

DO:

 Post Operasi kolostomi hari

ke-15

 Bayi aktif, menangis kuat

 Suhu tubuh aksila 36,8O C

dengan suhu inkubator 31o C

  Usia gestasi 33 – 34 minggu

 Umur 15 hari BB Sekarang

2237 gram

 Adanya kolostomi dan stoma

berwarna merah muda,

produksi BAB ada

 ;Hasil laboratorium

- hematokrit 33%

- leukosit :17.600 /i,

VI. DIAGNOSA KEPERAWAT

Nama : By.C

Jenis kelamin : Laki-laki

No.RM : 77789

N Diagnosa keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

o
1 Nutrisi kurang dari kebutuhan 4 april 2020 -

tubuh berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat.

2 Perubahan pola eliminasi BAB 4 april 2020 -

berhubungan dengan tidak

adanya lubang pada anus dan

adanya kolostomi.
 3 Resiko infeksi berhubungan 4 april 2020 -

dengan daya tahan tubuh

imatur

VII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama : By.C

Jenis kelamin : Laki-laki

No.RM : 77789

tanggal Dx Tujuan & kreteria hasil Intervensi paraf

keperawatan
4 april Nutrisi kurang Setelah dilakukan 1. Hitung kalori sesuai

2020 dari kebutuhan tindakan keperawatan kebutuhan bayi

tubuh selama 2x24 jam 2. Cek posisi OGT, dan

berhubungan diharapkan pasien dapat residu setiap 6 jam

dengan intake menunjukkan adekuat catat jumlah dan

yang tidak KH : warna

adekuat. 1. Toleransi minum 3. Beri minum sesuai

baik jadwal dan kebutuhan

2. Berat badan tidak 4. Timbang berat badan

turun 10% setiap hari pada jam

3. Tidak ada muntah, dan timbangan yang

tidak ada residu sama.

4. Abdomen supel, 5. Catat intake output

 tidak ada 6. Atur posisi tidur bayi,

kembung kepala lebih tinggi

untuk mengurangi

resiko muntah.

7. Kolaborasi dengan

ahli gizi.

Perubahan Setelah dilakukan 1. Observasi adanya

pola eliminasi tindakan keperawatan distensi abdomen

BAB selama 2x24 jam 2. Lakukan perawatan

berhubungan diharapkan pasien dapat kolostomi tiap 3 jam

dengan tidak menunjukkan KH : atau bila penuh

adanya lubang 1. BAB lancar 3. Observasi dan catat

pada anus dan melalui kolostomi, volume, konsistensi

adanya abdomen supel, serta warna BAB

kolostomi. kembung tidak ada 4. Observasi adanya

oedema, prolaps dan

perdarahan pada

stoma

5. Libatkan orang tua

dalam perawatan

kolostomi.

Resiko infeksi Setelah dilakukan

1. Ukur tanda-tanda
berhubungan tindakan keperawatan
vital tiap tiga jam.
dengan daya selama 2x24 jam
2. Cuci tangan sebelum
 tahan tubuh diharapkan pasien dapat
dan sesudah kontak
imatur menunjukkan KH :
dengan bayi.
1. Suhu tubuh dalam
3. Lakukan perawatan
batas normal
kolostomi tiap 3 jam
(36.5ºC-37.5º C)
atau setiap kantong
2. bayi aktif tangis
kolostomi penuh.
kuat tidak ada
4. Observasi tanda-tanda
letargi,
iritasi pada kolostomi.
3. tidak terjadi iritasi

pada daerah sekitar

kolostomi

VIII. Implementasi keperawatan

Nama : By.C

Jenis kelamin : Laki-laki

No.RM : 77789

Tanggal Dx keperawatan Implementasi Paraf

4 april Nutrisi kurang dari 1. Menghitung kalori bayi : 143 kal/kgbb/hari

2020 kebutuhan tubuh 2. Mengecek posisi OGT  tepat dilambung.

berhubungan 3. Mengaspirasi lambung / 6 jam  residu 5

dengan intake yang cc susu cerna.

tidak adekuat. 4. Memberi minum bayi dengan susu formula

prematur 8 x 50 cc per syringe pump

 selama 1 jam, bayi muntah ± 5 cc susu

cerna.

5. Menimbang berat badan : 2237 gram.

6. Mencatat intake : + 68 cc/7 jam, output :

2,9 cc/kgbb/jam

7. Mengatur posisi tidur bayi, kepala lebih

tinggi.

4 april Perubahan pola

1. Mengobservasi daerah abdomen →
2020 eliminasi BAB
abdomen teraba
berhubungan
2. Membersihkan kantong kolostomi dengan
dengan tidak
air hangat sampai bersih→ kantong
adanya lubang pada
kolostomi terpasang dengan baik, tidak ada
anus dan adanya
kebocoran, dan terlihat bersih.
kolostomi.
3. Mengobservasi dan mencatat volume BAB

± 20 gram/ 7 jam, konsistensi lembek,

warna kuning.

4. Mengobservasi stoma→tidak ada oedema,

tidak ada prolaps dan perdarahan pada

stoma

5. Melibatkan orang tua pada saat perawatan

kolostomi→ orang tua ikut serta saat

dilakukan perawatan kolostomi.

4 april Resiko infeksi

1. Mengukur tanda-tanda vital tiap tiga
2020 berhubungan
 dengan daya tahan
jam suhu: 37.2ºc, HR: 144 x/menit RR:
tubuh imatur
52 x/menit

2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah

melakukan kontak dengan pasien.

3. Membersihkan kantong kolostomi dengan

air hangat sampai bersih → kantong

kolostomi terpasang dengan baik, tidak ada

kebocoran, dan terlihat bersih.

4. Mengobsrevasi tanda iritasi pada daerah

sekitar kolostomi→ tidak terjadi iritasi

disekitar daerah kolostomi.

5. Menganjurkan orang tua mencuci tangan

sebelum kontak dengan bayi → orang tua

selalu cuci tangan sebelum kontak dengan

bayinya.

IX. Evaluasi

Nama : By.C

Jenis kelamin : Laki-laki

No.RM : 77789

No Diagnosa keperwatan Evaluasi Paraf

1 Nutrisi kurang dari - S:-

kebutuhan tubuh - O : bayi terpasang OGT no 8,

 berhubungan dengan minum susu formula prematur 8 x

intake yang tidak 50 cc melalui syringe pump selama

adekuat. 1 jam, muntah ± 15 cc/24 jam,

residu 45 cc/24 jam, BBL 2300

gram, BB sekarang 2237 gram ,

abdomen supel, turgor kulit baik.

- A : masalah nutrisi belum teratasi.

- P : lanjutkan intervensi

keperawatan

2 Perubahan pola - S:-

eliminasi BAB - O: abdomen teraba supel, tidak ada

berhubungan dengan kembung, BAB lancar melalui

tidak adanya lubang kolostomi, konsistensi lembek,

pada anus dan adanya warna kuning, volume ± 85

kolostomi. gram/24 jam, stoma berwarna

merah muda, tidak ada oedema,

tidak terjadi prolaps dan

perdarahan,orang tua ikut serta

dalam melakukan perawatan

kolostomi.

- A: perubahan pola eliminasi BAB

belum teratasi

- P:Intervensi dilanjutkan

3 Resiko infeksi
- S: -
berhubungan dengan

daya tahan tubuh imatur

- O: Suhu tubuh 36,8ºc, HR: 140

x/menit RR: 40 x/menit bayi aktif

tangis kuat, tidak ada letargi, tidak

terjadi iritasi pada daerah sekitar

kolostomi, kantong kolostomi

terlihat bersih, pemberian antibiotik

dilanjutkan.

- A: Resiko infeksi tidak menjadi

aktual

- P: Intervensi dilanjutkan