BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN

PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2

ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 1 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 34.286.679.5-202.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198303252010012019 7. NIK :
3. NAMA : DWI AMALIA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : KUAMANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,412,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 365,580
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,224,820
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,511,241
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,109,580
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,620,820
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,604,000
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,603,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 2 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198511182014031002 7. NIK :
3. NAMA : ZHARMAN CHANNOVA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,047,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,004,700
3 TUNJANGAN ANAK 1,544,670
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,596,370
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,403,740
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,232
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,908,342
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,695,417
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,165,828
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,861,245
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,047,097
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,047,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 3 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603221990032002 7. NIK :
3. NAMA : DRA, MARDIAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,359,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,359,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 537,555
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,212,295
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,610,615
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,104,586
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,715,200
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,497,094
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,497,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,497,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 574,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 574,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 574,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 4 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510292014022001 7. NIK :
3. NAMA : ELVI SUSANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : Talawi Hilir Kec. Talawi Kota Sawahlunto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,842,300
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,265,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,603
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,897,983
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,444,899
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,007,602
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,452,501
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,445,482
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,445,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 5 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197409072009022001 7. NIK :
3. NAMA : RENI SEFRITA, S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,855,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,855,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 916,138
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,237,978
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,461,899
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,083,150
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,545,049
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,692,929
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,692,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 6 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 146431705-203.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197206052006041003 7. NIK :
3. NAMA : YUNISWAR,S.Pd,M.Pd.T 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : KOTO BARU SUNGAI PAGU 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 432,516
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,226,552
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,411,328
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,248,972
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,977,580
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,977,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 7 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197309101996011002 7. NIK :
3. NAMA : ARMEN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,811,540
3 TUNJANGAN ANAK 1,162,308
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,089,248
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 478,720
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,325,088
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,916,254
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,091,739
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,007,994
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,317,094
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,317,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,317,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 415,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 415,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 415,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 8 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196606181989032003 7. NIK :
3. NAMA : KASNIWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,099,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,609,960
3 TUNJANGAN ANAK 2,179,794
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,889,354
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,470,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,186,480
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 545,185
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,091,019
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,354,551
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,557,244
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,911,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,179,224
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,179,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,179,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 808,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 808,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 808,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 9 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196604171992031007 7. NIK :
3. NAMA : DRS, MEDIYANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 2,551,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,710,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,185,836
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,372,564
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,968,628
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,453,752
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,422,380
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,950,184
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,950,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,450,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 222,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 222,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 222,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 10 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197901122005012009 7. NIK :
3. NAMA : ENI YUSNITA LUBIS, M.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,953,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,295,360
3 TUNJANGAN ANAK 1,059,072
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,308,032
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,160,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 436,728
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,511,880
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,525,594
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,132
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,342,726
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,169,154
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,169,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,169,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 58,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 58,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 58,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 11 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508121999031006 7. NIK :
3. NAMA : DRS, IDHAM KHAIR TANJUNG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,862,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,786,200
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,648,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,470,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 476,871
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,333,151
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,716,658
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,023,290
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,739,947
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,593,204
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,593,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,093,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 454,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 454,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 454,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 12 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 149464588201000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196407121990031005 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, SUHERMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : jl. Komp/arai pinang II Blok E/12 Gunung Panggilun Padang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,573,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,857,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,665,354
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,096,094
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,519,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,824,380
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,325,010
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,764,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,488,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,662,064
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,150,289
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,614,195
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,614,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,614,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 930,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 930,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 930,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 13 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196901271992032003 7. NIK :
3. NAMA : YUSMANIDAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,708,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,708,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,023,734
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,601,374
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,830,069
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,503,658
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,333,727
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,267,647
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,267,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 14 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00.000.000.0-000.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197804182009012002 7. NIK :
3. NAMA : DESSY RUSLI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,710,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,571,090
3 TUNJANGAN ANAK 1,828,436
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,110,426
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 376,817
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,541,403
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,027,070
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,475,245
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,502,315
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,039,088
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,039,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 15 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198611152011011004 7. NIK :
3. NAMA : DENO SAPUTRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,629,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 366,174
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,050,242
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,952,512
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,404,921
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,357,433
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,692,809
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,692,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 16 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197806152008011003 7. NIK :
3. NAMA : ANHAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,795,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,795,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 422,502
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,664,642
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,833,232
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,412,767
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,245,999
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,418,643
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,418,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 17 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197404021999031004 7. NIK :
3. NAMA : MULYADI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,309,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,030,960
3 TUNJANGAN ANAK 1,206,192
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,546,752
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 496,556
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,800,428
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,040,021
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,208,471
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,248,492
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,551,936
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,551,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 527,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 527,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 527,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 18 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197907052009022001 7. NIK :
3. NAMA : YASMIARTI S, S.TP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,519,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,451,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,780,792
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,752,572
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 923,163
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,748,895
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,937,445
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,410,747
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,348,192
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,400,703
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,400,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 19 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411152010012037 7. NIK :
3. NAMA : WIDI HERDIANI,ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 817,628
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,699,028
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 891,694
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,925,802
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,396,290
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,980,704
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,376,994
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,548,808
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,548,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 20 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811121995122002 7. NIK :
3. NAMA : JUSMIWARTI, S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,792,900
2 TUNJANGAN ISTRI 6,379,290
3 TUNJANGAN ANAK 2,551,716
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,723,906
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 516,950
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,867,016
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,343,351
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,454,386
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,797,736
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,069,280
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,069,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,569,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 578,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 578,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 578,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 21 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196701112000121002 7. NIK :
3. NAMA : SYAMSIR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Muda
5. ALAMAT : Painan 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,191,300
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,191,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,794,824
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 38,855,164
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,942,758
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,671,587
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,614,345
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,240,819
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,240,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 22 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198304142009022010 7. NIK :
3. NAMA : HERLIZA ROZA.S.KOM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,710,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,571,090
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,281,990
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,143
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,975,213
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,848,761
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,388,395
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,237,155
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,738,058
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,738,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 23 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196407181990032003 7. NIK :
3. NAMA : YULIA DEFI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,101,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,101,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,069,172
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,039,612
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,101,981
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,759,816
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,861,797
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,177,815
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,177,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,177,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 108,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 108,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 108,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 24 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197005171998022001 7. NIK :
3. NAMA : DEWI ASTATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Komplek Perumahan Rimbo Panjang Sungai Abang Lubuk 9. NAMA JABATAN :
Alung

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,620,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,494,813
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,153,269
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,557,663
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,576,873
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,576,396
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,576,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 25 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197304131997031001 7. NIK :
3. NAMA : ADIB ALFIKRI ,M.Si 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Utama Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 2A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,000,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,900,040
3 TUNJANGAN ANAK 2,360,016
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,260,456
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 45,500,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 486,737
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 116,723,353
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 5,836,168
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,194,872
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 9,031,039
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 107,692,314
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 107,692,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 40,192,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 2,009,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 2,009,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 2,009,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 26 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.725.482.1-203.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197305241993031003 7. NIK :
3. NAMA : AHMAD ZAKRI ,S.Sos. M.Si 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,573,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,057,380
3 TUNJANGAN ANAK 2,422,952
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,054,132
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 17,640,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 499,027
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,669,319
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,533,466
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,280,071
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,813,537
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,855,782
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,855,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,355,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 767,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 767,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 767,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 27 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196602021993032002 7. NIK :
3. NAMA : FITRI ELITA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,168,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 528,080
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,011,120
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,550,556
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,047,980
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,598,536
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,412,584
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,412,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,412,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 520,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 520,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 520,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 28 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197012151993032004 7. NIK :
3. NAMA : KARTINI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,124,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,124,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 512,229
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,951,669
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,447,583
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,950,909
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,398,492
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,553,177
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,553,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,553,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 427,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 427,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 427,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 29 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512311994031063 7. NIK :
3. NAMA : MHD ABAR ,S.Ag 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,307,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,307,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 497,590
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,120,230
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,356,012
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,864,611
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,220,622
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,899,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,899,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,899,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 344,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 344,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 344,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 30 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196207181994032001 7. NIK :
3. NAMA : PAJRALNIDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,938,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,938,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 509,910
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,763,350
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,438,168
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,942,074
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,380,242
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,383,108
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,383,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,383,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 419,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 419,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 419,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 31 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196312081993032001 7. NIK :
3. NAMA : DIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,564,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,564,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 506,870
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,385,910
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,419,296
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,924,290
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,343,586
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,042,324
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,042,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,042,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 402,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 402,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 402,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 32 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196812012007012007 7. NIK :
3. NAMA : YUSBANELLI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,585,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,958,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,134,656
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,679,036
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,751,960
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 409,420
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,418,416
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,170,921
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,644,754
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,815,675
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,602,741
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,602,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 33 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196703212007012008 7. NIK :
3. NAMA : AJRI WARNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,585,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,958,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,062,078
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,606,458
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 409,360
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,273,358
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,163,668
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,641,307
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,804,975
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,468,383
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,468,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 34 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196501052007012005 7. NIK :
3. NAMA : EZARIATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,585,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,958,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,983,432
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,527,812
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 409,248
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,991,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,249,561
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,685,071
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,934,632
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,056,588
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,056,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 35 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198103192008012002 7. NIK :
3. NAMA : DASNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 402,416
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,022,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,201,146
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,401
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,840,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,182,365
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,182,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 36 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197401312008012002 7. NIK :
3. NAMA : RIZA NENGTRA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,184,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,918,430
3 TUNJANGAN ANAK 1,967,372
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,070,102
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,597
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,530,859
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,226,543
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,663,330
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,889,873
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,640,986
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,640,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 37 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197107122008012002 7. NIK :
3. NAMA : LENI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,184,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,918,430
3 TUNJANGAN ANAK 1,967,372
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,070,102
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 406,626
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,530,888
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,226,544
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,663,330
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,889,874
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,641,014
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,641,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 38 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197504042008012003 7. NIK :
3. NAMA : HUSNIATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,071,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,907,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,962,848
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,941,168
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,425
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,400,753
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,220,038
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,657,205
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,877,243
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,523,510
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,523,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 39 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196301171993031001 7. NIK :
3. NAMA : M. IMIM ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,564,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,564,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 506,870
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,385,910
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,419,296
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,924,290
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,343,586
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,042,324
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,042,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,042,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 402,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 402,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 402,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 40 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197601262008012002 7. NIK :
3. NAMA : YUSRAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,147,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,114,720
3 TUNJANGAN ANAK 2,045,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,307,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,982,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 422,358
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,188,326
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,409,416
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,769,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,179,037
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,009,289
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,009,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 41 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197407312008012002 7. NIK :
3. NAMA : RINI YANTY ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,033,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,103,300
3 TUNJANGAN ANAK 2,041,320
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,177,620
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 421,232
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,653,012
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,332,651
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,763,437
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,096,088
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,556,924
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,556,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 42 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196909191993032004 7. NIK :
3. NAMA : DARMAYANTI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,168,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 528,080
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,011,120
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,550,556
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,047,980
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,598,536
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,412,584
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,412,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,412,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 520,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 520,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 520,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 43 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196606011994122002 7. NIK :
3. NAMA : YULISMA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,482,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,482,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 515,100
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,312,140
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,465,607
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,967,895
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,433,502
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,878,638
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,878,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,878,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 443,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 443,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 443,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 44 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197002152000032002 7. NIK :
3. NAMA : AZIZAH ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 432,516
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,226,552
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,411,328
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,248,972
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,977,580
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,977,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 45 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196601131991022002 7. NIK :
3. NAMA : YUDELMI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,427,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,427,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 556,579
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,298,619
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,714,931
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,202,782
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,917,713
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,380,906
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,380,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,380,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 669,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 669,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 669,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 46 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197812192008012003 7. NIK :
3. NAMA : DESNIAR ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,033,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,103,300
3 TUNJANGAN ANAK 2,041,320
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,177,620
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 421,232
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,653,012
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,332,651
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,763,437
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,096,088
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,556,924
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,556,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 47 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197412182008012001 7. NIK :
3. NAMA : DESSY ZULTRIANA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,147,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,114,720
3 TUNJANGAN ANAK 2,045,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,307,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 422,358
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,784,326
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,339,216
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,769,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,108,837
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,675,489
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,675,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 48 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197610152008012003 7. NIK :
3. NAMA : ASNI DELFITA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,147,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,114,720
3 TUNJANGAN ANAK 2,045,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,307,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 422,358
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,784,326
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,339,216
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,769,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,108,837
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,675,489
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,675,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 49 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197204022008011003 7. NIK :
3. NAMA : HERMAN ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 418,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,390,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,319,519
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,070,588
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,319,796
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,319,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 50 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197509092008012002 7. NIK :
3. NAMA : MULYANA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,033,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,103,300
3 TUNJANGAN ANAK 2,041,320
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,177,620
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 421,232
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,653,012
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,332,651
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,763,437
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,096,088
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,556,924
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,556,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 51 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197501062008012002 7. NIK :
3. NAMA : EVA IRIANTI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,147,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,114,720
3 TUNJANGAN ANAK 2,045,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,307,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 422,358
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,784,326
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,339,216
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,769,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,108,837
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,675,489
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,675,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 52 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00000000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197707152008012006 7. NIK :
3. NAMA : YUSNELLI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,080,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,032,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,917,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 418,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,390,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,319,519
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,751,069
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,070,588
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,319,796
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,319,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 53 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197306142008012001 7. NIK :
3. NAMA : YENNI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,705,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,070,530
3 TUNJANGAN ANAK 2,028,212
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,804,042
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 418,206
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,276,408
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,313,820
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,745,692
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,059,512
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,216,896
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,216,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 54 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197801052008012001 7. NIK :
3. NAMA : ELY MARLINA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,705,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,070,530
3 TUNJANGAN ANAK 2,028,212
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,804,042
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 418,206
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,276,408
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,313,820
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,745,692
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,059,512
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,216,896
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,216,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 55 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197403062008012002 7. NIK :
3. NAMA : ASNITAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,705,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,070,530
3 TUNJANGAN ANAK 2,028,212
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,804,042
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 418,206
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,276,408
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,313,820
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,745,692
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,059,512
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,216,896
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,216,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 56 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811112008012003 7. NIK :
3. NAMA : ELI ROSNA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,696
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,313,644
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,115,682
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,815
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,674,497
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,639,147
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,639,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 57 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197108132008012002 7. NIK :
3. NAMA : IMRA YENNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,104,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,810,460
3 TUNJANGAN ANAK 1,924,184
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,839,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 397,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,290,517
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,164,526
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,604,864
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,769,390
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,521,127
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,521,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 58 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196912232008012002 7. NIK :
3. NAMA : DEFIYANTI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,573,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,757,310
3 TUNJANGAN ANAK 1,902,924
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,233,334
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 392,867
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,680,361
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,134,018
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,576,083
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,710,101
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,970,260
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,970,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 59 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196804192007012003 7. NIK :
3. NAMA : NURHASNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,573,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,757,310
3 TUNJANGAN ANAK 1,902,924
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,233,334
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 392,867
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,680,361
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,134,018
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,576,083
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,710,101
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,970,260
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,970,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 60 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196909092008012004 7. NIK :
3. NAMA : YATRI LUSIDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,696
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,313,644
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,115,682
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,815
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,674,497
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,639,147
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,639,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 61 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196702042007012005 7. NIK :
3. NAMA : ERNALINDA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,998,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,799,830
3 TUNJANGAN ANAK 1,919,932
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,718,062
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 397,095
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,169,317
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,158,466
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,599,108
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,757,574
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,411,743
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,411,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 62 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196510282008012001 7. NIK :
3. NAMA : DEWI HASRUNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,696
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,313,644
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,115,682
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,815
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,674,497
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,639,147
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,639,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 63 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197011022008012003 7. NIK :
3. NAMA : NOFRAWANTI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,696
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,313,644
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,115,682
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,815
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,674,497
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,639,147
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,639,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 64 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196310282007012002 7. NIK :
3. NAMA : ETMITA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,573,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,757,310
3 TUNJANGAN ANAK 1,902,924
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,233,334
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 392,867
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,680,361
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,134,018
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,576,083
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,710,101
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,970,260
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,970,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 65 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197511092008012005 7. NIK :
3. NAMA : TITIN SUMARNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,417,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,941,730
3 TUNJANGAN ANAK 988,346
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,347,376
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 408,724
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,941,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,147,061
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,629,000
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,776,061
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,165,159
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,165,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 66 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197409022008012002 7. NIK :
3. NAMA : NURHIDAYAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,071,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,907,120
3 TUNJANGAN ANAK 981,424
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,959,744
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,073
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,549,937
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,127,497
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,610,588
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,738,085
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,811,852
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,811,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 67 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197608032008012007 7. NIK :
3. NAMA : DESI ARISANDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,636,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,863,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,945,444
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,445,154
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,359
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,900,673
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,195,034
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,633,645
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,828,678
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,071,995
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,071,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 68 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006162008012003 7. NIK :
3. NAMA : YOLMI SYOFNIDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,573,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,757,310
3 TUNJANGAN ANAK 1,835,418
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,165,828
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,403,740
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 392,843
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,540,411
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,127,021
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,572,877
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,699,897
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,840,514
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,840,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 69 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197103122008012001 7. NIK :
3. NAMA : YETRIANI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,696
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,313,644
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,115,682
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,815
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,674,497
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,639,147
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,639,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 70 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197311142008012003 7. NIK :
3. NAMA : YUSNA DELWITA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,705,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,070,530
3 TUNJANGAN ANAK 2,028,212
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,804,042
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 418,206
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,276,408
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,313,820
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,745,692
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,059,512
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,216,896
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,216,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 71 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197805252008012007 7. NIK :
3. NAMA : IRA FATMAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 402,416
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,022,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,201,146
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,401
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,840,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,182,365
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,182,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 72 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197306102010012002 7. NIK :
3. NAMA : YUNILDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,400,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,940,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,976,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,316,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 408,434
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,778,594
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,238,930
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,675,010
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,913,940
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,864,654
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,864,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 73 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197611032008012002 7. NIK :
3. NAMA : NOVIANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,591,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,059,110
3 TUNJANGAN ANAK 2,023,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,673,854
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 417,080
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,145,094
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,307,255
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,739,508
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,046,763
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,098,331
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,098,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 74 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197405042008012005 7. NIK :
3. NAMA : IRMAYANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,362,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,036,270
3 TUNJANGAN ANAK 2,014,508
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,413,478
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 414,828
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,882,466
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,294,123
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,727,140
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,021,264
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,861,202
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,861,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 75 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196812032000032004 7. NIK :
3. NAMA : SALNITA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,643,740
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 432,468
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,392,288
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,219,614
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,738,078
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,957,692
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,434,596
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,434,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 76 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197503172008012001 7. NIK :
3. NAMA : RISMAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,799,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,079,940
3 TUNJANGAN ANAK 1,015,988
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,895,328
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 418,410
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,498,858
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,224,943
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,702,528
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,927,471
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,571,387
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,571,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 77 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196802122007012008 7. NIK :
3. NAMA : SYAHLIMAR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,139,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,013,980
3 TUNJANGAN ANAK 70,362
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,224,142
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 413,426
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,026,068
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,101,303
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,623,147
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,724,450
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,301,618
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,301,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 78 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196606062007012010 7. NIK :
3. NAMA : ELYA YUNITA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,825,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,882,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,953,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,660,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,925
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,116,585
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,205,829
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,643,874
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,849,703
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,266,882
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,266,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 79 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197909022008012004 7. NIK :
3. NAMA : SANDRA DEWI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,466,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,746,680
3 TUNJANGAN ANAK 1,898,672
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,112,152
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 391,810
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,558,122
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,127,906
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,570,327
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,698,233
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,859,889
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,859,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 80 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196703072007012002 7. NIK :
3. NAMA : YUNELDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,015,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,801,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,027,806
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,844,306
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 396,688
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,498,534
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,074,927
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,557,605
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,632,531
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,866,003
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,866,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 81 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197709062008012003 7. NIK :
3. NAMA : YUSNIATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,676,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,870,568
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,311,188
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,784
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,751,132
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,087,557
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,532,281
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,619,838
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,131,294
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,131,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 82 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198008112008012004 7. NIK :
3. NAMA : FITRIYANI ,SPd, MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 402,416
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,022,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,201,146
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,401
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,840,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,182,365
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,182,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 83 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196408101989032009 7. NIK :
3. NAMA : MIMI YUSRITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,274,200
2 TUNJANGAN ISTRI 2,908,940
3 TUNJANGAN ANAK 1,365,484
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,548,624
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,100,180
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 561,743
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,656,547
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,032,827
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,446,060
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,478,887
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,177,660
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,177,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,177,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 508,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 508,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 508,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 84 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196510071989032003 7. NIK :
3. NAMA : HARNIATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,093,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,709,360
3 TUNJANGAN ANAK 2,683,744
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,486,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 552,857
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,961,721
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,298,086
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,633,118
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,931,204
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,030,517
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,030,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,530,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 526,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 526,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 526,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 85 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196606081989032003 7. NIK :
3. NAMA : YUNIFIATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,888,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,788,880
3 TUNJANGAN ANAK 2,715,552
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,393,232
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 558,642
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,874,034
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,343,702
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,676,179
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,019,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,854,154
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,854,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,354,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 567,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 567,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 567,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 86 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196505161989032005 7. NIK :
3. NAMA : MAINAR ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,503,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,550,320
3 TUNJANGAN ANAK 2,620,128
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,673,648
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 539,316
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,135,124
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,206,756
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,546,998
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,753,754
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,381,370
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,381,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,881,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 444,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 444,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 444,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 87 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196505011994031004 7. NIK :
3. NAMA : REFNI NAZWIR ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,294,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,129,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,852,316
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,275,936
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,980,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,114,060
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 507,417
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,877,413
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,043,871
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,290,607
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,334,478
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,542,935
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,542,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,042,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 302,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 302,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 302,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 88 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196110061994032002 7. NIK :
3. NAMA : NURSERI REMI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,938,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,193,840
3 TUNJANGAN ANAK 2,477,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,609,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,980,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 510,097
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,576,033
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,128,802
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,353,964
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,482,766
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,093,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,093,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,593,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 379,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 379,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 379,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 89 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508081994032003 7. NIK :
3. NAMA : SULASTRI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,482,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,248,200
3 TUNJANGAN ANAK 1,338,900
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,069,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 514,698
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,709,338
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,935,467
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,328,282
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,263,749
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,445,589
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,445,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,945,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 197,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 197,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 197,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 90 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196701311993032007 7. NIK :
3. NAMA : NINA HERLIANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,416,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,372,620
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,957,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 528,018
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,610,978
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,030,549
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,417,977
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,448,526
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,162,452
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,162,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,662,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 283,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 283,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 283,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 91 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196801311993032005 7. NIK :
3. NAMA : SOFINA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,416,800
3 TUNJANGAN ANAK 2,566,720
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,151,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 528,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,601,774
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,130,089
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,474,697
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,604,786
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,996,988
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,996,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,496,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 374,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 374,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 374,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 92 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196612111991032006 7. NIK :
3. NAMA : MURTIWI HAZDA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,189,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,618,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,323,780
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,131,680
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 545,054
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,729,854
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,136,493
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,521,255
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,657,748
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,072,106
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,072,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,072,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 603,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 603,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 603,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 93 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196901251992032002 7. NIK :
3. NAMA : SAMIDAYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,444,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,288,980
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,182,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 530,779
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,766,779
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,038,339
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,428,687
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,467,026
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,299,753
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,299,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,299,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 514,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 514,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 514,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 94 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196202151989031005 7. NIK :
3. NAMA : FAIZUL AMRI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,274,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,827,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,365,484
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,467,104
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 562,090
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,082,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,254,116
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,632,187
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,886,303
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,196,011
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,196,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,196,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 709,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 709,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 709,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 95 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196611201991032003 7. NIK :
3. NAMA : YULIANIS ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,189,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,618,900
3 TUNJANGAN ANAK 2,647,560
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,455,460
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 544,904
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,922,524
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,246,126
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,584,134
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,830,261
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,092,263
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,092,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,592,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 479,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 479,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 479,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 96 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196311241989032002 7. NIK :
3. NAMA : TANTI MARIATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,274,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,827,420
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,101,620
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 562,109
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,361,809
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,318,090
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,567,327
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,885,417
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,476,392
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,476,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,976,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 998,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 998,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 998,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 97 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196412011987032010 7. NIK :
3. NAMA : SITI DALIMA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,423,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,042,380
3 TUNJANGAN ANAK 2,816,952
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 80,283,132
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 579,966
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,785,258
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,489,263
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,813,449
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,302,712
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,482,546
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,482,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,982,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 699,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 699,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 699,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 98 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196410311989032003 7. NIK :
3. NAMA : DESSI OKTARIA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,274,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,827,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,365,484
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,467,104
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 562,090
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 88,596,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,429,816
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,632,187
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,062,003
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 80,534,311
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 80,534,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,534,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 876,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 876,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 876,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 99 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603031990032004 7. NIK :
3. NAMA : YETIMAR ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,479,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,647,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,329,580
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,456,480
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 547,828
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,571,428
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,328,571
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,536,683
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,865,254
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,706,174
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,706,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,706,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 785,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 785,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 785,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 100 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196212201990031004 7. NIK :
3. NAMA : M ZAINI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 2,551,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,710,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,836
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,672,564
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,283,628
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,453,752
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,737,380
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,935,184
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,935,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,435,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 521,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 521,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 521,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 101 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196801081990032004 7. NIK :
3. NAMA : NENI KASMERI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,479,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,647,900
3 TUNJANGAN ANAK 2,659,160
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,786,060
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 547,748
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,255,968
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,262,798
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,599,838
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,862,636
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,393,332
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,393,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,893,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 494,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 494,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 494,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 102 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196312191988022001 7. NIK :
3. NAMA : RUSANTI DEVIARNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,573,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,857,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,371,468
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,802,208
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 564,968
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,420,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,271,015
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,648,105
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,919,120
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,501,176
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,501,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,501,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 725,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 725,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 725,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 103 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195912311986122002 7. NIK :
3. NAMA : DESNIATRI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,946,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,094,600
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,040,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 585,224
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,809,904
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,290,495
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,706,928
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,997,424
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,812,480
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,812,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,312,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 965,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 965,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 965,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 104 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196802121993032010 7. NIK :
3. NAMA : YULAINI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,416,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,099,220
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,684,020
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 528,512
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,779,652
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,188,983
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,404,991
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,593,974
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,185,678
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,185,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,685,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 434,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 434,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 434,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 105 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196303051992032003 7. NIK :
3. NAMA : MARDINA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,444,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,288,980
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,182,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 530,779
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,280,779
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,214,039
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,428,687
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,642,726
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,638,053
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,638,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,638,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 681,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 681,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 681,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 106 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196105011987032003 7. NIK :
3. NAMA : RAMAIDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,269,600
2 TUNJANGAN ISTRI 7,026,960
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,296,560
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,567,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 578,600
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,180,240
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,259,012
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,671,587
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,930,599
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,249,641
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,249,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,749,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 937,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 937,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 937,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 107 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196404071987031009 7. NIK :
3. NAMA : BUSTIRMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,566,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,756,620
3 TUNJANGAN ANAK 2,702,648
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,025,468
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 556,734
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,504,362
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,325,218
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,658,710
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,983,928
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,520,434
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,520,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,020,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 551,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 551,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 551,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 108 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196506251992032003 7. NIK :
3. NAMA : YUNIMASRIANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,444,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,288,980
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,182,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 530,779
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,766,779
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,038,339
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,428,687
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,467,026
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,299,753
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,299,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,299,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 514,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 514,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 514,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 109 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196912241992032003 7. NIK :
3. NAMA : NURHIDAYAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,207,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,220,740
3 TUNJANGAN ANAK 2,488,296
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,916,436
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 513,428
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,352,024
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,017,601
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,368,531
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,386,132
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,965,892
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,965,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,465,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 273,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 273,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 273,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 110 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196706291989032004 7. NIK :
3. NAMA : EPI YUSPITA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,099,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,609,960
3 TUNJANGAN ANAK 1,321,992
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,031,552
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 545,169
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,629,841
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,131,492
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,516,499
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,647,991
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,981,850
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,981,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,981,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 599,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 599,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 599,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 111 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196203201992032002 7. NIK :
3. NAMA : Hj., NON FITRI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,449,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 530,676
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,808,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,740,436
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,061,328
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,801,763
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,006,953
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,006,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,006,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 700,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 700,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 700,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 112 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197311292000122001 7. NIK :
3. NAMA : RAFMATETI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,634,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,229,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,065,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 464,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,235,404
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,761,770
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,898
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,812,668
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,422,736
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,422,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 922,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 46,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 46,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 46,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 113 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196210251987032005 7. NIK :
3. NAMA : SAHRIDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,566,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,351,324
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,917,524
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 556,190
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,657,794
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,832,890
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,273,582
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,106,472
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,551,322
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,551,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,051,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 552,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 552,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 552,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 114 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196401101990102001 7. NIK :
3. NAMA : SUSPAYENDRI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,644,640
3 TUNJANGAN ANAK 1,275,624
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,701,464
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,140,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,245,020
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,824
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,612,308
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,930,615
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,263,320
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,193,935
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,418,373
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,418,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,918,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 645,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 645,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 645,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 115 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196311022000122001 7. NIK :
3. NAMA : DRA, NURLAILI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,724,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,872,440
3 TUNJANGAN ANAK 1,845,624
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,442,464
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,114,060
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 484,155
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,486,679
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,774,334
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,156,017
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,930,351
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,556,328
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,556,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,556,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 277,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 277,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 277,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 116 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196606262000121001 7. NIK :
3. NAMA : ARIF MAN HAKIM ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,634,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,229,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 464,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,616,404
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,680,820
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,898
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,731,718
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,884,686
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,884,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 117 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196312101993031003 7. NIK :
3. NAMA : H., IDDARMEN ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,058,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,305,840
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,364,240
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 519,743
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,068,063
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,853,403
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,294,801
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,148,205
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,919,858
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,919,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,419,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 570,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 570,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 570,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 118 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196207031987032002 7. NIK :
3. NAMA : ERNI YULIS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,566,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,566,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 555,806
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,437,046
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,721,852
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,209,394
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,931,247
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,505,799
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,505,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,505,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 675,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 675,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 675,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 119 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508052000032002 7. NIK :
3. NAMA : ZURIANIS ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,621,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,462,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,638,630
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,721,730
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,114,060
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 450,207
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,863,997
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,493,200
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,931,782
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,424,982
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,439,015
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,439,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 120 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196611131992032004 7. NIK :
3. NAMA : NOVIARTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,449,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 530,676
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,294,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,564,736
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,061,328
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,626,063
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,668,653
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,668,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,668,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 533,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 533,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 533,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 121 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196801141992032009 7. NIK :
3. NAMA : ZULMAINAR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,328,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,266,564
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,594,764
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 522,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,300,957
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,615,048
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,068,251
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,683,299
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,617,658
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,617,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,117,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 355,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 355,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 355,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 122 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196511192000032005 7. NIK :
3. NAMA : FAJRIA MURNI ,S.Pd.MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,621,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,462,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,170,450
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,253,550
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,845,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 449,889
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,227,979
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,611,399
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,909,544
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,520,943
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,707,036
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,707,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 123 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196506021992032001 7. NIK :
3. NAMA : NURSILAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,381,050
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,830,050
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 531,003
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,617,553
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,680,878
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,126,927
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,807,805
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,809,748
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,809,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,809,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 190,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 190,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 190,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 124 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197403082000122001 7. NIK :
3. NAMA : RIDA HAYANI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,724,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,872,440
3 TUNJANGAN ANAK 2,348,976
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,945,816
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,470,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 484,048
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,376,024
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,968,801
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,179,926
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,148,727
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,227,297
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,227,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,727,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 236,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 236,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 236,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 125 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196405311990032003 7. NIK :
3. NAMA : Hj., HASRI ZOLA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,275,624
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,434,944
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,968
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,014,032
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,000,702
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,393,160
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,393,861
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,620,171
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,620,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,620,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 481,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 481,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 481,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 126 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196212291990032003 7. NIK :
3. NAMA : DESYANTY ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,479,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,234,610
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,713,610
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,665,660
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 547,517
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,886,787
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,944,339
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,216,396
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,160,736
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,726,051
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,726,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,226,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 661,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 661,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 661,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 127 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196301071994122001 7. NIK :
3. NAMA : RUSWITA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,482,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,248,200
3 TUNJANGAN ANAK 1,249,640
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,979,840
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 514,652
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,547,612
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,927,381
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,324,042
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,251,423
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,296,189
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,296,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,296,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 414,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 414,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 414,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 128 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196707241992032007 7. NIK :
3. NAMA : WARNA HINDRA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,444,900
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,893,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 531,556
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,609,536
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,930,477
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,367,460
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,297,937
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,311,599
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,311,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,811,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 640,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 640,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 640,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 129 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196211291985102001 7. NIK :
3. NAMA : IDA HERIDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,320,300
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,320,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 563,235
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,712,575
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,935,629
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,245,214
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,180,843
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,531,732
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,531,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,531,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 876,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 876,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 876,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 130 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196708201993032002 7. NIK :
3. NAMA : LINDAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,564,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,156,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,462,560
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,182,960
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 507,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,612,500
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,980,625
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,333,691
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,314,316
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,298,184
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,298,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,798,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 239,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 239,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 239,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 131 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196210241992031005 7. NIK :
3. NAMA : H., TARUNA JAYA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,764,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,276,460
3 TUNJANGAN ANAK 1,255,292
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,296,352
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 516,161
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,865,633
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,943,282
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,339,077
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,282,358
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,583,275
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,583,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,583,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 429,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 429,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 429,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 132 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196205111990032001 7. NIK :
3. NAMA : ZULMAILIS AZID ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,900,900
2 TUNJANGAN ISTRI 6,590,090
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,490,990
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 542,128
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,217,198
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,010,860
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,443,322
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,454,182
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,763,016
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,763,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,263,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 713,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 713,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 713,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 133 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196307151990032003 7. NIK :
3. NAMA : ERIYATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,159,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,184
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,868,584
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,893,429
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,332,568
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,225,997
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,642,587
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,642,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,142,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 607,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 607,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 607,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 134 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196810261993102001 7. NIK :
3. NAMA : NELI SURYANI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,945,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,994,520
3 TUNJANGAN ANAK 1,284,540
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,224,260
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 494,467
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,976,267
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,748,813
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,193,152
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,941,966
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,034,301
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,034,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 534,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 26,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 26,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 26,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 135 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196201171990031003 7. NIK :
3. NAMA : IRIYANDI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,479,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,479,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 547,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,855,420
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,842,771
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,157,752
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,000,524
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,854,896
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,854,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,854,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 792,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 792,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 792,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 136 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196408041989031010 7. NIK :
3. NAMA : ARMADE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,499,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,549,940
3 TUNJANGAN ANAK 2,219,976
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,269,316
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 457,600
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,207,076
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,560,354
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,005,293
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,565,646
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,641,430
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,641,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 137 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196703312007012003 7. NIK :
3. NAMA : BAINAL ISNAINI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,642,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,564,220
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,206,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 376,709
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,899,209
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,844,960
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,384,805
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,229,765
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,669,444
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,669,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 138 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196609302008012001 7. NIK :
3. NAMA : JENILAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,942,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,494,200
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,436,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 369,950
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,548,230
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,777,412
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,348,220
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,125,631
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,422,599
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,422,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 139 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198301032014032001 7. NIK :
3. NAMA : DERENNITA DINENGSIH ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,842,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,536,920
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,802,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 317,060
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,173,440
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,608,672
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,605
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,689,277
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,484,163
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,484,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 140 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198306202014032001 7. NIK :
3. NAMA : HUSNUL KHATIMAH ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,842,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,536,920
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,802,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 317,060
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,173,440
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,608,672
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,605
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,689,277
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,484,163
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,484,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 141 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198103262014031001 7. NIK :
3. NAMA : MASRI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,583,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,958,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,583,320
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,124,620
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 326,902
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,505,682
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,675,284
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,143,419
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,818,704
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,686,978
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,686,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 142 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198708182014032001 7. NIK :
3. NAMA : KASRI YOLFIRA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,699,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,969,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,587,960
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,256,860
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 326,862
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,637,882
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,681,894
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,149,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,831,595
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,806,287
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,806,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 143 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197304172008012003 7. NIK :
3. NAMA : MAHDALENA AMIR ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,078,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,078,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 404,946
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,929,986
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,746,499
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,331,205
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,077,704
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,852,282
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,852,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 144 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196105022007012001 7. NIK :
3. NAMA : SYAMSIMAR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,935,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,935,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 403,170
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,786,010
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,739,300
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,324,450
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,063,751
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,722,259
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,722,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 145 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196609172007012002 7. NIK :
3. NAMA : YUSMANELI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,573,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,573,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 392,229
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,412,369
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,670,618
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,259,722
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,930,341
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,482,028
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,482,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 146 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196406012008012001 7. NIK :
3. NAMA : NURLAILI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,254,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,076
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,090,316
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,654,516
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,574
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,899,090
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,191,226
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,191,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 147 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198307312014031001 7. NIK :
3. NAMA : ERI CAHYABUDI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,716,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,071,620
3 TUNJANGAN ANAK 814,324
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,602,144
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 336,840
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,124,104
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,656,205
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,166,102
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,822,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,301,797
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,301,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 148 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198704262014031001 7. NIK :
3. NAMA : DANAR WIDYANUGROHO ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,047,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,004,700
3 TUNJANGAN ANAK 972,570
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,024,270
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,824,380
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,257
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,756,907
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,637,845
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,138,653
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,776,498
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,980,409
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,980,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 149 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198409302014031001 7. NIK :
3. NAMA : HENDRI FARIA ROSMENA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,308,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,130,840
3 TUNJANGAN ANAK 826,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,265,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,943,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,265,445
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,080,973
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,654,049
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,197,607
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,851,656
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,229,317
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,229,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 150 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603302000031002 7. NIK :
3. NAMA : TRISNATUNA NINGSIH ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,320,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,320,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 424,292
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,192,132
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,859,607
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,437,738
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,297,345
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,894,787
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,894,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 151 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197507202008012002 7. NIK :
3. NAMA : ENDRIYENI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,591,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,591,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 416,877
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,455,017
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,822,751
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,403,077
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,225,828
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,229,189
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,229,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 152 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196803042008012003 7. NIK :
3. NAMA : MARHELMI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,610,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,561,020
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,171,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 376,282
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,863,582
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,843,179
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,383,133
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,226,312
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,637,270
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,637,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 153 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196601012008012003 7. NIK :
3. NAMA : SYAFNIATI T ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,980,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,698,020
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,678,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 386,562
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,380,862
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,919,043
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,454,715
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,373,759
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,007,103
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,007,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 154 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196901242007012002 7. NIK :
3. NAMA : ELY HARYETI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,642,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,564,220
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,206,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 376,709
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,899,209
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,844,960
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,384,805
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,229,765
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,669,444
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,669,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 155 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196406122008012001 7. NIK :
3. NAMA : YUHERNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 906,724
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,776,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 373,494
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,761,158
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,888,058
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,411,886
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,299,944
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,461,214
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,461,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 156 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197103262008012001 7. NIK :
3. NAMA : SITI NURRAHMAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,147,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,147,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 422,232
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,016,472
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,850,824
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,429,492
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,280,316
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,736,156
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,736,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 157 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196911142000032002 7. NIK :
3. NAMA : EMMA NOVERA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,276,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 413,742
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,137,582
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,806,879
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,388,148
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,195,027
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,942,555
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,942,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 158 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196609232008012001 7. NIK :
3. NAMA : SUHAIMI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,151,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,886,044
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,037,144
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 388,811
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,611,075
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,830,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,329,264
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,159,818
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,451,257
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,451,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 159 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196807082008012005 7. NIK :
3. NAMA : YULIA EFDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,216,800
3 TUNJANGAN ANAK 843,360
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,228,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 347,766
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,761,046
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,738,052
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,243,338
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,981,390
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,779,656
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,779,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 160 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196705042008012002 7. NIK :
3. NAMA : YUSMAI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,648,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,564,830
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,213,130
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 376,659
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,905,869
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,845,293
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,385,124
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,230,417
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,675,452
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,675,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 161 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196507102008012002 7. NIK :
3. NAMA : YUSRINEL ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,648,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,564,830
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,213,130
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 376,659
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,905,869
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,845,293
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,385,124
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,230,417
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,675,452
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,675,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 162 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196312292007012003 7. NIK :
3. NAMA : ZURYANETTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,790,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,379,000
3 TUNJANGAN ANAK 254,420
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,423,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 361,144
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,390,324
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,769,516
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,300,112
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,069,629
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,320,695
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,320,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 163 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197205182008012001 7. NIK :
3. NAMA : DAKHMALIA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,764,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 384,924
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,596,164
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,629,808
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,221,300
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,851,108
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,745,056
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,745,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 164 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196610112008012001 7. NIK :
3. NAMA : RENI UTARI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,254,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,066
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,090,306
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,654,515
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,574
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,899,090
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,191,216
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,191,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 165 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196402242008012001 7. NIK :
3. NAMA : ISMAWARNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,810,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,982,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,046
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,038,886
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,651,944
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,176,013
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,827,957
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,210,929
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,210,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 166 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196708212008012001 7. NIK :
3. NAMA : RESFAYENI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,336,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 373,226
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,156,466
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,557,823
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,153,470
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,711,293
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,445,173
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,445,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 167 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198911112014032001 7. NIK :
3. NAMA : PINA NOFALIA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,842,300
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,265,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,603
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,897,983
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,444,899
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,007,602
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,452,501
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,445,482
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,445,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 168 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603202007012005 7. NIK :
3. NAMA : FITRI FURQANI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,496,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 358,794
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,728,434
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,436,422
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,066,088
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,502,510
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,225,924
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,225,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 169 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197003052008011001 7. NIK :
3. NAMA : HARMEL ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,401,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,401,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 357,862
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,206,602
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,460,330
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,061,581
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,521,911
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,684,691
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,684,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 170 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199006212014032001 7. NIK :
3. NAMA : ELFI RAHMAH ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,249,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,980
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,974,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 307,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,598,240
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,379,912
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,946,302
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,326,214
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,272,026
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,272,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 171 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198709172014031001 7. NIK :
3. NAMA : MUSYFI ULWAN PUTRA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,771,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,877,100
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,648,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,910,125
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,296,305
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,364,815
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,025,785
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,390,600
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,905,705
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,905,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 172 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198304032014031001 7. NIK :
3. NAMA : EDRALIN MARHENI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,111,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,611,160
3 TUNJANGAN ANAK 309,528
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,032,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,887,630
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,092,518
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,254,626
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,901,534
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,156,160
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,936,358
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,936,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 173 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198404232014032001 7. NIK :
3. NAMA : YULIA APRILINA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,423,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,614
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,186,654
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,209,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,825,092
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,034,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,152,229
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,152,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 174 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198511182014032001 7. NIK :
3. NAMA : SILFIA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,423,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,614
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,186,654
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,209,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,825,092
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,034,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,152,229
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,152,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 175 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199102052014032001 7. NIK :
3. NAMA : RINCE SELVIA NOLA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,423,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,614
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,186,654
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,209,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,825,092
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,034,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,152,229
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,152,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -2 -19 - 176 15-02-2019 - 15-02-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196312111993032004 7. NIK :
3. NAMA : 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 862,500
2 TUNJANGAN ISTRI 86,250
3 TUNJANGAN ANAK 34,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 983,250
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 0
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 8,280
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 991,530
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 0
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 46,704
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 46,704
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 944,826
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 944,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 0
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 944,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 177 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409052008012001 7. NIK :
3. NAMA : ANURYETTI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,138,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,138,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 371,408
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,956,848
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,547,842
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,144,074
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,691,916
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,264,932
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,264,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 178 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196412312008012019 7. NIK :
3. NAMA : YUNIDAR ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,336,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 373,176
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,156,416
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,557,821
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,153,470
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,711,290
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,445,126
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,445,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 179 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196610182007012014 7. NIK :
3. NAMA : JASNETI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,066,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,066,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 380,274
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,893,414
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,594,671
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,188,140
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,782,810
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,110,604
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,110,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 180 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198906262014032001 7. NIK :
3. NAMA : NELLA KUSUMA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,771,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,877,100
3 TUNJANGAN ANAK 775,420
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,423,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,606
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,929,246
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,546,462
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,062,617
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,609,080
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,320,166
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,320,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 181 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199103182014031001 7. NIK :
3. NAMA : M. WAHYUDI HOSEN ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,699,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,969,900
3 TUNJANGAN ANAK 793,980
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,462,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,616,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,437,026
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,123,026
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,556,151
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,111,987
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,668,138
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,454,888
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,454,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 182 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197105152008011003 7. NIK :
3. NAMA : ASMADI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,162,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,162,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 388,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,997,304
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,865
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,240,200
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,890,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,107,239
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,107,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 183 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409212007012004 7. NIK :
3. NAMA : ROSMIATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,642,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,642,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 376,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,465,353
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,573,268
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,168,004
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,741,272
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,724,081
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,724,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 184 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196507292008012001 7. NIK :
3. NAMA : ENIDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,747,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,747,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,121
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,571,361
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,578,568
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,172,992
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,751,560
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,819,801
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 185 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006152008012001 7. NIK :
3. NAMA : YETDAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,336,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 373,176
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,156,416
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,557,821
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,153,470
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,711,290
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,445,126
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,445,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 186 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196904012007012007 7. NIK :
3. NAMA : MASLIYARNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,050,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,050,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 380,029
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,877,269
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,593,863
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,187,384
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,781,248
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,096,021
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,096,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 187 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811102007012010 7. NIK :
3. NAMA : MAIMUNAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,162,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,162,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 388,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,997,304
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,865
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,240,200
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,890,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,107,239
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,107,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 188 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196704022008012001 7. NIK :
3. NAMA : HAFDANIS ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,706,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,706,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,011
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,538,251
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,626,913
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,218,544
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,845,457
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,692,794
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,692,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 189 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197212082008012002 7. NIK :
3. NAMA : DESRALINA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,642,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,642,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 376,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,465,353
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,573,268
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,168,004
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,741,272
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,724,081
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,724,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 190 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409132007011004 7. NIK :
3. NAMA : WENDRI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,162,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,162,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 388,164
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,997,304
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,649,865
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,240,200
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,890,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,107,239
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,107,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -9 -19 - 191 01-01-2019 - 01-09-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198704302014031001 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD FURQON ALIZA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 31,576,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,576,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,597,000
7 TUNJANGAN BERAS 651,780
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 248,482
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 36,073,362
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,803,668
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,499,865
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,303,533
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,769,829
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,769,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 192 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196904252007012006 7. NIK :
3. NAMA : SOFIA EFITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,790,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,379,000
3 TUNJANGAN ANAK 875,800
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,044,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 361,653
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,591,573
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,829,579
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,329,628
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,159,207
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,432,366
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,432,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 193 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197001012008012008 7. NIK :
3. NAMA : DARNAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,249,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,724,930
3 TUNJANGAN ANAK 1,889,972
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,864,202
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,629
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,307,991
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,115,400
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,550
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,673,949
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,634,042
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,634,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 194 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197208022008012003 7. NIK :
3. NAMA : RENI GUSNITA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,319,700
2 TUNJANGAN ISTRI 4,731,970
3 TUNJANGAN ANAK 1,892,788
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,944,458
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,132
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,387,750
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,119,388
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,562,362
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,681,749
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,706,001
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,706,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 195 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196611052007011005 7. NIK :
3. NAMA : AZHAR ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,846,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,584,620
3 TUNJANGAN ANAK 981,690
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,412,510
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 378,348
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,048,398
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,952,420
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,442,094
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,394,514
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,653,884
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,653,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 196 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197201222007012001 7. NIK :
3. NAMA : NINA ZALMITA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,012,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,801,250
3 TUNJANGAN ANAK 1,920,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,734,250
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 395,207
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,183,617
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,159,181
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,599,877
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,759,058
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,424,559
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,424,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 197 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196407082007012009 7. NIK :
3. NAMA : TITI ARNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,392,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,839,280
3 TUNJANGAN ANAK 1,935,712
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,167,792
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 398,949
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,620,901
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,181,045
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,620,470
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,801,515
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,819,386
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,819,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 198 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196607172007012004 7. NIK :
3. NAMA : KARLINA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,892,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,589,260
3 TUNJANGAN ANAK 1,835,704
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,317,564
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 378,924
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,750,648
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,037,532
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,485,084
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,522,617
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,228,031
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,228,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 199 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197011102008012005 7. NIK :
3. NAMA : DARLITA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,642,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,564,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,825,688
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,032,108
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 376,522
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,462,790
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,023,140
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,471,525
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,494,665
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,968,125
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,968,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 200 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197410192008012002 7. NIK :
3. NAMA : YULHA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,759,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,675,930
3 TUNJANGAN ANAK 1,870,372
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,305,602
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,689
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,745,451
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,087,273
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,532,016
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,619,289
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,126,162
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,126,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 201 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197110042008012001 7. NIK :
3. NAMA : ELIZAWARNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,747,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,574,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,829,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,151,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,500
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,583,468
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,029,173
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,477,211
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,506,384
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,077,084
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,077,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 202 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196904102007012042 7. NIK :
3. NAMA : AFRIDAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,033,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,093,238
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,126,238
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 420,851
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,935,589
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,946,779
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,475,996
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,422,776
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,512,813
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,512,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 203 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196507242000032003 7. NIK :
3. NAMA : YULIDAR WAHYU NURHAINI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,951,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,951,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,702,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 453,078
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,975,118
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,048,756
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,610,172
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,658,928
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,316,190
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,316,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,316,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 65,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 65,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 65,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 204 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196912212008012003 7. NIK :
3. NAMA : NISMAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,918,800
2 TUNJANGAN ISTRI 2,982,970
3 TUNJANGAN ANAK 1,003,142
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,904,912
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,004,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,317,440
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 387,523
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,613,875
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,880,694
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,417,983
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,298,677
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,315,198
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,315,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 205 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196402162008012001 7. NIK :
3. NAMA : BUDI HANDAYANI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,747,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,574,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,506,058
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,827,978
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,186,480
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,556
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,970,014
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,998,501
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,461,829
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,460,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,509,684
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,509,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 206 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197304012008012003 7. NIK :
3. NAMA : YELNI EVA ROZA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,843,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,684,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,873,728
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,401,248
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,658
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,841,066
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,092,053
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,536,559
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,628,613
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,212,453
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,212,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 207 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512312008012020 7. NIK :
3. NAMA : RAHMAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,048,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,704,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,816,476
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,569,276
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,403,740
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 387,697
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,938,713
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,096,936
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,544,541
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,641,476
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,297,237
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,297,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 208 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197008182000031003 7. NIK :
3. NAMA : MIKY INDRA M ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,621,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,621,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,579,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 449,910
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,518,950
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,225,948
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,594,498
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,820,445
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,698,505
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,698,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,698,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 234,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 234,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 234,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 209 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196405042007012004 7. NIK :
3. NAMA : MISNAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,157,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,915,740
3 TUNJANGAN ANAK 983,148
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,056,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,125
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,646,533
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,132,327
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,615,174
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,747,500
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,899,033
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,899,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 210 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196403012007012003 7. NIK :
3. NAMA : ASNIDAR ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,729,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,772,940
3 TUNJANGAN ANAK 135,012
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,637,352
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,882,920
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 393,796
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,492,068
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,974,603
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,500,274
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,474,878
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,017,190
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,017,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 211 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196909032008012002 7. NIK :
3. NAMA : WASRINA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 945,084
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,924,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,420
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,499,244
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,024,962
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,513,923
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,538,886
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,960,358
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,960,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 212 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196510182007012002 7. NIK :
3. NAMA : ESRAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,573,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,757,310
3 TUNJANGAN ANAK 951,462
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,281,872
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 392,630
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,859,622
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,042,981
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,530,889
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,573,870
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,285,752
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,285,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 213 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196405192007012004 7. NIK :
3. NAMA : ASMIWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,872,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,787,220
3 TUNJANGAN ANAK 957,444
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,616,864
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 395,294
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,197,278
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,059,864
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,546,801
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,606,665
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,590,613
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,590,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 214 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508042008012001 7. NIK :
3. NAMA : AGUSTIANI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 945,084
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,924,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,420
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,499,244
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,024,962
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,513,923
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,538,886
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,960,358
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,960,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 215 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196403112007012001 7. NIK :
3. NAMA : FATMAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,573,100
2 TUNJANGAN ISTRI 1,687,650
3 TUNJANGAN ANAK 951,462
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,212,212
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 392,537
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,210,509
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,860,525
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,385,080
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,245,606
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,964,903
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,964,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 216 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197107062008012003 7. NIK :
3. NAMA : INDRAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,573,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,757,310
3 TUNJANGAN ANAK 951,462
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,281,872
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 392,630
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,859,622
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,042,981
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,530,889
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,573,870
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,285,752
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,285,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 217 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196704182007012002 7. NIK :
3. NAMA : ERNAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,948,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,594,820
3 TUNJANGAN ANAK 1,837,928
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,380,948
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 379,603
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,814,711
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,040,736
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,488,095
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,528,831
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,285,880
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,285,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 218 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197304042009022001 7. NIK :
3. NAMA : NURTATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,611,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,561,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,824,440
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,996,540
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 375,834
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,426,534
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,021,327
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,469,836
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,491,162
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,935,372
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,935,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 219 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508172008012001 7. NIK :
3. NAMA : AGUSMAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 945,084
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,924,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,492
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,499,316
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,024,966
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,513,923
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,538,889
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,960,427
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,960,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 220 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197501252008012001 7. NIK :
3. NAMA : WIRDANINGSIH ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,526,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,981,076
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,507,976
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 409,539
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,102,635
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,955,132
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,446,629
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,401,761
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,700,874
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,700,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 221 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196701312008012001 7. NIK :
3. NAMA : YURNALIS ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,747,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,574,720
3 TUNJANGAN ANAK 914,944
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,236,864
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,525
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,799,509
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,939,975
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,433,751
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,373,726
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,425,783
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,425,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 222 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196907212008012004 7. NIK :
3. NAMA : TITI YULFIA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,066,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,606,610
3 TUNJANGAN ANAK 921,322
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,594,032
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 380,735
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,159,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,957,994
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,450,717
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,408,711
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,751,176
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,751,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 223 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196405062007012002 7. NIK :
3. NAMA : RATNIMAR ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,066,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,606,610
3 TUNJANGAN ANAK 921,322
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,594,032
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 380,735
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,159,887
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,957,994
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,450,717
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,408,711
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,751,176
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,751,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 224 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196307042007012003 7. NIK :
3. NAMA : SOFINAR ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,582,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,558,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,823,288
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,963,708
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 375,569
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,393,437
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,019,672
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,468,276
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,487,948
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,905,489
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,905,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 225 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198108122010012006 7. NIK :
3. NAMA : RUMANTI REGINA SIMBOLON ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : PAYAKUMBUH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,026,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,402,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,761,044
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,189,754
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,526
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,606,440
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,930,322
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,384,013
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,314,335
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,292,105
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,292,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 226 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198504202010012020 7. NIK :
3. NAMA : NINA ERMISDAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,996,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,299,650
3 TUNJANGAN ANAK 1,719,860
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,016,010
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 355,468
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,425,638
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,871,282
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,328,260
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,199,542
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,226,096
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,226,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 227 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196208182008012001 7. NIK :
3. NAMA : AGUSTINA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,846,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,284,690
3 TUNJANGAN ANAK 1,713,876
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,845,466
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 353,761
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,253,387
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,862,669
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,320,160
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,182,829
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,070,558
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,070,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 228 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196505142008012002 7. NIK :
3. NAMA : MAIDEWILINA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 906,724
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,776,544
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 373,531
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,335,195
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,916,760
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,411,886
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,328,646
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,006,549
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,006,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 229 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196404202008012001 7. NIK :
3. NAMA : NURSIMA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,701,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,670,150
3 TUNJANGAN ANAK 934,030
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,305,680
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,454
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,876,254
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,993,813
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,484,520
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,478,332
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,397,922
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,397,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 230 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196310042008012001 7. NIK :
3. NAMA : ARTATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,138,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,513,840
3 TUNJANGAN ANAK 62,788
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,715,028
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 371,807
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,475,335
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,823,767
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,361,464
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,185,231
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,290,104
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,290,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 231 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196304042008012002 7. NIK :
3. NAMA : AZIMAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,700,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,570,010
3 TUNJANGAN ANAK 914,002
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,184,112
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,023
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,746,255
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,937,313
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,431,245
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,368,558
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,377,697
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,377,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 232 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196412132007012001 7. NIK :
3. NAMA : DELIASMA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,642,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,564,220
3 TUNJANGAN ANAK 912,844
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,119,264
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 376,457
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,680,841
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,934,042
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,428,165
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,362,207
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,318,634
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 233 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196206222007012002 7. NIK :
3. NAMA : HASNIATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,003,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,600,340
3 TUNJANGAN ANAK 920,068
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,523,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 380,235
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,089,163
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,954,458
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,447,381
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,401,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,687,324
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,687,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 234 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197307152008011001 7. NIK :
3. NAMA : BAYU SATRIA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,764,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,676,420
3 TUNJANGAN ANAK 935,284
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,375,904
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,340
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,946,364
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,997,318
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,487,855
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,485,174
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,461,190
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,461,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 235 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196411232008012001 7. NIK :
3. NAMA : NOFRIDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,048,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,704,800
3 TUNJANGAN ANAK 65,444
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,818,244
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 387,270
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,594,014
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,929,701
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,461,367
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,391,067
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,202,947
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,202,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 236 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196401122008012001 7. NIK :
3. NAMA : JASNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,151,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,715,110
3 TUNJANGAN ANAK 1,820,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,686,810
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,403,740
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 388,706
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,057,256
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,102,863
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,550,123
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,652,986
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,404,270
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,404,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 237 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196406202008012001 7. NIK :
3. NAMA : YUNESRA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,151,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,715,110
3 TUNJANGAN ANAK 943,022
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,809,232
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 388,454
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,382,806
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,019,140
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,508,439
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,527,579
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,855,227
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,855,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 238 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811042007012002 7. NIK :
3. NAMA : ASMITA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,412,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,541,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,816,496
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,770,136
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 373,993
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,198,289
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,009,914
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,459,081
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,468,996
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,729,293
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,729,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 239 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197108012008012002 7. NIK :
3. NAMA : DESPA SYAFRIZA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,648,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,564,830
3 TUNJANGAN ANAK 1,825,932
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,039,062
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 376,602
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,469,824
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,023,491
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,471,855
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,495,347
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,974,477
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,974,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 240 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196804172008012003 7. NIK :
3. NAMA : AFNITA USTI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,838,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,683,850
3 TUNJANGAN ANAK 1,873,540
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,395,890
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 385,664
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,835,714
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,091,786
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,536,305
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,628,090
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,207,624
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,207,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 241 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196806212007012003 7. NIK :
3. NAMA : YUSNIDA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,785,700
2 TUNJANGAN ISTRI 4,778,570
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,564,270
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 394,552
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,274,902
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,963,745
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,496,803
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,460,548
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,814,354
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,814,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 242 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409102007012003 7. NIK :
3. NAMA : ASNIMAR ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,432,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,643,220
3 TUNJANGAN ANAK 928,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,004,064
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 382,861
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,572,045
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,978,602
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,470,193
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,448,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,123,250
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,123,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 243 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196605102007012007 7. NIK :
3. NAMA : NETI HARTATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,642,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,564,220
3 TUNJANGAN ANAK 912,844
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,119,264
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 376,457
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,680,841
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,934,042
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,428,165
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,362,207
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,318,634
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,318,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 244 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811122007012005 7. NIK :
3. NAMA : EVA NOFRITA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,935,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,893,580
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,829,380
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 402,826
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,548,286
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,027,414
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,556,896
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,584,310
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,963,976
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,963,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 245 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB SWASTA ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196406102007012002 7. NIK :
3. NAMA : IDAHARNAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,573,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,757,310
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,330,410
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 392,384
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,038,874
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,951,944
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,485,694
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,437,638
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,601,236
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,601,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 246 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.882.783.9-203.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198406282008042001 7. NIK : 1372016806840001
3. NAMA : DENI JUNIA FITRI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : LUBUK SIKARAH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,988
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,521,972
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,926,099
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,306,078
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,215,894
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,215,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 247 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502212010012018 7. NIK :
3. NAMA : NIRWANA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,239,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,223,990
3 TUNJANGAN ANAK 1,689,596
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,153,486
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 348,327
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,555,973
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,827,799
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,287,291
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,115,089
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,440,884
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,440,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 248 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196702251997022001 7. NIK :
3. NAMA : Dra.Hj., MARGIANI TRI SUSILAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,553,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,553,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 490,308
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,358,448
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,317,922
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,828,772
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,146,695
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,211,753
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,211,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,211,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 310,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 310,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 310,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 249 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 79.153.490.2-203.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197909162006041018 7. NIK : 1302171609790001
3. NAMA : FITRI KASMORI ,S.Sos, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : TALANG BABUNGO HILIRAN GUMANTI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,253,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,925,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,970,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,148,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,996
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,609,032
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,230,452
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,667,072
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,897,523
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,711,509
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,711,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 250 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 48.330.674.2-201.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198006172003122003 7. NIK :
3. NAMA : MELDAWATI ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,265,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,126,510
3 TUNJANGAN ANAK 2,050,604
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,442,214
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,702,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 423,429
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,043,803
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,352,190
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,776,005
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,128,195
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,915,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,915,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 251 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.097.015.8-203.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197707152000032002 7. NIK :
3. NAMA : RATNA YULIA ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,634,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,229,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 464,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,616,404
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,680,820
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,898
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,731,718
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,884,686
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,884,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 252 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.097.014.1-203.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197102132000031002 7. NIK :
3. NAMA : YASRI ,SPd, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : PERUMNAS TANJUNG PAKU BLOK G No. 9 KOTA SOLOK 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,634,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,229,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 464,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,616,404
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,680,820
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,898
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,731,718
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,884,686
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,884,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 253 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196707031994032006 7. NIK :
3. NAMA : Dra, MAIDARTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,183,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,236,676
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,253,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 509,310
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,816,286
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,890,814
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,289,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,180,372
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,635,914
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,635,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,635,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 381,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 381,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 381,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 254 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.124.029.5-203.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196907271997031008 7. NIK : 1372012707690021
3. NAMA : IRSYAD ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : TANAH GARAM 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,553,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,955,310
3 TUNJANGAN ANAK 1,274,084
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,782,494
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 490,593
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,912,627
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,945,631
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,172,168
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,117,800
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,794,827
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,794,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,294,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 214,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 214,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 214,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 255 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409191995121001 7. NIK :
3. NAMA : Drs, IRSYAD DAS ,MPd. Kons 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,945,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,994,520
3 TUNJANGAN ANAK 2,397,808
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,337,528
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 494,472
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,754,160
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,887,708
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,246,033
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,133,741
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,620,419
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,620,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,120,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 156,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 156,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 156,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 256 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197610082000032003 7. NIK :
3. NAMA : WILDATUL AINI,SPD, M.SI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,742,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,658
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,591,098
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,729,555
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,315,264
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,044,819
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,546,279
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,546,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 257 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.097.057.0-203.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197109142005011003 7. NIK : 1302071409710002
3. NAMA : AFRIKAL B ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : TAPI AIE JORONG ARO KEL. TALANG KEC. GUNUNG 9. NAMA JABATAN :
TALANG

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,403,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,403,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 415,407
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,266,147
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,813,307
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,394,176
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,207,483
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,058,664
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,058,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 258 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198707092014032001 7. NIK :
3. NAMA : DIANA RIZA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,842,300
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,265,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,603
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,319,983
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,215,999
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,007,602
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,223,601
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,096,382
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,096,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 259 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 88.047.930.8-203.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198308242010011017 7. NIK :
3. NAMA : ALBERI MURNAWI ,S.Sos.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,116,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,116,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 347,750
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,911,190
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,395,560
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,000,529
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,396,088
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,515,102
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,515,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 260 01-04-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 123 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198705282011012010 7. NIK :
3. NAMA : MESI TRISNAWATI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,479,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,479,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,085,000
7 TUNJANGAN BERAS 651,780
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 633,331
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,849,711
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,892,486
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,590,281
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,482,767
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,366,944
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,366,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 261 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.729.585.7-224.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198010052009032005 7. NIK :
3. NAMA : VEVI OKTARINA SY ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,664,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,664,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 359,238
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,470,478
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,473,524
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,074,050
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,547,573
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,922,905
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,922,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 262 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198308162009012002 7. NIK :
3. NAMA : ANNIE SURYATIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,664,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,664,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 359,238
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,470,478
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,473,524
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,074,050
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,547,573
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,922,905
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,922,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 263 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.893.737.2-203.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197105102000031001 7. NIK :
3. NAMA : ISPITRI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,815,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,275,350
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,971,850
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,186,480
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,839,962
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,998,292
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,499,915
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,088,663
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,588,577
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,409,715
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,409,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 264 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198103122003122006 7. NIK :
3. NAMA : RIKHARATNA SARI DEWI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,708,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,170,850
3 TUNJANGAN ANAK 1,668,340
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,547,690
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,934,010
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,957,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,697,893
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,258,515
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,956,408
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,001,452
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,001,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 265 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 2 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 89.644.978.2-203.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198303232010012027 7. NIK :
3. NAMA : EMILLIA SHANDIA DEWI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,239,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,223,990
3 TUNJANGAN ANAK 844,798
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,308,688
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 348,298
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,842,106
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,742,105
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,247,163
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,989,268
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,852,838
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,852,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 266 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198007102006042006 7. NIK :
3. NAMA : ROZA SUSANTI, S.Pd.I 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,696
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,313,644
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,115,682
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,815
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,674,497
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,639,147
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,639,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 267 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197807012006041014 7. NIK :
3. NAMA : DENI YULIADI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,323,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,832,360
3 TUNJANGAN ANAK 1,932,944
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,088,904
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 398,289
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,541,353
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,177,068
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,616,723
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,793,791
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,747,562
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,747,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 268 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197904102006041003 7. NIK :
3. NAMA : INDRA SARI ,SP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,813,448
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,683,268
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 373,441
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,110,869
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,005,543
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,454,955
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,460,499
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,650,370
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,650,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 269 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197905082006042006 7. NIK :
3. NAMA : YENTI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,747,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,574,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,829,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,151,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,500
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,583,468
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,029,173
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,477,211
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,506,384
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,077,084
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,077,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 270 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198202112008022001 7. NIK :
3. NAMA : FEBRIACE, S. Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,350,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,435,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,774,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,559,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 366,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,979,864
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,948,993
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,401,552
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,350,546
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,629,318
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,629,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 271 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198307262008032002 7. NIK :
3. NAMA : RINA HERMANA ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,350,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,435,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,774,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,559,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 366,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,979,864
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,948,993
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,401,552
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,350,546
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,629,318
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,629,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 272 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197302222005012005 7. NIK :
3. NAMA : NILMA HERRITA WISDA SYAM ,SPd.M.Si 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,636,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,863,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,945,444
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,445,154
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,359
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,900,673
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,195,034
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,633,645
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,828,678
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,071,995
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,071,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 273 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197907242005012017 7. NIK :
3. NAMA : YULFITRIN ,MSi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,636,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,863,610
3 TUNJANGAN ANAK 1,945,444
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,445,154
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,359
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,900,673
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,195,034
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,633,645
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,828,678
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,071,995
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,071,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 274 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196906052000122001 7. NIK :
3. NAMA : DRA, YURNILIS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,054,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,405,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,007,720
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,467,120
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,331,320
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 445,344
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,821,784
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,491,089
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,919,688
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,410,777
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,411,007
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,411,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 411,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 20,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 20,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 20,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 275 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196711232000121001 7. NIK :
3. NAMA : ZAIYADI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,240,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,096,136
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,739,876
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 432,516
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,226,552
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,411,328
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,837,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,248,972
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,977,580
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,977,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 276 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196803061998022002 7. NIK :
3. NAMA : HASLINDA MORA ,M.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,811,540
3 TUNJANGAN ANAK 2,324,616
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,251,556
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 479,396
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,653,112
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,782,656
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,146,949
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,929,605
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,723,507
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,723,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,223,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 61,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 61,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 61,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 277 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196601291995122001 7. NIK :
3. NAMA : Dra., RITA HENDRIANI ,, M. ENGG 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,080,100
2 TUNJANGAN ISTRI 6,008,010
3 TUNJANGAN ANAK 2,403,204
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,491,314
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 495,760
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,909,234
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,895,462
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,253,337
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,148,799
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,760,435
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,760,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,260,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 163,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 163,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 163,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 278 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197001081992011002 7. NIK :
3. NAMA : BUDI HERMAWAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,262,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,426,220
3 TUNJANGAN ANAK 2,570,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,258,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 528,948
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,224,016
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,311,201
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,479,798
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,790,999
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,433,017
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,433,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,933,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 546,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 546,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 546,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 279 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409091988032005 7. NIK :
3. NAMA : NURHAYATI BUR ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,187,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,417,742
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,605,542
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 545,448
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,407,490
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,770,374
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,211,263
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,981,638
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,425,852
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,425,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,425,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 271,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 271,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 271,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 280 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00.000.00.0-000.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197904022008041001 7. NIK :
3. NAMA : DEDI ALWI S.KOM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,988
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,521,972
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,926,099
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,306,078
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,215,894
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,215,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 281 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198012132008032001 7. NIK :
3. NAMA : DESI SUSILAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,350,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,435,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,774,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,559,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 366,704
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,979,864
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,948,993
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,401,552
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,350,546
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,629,318
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,629,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 282 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198805292014032001 7. NIK :
3. NAMA : SERLY SAFITRI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,771,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,877,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,550,840
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,198,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,370
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,573,470
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,628,674
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,099,450
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,728,123
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,845,347
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,845,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 283 01-04-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 90.941.348.6-202.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199101272019031012 7. NIK :
3. NAMA : ADIB ABDILLAH ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 22,698,720
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 22,698,720
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 651,780
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,213,549
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 25,564,049
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,278,202
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,078,189
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,356,392
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 23,207,657
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 23,207,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 284 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198204242009011012 7. NIK :
3. NAMA : WENDRI NASIR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Juru Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 29,348,200
2 TUNJANGAN ISTRI 2,934,820
3 TUNJANGAN ANAK 1,173,928
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,456,948
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,691,716
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 39,624,824
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,981,241
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,589,205
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,570,446
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 36,054,378
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 36,054,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 285 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199107192014032001 7. NIK :
3. NAMA : RATIH ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,423,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,614
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,186,654
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,209,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,825,092
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,034,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,152,229
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,152,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 286 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198905212014032001 7. NIK :
3. NAMA : FARINI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,842,300
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,265,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,603
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,897,983
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,444,899
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,007,602
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,452,501
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,445,482
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,445,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 287 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198903272014032001 7. NIK :
3. NAMA : FANY MELLA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,842,300
3 TUNJANGAN ANAK 109,780
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,375,080
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,882,920
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,761
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,152,761
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,457,638
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,012,816
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,470,454
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,682,307
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,682,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 288 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197012192006042001 7. NIK :
3. NAMA : HARTATI ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : PADANG PANJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,438,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,438,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 374,155
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,259,395
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,562,970
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,158,314
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,721,284
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,538,111
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,538,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 289 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198308102008021001 7. NIK :
3. NAMA : JALMAN SYARIF, S. Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,988
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,521,972
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,926,099
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,306,078
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,215,894
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,215,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 290 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198010222009012002 7. NIK :
3. NAMA : NAILIL FISA ,S.Si 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : PADANG PANJANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,316,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,531,660
3 TUNJANGAN ANAK 1,812,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,660,924
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 373,063
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,088,147
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,004,407
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,453,894
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,458,301
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,629,846
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,629,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 291 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197908272009011006 7. NIK :
3. NAMA : ARIA ASMARA ,S.Si 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,855,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,385,580
3 TUNJANGAN ANAK 1,754,232
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,995,612
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,058
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,411,830
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,920,592
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,374,792
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,295,383
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,116,447
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,116,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -7 -19 - 292 01-01-2019 - 15-07-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00.000.000.0-000.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198505242009011002 7. NIK :
3. NAMA : RIZKI DONHERY 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 26,631,300
2 TUNJANGAN ISTRI 2,663,130
3 TUNJANGAN ANAK 674,586
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 29,969,016
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,616,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,375,980
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 99,391
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,060,387
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,703,019
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,423,528
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,126,548
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 30,933,839
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 30,933,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 293 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198801082014032001 7. NIK :
3. NAMA : NURUL YANNA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,047,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,004,700
3 TUNJANGAN ANAK 1,601,880
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,653,580
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,273
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,038,013
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,701,901
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,168,545
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,870,446
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,167,567
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,167,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 294 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMAN 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198905262014032001 7. NIK :
3. NAMA : LIDYA DEFEGA SULFAN ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,771,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,877,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,550,840
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,198,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,370
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,573,470
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,628,674
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,099,450
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,728,123
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,845,347
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,845,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 295 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603201991021001 7. NIK :
3. NAMA : MARJANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,366,740
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,526,060
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,943
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,177,543
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,008,877
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,397,488
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,406,365
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,771,178
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,771,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,271,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 263,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 263,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 263,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 296 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196305131990031003 7. NIK :
3. NAMA : ADITIAWARMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 2,551,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,710,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,836
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,158,564
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,107,928
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,453,752
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,561,680
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,596,884
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,596,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,096,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 354,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 354,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 354,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -9 -19 - 297 01-01-2019 - 15-09-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195909201989021002 7. NIK :
3. NAMA : LAILATUL KADRI ,ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,604,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,160,410
3 TUNJANGAN ANAK 2,064,164
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,828,674
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,279,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,802
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,120,596
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,306,030
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,794,362
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,100,392
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,020,204
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,020,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 298 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196012291990031004 7. NIK :
3. NAMA : DESWIL ,ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 182,232
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,341,552
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,882,920
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,140
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,195,612
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,909,781
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,341,224
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,251,004
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,944,608
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,944,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,444,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 172,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 172,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 172,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -10-19 - 299 01-01-2019 - 01-10-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195910101987031014 7. NIK :
3. NAMA : KHAIRIL ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,523,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,852,380
3 TUNJANGAN ANAK 93,986
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,470,166
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,668,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,520,820
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 469,391
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,128,377
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,556,419
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,062,333
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,618,752
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,509,625
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,509,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,509,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 75,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 75,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 75,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 300 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196303211989031008 7. NIK :
3. NAMA : DRS, PRAWOTO ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,566,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,756,620
3 TUNJANGAN ANAK 93,986
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,416,806
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 556,145
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,229,451
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,111,473
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,534,798
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,646,271
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,583,180
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,583,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,583,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 579,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 579,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 579,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 301 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196211051987031004 7. NIK :
3. NAMA : Drs, SUPRIADI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 69,694,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,969,460
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,664,060
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 573,742
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,421,882
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,221,094
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,641,543
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,862,637
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,559,245
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,559,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,059,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 902,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 902,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 902,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 302 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196712301994121001 7. NIK :
3. NAMA : DRS, ASRUDIAN PUTRA ,ST, MPd T 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,168,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,416,800
3 TUNJANGAN ANAK 2,566,720
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,151,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 528,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,601,774
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,130,089
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,474,697
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,604,786
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,996,988
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,996,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,496,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 374,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 374,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 374,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 303 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196401221989031002 7. NIK :
3. NAMA : DRS, RIZA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,566,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,756,620
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,322,820
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 556,152
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,063,052
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,103,153
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,530,334
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,633,487
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,429,565
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,429,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,929,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 796,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 796,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 796,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 304 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196006051988031007 7. NIK :
3. NAMA : EFIRMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,312,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,262,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,694,848
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 520,435
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,400,403
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,920,020
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,358,005
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,278,025
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,122,378
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,122,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,122,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 406,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 406,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 406,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 305 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.231.738.4-202.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197012121995122004 7. NIK :
3. NAMA : DESMIATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,215,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,021,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,408,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,645,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 497,055
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,064,315
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,903,216
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,260,642
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,163,858
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,900,457
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,900,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,400,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 170,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 170,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 170,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 306 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196203101985032006 7. NIK :
3. NAMA : DRA, ENI HIDAYATI ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,862,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 558,630
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,735,870
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,736,794
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,223,454
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,960,248
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,775,622
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,775,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,775,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 688,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 688,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 688,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 307 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00.000.00.0-000.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196612132000121001 7. NIK :
3. NAMA : Drs, MUHAMAD ASYKAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 459,813
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,076,269
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,603,813
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,623,023
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,453,246
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,453,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 308 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196012151985031006 7. NIK :
3. NAMA : DRS, HERIKASNI ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 5,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 500,000
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 5,500,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 389,000
7 TUNJANGAN BERAS 144,840
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 48,080
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 6,081,920
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 304,096
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 261,250
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 565,346
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 5,516,574
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 5,516,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 309 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196010291988022001 7. NIK :
3. NAMA : DRA, ENNY ERITA ,M.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,786,220
3 TUNJANGAN ANAK 96,946
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,745,366
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 558,985
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,560,851
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,128,043
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,550,405
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,678,447
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,882,404
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,882,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,882,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 594,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 594,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 594,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 310 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196511131989031003 7. NIK :
3. NAMA : DRS, NALDI AGUS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,566,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,756,620
3 TUNJANGAN ANAK 2,702,648
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,025,468
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 556,734
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,504,362
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,325,218
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,658,710
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,983,928
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,520,434
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,520,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,020,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 551,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 551,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 551,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 311 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196306301988031003 7. NIK :
3. NAMA : DRS, PARIA SUPARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,642,600
2 TUNJANGAN ISTRI 7,264,260
3 TUNJANGAN ANAK 2,905,704
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 82,812,564
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 597,826
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 92,332,550
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,616,628
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,933,597
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,550,224
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 83,782,326
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 83,782,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,282,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 814,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 814,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 814,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 312 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195901021985031005 7. NIK :
3. NAMA : DRS, ZULKIFLI.Z ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 5,421,500
2 TUNJANGAN ISTRI 542,150
3 TUNJANGAN ANAK 104,230
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 6,067,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 389,000
7 TUNJANGAN BERAS 217,260
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 52,095
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 6,726,235
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 336,312
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 288,224
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 624,536
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 6,101,699
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 6,101,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 313 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196006181985031006 7. NIK :
3. NAMA : DRS, ISDARMAN ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 2,800,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,800,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 576,240
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,298,400
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,464,920
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,790,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,255,420
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,042,980
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,042,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,542,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 677,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 677,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 677,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 314 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196412021990031004 7. NIK :
3. NAMA : DRS, RISMAN JONDEDWI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,790,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,579,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,631,608
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,000,828
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 542,050
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,979,038
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,398,952
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,562,539
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,961,491
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 80,017,547
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 80,017,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,517,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 625,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 625,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 625,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 315 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196408281989031006 7. NIK :
3. NAMA : DRS, EFRISON 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,423,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,042,380
3 TUNJANGAN ANAK 195,924
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,662,104
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,882,920
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 580,152
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,571,176
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,278,559
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,688,950
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,967,509
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,603,667
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,603,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,103,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 505,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 505,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 505,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 316 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195912311982031126 7. NIK :
3. NAMA : ABDUL MUIS ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,204,200
2 TUNJANGAN ISTRI 7,020,420
3 TUNJANGAN ANAK 2,808,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 80,032,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 578,272
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,533,220
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,476,661
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,801,557
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,278,218
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,255,002
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,255,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,755,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 687,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 687,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 687,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 317 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196108221988031004 7. NIK :
3. NAMA : DRS, ERIZAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,786,220
3 TUNJANGAN ANAK 2,714,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,362,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 559,656
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,844,724
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,342,236
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,674,738
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,016,974
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,827,750
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,827,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,327,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 566,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 566,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 566,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 318 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 47.590.792.9-201.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197202242005012006 7. NIK : 1303106402720000
3. NAMA : SEKAR SARI,S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : PADANG SIBUSUK 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,693,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,069,380
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,763,180
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 417,580
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,496,840
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,124,842
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,648,751
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,773,593
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,723,247
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,723,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 319 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196208131988031005 7. NIK :
3. NAMA : DRS, JUNAIDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,786,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,454,190
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,102,610
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 559,240
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,787,390
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,239,370
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,614,874
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,854,243
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,933,147
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,933,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,433,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 471,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 471,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 471,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -8 -19 - 320 01-01-2019 - 01-08-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195908201986031004 7. NIK :
3. NAMA : DRS, DAHNIL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,211,500
2 TUNJANGAN ISTRI 5,021,150
3 TUNJANGAN ANAK 1,004,230
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,236,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,890,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 386,371
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,251,331
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,112,567
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,671,252
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,783,818
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,467,513
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,467,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 321 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196206301986031004 7. NIK :
3. NAMA : DRS, JUNAIDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,400,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,400,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 576,492
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,029,612
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,351,481
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,724,000
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,075,481
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,954,131
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,954,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,954,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 797,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 797,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 797,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 322 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308141986031009 7. NIK :
3. NAMA : DRS, MARTADINATA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,400,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,400,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 576,492
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,029,612
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,351,481
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,724,000
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,075,481
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,954,131
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,954,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,954,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 797,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 797,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 797,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 323 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196111071988021001 7. NIK :
3. NAMA : Drs,H., ELFIS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,732,200
2 TUNJANGAN ISTRI 7,073,220
3 TUNJANGAN ANAK 2,829,288
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 80,634,708
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 582,912
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,139,780
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,506,989
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,830,149
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,337,138
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,802,642
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,802,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,302,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 715,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 715,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 715,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 324 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198903072014031001 7. NIK :
3. NAMA : TOSRIADI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 548,900
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,971,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,564
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,880,344
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,244,017
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,851,165
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,095,182
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,785,162
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,785,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 325 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198303262010012012 7. NIK :
3. NAMA : YELFIA SARI ,SPd, M.P.fis 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,871,440
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,860
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,539,380
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,676,969
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,226,393
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,903,362
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,636,018
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,636,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 326 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197505022005012013 7. NIK :
3. NAMA : JUWITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,742,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 401,658
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,591,098
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,729,555
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,315,264
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,044,819
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,546,279
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,546,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 327 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197206062005012005 7. NIK :
3. NAMA : BADRI YENI B, S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,799,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,799,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 418,855
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,665,295
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,833,265
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,412,972
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,246,236
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,419,059
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,419,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 328 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.182.839.6-202.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197808112009012002 7. NIK :
3. NAMA : VIRZANOVA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : JL. ALAI TIMUR NO 36 A RT/RW 001/009 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,806,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,580,610
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,386,710
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 378,058
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,080,848
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,854,042
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,393,369
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,247,411
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,833,437
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,833,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 329 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198311032009022001 7. NIK :
3. NAMA : ALFIA NOVITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,710,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,571,090
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,281,990
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,143
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,975,213
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,848,761
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,388,395
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,237,155
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,738,058
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,738,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 330 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198510182011012001 7. NIK : 1373045810850002
3. NAMA : OLFITA SYARIF ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,635,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,604,796
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 337,732
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,996,688
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,749,834
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,213,728
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,963,562
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,033,126
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,033,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 331 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198503242011011006 7. NIK :
3. NAMA : JIMMI ZAMORA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,852
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,981,868
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,849,093
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,156,447
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,825,421
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,825,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 332 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197609032010012010 7. NIK :
3. NAMA : SASRAWATI ,ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,996,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,299,650
3 TUNJANGAN ANAK 1,719,860
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,016,010
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 355,468
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,425,638
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,871,282
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,328,260
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,199,542
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,226,096
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,226,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 333 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198807022014031001 7. NIK :
3. NAMA : ALIL TRIWAHYU SAKTI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : DESA TALANG TAN SAIDI PESISIR SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,047,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,004,700
3 TUNJANGAN ANAK 800,940
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,852,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,284
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,368,044
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,618,402
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,130,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,748,903
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,619,141
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,619,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 334 01-09-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 123 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197211192008012012 7. NIK :
3. NAMA : AHYENA ZERA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 12,818,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 12,818,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,308,000
7 TUNJANGAN BERAS 289,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 123,260
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 14,539,740
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 726,987
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 608,893
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 1,335,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 13,203,860
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 13,203,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 335 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199011232014032001 7. NIK :
3. NAMA : NOVI DELVIANA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,567,850
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,990,850
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,665,660
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,565
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,551,075
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,427,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,994,565
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,422,119
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,128,956
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,128,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -8 -19 - 336 01-01-2019 - 01-08-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198903152014032001 7. NIK :
3. NAMA : ST MUFLIKHATUS SUKRIYATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,605,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,605,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,270,000
7 TUNJANGAN BERAS 579,360
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 219,928
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 32,674,288
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,633,714
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,358,738
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,992,452
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 29,681,836
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 29,681,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 337 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198104172014032001 7. NIK :
3. NAMA : SRI RAHAYUNINGSIH ,ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 768,460
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,191,460
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,541
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,824,081
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,291,204
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,861,594
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,152,798
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,671,283
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,671,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 338 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197506042010012005 7. NIK :
3. NAMA : ROZALENI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,811,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,881,100
3 TUNJANGAN ANAK 665,320
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,357,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,534,700
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,840,126
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,732,246
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,436,612
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,059,477
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,496,090
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,236,156
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,236,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 339 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198309012014032001 7. NIK :
3. NAMA : MITRA ZUALMI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,047,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,004,700
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,051,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,698,192
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,534,910
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,092,456
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,627,365
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,070,827
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,070,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 340 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198003052014032001 7. NIK :
3. NAMA : MARNIS ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,047,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,004,700
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,051,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,412
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,698,192
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,534,910
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,092,456
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,627,365
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,070,827
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,070,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 341 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198702212014031001 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD LUTFI ,SPdi 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,842,300
3 TUNJANGAN ANAK 768,460
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,033,760
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 317,292
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,536,172
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,526,809
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,044,104
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,570,912
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,965,260
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,965,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 342 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197007302007011008 7. NIK :
3. NAMA : RONI ILHAMDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,240,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,995,360
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,105,200
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,655,260
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,338,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,994,198
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,111,002
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,111,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 343 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197112222008022001 7. NIK :
3. NAMA : RUSLINDRAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,403,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,403,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 432,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,282,716
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,914,136
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,489,162
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,403,297
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,879,419
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,879,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 344 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 162730295-201.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198704112010012025 7. NIK :
3. NAMA : RATY SUWANDI, S. Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : BANCAH KPGD 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,629,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 366,174
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,050,242
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,952,512
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,404,921
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,357,433
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,692,809
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,692,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 345 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198202252010012024 7. NIK :
3. NAMA : FEBRIKA HANDAYANI, S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,629,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 366,174
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,050,242
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,952,512
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,404,921
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,357,433
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,692,809
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,692,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 346 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197308052005011006 7. NIK :
3. NAMA : SUBUR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,940,500
2 TUNJANGAN ISTRI 5,094,050
3 TUNJANGAN ANAK 2,037,620
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,072,170
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 418,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,545,310
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,327,266
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,758,428
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,085,694
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,459,616
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,459,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 347 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00.000.00.0-000.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196605101993032007 7. NIK :
3. NAMA : Ir, MEIZA TRISNA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,503,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,503,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 522,860
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,340,900
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,517,045
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,016,392
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,533,438
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,807,462
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,807,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,807,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 490,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 490,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 490,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 348 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196604041991021001 7. NIK :
3. NAMA : WITRINALDI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,503,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,503,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 522,860
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,340,900
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,517,045
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,016,392
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,533,438
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,807,462
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,807,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,807,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 490,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 490,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 490,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 349 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196510131991031005 7. NIK :
3. NAMA : DRS, BUDY PRIANTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,781,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,621,852
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,531,093
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,029,607
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,560,700
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,061,152
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,061,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,061,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 503,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 503,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 503,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 350 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196305151991121001 7. NIK :
3. NAMA : DRS, MARSELIS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,924,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,924,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 526,939
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,766,679
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,538,334
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,036,423
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,574,757
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,191,922
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,191,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,191,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 509,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 509,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 509,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 351 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00.000.00.0-000.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197806252003122001 7. NIK :
3. NAMA : DEWI SURIYANTI S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,072,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,307,270
3 TUNJANGAN ANAK 2,122,908
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,502,878
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 437,943
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,862,981
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,493,149
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,873,887
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,367,036
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,495,945
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,495,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 352 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196302041988031004 7. NIK :
3. NAMA : M.RIZAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,790,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,790,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 541,596
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,646,836
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,632,342
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,125,034
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,757,376
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,889,460
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,889,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,889,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 594,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 594,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 594,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 353 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196306301987031003 7. NIK :
3. NAMA : M.IRSAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,566,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,566,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 555,806
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,437,046
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,721,852
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,209,394
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,931,247
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,505,799
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,505,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,505,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 675,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 675,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 675,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 354 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197408062003122004 7. NIK :
3. NAMA : NORA MARGARET ,S.Si, MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : JL. SITI HAWA LUBUK BUAYA PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,503,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,150,330
3 TUNJANGAN ANAK 2,060,132
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,713,762
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 425,723
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,193,645
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,359,682
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,788,904
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,148,586
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,045,059
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,045,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 355 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196602101995121001 7. NIK :
3. NAMA : DRS, RINALDI ASWAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,080,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,080,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 495,355
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,890,495
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,344,525
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,853,805
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,198,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,692,166
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,692,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,692,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 334,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 334,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 334,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 356 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198601242010011016 7. NIK :
3. NAMA : EDWIN, S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,629,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 366,174
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,050,242
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,952,512
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,404,921
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,357,433
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,692,809
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,692,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 357 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198107132009012006 7. NIK :
3. NAMA : YENNI ARTA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,887,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,588,780
3 TUNJANGAN ANAK 1,835,512
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,312,092
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 378,492
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,744,744
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,037,237
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,484,824
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,522,062
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,222,682
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,222,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 358 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 123 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197503072008012002 7. NIK :
3. NAMA : IDAWATI ,S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,336,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,533,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,813,448
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,683,268
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 373,441
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,110,869
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,005,543
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,454,955
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,460,499
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,650,370
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,650,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -2 -19 - 359 15-01-2019 - 15-02-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195812091982031005 7. NIK :
3. NAMA : 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 390,600
2 TUNJANGAN ISTRI 39,060
3 TUNJANGAN ANAK 15,624
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 445,284
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 0
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,750
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 449,034
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 0
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 21,151
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 21,151
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 427,883
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 427,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 0
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 427,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 360 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00.000.000.0-000.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198001052008031001 7. NIK :
3. NAMA : RAHMADI HENDRI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,581,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,832,432
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,224,312
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,800
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,656,272
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,032,814
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,480,655
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,513,468
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,142,804
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,142,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 361 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197102042005011008 7. NIK :
3. NAMA : ELBOSRI, S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,851,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,885,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,954,040
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,690,140
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 403,434
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,147,734
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,207,387
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,645,282
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,852,668
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,295,066
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,295,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 362 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196711111991031004 7. NIK :
3. NAMA : MARDANSYAH ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,792,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,792,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 500,490
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,739,930
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,336,996
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,887,639
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,224,636
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,515,294
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,515,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,515,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 325,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 325,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 325,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 363 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197504272005011005 7. NIK :
3. NAMA : MUDIKNO, S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,799,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,079,940
3 TUNJANGAN ANAK 2,031,976
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,911,316
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 418,966
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,384,442
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,319,222
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,750,788
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,070,010
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,314,432
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,314,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 364 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196801211994021001 7. NIK :
3. NAMA : LAZUARDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,751,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,150,268
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,415,008
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 474,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,074,328
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,603,716
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,059,713
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,663,429
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,410,899
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,410,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,410,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 120,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 120,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 120,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -8 -19 - 365 01-01-2019 - 01-08-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195908181983031010 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, SYAFRUDDIN K 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,678,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,867,800
3 TUNJANGAN ANAK 1,947,120
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,492,920
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,890,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,317,440
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 375,094
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,075,454
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,103,773
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,635,914
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,739,686
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,335,768
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,335,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 366 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SMK 1 SUMBAR ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196502071989101001 7. NIK :
3. NAMA : TAMRIN ,ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,211,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,211,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 529,593
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,056,333
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,552,817
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,056
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,602,872
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,453,461
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,453,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,453,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 522,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 522,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 522,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 367 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I (SMA 4 SUMBAR) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198410062011012004 7. NIK :
3. NAMA : MONIKA OKTARIZA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,881,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 337,476
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,665,916
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,333,296
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,941,866
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,275,162
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,390,754
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,390,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 368 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I (SMA 4 SUMBAR) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198101292010012006 7. NIK :
3. NAMA : VITRI RIANTY ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,534,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,453,480
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,988,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,957,798
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,684,158
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,684,208
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,326,943
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,011,151
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,673,007
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,673,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 369 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I (SMA 4 SUMBAR) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 441114535-203.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198206152011012010 7. NIK :
3. NAMA : REVIKA DONA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : TARATAK BARU PAUH DUO SOLOK SELATAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,881,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,088,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,518,452
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,487,992
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,331,320
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 337,696
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,735,008
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,736,750
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,208,180
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,944,930
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,790,078
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,790,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 370 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I (SMA 4 SUMBAR) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412122009022005 7. NIK :
3. NAMA : RENI DESWATI.S.SI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,710,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,571,090
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,281,990
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,143
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,975,213
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,848,761
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,388,395
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,237,155
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,738,058
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,738,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 371 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I (SMA 4 SUMBAR) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197804052010012017 7. NIK :
3. NAMA : DEWI SHINTA ZAINAL, SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 351,852
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,981,868
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,849,093
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,156,447
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,825,421
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,825,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 372 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I (SMA 4 SUMBAR) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198309092008032001 7. NIK :
3. NAMA : HARONA HASAPEN,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,951,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,395,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,758,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,104,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,988
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,521,972
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,926,099
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,379,979
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,306,078
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,215,894
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,215,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 373 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I (SMA 4 SUMBAR) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 16.336.424.3-201.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198109202010012023 7. NIK :
3. NAMA : MIRAH KENCANA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,629,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 366,174
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,050,242
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,952,512
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,404,921
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,357,433
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,692,809
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,692,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 374 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I (SMA 4 SUMBAR) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196706241993031005 7. NIK :
3. NAMA : DRS, ERIZAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,503,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,350,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,446,728
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,300,028
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,960,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,751,960
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 523,280
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,535,268
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,176,763
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,386,751
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,563,515
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,971,753
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,971,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,471,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 423,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 423,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 423,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 375 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I (SMA 4 SUMBAR) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197904142009012004 7. NIK :
3. NAMA : RETRI YANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,581,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,832,432
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,224,312
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 377,800
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,656,272
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,032,814
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,480,655
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,513,468
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,142,804
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,142,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 376 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.309.127.6-201.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196307191982031001 7. NIK : 1371091907630004
3. NAMA : ALI AKBAR ,SH.M.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : WISMA INDAH VI BLOK Q NO.01 KALUMBUK KURANJI 9. NAMA JABATAN :
PADANG ESELON 3B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,366,740
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,526,060
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 13,720,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,943
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 88,451,543
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,422,577
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,397,488
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,820,065
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 80,631,478
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 80,631,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,131,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 656,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 656,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 656,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -7 -19 - 377 01-01-2019 - 15-07-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196106091982031006 7. NIK :
3. NAMA : DRS, NUZWIR ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,211,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,021,150
3 TUNJANGAN ANAK 604,230
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,836,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,320,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,158,720
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 290,363
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,605,963
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,530,298
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,129,752
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,660,050
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,945,913
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,945,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 378 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196405101986021004 7. NIK :
3. NAMA : ZAIRUL ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,646,700
2 TUNJANGAN ISTRI 6,564,670
3 TUNJANGAN ANAK 936,990
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,148,360
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,389,860
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 540,754
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,638,974
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,181,949
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,474,547
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,656,496
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,982,478
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,982,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,982,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 649,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 649,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 649,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 379 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196411251986031003 7. NIK :
3. NAMA : TARMIZI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,845,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,284,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,513,800
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,643,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,108,056
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,227,516
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,911,376
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,403,057
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,314,433
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,913,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,913,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,413,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 170,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 170,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 170,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 380 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196205291992032002 7. NIK :
3. NAMA : DESMEDIANI ,SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 2,272,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,584,728
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,331,320
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,094,584
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,010,632
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,800,532
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,305,275
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,105,806
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,904,826
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,904,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,404,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 70,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 70,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 70,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 381 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196303031986032009 7. NIK :
3. NAMA : YURMALIS ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,845,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,284,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,513,800
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,643,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,108,056
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,227,516
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,911,376
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,403,057
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,314,433
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,913,083
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,913,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,413,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 170,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 170,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 170,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 382 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196708211990032003 7. NIK :
3. NAMA : ERNI SYOFIANO ,ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,564,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,156,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,111,922
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,832,322
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,167,254
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,258,476
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,812,924
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,317,035
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,129,959
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,128,517
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,128,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,628,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 81,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 81,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 81,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 383 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196306281992032003 7. NIK :
3. NAMA : Dra., HELMIZA ,M.Si 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,781,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,735,852
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,636,793
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,029,607
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,666,400
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,069,452
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,069,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,069,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 603,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 603,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 603,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 384 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196901121991031008 7. NIK :
3. NAMA : ARMEN RIALDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,918,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,918,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,917,629
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,705,169
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,585,258
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,276,129
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,861,387
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,843,782
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,843,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 385 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198306162009011009 7. NIK :
3. NAMA : RIKO JUNAIDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,951,340
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,464,740
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,847,062
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,049,882
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,402,494
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,064,575
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,467,069
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,582,813
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,582,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 386 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196609041990122001 7. NIK :
3. NAMA : RITA METRINI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,939,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,058,792
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,998,392
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,026,296
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,762,768
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,938,138
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,564,924
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,503,062
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,259,706
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,259,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 387 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196606051989032002 7. NIK :
3. NAMA : IR, NURJANAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,325,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,078,610
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,272,650
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,163,632
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,981,570
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,291,080
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,291,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,291,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 164,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 164,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 164,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 388 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196201121987031010 7. NIK :
3. NAMA : DARWIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,607,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,607,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,039,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,515,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,925,793
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,593,832
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,519,626
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,996,234
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,996,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 389 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197307201993032002 7. NIK :
3. NAMA : YULIETTY ,SE, MH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,786,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,478,680
3 TUNJANGAN ANAK 2,191,472
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,456,952
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,042,006
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,975,118
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,448,756
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,966,705
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,415,461
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,559,657
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,559,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 390 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196203191988031002 7. NIK :
3. NAMA : EDDI ARIF 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,080,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,608,060
3 TUNJANGAN ANAK 1,923,816
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,612,476
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,051,477
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,922,853
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,496,143
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,021,593
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,517,735
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,405,118
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,405,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 391 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308161985082002 7. NIK :
3. NAMA : BAHZUL FINELRIDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,101,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,810,140
3 TUNJANGAN ANAK 1,162,028
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,073,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,068,736
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,749,424
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,537,471
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,090,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,628,466
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,120,958
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,120,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,120,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 56,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 56,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 56,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 392 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BLPT ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196310131982031002 7. NIK :
3. NAMA : NAZARUDDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,326,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,632,620
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,048
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,211,868
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,053,963
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,741,991
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,537,100
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,064
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,587,163
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,154,828
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,154,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 393 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BLPT ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196009211988031012 7. NIK :
3. NAMA : NURMATIAS ,ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,781,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,621,852
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,531,093
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,029,607
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,560,700
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,061,152
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,061,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,061,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 503,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 503,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 503,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -11-19 - 394 01-01-2019 - 01-11-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BLPT ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196110051986031006 7. NIK :
3. NAMA : DEDI SILVESTRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,697,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,369,770
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,067,470
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,593,240
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,841,732
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,502,442
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,175,122
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,805,705
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,980,827
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,521,615
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,521,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 395 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BLPT ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308171986032007 7. NIK :
3. NAMA : YELIWARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,847,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,847,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,066,648
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,783,488
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,089,174
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,747,770
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,836,945
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,946,543
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,946,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,946,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 97,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 97,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 97,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 396 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BLPT ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196709151992032003 7. NIK :
3. NAMA : BETRIDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,708,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 976,234
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,684,834
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,023,960
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,446,874
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,922,344
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,550,030
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,472,373
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,974,501
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,974,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 397 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BLPT ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197703162007011012 7. NIK :
3. NAMA : MARDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,240,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,724,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,489,600
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,453,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,827,152
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,756,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,437,846
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,016,546
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,454,392
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,302,520
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,302,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 398 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BLPT ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198303162014062001 7. NIK :
3. NAMA : YOSHI YOLANDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : KOMPLEK FILANO JAYA I BLOK D/7 PARAK KARAKAH 9. NAMA JABATAN :
PADANG

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,103,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,610,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,444,128
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,157,648
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,818,060
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,451,868
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,372,593
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,954,988
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,327,582
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,124,286
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,124,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -1 -19 - 399 15-01-2019 - 15-01-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BLPT ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196010211986031007 7. NIK :
3. NAMA : 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 176,100
2 TUNJANGAN ISTRI 17,610
3 TUNJANGAN ANAK 3,522
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 197,232
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 0
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 6,691
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 203,923
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 0
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 9,369
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 9,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 194,554
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 194,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 0
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 194,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 400 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196511072000031002 7. NIK :
3. NAMA : KASMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,539,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,539,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,959,274
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,367,914
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,368,396
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,068,131
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,436,527
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,931,387
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,931,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 401 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196612081989032003 7. NIK :
3. NAMA : ROSMINI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,274,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,274,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 562,340
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,151,580
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,757,579
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,243,024
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,000,604
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,150,976
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,150,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,150,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 707,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 707,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 707,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 402 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197002052000032010 7. NIK :
3. NAMA : ERNIDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,878,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,287,860
3 TUNJANGAN ANAK 2,115,144
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,281,604
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 437,046
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,772,810
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,438,640
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,863,376
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,302,017
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,470,793
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,470,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 403 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196108171993032003 7. NIK :
3. NAMA : ASNIDAR ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,245,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,245,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 522,907
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,083,147
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,504,157
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,004,147
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,508,304
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,574,843
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,574,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,574,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 478,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 478,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 478,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 404 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197312062000031005 7. NIK :
3. NAMA : ICUN SULHADI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,027,680
3 TUNJANGAN ANAK 2,011,072
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,315,552
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 414,493
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,784,205
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,289,210
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,722,489
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,011,699
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,772,506
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,772,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 405 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197112061994031002 7. NIK :
3. NAMA : AFRIADI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,945,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,994,520
3 TUNJANGAN ANAK 1,198,904
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,138,624
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 494,460
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,686,204
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,784,310
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,189,085
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,973,395
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,712,809
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,712,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,712,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 285,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 285,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 285,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 406 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196804101994032007 7. NIK :
3. NAMA : MARDANINGSIH ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,945,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,994,520
3 TUNJANGAN ANAK 1,198,904
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,138,624
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 494,460
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,686,204
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,784,310
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,189,085
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,973,395
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,712,809
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,712,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,712,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 285,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 285,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 285,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 407 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196712101990032008 7. NIK :
3. NAMA : DESNIWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,166,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,416,660
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,583,260
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 528,936
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,296,276
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,914,814
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,352,705
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,267,519
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,028,757
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,028,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,528,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 626,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 626,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 626,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 408 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196605051993032005 7. NIK :
3. NAMA : OSMAINI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,618,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,361,880
3 TUNJANGAN ANAK 2,186,642
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,167,322
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 522,873
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,395,095
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,069,755
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,427,948
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,497,703
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,897,392
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,897,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,397,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 319,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 319,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 319,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 409 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196708211992032004 7. NIK :
3. NAMA : GUSMAIDA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,444,900
3 TUNJANGAN ANAK 920,700
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,814,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,389,860
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 530,839
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,181,299
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,009,065
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,411,194
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,420,258
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,761,041
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,761,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,761,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 488,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 488,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 488,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 410 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196601121987032006 7. NIK :
3. NAMA : DASNELLI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,566,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,756,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,351,324
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,674,144
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 556,336
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,415,600
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,170,780
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,594,522
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,765,302
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,650,298
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,650,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,650,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 632,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 632,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 632,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 411 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196212281998032001 7. NIK :
3. NAMA : 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 4,987,100
2 TUNJANGAN ISTRI 498,710
3 TUNJANGAN ANAK 199,484
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 5,685,294
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 389,000
7 TUNJANGAN BERAS 289,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 9,999
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 6,373,973
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 0
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 270,051
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 270,051
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 6,103,922
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 6,103,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 0
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,103,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 412 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196704161989032003 7. NIK :
3. NAMA : AMPERIYENTI JAYA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,503,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,550,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,492,296
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,545,816
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,751,960
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 539,368
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,283,144
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,114,157
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,493,426
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,607,583
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,675,561
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,675,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,175,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 358,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 358,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 358,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 413 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197805182008012003 7. NIK :
3. NAMA : LATIFAH ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 402,416
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,022,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,201,146
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,401
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,840,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,182,365
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,182,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 414 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197407112008012002 7. NIK :
3. NAMA : JULI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 402,416
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,022,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,201,146
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,401
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,840,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,182,365
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,182,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 415 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197804192008012003 7. NIK :
3. NAMA : YETTI AFRIYENI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 402,416
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,022,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,201,146
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,401
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,840,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,182,365
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,182,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 416 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198503232010011038 7. NIK :
3. NAMA : PRANTOS GOCI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 32,554,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,255,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,302,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 37,111,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,788,736
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 43,376,684
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,168,834
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,762,810
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,931,644
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 39,445,040
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 39,445,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 417 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198704082014032001 7. NIK :
3. NAMA : SONYA RESTIA RIZHA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,699,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,699,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 326,640
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,472,680
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,273,634
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,885,702
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,159,336
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,313,344
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,313,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 418 01-04-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199101112019031007 7. NIK :
3. NAMA : IMRA RIZAL ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 22,698,720
2 TUNJANGAN ISTRI 412,704
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 23,111,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 796,620
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,213,675
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 26,121,719
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,306,086
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,097,793
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,403,879
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 23,717,840
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 23,717,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 419 01-04-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 705266096202000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198809302019032012 7. NIK : 1306147009880001
3. NAMA : NURUL FADHLI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : LUBUAK NUNANG JORONG BTG SILASIAH 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 22,698,720
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 22,698,720
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 651,780
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,213,549
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 25,564,049
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,278,202
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,078,189
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,356,392
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 23,207,657
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 23,207,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 420 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710232009012001 7. NIK :
3. NAMA : YULIDAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,103,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,610,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,186,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,899,768
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,186,480
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,817,949
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,904,197
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,345,210
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,942,739
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,287,949
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,616,248
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,616,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 421 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199106282014031001 7. NIK :
3. NAMA : ADDINI RAHMAN ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,699,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,969,900
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,668,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 327,169
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,312,149
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,515,607
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,074,273
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,589,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,722,269
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,722,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 422 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198601292014032001 7. NIK :
3. NAMA : GITA DWI ARYANI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,771,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,877,100
3 TUNJANGAN ANAK 775,420
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,423,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 320,578
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,929,218
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,546,461
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,062,617
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,609,078
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,320,140
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,320,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 423 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 199003142014031001 7. NIK :
3. NAMA : ADRIAN EKA PUTRA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,699,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,969,900
3 TUNJANGAN ANAK 793,980
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,462,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 327,026
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,975,026
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,598,751
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,111,987
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,710,738
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,264,288
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,264,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 424 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198905012014032001 7. NIK :
3. NAMA : ELISA MEI SURYANA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,047,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,004,700
3 TUNJANGAN ANAK 800,940
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,852,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 330,284
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,368,044
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,618,402
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,130,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,748,903
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,619,141
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,619,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 425 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196411152007012003 7. NIK :
3. NAMA : ANAYUNITA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,019,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,801,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,650,756
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,472,206
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 397,009
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,706,115
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,135,306
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,587,430
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,722,736
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,983,379
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,983,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 426 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196703011994032005 7. NIK :
3. NAMA : ARNETI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,276,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,276,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 413,742
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,137,582
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,806,879
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,388,148
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,195,027
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,942,555
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,942,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 427 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196801122008012001 7. NIK :
3. NAMA : ERNAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,810,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,481,060
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,291,660
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 369,890
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,977,630
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,798,882
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,341,354
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,140,235
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,837,395
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,837,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 428 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198601262011012012 7. NIK :
3. NAMA : RESVI FITRI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,897,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,389,740
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,287,140
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 362,923
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,966,143
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,748,307
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,293,639
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,041,946
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,924,197
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,924,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 429 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198303282014031001 7. NIK :
3. NAMA : QORI ADRIANDI ,SSN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,699,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,969,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,587,960
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,256,860
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 326,862
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,637,882
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,681,894
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,149,701
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,831,595
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,806,287
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,806,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 430 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197211052008012002 7. NIK :
3. NAMA : DELFIANTI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,573,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,573,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 392,229
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,412,369
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,670,618
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,259,722
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,930,341
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,482,028
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,482,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 431 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI II ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197212052008011001 7. NIK :
3. NAMA : SUDIRJA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,147,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,147,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 422,232
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,016,472
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,850,824
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,429,492
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,280,316
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,736,156
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,736,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 432 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196807262000121001 7. NIK :
3. NAMA : WALUYO ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,634,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,229,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 464,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,748,404
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,637,420
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,898
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,688,318
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,060,086
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,060,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 433 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197610172000121001 7. NIK :
3. NAMA : MUL MULYADI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,341,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,634,160
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,229,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,980,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 464,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,150,404
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,807,520
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,898
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,858,418
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,291,986
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,291,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,791,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 89,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 89,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 89,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 434 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308011987032007 7. NIK :
3. NAMA : TERIYANTI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,566,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,702,648
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,268,848
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 556,452
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,878,420
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,943,921
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,337,770
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,281,691
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,596,729
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,596,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,596,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 429,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 429,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 429,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 435 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196511101992032010 7. NIK :
3. NAMA : NOFRI EMI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,183,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,236,676
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,253,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 509,310
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,816,286
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,890,814
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,289,558
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,180,372
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,635,914
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,635,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,635,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 381,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 381,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 381,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 436 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196604041994122002 7. NIK :
3. NAMA : DRA, LIFYA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,143,150
3 TUNJANGAN ANAK 460,350
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,052,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 531,316
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,767,896
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,838,395
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,279,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,118,389
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,649,507
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,649,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,149,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 557,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 557,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 557,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 437 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196606061994082001 7. NIK :
3. NAMA : Hj., YUNIWARTI ,M.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,482,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,248,200
3 TUNJANGAN ANAK 2,499,280
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,229,480
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 515,284
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,666,924
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,033,346
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,383,400
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,416,746
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,250,178
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,250,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,750,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 287,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 287,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 287,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 438 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308061990032004 7. NIK :
3. NAMA : INENG SUPRIATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,479,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,647,900
3 TUNJANGAN ANAK 949,700
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,076,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,389,860
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 547,841
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,460,301
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,123,015
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,518,638
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,641,654
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,818,647
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,818,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,818,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 590,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 590,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 590,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 439 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196506061989032009 7. NIK :
3. NAMA : YUSTI ERLINDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,274,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,827,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,365,484
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,467,104
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 562,090
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,082,314
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,254,116
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,632,187
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,886,303
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,196,011
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,196,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,196,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 709,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 709,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 709,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 440 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196210041990032002 7. NIK :
3. NAMA : FAJARMIS ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,479,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,647,900
3 TUNJANGAN ANAK 2,659,160
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,786,060
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 547,748
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,255,968
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,262,798
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,599,838
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,862,636
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,393,332
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,393,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,893,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 494,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 494,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 494,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 441 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710011989032008 7. NIK :
3. NAMA : LILIANA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,274,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,827,420
3 TUNJANGAN ANAK 2,730,968
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,832,588
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 562,320
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,317,068
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,365,853
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,697,048
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,062,901
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,254,167
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,254,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,754,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 587,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 587,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 587,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 442 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308291989032003 7. NIK :
3. NAMA : LINDA HERLINA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,274,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,827,420
3 TUNJANGAN ANAK 2,730,968
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,832,588
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 562,320
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,317,068
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,365,853
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,697,048
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,062,901
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,254,167
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,254,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,754,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 587,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 587,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 587,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 443 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197307302008012002 7. NIK :
3. NAMA : FITRIANI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,705,300
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,705,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 417,993
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,570,333
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,828,517
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,408,502
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,237,018
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,333,315
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,333,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 444 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196608191989032003 7. NIK :
3. NAMA : RINI AGUSTA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,274,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,274,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,446,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 562,340
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,151,580
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,757,579
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,243,024
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,000,604
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,150,976
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,150,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,150,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 707,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 707,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 707,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 445 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197012312008011147 7. NIK :
3. NAMA : NURSAL ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,071,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,907,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,962,848
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,941,168
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 405,425
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,400,753
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,220,038
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,657,205
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,877,243
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,523,510
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,523,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 446 01-04-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198406252019032005 7. NIK :
3. NAMA : DEWI RAHMAYANI ,S.PdI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 22,698,720
2 TUNJANGAN ISTRI 1,650,816
3 TUNJANGAN ANAK 660,328
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 25,009,864
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,172,600
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,213,808
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 29,396,272
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,469,814
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,187,969
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,657,782
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 26,738,490
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 26,738,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 447 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197806032009012005 7. NIK :
3. NAMA : ARMAITIS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 30,597,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 30,597,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,772,132
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 34,238,172
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,711,909
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,453,358
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,165,266
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 31,072,906
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 31,072,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 448 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198508302014032001 7. NIK :
3. NAMA : CHANIA WATY ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,423,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 316,614
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 44,186,654
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,209,333
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,825,092
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,034,425
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 40,152,229
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 40,152,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 449 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197504152009011010 7. NIK :
3. NAMA : ISA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,500,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,400,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,900,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,808,240
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,184,400
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,309,220
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,895,250
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,204,470
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,979,930
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,979,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 450 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196609082007012005 7. NIK :
3. NAMA : ADRIANITA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,374,700
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,374,700
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 390,266
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,212,006
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,660,600
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,250,298
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,910,899
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,301,107
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,301,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 451 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198707292014031001 7. NIK :
3. NAMA : GILANG DWI NANDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,842,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,536,920
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,802,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 317,060
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,173,440
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,608,672
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,605
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,689,277
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,484,163
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,484,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 452 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198511012014032001 7. NIK :
3. NAMA : NOVRI WAHYUNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 3,842,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,536,920
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,802,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 317,060
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,173,440
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,608,672
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,080,605
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,689,277
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,484,163
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,484,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 453 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196601212007012005 7. NIK :
3. NAMA : YUHERNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,162,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,716,210
3 TUNJANGAN ANAK 943,242
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,821,552
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 388,769
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,395,441
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,019,772
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,509,024
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,528,796
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,866,645
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,866,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 454 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196305062008012001 7. NIK :
3. NAMA : DARMIATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,979,620
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,132
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,684,832
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,934,242
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,469,032
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,403,274
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,281,558
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,281,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 455 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196503292008012001 7. NIK :
3. NAMA : RITA ZAHARA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 67,506
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,047,126
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,157
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,824,783
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,941,239
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,472,238
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,413,478
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,411,305
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,411,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 456 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811172008012001 7. NIK :
3. NAMA : YETRI YUSTI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 67,506
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,047,126
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,157
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,824,783
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,941,239
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,472,238
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,413,478
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,411,305
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,411,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 457 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196807152008012002 7. NIK :
3. NAMA : DELFITA ZURNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 945,084
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,924,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,420
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,499,244
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,024,962
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,513,923
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,538,886
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,960,358
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,960,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 458 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308172000032003 7. NIK :
3. NAMA : CAHAYA ,SP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,145,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,414,580
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,560,380
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,260,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 445,942
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,004,402
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,350,220
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,829,118
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,179,338
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,825,064
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,825,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,325,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 116,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 116,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 116,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 459 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( SLB NEGERI I ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196402122008012001 7. NIK :
3. NAMA : NURMASNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 945,084
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,924,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,420
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,499,244
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,024,962
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,513,923
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,538,886
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,960,358
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,960,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 460 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197106141992032007 7. NIK :
3. NAMA : SRI YUNINGSIH ,S. Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,262,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,726,240
3 TUNJANGAN ANAK 2,290,496
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,279,136
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,061,339
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,816,635
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,590,832
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,100,759
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,691,591
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,125,044
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,125,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 461 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196307051986032004 7. NIK :
3. NAMA : DRS, ZULFARIDA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,312,040
3 TUNJANGAN ANAK 2,524,816
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,957,256
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,110,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 78,544,156
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,927,208
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,417,970
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,345,177
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,198,979
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,198,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,698,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 184,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 184,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 184,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 462 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196402021986031008 7. NIK :
3. NAMA : PON SISWA ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,845,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,284,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,256,900
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,386,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,107,742
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,101,262
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,805,063
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,343,354
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,148,417
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,952,845
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,952,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,952,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 297,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 297,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 297,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 463 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508011986022001 7. NIK :
3. NAMA : SANDRA EKA RIANI ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,500,500
2 TUNJANGAN ISTRI 6,350,050
3 TUNJANGAN ANAK 808,794
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,659,344
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,317,440
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,113,930
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,090,714
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,804,536
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,356,319
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,160,855
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,929,859
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,929,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,929,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 296,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 296,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 296,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 464 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196311101986031011 7. NIK :
3. NAMA : ZULKIFLI ,SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,845,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,284,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,256,900
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,386,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,107,742
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,101,262
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,805,063
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,343,354
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,148,417
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,952,845
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,952,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,952,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 297,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 297,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 297,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 465 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196311211989031010 7. NIK :
3. NAMA : MULYADI DHARMA PUTRA ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,845,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,284,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,256,900
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,386,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,107,742
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,101,262
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,805,063
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,343,354
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,148,417
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,952,845
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,952,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,952,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 297,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 297,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 297,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 466 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512261992032004 7. NIK :
3. NAMA : DESRY ANGRAINI ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 1,136,434
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,448,294
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,534,700
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,094,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,077,570
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,703,878
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,251,294
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,955,172
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,122,398
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,122,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,122,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 206,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 206,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 206,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 467 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196502151985031002 7. NIK :
3. NAMA : JAFRIZAL ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,312,040
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,432,440
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,110,028
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,280,548
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,714,027
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,298,041
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,012,068
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,268,480
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,268,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,768,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 438,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 438,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 438,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 468 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197211131998022001 7. NIK :
3. NAMA : NOVA ELFINA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,115,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,811,540
3 TUNJANGAN ANAK 2,158,572
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,085,512
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,331,320
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,139,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,556,108
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,627,805
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,139,062
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,766,867
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,789,241
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,789,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 469 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196101051984032001 7. NIK :
3. NAMA : NURHAYATI S 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 4,317,200
2 TUNJANGAN ISTRI 431,720
3 TUNJANGAN ANAK 172,688
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 4,921,608
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 289,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 226,497
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 5,437,785
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 271,889
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 233,776
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 505,666
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 4,932,119
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 4,932,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 470 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196706261992031003 7. NIK :
3. NAMA : GUSTI AMAL ,S.Sos, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,564,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,156,400
3 TUNJANGAN ANAK 1,231,280
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,951,680
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,166,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,725,434
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,736,272
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,275,205
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,011,476
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,713,958
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,713,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,713,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 235,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 235,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 235,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 471 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811081990032003 7. NIK :
3. NAMA : TITY SANDRI, ,SE, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,781,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,612
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,735,852
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,636,793
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,029,607
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,666,400
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,069,452
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,069,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,069,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 603,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 603,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 603,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 472 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006211993101001 7. NIK :
3. NAMA : ANDRI YUNIDAL ,SE, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,621,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,462,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,092,420
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,175,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 449,836
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,792,476
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,589,624
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,905,837
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,495,461
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,297,015
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,297,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,297,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 114,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 114,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 114,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 473 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 488601451201000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196707171987031003 7. NIK : 1371081707670001
3. NAMA : ALDISON ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : Kapalo Koto No. 56 Pauh 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,066,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,906,620
3 TUNJANGAN ANAK 2,362,648
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,335,468
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,076,452
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,888,080
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,694,404
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,198,435
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,892,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,995,241
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,995,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 474 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196811121990031005 7. NIK :
3. NAMA : IMRAN JASMADI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,066,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,906,620
3 TUNJANGAN ANAK 2,362,648
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,335,468
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,076,452
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,888,080
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,694,404
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,198,435
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,892,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,995,241
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,995,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 475 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197005121989032001 7. NIK :
3. NAMA : MEINELIS DESIJANTY S.SOS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,751,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,054,050
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,318,790
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,063,931
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,641,621
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,582,081
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,102,643
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,684,724
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,956,897
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,956,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 476 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196212111988011003 7. NIK :
3. NAMA : DRS, DHIRA UTAMA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,376,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,337,600
3 TUNJANGAN ANAK 1,267,520
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,981,120
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,114,354
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,702,594
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,835,130
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,371,603
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,206,733
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,495,861
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,495,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,495,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 324,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 324,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 324,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 477 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308051992041001 7. NIK :
3. NAMA : SULTANI ,SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,734,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,373,460
3 TUNJANGAN ANAK 1,274,692
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,382,752
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,118,980
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,108,852
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,855,443
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,390,681
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,246,123
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,862,729
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,862,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,862,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 343,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 343,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 343,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 478 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196709191989032005 7. NIK :
3. NAMA : HASNAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,932,500
3 TUNJANGAN ANAK 2,288,250
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,545,750
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,403,740
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,078,897
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,028,387
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,701,419
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,208,423
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,909,842
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,118,545
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,118,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 479 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196708131990031002 7. NIK :
3. NAMA : RUSLI ARDION, ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,564,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,156,400
3 TUNJANGAN ANAK 1,231,280
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,951,680
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,620,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,596,634
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 75,775,434
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,788,772
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,275,205
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,063,976
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,711,458
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,711,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,711,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 285,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 285,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 285,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 480 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196501071989032005 7. NIK :
3. NAMA : Hj., DESRIYENNI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,274,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,274,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 562,340
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,855,580
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,992,779
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,243,024
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,235,804
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 72,619,776
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 72,619,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,619,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 930,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 930,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 930,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -11-19 - 481 01-01-2019 - 15-11-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195911061987031010 7. NIK :
3. NAMA : Drs,H, ZULFITRI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,906,100
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,906,100
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 8,320,000
7 TUNJANGAN BERAS 796,620
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 527,901
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,550,621
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,727,531
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,083,040
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,810,571
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,740,050
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,740,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,740,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 687,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 687,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 687,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 482 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196701031990031007 7. NIK :
3. NAMA : DIAN ISKANDAR ,SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,513,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,751,340
3 TUNJANGAN ANAK 2,300,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,565,276
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,620,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,508,733
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,170,169
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,658,508
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,114,351
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,772,859
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,397,310
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,397,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 483 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196408011993031002 7. NIK :
3. NAMA : YULISMAN, ,SE, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,183,380
3 TUNJANGAN ANAK 2,473,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,490,532
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,169,956
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,136,648
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,856,832
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,348,300
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,205,133
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,931,515
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,931,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,431,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 121,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 121,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 121,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 484 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196412231986032004 7. NIK :
3. NAMA : Dra., SRI GUSTININGSIH ,M.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,503,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,550,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,310,064
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,363,584
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,199,418
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,170,122
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,958,506
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,484,770
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,443,276
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,726,846
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,726,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,726,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 436,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 436,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 436,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 485 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196201221989032004 7. NIK :
3. NAMA : Dr., SYLVIA BOESTAMI ,MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : KOMPLEK TAMAN CITRA BERLINDO I BLOK H No. 4 9. NAMA JABATAN :
PADANG

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,790,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,579,020
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,369,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,202,132
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 77,309,432
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,865,472
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,437,538
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,303,010
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 70,006,422
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 70,006,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,506,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 575,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 575,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 575,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 486 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196612311988032031 7. NIK :
3. NAMA : SATIA ADE DWINI ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,119,260
3 TUNJANGAN ANAK 1,311,270
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,623,130
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,094,584
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,397,254
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,719,863
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,259,599
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,979,461
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,417,793
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,417,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 487 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196908051989032012 7. NIK :
3. NAMA : MERIA AGUSTA ,SE, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,473,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,307,152
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 509,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,983,385
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,749,169
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,054,590
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,803,759
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 68,179,626
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 68,179,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,179,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 258,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 258,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 258,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 488 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196904291990031004 7. NIK :
3. NAMA : ADYOS ,S.Sos, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,564,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,156,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,462,560
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,182,960
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,167,380
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 76,826,500
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,841,325
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,333,691
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,175,016
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 69,651,484
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 69,651,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,151,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 107,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 107,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 107,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 489 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196207221984032002 7. NIK :
3. NAMA : LIZA MARHAINI ,SH, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,790,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,790,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 541,596
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,760,836
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,738,042
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,125,034
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,863,076
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,897,760
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,897,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,897,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 694,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 694,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 694,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 490 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308151985031006 7. NIK :
3. NAMA : DRS, RAINIR IDRUS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,262,408
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,382,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,620,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,555,241
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,296,129
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,514,806
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,058,183
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,572,990
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,723,139
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,723,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,223,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 261,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 261,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 261,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 491 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196602121995122001 7. NIK :
3. NAMA : ISFARIYETI SPD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : KGB: 01-12-2013 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,622,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,622,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 516,398
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,157,938
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,707,897
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,974,569
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,682,466
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,475,472
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,475,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,475,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 673,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 673,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 673,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 492 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196112241993101001 7. NIK :
3. NAMA : ZAHIRMAN, ,SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,910,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,991,010
3 TUNJANGAN ANAK 1,282,952
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,184,062
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,089,453
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,953,055
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,647,653
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,191,243
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,838,896
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,114,159
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,114,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 493 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196907241990032003 7. NIK :
3. NAMA : YULIMAR ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,066,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,906,620
3 TUNJANGAN ANAK 2,362,648
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 67,335,468
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,076,452
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,888,080
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,694,404
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,198,435
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,892,839
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,995,241
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,995,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 494 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196705291990032002 7. NIK :
3. NAMA : EVALISA ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,725,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,972,520
3 TUNJANGAN ANAK 1,194,504
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,892,224
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,082,621
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,581,965
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,629,098
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,177,381
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,806,479
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,775,486
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,775,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,775,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 138,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 138,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 138,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 495 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196306261985102001 7. NIK :
3. NAMA : YUNIAR ,M.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,790,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,790,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,201,596
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,860,836
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,493,042
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,125,034
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,618,076
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,242,760
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,242,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,242,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 462,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 462,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 462,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 496 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197204011991031004 7. NIK :
3. NAMA : BERRY BIMA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,798,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,679,860
3 TUNJANGAN ANAK 2,271,944
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,750,404
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,470,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,505,523
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,202,087
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,610,104
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,075,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,685,749
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,516,338
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,516,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 497 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197308311993072001 7. NIK :
3. NAMA : DIAN ANGGRIATI ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,471,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,647,120
3 TUNJANGAN ANAK 2,258,848
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,377,168
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,056,901
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,910,229
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,545,511
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,057,915
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,603,427
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,306,802
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,306,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 498 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197209201992042001 7. NIK :
3. NAMA : SITI SUNDARI ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,262,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,726,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,145,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,133,888
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,061,800
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,802,808
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,490,140
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,046,360
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,536,500
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,266,308
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,266,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 266,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 13,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 13,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 13,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 499 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196807021992031005 7. NIK :
3. NAMA : ADI SURYA KARIM ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,349,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,139,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,983,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,031,180
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,490,500
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,374,525
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,896,700
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,271,225
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,219,275
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,219,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 500 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197104101993032005 7. NIK :
3. NAMA : RATNA MURNI ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,349,400
3 TUNJANGAN ANAK 2,139,760
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,983,160
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,031,180
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,490,500
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,374,525
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,896,700
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,271,225
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,219,275
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,219,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 501 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196408201992032002 7. NIK :
3. NAMA : GUSTI NELVI ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,901,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,790,160
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,691,760
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,067,774
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,497,614
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,424,881
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,025,359
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,450,239
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,047,375
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,047,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,547,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 177,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 177,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 177,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 502 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196410171989032002 7. NIK :
3. NAMA : LISA PRATIWI ,S.Sos.M.SI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,236,676
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,070,476
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,169,472
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,978,028
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,398,901
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,995,848
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,394,749
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,583,279
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,583,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,083,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 154,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 154,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 154,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 503 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196708021990022002 7. NIK :
3. NAMA : YUSNIATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,487,900
2 TUNJANGAN ISTRI 5,448,790
3 TUNJANGAN ANAK 2,179,516
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,116,206
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,038,469
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,630,835
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,431,542
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,950,520
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,382,062
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,248,773
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,248,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 504 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508011986032004 7. NIK :
3. NAMA : JAMIARTI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,845,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,256,900
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,101,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,107,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,947,584
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,447,379
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,044,840
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,492,219
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,455,365
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,455,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,955,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 197,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 197,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 197,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 505 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196903101990032002 7. NIK :
3. NAMA : DARNAYANTI ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,936,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,936,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,620,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,521,334
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,947,174
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,197,359
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,799,498
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,996,857
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,950,317
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,950,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,950,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 197,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 197,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 197,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 506 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196301271984032001 7. NIK :
3. NAMA : RISTAWARNI ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,824,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,824,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,123,546
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,816,986
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,440,849
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,079,159
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,520,008
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,296,978
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,296,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,296,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 414,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 414,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 414,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -9 -19 - 507 01-01-2019 - 01-09-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196109151984032005 7. NIK :
3. NAMA : LASMAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,069,300
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,069,300
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 651,780
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,441,351
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,162,431
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,708,122
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,425,792
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,133,913
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,028,518
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,028,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 508 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196205021990032003 7. NIK :
3. NAMA : DRA, WISMAWETTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,120,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,109,996
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,099,436
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,354,972
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,998,219
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,353,191
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,746,245
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,746,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,746,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 337,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 337,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 337,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 509 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196104251983112001 7. NIK :
3. NAMA : DRA, ERNIS ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 24,350,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 24,350,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 289,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,135,414
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 25,775,594
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,288,780
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,156,649
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,445,428
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 23,330,166
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 23,330,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 510 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196304031987032019 7. NIK :
3. NAMA : HAFRINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,311,270
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 62,503,870
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,094,576
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,408,946
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,370,447
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,968,934
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,339,381
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 61,069,565
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 61,069,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 511 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196308241992032002 7. NIK :
3. NAMA : DRA, GUSFITRI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 174,836
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,367,436
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,013,880
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,094,368
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,475,684
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,273,784
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,914,953
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,188,737
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,286,947
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,286,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 512 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710101992032003 7. NIK :
3. NAMA : Dra, ANITA ,MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,366,740
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,147,940
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,185,476
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,143,916
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,507,196
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,094,527
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,601,723
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,542,193
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,542,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 542,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 27,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 27,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 27,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 513 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196305121986021002 7. NIK :
3. NAMA : MOHD YASIR ,SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,982,700
2 TUNJANGAN ISTRI 6,298,270
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,280,970
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,108,728
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,127,778
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,706,389
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,290,846
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,997,235
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,130,543
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,130,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,630,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 431,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 431,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 431,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 514 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196304151986031011 7. NIK :
3. NAMA : ARIFIN, ,S.IP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,845,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,284,500
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,129,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,107,428
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 73,975,008
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,698,750
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,283,651
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,982,402
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 66,992,606
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 66,992,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,492,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 424,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 424,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 424,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 515 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196601121988011002 7. NIK :
3. NAMA : RERIZALDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,439,700
2 TUNJANGAN ISTRI 5,643,970
3 TUNJANGAN ANAK 2,257,588
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,341,258
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,053,963
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,871,381
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,543,569
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,056,210
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,599,779
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,271,602
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,271,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 516 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196211241986032009 7. NIK :
3. NAMA : ERNA DWITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,721,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,772,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,315,352
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,808,452
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,751,960
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,066,398
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,626,810
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,531,340
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,078,401
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,609,742
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,017,068
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,017,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 517 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196206181987101001 7. NIK :
3. NAMA : JONI INDRA JAYA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,326,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,632,620
3 TUNJANGAN ANAK 2,253,048
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,211,868
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,053,963
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,741,991
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,537,100
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,064
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,587,163
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,154,828
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,154,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 518 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196509211992041001 7. NIK :
3. NAMA : YURNALIS ,SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,262,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,726,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,224,900
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,213,540
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,061,800
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,954,880
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,497,744
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,050,143
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,547,887
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,406,993
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,406,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 519 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196905101993032007 7. NIK :
3. NAMA : EPI WARNI ,SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,049,813
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,088,269
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,504,413
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,523,623
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,564,646
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,564,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 520 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196807211992032003 7. NIK :
3. NAMA : ELCANDRA ,SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,262,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,726,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,471,386
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,460,026
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,896,800
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,061,602
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,418,428
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,520,921
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,061,851
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,582,773
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,835,655
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,835,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 521 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197007031993031005 7. NIK :
3. NAMA : SAFRI ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 5,575,640
3 TUNJANGAN ANAK 2,230,256
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,562,296
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,049,813
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,088,269
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,504,413
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,019,209
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,523,623
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,564,646
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,564,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 522 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196201171987032002 7. NIK :
3. NAMA : ERIZAL ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,066,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,906,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,181,324
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 66,154,144
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,076,224
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,837,488
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,591,874
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,142,322
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,734,196
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,103,292
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,103,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,103,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 105,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 105,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 105,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 523 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196807021993072001 7. NIK :
3. NAMA : LIZAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,623,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,762,300
3 TUNJANGAN ANAK 2,304,920
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,690,220
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,066,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 72,232,816
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,611,641
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,120,285
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,731,926
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 65,500,890
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 65,500,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -6 -19 - 524 01-01-2019 - 01-06-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196106011992121001 7. NIK :
3. NAMA : DRS, IWARMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 34,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 3,483,380
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,317,180
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,730,903
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 40,917,123
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,045,856
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,820,066
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,865,922
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,051,201
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,051,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 525 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508111991032003 7. NIK :
3. NAMA : SOFNIDAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,453,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,845,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,169,060
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 65,467,360
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,071,832
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 71,146,312
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,557,316
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,109,700
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,667,015
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 64,479,297
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 64,479,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,479,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 73,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 73,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 73,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 526 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196309011985122001 7. NIK :
3. NAMA : ELYZAWATI ,SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,120,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,120,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,109,996
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 67,099,436
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,354,972
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,998,219
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,353,191
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,746,245
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,746,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,746,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 337,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 337,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 337,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 527 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196407171987031005 7. NIK :
3. NAMA : M ZAKRI ,SPd, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,566,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,756,620
3 TUNJANGAN ANAK 1,351,324
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,674,144
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,216,336
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,497,600
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,074,880
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,594,522
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,669,402
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,828,198
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,828,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,828,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 541,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 541,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 541,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 528 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195904241984031006 7. NIK :
3. NAMA : Drs,H., BURHASMAN ,MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Utama
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 2A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 28,787,500
2 TUNJANGAN ISTRI 2,878,750
3 TUNJANGAN ANAK 113,234
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 31,779,484
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 16,250,000
7 TUNJANGAN BERAS 651,780
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 220,060
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,901,324
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,000,000
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,509,525
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,509,525
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,391,799
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,391,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 529 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196005051985031012 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, MUDATSIR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,400,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,400,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 576,492
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 91,733,612
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,586,681
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,724,000
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,310,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 83,422,931
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 83,422,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 20,422,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,021,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,021,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,021,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 530 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196008201986031012 7. NIK :
3. NAMA : DRS, ZAINI INDRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 1,400,000
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,400,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 576,492
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 91,733,612
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,586,681
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,724,000
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,310,681
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 83,422,931
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 83,422,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 20,422,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,021,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,021,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,021,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 531 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196202091990031002 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, AR AZMI ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,573,400
2 TUNJANGAN ISTRI 6,857,340
3 TUNJANGAN ANAK 1,371,468
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,802,208
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 564,968
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,124,296
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,506,215
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,648,105
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,154,320
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,969,976
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,969,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,969,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 948,450
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 948,450
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 948,450
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 532 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196208141986032003 7. NIK :
3. NAMA : DRA, YUSMANIAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,732,200
2 TUNJANGAN ISTRI 7,073,220
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,805,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 583,172
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,276,672
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,513,834
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,695,757
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,209,591
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,067,081
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,067,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 23,567,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,178,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,178,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,178,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 533 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196105251986032006 7. NIK :
3. NAMA : MARTALENA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,732,200
2 TUNJANGAN ISTRI 7,073,220
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,805,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 583,172
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,276,672
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,513,834
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,695,757
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,209,591
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,067,081
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,067,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 23,567,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,178,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,178,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,178,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 534 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196701221990032003 7. NIK :
3. NAMA : FITRIDIAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,790,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,579,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,631,608
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,000,828
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 542,050
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,169,038
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,458,452
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,562,539
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,020,991
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,148,047
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,148,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,648,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 682,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 682,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 682,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 535 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196203241988021001 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, MASRIL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 69,912,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,991,220
3 TUNJANGAN ANAK 400,084
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,303,504
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,027,760
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 576,964
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,058,228
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,502,911
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,671,916
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,174,828
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,883,400
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,883,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,883,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 944,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 944,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 944,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 536 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196306301988031004 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, YUNISRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : KET KUL : 20-08-2013 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 2,908,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,357,244
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,127,824
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,100,180
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 559,081
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,937,085
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,246,854
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,426,072
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,672,926
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,264,159
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,264,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 14,264,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 713,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 713,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 713,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -9 -19 - 537 01-01-2019 - 01-09-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195909291988031006 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, ERWIN.B 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,525,300
2 TUNJANGAN ISTRI 5,352,530
3 TUNJANGAN ANAK 1,070,506
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,948,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,975,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,955,340
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 421,349
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,300,025
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,515,001
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,847,546
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,362,547
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,937,478
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,937,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 937,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 46,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 46,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 46,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 538 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196006121986031014 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, YUHANI, 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,786,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,357,244
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,005,664
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 559,212
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,321,996
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,466,100
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,610,269
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,076,369
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,245,627
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,245,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,245,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 912,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 912,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 912,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 539 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00.000.00.0-000.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196108231984121001 7. NIK :
3. NAMA : SYAFRIAL ANUIR ,S. Pd,MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,138,100
2 TUNJANGAN ISTRI 7,013,810
3 TUNJANGAN ANAK 1,402,762
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,554,672
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 577,901
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 91,889,693
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,594,485
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,731,347
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,325,832
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 83,563,861
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 83,563,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 20,563,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,028,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,028,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,028,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 540 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196303041988031005 7. NIK :
3. NAMA : MAIZUL HAJI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : TUNJANGAN ANAK 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 71,318,100
2 TUNJANGAN ISTRI 7,131,810
3 TUNJANGAN ANAK 1,426,362
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,876,272
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 588,247
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 93,221,639
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,661,082
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,794,123
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,455,205
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 84,766,434
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 84,766,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 21,766,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,088,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,088,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,088,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 541 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196004031986031010 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, DARIUS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,000,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 576,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,464,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,473,243
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,657,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,130,743
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,334,117
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,334,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 22,834,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,141,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,141,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,141,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 542 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196207011986031007 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, SULHASYRI.SY 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,000,000
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,000,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 576,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,464,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,473,243
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,657,500
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,130,743
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,334,117
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,334,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 22,834,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,141,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,141,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,141,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 543 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196109111984122001 7. NIK :
3. NAMA : Dra,, MASWITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : KET KUL: 02-07-2013 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,881,100
2 TUNJANGAN ISTRI 7,288,110
3 TUNJANGAN ANAK 1,457,622
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 81,626,832
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 600,271
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 94,984,223
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,749,211
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,877,275
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,626,486
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 86,357,737
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 86,357,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 23,357,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,167,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,167,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,167,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -6 -19 - 544 01-01-2019 - 15-06-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195906171986031004 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, MASRIJAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,211,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,021,150
3 TUNJANGAN ANAK 804,230
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,036,880
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 5,800,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,303,560
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 290,291
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,430,731
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,621,537
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,139,252
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,760,788
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,669,943
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,669,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 545 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195901211987031004 7. NIK :
3. NAMA : DRS, ERMON 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 4,847,300
2 TUNJANGAN ISTRI 484,730
3 TUNJANGAN ANAK 193,892
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 5,525,922
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 725,000
7 TUNJANGAN BERAS 289,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 46,625
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 6,587,227
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 329,361
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 262,481
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 591,843
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 5,995,384
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 5,995,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 546 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196305201988031006 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, NASMERI ,M.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,732,200
2 TUNJANGAN ISTRI 7,073,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,414,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,220,064
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 11,340,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,532,417
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 94,699,601
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,734,980
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,762,953
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,497,933
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 86,201,668
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 86,201,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 23,201,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,160,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,160,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,160,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 547 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195901151984031004 7. NIK :
3. NAMA : DRS, ARLIS, ,MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Utama Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 5,431,900
2 TUNJANGAN ISTRI 543,190
3 TUNJANGAN ANAK 217,276
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 6,192,366
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 725,000
7 TUNJANGAN BERAS 289,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 52,238
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 7,259,284
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 362,964
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 294,137
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 657,102
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 6,602,182
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 6,602,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 548 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196104011985031010 7. NIK :
3. NAMA : DRS, DJONRI BUSAFRIL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,423,000
2 TUNJANGAN ISTRI 2,542,300
3 TUNJANGAN ANAK 508,460
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 28,473,760
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,300,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 194,231
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 35,837,031
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,791,852
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,352,504
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,144,355
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 32,692,676
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 32,692,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 549 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196204051989031008 7. NIK :
3. NAMA : SYOFRIZAL.B ,Drs 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 69,036,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,903,600
3 TUNJANGAN ANAK 1,380,720
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,320,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 17,640,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 569,315
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 98,136,755
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,906,838
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,672,715
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,579,553
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 89,557,202
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 89,557,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 26,557,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,327,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,327,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,327,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 550 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.106.378.9-201.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196108141984031005 7. NIK :
3. NAMA : ALNIS GUSRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : Jl. Mega Permai Blok A.5 No. 6 Padang 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,296,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,563,450
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 81,820,550
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 600,982
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 95,251,072
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,762,554
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,886,476
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,649,030
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 86,602,042
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 86,602,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,102,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 955,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 955,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 955,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 551 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196104061985031008 7. NIK :
3. NAMA : DRS, NAZWANDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : NP: IV/b 01-04-2013 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,961,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,296,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,667,680
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 81,924,780
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,751,960
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 601,021
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 95,427,761
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,771,388
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,891,427
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,662,815
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 86,764,946
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 86,764,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,264,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 963,200
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 963,200
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 963,200
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 552 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196505081987031007 7. NIK :
3. NAMA : IRMAN ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,225,000
2 TUNJANGAN ISTRI 7,022,500
3 TUNJANGAN ANAK 1,404,500
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,652,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 17,640,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 577,533
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 99,476,653
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,973,833
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,735,970
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,709,803
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 90,766,850
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 90,766,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 27,766,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,388,300
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,388,300
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,388,300
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 553 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195909101985031012 7. NIK :
3. NAMA : MULYADI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,634,500
2 TUNJANGAN ISTRI 5,563,450
3 TUNJANGAN ANAK 2,225,380
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,423,330
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,975,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 438,276
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 74,443,726
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,722,186
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,012,608
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,734,794
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 67,708,932
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 67,708,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 208,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 10,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 10,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 10,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 554 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710251992031004 7. NIK :
3. NAMA : DRS, ANDRI DEFRIOKA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Utama Muda
5. ALAMAT : NP IV/b: 01-10-2013 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 69,291,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,929,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,484,820
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,705,580
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 570,855
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 91,105,975
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,555,299
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,691,015
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,246,314
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,859,661
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,859,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,359,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 767,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 767,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 767,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 555 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196306011988032004 7. NIK :
3. NAMA : Dra,, YENNI ANITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,732,200
2 TUNJANGAN ISTRI 7,073,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,414,644
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,220,064
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 582,417
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 92,559,601
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,627,980
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,762,953
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,390,933
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 84,168,668
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 84,168,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 21,168,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,058,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,058,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,058,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 556 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196302111988031004 7. NIK :
3. NAMA : DRS, LAILATUL AZWAR ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,732,200
2 TUNJANGAN ISTRI 7,073,220
3 TUNJANGAN ANAK 101,046
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,906,466
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 583,126
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 90,450,092
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,522,505
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,700,557
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,223,062
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 82,227,030
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 82,227,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,227,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 961,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 961,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 961,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 557 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196208011987031011 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, AFDALMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,642,600
2 TUNJANGAN ISTRI 7,264,260
3 TUNJANGAN ANAK 101,046
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 80,007,906
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 598,309
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 92,566,715
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,628,336
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,800,376
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,428,711
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 84,138,004
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 84,138,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 21,138,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,056,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,056,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,056,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 558 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195903071985031002 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, WIRNADI A 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 15,882,600
2 TUNJANGAN ISTRI 1,588,260
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 17,470,860
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,175,000
7 TUNJANGAN BERAS 434,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 152,739
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 20,233,119
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,011,656
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 829,866
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 1,841,522
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 18,391,597
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 18,391,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 559 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196006071982031010 7. NIK :
3. NAMA : Drs,H., YUNIZAR AR ,MA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 69,694,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,969,460
3 TUNJANGAN ANAK 2,787,784
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 79,451,844
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 573,450
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 93,651,454
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,682,573
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,773,963
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,456,535
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 85,194,919
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 85,194,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 17,694,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 884,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 884,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 884,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 560 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195904031985031005 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, MUSLIM B 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 25,000,000
2 TUNJANGAN ISTRI 2,500,000
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 27,500,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,625,000
7 TUNJANGAN BERAS 579,360
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 192,300
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 31,896,660
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,594,833
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,306,250
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,901,083
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 28,995,577
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 28,995,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 561 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196902021994032005 7. NIK :
3. NAMA : SUBRIYENI SPD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,449,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,444,900
3 TUNJANGAN ANAK 2,209,680
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,103,580
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,258,900
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 530,750
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,043,230
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,352,162
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,472,420
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,824,582
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,218,648
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,218,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,718,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 585,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 585,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 585,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 562 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196204081985032006 7. NIK :
3. NAMA : Hj., ETIS MARYA ,S.Pd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 72,642,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,642,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 597,746
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,259,386
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,212,969
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,450,524
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,663,493
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,595,893
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,595,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 22,595,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,129,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,129,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,129,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 563 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710162000122001 7. NIK :
3. NAMA : DRA, RENO RAHMI ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,898,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,089,820
3 TUNJANGAN ANAK 1,131,430
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 68,119,450
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 502,122
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,378,692
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,068,935
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,235,674
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,304,608
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,074,084
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,074,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,074,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 553,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 553,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 553,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 564 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196508191985031003 7. NIK :
3. NAMA : HEPPY YUSRA, ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4B

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,790,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,579,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,631,608
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,000,828
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,470,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,632,050
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,579,038
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,128,952
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,562,539
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,691,491
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,887,547
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,887,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 7,387,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 369,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 369,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 369,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 565 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196312131990031002 7. NIK :
3. NAMA : Drs, ADRIS ,MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : JL. BAKTI IV NO. 10 KEL. ALAI PARAK KOPI 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,790,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,579,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,631,608
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 75,000,828
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,202,050
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,679,038
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,083,952
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,562,539
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,646,491
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,032,547
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,032,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,532,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 326,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 326,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 326,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 566 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196212121987031010 7. NIK :
3. NAMA : DRS, EDI RASMAN ,MPd.T 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 69,694,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,969,460
3 TUNJANGAN ANAK 1,393,892
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,057,952
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,233,594
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,898,666
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,194,933
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,707,753
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,902,686
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,995,980
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,995,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,995,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 649,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 649,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 649,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 567 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196206221982031004 7. NIK :
3. NAMA : YUNASRIL ,SH, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 69,694,600
2 TUNJANGAN ISTRI 6,969,460
3 TUNJANGAN ANAK 1,393,892
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 78,057,952
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,233,594
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,898,666
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,194,933
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,707,753
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,902,686
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,995,980
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,995,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 12,995,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 649,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 649,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 649,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 568 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196101111982032004 7. NIK :
3. NAMA : WARTAWATI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,732,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,732,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 9,100,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 582,336
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,283,576
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,064,179
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,359,780
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,423,958
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,859,618
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,859,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 19,859,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 992,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 992,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 992,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -10-19 - 569 01-01-2019 - 01-10-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196110051980031003 7. NIK :
3. NAMA : AUSMAR, ,S.IP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,003,900
2 TUNJANGAN ISTRI 5,600,390
3 TUNJANGAN ANAK 2,147,144
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 63,751,434
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,824,380
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,673,608
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 69,249,422
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,462,471
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,028,193
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,490,664
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,758,758
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,758,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 570 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( BALTEKOMDIK ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196908051993031004 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, RAYMON 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,233,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,323,320
3 TUNJANGAN ANAK 2,529,328
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,085,848
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 3,240,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,040,622
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,842,630
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,042,132
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,424,078
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,466,209
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,376,421
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,376,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,876,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 293,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 293,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 293,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 571 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196910051991011003 7. NIK :
3. NAMA : SURYANTO ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,503,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,350,300
3 TUNJANGAN ANAK 88,334
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,941,634
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 9,180,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,472,525
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,404,659
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,120,233
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,322,228
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,442,461
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,962,198
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,962,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,962,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 598,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 598,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 598,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -10-19 - 572 01-01-2019 - 01-10-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196110231988031008 7. NIK :
3. NAMA : IBRAHIM ,SH, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Utama Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,338,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,733,880
3 TUNJANGAN ANAK 1,051,806
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 64,124,486
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,100,180
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,740,051
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 68,964,717
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,448,236
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,045,913
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,494,149
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 62,470,568
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 62,470,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 573 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196612191988031002 7. NIK :
3. NAMA : SYAFRIYETMARTIN ,, SH, M.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 2,551,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,710,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,185,836
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,372,564
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,968,628
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,453,752
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,422,380
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,950,184
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,950,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,450,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 222,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 222,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 222,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 574 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196610051986031002 7. NIK :
3. NAMA : RATMIL ,S.Sos, MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,503,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,550,320
3 TUNJANGAN ANAK 2,620,128
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,673,648
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,199,316
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,349,124
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,067,456
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,546,998
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,614,454
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,734,670
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,734,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,234,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 311,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 311,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 311,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 575 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196507071991031016 7. NIK :
3. NAMA : DRS, MUKTI SUHENDRI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 2,551,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,710,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,185,836
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 79,372,564
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,968,628
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,453,752
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,422,380
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 71,950,184
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 71,950,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,450,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 222,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 222,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 222,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 576 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196810241989032003 7. NIK :
3. NAMA : WIDYA HASTUTI ,SE, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 62,251,100
2 TUNJANGAN ISTRI 6,225,110
3 TUNJANGAN ANAK 1,333,356
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,809,566
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 513,545
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 80,562,651
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,028,133
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,315,954
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,344,087
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,218,564
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,218,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,718,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 285,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 285,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 285,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 577 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196209251993031002 7. NIK :
3. NAMA : IR, NUSAKARTIKA ,MT 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,503,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,350,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,358,394
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,211,694
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 523,200
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,974,434
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,098,722
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,382,555
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,481,277
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 74,493,157
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 74,493,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,993,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 349,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 349,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 349,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 578 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196003311985032003 7. NIK :
3. NAMA : DRA MEIJANTI OSMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 70,159,320
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,184
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 82,572,584
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,128,629
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,332,568
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,461,197
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,111,387
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,111,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 16,611,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 830,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 830,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 830,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 579 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196206061989032005 7. NIK :
3. NAMA : HASMI ROZA ,SPd, MPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 68,274,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,827,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,270,514
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 76,372,134
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,534,700
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 562,096
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,618,930
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,480,946
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,627,676
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,108,623
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,510,307
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,510,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 18,510,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 925,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 925,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 925,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 580 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196302121989031008 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, ADEK RUSTAM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,423,800
2 TUNJANGAN ISTRI 7,042,380
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,466,180
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 580,124
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,934,384
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,496,719
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,679,644
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,176,363
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,758,021
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,758,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 23,258,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,162,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,162,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,162,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 581 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196603021990031009 7. NIK :
3. NAMA : MARDISON 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 66,479,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,647,900
3 TUNJANGAN ANAK 1,424,550
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,551,450
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,560,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 547,811
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 85,338,801
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,266,940
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,541,194
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,808,134
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,530,667
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,530,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 10,030,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 501,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 501,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 501,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 582 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196609131990031002 7. NIK :
3. NAMA : SYAFRIADI,S.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 2,551,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,710,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,836
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,862,564
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,343,128
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,453,752
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,796,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,065,684
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,065,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,565,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 578,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 578,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 578,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 583 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196810101990032007 7. NIK :
3. NAMA : ISNA RAHANIS ,M.PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,366,740
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,526,060
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,943
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,881,543
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,244,077
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,397,488
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,641,565
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 77,239,978
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 77,239,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,739,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 486,950
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 486,950
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 486,950
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 584 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504111990031007 7. NIK :
3. NAMA : AMBRA WARDA ,SPd, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,781,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,378,120
3 TUNJANGAN ANAK 2,551,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,710,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 525,836
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,862,564
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,343,128
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,453,752
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,796,880
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,065,684
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,065,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,565,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 578,250
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 578,250
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 578,250
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -9 -19 - 585 01-01-2019 - 01-09-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 195909181987031004 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, BASRIL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : Ketkul:09-09-2013 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,906,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,490,610
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,396,710
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 7,975,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,303,560
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 431,608
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 70,106,878
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,505,344
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,868,844
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,374,188
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 63,732,690
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 63,732,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,232,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 261,600
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 261,600
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 261,600
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 586 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196102261987101001 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, HERMAN H 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 67,862,200
2 TUNJANGAN ISTRI 6,786,220
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,648,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 558,956
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 87,095,456
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,354,773
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,545,800
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,900,573
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 79,194,883
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 79,194,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 20,694,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,034,700
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,034,700
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,034,700
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 587 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196112171983011002 7. NIK :
3. NAMA : Drs,, MASRIL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,117,200
2 TUNJANGAN ISTRI 7,011,720
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 77,128,920
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 577,118
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 89,594,118
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,479,706
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,663,624
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 8,143,330
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 81,450,788
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 81,450,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 22,950,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 1,147,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 1,147,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 1,147,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 588 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196711151994031003 7. NIK :
3. NAMA : JOKO PURNOMO ,. S,PD, M,KOM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 3A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,183,380
3 TUNJANGAN ANAK 1,325,010
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,342,190
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 11,755,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,679,540
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 509,273
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 84,286,003
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,214,300
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,293,754
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,508,054
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,777,949
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,777,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 9,277,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 463,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 463,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 463,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 589 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196812271993031004 7. NIK :
3. NAMA : DRS PRIMA YUNALDI,MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 63,503,000
2 TUNJANGAN ISTRI 6,350,300
3 TUNJANGAN ANAK 2,540,120
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 72,393,420
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 523,198
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,542,778
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,327,139
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,438,687
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,765,826
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,776,952
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,776,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 11,276,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 563,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 563,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 563,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 590 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196511291989032002 7. NIK :
3. NAMA : DRA, AFRINELLI HASAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : NP IV/b: 01-10-2013 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 70,423,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,816,952
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 73,240,752
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 579,994
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 86,577,866
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,328,893
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,478,936
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,807,829
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 78,770,037
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 78,770,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 15,770,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 788,500
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 788,500
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 788,500
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 591 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 69.816.483.7-202.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197111101998021001 7. NIK :
3. NAMA : FOURINDRA PUTRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina Tk.I
5. ALAMAT : SMAN 1 Sungai Pua Kab. Agam 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,573,800
2 TUNJANGAN ISTRI 6,057,380
3 TUNJANGAN ANAK 2,422,952
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 69,054,132
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 499,027
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,179,319
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,158,966
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,280,071
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,439,037
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 75,740,282
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 75,740,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 8,240,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 412,000
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 412,000
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 412,000
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 592 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196507041994121002 7. NIK :
3. NAMA : DRS, MUZWARTO 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pembina Utama Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 64,555,700
2 TUNJANGAN ISTRI 6,455,570
3 TUNJANGAN ANAK 89,260
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 71,100,530
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 10,150,000
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 534,889
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 83,595,919
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,179,796
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,377,275
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,557,071
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 76,038,848
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 76,038,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 13,038,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 651,900
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 651,900
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 651,900
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 593 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196207051986022002 7. NIK :
3. NAMA : MARDIANA, ,SE, MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 65,646,700
2 TUNJANGAN ISTRI 6,564,670
3 TUNJANGAN ANAK 2,625,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 74,837,238
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,200,662
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 81,514,060
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 4,075,703
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 3,554,769
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 7,630,472
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 73,883,588
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 73,883,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 6,383,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 319,150
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 319,150
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 319,150
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 594 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196910251998021001 7. NIK :
3. NAMA : MOKH. ROSYIDI ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,547,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,454,780
3 TUNJANGAN ANAK 1,781,912
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,784,492
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,957,331
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,217,983
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,860,899
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,412,263
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,273,163
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,944,820
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,944,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 595 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197505042008012002 7. NIK :
3. NAMA : ELIDAWATI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,298,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,129,860
3 TUNJANGAN ANAK 1,651,944
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,080,404
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,860,282
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,416,846
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,670,842
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,236,319
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,907,161
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,509,685
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,509,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 596 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196604071989031007 7. NIK :
3. NAMA : FIKRI SYAHRIAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,264,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,264,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,933,784
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,067,024
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,703,351
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,387,550
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,090,901
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,976,123
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,976,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 597 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197810232010011009 7. NIK :
3. NAMA : BENNY WAHYUDI ,ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,412,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 1,620,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,400,580
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,301,820
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,465,091
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,109,580
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,574,670
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,727,150
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,727,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 598 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196606011991031013 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD IRWAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,098,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,098,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,011,018
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,978,858
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,748,943
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,427,193
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,176,136
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,802,722
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,802,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 599 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197110272009011002 7. NIK :
3. NAMA : BENNI AZMI ,AMD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,231,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,223,120
3 TUNJANGAN ANAK 1,689,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,143,568
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,888,751
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,508,479
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,725,424
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,286,819
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,012,243
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,496,236
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,496,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 600 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197708072007012007 7. NIK :
3. NAMA : RINA AGUSTIA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,247,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,124,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,649,888
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,021,808
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,860,437
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,358,405
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,667,920
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,233,536
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,901,456
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,456,949
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,456,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 601 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198208312008012002 7. NIK :
3. NAMA : DEWI HERMAYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,307,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,030,750
3 TUNJANGAN ANAK 1,612,300
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,950,550
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,852,762
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,279,472
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,613,974
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,182,651
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,796,625
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,482,847
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,482,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 602 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198209272009011007 7. NIK :
3. NAMA : ZULKIFLI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,037,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,003,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,601,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,642,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,850,296
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,968,864
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,598,443
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,168,014
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,766,458
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,202,406
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,202,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 603 01-01-2019 - 15-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197903142009012004 7. NIK :
3. NAMA : SESDAYENI ,AMD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,345,100
2 TUNJANGAN ISTRI 4,234,510
3 TUNJANGAN ANAK 846,902
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,426,512
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,890,329
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 52,923,961
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,646,198
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,252,759
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,898,957
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,025,004
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,025,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 604 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198008302010012017 7. NIK :
3. NAMA : HARLIA SUSANTI, A.MD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,632,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,963,260
3 TUNJANGAN ANAK 1,585,304
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,181,164
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,916,470
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,573,794
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,578,690
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,146,105
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,724,795
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 46,848,999
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 46,848,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 605 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 080983349201 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197808292010011016 7. NIK : 1371022908780005
3. NAMA : HENDRI GUSMAN DARMA ,S.Kom 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :
ESELON 4A

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,709,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,070,990
3 TUNJANGAN ANAK 1,628,396
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,409,286
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 6,030,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 705,500
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,620,946
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,831,047
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,204,441
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,035,488
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,585,458
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,585,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 606 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198302202009011003 7. NIK :
3. NAMA : RIS AFANDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,449,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,144,950
3 TUNJANGAN ANAK 1,657,980
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,252,430
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,915,387
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,643,977
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,682,199
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,244,490
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,926,689
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,717,288
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,717,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 607 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198411072010012020 7. NIK :
3. NAMA : DINA ADELIN MARSELINA ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,308,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,130,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,652,336
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 47,091,576
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,930,133
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,497,869
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,674,893
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,236,850
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,911,743
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,586,126
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,586,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 608 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196610222006041005 7. NIK :
3. NAMA : HENDRI ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,276,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,276,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,020,193
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,165,733
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,808,287
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,483,134
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,291,420
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,874,313
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,874,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 609 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196207061990031006 7. NIK :
3. NAMA : ALI AMRAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,368,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,368,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,037,432
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,275,272
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,913,764
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,582,518
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,496,282
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,778,990
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,778,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 610 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512301987031005 7. NIK :
3. NAMA : WIRMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,939,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,939,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,025,852
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,834,492
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,841,725
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,514,631
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,356,356
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,478,136
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,478,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 611 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196206081994031003 7. NIK :
3. NAMA : FIRDAUS ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,939,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,939,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,025,852
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,834,492
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,841,725
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,514,631
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,356,356
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,478,136
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,478,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 612 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 0 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196307021991121001 7. NIK :
3. NAMA : YULFITRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,164,600
2 TUNJANGAN ISTRI 4,816,460
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,981,060
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,917,800
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,636,940
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,881,847
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,516,600
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,398,447
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,238,493
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,238,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 613 15-09-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 123 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198204242011012003 7. NIK :
3. NAMA : EFRIYENI SYAISON ,ST 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 12,689,200
2 TUNJANGAN ISTRI 1,268,920
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 13,958,120
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 579,360
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 862,152
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 15,399,632
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 769,982
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 663,011
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 1,432,992
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 13,966,640
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 13,966,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 614 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198310292008032001 7. NIK :
3. NAMA : ROZA LINA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,941,852
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,993,868
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,749,693
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,047
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,936,821
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,936,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 615 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198408282011012015 7. NIK :
3. NAMA : ANKE NOVA SILVIA ,SP 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,941,852
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,993,868
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,749,693
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,057,047
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,936,821
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,936,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -5 -19 - 616 01-01-2019 - 01-05-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196105081986031006 7. NIK :
3. NAMA : ASRIL.L 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 22,617,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 22,617,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 362,100
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,291,023
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 24,270,523
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,213,526
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,074,326
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,287,853
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 21,982,670
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 21,982,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 617 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512081992111001 7. NIK :
3. NAMA : JUARDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,322,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,322,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,013,144
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 55,204,784
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,760,239
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,437,824
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,198,063
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 50,006,721
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 50,006,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 618 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196310221992032003 7. NIK :
3. NAMA : HILFA DORINA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,708,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,708,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,023,734
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,601,374
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,830,069
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,503,658
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,333,727
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,267,647
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,267,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 619 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196806082007011043 7. NIK :
3. NAMA : SAMARDIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,647,900
2 TUNJANGAN ISTRI 4,364,790
3 TUNJANGAN ANAK 562,348
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,038
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,317,440
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,880,085
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,772,563
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,688,628
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,314
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,995,942
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,776,621
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,776,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 620 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197202121997022003 7. NIK :
3. NAMA : WITDAWILIS ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,804,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,804,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,008,884
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 54,682,524
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,734,126
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,413,218
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,147,345
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 49,535,179
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 49,535,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 621 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197607112007011006 7. NIK :
3. NAMA : ZULKIFLI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 40,985,300
2 TUNJANGAN ISTRI 4,098,530
3 TUNJANGAN ANAK 1,639,412
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,723,242
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,858,854
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 53,058,256
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,652,913
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,219,354
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,872,267
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 48,185,989
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 48,185,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 622 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196803152010011002 7. NIK :
3. NAMA : ISMED 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,757,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,375,700
3 TUNJANGAN ANAK 1,750,280
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 49,882,980
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,869,053
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,228,193
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,811,410
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,369,442
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,180,851
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,047,342
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,047,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 623 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198207282010011015 7. NIK :
3. NAMA : NOFIANDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,579,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,557,970
3 TUNJANGAN ANAK 1,423,188
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,560,858
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,814,090
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,851,108
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,342,555
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,926,641
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,269,196
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,581,912
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,581,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 624 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 54.754.251.4-333.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198605022011012009 7. NIK :
3. NAMA : MELFITRI YANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : PARIAMAN 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,610,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,941,138
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,420,578
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,321,029
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,023,994
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,345,023
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,075,555
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,075,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 625 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198402102010011016 7. NIK :
3. NAMA : HARIYUS WANDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 34,391,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,439,160
3 TUNJANGAN ANAK 1,375,664
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 39,206,424
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,803,651
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 45,486,235
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,274,312
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,862,305
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,136,617
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 41,349,618
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 41,349,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 626 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198603182010011002 7. NIK :
3. NAMA : ALFIAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 39,652,900
2 TUNJANGAN ISTRI 3,965,290
3 TUNJANGAN ANAK 793,058
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 44,411,248
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,849,851
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,868,219
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,493,411
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,109,534
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,602,945
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,265,274
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,265,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 627 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198104202015021001 7. NIK :
3. NAMA : RAHMAT ,A.Md 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,248,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,524,860
3 TUNJANGAN ANAK 1,409,944
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,183,404
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,811,036
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,470,600
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,323,530
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,908,712
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,232,242
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,238,358
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,238,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 628 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198501062010011013 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD ZEN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,131,900
2 TUNJANGAN ISTRI 3,513,190
3 TUNJANGAN ANAK 1,405,276
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 40,050,366
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,804,290
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 46,330,816
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,316,541
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,902,392
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,218,933
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,111,883
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,111,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 629 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198308222010011020 7. NIK :
3. NAMA : RISWAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Juru
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 29,044,400
2 TUNJANGAN ISTRI 2,904,440
3 TUNJANGAN ANAK 1,161,776
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,110,616
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,690,064
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 39,276,840
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,963,842
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,572,754
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,536,596
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,740,244
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,740,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 630 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197006302010011001 7. NIK :
3. NAMA : CHAIRULLAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Juru
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 29,044,400
2 TUNJANGAN ISTRI 2,904,440
3 TUNJANGAN ANAK 1,078,792
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,027,632
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,331,320
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,689,990
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 39,048,942
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,952,447
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,568,813
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,521,260
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 35,527,682
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 35,527,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 631 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197705042009041003 7. NIK :
3. NAMA : RONI MASTURA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 33,931,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 33,931,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,799,816
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,600,656
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,880,033
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,611,760
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,491,793
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,108,863
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,108,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -1 -19 - 632 15-01-2019 - 15-01-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196012251987101001 7. NIK :
3. NAMA : 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 279,100
2 TUNJANGAN ISTRI 27,910
3 TUNJANGAN ANAK 11,164
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 318,174
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 0
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,723
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 320,897
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 0
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 15,113
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 15,113
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 305,784
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 305,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 0
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 305,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -2 -19 - 633 15-02-2019 - 15-02-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196012261983032007 7. NIK :
3. NAMA : 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 172,500
2 TUNJANGAN ISTRI 17,250
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 189,750
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 0
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,681
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 191,431
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 0
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 9,013
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 9,013
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 182,418
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 182,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 0
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 182,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 634 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 49.261.562.0-204.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198301262009041001 7. NIK :
3. NAMA : HERMONDONI PUTRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,472,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,472,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,949,318
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,290,958
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,364,548
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,064,948
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,429,496
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,861,462
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,861,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 635 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198412222010011016 7. NIK :
3. NAMA : GUNTUR SUDIRMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,558,300
2 TUNJANGAN ISTRI 3,755,830
3 TUNJANGAN ANAK 1,502,332
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,816,462
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,833,184
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,125,806
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,456,290
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,033,782
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,490,072
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,635,734
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,635,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 636 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197906092010012005 7. NIK :
3. NAMA : LOLA LESTARI ,AMD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 43,496,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,496,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,948,794
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,314,434
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,365,722
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,066,088
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,431,810
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 42,882,624
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 42,882,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 637 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198508022010012031 7. NIK :
3. NAMA : IKE SURYANI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,137,400
2 TUNJANGAN ISTRI 3,813,740
3 TUNJANGAN ANAK 1,525,496
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 43,476,636
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,835,040
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,787,836
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,489,392
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,065,140
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,554,532
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,233,304
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,233,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 638 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198001152010011012 7. NIK :
3. NAMA : HAMDI SYAFEI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,505,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,897,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,830,174
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,203,622
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,460,181
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,037,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,497,802
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,705,820
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,705,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 639 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198307142010011008 7. NIK :
3. NAMA : MUHAMMAD ZULKIFLI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 1,505,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,897,288
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,830,174
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,203,622
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,460,181
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,037,621
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,497,802
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,705,820
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,705,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 640 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197603242007011002 7. NIK :
3. NAMA : IRMANSYAH ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,279,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,279,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,971,420
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 50,120,260
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,506,013
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,198,290
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,704,304
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 45,415,956
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 45,415,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 641 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198110032008032001 7. NIK :
3. NAMA : ISNAMARNA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,810,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 45,810,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,967,046
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 49,646,886
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,482,344
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,176,013
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,658,357
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,988,529
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,988,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 642 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196607262009011005 7. NIK :
3. NAMA : IRMAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 41,449,500
2 TUNJANGAN ISTRI 4,144,950
3 TUNJANGAN ANAK 828,990
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 46,423,440
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,915,779
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 51,946,339
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,597,317
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,205,113
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,802,430
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 47,143,909
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 47,143,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 643 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 66.504.392.3-201.000 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198302152014061001 7. NIK : 1371111502830010
3. NAMA : REVIANDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : JL. MINANGKABAU JONDUL II BLOK B NO. 4 TABING 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,103,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,610,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,444,128
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,157,648
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,818,060
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,451,868
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,372,593
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,954,988
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,327,582
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,124,286
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,124,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 644 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197704142014061003 7. NIK : 1371071404770001
3. NAMA : YUDI SAPUTRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : KAMPUNG JAMBAK NO. 07 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,103,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,610,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,444,128
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,157,648
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,818,060
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,451,868
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,372,593
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,954,988
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,327,582
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,124,286
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,124,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 645 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198502052014061001 7. NIK :
3. NAMA : HENDRI EFENDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 36,103,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,610,320
3 TUNJANGAN ANAK 1,444,128
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 41,157,648
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,818,060
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,451,868
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,372,593
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,954,988
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,327,582
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,124,286
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,124,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 646 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198404152010011015 7. NIK :
3. NAMA : DORI RAKASIWI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,071,700
2 TUNJANGAN ISTRI 3,707,170
3 TUNJANGAN ANAK 1,482,868
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,261,738
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,827,180
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 48,565,078
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,428,254
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,007,433
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,435,686
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 44,129,392
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 44,129,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 647 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198601012010011013 7. NIK :
3. NAMA : INDRA MARDIANSYAH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Pengatur
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 37,629,200
2 TUNJANGAN ISTRI 3,762,920
3 TUNJANGAN ANAK 752,584
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 42,144,704
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,830,289
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 47,582,113
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,379,106
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,001,873
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 4,380,979
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 43,201,134
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 43,201,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 648 01-03-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 123 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197706112010012006 7. NIK :
3. NAMA : ADRIYANY WIYAWAHYUNI ,S.Kom,M.Si 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 38,067,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 38,067,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 724,200
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,524,650
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 41,316,450
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,065,822
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,808,211
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,874,034
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 37,442,416
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 37,442,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 649 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197211271994031005 7. NIK :
3. NAMA : MONLINDRA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,098,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,109,880
3 TUNJANGAN ANAK 2,043,952
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,252,632
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,010,436
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,739,228
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,236,961
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,767,000
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,003,961
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,735,267
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,735,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 650 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197802042000031002 7. NIK :
3. NAMA : JAMA'AR NUR ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,138,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,513,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,805,536
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,457,776
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,961,666
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,895,602
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,894,780
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,444,244
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,339,024
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,556,578
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,556,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 651 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196704071993032009 7. NIK :
3. NAMA : NELVASARY KUMALA DEWI ,SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,513,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,551,320
3 TUNJANGAN ANAK 77,220
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,141,740
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,810,500
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,047,522
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,999,762
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,299,988
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,904,233
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,204,221
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,795,541
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,795,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 652 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196901211990032001 7. NIK :
3. NAMA : DESRI YERNITA ,AMD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,668,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,266,752
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,935,552
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,056,626
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,599,298
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,229,965
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,799,439
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,029,404
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,569,894
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,569,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 653 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 123 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196303122007011004 7. NIK :
3. NAMA : Drs, MULIARDI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,254,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,725,420
3 TUNJANGAN ANAK 1,890,168
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,869,788
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 389,696
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,313,644
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,115,682
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,558,815
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,674,497
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,639,147
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,639,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 654 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197106112007011004 7. NIK :
3. NAMA : HAKIM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,240,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,924,080
3 TUNJANGAN ANAK 1,969,632
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,134,512
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,996,240
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,606,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,130,346
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,666,389
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,796,735
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,810,177
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,810,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 655 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196909091991031012 7. NIK :
3. NAMA : ALDRIN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,939,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,293,960
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,233,560
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,026,620
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,998,260
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,149,913
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,766,094
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,916,007
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,082,253
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,082,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 656 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512171988032003 7. NIK :
3. NAMA : EFNI YETRINA DEVI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,925,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,091,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,886,620
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,244,331
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,893,976
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,138,306
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,748,314
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,748,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,748,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 237,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 237,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 237,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 657 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196104241993032001 7. NIK :
3. NAMA : DRA, KUSNEL YELMI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 21,957,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 21,957,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 289,680
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,102,306
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 23,349,486
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,167,474
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,042,981
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,210,456
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 21,139,030
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 21,139,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 658 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196304191989031012 7. NIK :
3. NAMA : ZAINAL ABIDIN ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 59,325,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,325,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,078,610
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,272,650
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,163,632
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,817,938
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,981,570
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,291,080
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,291,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,291,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 164,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 164,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 164,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 659 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196710221988032002 7. NIK :
3. NAMA : YOSSY MARIDA ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 60,925,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,925,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,091,780
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,886,620
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,244,331
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,893,976
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,138,306
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,748,314
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,748,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,748,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 237,400
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 237,400
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 237,400
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 660 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 00 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197802102010012003 7. NIK :
3. NAMA : ASNANI ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 1,949,696
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,566,336
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,992,416
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,034,912
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,101,746
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,639,401
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,741,147
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,293,765
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,293,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 661 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196806011992111001 7. NIK :
3. NAMA : SYAFRIANTO ,S.Sos.MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,376,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,376,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,141,740
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,387,580
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,119,379
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,772,898
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,892,277
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,495,303
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,495,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,495,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 124,750
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 124,750
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 124,750
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 662 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 47.471.690.9-201.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196909162005012011 7. NIK : 1373045909690001
3. NAMA : DRA, HENDRI YENI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : DESA TALAWI MUDIK KEC. TALAWI KOTA 9. NAMA JABATAN :
SAWHLUNTO

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,136,900
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,136,900
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 4,578,000
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 470,712
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,054,652
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,152,733
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,714,003
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,866,735
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,187,917
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,187,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 3,187,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 159,350
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 159,350
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 159,350
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 663 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196505051992031013 7. NIK :
3. NAMA : SAPTO TANOYO ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,262,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,145,248
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,407,648
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,061,409
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,207,137
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,160,357
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,774,363
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,934,720
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,272,417
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,272,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -5 -19 - 664 01-01-2019 - 15-05-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196105151982032002 7. NIK :
3. NAMA : TUTI SUAGIS 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 26,410,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 26,410,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 362,100
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,321,413
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 28,094,313
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,404,716
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,254,513
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 2,659,229
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 25,435,084
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 25,435,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 665 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196507091991031003 7. NIK :
3. NAMA : SYAHRIL ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,513,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,551,320
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,064,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,047,540
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,850,140
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,292,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,900,565
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,193,072
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,657,068
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,657,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,157,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 57,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 57,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 57,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 666 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196611241993032002 7. NIK :
3. NAMA : NOVARINI ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 53,494,000
2 TUNJANGAN ISTRI 5,349,400
3 TUNJANGAN ANAK 1,069,880
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,913,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,031,196
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,551,596
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,277,580
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,845,881
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,123,461
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,428,135
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,428,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 667 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197205131992032002 7. NIK :
3. NAMA : DEVI DAMAYANTI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,708,600
2 TUNJANGAN ISTRI 3,002,020
3 TUNJANGAN ANAK 2,108,344
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,818,964
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,041,640
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,023,880
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,884,484
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,194,224
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,746,401
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,940,625
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 57,943,859
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 57,943,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 668 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512011992032003 7. NIK :
3. NAMA : ASNIDAR 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,708,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,270,860
3 TUNJANGAN ANAK 1,959,398
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,938,858
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,331,320
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,023,547
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,293,725
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,314,686
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,847,096
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,161,782
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,131,943
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,131,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 669 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197011241992031004 7. NIK :
3. NAMA : YURIZAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,708,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,270,860
3 TUNJANGAN ANAK 1,354,374
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,333,834
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,896,800
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,024,113
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,254,747
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,262,737
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,818,357
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,081,094
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,173,653
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,173,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 670 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197002141992031005 7. NIK :
3. NAMA : AKEP HANAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,708,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,270,860
3 TUNJANGAN ANAK 2,108,344
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,087,804
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,023,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,587,568
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,329,378
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,854,171
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,183,549
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,404,019
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,404,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 671 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196512311990021032 7. NIK :
3. NAMA : MIS AMRIL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 51,669,100
2 TUNJANGAN ISTRI 5,166,910
3 TUNJANGAN ANAK 2,066,764
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,902,774
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,015,956
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,394,890
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,269,744
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,797,882
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,067,626
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,327,264
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,327,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 672 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196906021993031005 7. NIK :
3. NAMA : JONI MANUEL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,278,800
2 TUNJANGAN ISTRI 5,227,880
3 TUNJANGAN ANAK 2,091,152
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,597,832
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,021,066
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,095,058
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,304,753
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,830,897
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,135,650
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,959,408
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,959,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 673 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197112021992022001 7. NIK :
3. NAMA : LILY ARIF 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,708,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,270,860
3 TUNJANGAN ANAK 2,108,344
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 60,087,804
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,023,604
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 66,587,568
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,329,378
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,854,171
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,183,549
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 60,404,019
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 60,404,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 674 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196310051992032002 7. NIK :
3. NAMA : DRA, ROSNELLI, ,MM 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,833,800
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,833,800
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,169,400
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,872,240
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,293,612
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,937,106
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,230,718
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,641,522
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,641,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 5,641,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 282,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 282,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 282,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 675 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197009261991031004 7. NIK :
3. NAMA : ALRAZI ADNAN ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,939,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,293,960
3 TUNJANGAN ANAK 1,058,792
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 59,292,352
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,026,744
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 64,926,216
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,246,311
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,816,387
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,062,698
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,863,518
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,863,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 676 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196203061987031004 7. NIK :
3. NAMA : DARWANSYAH ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 61,192,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,192,600
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,094,360
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,156,000
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,257,800
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,906,648
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,164,448
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,991,552
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,991,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 4,991,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 249,550
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 249,550
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 249,550
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 677 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197304041994032001 7. NIK :
3. NAMA : DIAN FAUZIAH ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,513,200
2 TUNJANGAN ISTRI 5,551,320
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 61,064,520
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,047,540
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 65,850,140
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,292,507
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,900,565
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 6,193,072
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 59,657,068
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 59,657,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,157,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 57,850
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 57,850
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 57,850
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 678 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 78.684.666.7-203.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198409212008022001 7. NIK :
3. NAMA : CHEN CHEN MORINA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : PADANG 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,748,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,774,840
3 TUNJANGAN ANAK 1,909,936
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,433,176
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,983,512
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,892,848
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,044,642
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,585,576
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,630,218
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,262,630
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,262,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 679 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197304262007011006 7. NIK :
3. NAMA : SYAHRIAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 47,737,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,773,720
3 TUNJANGAN ANAK 1,909,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,420,408
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,983,716
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,880,284
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,044,014
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,584,969
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,628,984
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,251,300
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,251,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 680 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196604101992031003 7. NIK :
3. NAMA : NURHAZA ,SH 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,262,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,262,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,061,866
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,193,306
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,059,665
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,719,964
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,779,629
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,413,677
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,413,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,413,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 70,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 70,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 70,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 681 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196504041992032006 7. NIK :
3. NAMA : EVIROZA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 52,708,600
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 2,108,344
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,816,944
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,024,154
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,448,218
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,022,411
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,603,805
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,626,216
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,822,002
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,822,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 682 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196904071997021002 7. NIK :
3. NAMA : EDY SURANTO ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 48,742,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,874,240
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 53,616,640
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,992,080
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,346,800
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,917,340
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,546,790
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,464,130
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,882,670
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,882,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 683 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196503291987101001 7. NIK :
3. NAMA : SYAHRIAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,607,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,607,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,039,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,515,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,925,793
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,593,832
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,519,626
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,996,234
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,996,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 684 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196408021989032005 7. NIK :
3. NAMA : SOSIONETI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,607,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,607,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,039,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,515,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,925,793
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,593,832
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,519,626
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,996,234
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,996,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 685 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196605031986031009 7. NIK :
3. NAMA : SYOFIAN 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,607,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,607,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,039,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,515,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,925,793
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,593,832
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,519,626
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,996,234
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,996,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -7 -19 - 686 01-01-2019 - 15-07-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196107161987031003 7. NIK :
3. NAMA : NASRUL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 35,397,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 35,397,500
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 506,940
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,930,257
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 37,834,697
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 1,891,735
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 1,681,381
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 3,573,116
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 34,261,581
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 34,261,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 687 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196507171987072001 7. NIK :
3. NAMA : ROHMI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,607,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 54,607,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,039,820
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,515,860
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,925,793
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,593,832
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,519,626
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,996,234
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,996,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 688 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198009092010012028 7. NIK :
3. NAMA : MIZUL HIZRA,S,PD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 42,610,400
2 TUNJANGAN ISTRI 4,261,040
3 TUNJANGAN ANAK 1,704,416
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 48,575,856
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 2,616,000
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 1,461,852
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 56,129,868
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,806,493
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,307,353
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,113,847
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,016,021
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,016,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 689 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197807162009012002 7. NIK :
3. NAMA : YULIA MELZA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,611,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,561,100
3 TUNJANGAN ANAK 1,824,440
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,996,540
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,965,834
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,438,534
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,921,927
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,469,836
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,391,762
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,046,772
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,046,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 690 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198306302010012010 7. NIK :
3. NAMA : WIRA YUNI VASARI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 45,393,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,539,300
3 TUNJANGAN ANAK 1,815,720
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 51,748,020
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,965,678
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 58,189,858
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,909,493
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,458,031
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,367,524
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 52,822,334
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 52,822,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 691 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196712251992031002 7. NIK :
3. NAMA : DEFIYAN ,S.Sos 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 57,262,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,262,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,061,866
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,193,306
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,059,665
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,719,964
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,779,629
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,413,677
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,413,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 1,413,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 70,650
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 70,650
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 70,650
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 692 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197203141993032002 7. NIK :
3. NAMA : RESTU HASWILDA ,SPd 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 55,756,400
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,756,400
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,049,426
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,674,866
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,983,743
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,648,429
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,632,172
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,042,694
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,042,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 42,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 2,100
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 2,100
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 2,100
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 693 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196803041991031004 7. NIK :
3. NAMA : EVIZAL KARISFA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Muda
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 46,279,800
2 TUNJANGAN ISTRI 4,627,980
3 TUNJANGAN ANAK 1,851,192
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 52,758,972
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,971,688
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 59,206,820
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,960,341
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,506,051
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,466,392
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 53,740,428
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 53,740,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 694 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197410222005011009 7. NIK :
3. NAMA : FADIL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 50,395,600
2 TUNJANGAN ISTRI 5,039,560
3 TUNJANGAN ANAK 2,015,824
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 57,450,984
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,002,765
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 63,929,909
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,196,495
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,728,922
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,925,417
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 58,004,492
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 58,004,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 695 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196208011986021003 7. NIK :
3. NAMA : SUMAERI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 54,607,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 1,092,140
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,699,140
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 1,738,080
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,039,775
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,476,995
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,023,850
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,645,709
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,669,559
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,807,436
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,807,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -4 -19 - 696 01-01-2019 - 15-04-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196103071989092001 7. NIK :
3. NAMA : LISLI DEWITA 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 11,866,500
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 237,330
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 12,103,830
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 434,520
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 669,147
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 13,207,497
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 660,375
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 574,932
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 1,235,307
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 11,972,190
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 11,972,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 58,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 697 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 198206122010011024 7. NIK :
3. NAMA : RAHMAT NUR WIJAKSONO ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,629,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,956,174
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,062,242
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,853,112
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,404,921
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,258,033
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,804,209
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,804,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 698 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197703152000032004 7. NIK :
3. NAMA : HARNITA ,AMD 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/1
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 49,694,000
2 TUNJANGAN ISTRI 4,969,400
3 TUNJANGAN ANAK 993,880
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 55,657,280
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 2,607,120
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,000,031
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 61,264,431
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,063,222
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,643,721
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,706,942
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 55,557,489
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 55,557,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 63,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 699 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197105041994022001 7. NIK :
3. NAMA : DIAH PRIHARTINI ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Pembina
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 58,466,000
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 58,466,000
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,142,550
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 62,477,590
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,123,880
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,777,135
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,901,014
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 56,576,576
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 56,576,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 2,576,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 128,800
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 128,800
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 128,800
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 700 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197405272009011003 7. NIK :
3. NAMA : MAIROZA YUHENDRI ,SE 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,629,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,956,174
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,062,242
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,853,112
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,404,921
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,258,033
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,804,209
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,804,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 701 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 15.231.414.2-203.000 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 197505152010012015 7. NIK : 1311015505750003
3. NAMA : PURNAMA DEWI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/2
GOLONGAN : Penata
5. ALAMAT : Perumnas Santur Kec. Barangin Kota Sawahlunto 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 44,412,200
2 TUNJANGAN ISTRI 4,441,220
3 TUNJANGAN ANAK 1,776,488
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 50,629,908
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 3,476,160
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 2,956,174
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 57,062,242
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 2,853,112
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,404,921
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,258,033
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 51,804,209
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 51,804,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 67,500,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 0
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 0
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 0
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 0
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 702 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI X PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196409161987032005 7. NIK :
3. NAMA : NETTI ZUMARNI 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,326,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,326,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,053,788
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,249,028
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,012,451
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,675,494
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,687,946
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,561,082
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,561,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 561,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 28,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 28,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 28,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001
 BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHASILAN
PASAL 21 BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL ATAU FORMULIR 1721-A2
ANGGOTA TENTARA NASIONAL INDONESIA Lembar ke-1 : untuk Penerima Penghasilan
ATAU ANGGOTA POLISI REPUBLIK INDONESIA Lembar ke-2 : untuk Pemotong
ATAU PEJABAT NEGARA ATAU PENSIUNANNYA
MASA PEROLEHAN
PENGHASILAN (mm-mm)
KEMENTERIAN KEUANGAN RI
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NOMOR : 1 . 2 -12-19 - 703 01-01-2019 - 01-12-2019

NAMA INSTANSI/ NPWP

BADAN LAIN : DINAS PENDIDIKAN TK I ( DIKNAS ) BENDAHARA :
000008714201000
NAMA
BENDAHARA : BENDAHARA PENGELUARAN

A. IDENTITAS PENERIMA PENGHASILAN YANG DIPOTONG

1. NPWP : 6. JENIS KELAMIN : X LAKI-LAKI PEREMPUAN
2. NIP/
NRP : 196210101981031003 7. NIK :
3. NAMA : WEMRIZAL 8. STATUS/ JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA UNTUK PTKP
4. PANGKAT/ TK/0
GOLONGAN : Penata Muda Tk.I
5. ALAMAT : 9. NAMA JABATAN :

B. RINCIAN PENGHASILAN DAN PENGHITUNGAN PPh PASAL 21

URAIAN JUMLAH (Rp)
KODE OBJEK PAJAK : 21-100-01 21-100-02
PENGHASILAN BRUTO :
1 GAJI POKOK /PENSIUN 56,326,200
2 TUNJANGAN ISTRI 0
3 TUNJANGAN ANAK 0
4 JUMLAH GAJI DAN TUNJ.KELUARGA (1 S.D 3) 56,326,200
5 TUNJANGAN PERBAIKAN PENGHASILAN 0
6 TUNJANGAN STRUKTURAL/FUNGSIONAL 0
7 TUNJANGAN BERAS 869,040
8 TUNJANGAN KHUSUS 0
9 TUNJANGAN LAIN-LAIN 3,053,788
10 PENGHASILAN TETAP DAN TERATUR LAINNYA YANG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI 0
11 JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (4 S.d. 9 ) 60,249,028
PENGURANGAN :
12 BIAYA JABATAN/BIAYA PENSIUN 3,012,451
13 IURAN PENSIUN ATAU IURAN THT 2,675,494
14 JUMLAH PENGURANGAN ( 12 S.D 14) 5,687,946
PENGHITUNGAN PPH PASAL 21 :
15 JUMLAH PENGHASILAN NETO (11 - 14) 54,561,082
16 JUMLAH PENGHASILAN NETO MASA SEBELUMNYA 0
17 JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PERHITUNGAN PPh PASAL 21 (SETAHUN/DISETAHUNKAN) 54,561,000
18 PENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP) 54,000,000
19 PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN (17 - 18) 561,000
20 PPh PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/DISETAHUNKAN 28,050
21 PPh PASAL 21 YANG TELAH DIPOTONG MASA SEBELUMNYA
22 PPh PS 21 TERUTANG 28,050
23 PPh PS 21 YANG TELAH DIPOTONG DAN DILUNASI
23A. ATAS GAJI DAN TUNJANGAN 28,050
23B. ATAS PENGHASILAN TETAP & TERATUR LAINNYA YG PEMBAYARANNYA TERPISAH DARI PEMBAYARAN GAJI

C. PEGAWAI TERSEBUT : DIPINDAHKAN PINDAHAN BARU PENSIUNAN

D. TANDA TANGAN BENDAHARA (0)

000008714201000 4. TANGGAL & TANDA TANGAN

1. NPWP :
PADANG, 03 FEBRUARI 2020
2. NAMA : DIAH PRIHARTINI, SE, M.Si

3. NIP/NRP : 197105041994022001