Checklist Serah Terima Pasien Operasi
Checklist Serah Terima Pasien Operasi
Checklist Serah Terima Pasien Operasi
: :
Nama pasien Diagnosis
: :
Nomor RM Rencana Tindakan
: L/P :
Jenis Kelamin Rencana Pembiusan
PRE OPERASI POST OPERAS1
N
No Kelengkapan Ada Tidak Kelengkapan Ya Tidak
o
1. Kelengkapan Rekam Medik 1 Hasil pemeriksaan fisik terakhir
Radiologi: ……………………. Tensi:
………………………………… RR:
Laboratorium: …….…………… Nadi:
…………………………… Suhu:
Surat Izin Operasi 2 Obat-obatan
Surat Izin Anastesi ……………………..…jam ……….
Form laporan yang harus tersedia: ………………………. jam ………
………………………. jam ………
Laporan Operasi 3 Kelengkapan Rekam Medik
Laporan Anastesi Radiologi:…………………………..
Surgical Safety Checklist Laboratorium:………………………
2 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital: Surat Izin Operasi dan Anastesi
Tensi:…………… Format Laporan yang harus terisi:
Nadi:….………..
Laporan operasi terisi lengkap dan benar
RR: ….……..…
Suhu: ………… Laporan anestesi terisi lengkap dan
BB: ………….. benar
(…………………………………) (…………………………………)
(…………………………………) (…………………………………)