0% menganggap dokumen ini bermanfaat (0 suara)
62 tayangan1 halaman

Checklist Serah Terima Pasien Operasi

Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Unduh sebagai docx, pdf, atau txt
Anda di halaman 1/ 1

CHECKLIST

SERAH TERIMA PASIEN OPERASI DAN KELENGKAPANNYA

: :
Nama pasien Diagnosis
: :
Nomor RM Rencana Tindakan
: L/P :
Jenis Kelamin Rencana Pembiusan
PRE OPERASI POST OPERAS1
N
No Kelengkapan Ada Tidak Kelengkapan Ya Tidak
o
1. Kelengkapan Rekam Medik 1 Hasil pemeriksaan fisik terakhir
 Radiologi: …………………….  Tensi:
…………………………………  RR:
 Laboratorium: …….……………  Nadi:
…………………………… Suhu:
 Surat Izin Operasi 2 Obat-obatan
 Surat Izin Anastesi  ……………………..…jam ……….
 Form laporan yang harus tersedia:  ………………………. jam ………
 ………………………. jam ………
 Laporan Operasi 3 Kelengkapan Rekam Medik
 Laporan Anastesi  Radiologi:…………………………..
 Surgical Safety Checklist  Laboratorium:………………………
2 Pemeriksaan Tanda-tanda Vital:  Surat Izin Operasi dan Anastesi
Tensi:……………  Format Laporan yang harus terisi:
Nadi:….………..
 Laporan operasi terisi lengkap dan benar
RR: ….……..…
Suhu: …………  Laporan anestesi terisi lengkap dan
BB: ………….. benar

3 Obat-obatan  Surgical Safety checklist terisi


 Antibiotik Profilaktik: ……………………… Dan ditandatangani lengkap
Jam:………
 Cairan………………………… 4 Bahan Pemeriksaan : MO / PA/ Kultur
 ………………………………… 5 Lain-lain

4 Persiapan Pasien Instruksi Khusus Perawatan Pasca Operasi:


 Puasa: mulai jam …………… …………………………………………………………………………………………
 Pencukuran dan pembersihan area …………………………………………………………………………………………
sekitar operasi …………………………………………………………………………………………
 Tidak memakai: …………………………………………………………………………………………
 Perhiasan …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 Gigi Palsu atau prostesa lain
………………………………………………………
 Lensa Kontak
 Cat kuku dan make up
 Pasien dilakukan clysma/ huknah
5 Alat Kesehatan :
……………………………………
………………………………………
6 Persiapan Transfusi :
Golongan Darah :…..……..
Darah : PRC/WB; Jumlah ; …….cc
Plasma : ……..….. cc
7 Lain-lain

Depok, ………………………………. Jam:………… Depok, ………………………………. Jam:…………

Yang Menyerahkan Yang Menyerahkan


Petugas Ruangan Petugas IBS

(…………………………………) (…………………………………)

Yang Menerima Yang Menerima


Petugas IBS Petugas Ruangan

(…………………………………) (…………………………………)

Anda mungkin juga menyukai