Panitia Pembangunan Gkpi

PANITIA PEMBANGUNAN
GEREJA KRISTEN PROTESTAN INDONESIA

(G.K.P.I)
JEMAAT BALIGE – RESORT BALIGE
Sekretariat , Jl. DS.GHM. Siahaan No. 18 Telp.(0632) 322095 Balige – Kabupaten Toba Samosir
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Proses pencairan dana
Bantuan Hibah APBD-SU T.A 2019
Balige, 2019
Kepada
Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara
Cq. Bapak Kepala Biro Sosial dan Kesejahteraan
Setdaprovsu
Di Medan.
Sehubungan dengan surat dari Gubernur Sumatera Utara Ub. Kepala Biro Sosial dan Kesejahteraan Setdaprovsu
No. 518.SP/TU/Sokesra/2019, perihal Peberitahuan tentang Pedoman/persyaratan proses cairan dana bantuan
hibah yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Sumatera Utara (APBD-SU)
Tahun Anggaran 2019 yang ditujukan kepada Panitia Pembangunan Gereja G.K.P.I Balige – Resort Balige alamat
Sekretariat , Jl. DS.GHM. Siahaan No. 18 Telp.(0632) 322095 Balige – Kabupaten Toba Samosir, sebesar Rp.
50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah)
Bersama ini terlampir kami sampaikan berkas persyaratan kelengkapan berkas untuk pencairan dana bantuan
hibah APBD – SU T.A 2019 untuk diproses sesuai ketentuan administrasi yang berlaku.
Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.
PANITIA PEMBANGUNAN
GEREJA KRISTEN PROTESTAN INDONESIA (GKPI) BALIGE RESORT BALIGE
BENDAHARA
KETUA SEKRETARIS
SATYA S.P. PANGGABEAN

PAIDOAN SIPAHUTAR SEKSIANTON S.P HUTABARAT
Diketahui oleh :
KEPALA DESA/LURAH PIMPINAN JEMAAT
_________________ _________________
PANITIA PEMBANGUNAN
(G.K.P.I)
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)/RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA)
GEREJA GKPI BALIGE RESORT BALIGE
- Jumlah bantuan disesuaikan dengan yang dibantu oleh Pemprovsu

- Uraian peruntukan diambil dari rencana anggaran biaya proposal awal tidak boleh rencana baru
No Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah
PANITIA PEMBANGUNAN
BENDAHARA
KETUA SEKRETARIS

Diketahui oleh :
KEPALA DESA/LURAH PIMPINAN JEMAAT
_________________ _________________
FAKTA INTEGRITAS HIBAH
Nomor :
PANITIA PEMBANGUNAN
(G.K.P.I)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
No. KTP :
Alamat Rumah :
Jabatan :
Alamat Rumah Ibadah :
Yang bertindak atas nama :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Usulan Proposal /RAB kegiatan Panitia Pembangunan Gereja GKPI Balige – Resort Balige yang diajukan
kepada Gubernur Sumatera Utara untuk mendapatkan hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan rencana
kegiatan sebagaimana tertuang dalam usulan /proposal dimaksud ;
2. Hibah dari Gubernur Sumatera Utara sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima Puluh Juta Rupiah) akan kami
gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir dalam proposal ;
3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional dengan
menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik ;
4. Fakta integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan Laporan
Pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama tidak terjadi penyimpangan ;
5. Apabila melanggar hal – hal yang telah dinyatakan dalam Fakta Integritas ini, saya bersedia dikenakan
sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
Balige, 2019
Panitia Pembangunan Gereja GKPI Balige – Resort Balige
Materai
Rp.6000,-
Paidaon Sipahutar
Ketua
KWITANSI TANDA TERIMA
No.
PANITIA PEMBANGUNAN
(G.K.P.I)
SUDAH DITERIMA DARI : GUBERNUR SUMATERA UTARA
UANG SEBESAR : Rp. 50.000.000,-
TERBILANG : (Lima puluh juta rupiah)
UNTUK PEMBAYARAN : Bantuan Belanja Hibah pada APBD Provinsi Sumatera Utara Tahun Anggaran
2019 kepada Gereja GKPI Balige – Resort Balige Alamat Sekretariat , Jl.
DS.GHM. Siahaan No. 18 Telp.(0632) 322095 Balige – Kabupaten Toba
Samosir
PANITIA PEMBANGUNAN
BENDAHARA
KETUA SEKRETARIS
Materai 6000

STEMPEL
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG
PADA APBD – SU T.A 2019

PANITIA PEMBANGUNAN
(G.K.P.I)
Nomor :
1. Nama :
No. Kartu Tanda Penduduk :
Alamat Rumah :
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua Panitia
2. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris Panitia
3. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan Dalam Organisasi : Bendahara Panitia
Yang bertindak untuk dan atas nama Panitia Pembangunan Gereja GKPI Balige – Resort Balige alamat
Jl. DS.GHM. Siahaan No. 18 Telp.(0632) 322095 Balige – Kabupaten Toba Samosir.
Bersama ini kami menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah diterima dari
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara pada APBD – SU T.A 2019 sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah), sesuia usulan pencairan dana dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.
Jika kami selaku Panitia Pembangunan Gereja GKPI Balige – Resort Balige Alamat Jl. DS.GHM. Siahaan No.
18, Telp.(0632) 322095 Balige – Kabupaten Toba Samosir, tidak membuat/memyampaikan Laporan pertanggung
jawaban tersebut, kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
PANITIA PEMBANGUNAN
BENDAHARA
KETUA SEKRETARIS
Materai 6000

STEMPEL
SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG
PADA APBD – SU T.A 2019

PANITIA PEMBANGUNAN
(G.K.P.I)
Nomor :

Nama :
Alamat Rumah :
Alamat Lembaga/Yayasan :
Bersama ini kami menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah diterima dari
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara pada APBD – SU T.A 2019 sebesar Rp. 50.000.000,- (Lima puluh juta
rupiah), sesuia usulan pencairan dana dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya
Balige, 2019
Panitia Pembangunan Gereja GKPI Balige – Resort Balige
Materai
Rp.6000,-
Paidaon Sipahutar
Ketua
SURAT PERNYATAAN
TENTANG PENINJAUAN/MONITORING RUMAH IBADAH

PANITIA PEMBANGUNAN
(G.K.P.I)
1. Nama :
Alamat Rumah :
2. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris Panitia
3. Nama :
Alamat Rumah :
Jabatan Dalam Organisasi : Bendahara Panitia
Bersama ini kami Panitia Pembangunan Gereja GKPI Balige – Resort Balige menyatakan bahwa Tim Monitoring
dari Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, Biro Sosial dan Kesejahteraan Setdaprovsu benar telah melaksanakan
peninjauan langsung/Survei ke lokasi Rumah Ibadah dan berkomunikasi dengan unsur Pengurus tentang kondisi
Rumag Ibadah.
Peninjauan langsung/Survei merupakan salah satu persyaratan untuk pengajuan ditampung pada bantuan
hibah/sosial Rumah Ibadah APBD-SU/P.APBD – SU T.A 2019 ke Badan Pengelola Keuangan dan Asset Daerah
Provinsi umatera Utara.
PANITIA PEMBANGUNAN
BENDAHARA
KETUA SEKRETARIS
Materai 6000

STEMPEL
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI PEMERINTAH PROVINSI

SUMATERA UTARA
SELAMA DUA TAHUN BERTURUT-TURUT
PANITIA PEMBANGUNAN
(G.K.P.I)
Nama :

Panitia Pembangunan Gkpi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panitia Pembangunan Gkpi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panitia Pembangunan Gkpi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PEMBANGUNAN

GEREJA KRISTEN PROTESTAN INDONESIA

Lampiran : 1 (satu) berkas

Perihal : Permohonan Proses pencairan dana

Bantuan Hibah APBD-SU T.A 2019

Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara

Cq. Bapak Kepala Biro Sosial dan Kesejahteraan

SATYA S.P. PANGGABEAN

KEPALA DESA/LURAH PIMPINAN JEMAAT

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)/RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA)

GEREJA GKPI BALIGE RESORT BALIGE

- Jumlah bantuan disesuaikan dengan yang dibantu oleh Pemprovsu

No Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah

SATYA S.P. PANGGABEAN

KEPALA DESA/LURAH PIMPINAN JEMAAT

FAKTA INTEGRITAS HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Alamat Rumah Ibadah :

Yang bertindak atas nama :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

KWITANSI TANDA TERIMA

SUDAH DITERIMA DARI : GUBERNUR SUMATERA UTARA

UANG SEBESAR : Rp. 50.000.000,-

TERBILANG : (Lima puluh juta rupiah)

SATYA S.P. PANGGABEAN

TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG

PADA APBD – SU T.A 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

SATYA S.P. PANGGABEAN

TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG

PADA APBD – SU T.A 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

TENTANG PENINJAUAN/MONITORING RUMAH IBADAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

SATYA S.P. PANGGABEAN

TIDAK MENERIMA BANTUAN DARI PEMERINTAH PROVINSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Anda mungkin juga menyukai