KASUS

Seorang perempuan multipara G2P1A0 bernama Ny. S usia 34 tahun datang kerumah sakit
dengan kondisi usia kehamil 37 minggu. Pasien mengeluhkan merasa kencang – kencang
pada area abdomen, mengeluh mules pada daerah abdomen bagian bawah dan menjalar ke
punggung, dari hasil pemriksaan TTV :
- TD : 140/100 mmHg
- RR : 25 x/menit
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 37 OC

Klien tampak letih, kurang energi, dan fase laten memanjang 15 jam, kontraksi setiap 7
menit selama 30 detik, serviks terasa kaku, pasien tampak pucat, mengeluh pusing, pasien
mengatakan takut akan terjadi hal buruk pada bayinya, pasien tampak cemas. Suami pasien
mengatakan bahwa Ny.S tidak bisa tidur.
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(KASUS GINEKOLOGI)
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Pengkajian tanggal: 20 Agustus 2020 Jam : 08.00

Tanggal MRS : 20 Agustus 2020 No. RM : xxxx
Ruang/Kelas : R. Maternitas Dx. Medis : Partus Kasep

Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. T Ke: 1

Identitas

Umur : 34 Tahun Umur : 36 Tahun

Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
PekerjaanUtama:
: Guru mengaji Pekerjaan : Penjaga toko dipasar
Sakit dan

Keluhan
MenstruasRiwayat Riwayat

Pasien mengeluhkan kencang – kencang pada daerah perutnya, dan merasakan

nyeri didaerah perut bagian bawah dan menjalarkan ke punggung. Pasien juga
mengeluhkan pusing serta mengatakan bahwa takut terjadi sesuatu pada bayinya.
Kesehatan

Menarche : 12 tahun Siklus: : 28 hari Teraturþ Tidak teratur 

Banyaknya: 3x ganti pembalut Lama : 7 hari
HPHT : 6 November 2020 Dismenorhea: Yaþ Tidak
Sifat Darah : Encer
Lain-lain:
Persalinan tidak ada
i

Usia
Usia KB/
Hami Jenis anak
kehamila Penolong Penyulit BB/PB Jenis/
l ke- persalinan saat
n Lama
ini
1 36 Normal Bidan Tidak 18 3 KB/PIL/2
Riwayat Obstetri

minggu ada kg/90 tahun tahun

cm

Hami
l ini
 Keterangan:
Genogram : Wanita
Nys : Laki - laki
: Garis pernikahan
: Garis keturunan
: Tinggal satu rumah
Keadaan umum : lemah Kesadaran: compos mentis
(ThorakDada Kepala Observa

Berat badan: 58 kg Tinggi badan: 155 cm

si

Tanda Vital: TD: 140/100 mmHg Nadi: 80 x/mnt Suhu: 370C RR: 25 x/mnt
CRT: < 2bersihAkral: hangat
Rambut: GCS: 14
dan

Mata: konjungtiva : anemis Sklera : kuning Selaput mata : pucat

þ Edema palpebra þ Penglihatan kabur lain-lain: tidak ada
leher

Hidung:  Epistaksis
Jantung: Irama: lain-lain:
80bpm S1/S2: tidak ada detik
0,64 detik/0,53 Nyeri dada: tidak ada
Bunyi: normal / murmur / gallop
Nafas: Suara nafas: vesikuler / wheezing / stridor / Ronchi, Keterangan:
Jenis: dispnoe / kusmaul / ceyne stokes, Keterangan:
s)
(AbdomPerut

 Peristaltik usus: 6 x/menit

 Ginekologi:
Pembesaran: ada / tidak benjolan: ada / tidak , area: tidak ada
a en)

Ascites: ada
Keputihan: ada / tidak Perdarahan:
Nyeri tekan:Yaþ
Yaþ Tidak
Tidak
Tangan Genitali

Laserasi: tidak ada VT: 3 cm eff: 30 %

Miksi: sering 7- 9 x/ hari) Defekasi : sulit BAB
Lain-lain:
Kemampuan pergerakan: bebas / terbatas Kekuatan otot: 4
dan kaki

Refleks: Patella + Triceps + Biceps+ Babinsky +

Brudzinsky + Kernig - Keterangan: tidak ada
Edema: tidak ada Luka: tidak ada
Aspek Sebelum sakit Sesudah sakit
Nutrisi Baik Porsi dan nafsu makan
menurun. Makan hanya
2x/hari dan hanya makan 2 –
3 sendok saja, tidak pernah
habis.
Eliminasi Baik BAK 7-9x/hari
Perubhan

BAB mengalami kesulitan

Istirahat/tidur Baik Hanya bisa tidur 2-3 jam/ hari
Aktivitas Baik Tidak berenergi, lemas, letih
Seksual Baik Fungsi seksual tidak adekuat
Kebersihan Diri Baik Baik
Koping Baik Baik
Ibadah Baik Baik
Konsep diri Baik Baik

*) coret yang tidakperlu

 Kontrasepsi: KB pil

Perilaku Kesehatan
Pengetahuan dan Perawatan diri: baik
Merokok: tidak
Obat-obatan/Jamu: tidak
Lain-lain: tidak ada

Masalah keperawatan: tidak ada

Laboratorium Foto/Radiolog USG Lain-lain

i
LEOPOLD MANUVERS
HB : 9,5 g/dl - Leopold I : pada fundus
teraba satu bagian bulat,
lunak tidak melenting
(bokong)
- leopold II : punggung kanan
- leopold III : presentasi
kepala, bagian terbawah
janin belum turun, letak
kepala masih goyang atau
dan TerapiPemeriksaan Penunjang

terapung (floating),
mengolak diatas pintu atas
panggul.
- Leopold IV : kepala janin
belum masuk pintu atas
panggul
- Janin tunggal hasil
pemeriksaan leopold I –IV :
teraba 1 bokong, 1 kepala,
dan 1 bagian besar di bagian
kanan.
- Janin hidup : hasil
pemeriksaan DJJ + : 153
x/menit.
- Perut terasa kencang bagian
bawah menjalar ke pinggang
serta HIS tidak teratur
dengan frekuensi 1x dalam 7
menit dengan lama 30 detik.
- Fase laten memanjang
sampai 15 jam pada skala 1.

Terapi/ Tindakan medis:

Surabaya, 20 Agustus 2020

Ners

MS
 FORMAT ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS: Persalinan lama Risiko perdarahan
- Pasien merasakan (D.0012)
kaku pada serviks Kelelahan
- Pasien mengatakan
keluar air ketuban HIS tidak efisien
berupa lendir disertai
adanya bercak darah Komplikasi (pecahnya
sedikit selaput ketuban )
DO:
- Hb rendah 9,5 g/dl
- Pasien tampak pucat Cairan ketuban keluar dan
 mendorong janin kesegmen
bawah rahim

Rupture uteri

Keluarnya cairan ketuban

bercampur dengan bercak
darah

Risiko Perdarahan

DS: Kelainan letak/bentuk janin Risiko cedera (maternal)

- pasien mengeluh ibu (D.0137)
kencang – kencang Menyebabkan cevalo pelvic
pada abdomen disproporsi
- pasien mengeluh
keletihan Tidak ada koordinasi antara
DO: kontraksi bagian atas
- kontraksi setiap 7 pinggul bawah
menit selama 30 detik
- serviks kaku disertai Proses persalinan menjadi
mengeluarkan cairan tidak lancar
dengan sedikit bercak
darah Risiko cedera (maternal)
- Hb rendah 9,5 g/dl pada ibu
- Konjungtiva pucat
- TD 140/100 mmHg
- RR 25 x/menit
- Nadi 80 x/menit

DS: Persalinan lama Risiko cedera pada janin

DO: (D.0138)
- DJJ + :153 x/menit Fase laten memanjang 15
- Fase laten memanjang jam
sampai 15 jam pada
skala 1 Mengejan keras
- Kepala janin belum
masuk PAP Kelelahan pada ibu

Upaya mengejan lemah dan

terputus – putus

Tahanan servicks terhadap

janin

Kepala janin terjepit di jalan

 rahim

Risiko cedera pada janin

DS: Persalinan lama Nyeri akut (D.0077)
- Mengeluh kencang
pada perut Kontraksi uterus
- Mengeluh perut mules
pada bagian bawah
dan menjalar ke Dilatasi uterus
pinggang
- Suami pasien Penenkanan pada jaringan
mengatakan sulit tidur dan syaraf
hanya tidur 2-3 jam/
hari Stimulus otak
- Suami klien
mengatakan nafsu dan Nyeri dipresepsikan
porsi makan menurun
hanya 2x/hari dan Nyeri perut bagian bawah,
hanya makan 2 – 3 menyebar ke punggung
sendok saja, tidak
pernah habis. Nyeri akut
DO:
- Klien mengalami
kontraksi intermiten
sampai reguler setiap 7
menit sekali selama 30
detik
P: akibat tekanan pada
abdomen dan adanya
kontraksi intremitmen
sampai reguler
Q: mules, kram,
kencang
R: menyebar (abdomen
bawah, punggung)
S: 9
T: hilang timbul
7menit sekali selama
30 detik
- TD 140/100 mmHg
- RR 25 x/menit
- Pasien tampak
meringis

DS: Persalinan lama Keletihan berhubungan

- Pasien megatakan dengan faktor fisiologis :
dirinya lemas Kontraksi otot kehamilan
- Pasien mengeluh lelah (D.0057)
- Pasien mengeluh
 pusing Memaksa mengejan kuat
DO:
- Pasien tampak Keletihan berhubungan
keletihan dengan faktor fisiologis
- Pasien terlihat kurang kehamilan
energy
- Pasien terlihat pucat
- Pasien terlihat lelah

DS: Persalinan lama Ansietas (D. 0080)

- Pasien mengeluh
pusing dan badan Khawatir akan kegegalan
lemas
- Pasien mengatakan Cemas akan kelahiranya
cemas dan takut akan
terjadi hal buruk Ansietas
DO:
- Wajah pasien tampak
pucat
- Pasien tampak
kebingungan
- TD 140/100 mmHg
 DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN (P-E-S)

1. (D. 0012) Risiko perdarahan d.d komplikasi kehamilan (air ketuban pecah dan
persalinan lama ).

2. (D. 0137) Risiko cedera maternal ibu d.d persalinan lama, pola kontraksi otot,
keletihan maternal.
3. (D. 0138) Risiko cedera pada janin d.d partus lama, penekanan kepala pada panggul
4. (D.0077) Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (kontraksi intermiten sampai
reguler) d.d mengeluh nyeri/kencang pada abdomen dan menjalar kepunggung,
tampak meringis, sulit tidur, TD 140/100 mmHg, nafsu dan porsi makan menurun.
5. janin dan perubahan hormon d.d distensi kandung kemih, sering BAK.
6. (D.0057) Keletihan b.d kondisi fisiologis (kehamilan) d.d lemas, mengeluh lelah,
mengeluh pusing, tampak keletihan, terlihat kurang energy, terlihat pucat.
7. (D. 0080) Ansietas b.d kekhawatiran mengalami kegagalan persalinan dan kurang
terpaparnya informasi d.d merasa bingung, tampak gelisah, pasien mengatakan
cemas dan takut akan terjadi hal buruk, wajah pasien tampak pucat,TD 140/100
mmHg.
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan
Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana (Intervensi) Keperawatan Rasional
(P-E-S)
20 Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan Perdarahan I.02067 1. Untuk memantau serta
Agustus (D.0012) d.d komplikasi keperawatan 2 x 24 jam, maka Observasi mengetahui tanda dan
2020 kehamilan (air ketuban diharapkan tingkat perdarahan 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan gejala perdarahan pada
pecah dan persalinan menurun dengan kriteria hasil : 2. Monitor Hb sebelum dan setelah pasien
kehilangan darah 2. Untuk memantau serta
lama ). Tingkat Perdarahan
3. Monitor TTV mengetahui nilai Hb pasien
(L.02017)
Terapeutik sebelum dan sesudah
- Perdarahan vagina kehilangan darah
menurun skala : 5 4. Batasi tindakan invasif
Edukasi 3. Untuk mengetahui tanda
- Hemoglobin membaik 14 -tanda vital seperti suhu,
– 18 g/dl 5. Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
6. Anjurkan segera melapor jika terjadi TD, nadi, RR pasien
- TD membaik 120/80 4. Agar tidak memperburuk
perdarahan
mmHg kondisi pasien, serta
Kolaborasi
mengurangi risiko terjadi
7. Kolaborasi pemberian obat
perdarahan
pengontrol darah
5. Untuk meningkatkan
pengetahuan pasien tentang
tanda dan gejala dari
perdarahan
6. Agar segera mendapatkan
penanganan lebih cepat
sehingga tidak
memperburuk perdarahan
7. Untuk membantu pasien
dalam mengurangi
perdarahan
20 Risiko cedera Setelah dilakukan tindakan Perawatan Persalinan Risiko Tinggi 1. Untuk mengetahui kondisi
Agustus (maternal) ibu keperawatan 2 x 24 jam, maka I.07228 pasien memebrikan
2020 (D.0137) d.d persalinan diharapkan tingkat cedera Observasi petunjuk apakah mengalami
lama, pola kontraksi otot, menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi kondisi umum pasien keparahan atau tidak
2. Monitor TTV pasien 2. Untuk mengetahui TTV
keletihan maternal. Tingkat Cedera (L.14136)
3. Monitor kelainan tanda vital pada ibu pasien stabil atau tidak
- Kejadian cedera
dan janin 3. Untuk mengetahui terjadi
menurun skala 5 masalah pada ibu dan janin
4. Monitor tanda – tanda persalinan
- Ketegangan /kontraksi atau tidak
5. Monitor denyut jantung janin
otot menurun skala 5 4. Agar pasien dan perawat
Terapeutik
- Tekanan darah membaik lebih siap dan tindakan apa
6. Siapkan peralatan yang sesuai ,
120/80 mmHg monitor janin, fórceps, penghangat yang tepat untuk persalinan
- Frekuensi nafas bayi ekstra tersebut
membaik 12 – 20 7. Dukung orang dekat mendampingi 5. Untuk mengetahui
x/menit klien perkembangan janin
- Perdarahan menurun 8. Gunakan tindakan pencegahan mengalami masalah atau
tidak
skala 5 universal
9. Lakukan amniotomi selaput ketuban / 6. Agar lebih cepat dalam
robekan selaput ketuban proses persalinan
10. Fasilitasi tindakan fórceps 7. Untuk memberikan
11. Motivasi interaksi orangtua dengan motivasi dan semangat pada
bayi baru lahir segera setelah pasien
persalinan 8. Menecegah terjadinya
12. Dokumentasi prosedur komplikasi
9. Untuk membantu proses
Edukasi
keluarnya bayi
13. Jelaskan prosedur tindakan yang akan
10. Untuk membantu proses
 persalinan
11. Untuk membantu
merangsang perkembangan
anak
12. Sebagai bukti tindakan
dilakukan yang telahd ilakukan
14. Jelaskan karakteristik bayi baru lahir 13. Untuk membantu pasien
yang terkait dengan kelahiran berisiko mengurangi ketegangan dan
tinggi rasa takut
Kolaborasi 14. Agar orangtua tidak kaget
15. Koordinasi dengan tim dan mau menerima serta
16. Kolaborasi pemberian anestesi mengetahui peraweatan
maternal tindakan yang harus
dilakukan
15. Membantu proses
persalinan dan proses
mengurangi/mencegah
terjadinya cedera
20 Risiko cedera pada Setelah dilakukan tindakan Pemantauan Denyut Jantung Janin I. 1. Untuk mengetahui status
Agustus janin (D.0138) d.d keperawatan 2 x 24 jam, maka 02056 dari kehamilan dan
2020 partus lama, penekanan diharapkan tingkat cedera Observasi persalinan
kepala pada panggul. menurun dengan kriteria hasil : 1. Identifikasi status obstetrik 2. Untuk mengetahui riwayat
2. Identifikasi riwayat obstetrik kehamilan dan persalinan
Tingkat Cedera (L.14136)
3. Identifikasi penggunaan obat 3. Untuk mengetahui obat
- Kejadian cedera
4. Identifikasi pemeriksaan kehamilan yang bisa berdampak pada
menurun skala 5 janin dan kehamilan bahkan
sebelumnya
- Denyut jantung janin proses persalinan
5. Periksa DJJ selama 1 menit
membaik 120 – 160 4. Untuk mengetahui kondisi,
6. Monitor DJJ
x/menit Terapeutik perkembangan janin
7. Atur posisi pasien 5. Untuk mengetahui detak
8. Lakukan manuver leopold untuk jantung janin normal atau
menentukan posisi janin tidak
6. Untuk mengetahui tanda –
Edukasi
tanda gangguan pada janin
9. Jelaskan tujuan dan prosedur
7. Agar pasien nyaman dalam
pemantauan
melakukan serangkaian
10. Informasikan hasil pemantauan
 pemeriksaan
8. Untuk mengetahui letak
janin
9. Agar pasien mengetahui
serta mengurangi rasa takut
dan tegang
10. Agar pasien mengetahui
hasil pemeriksaan dan
tindakan apa yang harus
dilakukan untu selanjutnya
serta membantu pasien
dalam mengambil
keputusan
20 Nyeri akut (D.0077) b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri I. 08238 1. Untuk mengetahui letak,
Agustus agen pencedera fisiologis keperawatan 2 x 24 jam, maka Observasi karaktersitik, durasi,
2020 (kontraksi intermiten diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, frekuensi, kualitas, dan
sampai reguler) d.d menurun dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas intensitas nyeri
nyeri 2. Untuk mengetahui skala
mengeluh nyeri/kencang Tingkat Nyeri (L.08066)
2. Identifikasi skala nyeri nyeri
pada abdomen dan - Keluhan nyeri menurun 3. Untuk mengetahui respon
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
menjalar kepunggung, menjadi skala ringan nyeri yang timbul selain
4. Identifikasi faktor yang memperberat
tampak meringis, sulit - Meringis menurun skala dan memperingan nyeri verbal
tidur, TD 140/100 5 5. Identifikasi pengaruh nyeri pada 4. Untuk mengetahui faktor
mmHg, RR 25 x/menit, - Pola tidur membaik 8 kualitas hidup yang dapat
nafsu dan porsi makan jam/hari Terapeutik memperberat/meringankan
menurun. - Ketegangan/kontraksi 6. Berikan teknik nonfarmakologi nyeri
otot menurun skala 5 untuk menguarangi rasa nyeri 5. Untuk mengetahui ada
- TD membaik 120/80 ( terapi kompres hangat/dingin, tidaknya pengaruh nyeri
mmHg teknik relaksasi) terhadap kualitas hidup
7. Control lingkungan yang 6. Agar dapat meringankan
- frekunsi nafas membaik
memperberat rasa nyeri ( suhu rasa nyeri yang dialami
12 – 20 x/menit pasien
- Nafsu makan membaik ruangan, pencahayaan, kebsisingan)
8. Fasilitasi istirahat tidur 7. Agar dapat membantu
skala 5, 3x/hari proses keberhasilan
9. pertimbangkan jenis dan sumber
menghabiskan porsi nyeri dalam pemilihan strategi mengurangi rasa nyeri
makan meredakan nyeri 8. Agar pasien dapat tidur
 dengan nyaman
9. Untuk mengetahui srategi
yang pas dan berhasil
Edukasi
dalam meredakan rasa nyeri
10. Jelaskan penyebab, periode, dan
tersebut
pemicu nyeri
10. Agar pasien mengetahui
11. Jelaskan strategi meredakan nyeri
mengenai nyeri yang
12. Anjurkan monitor nyeri secara
dialami
mandiri
11. Agar pasien mampu
13. Anjurkan menggunakan analgetik
melakukannya sendiri
secara tepat
12. Agar tidak terjadi
14. Ajarkan teknik nonfarmakologi
komplikasi yang tidak
meredakan rasa nyeri
diinginkan
Kolaborasi 13. Agar pasien lebih mandiri
15. Kolaborasi pemberian analgetik dalam meredakan rasa nyeri
14. Untuk menunjang
keberhasilan terapi
20 Keletihan berhubungan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi I. 05178 1. Untuk mengetahui faktor
Agustus dengan faktor keperawatan 2 x 24 jam, maka Observasi yang dapat membuat
2020 fisiologis : kehamilan diharapkan tingkat keletihan 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh kelelahan
(D.0057) d.d lemas, menurun dengan kriteria hasil : yang mengakibatkan kelelahan 2. Untuk mengetahuintingkat
2. Monitor kelelahan fisik kelelahan dan tindakan
mengeluh lelah, Tingkat Keletihan Menurun
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan yang pas untuk diberikan
mengeluh pusing, (L.05046) 3. Untuk mengetahui lokasi
selama melakukan aktivitas
tampak keletihan, terlihat - Verbalisasi kepulihan dan faktor yang membuat
kurang energy, terlihat energi meningkat skala Terapeutik
4. Sediakan lingkungan nyaman dan tidak nyaman melakukan
pucat. 5 rendah stimulus (cahaya, suara, sesuatu
- Verbalisasi lelah kunjungan) 4. Agar pasien merasa nyaman
menurun skala 5 Edukasi dan rilek
- Sakit kepala menurun 5. Anjurkan melakukan aktivitas secara 5. Untuk memulai aktivitas
skala 5 bertahap kembali dimulai dari hal
6. Anjurkan menghubungi perawat jika paling mudah agar tidak
tanda dan gejala kelelahan tidak memperparah kondisi
berkurang pasien
7. Ajarkan strategi koping untuk 6. Agar mendapatkan
mengurangi kelelahan penanganan dengan segera
 7. Agar pasien lebih mandiri
untuk menghadapi
Kolaborasi kelelahan dan mampu
8. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang menanganinya
cara meningkatkan asupan makanan 8. Untuk membantu proses
mengembalikan stamina
pasien
20 Ansietas (D. 0080) d.d Setelah dilakukan tindakan Reduksi Ansietas I. 09314 1. Untuk mengetahui
Agustus merasa bingung, tampak keperawatan 2 x 24 jam, maka Observasi perubahan ansietas
2020 gelisah, pasien diharapkan tingkat ansietas 1. Identifikasi saat tingkat ansietas 2. Untuk menegetahui respon
mengatakan cemas dan menurun dengan kriteria hasil : berubah (kondisi, waktu, stressor) verbal dan non verbal
2. Monitor tanda ansietas (verbal dan dalam menghadapi ansietas
takut akan terjadi hal Tingkat Ansietas (L.09093)
non verbal) 3. Untuk menjalin hubungan
buruk, wajah pasien - Verbalisasi kebingungan saling percaya antara
tampak pucat,TD menurun skala 5 Terapeutik
3. Ciptakan suasan terapeutik untuk perawat dan pasien
140/100 mmHg. - Verbalisasi khawatir sehingga mempermudah
menumbuhkan kepercayaan
akibat kondisi yang 4. Pahami situasi yang membuat proses tindakan
dihadapi menurun skkala ansietas 4. Untuk mengetahui isi
5 5. Dengarkan dengan penuh perhatian perasaan pasien dan
- Perilaku gelisah 6. Gunakan pendekatan yang tenang menumbuhkan rasa care
menurun skala 5 dan meyakinkan pada pasien dan
- TD membaik 120/80 Edukasi memberikan solusi yang
mmHg 7. Informasikan secara actual mengenai tepat
diagnosa, pengobatan dan prognosis 5. Agar pasien mau menerima
8. Anjurkan keluarga tetap bersama dengan lapang dada dan
pasien penuh keyakinan
9. Anjurkan mengungkapkan perasaan 6. Agar mengurangi
dan persepsi kecemasan dan
10. Latih teknik relaksasi kebingungan pasien
7. Untuk memebrikan
Kolaborasi
dukunganndan juga suport
11. Kolaborasi obat ansietas, jika
8. Untuk mengurangi
diperlukan
kegelisahan dan
kecemasanserta
kebingungan
9. Agar lebih rilekas sehingga
 mampu mengambil
keputusan yang terbaik
10. Untuk membantu
mengurangi tingkat ansietas
pada pasien

FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa Tanggal Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)

Keperawatan dan Jam
20/09/2020 - Memonitor TTV (nadi, suhu, S: Pasien mengeluh lemah, Pasien
Risiko perdarahan(D. 08.00
TD, RR)
MS merasakan kaku pada serviks, Pasien
0012) d.d komplikasi mengatakan keluar air ketuban berupa
kehamilan (air ketuban Respon: TD 140/100 lendir disertai adanya bercak darah sedikit
pecah dan persalinan
mmHg, suhu 36C
lama). O: Pasien tampak pucat, sebelum
08.15 RR 25 x/menit, Nadi 80 kehilangan darah Hb 12 g/dL, sesudah
x/menit,
MS kehilangan darah Hb rendah 9,5 g/dL, TD
140/100 mmHg, suhu 36 C
- Memonitor dan RR 25 x/menit, Nadi 80 x/menit,
mengobservasi pendarahan
A: Masalah belum teratasi
08.30 Respon: pendarahan masih P: intervensi dilanjutkan
keluar, pendarahan berupa
MS
08.45
lendir disertai adanya bercak
darah sedikit
- Memonitor Hb sebelum dan
09.00
setelah kehilangan darah
MS
Respon: sebelum
kehilangan darah Hb 14
g/dL, sesudah kehilangan
darah Hb rendah 9,5 g/dL
- Memposisikan klien yang
nyaman
Respon: tidur/istirahat
dengan posisi semi fowler
- Menjelaskan tanda dan gejala
perdarahan
Respon : pasien mampu
mengulangi penjelasan dari
pasien dan memahaminya
Risiko cedera 09.30 - Mengidentifikasi kondisi S: pasien mengeluh kencang – kencang
(maternal) ibu umum pasien MS pada abdomen, pasien mengeluh keletihan,
(D.0137) d.d persalinan Respom: pasien terlihat tidak mempu mengejan dengan tenaga
lama, pola kontraksi lemas, letih, pucat, tidak penuh
otot, keletihan maternal. mampu mengejan dengan O:
09.40 tenaga penuh - Pasien terlihat pucat
- Memonitor TTV pasien
Respon: TD 140/100 MS - kontraksi setiap 7 menit selama 30
detik
mmHg, RR 25 x/menit, Nadi
09.50
- serviks kaku disertai mengeluarkan
80 x/menit, Hb rendah 9,5
g/dl
MS cairan dengan sedikit bercak darah
- DJJ: 154x/menit
10.00 - Monitor denyut jantung
janin - Hb rendah 11 g/dl
Respon:denyut jantung MS - Konjungtiva pucat
janin 154 x/menit
- Menggunakan dukungan - TD 140/100 mmHg
orang terdekat yang
- RR 25 x/menit
mendampingi pasien
- Nadi 80 x/menit
Respon:pasien didampingin
A: Masalah teratasi sebagian
suami selama proses
P: intervensi dilanjutkan
kehamilannya

Risiko cedera pada 10.15 - Monitor denyut jantung janin S: pasien mengatakan lemas dan tidak
janin (D.0138) d.d
Respon: pasien kooperatif dan
MS mampu mengedan dengan tenaga penuh
partus lama, penekanan O:
kepala pada panggul. memonitor denyut janin secara - Pasien terlihat pucat
manual dan eletrolik, dan - DJJ: 154x/menit
10.30
monitor irama jantung janin - Ketuban pecah warna putih jernih
 - Jelaskan tujuan dan prosedur A: masalah belum teratasi
pemantauan
MS P: apabila status janin meragukan
dilakukan SC
Respon: memperhatikan
frekuensi kontraksi uterus
(beritahu dokter bila frekuensi
10.45
dua menit atau kurang),
perhatikan warna dan jumlah MS
cairan amnion bila pecah
ketuban
- Memonitor frekuensi kontraksi
uterus
Respon: memberi tahu dokter
bila frekuensi dua menit atau
kurang, memperhatikan warna
dan jumlah cairan amnion bila
pecah ketuban

Nyeri akut (D.0077) 11.00 - Mengidentifikasi lokasi, S : klien mengatakan bahwa nyerinya
b.d agen pencedera
karakteristik, durasi, frekuendi,
MS berkurang setelah diberi tindakan untuk
fisiologis (kontraksi mengupayakan rasa nyaman dengan
intermiten sampai kualitas, intensitas nyeri relaksasi
reguler) d.d mengeluh O:
Respon: nyeri sedikit
nyeri/kencang pada berkurang dengan intensitas - Klien mengalami kontraksi intermiten
abdomen dan menjalar sampai reguler setiap 7 menit sekali
nyeri yang muncul tidak terlalu
kepunggung, tampak selama 30 detik
meringis, sulit tidur, TD 11.15 sering P: akibat tekanan pada abdomen dan
140/100 mmHg, RR 25
- Menanyakan pengkajian nyeri
MS adanya kontraksi intremitmen sampai
x/menit, nafsu dan porsi reguler
makan menurun. klien Q: mules, kram, kencang
R: menyebar (abdomen bawah,
Respon:
punggung)
P: akibat tekanan pada S: 8
abdomen dan adanya kontraksi T: hilang timbul 7menit sekali selama
intremitmen sampai reguler 30 detik
Q: mules, kram, kencang - TD 140/100 mmHg
R: menyebar (abdomen bawah, - RR 25 x/menit
punggung) - Pasien tampak meringis
11.30 S: 9 A : Masalah teratasi sebagian
T: hilang timbul 7menit sekali P : Intervensi dilanjutkan
selama 30 detik
- TD 140/100 mmHg MS
- RR 25 x/menit
- Pasien tampak meringis
- Memberikan reknik
nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri (misal,
relaksasi, message punggung,
teknik nafas dalam)
Respon: setelah mendengarkan
musik dengan instrumen dan
tempo yang lambat, pasien
dapat mengalihkan rasa
nyerinya