Lampiran 2

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Re nca na 5 (lima) tahunan Tidak a da Ada, tidak Ada , sesuai Ada, sesuai .....
tahunan se suai visi, misi, tugas re ncana 5 sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tuga s
pokok dan fungsi (lima) misi, tugas pokok dan pokok dan
Puskesmas beda sa rkan pada tahunan pokok dan fungsi fungsi
ana lisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas
masyara kat akan pelayanan Puskesma s, tidak bedasarkan
kesehatan seba gai upa ya tida k berdasarkan pada ana lisis
untuk me ningkatkan dera jat be rdasarkan pada analisis kebutuha n
kesehatan ma syarakat seca ra pa da analisis kebutuhan masya rakat
optima l ke butuhan masyarakat
ma syaraka t

2. RUK Ta hun RU K (Rencana Usulan Tidak ada Ada , tidak Ada , sesua i Ada , se suai .....
(N+ 1) Kegiatan) Puskesma s untuk sesuai visi, visi, misi, tugas visi, misi, tuga s
tahun yad ( N+1) dibua t misi, tugas pokok dan pokok dan
berda sa rkan analisa situasi, pokok dan fungsi fungsi
kebutuhan dan harapan fungsi Puskesmas, Puskesmas,
masyara kat dan hasil Puskesma s,tida tidak bedasarkan
capaian kinerja, prioritas k berdasarkan berdasarkan pada ana lisis
se rta data 2 ( dua) tahun pa da analisis pada analisis kebutuha n
yang la lu dan data survei, ke butuhan kebutuhan masya rakat dan
disahka n oleh Ke pala ma syaraka t masyarakat dan kine rja , ada
Puskesmas da n kinerja kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Renc ana Tidak a da dokumen RPK dokumen RPK dokumen RPK ..... lbh
bulanan/tahuna n Pelaksa naa n Kegiatan Ada dokumen tida k sesua i se suai RUK, sesuai RU K, lngkp yg
(RPK), sebaga i a cua n RPK RUK, Tidak tidak ada ada dulu
pela ksanaan kegiatan yang ada pemba hasan pembahasan kata2nya
aka n dijadw alka n selama 1 pe mbahasan dengan LP dengan LP
(satu) tahun dengan de ngan L P maupun LS maupun L S
memperhatikan visi misi ma upun LS, dalam dalam
dan tata nilai P uskesmas da lam penentuan penentuan
pe nentuan jadw al jadwal
jadwal

4.L okakarya Mini Ra pat L intas Program (LP) Tidak a da Ada, dokume n Ada , dokumen Ada, dokumen .....
bulanan (lokmin membaha s revie w kegiatan, dokumen tida k memuat corrective yang
bulanan) perma sa laha n LP,renc ana evalua si action,dafta r menindaklanjut
tindak la njut (corre ctive bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action) , beserta tinda k pe laksanaan hasil bula n
lanjutnya seca ra lengkap. ke giata n dan lokmin,unda ng sebelumnya
Dokumen lokmin awa l langkah an rapat lokmin
tahun memua t penyusunan kore ksi tiap bulan
POA, briefing penjelasan lengka p
program da ri Kapus dan
deta il pelaksanaan program
(target, strate gi pelaksana)
dan ke se pakatan pe gaw ai
Puskesmas. Notulen
memuat eva luasi bulanan
pela ksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.

5.L okakarya Mini Ra pat lintas program dan Tidak a da Ada, dokume n Ada D okumen Ada, dokumen .....
tribula nan (lokmin Lintas Se ktor (L S) dokumen tida k memuat corrective yang
tribula nan) membaha s revie w kegiatan, evalua si action,da ftar menindaklanjut
perma sa laha n LP, corrective bulanan hadir, notulen i hasil lokmin
action, beserta tindak pe laksanaan hasil yang
lanjutnya secara lengkap ke giata n dan lokmin,unda ng melibatkan
tindak la njutnya. Dokumen langkah an rapat lokmin pera n serta L S
memuat eva luasi ke giata n kore ksi lengka p
yang memerlukan peran LS

6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB surve i kurang Dilakukan Dilakukan Dila kuka n .....
Sehat (12 Indikator 2. Persalinan di fa skes dari 30% survei >30%, survei survei minimal
Keluarga Sehat) 3. Ba yi dengan imunisasi dila kuka n >30%,dilakuka lebih dari 30%,
dasar lengkap, bayi dengan inte rvensi awa l n inte rvensi tela h dila kuka n
ASI eksklusif 4. da n dilakukan awal, intervensi a wal,
Ba lita ditimbang entri da ta dilakukakan dilakukan e ntri
5. Penderita TB, hipertensi aplikasi entri data data aplikasi,
dan ga ngguan jiwa apa likasi da n dilakukan
mendapa t pengobatan, tidak dilakukan analisis data
merokok, JKN, air bersih ana lisis ha sil dan dilakukan
dan jamban seha t yang survei intervensi
dilakukan ole h Puskesmas lanjut`
dan jaringannya

7.Survei Maw as D iri Kegiatan mengenali Tidak Ada dokumen Ada dokumen Ada SOP .....
(SM D) kea daa n dan masalah yang dilakuka n KA dan SO P KA da n SOP SM D, kerangka
dihadapi masya rakat serta SMD tapi SMD, ac uan,
potensi yang dimiliki be lum dilaksana kan pelaksana an,
masyara kat untuk mengata si dila ksanakan SMD, ada reka pan,
masala h terse but.Hasil rekapa n hasil analisis dan
identifikasi dia nalisis untuk SMD, tida k ada jenis kegiatan
menyusun upaya, ana lisis da n yang
se lanjutnya masya rakat jenis kegiata n dibutuhkan
dapat digerakkan untuk yang masya rakat dari
berpe ran se rta aktif untuk dibutuhkan hasil SMD.
memperkua t upaya masyarakat
perba ikannya sesuai batas
kew ena ngannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan Tidak a da Ada pertemuan ada perte muan ada pertemua n .....
ma syaraka t dalam masyara kat dalam rangka pertemua n minimal 2 kali minimal 2 kali minimal 2 kali
rangka pemberdayaan (meliputi setahun se tahun, ada setahun, ada
pe mberdayaan kete rlibatan dalam hasil hasil
Individu, Keluarga perencanaan, pelaksanaa n pemba hasan pembahasan
da n Kelompok dan evalua si kegiatan) untuk pemberda yaan
Individu, Keluarga da n pembe rdaya an masya rakat,
Kelompok. masyarakat ada
tinda klanjut
pemberda yaan

9.SK T im mutu dan Surat Keputusan Ke pala Tidak a da SK Ada SK Tim Ada SK T im Ada SK Tim .....
uraian tugas Puskesmas da n uraian tugas Tim, ura ian Mutu, tidak Mutu dan M utu dan
Tim M utu (UKM Essensial, tugas serta ada ura ian uraian tuga s, uraia n tugas
UKM pengembangan , evalua si tugas da n tidak ada serta eva luasi
UKP, Administrasi pelaksanaan evalua si eva luasi pelaksana an
Manajemen, M utu, PPI, uraian tugas pe laksanaan pelaksanaan uraia n tugas
Keselamatan Pasien serta uraian tugas uraian tuga s
Audit Internal), serta
dilaksanaka n evalua si
terhadap pelaksanaa n uraian
tugas minima l sekali
se tahun

10.Renc ana program Re nca na kegiatan Tidak a da Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen .....
mutu dan perba ikan/peningkatan mutu dokumen pe laksanaan dokumen renc ana
ke se lama ta n pasien dan ke se lama tan pasien re ncana ke giata n rencana program mutu
lengkap dengan sumbe r program pe rbaika n dan pelaksanaan dan
dana dan sumber daya, mutu dan pe ningkatan kegiatan keselamatan
jadw al audit keselama tan mutu, tidak perbaikan dan pasien le ngka p
interna l,kerangka a cua n pasien ada bukti peningkatan dengan sumbe r
kegiatan da n notulen serta pe laksanaan mutu dan bukti dana, sumber
bukti pelaksana an serta da n pelaksanaan daya se rta bukti
eva luasinya evalua sinya dan evaluasi pelaksana an
belum dan
dilakukan evaluasinya

11.Pengelolaan Melakukan ide ntifikasi Tidak a da Ada Ada Ada .....

risiko di Puske smas risiko da n membuat registe r dokumen ide ntifikasi identifikasi identifikasi
risiko Admin, U KM dan identifikasi risiko, register risiko da n risiko dan
UKP, membuat laporan risiko, risiko Admin, membuat membuat
insiden KT D, K PC, re gister risiko UKM dan registe r risiko register risiko
KTC,KNC ,mela kuka n admin, U KM UKP, tidak admin, UK M admin, UKM
ana lisa , melakukan tinda k dan UK P, ada lapora n dan UKP, dan U KP,
lanjut da n evalua si laporan insiden , laporan insiden laporan insiden
,membuat pelapora n ke insiden analisa, K TD, KPC, KT D, KPC,
Dinkes Kab/Kota KT D, K PC, rencana tindak KTC,KNC , KT C,K NC ,
KT C,KN C lanjut, tindak tidak ada analisa, rencana
,analisa , lanjut dan ana lisa, tinda k lanjut,
re ncana evalua si serta rencana tindak tinda k lanjut
tindak lanjut, pe lapora n ke lanjut tindak dan e valuasi
tindak la njut Dinkes lanjut , evaluasi serta pela poran
dan evaluasi Kab/Kota dan pe la poran ke Dinkes
serta ke Dinkes Ka b/Kota
pelapora n ke Kab/Kota
Dinke s
Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan tidak ada Media dan data Media dan da ta M edia dan data .....
Pengaduan meliputi menyediakan media tida k lengkap, ata ada, analisa
Pelanggan media pengadua n, mencata t pengaduan, ada ana lisa , lengka p,analisa lengkap de ngan
pengaduan (dari Kotak data ada , rencana tindak sebagian ada , renc ana tinda k
sa ran, sms, email, wa, telpon analisa lanjut , tindak rencana tindak lanjut, tindak
dll), melakukan analisa, lengkap lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
membuat renc ana tinda k dengan evalua si belum lanjut dan evaluasi
lanjut, tindak lanjut dan re ncana ada eva luasi be lum
eva luasi tindak lanjut, ada .
tindak lanjut
dan evaluasi

13.Surve i K epuasan Survei Ke puasan a dala h Tidak a da Data tidak Data Da ta ada , .....
Masyara kat dan kegiatan ya ng dilakukan data lengkap,a nalisa lengka p,analisa analisa lengkap
Surve i K epuasan untuk me ngetahui kepuasan , rencana sebagian ada , dengan rencana
Pasien masyara kat/pasien te rhada p tindak lanjut , rencana tindak tinda k lanjut,
kegiatan/pelaya nan ya ng tindak lanjut lanjut, tindak tinda k lanjut
telah dilakukan P uskesmas da n evaluasi lanjut dan dan e valuasi
serta publikasi eva luasi serta serta telah
be lum ada publikasi dipublikasikan
belum ada

14.Audit internal Pema ntauan mutu layanan Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dila kuka n, .....
se panjang tahun, me liputi dilakuka n dokumen dokumen dokumen
audit input, prose s (PDCA) audit internal lengkap, tidak lengka p, ada lengkap, ada
dan output pelayana n, ada ada ana lisa , ana lisa, analisa, rencana
jadw al se lama setahun, rencana tindak rencana tindak tinda k lanjut,
instrumen, hasil dan lanjut, tindak lanjut, tidak tinda k lanjut
lapora n audit internal lanjut dan ada tinda k dan e valuasi
evalua si lanjut dan
eva luasi

15.Rapa t T injauan Ra pat T injauan M anajemen Tidak a da Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dila kuka n > 2 .....
Manajemen (RTM ) dila kuka n minimal RTM , ka li seta hun, kali setahun, kali setahun,
2x/tahun untuk me ninjau dokumen dan dokumen ada notulen, ada notulen,
kinerja sistem manajemen re ncana notulen, daftar daftar hadir, dafta r ha dir,
mutu, dan kine rja pelaksanaan ha dir le ngka p, ada analisa, analisa, rencana
pela yanan/ upaya kegiata n ada ana lisa , rencana tindak tinda k lanjut
Puskesmas untuk perbaika n dan rencana tindak lanjut (perba ikan/peni
memastikan kelanjutan, peningkatan lanjut (perbaika n/peni ngkatan mutu),
kesesuaian, kecukupan, dan mutu (perbaikan/pen ngka ta n mutu), tinda k lanjut
efektifita s sistem ingkatan tindak lanjut dan e valuasi
manajemen mutu dan sistem mutu),be lum dan be lum
pela yanan, menghasilka n ada tindak dilakukan
luaran rencana perbaikan lanjut dan eva luasi
se rta peningkata n mutu evalua si

16.Penyajia n/updatin Penyajian/updating data dan Tidak a da Kelengkapan Kelengkapan L engkap .....
g data da n informasi informasi tentang : capaian data dan da ta 50% data75% pencatatan dan
program (PKP), K S, hasil pelapora n pelaporan,
survei SMD , IKM,data benar
dasar, data kematian ibu dan
ana k, status gizi , Ke se hatan
lingkungan, SPM,
Pema ntauan Standar
Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) .....

.....
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana .....

1.Ke lengkapa n SPA Nilai da ta kumulatif SPA Nilai data Nilai data Nilai data Nila i data .....
( Sarana , Prasarana, >60 % dan >50% kumulatif kumulatif SPA kumulatif SPA kumulatif SPA
Alkes) berda sa rkan data ASPAK SPA < 60 % <60 % dan >60 % dan >60 % dan
yang te lah diupdate se cara dan ke lengkapa n kelengkapan kelengkapan
berka la ( minima l 2 ka li kelengkapa n alat keseha tan alat kesehatan ala t kesehatan
dala m setahun, tgl 30 Juni alat keseha tan <50 % <50 % > 50%
dan 31 Desembe r tahun <50 % da n be rdasarkan berdasarkan berdasarkan
berjalan ) da n telah data ASPAK da ta ASPAK data A SPAK data ASPAK
divalidasi D inkes Kab/Kota . belum ya ng sudah yang suda h yang sudah
diupda te dan diupdate dan diupdate dan diupdate da n
divalidasi divalidasi divalida si diva lidasi
Dinke s Dinkes Dinkes Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota Kab/Kota Ka b/Kota

2.Analisis data Ana lisis data ASPAK berisi Tidak a da Ada ana lisis Ada a nalisis Ada analisis .....
ASPAK dan rencana kete rsediaan Sa rana , analisis data da ta , renc ana data SPA , data lengkap
tindak lanjut Prasarana dan alke s (SPA) tindak lanjut , rencana tindak dengan rencana
di masing-masing ruangan tindak lanjut lanjut, tidak tinda k lanjut,
dan ke butuhan SPA yang da n evaluasi ada tinda k tinda k lanjut
belum te rpenuhi.T indak be lum ada lanjut dan dan e valuasi
lanjut be risi upaya yang eva luasi
aka n dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA .

3.Pemeliharaa n Peme liharaan prasarana Tidak a da Ada jadw al Ada ja dwal Ada jadwal .....
prasara na Puskesmas terjadwal serta dilakukan, jadwal pe meliharaan pemeliharaa n pemeliharaan
dilengkapi de ngan jadwal pemeliharaan da n tidak dan dilakukan dan dilakukan
dan bukti pelaksanaan prasarana dan dila kuka n pemeliharaa n. pemeliharaan.
tidak pe meliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
dilakuka n pelaksanaan. pelaksana an.
pemeliharaan

4.Ka librasi alat Kalibrasi alkes dilakukan Tidak a da Ada jadw al Ada ja dwal Ada jadwal .....
ke se hata n se suai dengan daftar jadwal ka librasi dan kalibrasi dan kalibrasi da n
peralatan ya ng perlu kalibrasi dan tida k dilakukan dilakukan dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan tidak ka librasi kalibrasiT idak kalibrasi Ada
bukti pelaksa naa n kalibrasi. dilakuka n ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan. pelaksana an.

5.Perba ikan da n Perbaikan dan pemeliha raan Tidak a da Ada jadw al Ada ja dwal Ada jadwal .....
pe melihara an peralatan medis dan non jadwal pe meliharaan pemeliharaa n pemeliharaan
pe ralata n me dis da n medis terjadwal dan suda h pemeliharaan da n tidak dan dilakukan dan dilakukan
non medis dilakukan ya ng dibuktika n peralata n dan dila kuka n pemeliharaa n. pemeliharaan.
dengan adanya ja dwa l dan tidak pe meliharaan Tidak ada bukti Ada bukti
bukti pelaksana an dilakuka n pelaksanaan. pelaksana an.
pemeliharaan

Jumlah Nilai Manajemen Pe ralatan dan .....

Sar ana Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Da ta realisasi Rea lisa si ca paian ke uangan Tidak a da Data/la poran Data/laporan Ada .....
ke uangan yang diserta i bukti data tida k lengkap, lengka p, ada data/laporan
be lum di se bagian keuangan,
lakukan ana lisa, belum analisa lengkap
analisa, ada renc ana dengan rencana
rencana tindak tindak lanjut, tinda k lanjut,
lanjut, tindak tindak lanjut tinda k lanjut
lanjut dan dan evaluasi dan e valuasi
evalua si

2.Da ta keuanga n dan Data pe nca tatan pelaporan Tidak a da Data dan Data/laporan Da ta /laporan .....
laporan pertanggung pertanggung ja waban data laporan tidak lengka p,analisa ada, analisa
jawaban keuanga n ke Dinkes lengkap, belum sebagian ada , lengkap de ngan
Kab/Kota ,penerimaan dan ada ana lisa , rencana tindak renc ana tinda k
pengelua ran , realisasi rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
capaian keuangan yang lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan
disertai bukti lanjut dan eva luasi be lum evaluasi
evalua si ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) .....

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Pe nghitungan Tidak a da Ada dokumen Ada dokumen Ada dokumen .....
Kebutuhan T ena ga Kebutuha n SDM K eseha tan dokumen renbut, de ngan renbut, denga n renbut, dengan
(Renbut) se cara riil se suai ha sil < 4 je nis hasil < 7 jenis hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan na kes dari 9 nakes nakes
beban kerja na kes sesua i (termasuk (termasuk
ke butuhan dokter, dokter dokter, dokter
gigi, bida n dan gigi, bidan da n
perawat) dari 9 pera wat) sesuai
nakes sesuai kebutuha n
kebutuhan

2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Tidak a da SK Ada SK Ada SK Ada SK .....
pokok (tanggung Pena nggung Jawab de ngan tentang SO Penanggung Pena nggung Penanggung
jawab da n uraian tugas pokok dan dan uraian Jawab dan Ja wab dan Jawa b dan
wewe nang ) se rta tugas integra si jabatan tugas uraian tugas uraian tuga s uraia n tugas
uraian tugas integrasi karya wan 50% ka ryawan 75% karyaw an seluruh
karyawa n

3. Data kepegawaian data kepega waian meliputi Tidak a da Data tidak Data Da ta lengkap, .....
dokumenta si data lengkap, tidak lengka p,analisa analisa lengkap
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK /SIP ada ana lisa , sebagian ada , dengan rencana
A dan ha sil pengembangan rencana tindak rencana tindak tinda k lanjut,
SDM ( sertifikat,Pelatihan, lanjut, tindak lanjut, tindak tinda k lanjut
se minar, workshop, dll),a lanjut dan lanjut dan dan e valuasi
nalisa pemenuhan standar evalua si eva luasi be lum
jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas, rencana
tindak la njut, tinda k lanjut
dan evalua si nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) .....

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian

(Pe ngelolaan obat, vaksin,SOP
1. SOP Pelayanan reage n dan bahan
pengelola habis Tidak a da
an sediaan Ada SOP, Ada SO P, Ada SOP, .....
pakai)
Kefarmasian farmasi (perenc anaa n, SOP tida k lengkap lengka p lengkap, ada
permintaan/pengadaan, dokumentasi
penerimaa n, pe nyimpanan, pelaksana an
distribusi, penc atatan dan SOP
pela poran, dll) dan
pela yanan farmasi klinik
(penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi
pengguna an oba t,
pemantauan terapi oba t, dll)

2. Sarana Prasara na Sarana prasarana yang Tidak a da Ada sa rana Ada sarana Ada sara na .....
Pelayanan terstanda r da lam sara na prasara na, prasarana, prasarana,
Kefarmasian pengelola an sediaan farmasi prasarana tida k lengkap lengka p sesua i lengkap sesuai
(adanya pallet, rak obat, sesuai kebutuhan kebutuha n,
lema ri obat, lema ri ke butuhan penggunaan
narkotika psikotropika , sesuai SOP
lema ri es untuk menyimpan (kondisi
obat, APAR, penga tur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu
stok, dll) dan sarana
pendukung farmasi klinik (
alat pe racikan obat,
perka men, etiket, dll)

3. Data dan Data dan informasi terkait Tidak a da Data tidak Data lengkap, Da ta ada , .....
informa si Pela yanan pengelola an sediaan farmasi data lengkap, tidak terarsip de ngan terarsip dengan
Kefarmasian (penc atatan kartu ada ana lisa , baik, tidak ada baik, analisa
stok/sistem informa si data tida k terarsip ana lisa, tidak lengkap de ngan
stok obat, la poran de ngan baik, ada tinda k renc ana tinda k
narkotika/psikotropika, rencana tindak lanjut dan lanjut dan
LPLPO , laporan lanjut dan eva luasi evaluasi
kete rsediaan obat) ma upun evalua si belum
pela yanan farmasi klinik ada
(dokumentasi PIO,
Konseling, EPO, PTO ,
MESO , laporan POR,
kesesuaian obat de ngan
Fornas) sec ara lengkap,
rutin dan tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) .....

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) .....
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen .....
 Lampiran 8

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas

Target Sumbe r
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.1.U KM Ese nsial  
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian P HBS (P erilaku Hidup Bersih dan Sehat)   
1.Ruma h Ta ngga Ruma h Ta ngga (RT) yang Jumlah Rumah T angga 20% L apora n
yang dikaji dikaji/dilaksanaka n surve y PHBS yang dikaji PHBS dibagi T ahunan
ta tana n RT di w ila yah ke rja Puskesmas jumlah sa sa ran Rumah
pada kurun w aktu terte ntu Ta ngga dikali 100%

2.Institusi Institusi Pe ndidikan (SD/ MI , SL TP / Jumlah Institusi 50% L apora n

Pendidikan yang M Ts, SLTA / M A ) yang Pendidikan yang dikaji T ahunan
dikaji dikaji/dilaksanaka n surve y PHBS PHBS dibagi jumlah
ta tana n Instistusi Pendidikan di wila yah sasaran Institusi
kerja Puskesmas pada kurun waktu Pendidikan dika li 100%
te rtentu

3. Pondok Pesantren Pondok Pesantre n yang Jumlah Pondok P esantren 70% L apora n
( Ponpes) yang dikaji/dilaksanaka n surve y PHBS yang dikaji PHBS dibagi T ahunan
dikaji ta tana n Pondok Pesantren di wilayah jumlah sasaran Ponpes
kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
te rtentu

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1.Ruma h Ta ngga Ruma h Ta ngga (minima l yang dika ji Jumlah Rumah T angga 62% L apora n
Sehat ya ng a dala h 20% da ri Total Rumah T angga) yang me menuhi 10 T ahunan
meme nuhi 10 yang memenuhi 10 indikator PHBS indikator PHBS rumah
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh tangga dibagi jumlah
nakes, bayi diberi ASI eksklusif, sasaran rumah tangga yang
menimbang bayi/balita, menggunakan dikaji dika li 100%
a ir be rsih, menc uci tanga n paka i a ir
bersih da n sabun, menggunakan jamban
sehat, me mbera ntas jentik dirumah,
makan buah dan sayur tiap hari,
a ktivitas fisik tiap hari, tidak merokok
di da lam rumah) di wilayah kerja
Puske smas pa da kurun waktu tertentu

2. Institusi Institusi Pe ndidikan (minimal yang Jumlah Institusi 70% L apora n

Pendidikan yang dikaji ada lah 50% dari institusi Pendidikan yang T ahunan
meme nuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang memenuhi meme nuhi 7-8 Indikator
indikator PHBS 7-8 indikator PHBS Institusi PHBS Institusi Pendidika n
(klasifikasi IV) Pe ndidikan (menc uci tanga n dengan air dibagi jumlah sa sa ran
yang mengalir & me nggunaka n sabun, Institusi Pendidikan yang
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin dikaji dikali 100%
sekolah, menggunakan jamba n bersih
dan se hat, melaksa nakan olahraga
te ratur, me mberantas jentik, tida k
merokok di sekola h, me ngukur BB dan
T B 6 (enam) bulan seka li, membuang
sampah pada tempatnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
te rtentu

3.Pondok Pesantre n Pondok Pesantre n (minimal yang dikaji Jumlah Ponpe s yang 30% L apora n
yang me menuhi 16- a dala h 70 % da ri Ponpes yang ada) meme nuhi 16-18 indikator T ahunan
18 indikator PHBS yang memenuhi 16-18 indikator PHBS PHBS Ponpes dibagi
Pondok Pesantren Pondok Pesantre n (kebersihan jumlah sasaran Pondok
(K lasifikasi IV) perorangan, penggunaa n air bersih, Pesantren ya ng dikaji
kebersihan te mpat wudhu, dikali 100%
menggunakan jamban, kebersihan Cata tan:
a srama, kepadatan penghuni asrama, tidak dihitung sebaga i
kebersihan rua ng bela ja r, kebersihan pembagi bila tidak ada
halaman, a da kade r santri husada , kader Ponpes
te rlatih, kegiatan rutin ka der, bebas
je ntik, penggunaa n garam beryodium,
makanan gizi seimbang, pe manfa atan
sarana yankes, tidak merokok, sadar
A IDS, me njadi pe se rta dana sehat) di
w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun
w aktu terte ntu

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1.K egia tan K elompok RT yang te lah diinterve nsi Jumlah kegiatan 100% L apora n
intervensi pada te rkait 10 indikator PH BS baik dengan penyuluhan kelompok T ribulanan
Kelompok Rumah penyuluhan ke lompok dan atau bentuk /bentuk intervensi lain
Ta ngga intervensi lain (denga n metode apapun) terkait 10 indikator PHBS
di Posyandu Ba lita oleh petugas pada rumah tangga melalui
Puske mas di w ilaya h kerja Puskesmas Posyandu Balita ya ng ada
pada kurun w aktu terte ntu di w ilaya h Puskesmas
selama 1 tahun dibagi (6
kali jumlah posyandu
Balita yang ada di wilayah
kerja puskesma s) dikali
100 %

2. Ke giata n Institusi Pe ndidikan (SD / MI ; SL TP / Jumlah kegiatan 100% L apora n

intervensi pada M Ts, SLTA /MA ) yang telah penyuluhan/bentuk Semesteran
Institusi Pendidikan diintervensi baik dengan pe nyuluhan intervensi lain pa da
dan atau bentuk interve nsi lainnya institusi pendidikan yang
(de ngan metode a papun) oleh petuga s dikaji PHBS selama 1
Puske smas di wila yah ke rja Puskesmas tahun dibagi (2 kali jumlah
pada kurun w aktu terte ntu institusi pendidikan yang
dikaji PHBS) dikali 100 %

3.K egia tan Pondok Pesantre n yang telah Jumlah kegiatan 100% L apora n
intervensi pada diintervensi baik dengan pe nyuluhan penyuluhan/bentuk Semesteran
Pondok Pesantren dan atau bentuk interve nsi lainnya intervensi lain pa da
( dengan metode apapun ) ole h petugas pondok pesantren ya ng
Puske smas di wila yah ke rja Puskesmas dikaji PHBS selama 1
pada kurun w aktu terte ntu tahun dibagi (2 kali jumlah
pondok pesantren ya ng
dikaji PHBS) dikali 100 %

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posya ndu Balita yang berstra ta Jumlah Posyandu Balita 74% L apora n
PURI ( P urnama Purnama da n Ma ndiri di w ilayah ke rja Purnama dan Mandiri T ahunan
Ma ndiri ) Puske smas da lam wa ktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%

2.Poske sdes/ Poske sdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 100% L apora n

Poskeskel Aktif M adya, Purnama dan M andiri di Poskesdes/Poskeske l yang T ahunan
w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun berstra ta Madya , Purnama
w aktu terte ntu dan Ma ndiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeske l yang
ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelur ahan Siaga Ak tif 

1.D esa/Kelurahan D esa/Kelurahan Sia ga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelura han 100% L apora n
Siaga Aktif Strata Pra tama , M adya, Purnama dan Siaga Aktif dengan Stra ta T ahunan
M andiri di wilayah kerja Puskesmas Pratama , M adya, Purna ma
pada kurun w aktu terte ntu dan M andiri diba gi jumlah
total desa dika li 100%

2.D esa/Kelurahan D esa/Kelurahan Siaga A ktif dengan Jumlah Desa/Kelura han 15% L apora n
Siaga Aktif PURI Strata Purnama dan Mandiri di wilayah Siaga Aktif Purna ma dan T ahunan
(Purnama Mandiri ) kerja Puskesmas M andiri dibagi jumlah
total Desa Siaga Aktif
dikali 100%

3.Pe mbina an Pe mbina an De sa /Kelurahan Siaga ole h Jumlah Desa/Kelura han 100% L apora n
Desa/K elurahan petuga s Puskesmas minima l 4 (empa t) Siaga ya ng dibina 4 ka li Bulana n
Siaga Aktif kali dalam satu tahun di wilayah kerja per tahun dibagi jumlah
Puske smas pa da kurun waktu tertentu total desa/K elurahan Siaga
dikali 100 %

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1.Promosi kesehatan Puske smas da n jaringannya Jumlah Puskesmas dan 100% L apora n
untuk program (Puskesma s, Pustu, Ponkesdes, jaringannya me lakukan Bulana n
prioritas di dalam Polindes, Poskesde s/Poske skel yang promosi kesehatan
gedung Puskesma s membe rikan yankesdas primer) program prioritas sebanyak
dan jaringannya membe rikan promosi kesehatan 12 (dua bela s) kali dalam
(sasaran masya rakat program prioritas (Penurunan A KI & kurun waktu satu ta hun
) A KB, Stunting, HIV/AIDS, TB, K usta, kepa da masya rakat ya ng
N apz a, D iabe tes M elitus, Hipertensi, datang ke Puskesmas dan
G angguan Jiwa , Imunisa si serta Taman jaringannya dibagi jumla h
Posya ndu ) kepada masyara kat yang Puskesmas dan
datang ke Puskesmas dan jaringannya di satu
ja ringannya.minimal 12 (dua belas) kali wilayah kerja da lam kurun
dalam satu tahun wa ktu satu tahun yang
sama dikali 100 %

2..Promosi Puske smas me mberikan Promosi Jumlah promosi program 100% L apora n
keseha tan untuk program prioritas melalui prioritas me lalui Bulana n
program prioritas pembe rdaya an masyarakat (kegia tan di pemberdayaan ke pada
melalui luar gedung Puskesmas) minimal 12 masyarakat dala m kurun
pemberdayan (dua belas) kali dalam sa tu tahun wa ktu satu tahun dibagi
masyarakat di kepada masyara kat. jumlah promosi untuk
bidang kesehatan pemberdayaan ma syarakat
( kegiatan di luar 12 (dua bela s) kali kepada
gedung Puskesma s) masyarakat di satu w ilayah
kerja dalam kurun wa ktu
satu ta hun yang sama
dikali 100 %

3. Promosi Jumla h SD dan SM P yang dilakukan Jumlah SD dan SMP yang 81% L apora n
keseha tan program promosi ke se hata n me liputi: Jiwa , dilakukan promosi T ahunan
prioritas di Sekola h kesehatan reproduksi, gizi seimbang, keseha tan minimal satu
( SD dan SM P ) penya kit berpote nsi wabah, Napza, kali dala m setahun dibagi
penya kit menular ( H IV AIDS, TB, jumlah SD dan SMP yang
M alaria, D BD ) minima l satu kali ada dikali 100 %
dalam setahun

4 Pe ngukuran dan Pe ngukuran dan pe mbina an tingkat Jumlah U KBM yang 95% Profil
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah diukur dan dibina tingka t Promke s
perkembangan penentuan strata UK BM yang te rdiri perkembangannya dibagi
UKBM dari strata Prata ma, Madya, Purnama & jumlah seluruh UKBM
M andiri serta pe mbinaa n tingkat yang ada dikali 100%
perkembangannya agar meningkat
stratanya. UKBM yang diukur da n
dibina tingkat perkembanga nnya a dala h
Posyandu Balita, Posyandu Lansia,
Poske sdes, Pos Kesehatan Pesantren,
Sa ka Bhakti Husada, yang ada di
w ilaya h kerja Puskesmas, oleh petuga s
Puske smas selama 1 (satu) tahun . Skor
strata be rdasarkan Buku Pedoman
Pe ngukuran Tingkat Perkembangan
U KBM yaitu Posyandu Balita
( Pratama : <60; Madya : 64-74;
Purnama :75-94; M andiri : 95 -100 );
Poske sdes da n Poskestre n (Pratama :
< 50; Madya : 50 - 69;Purnama:70-
89;Mandiri : 90 - 100); Posyandu la nsia
(Prata ma :<40; M adya ; 40 - 59;
Purnama : 60-79;M andiri : 80 - 100);
SBH ( P ratama : < 30; M adya : 30 - 49:
Purnama: 50 - 69; Ma ndiri : 70 -100)

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 

2.1.2.1.Penyehatan Air  
1.Pe ngawasan M onitoring/ Inspeksi Sanita si/ IS Jumlah SAB yang di IS 20% L apora n
Sarana A ir Bersih te rhada p Sarana A ir Bersih (SAB),yaitu dibagi jumlah SAB yang Bulana n
( SAB ) ja ringan pe rpipaan, (PDA M, ada dikali 100 %
sambunga n rumah, hidran umum, kran
umum), sumur (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali
te rlindung, sumur gali dengan pompa),
Pe rlindungan Mata Air (PMA ),
Pe nampunga n Air H ujan (PAH ) ya ng
disebut sebaga i sistim penyediaan air
bersih (SPAM ) di w ila yah ke rja
Puske smas selama kurun wa ktu
te rtentu.

2.SA B yang SA B dima na hasil Inspeksi Sa nitasi Jumlah SAB yang di IS 85% L apora n
meme nuhi syarat (IS) sec ara teknis sudah me menuhi dan memenuhi syara t Bulana n
keseha tan syara t kesehatan (kategori resiko keseha tan diba gi jumlah
rendah da n sedang), sehingga a man SAB yang di inspeksi
untuk dipakai kebutuhan sehari-ha ri Sanitasi dikali 100 %
(termasuk untuk kebutuha n ma kan da n
minum) di w ilaya h kerja Puskesmas
pada kurun w aktu terte ntu

3.Ruma h Ta ngga RT yang memiliki akse s terha dap SAB Jumlah RT yang memiliki 86% L apora n
yang me miliki a kses (mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB diba gi jumlah Bulana n
terhadap SAB berasal dari SAB te rdeka t, tidak harus RT yang ada dikali 100 %
memiliki SAB sendiri, bisa dari SA B
umum, keraba t dekat, te tangga dll) di
w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun
w aktu terte ntu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 

1.Pe mbina an M onitoring/ Inspe ksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 60% L apora n
Te mpat Pengelolaan L ingkunga n (IKL) Tempa t Pengelola an dibagi jumlah TPM yang T ribulan
Ma kanan ( TPM ) M akana n (T PM) minimal 1 kali ada dikali 100 %
seta hun dengan sasaran :
1. Ja sa Boga / Ka tering;
2.
Ruma h Ma kan / Re stora n
3. DA M (D epot Air M inum)
4. Kantin /
sentra makanan jajanan
5. Makanan Jaja nan pa da kurun
w aktu terte ntu

2.T PM yang T PM yang da ri segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang 45% L apora n
meme nuhi syarat penjamah, kualitas maka nan me menuhi meme nuhi syarat T ribulan
keseha tan syara t tidak berpotensi menimbulkan keseha tan dibagi jumlah
kontaminasi a tau dampak negatif TP M ya ng dibina dika li
kesehatan, le bih valid apa bila disertai 100 %
denga n bukti hasil Inspe ksi sanitasi dan
sertifikat laik hygiene sanita si selama di
w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun
w aktu terte ntu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar  

1. Pembinaa n M onitoring/ Inspe ksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah rumah ya ng tidak 40% L apora n
sanitasi perumahan K eseha tan L ingkungan (IS/IKL ) rumah meme nuhi syarat yang di Bulana n
yang terindikasi tidak memenuhi syarat IS dibagi jumlah seluruh
kesehatan wilayah kerja Puskesmas rumah yang tidak
pada kurun w aktu terte ntu. meme nuhi syarat
keseha tan dika li 100 %

2. Rumah ya ng K ondisi rumah yang meme nuhi syarat Jumlah rumah ya ng 75% L apora n
meme nuhi syarat kesehatan se suai standart yang meme nuhi syarat Bulana n
keseha tan ditentukan meliputi media atau keseha tan tahun
parame ter : air, udara, panga n, tanah, sebelumnya ditambah
sarana, bangunan dan vektor penya kit rumah yang meme nuhi
syarat hasil IS/IKL ta hun
ini dibagi jumla h rumah
yang ada dikali 100 %

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )  

1.Pe mbina an sarana M onitoring /Inspe ksi Sanitasi dan Jumlah TTU Prioritas yang 88% L apora n
TT U Prioritas pembinaan ya ng meliputi re kome ndasi dibina dibagi jumlah T TU T ribulan
te knis, dll terhadap pena nggung jawa b Priorita s yang ada dikali
dan petugas. T TU Priorita s 100 %
(Puskesma s, SD, SLT P) di w ila yah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
te rtentu.

2.T TU Prioritas T TU prioritas yang me menuhi syarat Jumlah TTU Prioritas yang 63% L apora n
yang me menuhi kesehatan se suai dengan pedoman yang meme nuhi syarat T ribulan
sya rat keseha tan a da, dimana secara teknis cukup aman keseha tan diba gi jumlah
untuk dipergunakan dan tidak me miliki TT U Prioritas yang dibina/
resiko ne gatif terhada p pengguna, yang diperiksa dikali 100
petuga s dan lingkungan se kitar di %
w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun
w aktu terte ntu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 

1.K onseling Sanitasi Pe laya nan be rupa konseling sanita si Jumlah pasien PBL ya ng 10% L apora n
yang dibe rikan kepada pasien/penderita dikonseling dibagi dengan Bulana n
Pe nyakit yang Berbasis Lingkungan jumlah Pasien PBL di Puskesmas
(PBL), yaitu ISPA , T BC, DBD, wilayah Puskesmas pa da (LB1),
malaria, chikungunya , flu burung, bulan ya ng sa ma dika li laporan/jum
filaria sis, ke cacingan, diare, kulit, 100 % . lah pa sie n
keracunan ma kanan dan peptisida di kumulatif
w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun
w aktu terte ntu.

2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspe ksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien 20% L apora n
PBL L ingkunga n terhadap sa rana pasien PBL yang dikonseling Bulana n
PBL yang tela h dikonseling dibagi de ngan jumlah Puskesmas
pasien yang dikonseling
dikali 100%

3.Inte rvensi Pa sie n PBL menindakla njuti hasil Jumlah pasien PBL ya ng 40% L apora n
terhadap pasien PBL inspe ksi menindakla njuti hasil Bulana n
yang di IS inspeksi dibagi jumla h Puskesmas
pasien PBL yang di IS
dikali 100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

P emberdayaan Masyarakat 
1. KK memiliki K epa la Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang memiliki 87% L apora n
Akses te rhada p a kses jamban seha t a pabila KK terse but akses ja mban sehat dibagi Bulana n
jamba n sehat denga n mudah dapat menjangkau dan jumlah KK yang ada dikali Puskesmas
memanfaatkan ja mban te rdeka t 100 %
/menga kses terhadap jamban sehat di
w ilaya h kerja Puskesmas dalam waktu
1 (satu) tahun be rjalan

2. De sa /kelura han D esa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelura han 70% L apora n
yang sudah O DF suda h tidak ada yang be rperilaku bua ng yang sudah O DF dibagi Bulana n
a ir be sa r di semba rangan tempat teta pi jumlah de sa /kelura han ST BM
suda h buang a ir be sa r di tempa t yang yang ada dikali 100 %
te rpusat/jamban sehat pada kurun
w aktu terte ntu. Se tia p Puskesmas
minimal bisa menciptaka n 1 (satu) desa
O DF (Open Defecation Free) se tiap
ta hunnya

3.Jamban Sehat Jamban yang: dapa t mencegah Jumlah jamban se hat yang 75% L apora n
kontaminasi ke badan air, dapa t meme nuhi syarat Bulana n
mencegah kontak anta ra manusia da n keseha tan diba gi jumlah ST BM
tinja, tinja di tempat yang tertutup, rumah yang ada dikali 100
dapat me ngurangi resiko terjadinya %
penula ran penyakit akiba t te rjadinya
kontaminasi te rhadap lingkunga n
sekitar, tidak berbau dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tida k
berhubungan langsung dengan kotora n
(siste m leher angsa , ada septic ta nk dll)

4. Pela ksanaan K egia tan pemberdayaan ma syaraka t Jumlah Desa/ Kelurahan 75% L apora n
Kegiatan STBM di desa/kelurahan a da 3 indikator yaitu: 1. yang me lakssanakan Bulana n
Puskesmas T elah ada intervensi melalui ke giatan ST BM dibagi jumla h ST BM .
pemicuan di desa/kelurahan 2. Ada De sa / K eluraha n yang ada
masyarakat yang be rtanggungjawab dikali 100 %
untuk mela njutkan inte rvensi STBM
hasil pe micuan baik individu ( natura l
le ade r) ata u bentuk komite 3. Ada
rencana aksi/komitme n peruba han
perilaku pila r-pilar ST BM lainnya

2.1.3 Upaya Pe layanan Ke se hatan Ibu , A nak dan Keluarga Berenc ana 
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pe laya nan K unjungan perta ma kali ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang 100% L apora n
keseha tan untuk untuk mendapa tkan pelayanan mendapatkan pelayanan PWS KIA
ibu hamil (K1) a ntenatal/A nte Nata l Care (AN C) AN C sesuai sta ndar (K 1)
sesuai standar oleh petugas kesehatan dibagi sasaran ibu ha mil
pada kurun w aktu terte ntu. dikali 100%

2.Pe laya nan P elayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali Jumlah ibu hamil ya ng 100% L apora n
s elama kehamilan dengan jadwal s atu kali pada
keseha tan untuk mendapatkan pelayanan PWS KIA .
trimester I, s atu kali pada trimes ter II dan dua
ibu hamil (K4) kali pada trimes ter III yang dilakukan bidan antenatal sesuai standa r di
dan atau dokter. P elayanan antenatal adalah wilayah kerja
pelayanan yang dilakukan kepada ibu hamil kabupaten/kota tersebut
dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu: dalam kurun waktu satu
a) Timbang berat badan
tahun (Nominator) dibagi
dan ukur tinggi badan; b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi jumlah sasaran ibu ha mil
(ukur Lingkar Lengan Atas /LILA); d) Ukur di w ilaya h kerja
tinggi puncak rahim (fundus uteri); e) Tentukan kabupaten/kota tersebut
presentas i janin dan denyut jantung janin (D JJ); dalam kurun waktu satu
f) S kreening s tatus imunis as i tetanus dan tahun ya ng sa ma
berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila (denominator) dikali 100%
diperlukan; g) Pemberian tablet tambah darah
minimal 90 tablet s elama kehamilan; h) Tes
laboratorium: tes kehamilan, pemeriks aan
H emoglobin darah (Hemoglobin, pemeriks aan
golongan darah ( bila belum pernah dilakukan
s ebelumnya), pemeriksaan protein urin (bila
ada indikas i); yang pemberian pelayanannya
disesuaikan dengan trimes ter kehamilan; i)
Tata laksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan; j) temu wicara ( konseling)
( Stan dar Pelayanan Min imal k e 1)

3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh tenaga persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang PWS-KIA
kesehatan (Pn) mempunyai kompetensi kebidanan pada kompeten dibagi sasaran ibu
kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan bersalin dikali 100%
Minimal ke 2)

4.Pe laya nan Ibu be rsalin yang mendapat Jumlah persalina n oleh 100% L apora n
Persa linan ole h pertolongan persalinan ole h tenaga tenaga kesehatan ya ng PWS-K IA
tenaga kesehatan di kesehatan yang mempunyai kompe tensi kompe ten di fasilitas
fa silita s kesehatan kebida nan di fasilita s pelayanan pelayana n keseha tan
(Pf) kesehatan pada kurun waktu terte ntu dibagi jumlah sa sa ran ibu
bersalin dikali 100%

5.Pe laya nan Nifa s Pe laya nan ke pada ibu ma sa 6 (enam) Jumlah ibu nifas yang 97% L apora n
oleh tenaga ja m sampai dengan 42 hari pasca memperoleh 3 kali PWS-K IA
keseha tan (KF) bersa lin sesua i standar paling sedikit 3 pelayana n nifas sesuai
(tiga )kali, 1(satu) kali pada 6 ja m pasca standar dibagi sasaran ibu
persa linan sd 3 (tiga ) ha ri; 1(sa tu) kali bersalin dikali 100%
pada ha ri ke 4 (empat) sd hari ke 28
dan 1 (satu) kali pa da hari ke 29 sd ha ri
ke 42 (te rmasuk pemberian Vit A
200.000 IU 2 (dua) kali serta persia pan
dan atau pemasangan KB) pada kurun
w aktu terte ntu
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Sumbe r
Th 2019 Data
6.Pe nangana n Ibu de ngan komplika si kebidanan yang Jumlah ibu hamil,be rsalin 80% L apora n
komplikasi ditanga ni secara definitif (sampai dan nifas dengan PWS-K IA
kebidanan (PK) sele sa i) di fasyankes dasar dan rujukan komplikasi ke bidanan
pada kurun w aktu terte ntu. K omplikasi yang me ndapatka n
yang mengancam jiwa Ibu antara lain : pelayana n sampai selesai
a bortus, hipe remisis gravidarum, dibagi 20% sasaran ibu
perdarahan per vagina, hipertensi dalam hamil dikali 100%
kehamilan, kehamilan lewat waktu,
ketuba n pecah dini, kelainan
le tak/pre se ntasi janin, pa rtus
mace t/distosia, infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non
obste tri.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 

1.Pe laya nan N eonatus yang mendapatkan pelayanan Jumlah neonatus yang 100% L apora n
Kesehatan Neona tus sesuai standar pada 6 ( enam) sd 48 mendapat pe laya nan sesuai PWS-K IA
pertama ( KN 1) (empat puluh delapan) jam sete lah standar pada 6-48 jam
la hir. Pela yanan yang dibe rikan setelah lahir di bagi
meliputi: Inisiasi Menyusu D ini (IMD), sasaran lahir hidup dika li
sale p mata, perawatan tali pusat, injeksi 100%
vitamin K1, imunisasi Hepatitis B
(HB0) dan Manajemen Terpadu Bayi
M uda (M TBM)

2.Pe laya nan N eonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0- 100% L apora n
Kesehatan Neona tus mempe roleh pelayana n keseha tan 28 hari yang me mperoleh PWS KIA
0 - 28 hari (KN sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) 3 kali pelayana n
lengkap) kali dengan distribusi wa ktu : kunjungan neonata l sesuai
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam standar dibagi sasaran la hir
sete lah lahir; hidup dika li 100%
1 ( sa tu) kali pada
hari ke 3 – 7; 1
(satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada
kurun waktu te rtentu
(Stan dar Pe layanan Minimal ke 3)

3.Pe nangana n N eonatus denga n komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% L apora n
komplikasi ne onatus menda pat penanganan sesuai sta ndar komplikasi ya ng mendapa t PWS-K IA
oleh tena ga kesehatan kompeten pada pena nganan sesuai sta ndar
tingkat pelayana n dasar dan rujuka n dibagi 15% sasaran lahir
pada kurun w aktu terte ntu.N eonatal hidup kali 100%
denga n komplikasi adalah neonatus
denga n penyakit dan kela inan ya ng
dapat me nyebabkan kesakitan,
keca catan dan/ke matia n, da n neonatus
denga n komplikasi meliputi trauma
la hir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,T etanus Neonatorum, sepsis,
Bayi Berat Badan L ahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom ga ngguan
pernafasan maupun te rma suk
klasifikasi kuning dan merah pada
M TBM .

4.Pe laya nan Bayi ya ng mendapa tkan pela yanan Jumlah bayi usia 29 hari- 97% PWS-KIA
keseha tan bayi 29 paripurna sesuai standa r minima l 4 11 bulan ya ng telah
hari - 11 bula n (empat) kali yaitu 1 (satu) ka li pada memperoleh 4 kali
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (sa tu) kali pelayana n keseha tan sesuai
pada umur 3-5 bula n, 1 (sa tu) kali pa da standar dibagi sasaran bayi
umur 6-8 bulan dan 1( sa tu) kali pa da dikali 100%
umur 9-11 bulan sesuai sta ndar dan
te lah lulus KN lengkap pa da kurun
w aktu terte ntu. Pe layanan kesehatan
te rsebut meliputi pemberian inje ksi
V itamin K1 , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap,
SD IDT K 4 kali bila sakit di MT BS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 

1. Pela yanan A nak ba lita umur 12-59 bulan yang Jumlah ana k balita umur 83% L apora n
keseha tan anak mempe roleh pelayana n sesua i standar, 12-59 bulanyang PWS-K IA
balita (12 - 59 meliputi pema ntauan pertumbuhan memperoleh pe laya nan
bulan) minimal 8 (delapa n) kali da lam 1 (satu) keseha tan sesuai sta ndar
ta hun; pemantauan perke mbangan dibagi sasaran anak balita
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) dikali 100%
ta hun; pemberian vitamin A dosis
tinggi 2 (dua) kali dala m 1 (satu) tahun
pada kurun w aktu terte ntu.

2. Pela yanan Pe laya nan ke se hatan balita berusia 0- Jumlah Ba lita usia 12-23 100% L apora n
keseha tan balita (0 - 59 bulan sesuai sta ndar meliputi bulan ya ng mendapa t PWS-K IA
59 bulan) pelayanan kesehatan balita sehat da n Pelayanan K eseha tan
balita sakit sesuai S ta ndar 1 + Jumlah
Balita usia 24-35 bulan
1. Pelayanan mendapatkan
kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat pelayana n keseha tan sesuai
meliputi: standar 2 + Balita usia 36-
59 bulan me ndapaka n
a). Penimbangan pelayana n sesua i standar 3
minimal 8 kali setahun sesuai standar dalam kurun
wa ktu satu tahun dibagi
b).pengukuran Jumlah balita usia 12 –59
panjang/tinggi badan minima l 2 bulan di wila yah ke rja
kali/tahun. Ka bupate n/Kota pada
kurun waktu satu ta hun
c). Pe mantauan yang sama dikali 100%
perkembangan minimal 2 kali/ta hun.
2.Pe laya nan A nak pra sekolah umur 60-72 bulan Jumlah ana k umur 60-72 82% L apora n
keseha tan Anak pra yang memperole h pelaya nan sesuai bulan ya ng memperoleh PWS-K IA
sekolah (60 - 72 standar meliputi pemantauan pelayana n keseha tan sesuai
bulan) pertumbuhan minimal 8 (dela d).Pemberian
pan) kali standar dibagi sasaran
kapsul 1vitamin
dalam (sa tu) taAhun;
pa dapema
fusiantauan
6-11 bulan anak pra se kolah dikali
1 ka li seta hun. minimal 2 (dua) kali
perkembangan 100%
dalam 1 (sa tu) ta hun pada kurun e) waktu
Pertentu.
te mberia n imunisasi dasar lengkap.

Pelayana n
kesehatan Ba lita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali
seta hun (minima l 4 kali dalam kurun
2.1.3.4. Kesehatan AnakwUsia aktuSekolah
6 bula n).dan Remaja 
(2)kolah
1. Sekolah setingkat Se Pengukuran
setingkatpaSD/M
njang/tinggi
I/SDL B bada n Jumlah se kolah setingkat
yang 100% L apora n
minimal
SD/M I/SDL B yang menda 2 kali/tahun
patkan (3) Pemantauan
pemeriksaan penjaringan SD/ M I/ SDLB ya ng tribulanan ,
melaksa nakan perkembangan
kesehatan minimal
di wilayah 2 kali/ta
kerja Puskehun smas melaksa nakan pemeriksaan data
peme riksa an (4).Pemberian
dalam kurun wkapsul vitamin
aktu satu tahun Aajaran penja ringan ke se hata n di penjaringa n
penja ringan sebanya k 2 (contoh:
pendidikan kali setahun.
data PKP 2019 wilayah kerja terte ntu tahun lalu.
keseha tan (5) Pemberian data
menggunakan Imunisasi Lanjutan.
Juli 2018 sd Juni dalam kurun waktu satu
2019) tahun ajaran pendidika n
dibagi jumlah se luruh
Pe laya nan ke se hatan Balita usia 24-59 sekolah setingkat SD/MI/
bulan: SDL B di wilaya h kerja
(1) Penimbangan minimal 8 kali tertentu da lam kurun
seta hun (minima l 4 kali dalam kurun wa ktu satu tahun ajara n
w aktu 6 bula n). pendidikan ya ng sa ma
(2) Pengukuran pa njang/tinggi bada n dikali 100%
minimal 2 kali/tahun.
(3) Pema ntauan perke mbangan minima l
2 ka li/ ta hun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A
sebanya k 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
2. Sekolah setingkat Se
e ) kolah setingkat
Pemberian SMvita
kapsul P/MTs/SM
min A. PLB Jumlah se kolah setingkat 100% L apora n
SMP /M Ts/SM PLB yangf) Pembemendapatkan peme
rian imunisasi riksalengkap.
dasar an SM P/ M Ts/ SMPL B yang tribulanan ,
yang me laksanakan penjaringan
g) Pemberiankesehatan
imunisa sidi w ilaya
lanjuta n. h kerja melaksa nakan pemeriksaan data
peme riksa an Puske smas da lam
h) Pengukuran kurun
berat badanwaktu
dan satu penja ringan ke se hata n di penjaringa n
penja ringan ta hun aja ran pendidikan
panjang/tinggi badan. wilayah kerja terte ntu tahun lalu.
keseha tan i) Edukasi dan informa si. dalam kurun waktu satu
3) Pela yanan kesehatan balita sakit tahun ajaran pendidika n
a dala h pelayanan ba lita mengguna kan dibagi jumlah se luruh
pende kata n manaje men terpadu balita sekolah setingkat SD/MI/
sakit (M TBS) SDL B di w ila yah ke rja
tertentu da lam kurun
wa ktu satu tahun ajara n
pendidikan ya ng sa ma 92,5% L apora n
3. Sekolah setingkat Se kolah setingkat Jumlah se kolah setingkat
dikali 100%
SMA /MA/SM K/SM SM A/M A/SMK/SM ALB yang SM A/ MA/SM K/SMAL B tribulanan ,
AL B yang menda patkan pemeriksaan penjaringan yang me laksanakan data
melaksa nakan kesehatan di wilayah kerja Puske smas peme riksa an penjaringa n penjaringa n
peme riksa an dalam kurun w aktu satu tahun keseha tan di wilayah kerja tahun lalu.
penja ringan a jaran/tahun kale nder pendidika n tertentu da lam kurun
keseha tan wa ktu ta hun aja ran
pendidikan dibagi jumlah
seluruh sekolah setingkat
SM A/MA/SM K/ SMAL B
di w ilaya h kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun ajaran pendidika n
yang sama dika li 100%

4.Pe laya nan M urid kelas 1 sampa i denga n kelas 9 Jumlah murid kela s 1 100% L apora n
Kesehatan pa da (SD/MI dan SMP/M Ts) dan usia 7 -15 sampai dengan ke las 9 tribulanan ,
Usia Pendidikan ta hun dilua r sekolah (pondok pesantren, (SD/MI dan SMP/MT s) data
Dasar kelas I panti/LKSA , lapas/LPK A dan lainnya) dan usia 7 -15 ta hun dilua r penjaringa n
setingkat yang mendapatkan pelayanan kesehatan sekolah (pondok tahun lalu.
SD/M I/SDL B sesuai standar di wilayah kerja tertentu pesantren, panti/LKSA,
dalam kurun w aktu satu tahun ajaran lapas/LPKA dan lainnya)
pendidikan. Pelayanan yang me ndapat pela yanan
kesehatan se suai standar meliputi : keseha tan sesuai sta ndar di
skrining ke se hata n (penilaian status wilayah kerja terte ntu
gizi, pe nilaian tanda vital, penilaian dalam kurun waktu satu
kesehatan gigi dan mulut dan penilaian tahun ajaran pendidika n
ketaja man indera ) da n tindak lanjut dibagi jumlah se mua murid
hasil skrining kesehatan kelas 1 sampai dengan
(Standar P elayanan Minimal ke kelas 9 (SD /MI dan
5) SM P/MTs) dan usia 7 -15
tahun diluar sekolah
(pondok pesa ntren,
panti/L KSA, lapas/LPKA
dan lainnya) di wilayah
kerja tertentu dalam kurun
wa ktu satu tahun ajara n
pendidikan ya ng sa ma
dikali 100%

5.Pe laya nan M urid kelas I setingkat Jumlah murid setingkat 100% L apora n
Kesehatan pa da SM P/MT s/S MPLB ya ng menda patkan SM P/ M Ts/ SMPL B yang tribulanan ,
Usia Pendidikan pemeriksaan penjaringan ke se hata n di melaksa nakan pemeriksaan data
Dasar kela s VII w ilaya h kerja Puskesmas dalam kurun penja ringan ke se hata n penjaringa n
setingkat w aktu tahun ajara n pendidikan dibagi jumlah se luruh tahun lalu.
SMP /M Ts/SM PLB murid SMP/M Ts/ SMPL B
yang ada dika li 100%

6.Se tiap anak pada Pe njaringan kesehatan ana k usia Jumlah murid kelas 1 dan 100% L apora n
usia pendidika n pendidikan dasar, minimal sa tu kali 7 yang ada di wila yah tribulanan ,
dasar ( kelas I da n pada ke las 1 da n kelas 7 yang kerja di wila yah data
VII ) mendapatka n dilakukan oleh Puskesma s. me liputi : kabupaten/kota tersebut penjaringa n
skrining kesehata n a) Penila ian yang di periksa tahun lalu.
sesua i standar status gizi (tinggi bada n, be rat bada n, Penjaringan Kesehatan di
ta nda klinis ane mia); bagi jumlah se mua
b) Penilaian tanda vital murid.dalam kurun w aktu
(tekana n darah, fre kuensi nadi dan satu ta hun aja ran.
napas);
c ) Penilaian
kesehatan gigi dan mulut;
d) Pe nilaia n
ketaja man indera penglihatan de ngan
poste r snelle n;
e) Penila ian ketajaman
indera pendengaran dengan garpu ta la;
(Standar P elayanan Minimal ke 5)

7. M urid kelas X M urid kelas X setingkat Jumlah murid kela s X 92,5% L apora n
setingkat SM A/M A/SMAL B yang mendapatka n setingkat tribulanan ,
SMA /MA/SM K/SM pemeriksaan penjaringa n keseha tan di SM A/MA/SM K/SMA LB data
AL B yang diperiksa w ilaya h kerja Puskesmas dalam kurun yang diperiksa penja ringan penjaringa n
penja ringan w aktu satu tahun ajaran pendidika n keseha tan diba gi jumlah tahun lalu.
keseha tan semua murid kelas X
dikali 100%

8.Pe laya nan Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja usia 10 - 18 100% L apora n
keseha tan rema ja menda patkan pelayanan kesehatan tahun ya ng mendapa t tribulanan ,
remaja berupa skrining kesehatan pelayana n keseha tan data
sesuai standar, Komunika si, Informasi remaja berupa skrining penjaringa n
dan Edukasi (KIE) , konse ling dan keseha tan sesuai sta ndar, tahun lalu.
pelayanan medis di w ilaya h kerja KIE, konse ling dan
te rtentu dalam kurun waktu satu tahun . pelayana n medis di
Skrining keseha tan sesuai sta ndar wilayah kerja terte ntu
meliputi : dalam kurun waktu satu
a . pengukura n tinggi badan, bera t badan tahun dibagi jumlah semua
dan lingka r pe rut, remaja usia 10 - 18 tahun
b.pe ngukuran teka nan da rah, di w ilaya h kerja tertentu
c . pemeriksaan gula darah dan dalam kurun waktu ta hun
d. ana mnesis perilaku berisiko. yang sama dika li 100%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berenc ana (KB) 

1.K B aktif Pe se rta KB ba ru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3 USUB
(Contraceptive a ktif memakai a lokon terus-menerus dibagi jumlah PUS dikali
Pre vale nce Rate/ hingga saat ini untuk menjarangkan 100%
CPR) kehamilan atau ya ng mengakhiri
kesuburan.

2. Peserta KB baru Pa sa ngan U sia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru 10% L B3 USUB
pertama kali me nggunaka n metode dibagi jumlah PUS dikali
kontrasepsi termasuk mereka yang 100%
pasca keguguran, sesudah me lahirkan,
a tau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun wa ktu tertentu .

3. Akseptor K B Pe se rta yang tida k melanjutkan Jumlah peserta KB a ktif <10 % LB3 USUB
Drop Out penggunaa n kontrasepsi (drop out) yang drop out dibagi
dalam 1 (sa tu) ta hun kalender jumlah KB aktif dikali
diwilayah kerja Puskesma s pada kurun 100% Jumlah peserta
w aktu terte ntu .K asus drop out tidak KB yang drop out dibagi
te rmasuk mereka yang ganti c ara. jumlah pe se rta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan
untuk kine rja
Pu ske smas:
< 3,5%
= 100%; 3,5 -
4,5% = 75%;
>4,5-7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%

4. Peserta KB Pe se rta KB ba ru a tau lama ya ng Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami menga lami gangguan ke se hata n dan mengalami komplikasi
komplikasi menga rah pada keada an patologis dibagi jumlah KB a ktif
sebagai akibat dari prose s tinda kan/ dikali 100% Jumlah
pembe rian/ pemasangan alat peserta KB yang drop out
kontrasepsi yang digunakan se perti dibagi jumlah peserta KB
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus aktif dikali 100 %.
patologis, perforasi, translokasi, C atatan
hematoma, tekana n darah me ningkat, untuk kine rja
perubahan He moglobin, edikalipusi. Pu ske smas:
K omplikasi ya ng terjadi dala m periode < 3,5%
1 (satu) tahun ka lender dihitung 1 (satu) = 100%; 3,5
kali serta dihitung per metode (IUD, - 4,5% = 75%;
implant, suntik, pil, M OP da n MO W) > 4,5-7,5%=50%;
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun > 7,5 -10%=25%
w aktu terte ntu > 10% = 0%

5. Peserta KB Pe se rta KB ba ru a tau lama ya ng Jumlah peserta K B yang < 12,50%LB3 USUB
mengalami efek menga lami gangguan ke se hata n mengalami efe k samping
samping menga rah pada keada an fisiologis, KB dibagi Jumlah peserta
sebagai akibat dari prose s tinda kan/ KB aktif dikali 100 %
pembe rian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan spooting, Catatan untuk kinerja
a menore, pusing, sa kit kepala , mua l, Pu ske smas:
muntah, perubahan berat badan, nye ri <12,50%
te mpat insisi, erosi dan nyeri perut.Efe k = 100%;
samping yang te rjadi dalam pe riode 1 12,50 -15% = 75%;
(satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) >15-17,5%=50%;
kali serta dihitung per metode IU D, >17,5-
implant, suntik, pil , M OP, M OW 20%=25% >20%
=0

6. PUS dengan 4 T PU S dimana istrinya me miliki sala h Jumlah PUS 4T ber K B 80% L B3USU B,
ber KB satu kriteria “ 4T” yaitu : 1) berusia dibagi jumlah PUS dengan
kurang dari 20 tahun; 2) be rusia lebih 4T dikali 100 %
35 ta hun; 3) telah memiliki a nak hidup
le bih dari 3 orang; atau 4) jarak
kelahira n antara satu ana k dengan
la innya kurang dari 2 ta hun.

7. KB pasca persalin Ibu yang mulai menggunakan alat Jumlah ibu paska 60% LB3USUB
kontrasepsi langsung sesudah persalinan ber K B dibagi
melahirkan (sampai dengan 42 hari Jumlah sa sa ran ibu
sesuda h melahirkan). bersalin x 100%

8. Ibu hamil ya ng Ibu ha mil yang me la kuka n ANC Jumlah ibu hamil K1 yang 95% L APORAN
diperiksa HIV pertama kali/kunjungan perta ma ke diperiksa HIV dibagi ibu PPIA
Puske smas ( K1) dan dipe riksa H uman hamil K1 dikali 100 %
Imuno Deficiency V irus (HIV) di
w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun
w aktu terte ntu

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pe mberia n kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul Jumlah bayi umur 6-11 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis vitamin A biru (100.000 IU) di w ilayah bulan me ndapat kapsul
tinggi pada bayi kerja Puskesmas pada kurun waktu Vitamin A biru (100.000
umur 6-11 bulan te rtentu pada kurun wa ktu te rtentu IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan ya ng ada
dikali 100%

2.Pe mberia n kapsul A nak ba lita umur 12-59 bulan Jumlah ana k balita umur 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis menda pat kapsul vitamin A merah 12-59 bulan menda pat
tinggi pada balita (200.000 IU ) 2 kali pe rtahun di wilayah kapsul vitamin A 2 ( dua)
umur 12-59 bulan 2 kerja Puskesmas pada kurun waktu kali per tahun dibagi
(dua) kali se tahun te rtentu jumlah anak balita umur
12-59 bulan yang ada di
wilayah kerja Puskesma s
dikali 100%

3.Pe mberia n 90 Ibu ha mil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil da pat 90 95% LB3-Gizi
tablet Besi pada ibu menda pat 90 (se mbilan puluh) tablet (se mbilan puluh) tablet
hamil Besi kumula tif di wilayah kerja Besi kumulatif dibagi
Puske smas pa da kurun waktu tertentu jumlah sasaran bumil di
wilayah kerja Puskesma s
kerja dika li 100%

4.Pe mberia n Ta blet Remaja Putri (SM P dan SMA) yang Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi
Ta mbah D arah pa da menda pat minimal 80% da ri ya ng mendapat 1 (sa tu) ta blet
Remaja Putri seharusnya dibe rikan 1 (satu) tablet tamba h darah pe r minggu
ta mbah darah per minggu sepa njang dibagi jumlah remaja putri
ta hun di suatu wilayah kerja Puskesmas di suatu w ilaya h kerja
pada kurun w aktu terte ntu dikali 100%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 

1.Pe mberia n PMT -P Balita kurus yang ditemuka n dan Jumlah balita kurus yang 85% LB3-Gizi
pada balita kurus menda pat PM T pe mulihan (PM T-P ) di ditemukan dan menda pat
suatu w ilaya h kerja pada kurun waktu PM T pe mulihan dibagi
te rtentu.Balita kurus ya itu balita yang jumlah ba lita kurus yang
sec ara antropometri berdasarkan berat ditemukan di wilayah kerja
badan menurut tinggi badan di ba wah Puskesmas pada kurun
-2 SD (menurut Z -score) wa ktu te rtentu dika li 100%

2. Ibu Hamil K EK Bumil KE K dengan L ILA <23,5 cm Jumlah bumil KE K ya ng 80% LB3-Gizi
yang me ndapat yang ditemukan dan menda pat PM T mendapat PMT pemulihan
PMT -Pemulihan pemulihan di sua tu wilayah kerja dibagi jumlah bumil KE K
Puske smas pa da kurun waktu tertentu di w ilaya h kerja
Puskesams pada kurun
wa ktu te rtentu dika li 100%

3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan Jumlah balita gizi buruk 100% LB3-Gizi
mendapat pe rawa ta n menda pat pera watan sesuai standar yang me ndapat perawata n
sesua i standar ta talaksa na gizi buruk di wilayah kerja sesuai standar tatala ksana
tatala ksana gizi Puske sa ms Puskesma s pada kurun gizi buruk diba gi jumlah
buruk w aktu terte ntu. Balita gizi buruk yaitu balita giz i buruk yang
balita yang secara antropometri ditemukan dika li 100%
berdasarka n berat badan me nurut
tinggi bada n kurang da ri -3 S D
(me nurut Z-score )

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Pe nimba ngan Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita yang 80% LB3-Gizi
balita D/S di wilayah kerja Puskesmas pada kurun ditimbang berat badannya
w aktu terte ntu (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%

2.Balita naik berat Balita yang naik bera t badannya sesuai Jumlah balita yang naik 60% LB3-Gizi
bada nnya (N/D) denga n standar di wilayah kerja berat badannya se suai
Puske smas pa da kurun waktu tertentu dengan sta ndar (N ) dibagi
jumlah ba lita yang naik
dan tidak naik berat
bada nnya (N+T ) di
wilayah kerja Puskesma s
pada kurun waktu te rtentu
dikali 100%
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Sumbe r
Th 2019 Data
3.Balita Baw ah Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Garis M era h (BGM ) berada di ba wah garis merah pa da pertumbuhannya bera da di
K artu Menuju Sehat (KM S) pa da kurun bawah garis merah pada
w aktu terte ntu KM S dibagi jumla h balita
yang ditimbang di wila yah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu dikali
100%
Catatan untuk
kinerja P usk esmas:

<1,8 % = 100%;
1,8 - 2 % = 75%;
>2- 2,25 % =
50%; >2,25
- 2,5 % = 25%
> 2,5 % = 0%

4.Ruma h Ta ngga Ruma h tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga ya ng 90% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilaya h kerja mengkonsumsi garam
garam be ryodium Puske smas pa da kurun waktu tertentu beryodium.dibagi jumlah
rumah tanngga ya ng
disurvei di w ilaya h kerja
Puskesmas pada kurun
wa ktu te rtentu dika li 100%

5.Ibu Hamil Kurang Ibu ha mil yang ha sil pengukuran Jumlah ibu hamil de ngan < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis L ingkar Le ngan A tas (LiLA ) nya LiL A kura ng dari 23,5 cm
(K EK) kurang dari 23,5 cm di wilaya h kerja dibagi jumlah ibu hamil
Puske sa ms Puskesma s pada kurun diukur LiLA dikali 100%
w aktu terte ntu
Catatan untuk kinerja
Pu ske smas:
< 19,7 = 100%
19,7 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
> 25
-27,5%= 25%
> 27,5 -30% = 0%

6. Bayi usia 6 (enam Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri Jumlah bayi usia 6 bln 47 LB3-Gizi
) bula n mendapat A SI saja tanpa makana n/ cairan lain mendapat ASI E ksklusif di
ASI E ksklusif kecuali obat, vita min dan mineral suatu wilayah pada periode
tertentu di bagi jumla h
bayi 6 (enam) bulan yang
di periksa

7. Bayi yang baru Proses menyusu di mula i sec epa tnya Jumlah bayi ba ru la hir 47 LB3-Gizi
lahir mendapat IM D segera se telah lahir,IMD di la kuka n dg yang me ndapat IMD di
(Inisiasi Me nyusu c ara kontak kulitke kulit bayi dgn satu w ilaya h pada periode
Dini ) ibunya sege ra setelah lahir dan tertentu di bagi jumla h
berlangsung minimal 1 ja m seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada periode
tertentu di kali 100 %

8 Balita pende k K eadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita stunting di < 25,2 L B3-G izi
(Stunting ) menurut inde ks pa njang badan ata u bagi dengan jumlah balita dan bulan
tinggi bada n menurut umur kurang dari yang di periksa dikali 100 timba ng
-2 standa r de viasi (PB/U ata u TB/U < %
-2 SD ) berdasarkan standar WHO Catatan kine rja
A ntro 2005 Pu ske smas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 =
75% 30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%

2.1.5.Upaya Pence gahan dan Pengendalian Pe nyakit 

2.1.5.1. Diar e 
1.Pe laya nan Diare Pe nemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita D iare yang 100% Dia re.04.Bl
Balita kesehatan dan ka der di wilayah kerja ditemukan diba gi target n.Pkm
Puske smas pa da kurun waktu tertentu. dikali 100% (Re kapitula
si Kasus
Dia re di
dalam dan
luar
Wilayah
Ta rget = (20% x 843/1000) Puskesmas)
x jumla h balita (sesua i
BPS) di wilaya h kerja
Puskesmas
2. Proporsi Pe nderita diare balita yang beroba t Jumlah penderita diare 100% Register
penggunaan oralit menda pat oralit di fasilitas pela yanan balita ya ng diberi oralit di Dia re
pada balita kesehatan dan ka der di wilayah kerja fasilita s pelayanan
Puske smas pa da kurun waktu tertentu keseha tan dan kader
dibagi tota l pende rita dia re
balita dikali 100 %

3. Proporsi Pe nderita diare balita yang beroba t Jumlah penderita diare 100% Register
penggunaan Zinc menda pat tablet Zinc difasilita s balita ya ng diberi tablet Dia re
pelayanan kesehatan di wilayah kerja Zinc di fasilitas pelayanan
Puske smas pa da kurun waktu tertentu keseha tan diba gi total
penderita diare ba lita dikali
100 %

4. Pela ksanaan L ROA aktif bila melakukan minima l 2 Ke giatan LROA seca ra 100% Form 13 A,
kegia tan L ayanan ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu terus me nerus dalam 3 13 B
Rehidrasi O ral Aktif 1. L aya nan bulan dengan periode ( Register
(L ROA) konseling rehidra si diare/promosi pelaporan per tribulan. haria n
upaya rehidrasi ora l dan pembe rian Dalam 1 tribula n, L RO A dan
Z inc 2. laporan bulana n harus a da L apora n
T ata laksana diare dan lengkap` Ka lau dalam bula nan
3. Sosialisasi dan 1 tribulan hanya ada L RO A)
peningkatan kapasitas masyarakat laporan 1 bulan, maka
te ntang diare dan upaya pencegahan dianggap tidak a da L RO A.
dan penanggulangannya Kalua
4. Pemberian dalam 1 tahun hanya lapor
pelayanan pende rita dia re dengan tribulan 4 daja , dianggap
dehidrasi ringan sampai seda ng kinerja me nca pai 25%
5.O bservasi
pende rita diare dengan dehidrasi ringa n
sampai se dang paling sedikit 3 ( tiga)
ja m
6.Mengajarkan pada orang
tua/pengasuh/keluarganya ca ra
penyia pan oralit dan ba nyak ora lit yang
harus diminum

2.1.5.2. ISP A ( Infe ksi Saluran P ernapasan Atas) 

Penemuan pe nderita K asus Pneumonia balita ya ng Jumlah penderita 90% Register
Pneumonia balita ditemukan dan diberikan ta talaksa na Pnemonia balita yang ISPA/Pneu
sesuai standar di wilayah kerja ditangani dibagi ta rget monia
Puske smas pa da kurun waktu tertentu. balita dikali 100%.

Target balita =
4,45 % x (10%x jumlah
penduduk)

2.1.5.3.Kusta 
1. Pemeriksaan Pe meriksaa n kontak serumah dan Jumlah konta k dari kasus lebih Register
kontak dari kasus te tangga sejumla h lebih kurang 10 Kusta baru yang diperiksa dari kohort PB
Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar penderita dalam 1 (satu) tahun dibagi 80% dan M B
K usta baru yang diperiksa. D engan jumlah konta k dari kasus
a sumsi jumla h kontak yang ada Kusta baru seluruhnya
disekitar penderita sejumlah 25 (dua dikali 100%
puluh lima) orang di wilayah kerja
Puske smas pa da kurun waktu tertentu

2. Ka sus Kusta yang Pe nderita K usta yang diperiksa Jumlah penderita Kusta lebih Register
dilakukan PFS Pe meriksaa n Fungsi Syaraf (PFS) yang yang diperiksa PFS dala m dari kohort PB
secara rutin masih berobat secara rutin (12 kali 1 ta hun secara rutin diba gi 95% dan M B
untuk MB/Multi Ba sile r da n 6 kali jumlah seluruh pe nderita
untuk PB/Pa uci Basiler) diantara dalam 1 tahun dikali 100
seluruh pende rita dalam 1 (satu) tahun %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Catatan: tidak
w aktu terte ntu dihitung seba gai pembagi
bila tidak ada kasus kusta

3. RFT penderita R elease From Treatment (RFT) bila Jumlah penderita baru PB lebih Register
Kusta pende rita baru tipe PB 1 (satu) tahun 1 (satu) tahun sebelumnya dari kohort PB
sebelumnya dan tipe M B 2 (dua) ta hun dan M B 2 (dua) tahun 90% dan M B
sebelumnya menyelesaika n pengobata n sebelumnya menyele sa ikan
te pat wa ktu di wilayah kerja Puskesmas pengobata n dibagi jumlah
pada kurun w aktu terte ntu penderita baru PB 1 (sa tu)
tahun sebe lumnya dan M B
2 (dua) ta hun sebelumnya
yang mulai pengobata n
dikali 100%,

4. Penderita baru Pe nderita K usta tipe PB (dari 1 tahun Jumlah penderita baru PB lebih Register
pasca pe ngobatan sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 ta hun dan M B yang dari kohort PB
dengan sc ore sebelumnya) yang me nyelesaikan menyelesaikan pengobatan 97% dan M B
kecaca tannya tidak pengobatan te pat waktu denga n score tepat waktu dengan score
bertambah atau tetap keca catan yang tidak bertambah/ te tap kecaca tannya tidak
dari total penderita baru tipe PB dan bertambah / tetap dibagi
M B di wilayah kerja Puske smas pa da jumlah pe nderita baru yang
kurun waktu te rtentu memulai pengobata n pada
period kohort ya ng sa ma
dikali 100%

5. Ka sus defaulter D efaulter yaitu pende rita Kusta yang Jumlah kasus P B / MB Kura ng Register
Kusta tidak menyelesaika n pengobata n tepat yang tida k menyelesaikan da ri 5% kohort PB
w aktu, meliputi penderita PB tidak pengobata n dibagi jumlah dan M B
a mbil obat lebih da ri 3 (tiga) bulan, M B kasus baru PB/M B yang
tidak ambil obat lebih dari 6 (enam) mulai pengoba tan pada
bulan, dia ntara kasus baru yang periode yang sama
menda pat pengoba ta n pada periode 1 dikalikan 100%
(satu) ta hun. Catatan
untuk kine rja Puskesmas:

<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-
10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%

6. Proporsi te naga Prosentase tenaga kesehatan yang a da Jumlah tena ga kesehatan lebih Daftar hadir
keseha tan Kusta te lah tersosialisasi Program P2 Kusta telah me ndapat sosialisasi dari
tersosialisasi dari seluruh te naga kesehata n yang ada kusta dibagi jumlah 95%
seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%

7. Ka der Posyandu K ade r Posyandu yang tela h Jumlah kader Posyandu lebih Daftar hadir
yang telah mendapat te rsosialisasi Program P2 Kusta telah me ndapat sosialisasi dari
sosialisasi kusta te rutama untuk memba ntu penemua n kusta dibagi jumlah 95%
suspek kusta di wila yah ke rja seluruh kade r Posyandu
Puske smas pa da kurun waktu tertentu dikali 100%

8. SD/ MI te lah SD / M I yang telah dilakukan screening Jumlah SD / M I telah 100% Form
dilakukan screening K usta pada kurun waktu te rtentu dilakukan screening Kusta Surveilans
Kusta dibagi jumlah se luruh SD / berc ak pada
M I dikali 100% anak SD

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.K asus TBC yang Jumla h ka sus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus T BC yang 80% T B 01, TB
ditemukan dan diobati seca ra baku dan dila porkan ditemukan, diobati secara 03 & TB 07
diobati baku da n dilaporkan dibagi SITT
jumlah ka sus TBC yang Online
ditemukan dan diobati
dikali 100%.

2. Persenta se Pe laya nan orang terduga T BC sesua i Jumlah orang terduga T BC 100% TB 06
Pelayanan ora ng standar bagi orang te rduga TBC yang mendapa tkan
terduga T BC meliputi : pelayana n TBC sesuai
mendapatkan 1. Peme riksa an klinis terduga TBC standar di fa syanke s dalam
pelayana n TBC dilakukan minimal 1 kali setahun, kurun waktu satu ta hun
sesua i standar a dala h peme riksaa n gejala seseorang dibagi Jumlah ora ng
(Sta ndar Pela yanan denga n batuk lebih dari 2 minggu terduga T BC yang ada di
Minimal ke 11) diserta i denga n gejala lainnya da n tanda wilayah kerja pa da kurun
2. wa ktu satu tahun yang
Pe meriksaa n penunjang , adalah sama dikali 100%
pemeriksaan dahak dan/atau
bakteriologis da n/atau radiologis
3. E dukasi perila ku beresiko
dan pencegahan penularan
4.
M elakukan rujukan jika diperlukan
3.A ngka Jumla h pa sie n TBC ya ng se mbuh dan Jumlah pasien TBC yang 90% T B 01, TB
Keberhasilan pengobatan le ngka p dari semua pasien sembuh dan pengobatan 08 SITT
pengobata n kasus T BC yang diobati, dicata t dan lengkap dibagi jumla h online
TBC ( Success dilaporka n semua kasus TBC ya ng
Rate/SR) diobati, dica tat dan
dilaporkan dikali 100%

2.1.5.5.Penc egahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 

1. Sekolah (SMP Se kolah (SMP dan SM A/sede rajat) Jumlah sekolah (SMP da n 100% Da ta dari
dan SM A/sede rajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan SM A/sede rajat) yang laporan
yang sudah te ntang penya kit HIV/AID S di wilayah mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau kerja Puskesmas selama bulan pada HIV/AIDS dibagi jumla h penyuluhan
penyuluhan kurun waktu te rtentu seluruh sekolah (SM P dan
HIV/AID S SM A/sede rajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%

2. Orang yang Se tiap orang yang bere siko terinfeksi Jumlah orang ya ng 100% Da ta dari
beresiko terinfeksi H IV (ibu hamil, T B, pasien Infeksi beresiko terinfeksi HIV SIHA
HIV mendapa tkan M enular Sexual/IMS), waria, Wa rga dibagi Jumlah ora ng ( Sistim
peme riksa an HIV Binaan Pema syaraka ta n (WBP), beresiko terinfeksi HIV Informasi
pengguna napza me ndapa tkan yang me ndapatka n HIV AIDS)
pemeriksaan HIV oleh te naga peme riksa an HIV sesuai
kesehatan se suai kewenangannya di standar di Puskesmas dan
Puske smas da n jaringannya serta jaringannya da lam kurun
la pas/rutan na rkotika wa ktu 1 tahun dikali 100%
(Stand ar Pe layanan Minimal
ke 12)

2.1.5.6. Demam Ber darah Dengue (DBD) 

1. Angka Bebas Ruma h yang be bas jentik di w ilaya h Jumlah rumah bebas lebih L apora n
Jentik (A BJ) kerja puskesmas pada kurun waktu jentik diba gi jumlah rumah dari PJB
te rtentu yang diperiksa jentiknya 95% Puskesmas
dikali 100 %

2. Penderita DBD K asus Demam Berda rah Dengue Jumlah kasus D BD yang 100% Ke waspa da
ditangani (DBD) yang ditemukan berdasarkan ditangani se suai standar an Dini
krite ria World He alth Organization Ta talaksa na Pengobatan Rumah
(WHO) dan ditanga ni sesua i standar DBD diba gi de ngan Sakit
T atalaksana Pengobatan DBD di jumlah seluruh DBD ya ng ( K DRS)
w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun terlaporkan di wilayah
w aktu terte ntu Puskesmas dikali 100%

Catatan: tida k dihitung

sebaga i pemba gi bila tidak
ada ka sus

3.PE kasus DBD Pe nyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus D BD yang 100% L apora n
meliputi kegia tan pemeriksaan jentik, dilakukan PE dibagi Form PE
pencarian kasus DBD yang lain serta jumlah seluruh ka sus DBD
menentukan tindakan pe nanggulangan di w ilaya h Puskesmas
fokus selanjutnya. yang dilakukan dikali 100%.
te rhada p setiap kasus D BD di wilayah Cata tan: tidak
kerja Puskesmas pada kurun waktu dihitung seba gai pembagi
te rtentu bila tidak ada kasus DBD

2.1.5.7. Malaria 
1.Pe nderita M alaria K asus klinis mala ria yang diperiksa Jumlah kasus klinis 100% Form
yang dila kuka n Se diaa n Darah (SD) nya sec ara M alaria yang diperiksa SD Rujukan
peme riksa an SD la boratorium di wilayah kerja nya seca ra laboratorium Pemeriksaa
Puske smas pa da kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus n
M alaria dika li100% L abora toriu
m
Catatan: tidak dihitung
sebaga i pemba gi bila tidak
ada ka sus mala ria

2.Pe nderita positif Pe nderita malaria berda sa rkan hasil Jumlah penderita M alaria 100% L apora n E
Ma laria yang diobati pemeriksaan laboratorium, yang dalam yang me ndapat pengobatan Sismal
sesua i standar sediaan da rahnya terdapat Plasmodium ACT sesuai jenis online
(A CT ) baik Plasmodium Fa lciparum, Viva x Plasmodium dibagi jumlah
dikali atau ca mpuran yang mendapat kasus Ma laria dikali 100 %
pengobatan A rtesunat Combination
T he rapi (ACT) dan dosis pengobatan
sesuai jenis Plasmodium di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
te rtentu

3.Pe nderita positif K asus ma laria yang dilakuka n follow Jumlah kasus malaria ya ng 100% Register
Ma laria yang di up pengobatannya pa da hari ke 7, 14 telah dila kuka n follow up penderita,
follow up dan 28 sa mpai ha sil peme riksa an pengobata nnya pada ha ri register
la boratoriumnya negatif di wilayah ke 7, 14 da n 28 sampai laboratoriu
kerja Puskesmas pada kurun waktu hasil pemeriksaan m
te rtentu laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %

2.1.5.8. Pence gahan dan Penanggulangan Rabies 

1.Cuci luka terhadap K asus gigitan HPR (Hewa n Penula r Jumlah kasus gigitan HPR 100%
kasus gigitan HPR Rabies) yang dilakukan cuci luka di yang dila kuka n cuci luka
w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah kasus
w aktu terte ntu gigitan HPR dikali 100 %

2.V aksinasi K asus gigitan HPR te rindikasi yang Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terhadap kasus menda patkan vaksinasi di w ilaya h kerja terindika si yang
gigitan HPR yang Puske smas pa da kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi
berindikasi dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi
dikali 100%
Catatan: tida k dihitung
sebaga i pemba gi bila tidak
ada ka sus rabies

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Imunisa si Da sa r Lengkap (IDL) bila Jumlah bayi ya ng 93% Kohort bayi
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) ta hun mendapat IDL dibagi
te lah mendapatkan 1 (satu) ka li Surviving Infant/SI) dikali
H epa titis B, 1(satu) kali imunisasi 100 %
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi D PT-HB-
H ib, 4 (empat) kali imunisa si Polio, dan
1 (satu) kali imunisasi MR / Measles
Rube lla di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun w aktu terte ntu

2. UCI desa Jumla h desa yang te rcapai UCI Jumlah Desa UCI dibagi 100% Kohort bayi
(Universal Child Immunization) ada lah jumlah Desa di w ilaya h
suatu kelurahan telah tercapai minima l Puskesmas dikali 100 %
80 % bayi yang ada di desa tersebut
menda patkan imunisasi da sa r lengkap
di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu te rtentu.

3.Imunisa si Imunisa si L anjutan Baduta : Imunisa si Jumlah baduta yang 95% Kohort
La njutan Baduta yang dibe rikan kepada bayi dibawah mendapat Imunisasi balita
( usia 18 sd 24 usia dua tahun de ngan pemberian DPT HB-Hib da n MR
bulan) imunisasi DPT-HB-Hib da n MR pada dibagi jula h baduta dikali
usia 18 bulan sa mpai de ngan < 24 100%
bulan

4. Imunisasi DT H asil c akupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas 95% L apora n
pada a nak ke las 1 T etanus) pada anak SD/M I kelas 1 di I yang mendapat DT imunisasi
SD w ilaya h kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah murid (BIAS)
w aktu terte ntu SD/M I kelas I yang a da
dikali 100 %

5. Imunisasi H asil c akupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas 95% L apora n
Campak pa da anak a nak SD/MI kela s 1 di wilayah kerja I yang mendpt c ampak imunisasi
kelas 1 SD Puske smas pa da kurun waktu tertentu dibagi jumlah murid (BIAS)
SD/M I kelas I yang a da
dikali 100 %

6. Imunisasi Td H asil c akupan imunisasi TD (T etanus Jumlah murid SD/ MI 95% L apora n
pada a nak SD ke las D ifteri) pa da anak SD/MI kelas 2 dan 5 kelas 2 dan 5 yang imunisasi
2 dan 5 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun mendapat Td dibagi (BIAS)
w aktu terte ntu jumlah murid SD/MI kela s
2 dan 5 yang ada dikali
100 %

7. Imunisasi TT 5 H asil c akupan penapisan dan imunisa si Jumlah WU S yang status 85% La poran
pada WUS (15-49 T T pada WUS (Wanita Usia Subur) TT 5 dibagi Jumlah WUS imunisasi
th) umur 15-49 tahun dengan status T T5 tahun ya ng sa ma dikali TT
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja 100 %
Puske smas pa da kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WU S pada
ta hun sebelumnya dima sukkan pa da
bulan Janua ri tahun berikutnya setelah
dikurangi WUS usia > 50 tahun
ditamba h dengan hasil imunisa si T 5
pada bulan berjalan )

8.Imunisa si T T2 H asil c akupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 hamil usia 15-49 tahun dengan status (T2 + T 3 + T4 +T 5) dan
th) T 2 ( V aksin TT ata u Td kedua) dibagi jumlah bumil tahun L apora n
ditamba h T3 ditambah T 4 ditambah T5 yang sama dika li 100 % Imunisasi
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun TT
w aktu terte ntu
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Sumbe r
Th 2019 Data
9. Pemantauan suhu, Pe nca tatan suhu, Kondisi V ial Vaccine Jumlah bulan pemantaua n 100% Buku grafik
VVM , se rta Alarm Monitor (VV M) (A /B/C/D) se rta (grafik) suhu lemari e s suhu per
Dingin pa da lemari K ondisi alarm dingin (V) dengan freeze pagi dan sore tiap ha ri lemari e s
es pe nyimpan tag/ free ze alert/ fride tag 2 di lemari es (le ngka p harinya ,V VM
vaksin penyimpana n vaksin 2 (dua) kali sehari dan ala rm dingin) dibagi
pagi dan siang pa da buku gra fik suhu di jumlah bulan dala m
Puske smas pa da kurun waktu tertentu setahun (12) dikali 100 %

10. Ketersedia an K etersediaan buku catata n stok va ksin Jumlah buku stok vaksin 100% Buku stok
buku ca tatan stok sesuai jumlah vaksin dan pelarut serta dan pelarut yg telah diisi vaksin
vaksin se suai te risi lengkap sesuai penerimaan da n lengkap dibagi 12 bulan
dengan jumlah penge luarannya ditunjukkan de ngan dikali 100 %
vaksin program pengisian buku stok va ksin di wilayah
imunisasi serta kerja Puskesmas pada kurun waktu
pelarutnya te rtentu

11. Laporan KIPI L aporan zero reporting K IPI / KIPI Jumlah lapora n KIPI non 90% L apora n
Ze ro reporting / ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non serius dibagi jumlah KIPI
KIPI Non serius serius yang lengkap di wilayah kerja laporan 12 bulan dika li
Puske smas pa da kurun waktu tertentu 100 %

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. L apora n STP L aporan ST P (Surve ilansT erpadu Jumlah lapora n STP tepat > 80% L apora n
yang tepat waktu Pe nyakit) ya ng tepa t w aktu sa mpai wa ktu (Ketepatan waktu) ST P
denga n tanggal 5 ( lima) setia p bulan. dibagi jumlah lapora n (12
bulan) dika li 100 %

2.K elengkapan L aporan ST P yang lengkap 12 ( dua Jumlah lapora n STP yang > 90% L apora n
laporan ST P belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan ST P
Puske smas pa da kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %

3.L aporan C1 te pat L aporan C1 (Campak) yang tepa t Jumlah lapora n C1 tepat > 80% L apora n C1
waktu w aktu sampai dengan tangga l 5 setiap wa ktu dibagi jumla h
bulan. laporan (12 bulan) dikali
100 %

4.K elengkapan L aporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah lapora n C1 > 90% L apora n C1
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu lengkap dibagi jumlah
te rtentu laporan (12 bulan) dikali
100 %

5.L aporan W2 L aporan W2 (Waba h Mingguan) yang Jumlah lapora n W2 tepat > 80% L apora n
(minggua n) yang te pat wa ktu tiap minggu wa ktu dibagi jumla h W2
tepat waktu laporan W2 dikali 100 %

6.K elengkapan L aporan W2 yang lengkap (52 Jumlah lapora n W2 yang > 90% L apora n
laporan W2 minggu)di wila yah ke rja Puskesma s diterima dibagi jumlah W2
(minggua n) pada kurun w aktu terte ntu laporan (52 minggu)
dikali 100 %

7.G rafik Trend G rafik mingguan penya kit potensial Jumlah grafik mingguan 100% L apora n
Mingguan Pe nyakit w aba h yang digunakan untuk penyakit potensia l w aba h KL B/ W1
Potensial Wabah menga mati pola kecende rungan yang terja di di w ilaya h
minggua n penyakit potensial wa bah di kerja Puskesmas dikali
w ilaya h Puskesmas pada kurun w aktu 100%
te rtentu. 17 Penya kit Pote nsial Wabah
menurut Perme nkes Nomor : 1501
T ahun 2010 ya itu : Kolera, Pes,
D ema m Berdarah De ngue , Campak,
Polio/ A FP, Difteri, Pertusis, Rabies,
M alaria, A vian Influenza H5N 1,
A ntraks, Leptospirosis, He patitis,
Influe nza A baru (H 1N1)/Pa ndemi
2009, M eningitis, Ye llow Fever dan
Chikungunya.

8.D esa/ Kelurahan D esa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan 100% L apora n
yang me ngalami K ejadian L uar Biasa (KLB) yang yang me ngalami KLB da n KL B/ W1
KL B ditanggula ngi la poran Waba h (W1) nya dise lidiki dan ditanggulangi dalam waktu
dalam w aktu kura ng ditanggulangi da la m waktu kurang dari kurang da ri 24 (dua puluh
dari 24 (dua puluh 24 (dua puluh empat) jam oleh empa t) jam dibagi jumlah
empa t) jam Puske smas da n atau Kabupaten/Kota desa/ke luraha n yang
dan atau Provinsi. mengalami KLB dikali 100
%

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. De sa / K elurahan De sa / K elurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang me laksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu melaksa nakan kegiatan PPT M/
kegia tan Posbindu Pe nyakit T ida k Me nular (P osbindu Posbindu PTM dibagi Profil
PTM PT M) untuk penyakit antara la in: jumlah Desa/ Kelura han T ahunan
H ipertensi, Diabetes Me litus, yang ada diwila yah ke rja
G angguan Inde ra dan fungsi mata dan Puskesmas dikali 100%
te linga, gangguan mental emosional

2.Se kolah yang ada Se mua sekolah yang a da di w ilaya h Jumlah se kolah yang ada 50% L apora n
di w ilaya h Puske smas me laksanakan K awasan di w ilaya h Puskesmas verifika si
Puskesmas ata u T anpa Rokok (KTR) ( 100% beba s melaksa nakan KTR dibagi sekola h
Puskesmas a sa p rokok), ya itu jumlah sekolah di wilayah KT R 2 ka li
melaksa nakan KTR 1. Tidak ditemukan orang Puskesmas dikali 100% setahun
merokok di dalam gedung

2. T idak dite mukan ruang

merokok di dalam gedung
3.
T ida k tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan
puntung rokok 5. T ida k ditemuka n
penjua lan rokok 6. Tidak ditemukan
a sbak atau korek api
7. Tidak
ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada
ta nda dila rang merokok

3. Pela yanan Skrining yang dila kuka n minimal se kali Jumlah penduduk usia 15 - 100% L aya nan
Kesehatan Usia seta hun untuk penya kit me nular dan 59 tahun ya ng mendapa t puskesma s
Produktif penya kit tidak menular meliputi : pelayana n skrining dan
a. Pe ngukuran keseha tan sesuai sta ndar jaringannya
tinggi bada n, be rat ba dan da n lingkar dibagi jumlah penduduk
perut b. Pengukuran usia 15 - 59 tahun di
te kanan darah c. wilayah kerja puske smas
Pe meriksaa n gula darah dikali 100%
d. Ana mnesa pe rilaku beresiko
K etera ngan : wa nita usia 30-50 tahun
yang sudah me nikah a tau mempunyai
riwayat be rhubungan seksual berisiko
dilakukan pemeriksaan SADAN IS da n
c ek IVA
(Standar P elayanan Minimal Ke 6)

4. De teksi Dini D eteksi Dini Kanke r leher rahim Jumlah wanita usia 30 - 50 10% L aya nan
Kanker Le her rahim melalui pe meriksaan IVA / papsmear / tahun ya ng telah dideteksi (akumul Puskesmas
dan kanker metode la innya dan kanke r pa yuda ra dini kanker le her rahim asi dan
Payudara pada melalui pe meriksaan pa yuda ra klinis dan payudara dibagi mulai jaringannya
wanita usia 30 - 50 pada wanita usia 30 - 50 tahun sesuai Wanita usia 30 - 50 tahun tahun
tahun data BPS yang ada di wilayah 2015 -
puskesmas dikali 100% 2019)
Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019

% Cakupan Th. 2019

Target Tahun Total Target
Upaya Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/P Rencana
No Kegiatan 2019 (T) dalam Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Analisa
Kesehatan (S) (P) Riil (terhadap target Rata2 Variabel ermasalahan Tindak Lanjut
% (ToS) (Tx S) Program
sasaran )

1 2 3 4 5 6 7 8 JAN FEB MARET APRIL MEI JUN JULI 9 10 11 12 13 14 15

2.1.UKM ESSENSIAL 61.0%
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 71.57%
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   100.84% ###
1.Rumah Tangga yang
20% RT 8023 1605 4230 0 0 0 0 0 0 4230 53% 264%
dikaji
2.Institusi Pendidikan yang menunggu
50% sekolah 36 18 7 0 0 0 0 0 0 7 19% 39%
dikaji jadwal

3. Pondok Pesantren Jadwal

70% Sarkes 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
( Ponpes) yang dikaji November

2.1.1.2.Tatanan Sehat  0.00%

1.Rumah Tangga Sehat
hasil rekap blm
yang memenuhi 10 62% kali 1605 995 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
masuk
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang
hasil rekap blm
memenuhi 7-8 indikator 70% Sekolah 36 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
masuk
PHBS (klasifikasi IV)
3.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator Institusi hasil rekap blm
30% 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
PHBS Pondok Pesantren Kesehatan masuk
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  24.11%

1.Kegiatan intervensi pada
100% Posyandu 348 348 203 29 29 29 29 29 29 29 58% 58%
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada
100% Poskeskel 50 50 7 0 0 0 0 0 0 7 14% 14%
Institusi Pendidikan
3.Kegiatan intervensi pada
100% Ponpes 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0% jadwal november
Pondok Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM 100.00%

1. Posyandu Balita PURI
74% kegiatan 29 21 27 27 0 0 0 0 0 0 93% 100%
( Purnama Mandiri )
2.Poskesdes/ Poskeskel
100% 5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 100% 100%
Aktif

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  100.00%

1.Desa/Kelurahan Siaga
100% Desa 5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 100% 100%
Aktif
2.Desa/Kelurahan Siaga
Aktif PURI (Purnama 15% Desa 5 1 2 2 0 0 0 0 0 0 40% 100%
Mandiri )
3.Pembinaan
Desa/Kelurahan Siaga 100% Desa 5 5 5 5 0 0 0 0 0 0 100% 100%
Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 104.49% ###

 % Cakupan Th. 2019
Target Tahun Total Target
Upaya Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/P Rencana
No Kegiatan 2019 (T) dalam Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Analisa
Kesehatan (S) (P) Riil (terhadap target Rata2 Variabel ermasalahan Tindak Lanjut
% (ToS) (Tx S) Program
sasaran )

1.Promosi kesehatan untuk

program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan 100% kegiatan 18 18 34 1 3 5 6 5 6 8 189% 189%
jaringannya (sasaran
masyarakat )

2..Promosi kesehatan untuk

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di 100% kegiatan 18 18 33 3 2 7 1 1 0 19 183% 183%
bidang kesehatan ( kegiatan
di luar gedung Puskesmas)

3. Promosi kesehatan
program prioritas di 81% Sekolah 27 22 10 0 0 0 0 0 0 10 37% 46%
Sekolah ( SD dan SMP )

4 Pengukuran dan
Pembinaan tingkat 95% UKBM 47 45 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0% jadwal november
perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 53.57%

2.1.2.1.Penyehatan Air 0.00%
1.Pengawasan Sarana Air
20% SAB 4573 915 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
Bersih ( SAB )
2.SAB yang memenuhi
85% SAB 4573 3887 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang
memiliki akses terhadap 86% RT 8023 6900 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
SAB

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 109.26%

1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan Makanan 60% TPM 45 27 27 4 3 3 3 4 5 5 60% 100%
( TPM )
2.TPM yang memenuhi
45% TPM 45 20 24 4 3 3 3 3 4 4 53% 119%
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 0.00%
1. Pembinaan sanitasi
40% rumah 705 282 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
perumahan
2. Rumah yang memenuhi
75% rumah 4573 3270 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
syarat kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 67.29%

1.Pembinaan sarana TTU
88% TTU 28 25 15 3 2 2 3 2 0 3 54% 61%
Prioritas

2.TTU Prioritas yang

63% TTU 28 18 13 2 2 2 3 1 0 3 46% 74%
memenuhi syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 79.89%

Jumlah Pasien
1.Konseling Sanitasi 10% PBL
882 88 35 8 7 7 2 4 4 3 4% 40%
 % Cakupan Th. 2019
Target Tahun Total Target
Upaya Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/P Rencana
No Kegiatan 2019 (T) dalam Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Analisa
Kesehatan (S) (P) Riil (terhadap target Rata2 Variabel ermasalahan Tindak Lanjut
% (ToS) (Tx S) Program
sasaran )

2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% jumlah IS PBL 35 7 30 8 7 7 2 4 1 1 86% 100%

3.Intervensi terhadap Jumlah PBL

40% 30 12 30 8 7 7 2 4 1 1 100% 100%
pasien PBL yang di IS menindaklanjuti

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 65.00%

1. KK memiliki Akses
87% RT 8023 6980 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
terhadap jamban sehat

2. Desa/kelurahan yang
70% Kelurahan 5 4 35 5 5 5 5 5 5 5 700% 100%
sudah ODF

3.Jamban Sehat 75% Jamban 4157 3118 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%

4. Pelaksanaan Kegiatan
75% Kelurahan 5 4 6 2 0 0 0 0 2 2 120% 160%
STBM di Puskesmas

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 28.56% ###
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 64.76%

1.Pelayanan kesehatan
100% ibu hamil 322 322 225 45 45 28 29 35 12 31 70% 70%
untuk ibu hamil (K1)

2.Pelayanan kesehatan
100% ibu hamil 322 322 188 25 22 29 28 30 27 27 58% 58%
untuk ibu hamil (K4)

3.Pelayanan Persalinan oleh

100% ibu bersalin 295 295 179 31 23 21 27 31 15 31 61% 61%
tenaga kesehatan (Pn)

4.Pelayanan Persalinan
oleh tenaga kesehatan di 100% ibu bersalin 295 295 179 31 23 21 27 31 15 31 61% 61%
fasilitas kesehatan (Pf)

5.Pelayanan Nifas oleh

97% ibu hamil risti 295 286 172 26 23 18 21 32 29 23 58% 60%
tenaga kesehatan (KF)

6.Penanganan komplikasi
80% ibu hamil risti 65 52 41 5 7 7 7 3 7 5 63% 79%
kebidanan (PK)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi 64.30%

1.Pelayanan Kesehatan
100% neonatus 277 277 180 32 23 21 28 31 14 31 65% 65%
Neonatus pertama ( KN1)

2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% neonatus 277 277 175 32 24 18 25 34 16 26 63% 63%
lengkap)
 % Cakupan Th. 2019
Target Tahun Total Target
Upaya Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/P Rencana
No Kegiatan 2019 (T) dalam Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Analisa
Kesehatan (S) (P) Riil (terhadap target Rata2 Variabel ermasalahan Tindak Lanjut
% (ToS) (Tx S) Program
sasaran )

3.Penanganan komplikasi neonatus dengan

80% 42 33.6 24 7 3 5 3 2 1 3 57% 71%
neonatus komplikasi

4.Pelayanan kesehatan bayi

97% bayi 297 288.09 166 32 13 15 38 25 21 22 56% 58%
29 hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 71.09%

1. Pelayanan kesehatan
83% anak balita 1110 921 661 94 88 95 90 102 91 101 60% 72%
anak balita (12 - 59 bulan)

2. Pelayanan kesehatan
100% anak balita 1407 1407 827 126 101 110 128 127 112 123 59% 59%
balita (0 - 59 bulan)

3.Pelayanan kesehatan
Anak pra sekolah (60 - 72 82% anak prasekolah 280 230 190 32 23 25 29 35 19 27 68% 83%
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 35.15%

1. Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 17 17 1 0 0 0 0 0 0 1 6% 6%
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
100% sekolah 11 11 2 0 0 0 0 0 0 2 18% 18%
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 92.50% sekolah 10 9 6 0 0 0 0 0 0 6 60% 65% ###
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
 % Cakupan Th. 2019
Target Tahun Total Target
Upaya Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/P Rencana
No Kegiatan 2019 (T) dalam Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Analisa
Kesehatan (S) (P) Riil (terhadap target Rata2 Variabel ermasalahan Tindak Lanjut
% (ToS) (Tx S) Program
sasaran )

4.Pelayanan Kesehatan
pada Usia Pendidikan
Dasar kelas 1 sampai 100% murid 683 683 108 0 0 0 0 0 0 108 16% 16%
dengan kelas 9 dan diluar
satuan pendidikan dasar

5.Pelayanan Kesehatan
pada Usia Pendidikan
100% murid 1420 1420 62 0 0 0 0 0 0 62 4% 4%
Dasar kelas VII setingkat
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar ( kelas I
dan VII ) mendapatkan 100% murid 2103 2103 67 0 0 0 0 0 0 67 3% 3%
skrining kesehatan sesuai
standar
7. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
92,5% murid 690 638 104 0 0 0 0 0 0 104 15% 16%
yang diperiksa penjaringan
kesehatan
8.Pelayanan kesehatan
100% remaja 2873 2370 3617 692 744 284 315 200 119 1263 126% 153%
remaja

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 36.55%

1.KB aktif (Contraceptive

70% PUS 3281 2297 2318 2297 2304 2318 2338 2347 2352 71% 100%
Prevalence Rate/ CPR)

2. Peserta KB baru 10% PUS 3281 328 143 21 23 33 32 14 20 4% 44%

3. Akseptor KB Drop Out <10 % peserta KB aktif 2297 80 88 22 16 20 12 3 15 4% 100%

4. Peserta KB mengalami
< 3 ,5 % peserta KB aktif 2297 80 2 0 2 0 0 0 0 0% 2%
komplikasi

5. Peserta KB mengalami
< 12,50% peserta KB aktif 2297 287 1 0 0 0 1 0 0 0% 0%
efek samping

6. PUS dengan 4 T ber KB 80% PUS dengan 4T 1301 1041 65 32 22 9 2 0 0 5% 6%

7. KB pasca persalinan 60% PUS KB 302 181 24 1 1 3 7 4 8 8% 13%

8. Ibu hamil yang diperiksa

95% ibu hamil 322 306 81 21 22 13 0 17 8 25% 26%
HIV
 % Cakupan Th. 2019
Target Tahun Total Target
Upaya Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/P Rencana
No Kegiatan 2019 (T) dalam Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Analisa
Kesehatan (S) (P) Riil (terhadap target Rata2 Variabel ermasalahan Tindak Lanjut
% (ToS) (Tx S) Program
sasaran )

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 74.35%

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 86.43%

1.Pemberian kapsul vitamin

A dosis tinggi pada bayi 85% Bayi 148 126 106 0 106 0 0 0 0 0 72% 84%
umur 6-11 bulan

2.Pemberian kapsul
vitamin A dosis tinggi pada
85% Balita 1110 944 972 0 972 0 0 0 0 0 88% 100%
balita umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun

3.Pemberian 90 tablet Besi

95% Ibu Hamil 322 306 188 25 22 29 28 30 27 27 58% 61%
pada ibu hamil

4.Pemberian Tablet
Tambah Darah pada 30% Remaja Putri 3127 938 3458 0 2449 3458 3458 3458 3458 3458 111% 100%
Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 100.00%

1.Pemberian PMT-P pada
85% balita kurus 15 13 15 2 5 5 3 0 0 0 100% 100%
balita kurus

2. Ibu Hamil KEK yang

80% Ibu Hamil 19 15 19 2 2 5 5 1 2 2 100% 100%
mendapat PMT-Pemulihan

3..Balita gizi buruk

mendapat perawatan sesuai
100% Balita Gibur 8 3 8 0 2 2 2 1 0 1 100% 100%
standar tatalaksana gizi
buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 36.63%

1.Penimbangan balita D/S 80% Balita 1407 1126 1138 1194 1165 1125 1138 1100 1118 1112 81% 100%

2.Balita naik berat

60% Balita 1407 844 676 769 661 669 676 660 685 613 48% 80%
badannya (N/D)
3.Balita Bawah Garis
< 1,8% Balita BGM 1407 25 22 5 5 5 2 2 0 3 2% 87%
Merah (BGM)
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% Rumah Tangga 130 117 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi
< 19,7% Ibu Hamil 322 63 15 2 2 3 2 2 2 2 5% 24%
Kronis (KEK)

6. Bayi usia 6 (enam )

bulan mendapat ASI 47 Bayi 149 7003 73 0 73 0 0 0 0 0 49% 1%
Eksklusif
 % Cakupan Th. 2019
Target Tahun Total Target
Upaya Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/P Rencana
No Kegiatan 2019 (T) dalam Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Analisa
Kesehatan (S) (P) Riil (terhadap target Rata2 Variabel ermasalahan Tindak Lanjut
% (ToS) (Tx S) Program
sasaran )

7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 47 Bayi Baru Lahir 277 13019 160 24 20 19 25 29 29 14 58% 1%
Menyusu Dini )

8 Balita pendek (Stunting ) < 25,2 balita 1407 35456 54 0 0 0 12 14 14 14 4% 0%

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 76.80%

2.1.5.1. Diare 39.33%
1.Pelayanan Diare Balita 100% balita 221 221 54 30 13 11 0 0 24% 24%
2. Proporsi penggunaan
100% balita 221 221 39 21 8 10 0 0 18% 18%
oralit pada balita

3. Proporsi penggunaan
100% balita 105 105 16 9 4 3 0 0 15% 15%
Zinc

4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral 100% Kegiatan 1 1 1 0 0 1 0 0 100% 100%
Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 100.00%

Penemuan penderita
90% balita 62 56 76 7 9 12 12 8 21 7 123% 100%
Pneumonia balita

2.1.5.3.Kusta 40.63%

1. Pemeriksaan kontak dari

>80% kasus 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 100% 125%
kasus Kusta baru

2. Kasus Kusta yang

>95% kasus 1 1 1 0 0 1 0 0 100% 100%
dilakukan PFS secara rutin
dihitung 1 tahun
setelah
3. RFT penderita Kusta > 90% kasus 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
penemuan
penderita baru
4. Penderita baru pasca
pengobatan dengan score
> 97% kasus 1 1 1 0 0 1 0 0 0 0 100% 100%
kecacatannya tidak
bertambah atau tetap

5. Kasus defaulter Kusta < 5% kasus 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%

6. Proporsi tenaga pelaksanaan

kesehatan Kusta > 95% kasus 43 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0% september pada
tersosialisasi saat minilok

pd pertemuan
7. Kader Posyandu yang
kader kes posy
telah mendapat sosialisasi > 95% kasus 209 199 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0% agustus
kusta
jadwal agustus
8. SD/ MI telah dilakukan
100% kasus 17 17 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0% bersamaan
screening Kusta skrining
 % Cakupan Th. 2019
Target Tahun Total Target
Upaya Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/P Rencana
No Kegiatan 2019 (T) dalam Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Analisa
Kesehatan (S) (P) Riil (terhadap target Rata2 Variabel ermasalahan Tindak Lanjut
% (ToS) (Tx S) Program
sasaran )

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 57.20%

1.Kasus TBC yang

80% suspek 17 13.6 6 1 1 0 2 2 35% 44%
ditemukan dan diobati
2. Persentase Pelayanan
orang terduga TBC
mendapatkan pelayanan
100% pasien 131 131 36 10 6 6 6 8 27% 27%
TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan
Minimal ke 11)

3.Angka Keberhasilan
pengobatan kasus TBC 90% pasien 8 7 8 3 2 3 0 0 100% 100%
( Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 83.51%

1. Sekolah (SMP dan

SMA/sederajat) yang sudah
100% sekolah 19 19 19 0 0 0 0 0 0 19 100% 100%
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV
100% orang 2238 2238 1500 200 200 250 263 292 15 280 67% 67%
mendapatkan pemeriksaan
HIV

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 99.79%

1. Angka Bebas Jentik
> 95% rumah 100 95 94 0 0 94.4 0 0 0 94% 99%
(ABJ)

2. Penderita DBD ditangani 100% kasus 28 28 28 8 7 7 2 4 0 100% 100%

3.PE kasus DBD 100% kasus 28 28 28 8 7 7 2 4 0 100% 100%

2.1.5.7. Malaria 100.00%

1.Penderita Malaria yang

100% kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD

2.Penderita positif Malaria

yang diobati sesuai standar 100% kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang di follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 100.00%

1.Cuci luka terhadap kasus
100% kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus
gigitan HPR yang 100% kasus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 58.60%

 % Cakupan Th. 2019
Target Tahun Total Target
Upaya Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/P Rencana
No Kegiatan 2019 (T) dalam Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Analisa
Kesehatan (S) (P) Riil (terhadap target Rata2 Variabel ermasalahan Tindak Lanjut
% (ToS) (Tx S) Program
sasaran )

1.IDL (Imunisasi Dasar

93% bayi 297 276 581 32 18 24 98 116 139 154 196% 100%
Lengkap)

2. UCI desa 100% kelurahan 5 5 3 3 2 2 2 2 2 3 60% 63%

3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd 24 95% baduta 295 289 503 11 25 13 78 97 133 146 171% 100%
bulan)

4. Imunisasi DT pada anak

95% siswa 674 661 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
kelas 1 SD

5. Imunisasi Campak pada

95% siswa 674 661 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
anak kelas 1 SD

6. Imunisasi TT pada anak

98% WUS 594 582 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
SD kelas 2 dan 3

7. Imunisasi TT5 pada

85% Bumil 5529 4700 20600 3721 300 34 4081 4118 4153 4193 373% 100%
WUS (15-49 th)

8.Imunisasi TT2 plus bumil

85% bumil 327 278 843 45 45 28 136 170 194 225 258% 100%
(15-49 th)

9. Pemantauan suhu lemari

100% bulan 12 12 7 1 1 1 1 1 1 1 58% 58%
es vaksin

10.Ketersediaan catatan
100% Laporan 12 12 7 1 1 1 1 1 1 1 58% 58%
stok vaksin

11. Laporan KIPI Zero

90% Laporan 12 11 7 1 1 1 1 1 1 1 58% 65%
reporting / KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 67.63%

1. Laporan STP yang tepat
>80% Laporan 12 9.6 7 1 1 1 1 1 1 1 58% 73%
waktu
2.Kelengkapan laporan
> 90% Laporan 12 10.8 7 1 1 1 1 1 1 1 58% 65%
STP
3.Laporan C1 tepat waktu >80% Laporan 12 9.6 7 1 1 1 1 1 1 1 58% 73%

4.Kelengkapan laporan C1 > 90% Laporan 12 10.8 7 1 1 1 1 1 1 1 58% 65%

 % Cakupan Th. 2019
Target Tahun Total Target
Upaya Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/P Rencana
No Kegiatan 2019 (T) dalam Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Analisa
Kesehatan (S) (P) Riil (terhadap target Rata2 Variabel ermasalahan Tindak Lanjut
% (ToS) (Tx S) Program
sasaran )

5.Laporan W2 (mingguan)
>80% Laporan 52 42 30 5 4 4 4 4 4 5 58% 72%
yang tepat waktu

6.Kelengkapan laporan W2
> 90% Laporan 52 47 31 5 4 4 4 5 4 5 60% 66%
(mingguan)

7.Grafik Trend Mingguan

100% Laporan 52 52 31 5 4 4 4 5 4 5 60% 60%
Penyakit Potensial Wabah

8.Desa/ Kelurahan yang

mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% Laporan 1 1 1 0 0 0 0 0 0 1 100% 100%
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 98.05%

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 50% kelurahan 5 3 5 5 5 5 5 5 5 5 100% 100%
Posbindu PTM

2.Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas atau
50% sekolah 36 18 28 0 0 0 0 0 0 28 78% 156%
Puskesmas melaksanakan
KTR
perlu dibuat
matrik
penjadwalan,
ada posbindu
ketenagaan, dan
khusus anak butuh tenaga
sasaran kegiatan
3. Pelayanan Kesehatan sekolah smp
100% orang 13402 13402 11262 942 1917 1727 2183 1617 1484 1392 84% 84% (hanya kelas entry offline melibatkan lab,
Usia Produktif + tenaga promkes, koord
3) & sma
PTM +
setingkat
koordinasi
dengan petugas
skrining
4. Deteksi Dini Kanker 10%
Leher rahim dan kanker (akumulasi
orang 3325 332.5 175 165 0 4 6 5% 53%
Payudara pada wanita usia mulai tahun
30 - 50 tahun 2015 - 2019)
 Lampiran 9

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan
Puskesmas

Target
Indikator UKM Sumber
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th
Pengembangan Data
2019
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan Keluarga yang dikunjungi dalam program Jumlah keluarga yang 100% Survei KS
Kunjungan Rumah Indonesia Sehat dengan pendekatan dikunjungi dalam kumulatif sd
keluarga berdasarkan 12 (dua belas) program pendekatan 2019
indikator utama penanda status kesehatan keluarga dibagi jumlah
sebuah keluarga yang terdapat pada keluarga riil yang ada di
wilayah kerja Puskesmas wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%.

2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk Individu dan keluarganya 70% Form dan
keluarganya dari dalam keluarga rawan ( penderita mendapat keperawatan register
keluarga rawan penyakit menular dan tidak menular kesehatan masyarakat Keperawata
yang mendapat termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi dibagi jumlah keluarga n Kesehatan
keperawatan dan KEK, balita KEK, miskin) yang rawan dikali 100 % Masyarakat
kesehatan mendapat keperawatan kesehatan dan Register
masyarakat masyarakat oleh tim terpadu Puskesmas Jumlah keluarga rawan Kohort
( Home care) ( medis, paramedis, gizi, kesling dll adalah data jamkesmas di Keluarga
sesuai kebutuhan) untuk penilaian Kecamatan x 2,66% Binaan
lingkungan ( keadaan rumah, keluarga, Perkesmas
keuangan) dan pemeriksaan fisik (menilai
keadaan awal, deteksi penyakit, respon
terapi dll) di wilayah kerja Puskesmas
pada waktu tertentu.

3.Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian keluarga Jumlah keluarga yang 50% Register
kemandirian KM I adalah Keluarga menerima mengalami kenaikan Kohort
keluarga setelah keperawatan kesehatan masyarakat tingkat kemandirian Keluarga
pembinaan KM II adalah dibagi jumlah seluruh Binaan
Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan keluarga yang dibina Perkesmas
masalahkesehatannya secara benar, dan dikali 100%
melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga melakukan
tindakan promotif secara aktif

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan Kelompok Masyarakat yang dimaksud Jumlah kelompok 35% Data kohort
kelompok adalah anggota suatu lembaga/Ormas masyarakat yang sudah keswa
masyarakat terkait (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu. mendapat sosialisasi
program kesehatan Kelompok Keagamaan Remaja dll ) sudah program keswa dibagi
jiwa mendapat sosialisasi tentang deteksi dini jumlah kelompok
gangguan jiwa dan cara merujuk ke masyarakat yang ada di
Puskesmas di wilayah kerjanya periode wilayah Puskesmas dikali
Januari s/d Desember tahun tahun 100%
sebelumnya

2.Pelayanan Pelayanan kesehatan pada ODGJ berat Jumlah ODGJ berat 100% Data dasar
kesehatan jiwa sesuai standar bagi psikotik akut dan (psikotik) di wilayah kerja kunjungan
ODGJ berat sesuai Skizofrenia meliputi: kab/kota yang mendapat pasien jiwa
standar 1. Pemeriksaan pelayanan kesehatan jiwa ke
kesehatan jiwa meliputi promotif preventif sesuai puskesmas
standar dalam kurun dan
a. Pemeriksaan status mental waktu satu tahun dibagi Buku/Lapor
Jumlah ODGJ berat an Kegiatan
b. Wawancara (psikotik) yang ada di Luar
wilayah kerja kab/kota Gedung
2. dalam kurun waktu satu
Edukasi kepatuhan minum obat tahun yang sama dikali
100%
3. Melakukan rujukan jika
diperlukan ( Standar Pelayanan
Minimal ke 10)

3. Cakupan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa Jumlah ODGJ berat dan 100% Data dasar
Pelayanan adalah jumlah ODGJ berat (Bipolar, ODGJ ringan/GME di kunjungan
Kesehatan Jiwa Skizoprenia, Psikotik) dan ODGJ ringan wilayah kerja Puskesmas pasien jiwa
(Depresif, Neurotik)/Gangguan Mental yang mendapat pelayanan ke
Emosional (GME) yang mendapat kesehatan jiwa di fasilitas puskesmas
pelayanan sesuai standar pelayanan kesehatan dan
dalam kurun waktu satu Buku/Lapor
tahun dibagi Estimasi an Kegiatan
jumlah ODGJ berat dan Luar
ODGJ ringan/GME di Gedung
wilayah kerja Puskesmas
dalam kurun waktu satu
tahun di kali 100%
Estimasi ODGJ Berat dan
Ringan /Gangguan Mental
Emosional adalah :
Jumlah ODGJ berat =
0,22/100 x Jumlah
Penduduk Total x 70%
(penduduk usia 15 - 69
tahun)
Jumlah ODGJ ringan/
GME = 6,5/100
Jumlah Penduduk Total x
70%
Target = Estimasi ODGJ
berat ditambah DGJ
ringan/ GME

3.Kasus ODGJ Sisa kasus ODGJ berat dengan pasung Estimasi Kasus Pasung yang kurang Laporan
berat dengan maksimal 7 % dari total kasus ODGJ akan dicapai x target dari 7 Tahunan
penurunan Kasus
pasung pada berat tahun berjalan .Estimasi kasus Contoh:
%
penduduk usia 15 - pasung = (16,3 %x 0,22/100 x 70 % x Estinasi jumlah ODGJ berat
69 tahun jumlah penduduk) 0,22/100 x 38.052.879 Jiwa =
83.716 Jiwa x 70% = 58.601
orang
Estimasi Kasus Pemasungan di
Jatim = 16,3 % x 58.601 =
9.552 orang
Target Penurunan kasus
pasung s/d tahun 2019 adalah
7/100 x
9.552 Jiwa = 669 orang.

Catatan untuk kinerja

Puskesmas:
<7% = 100%;
7 -8% = 75%;
>8-9%=50%;
>9-10%=25%
>10% =0

4.Penanganan Kasus kesehatan jiwa Orang Dengan Jumlah kasus Orang 30% Laporan
kasus kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat pasung dan Dengan Gangguan Jiwa (Batas bulanan
jiwa melalui non pasung yang dirujuk ke Rumah (ODGJ) Berat pasung dan Maksi
rujukan ke Rumah Sakit / Spesialis kesehatan jiwa di non pasung yang dirujuk mal
Sakit / Spesialis wilayah kerjanya Puskesmas dalam kurun ke RSU/RSJ dibagi rujukan
waktu satu tahun. jumlah seluruh kasus )
Orang Dengan Gangguan
Jiwa (ODGJ) pasung dan
non pasung yang berada
di wiayah kerja
Puskesmas dalam kurun
waktu satu tahun di kali
100% Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<30% = 100%;
30-35% =75%;
>35-40% = 50%;
>40-45% =
25% >45%
= 0%

5. Penanganan Kasus kesehatan jiwa Orang Dengan Jumlah kasus 25 % Data dasar
kasus kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat pasung dan Schizophrenia/ psikosis/ (Batas pasien jiwa
jiwa melalui non pasung yang dirujuk ke Rumah bipolar yang dirujuk ke Maksi dan
rujukan ke Rumah Sakit / Spesialis kesehatan jiwa di RSU/RSJ dibagi jumlah mal Buku/Lapor
Sakit Umum /RSJ wilayah kerjanya Puskesmas dalam seluruh kasus Orang rujukan an Kegiatan
Januari sd Desember tahun sebelumnya Dengan Gangguan Jiwa ) Luar
(ODGJ) pasung dan non Gedung
pasung yang berada di Target
wiayah kerja Puskesmas bersifat
dalam kurun waktu satu kumupatif.
tahun di kali 100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<30%
= 100%; 30-
35% =75%;
>35-40% = 50%;
>40-45% = 25%
>45% = 0%

6.Kunjungan Pasien jiwa ODGJ berat yang dikunjungi Jumlah total kunjungan 50% Data dasar
rumah pasien jiwa rumahnya oleh petugas kesehatan/ kader rumah ODGJ berat yang pasien jiwa
kesehatan dalam rangka mendapat kunjungan dan
konseling/edukasi/ pengobatan di wilayah rumah dalam kurun waktu Buku/Lapor
kerja Puskesmas periode Januari s/d satu tahun (12 kali dalam an Kegiatan
Desember tahun sebelumnya 1 tahun setiap pasien) Luar
dibagi Jumlah seluruh Gedung
ODGJ berat (pasung dan Target
non pasung) yang bersifat
ditangani dalam kurun kumupatif.
waktu satu tahun.
Catatan :
12 x adalah standar
minimal kunjungan
dalam 1 tahun, atau 1
bulan 1 kali

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK PAUD dan TK yang mendapat Jumlah PAUD dan TK 50% Lap
yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi yang mendapat puskesmas
penyuluhan/pemeri dan mulut di wilayah kerja Puskesmas penyuluhan/ pemeriksaan
ksaan gigi dan dalam waktu 1 tahun kesehatan gigi dan mulut
mulut dibagi jumlah PAUD/TK
di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan 30% Lap

Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di petugas Puskesmas terkait puskesmas
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 kesehatan gigi dan mulut
mulut tahun ke Posyandu dibagi
jumlah Posyandu di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan
Tradisional memiliki STPT ( Surat Terdaftar Tradisional Ramuan yang Tribulan
Ramuan yang Penyehat Tradisional) yang ada di memiliki STPT dibagi PKT
memiliki STPT wilayah kerja Puskesmas. Penyehat jumlah Penyehat (Pelayanan
Tradisional Ramuan adalah seseorang Tradisional Ramuan yang Kesehatan
yang memiliki pengetahuan pengobatan ada di wilayah kerja Tradisional)
radisional tentang ramuan ( ramuan Puskesmas dikali 100%
Indonesia, ramuan shinshe) yang
diperoleh secara turun temurun atau
kursus penyehat tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan menggunakan
ramuan

2.Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan yang Jumlah Penyehat 10% Laporan

Tradisional memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Tradisional Keterampilan Tribulan
Keterampilan yang Puskesmas. Penyehat tradisional yang memiliki STPT PKT
memiliki STPT Ketrampilan adalah seseorang yang dibagi jumlah Penyehat
memiliki pengetahuan tradisional Tradisional Keterampilan
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi yang ada di wilayah kerja
energi, energi spiritual, SPA dan olah Puskesmas dikali 100%
pikir) yang diperoleh secara turun
temurun atau kursus dan memberikan
pelayanan menggunakan metode
ketrampilan

3.Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Jumlah Desa/Kelurahan 10% Laporan

Asuhan Mandiri Asuhan Mandiri dengan SK Kepala yang memiliki kelompok Tribulan
yang terbentuk Desa/Kelurahan di wilayah kerja Asuhan Mandiri dengan PKT
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri SK
adalah kelompok masyarakat yang KepalaDesa/Kelurahan
mampu memelihara dan meningkatkan dibagi jumlah desa yang
kesehatan serta mencegah dan mengatasi ada di wilayah kerja
masalah.gangguan kesehatan ringan Puskesmas dikali 100%
secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Tanaman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.

4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin Jumlah Panti Sehat 10% Laporan
berkelompok yang yang ada di wilayah Kerja berkelompok yang berijin Tribulan
berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat dibagi jumlah Panti Sehat PKT
yang digunakan untuk melakukan berkelompok yang ada di
perawatan kesehatan tradisional empiris wilayah kerja Puskesmas
yang berijin dan yang memberikan dikali 100%
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang
penyehat tradisional (Hattra)

5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional Jumlah Fasilitas 10% Laporan

Pelayanan berkelompok yang berijin yang ada di Pelayanan Kesehatan Tribulan
Kesehatan wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas Tradisional PKT
Tradisional pelayanan kesehatan yang berkelompokvyang berijin
berkelompokyang menyelenggarakan pengobatan/perawatan dibagi jumlah Fasilitas
berijin pelayanan kesehatan tradisional Pelayanan Kesehatan
komplementer yang sudah berijin dan Tradisional
yang memberikan pelayyanan lebih dari 1 berkelompokyang berijin
(satu) orang tenaga kesehatan tradisional yang ada di wilayah kerja
(Nakestrad yang lulusan minimal D3) Puskesmas kali 100%

6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat 35% Laporan
Penyehat kerja Puskesmas yang mendapat Tradisional yang Tribulan
Tradisional pembinaan oleh petugas/kader kesehatan mendapat pembinaan oleh PKT
petugas/ kader kesehatan
di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub 30% Data dasar
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, klub antara olahraga yang dibina
dibina lain jantung sehat, senam asma, senam dibagi jumlah kelompok/
usila, senam ibu hamil, senam diabetes, klub olahraga yang ada
senam osteoporosis, kebugaran jamah haji dikali 100%
dan kelompok olahraga/latihan fisik
lainnya yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun waktu
tertentu.

2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang 70% Data dasar,
Kebugaran Calon dilakukan pengukuran kebugaran jasmani dilakukan Pengukuran Kementerian
Jamaah Haji sesuai dengan pedoman yang ada. Kebugaran Jasmani oleh agama
(Pedoman Pembinaan Kebugaran Jemaah Puskesmas pada tahun
Haji bagi Petugas Kesehatan di berjalan dibagi Jumlah
Puskesmas, Depkes 2009) CJH yang terdaftar di
Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %

3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah 25% Data dasar
kebugaran jasmani Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 Dasar kelas 4-6 berusia
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai 10-12 tahun yang
dengan pedoman yang ada selama kurun dilakukan pengukuran
waktu tertentu kebugaran jasmani dibagi
jumlah Anak Sekolah
Dasar kelas 4 - 6 yang
berusia 10 -12 tahun yang
ada di wilayah Puskesmas
dikali 100 %

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Kasus refraksi yang 20% Register
penanganan Kasus ditangani di masyarakat dan Puskesmas ditemukan dan ditangani rawat jalan
refraksi. melalui pemeriksaan visus/ refraksi di dibagi jumlah pasien yang dan laporan
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu . di screening refraksi semester
dikali 100% program
kesehatan
indera

2.Penemuan kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi, Jumlah kasus kelainan 50% Register
kelainan mata di katarak, kelainan retina, glaucoma dll) mata dibagi jumlah rawat jalan
Puskesmas yang ditemukan melalui pasien yang di screening dan laporan
pemeriksaan/kegiatan screening di dikali 100% semester
wilayah kerjanya pada kurun waktu program
tertentu. kesehatan
indera

3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui Jumlah kasus katarak 30% Register
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening dibagi jumlah penduduk rawat jln
diatas 45 tahun untuk usia diatas 45 (empat puluh lima) usia lebih dari 45 tahun dan data
tahun baik dalam gedung maupun luar yang dilakukan skrening dasar
gedung di wilayah kerjanyapada kurun dikali 100%
waktu tertentu tahun sebelumnya.

4.Pelayanan Penderita penyakit mata yang dirujuk Jumlah penyakit mata 25% Register rwt
rujukan mata dengan menjalani yang dirujuk dibagi jalan & lap
pemeriksaan/pengobatan sebelumnya jumlah penderita penyakit semester
atau tidak di wilayah Puskesmas pada mata dikali 100% program
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. kesehatan
indera.

2.2.6.2.Telinga 
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit 40% Register
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, telinga dibagi jumlah rawat jalan
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan pasien yang di screening dan laporan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening dikali 100% semester
baik yang dilakukan di dalam gedung dan program
luar gedung di wilayah Puskesmas pada kesehatan
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya. indera.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen 40% Data
ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan prop yang ditemukan dan penjaringan/
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas ditangani dibagi jumlah screening
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu kasus serumen prop dikali dan register
tertentu tahun sebelumnya. 100% rawat jalan

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara usia 60 tahun atau Jumlah pengunjung 100% Laporan
Kesehatan pada lebih yang mendapatkan skrining berusia 60 ( enam puluh) Bulanan
Usia Lanjut (usia > kesehatan sesuai standar minimal 1 kali tahun ke atas yang ARU
60 tahun ) yang di pada kurun waktu satu tahun. mendapat skrining
screening Skrining meliputi : kesehatan sesuai standar
1. Pengukuran minimal 1 (satu) kali
tinggi badan, berat badan dan lingkar dalam kurun waktu satu
perut 2. tahun di bagi jumlah
Pengukuran tekanan darah penduduk sasaran lansia
3. Pemeriksaan gula darah usia 60 tahun keatas yang
dan kolesterol. ada sesuai data BPS di
4. Pemeriksaan gangguan wilayah dalam kurun
mental waktu satu tahun
5. Pemeriksaan gangguan kognitif perhitungan di kali 100
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia %.
lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko.
Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan

2. Pelayanan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai Jumlah warga negara usia 100% Laporan
Kesehatan pada 59 tahun yang mendapatkan pelayanan 45 tahun sampai 59 tahun Bulanan
Pra Lansia (45 - kesehatan sesuai standar di wilayah kerja yang mendapatkan ARU
59) dan Usia dalam kurun waktu satu tahun. pelayanan kesehatan
Lanjut (>60 Pelayanan kesehatan sesuai standar sesuai standar di wilayah
tahun ) meliputi : kerja tertentu dalam kurun
1.Edukasi kesehatan waktu satu tahun di bagi
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan Jumlah semua warga
minimal 1 kali dalam setahun. negara usia 45 tahun
sampai 59 tahun di
wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu
tahun yang sama di kali
100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal 30% Data dasar
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh yang mendapat konseling dan Buku
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya dibagi jumlah seluruh Register
yang mendapat konseling (tatap muka, pekerja formal yang Bantu
konsultasi, promotif dan preventif secara dibina dikali 100% Kesehatan
individu) baik didalam maupun diluar Kerja
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas

2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal 30% Data dasar,
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari yang mendapat konseling Laporan
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, dibagi jumlah seluruh Bulanan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di pekerja informal yang Kesehatan
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat dibina dikali 100% Pekerja
konseling (tatap muka, konsultasi, (LBKP) dan
promotif dan preventif secara individu) Buku
baik didalam maupun diluar gedung oleh Register
petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan 30% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga preventif yang dilakukan Laporan
dilakukan pada dll) dan/atau preventif (imunisasi, pada kelompok kesehatan Bulanan
kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, kerja dibagi jumlah Kesehatan
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) seluruh Pos UKK di Pekerja
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap wilayah binaan dikali (LBKP) dan
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada 100% Buku
kelompok kesehatan kerja. Register
Bantu
Kesehatan
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 100% Laporan
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat jemaah haji yang dientry online
kesehatan jamaah (Sistem Komputerisasi Kesehatan dalam siskohat pada 3
haji 3 bulan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum (tiga) bulan sebelum
sebelum operasional operasional dibagi dengan
operasional jumlah kuota jemaah haji
terdata. pada tahun berjalan dikali
100 %
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019

% Cakupan Th. 2019

Target
Upaya Total Target
Tahun Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
No Kesehata Kegiatan Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Rata2 Analisa Rencana Tindak Lanjut
2019 (T) (S) (P) Riil (terhadap target masalahan
n (ToS) (Tx S) Variabel Program
dalam % sasaran )

1 2 3 4 5 6 7 8 JAN FEB MARET APRIL MEI JUN JULI 9 10 11 12 13 14 15

2.2. UKM PENGEMBANGAN 75%

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 54%

1. Cakupan Kunjungan
Rumah 80% KK 8023 6418 6182 1030 1030 1030 1030 1031 1031 77% 96%

2. Individu dan
keluarganya dari
keluarga rawan yang 70% keluarga 216 151 74 12 12 12 12 13 13 34% 49%
mendapat keperawatan
kesehatan masyarakat
( Home care) menunggu hail rekapan
3.Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga
setelah pembinaan 50% keluarga 216 108 18 3 3 3 3 3 3 8% 17%

dihitung di akhir tahun

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 66.62%

1.Pemberdayaan
kelompok masyarakat
terkait program 35% kelompok 54 19 11 0 0 4 1 2 3 1 20% 58%
kesehatan jiwa

2. Pelayanan kesehatan
jiwa ODGJ berat sesuai
standar 100% kasus 44 44 56 19 12 6 6 5 4 4 127% 100%

3. Cakupan Pelayanan
Kesehatan Jiwa 100% kasus 322 322 629 153 116 40 79 46 79 116 195% 100%

4.Kasus ODGJ berat

dengan pasung pada
penduduk usia 15 - 69 kurang pasien 322 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
tahun dari 7 %

5.Penanganan kasus 25%

kesehatan jiwa melalui (Batas
rujukan ke Rumah pasien 905 226 94 21 13 21 11 12 10 6 10% 42%
Maksimal
Sakit / Spesialis rujukan)
6.Kunjungan rumah
pasien jiwa 50% pasien 51 26 26 0 5 6 4 5 3 3 51% 100%

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 100.00%

 % Cakupan Th. 2019
Target
Upaya Total Target
Tahun Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
No Kesehata Kegiatan Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Rata2 Analisa Rencana Tindak Lanjut
2019 (T) (S) (P) Riil (terhadap target masalahan
n (ToS) (Tx S) Variabel Program
dalam % sasaran )

1.PAUD dan TK yang

mendapat
jumlah PAUD/
penyuluhan/pemeriksaan 50% TK
21 11 21 0 0 14 7 0 0 0 100% 100%
gigi dan mulut

2.Kunjungan ke
Posyandu terkait Jumlah
kesehatan gigi dan mulut 30% Kunjungan
29 9 12 0 0 5 1 3 2 1 41% 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 73.81%

1.Penyehat Tradisional
Ramuan yang memiliki
STPT 10% hatra 10 1 1 1 0 0 0 0 0 0 10% 100%

2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang
memiliki STPT 10% hatra 20 2 2 2 0 0 0 0 0 0 10% 100%

3.Kelompok Asuhan
Mandiri yang terbentuk
10% Kelompok 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%

4.Panti Sehat
berkelompok yang
10% Panti 30 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%
berijin

5. Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional Fasilitas
Pelayanan
berkelompokyang berijin 10% Kesehatan
10 1 1 1 0 0 0 0 0 0 10% 100%
Tradisional

6.Pembinaan ke
Penyehat Tradisional
Penyehat
35% Tradisional
30 10.5 15 0 0 0 15 0 0 0 50% 143%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 66.67%

1.Kelompok /klub
olahraga yang dibina 30% klub 16 5 112 16 16 16 16 16 16 16 700% 100%

2.Pengukuran
Kebugaran Calon 70% CJH 14 10 14 14 0 0 0 0 0 0 100% 100%
Jamaah Haji
3.Pengukuran kebugaran
jasmani pada anak
sekolah 25% murid 2045 511 0 0 0 0 0 0 0 0 0% 0%

diundur menunggu PAK turun

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 54.97%

2.2.6.1.Mata 86.00%
 % Cakupan Th. 2019
Target
Upaya Total Target
Tahun Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
No Kesehata Kegiatan Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Rata2 Analisa Rencana Tindak Lanjut
2019 (T) (S) (P) Riil (terhadap target masalahan
n (ToS) (Tx S) Variabel Program
dalam % sasaran )

1.Penemuan dan 20%

penanganan Kasus kasus 236 47 60 9 9 9 9 9 10 5 25% 100%
refraksi.

2.Penemuan kasus 50%

kelainan mata di kasus 692 346 232 33 33 34 34 34 34 30 34% 67%
Puskesmas
3.Penemuan kasus 30%
katarak pada usia diatas
kasus 243 73 70 10 11 11 11 11 11 5 29% 96%
45 tahun

4.Pelayanan rujukan 25%

mata kasus 692 173 140 20 20 20 20 20 20 20 20% 81%

2.2.6.2.Telinga 23.94%
1.Penemuan kasus
penyakit telinga di
40% kasus 355 142 61 8 8 8 9 9 9 10 17% 43%
puskesmas

2.Penemuan dan
ditangani Kasus 40% kasus 355 142 7 1 1 1 1 1 1 1 2% 5%
Serumen Prop

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 61.99%

1.Pelayanan Kesehatan
pada Usia Lanjut (usia >
60 tahun ) yang di
screening 100% orang 2528 2528 1567 841 154 270 202 86 14 0 62% 62%

2. Pelayanan Kesehatan
pada Pra Lansia (45 -
59) dan Usia Lanjut (>60 100% orang 4327 4327 2629 761 736 348 463 135 151 35 61% 61%
tahun )

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 100.00%

1.Pekerja formal yang
mendapat konseling 30% orang 95 28.5 126 34 24 21 29 18 133% 100%

2.Pekerja informal yang

mendapat konseling 30% orang 55 16.5 1447 298 332 281 274 262 2631% 100%

3. Promotif dan preventif

yang dilakukan pada
kelompok kesehatan 30% kali 5 1.5 11 2 2 2 3 2 220% 100%
kerja

2.2.9. Kesehatan Matra 100.00%

 % Cakupan Th. 2019
Target
Upaya Total Target
Tahun Satuan sasaran Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
No Kesehata Kegiatan Sasaran Sasaran Pencapaian Bulanan Rata2 Rata2 Analisa Rencana Tindak Lanjut
2019 (T) (S) (P) Riil (terhadap target masalahan
n (ToS) (Tx S) Variabel Program
dalam % sasaran )

1.Hasil pemeriksaan
kesehatan jamaah haji 3
bulan sebelum 100% orang 9 9 13 0 0 13 0 0 0 0 144% 100%
operasional terdata.
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-care
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah
identitas peserta) yang terdaftar mendapatkan peserta terdaftar di Puskesmas.
pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun Catatan untuk
sehat) di Puskesmas kinerja Puskesmas:
Catatan: 1 (satu) 150
orang dianggap 1 (satu) kunjungan dalam 1 permil - 250 per mil = 100%;
(satu) bulan tanpa memperhitungkan
frekuensi kedatangan peserta.

2.Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 5- 7,5 % =75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >7,5-10 %=50%
organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15
kemampuan pelayanan Puskesmas serta %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan >15% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis

3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Puskesmas Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: dibagi jumlah Peserta Prolanis
(1) Edukasi terdaftar di Puskesmas dikali
Klub 100%
(2) Konsultasi Medis Catatan untuk
(3) Pemantauan Kesehatan melalui kinerja Puskesmas:
pemeriksaan penunjang 50% -
(4) Senam 90% = 100%;
Prolanis (5)
Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat secara
rutin (obat PRB)
4. Setiap penderita Pelayanan kesehatan sesuai standar Jumlah penderita hipertensi 100%
hipertensi meliputi : usia ≥ 15 tahun di wilayah
mendapatkan a. Pengukuran tekanan darah dilakukan kerjanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan minimal satu kali sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan sesuai
sesuai standar pelayanan kesehatan b. standar dibagi jumlah estimasi
Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau penderita hipertensi usia ≥ 15
kepatuhan minum obat tahun yang berada didalam
c. Melakukan rujukan jika diperlukan. wilayah kerjanya berdasarkan
Tekanan Darah Sewaktu (TDS) lebih dari angka prevalensi Kab/Kota
140 mmHg ditambahkan pelayanan terapi dalam kurun waktu satu tahun
farmakologi yang sama dikali 100%.

5. Setiap penderita Pelayanan kesehatan sesuai standar yang Jumlah penderita Diabetes 100% Rekam
diabetes mellitus meliputi : Mellitus usia > 15 tahun di Medik
mendapatkan a. Pengukuran gula darah dilakukan minimal dalam wilayah kerjanya yang
pelayanan kesehatan satu kali sebulan di fasilitas pelayanan mendapatkan pelayanan
sesuai standar kesehatan kesehatan sesuai standar
b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau dalam kurun waktu satu tahun
nutrisi dibagi jumlah estimasi
c. Melakukan rujukan jika penderita Diabetes Mellitus
diperlukan.Tekanan Darah Sewaktu (TDS) usia > 15 tahun yang berada di
lebih dari 140 mmHg ditambahkan pelayanan dalam wilayah kerjanya
terapi farmakologi berdasarkan angka prevalensi
kab/kota dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali
100%.

6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu)

7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75=
50 % 0,25
- <0,5= 25 %
< 0,25 =0%

8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua pasien Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam medis
konseling gizi di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%; >2
- 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent rawat 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, jumlah informed consent di UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, pelayanan gawat darurat dikali tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP. yang sesuai dengan Fornas obat
dalam Fornas Perhitungan evaluasi kesesuaian item obat FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia dengan Fornas dilakukan setiap yang tersedia di Puskemas
bulan. dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai dengan
fornas 297 item, yang tersedia
513 item, maka % kesesuaian
=297/513x 100 %= 57,89%

2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di 85% Data stok
obat dan vaksin kesehatan dasar terhadap 20 item obat indikator Puskesmas maka diberi angka 1, bila obat/LPLPO
(Albendazol, Amoxicillin 500 mg, Amoxicillin syr, obat tidak tersedia untuk pelayanan
terhadap 20 item Dexamethason tab, Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin di Puskesmas maka diberi angka 0
obat indikator (Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp, Fitomenadion (catatan : bila obat tidak
(Vitamin K) inj, Furosemide 40 mg/HCT, Garam dibutuhkan oleh Puskesmas dan
Oralit, Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg SO4 tidak tersedia (kosong) di
inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1 ml, Obat Anti Puskesmas tersebut maka dalam
TB Dewasa, Oksitosin amp, Paracetamol 500 mg, format pelaporannya ditulis N/A,
Tablet Tambah Darah, Vaksin BCG, Vaksin TT, dan dalam perhitungan dianggap
Vaksin DPT/DPT-HB/DPT-HB-Hib), ditambah bernilai 1). Perhitungan diperoleh
dengan keterangan Pemilihan obat dan vaksin 20 dengan cara = Jumlah kumulatif item
item tersebut adalah sesuai dengan pedoman obat indikator yang tersedia di
Indikator Kinerja Kementerian pada Direktorat Puskesmas dibagi 20 dikali 100 %
Tata Kelola Obat Publik dan Perbekkes Ditjen
Farmalkes Kemkes RI. Penilaian ketersediaan obat
dan vaksin dilakukan setiap bulan.

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah Penggunaan Antibiotika ˂ 20 %, Resep,
antibiotika pada ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh pada ISPA non Pneumonia dibagi diralat diagnosa
kasus tersebut, diralat menjadi Penggunaan Jumlah kasus ISPA non Pneumonia menjadi
penatalaksanaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non dikali 100 % ≤ 20 %
pasien
ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pada ≤ 20% = 100%
penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia 21-40 % =75%
memiliki batas toleransi maksimal sebesar 20%. 41-60 % = 50%
Data sampel diambil dari resep dengan diagnosa 61-80 % = 25%
penyakit misal seperti ISPA ats (acute upper > 80 % = 0%
respiratory tract infection) (diagnosa
dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common
cold), batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau
dalam kode ICD X berupa J00, J01, J04, J05, J06,
J10, J11.

4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika ˂ 8 %, Resep,
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut, pada diare non spesifik dibagi jumlah diralat diagnosa
diralat menjadi Penggunaan antibiotika pada kasus diare non spesifik dikali 100 menjadi
penatalaksanaan penatalaksanaan kasus diare non spesifik terhadap % ≤8%
pasien
kasus diare non seluruh kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pd Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik penatalaksanaan kasus diare non-spesifik memiliki ≤ 8 % = 100%
batas toleransi maksimal 8 %. Diare Non Spesifik 9 - 20 % =75%
meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak jelas, 21 - 40 % = 50%
virus, dll (non bakterial). Data diambil jika 41 - 60 % = 25%
diagnosa ditulis diare mencret atau sejenisnya atau > 60% = 0%
dalam kode ICD X berupa A09 dan K52.

5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada ˂ 1 %, Resep,
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut, diralat myalgia dibagi jumlah kasus myalgia diralat diagnosa
menjadi Penggunaan injeksi pada dikali 100% menjadi
Myalgia penatalaksanaan kasus myalgia terhadap seluruh Catatan kinerja Puskesmas: ≤1%
pasien
kasus tersebut. Penggunaan injeksi pada ≤ 1 % = 100%
penatalaksanaan kasus myalgia dengan batas 2 - 10 % =75%
toleransi maksinal 1%. Data diambil jika diagnosa 11 - 20 % = 50%
ditulis nyeri otot, pegal-pegal sakit pinggang, atau 21 - 30 % = 25%
sejenisnya yang tidak membutuhkan injeksi (misal > 30 % = 0%
vitamin B1)

6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep ˂ 2,6 , Resep,
yang diresepkan kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep dibagi jumlah resep diralat diagnosa
dengan batas toleransi 2,6. Catatan kinerja Puskesmas: menjadi
≤ 2,6 = 100% ≤ 2,6
pasien
2,7 - 4 =75%
5 - 7 = 50%
8 - 9 = 25%
> 9 = 0%

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, masing indikator peresepan diagnosa
diare non spesifik, injeksi pada dibagi jumlah komponen pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata indikator peresepan dengan
item obat per lembar resep terhadap seluruh rumus = {[(100-a)x100/80]+
[(100-b)x100/92]+[(100-
kasus tersebut. c)x100/99]+[(100-d)x4/1,4]}/4
Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia = Jumlah Pengg. AB
pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus ISPA
non Pneumonia x 100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
untuk poin tersebut adalah 100
%.
b) % Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB pd
diare non spesifik/Jumlah kasus
diare non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase
capaian indikator kinerja POR
untuk poin tersebut adalah 100
%.

c) % Pengg. Injeksi pada Myalgia

=Jumlah Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia x
100 %. Jika c ≤ 1 %, maka
persentase capaian indikator
kinerja POR adalah 100 %.
d) Poin d dihitung
dengan cara mempresentasekan
rerata item dengan cara = nilai
rerata item obat yang
diresepkan/4 x 100%. Rumus
rerata item obat yang diresepkan
= jumlah item obat/jumlah
lembar resep. Jika d ≤ 2,6 item,
maka presentase capaian
2.3.4.Pelayanan laboratorium  indikator kinerja POR adalah
100%. Jika d ≥ 4 item, maka
1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis
presentase pelayanan
capaian yang
indikator 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi
kinerja POR Jumlah
adalah 0% standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Layanan
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) evaluasi, analisa dan tindak lanjut minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
hematologi, Kimia Klinik, internal
serologi, dan bakteriologi dibagi
jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh minimal 1 (satu) kali pada ibu pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
yang berkunjung ke Puskesmas Pedoman KIA
dikali 100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) setiap bulan dan rata-rata setahun bulan dibagi hasil kali jumlah 60%
tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas:
10% - 40% = 100%
>40 - 45%
= 75% >45 -
50% = 50%
>50 - 55% = 25%
<10% atau >55% = 0%

2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
 PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019

Upaya Target Tahun Target

Satuan Total Sasaran Pencapaian
No Kesehata Kegiatan 2019 (T) Sasaran Pencapaian Bulanan
sasaran (S) (ToS) (P)
n dalam % (Tx S)

1 2 3 4 5 6 7 8 JAN FEB MARET APRIL MEI JUN JULI AGS

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan
1. Angka Kontak
BP Komunikasi 150 per mil ............. 16183 2427 0

2.Rasio Rujukan Non

BP Spesialistik (RRNS) < 5% ............. 370 18.5 0

3.Rasio Prolanis Rutin

Berkunjung ke FKTP
BP
(RPPB) 50% ............. 100 50 0

4. Setiap penderita
hipertensi mendapatkan
pelayanan kesehatan
PTM sesuai standar 100% ............. 7599 7599 1492 354 154 156 346 257 225

5. Setiap penderita
diabetes mellitus
PTM mendapatkan pelayanan 100% ............. 1115 1115 711 259 99 83 119 73 78
kesehatan sesuai standar
 Upaya Target Tahun Target
Satuan Total Sasaran Pencapaian
No Kesehata Kegiatan 2019 (T) Sasaran Pencapaian Bulanan
sasaran (S) (ToS) (P)
n dalam % (Tx S)

6.Kelengkapan pengisian
rekam medik
RM 100% 24000 24000 8792 867 1319 1061 1178 1196 1266 1905

7. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi
ZIA tetap yang dicabut >1 260 260 260 59 69 47 31 54

8.Bumil yang mendapat

pelayanan kesehatan gigi
ZIA 100% 92 92 92 25 25 24 18

9.Pelayanan konseling
GIZI gizi 5% ............. 287 14.35 0

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
DR. tenaga di Unit Gawat Darurat
100% orang 8 8 0
LINA

2. Standar fasilitas, peralatan,

sarana, prasarana dan obat
DR. emergensi di UGD
80% buah 150 120 0
LINA

3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
DR.
jam setelah selesai pelayanan 100% kasus 12 12 0
LINA
 Upaya Target Tahun Target
Satuan Total Sasaran Pencapaian
No Kesehata Kegiatan 2019 (T) Sasaran Pencapaian Bulanan
sasaran (S) (ToS) (P)
n dalam % (Tx S)
 Lampiran 10
TAHUN 2019

% Cakupan Th. 2019

Rencana
Sub Variabel Hambatan/P
Rata2 Rata2 Analisa Tindak
RIIL (terhadap ermasalahan
Variabel Program Lanjut
target sasaran )

SEPT OKT NOV DES 9 10 11 12 13 14 15

#VALUE!
36%

0% 0%

0% 0%

0% 0%

20% 20%

64% 64%
 % Cakupan Th. 2019

Rencana
Sub Variabel Hambatan/P
Rata2 Rata2 Analisa Tindak
RIIL (terhadap ermasalahan
Variabel Program Lanjut
target sasaran )

37% 37%

100% 100%

100% 100%

0% 0%

0.00%

0% 0%

0% 0%

0% 0%
 % Cakupan Th. 2019

Rencana
Sub Variabel Hambatan/P
Rata2 Rata2 Analisa Tindak
RIIL (terhadap ermasalahan
Variabel Program Lanjut
target sasaran )
 Lampiran 11

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 88.31 - 100 Dokumen survei
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan 2. tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks Kepuasan
Kemudahan prosedur pelayanan 3. Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
Kecepatan pemberian layanan 4. Penyelenggara Pelayanan Publik
Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja Indek
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar IKM:
6. Kompetensi /kemampuan petugas <25 = 0%
dalam layanan 25 - 64,99= 25 %
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan 65 - 76.60= 50%
keramahan 76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan Pengaduan pengguna layanan 88,31 - 100 = 100%
9.
Kualitas. Sarana dan prasarana

2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Dokumen Survei
pasien petugas, keramahan, kejelasan memberikan kepuasan dari pasien yang disurvei Kepuasan Pasien,
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan (dalam prosen) dibagi jumlah total pasien Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan yang disurvei dikali 100%
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
identifikasi pasien tidak berubah pada saat pendaftaran dan sebelum dibagi jumlah petugas (pendaftaran,
melakukan prosedur diagnosis, tindakan, UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di
pemberian obat dan pemberian diit serta kondisi amati kepatuhannya
khusus (pasien tidak membawa identitas,
mempunyai nama sama)

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal yang melakukan komunikasi efektif medik dan ceklis
komunikasi efektif lewat telpon atau media komunikasi dengan sesuai prosedur dibagi jumlah petugas di kepatuhan
SBAR (Situational, Background, Assesment, UGD/ ruang tindakan, ruang bersalin, komunikasi efektif
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK rawat inap serta laboratorium yang
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima diamati kepatuhannya
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada
waktu serah terima pasien dan rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical atau berdasarkan kelas Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical atau terapi ( farmakologi), pelabelan obat high alert (obat yang dalam menyimpan sediaan farmasi sesuai penyimpanan sediaan
berdasarkan kelas beresiko tinggi),misal : insulin, narkotika, agonis adrenegik, farmasi (secara
antagonis adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), kaidah (secara alfabetical atau alfabetical atau
terapi (farmakologi) berdasarkan kelas terapi
antitrombotic, dextrose 20%, parenteral nutrisi, oral berdasarkan kelas terapi
dan pelabelan obat (farmakologi)dan memberi label obat
hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, bunyi dan (farmakologi), pelabelan
high alert, LASA
dan kadaluarsa, serta
sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike Sound Alike) dan high alert, LASA dan kadaluarsa) serta obat LASA, high alert
pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan gudang obat serta kepatuhan pelaksanaan 5 benar dalam dan kadaluarsa) serta
pelaksanaan 5 benar pelaksanaan 5 benar dalam pemberian obat ( benar orang, ceklis pelaksanaan 5
dalam pemberian benar obat, benar frekuensi, benar cara pemberian dan benar
pemberian obat dibagi 2 (dua) prosedur benar dalam pemberian
obat dosis) yang dinilai tersebut obat

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
salah sisi KB dan poli gigi)

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas melakukan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan hand hand hygiene Prosedur cuci tangan sesuai dengan yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
hygiene ketentuan 6 (enam) langkah cuci tangan dan 5 cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
(lima) momen, yaitu: dibagi jumlah petugas yang diamati
1.Sebelum kontak dengan pasien (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
2.Sebelum melakukan tindakan
aseptik 3.Setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5.Setelah kontak dengan
lingkungan pasien

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah pentapisan (screening) pasien 100% Ceklis kepatuhan
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan dengan risiko jatuh dibagi jumlah pasien prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh risiko jatuh dikali 100% (screening) pasien
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk dengan risiko jatuh
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien dari situasi
dan lokasi yang dapat mengakibatkan pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD penanganan limbah, penanganan linen, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian untuk limbah, penanganan linen, penanganan
meminimalkan terjadinya risiko infeksi alat paska tindakan )

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur desinfeksi tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses terhadap prosedur desinfeksi dan/atau prosedur desinfeksi
dan/atau sterilisasi precleaning, cleaning, desinfeksi, dan/atau sterilisasi alat dibagi jumlah petugas dan/atau sterilisasi
alat setelah sterilisasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan yang diamati (UGD/ruang tindakan, alat setelah tindakan
tindakan dan klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat persalinan, gigi, KIA-KB)
medis risiko rendah (non kritis), sedang (semi
kritis), dan tinggi (kritis).

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui Jumlah prosentase kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan
prosedur transmisi air-borne melalui penataan ruang pembersihan area dengan spill kit dibagi prosedur
pencegahan periksa, penempatan pasien, maupun transfer seluruh prosedur pembersihan area dikali penggunaan spill kit
penularan infeksi pasien dilakukan dengan benar , pembersihan 100%
kamar dengan benar setiap hari selama pasien
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali
setelah pasien keluar pulang, pembersihan
kembali bila ada tumpahan cairan tubuh harus
dilakukan sesuai standar atau pedoman
pengendalian infeksi. Puskesmas harus
menyediakan spill kit untuk pembersihan kembali
4. Kebersihan bila ada tumpahan
Halaman cairan
dan seluruh tubuhPuskesmas
ruangan di ruang tindakan,
terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan
lingkungan pelayanan
dengan 5 Rgigi, persalinan,
meliputi laboratorium,
rapi, ringkas, gawat
resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
pelayanan darurat
rajin. dan rawat
Seluruh inap. lingkungan datar, bebas
permukaan seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, dikali 100% pelayanan
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus

5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah
 Lampiran 10
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2019

Upaya Total Target Rencana

Target Tahun Satuan Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
No Kesehata Kegiatan Sasaran Sasaran Rata2 Rata2 Analisa Tindak
2019 (T) sasaran (S) (P) Riil (terhadap masalahan
n (ToS) (Tx S) Variabel Program Lanjut
target sasaran )

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
2.5. MUTU 0.00%
2.5.1 Indeks Kepuasan 88.31 - 100
Masyarakat (IKM) masyarakat 100 8831 0.00% 0.00% 0.00%

2.5.2 Survei kepuasan pasien > 80 %

pasien 400 320 0.00% 0.00% 0.00%

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

0.00%
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas
melakukan identifikasi pasien jumlah pasien
100% 120 120 0.00% 0.00%
yg diamati

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan
komunikasi efektif jumlah pasien
100% 10 10 0.00% 0.00%
yg diamati

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan alfabetical atau
berdasarkan kelas terapi jumlah
(farmakologi) dan pelabelan 100% petugas yg 10 10 0.00% 0.00%
obat high alert, LASA dan diamati
kadaluarsa, serta pelaksanaan 5
benar dalam pemberian obat
 Upaya Total Target Rencana
Target Tahun Satuan Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
No Kesehata Kegiatan Sasaran Sasaran Rata2 Rata2 Analisa Tindak
2019 (T) sasaran (S) (P) Riil (terhadap masalahan
n (ToS) (Tx S) Variabel Program Lanjut
target sasaran )

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur yang benar, pembedahan pada pasien
yang benar
Kepatuhan melakukan doubel
check pada tindakan/bedah
jumlah
minor 100% petugas yg 12 12 0.00% 0.00%
diamati

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas jumlah
melakukan hand hygiene 100% petugas yg 60 60 0.00% 0.00%
diamati

6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh

Kepatuhan melakukan
pentapisan (screening) pasien
100% jumlah suntik 12 12 0.00% 0.00%
dengan risiko jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 0.00%

1.Kepatuhan petugas
menggunakan APD 100% 25 25 0.00% 0.00%

2. Kepatuhan prosedur
desinfeksi dan/atau sterilisasi 100% 7 7 0.00% 0.00%
alat setelah tindakan
3. Kepatuhan prosedur
pencegahan penularan infeksi 100% 16 16 0.00% 0.00%
 Upaya Total Target Rencana
Target Tahun Satuan Pencapaian Sub Variabel Hambatan/Per
No Kesehata Kegiatan Sasaran Sasaran Rata2 Rata2 Analisa Tindak
2019 (T) sasaran (S) (P) Riil (terhadap masalahan
n (ToS) (Tx S) Variabel Program Lanjut
target sasaran )

4. Kebersihan lingkungan 100% 10 10 0.00% 0.00%

pelayanan berdasarkan 5 R
5 Pembuangan limbah benda
tajam memenuhi standar 100% 116 116 0.00% 0.00%