JUDUL SOP:

PENGKAJIAN FISIK
SISTEM INTEGUMEN
PSIK
UNIVERSITAS
JEMBER

PROSEDUR NO DOKUMEN: NO REVISI: HALAMAN:

TETAP

PENGERTIAN Pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui ada tidaknya masalah pada
sistem integumen yang meliputi: kulit, rambut, dan kuku.
TUJUAN 1. Mendapatkan data objektif dari riwayat kesehatan pasien.
2. Mengetahui kemampuan fungsional klien.
3. Menentukan status kesehatan klien.
4. Mengidentifikasi masalah klien.
5. Mengambil data dasar untuk melakukan proses keperawatan berikutnya.
INDIKASI Pasien dengan gangguan sistem integumen yang meliputi: kulit, rambut dan
kuku.
KONTRAINDIKASI Tidak ada
PERSIAPAN 1. Pastikan identitas klien yang akan dilakukan tindakan.
PASIEN 2. Jelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan yang
akan dilakukan.
PERSIAPAN ALAT 1. Bolpoin
2. Jam tangan
3. Meteran
4. Penlight
5. Sarung tangan
6. Selimut
CARA BEKERJA 1. Berikan salam, perkenalkan diri, identifikasi pasien dengan memeriksa
identitas pasien secara cermat dan panggil pasien dengan nama yang
disukainya.
2. Jelaskan mengenai prosedur, tujuan, dan lama tindakan yang akan
dilakukan.
3. Berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya hal-hal yang ingin
pasien ketahui dan jawab seluruh pertanyaan pasien.
4. Pasang tirai di sekitar tempat tidur pasien dan mintalah pengunjung
meninggalkan ruangan untuk menjaga privasi pasien.
5. Atur posisi pasien sehingga mendapatkan tempat yang aman dan
nyaman.
6. Cuci tangan dan gunakan sarung tangan ketika akan memulai tindakan
 pada pasien.
A. INSPEKSI
1. Kaji warna kulit, adanya perubahan pigmentasi
Warna kulit di setiap bagian seharusnya sama, kecuali jika ada
peningkatan vaskularisasi. Deskripsikan perubahan pigmentasi seperti
warna, ukuran, lokasi. Variasi normal warna kulit antara lain:
a. Tahi lalat: Kecoklatan – coklat tua, bisa datar atau sedikit menonjol
b. Stretch mark (striae): keputihan atau pink, dapat disebabkan
karena berat badan berlebih atau kehamilan.
c. Freckles (bintik-bintik di tubuh): datar, bisa dimanapun bagian
tubuh, terjadi deposit pigmen dalam kulit
d. Vitiligo: area kulit tak terpigmentasi, prevalensi lebih tinggi pada
orang kulit gelap.
e. Tanda lahir: umumnya datar, warnanya bisa kecoklatan, merah,
atau coklat.
Warna kulit yang abnormal:
a. Kekuningan atau jaundis, bisa disebabkan oleh kelainan fungsi
hati atau hemolisis sel darah merah. Pada orang berkulit gelap,
jaundis terlihat sebagai warna kuning-hijau pada sklera, telapak
tangan, dan kaki. Pada orang berkulit cerah, jaundis terlihat
berwarna kuning pada kulit, sklera, bibir, palatum, dan di bawah
lidah.
b. Eritema: kemerahan pada kulit yang disebabkan pelebaran
pembuluh kapiler yang reversibel/semetara. Kulit menjadi merah
karena dilatasi pembuluh darah. Eritema dimanifestasikan sebagai
kemerahan pada orang berkulit cerah dan coklat atau ungu pada
orang berkulit gelap. Bisa terjadi pada proses inflamasi (peningkatan
vaskularisasi jaringan)
c. Telangiektasis: pelebaran pembuluh darah kecil superficial (kapiler,
arteriol, dan venul) yang menetap pada kulit. Kulit merah karena
dilatasi persisten dari pembuluh darah.
d. Ptechie: extravasasi (keluarnya) darah dari pembuluh darah, bentuk
pinpoint (titik titik). Contoh: demam berdarah, terjadi perdarahan di
pembuluh-pembuluh darah kecil.
e. Purpura: kondisi kulit yang merah karena ada perdarahan dibawah
kulit, disebabkan extravasasi pembuluh darah. Lesi vaskular
mencakup petekie, purpura dan ekimosis (berdasarkan ukurannya).

2. Kaji adanya lesi pada kulit

Lesi pada kulit dideskripsikan dengan warnanya, bentuk, ukuran, dan
penampilan umum. Selain itu batas luka apakah luka datar, menonjol
juga harus dicatat.
Tipe Lesi Kulit:
Lesi Primer : bulla, macula, papula, plaque, nodula, hiperpigmentasi,
hipopigmentasi, pustula
Lesi Sekunder : Tumor, crusta, fissura, erosi, vesikel, eskoriasi,
lichenifikasi, scar, ulceratif.

Jenis Lesi Kulit:

a. Makula: diskolorisasi/perubahan dalam warna kulit, area datar
pada kulit, tidak ada peninggian, diameter kurang dari 1cm, cth:
frekles, petekie, eritema
b. Patch: perubahan warna kulit, flat/datar, tidak terpalpasi, diameter
lebih dari 1 cm, cth: vitiligo
c. Plak: peninggian kulit, elevasi/ meninggi, teraba, permukaan datar
diameter >1 cm, contoh: psoriasis seboroik
d. Hiperpigmentasi: penimbunan pigmen berlebihan sehingga kulit
tampak lebih hitam dari sekitarnya. Cth: melasma
e. Hipopigmentasi: kulit menjadi lebih putih dari sekitarnya, Cth:
vitiligo.
f. Vesikel: gelembung berisi cairan serum, diameter < 1 cm misalnya
pada varisela, herpes zoster.
g. Bula: vesikel dengan diameter > 1 cm, misal pada pemphigus, luka
bakar
h. Pustula: vesikel berisi pus/nanah, misal pada jerawat (akne),
impetigo. Pada vesikel, bula, pustula: penumpukan cairan
terjadi pada lapisan epidermis
i. Papula: penonjolan superficial pada permukaan kulit dengan massa
padat, berbatas tegas, teraba, < 1cm, cth: wart/verucca
j. Nodul: seperti papula, berbatas tegas, diameter 1-2 cm.
k. Tumor: Masa padat, elevasi/meninggi, diameter lebih besar dari 2
cm, biasanya berlanjut ke dermis atau lebih dalam, dengan batas
atau tanpa batas, contoh: neoplasma, tumor benigna
l. Kista: berisi cairan semisolid atau solid, di lapisan dermis atau sub
kutan
m. Wheal / urtikaria: edema dibagian dermis. Contoh: gigitan
serangga, reaksi alergi
n. Erosi: hilang/terkelupasnya kulit yang terbatas sampai bagian
epidermis, tidak dijumpai perdarahan, tapi ada serum/cairan yang
keluar.
o. Excoriasi: seperti erosi, namun sampai bagian dermis, dijumpai
perdarahan. Contoh: tergores
p. Ulkus: lebih dalam dibanding erosi dan excoriasi. Cth: ulkus
dekubitus
q. Abses: kantong berisi nanah dalam jaringan/dalam kutis atau
subkutis
r. Infark: kematian jaringan (nekrosis), bewarna kehitaman.
s. Krusta: cairan (serum, exudate purulent, atau darah) yang
mengering dan mengeras pada permukaan kulit. Cth: dermatitis
kontak
 t. Skuama: sisik, scale. Skuama: kumpulan lapisan dari kulit terluar
stratum korneum, cth: psoriasis, dermatitis seboroik,
ketombe/dandruf
u. Lichenifikasi: penebalan kulit sehingga garis-garis lipatan kulit
tampak lebih jelas, bisa terjadi karena garukan terus menerus. Cth:
neurodermatitis.
v. Scar: proliferasi jaringan fibrosa yang mengganti jaringan kolagen
normal setelah terjadi luka, ulkus, atau lesi kulit lainnya.
w. Fissura: Retak pada epidermis biasanya sampai ke dermis, dapat
terjadi pada kulit kering dan pada inflamasi kronik.

3. Kaji adanya ruam

Munculnya ruam kulit mengindikasikan adanya infeksi atau reaksi obat.
Keberadaan ruam berhubungan dengan perubahan farmako terapi yang
penting untuk membantu identifikasi adanya reaksi hipersensitivitas
alergi. Perkembangan urtikaria terjadi karena adanya reaksi obat atau
makanan. Infeksi kulit dapat disebabkan oleh jamur atau ragi. Misalnya
infeksi oleh Candida Albicans yang menginvasi jaringan yang lebih
dalam.

4. Kaji kondisi rambut

Kuantitas, kualitas, distribusi rambut perlu di catat. Kulit kepala
seharusnya elastis dan terdistribusi rambut merata. Alopesia
berhubungan dengan adanya kehilangan rambut dan menyebar, merata,
dan lengkap, biasanya dikarenakan terapi obat seperti kemoterapi.
Hirsutism atau meningkatnya pertumbuhan rambut pada wajah, tubuh,
atau pubis merupakan salah satu penemuan abnormal. Hal ini dapat
ditemukan pada wanita menopause, gangguan endokrin, dan terapi obat
tertentu (kortikosteroid, androgenik).

5. Kaji kondisi kuku

Kuku seharusnya berwarna pink dengan vaskularisasi yang baik dan
dapat dilakukan tes kapilari refil. Kuku yang membiru dan keunguan
dapat mengindikasikan terjadinya sianosis. Jika warnanya pucat, bisa
saja terjadi penurunan aliran darah ke perifer.
a. Clubbing  sudut kuku ≥180°, mengindikasikan hipoksia kronik.
b. Terry’s nail  pada sirosis, gagal jantung, dan DM tipe II.
Kuku berwarna keputihan dengan bagian distal berwarna coklat
kemerahan gelap.
c. Koilonychias  anemia  defisiensi zat besi.
d. Adanya garis – garis tipis pada kuku  defisiensi protein.
e. Adanya spot putih pada kuku  defisiensi zinc.

6. Kaji adanya bau.

Catat bau badan dan adanya bau pada pernapasan, berhubungan erat
 dengan kualitas perawatan diri klien.
B. PALPASI
1. Kaji tekstur kulit. Palpasi kelembutan permukaan kulit. Kulit kasar
terjadi pada pasien hipotiroidisme.
2. Kaji kelembaban. Dideskripsikan dengan kering, berminyak,
berkeringat, atau lembab. Kulit berminyak dengan jerawat dan dengan
peningkatan aktivitas kelenjar minyak dan pada penyakit parkinson.
Diaforesis sebagai respon meningkatnya suhu atau melabolisme tubuh.
Hiperhidrosis istilah terhadap perspirasi berlebihan.
3. Kaji temperatur: kulit teraba hangat atau dingin
4. Kaji turgor dan mobilitas kulit
Turgor kulit adalah kecepatan kulit kembali ke posisi normal seterah
meregang. Turgor normal adalah kembali ke kontur normal dalam
waktu tiga detik. Jika kulit tetap naik (tenda) lebih dari tiga detik,
berarti turgor menurun/jelek. Turgor kulit menurun/jelek pada pasien
dehidrasi, dan tempat pemeriksaannya dilakukan diatas sternum.
Mobilitas kulit menurun pada scleroderma atau pada pasien dengan
peningkatan edema.
5. Kaji Akral
Inspeksi dan palpasi jari-jari tangan, catat warna dan suhu . Normal:
tidak pucat, hangat. Abnormal : pucat, dingin  kekurangan oksigen
6. Kaji CRT (Capillary Refiill Test)
Tekan Ujung jari beberapa detik, kemudian lepas, catat perubahan
warna. Normal : warna berubah merah lagi < 2 detik. Abnormal : > 2
detik  gangguan sirkulasi.
7. Kaji adanya Edema: nonpitting atau pitting edema.
Nonpitting edema, tidak terdepresi dengan palpasi, terlihat pada pasien
dengan respon inflamasi lokal dan disebabkan oleh kerusakan endotel
kapiler. Kulit terlihat merah, keras, dan hangat.
Pitting edema biasanya pada kulit ekstremitas dan dapat menimbulkan
depresi/cekungan ketika dilakukan palpasi. Bisa ditemukan pada pasien
gagal ginjal atau gagal jantung.
Skala (1+ to 4+) Pengukuran Deskripsi Waktu kembali
1/4  kedalaman 2 mm, nyaris dapat terdeteksi, segera kembali
2/4  4 mm, pitting lebih dalam, kembali dalam beberapa detik
3/4  6 mm, pitting, kembali dalam 10-20 detik
4+/4  10 mm, sangat dalam, kembali >20 detik

C. Pengkajian kulit pada lansia

1. Terjadi kehilangan jaringan lemak bawah kulit dan penurunan
vaskularisasi lapisan dermis memicu penipisan kulit, keriput,
kehilangan turgor kulit dan actinic purpura.
2. Terpapar matahari dalam waktu lama memicu kulit menguning dan
menebal dan perkembangan solar lentigo.
3. Menurunnya aktivitas kelenjar sebase dan kelenjar keringat memicu
 pengelupasan kulit dan kekeringan.
4. Menurunnya melanin menyebabkan rambut menjadi abu-abu – putih.
5. Menurunnya kadar hormon menyebabkan penipisan rambut kepala.
6. Penurunan sirkulasi perifer menyebabkan pertumbuhan yang lambat
pada kuku dan kuku menjadi rapuh

PENUTUP 1. Akhiri kegiatan dengan cara yang baik

2. Cuci tangan
DOKUMENTASI 1. Catat tindakan yang telah dilakukan dalam dokumentasi keperawatan.
2. Catat hasil pengkajian
3. Tanda tangan dan nama perawat.