Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.

MMR - Semarang Tahun 2015

SELF ASSESSMENTMFK (MANAJEMEN, FASILITAS DAN KESELAMATAN)

Petunjuk pengisian/ Keterangan:

Lembar ini terdiri atas 4 kolom. Kolom 1 untuk Standar Akreditasi, kolom 2 berisi pertanyaan atau pernyataan yang skor nya agar diisikan menurut
penilaian RS di kolom 3. Skala skor dapat diisikan dari angka 0, 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 sesuai kondisi saat ini. Kolom 4 agar diisi penjelasan atas skor
(Adanya dokumen pendukung; bukti; fakta; kebijakan; pedoman; panduan; program; risalah rapat; hasil analisa; SPO; implementasi di lapangan; dll)

MATERI TELUSUR SKOR PENJELASAN ATAS SKOR (Sebutkan semua adanya dokumen pendukung; bukti;
fakta; SK Direktur; SK Kebijakan; pedoman; panduan; program ; risalah rapat;
hasil analisa; SPO; implementasi di lapangan; dll)
1 2 3 4
MFK 1. Apakah Pimpinan RS dan mereka yang bertanggung 1. Menggunakan acuan dari peraturan undang - undang republik indonesia, Keputusan
jawab atas pengelolaan fasilitas mengetahui
10 Mentri Kesehatan Reublik Indonesia, Pedoman teknis dan pedoman penyelenggaraan
1
peraturan perundang-undangan dan ketentuan direktorat bina pelayanan penunjang medik dan sarana kesehatan direktorat bina upaya
lainnya yang berlaku terhadap fasilitas RS ? kesehatan kementrian RI
2. Apakah Pimpinan menerapkan ketentuan yang 2. Pimpinan menerapkan dengan didasarkan acuan dari pembuatan paduan dan pedoman
berlaku atau ketentuan alternatif yang disetujui ?
10 berdasarkan undang - undang tersebut dengan ditunukkan dari adanya SK panduan/
pedoman.
3. Apakah Pimpinan memastikan RS memenuhi kondisi 3. Adanya hasil inspeksi dari dari kedinasan setempat
seperti hasil laporan terhadap fasilitas atau catatan
10
pemeriksaan yang dilakukan oleh otoritas setempat ?
MFK 1. Apakah ada rencana tertulis yang mencakup a) 1. a. Panduan pengoperasian dan pemeliharaan peralatan
sampai f) Maksud dan Tujuan (pedoman, panduan K3,
10 b.
2
bencana, dll) ?
2. Apakah rencana tersebut terkini atau di update ?
10
3. Apakah rencana tersebut dilaksanakan sepenuhnya ?
10
4. Apakah RS memiliki proses evaluasi periodic dan
update rencana tahunan ?
10
MFK 1. Apakah program pengawasan dan pengarahan
ditugaskan kepada satu orang atau lebih. ?
10
3
2. Apakah kompetensi petugas tersebut berdasarkan
atas pengalam an atau pelatihan ?
10
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

3. Apakah petugas tersebut merencanakan dan

melaksanakan program meliputi elemen a) sampai g)
10
Maksud dan Tujuan ?
MFK 1. Apakah ada program untuk memonitor semua aspek 1. Sudah terdapat program kerja yang selalu update setiap tahunnya untuk pengembangan
dari program manajemen risiko fasilitas/lingkungan ?
10 fasilitas, baik di proker umum/fasilitas ataupun di proker semua unit
3.1
2. Apakah data monitoring digunakan untuk 2. semua unit sudah memiliki pedoman dan panduan yang berisi tentang pemeriksaan
mengembangkan/ meningkatkan program ?
10 fasilitas dan lingkungan
3. setiap bulan dilakukan monitoring untuk pemantauan fasilitas dan komponen
lingkungan secara berkala, dan tersedia hasil pemantauan.
MFK 1. Apakah RS mempunyai program utk memberikan
keselamatan dan keamanan bagi fasilitas fisik,
10
4
termasuk memonitor dan mengaman kan area yang
diidentifikasi sebagai risiko keamanan. ?
2. Apakah program tersebut memastikan bahwa semua
staf, pengunjung & pedagang/vendor dpt
10
diidentifikasi, & semua area yang berisiko
keamanannya dimonitor dan dijaga keamanannya ?
3. Apakah program tersebut efektif untuk mencegah
cedera dan mempertahankan kondisi aman bagi
10
pasien, keluarga, staf dan pengunjung. ?
4. Apakah program meliputi keselamatan dan keamanan
selama masa pembangunan dan renovasi ?
10
5. Apakah pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai
rencana yang disetujui ?
10
6. Apakah terdapat badan independen dalam fasilitas
pelayanan pasien & RS memastikan bahwa badan
10
tersebut mematuhi program keselamatan. ?
MFK 1. Apakah RS mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik 1. tersedia hasil pengujian fasilitas (kalibrasi dan tera ulang)
terkini dan akurat yang didokumentasikan ?
10 2. terseda hasil pengujian semua komponen lingkungan
4.1
2. Apakah RS mempunyai rencana mengurangi risiko 3. proses pengujian fasilitas dan lingkungan didokumentasikan berupa laporan fisik
yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut ?
10 dan gambar
3. Apakah RS memperlihatkan kemajuan dalam 4. Setiap hasil uji yang tidak sesuai dengan baku mutu akan dilakukan evaluasi, jika
melaksanakan rencananya. ?
10 bisa dilakukan perbaikan maka dilakukan perbaikan, jika tidak bisa maka dilakukan
penggantian atau peremajaan
5. dalam proker tahunan dicantumkan perencanaan peremajaan atau perbaikan
fasilitas baik fisik/bangunan/gedung maupun alat medis non medis
6. RS memiliki laporan hasil perbaikan ataupun peremajaan/penggantian semua
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

fasilitas
MFK 1. Apakah RS menyusun rencana dan anggaran yang Perencanaan pengeluaran anggaran untuk pemenuhan fasilitas RS tercantum di
memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan
10 program kerja, di program anggaran tahunan, dan terdapat laporan pemakaian
4.2
lain ? anggaran di setiap unit yang dikoordinasikan dan dipertanggungjawabkan setiap
2. Apakah RS menyusun rencana dan anggaran untuk bulan dalam laporan direksi/akuntabilitas
meningkatkan atau mengganti sistem, bangunan, atau
10
komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat
beroperasi secara aman dan efektif ?
MFK 1. Apakah RS mengidentifikasi bahan dan imbah 1. RS mempunyai daftar inventaris B3 terbaru di setiap unit yang selalu dikelola dengan
berbahaya dan mempunyai daftar terbaru/mutakhir
10 baik setiap bulan.
5
dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit ? 2. RS memiliki pedoman pengelolaan B3
3. RS memiliki pedoman dan panduan pengelolaan limbah B3 RS
2. Apakah rencana untuk penanganan, penyimpanan Penyimpanan B3 dan LB3 sudah terkelola dengan baik, ditempatkan di tempat yang aman
dan penggunaan yang aman disusun dan
10 disetiap unit. Untuk B3 ditempatkan di lemari B3 yang sudah diberi sistem penghawaan
diimplementasikan/diterapkan ? yang cukup untuk sirkulasi udara, serta sudah diberikan tanda peringatan dengan simbol
sesuai karakteristik komunikasi bahaya.
3. Apakah rencana untuk pelaporan dan investigasi dari 1. dokumen perencanaan berupa SPO sudah tersedia
tumpahan, paparan (exposure) dan insiden lainnya
10 2. form pelaporan insiden tumpahan sudah tersedia.
disusun dan diterapkan.? 3. pelaksanaan spill kit sudah terlaksana sesuai prosedur yang berlaku
4. pelaksanaan diklat penanganan spill kit sudah terlaksana untuk semua unit
4. Apakah rencana untuk penanganan limbah yang 1. RS memiliki peraturan yang berlaku dari kementerian LHK dan Kemenkes
benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah
10 2. RS sudah memiliki dokumen perencanaan yaitu pedoman, panduan, SK, dan SPO
berbahaya secara aman dan sesuai ketentuan hukum tentang pengelolaan limbah domestik dan medis yang berlaku dan diterapkan
disusun dan diterapkan ?
5. Apakah rencana utk alat & prosedur perlindungan yg Sudah diterapkan, sudah dilakukan pelatihan oleh MFK pada semua unit kerja terutama
benar dalam penggunaan, ada tumpahan dan paparan
10 pada unit kerja yang memiliki B3 dan semua karyawan baru
disusun & diterapkan ?
6. Apakah rencana untuk mendokumentasikan Formulir pelaporan untuk ijin pendokumentasian sudah tersedia. Tapi di unit yang
persyaratan, meliputi setiap izin, lisensi/ ketentuan
5 memiliki B3 belum tersedia MSDS atau Lembar Data Keselamatan Bahan yang lengkap
persyaratan lainnya disusun danditerapkan. ? sesuai B3 yang ada, serta MSDS yang sudah ada di unit tidak semua berbahasa Indonesia.
7. Apakah rencana untuk pemasangan label pada bahan 1. Di setiap unit yang tersedia B3 sudah dilabeli simbol komunikasi bahaya sesuai B3 yang
dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan. ?
10 tersedia, dan selalu diganti jika ada kerusakan
2. TPS sudah terpisah antara TPS medis/LB3 dan TPS domestik
3. Di TPS yang menyimpan LB3 sudah dilabeli komunikasi bahaya dan tanda peringatan
selain petugas dilarang masuk.
8. Apakah bila terdapat unit independen dalam fasilitas Semua unit yang terkait dengan penanganan limbah atau tumpahan sudah disertakan dalam
pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah akit
10 SPO dan unit tersebut sudah menyimpan SPO tersebut.
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

memastikan bahwa unit tersebut mematuhi rencana

penanganan bahan berbahaya. ?
MFK 1. Apakah RS telah mengidenfikasi kemungkinan
terjadinya bencana internal dan eksternal, seperti
10
6
keadaan darurat dalam masyarakat,wabah dan
bencana alam atau bencana lainnya, serta terjadinya
kejadian wabah ygmenimbulkan terjadinya risiko yang
signifikan. ?
2. Apakah RS merencanakan utk menangani
kemungkinan bencana, meliputi item a) sampai g) di
10
maksud & tujuan MFK 6 ?
MFK 1. Apakah seluruh rencana diujicoba secara tahunan
atau sekurang-kurangnya elemen kritis dari c) sampai
5
6.1
g) dari rencana ?
2. Apakah pada akhir setiap uji coba, dilakukan tanya-
jawab (debriefing) mengenai ujicoba yg dilakukan ?
10
3. Apakah bila terdapat badan independen dalam
fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei, rumah
10
sakit memastikan bahwa unit tersebut mematuhi
rencana kesiapan menghadapibencana. ?
MFK 1. Apakah RS merencanakan program untuk 1. tersedia pedoman dan panduan penanggulangan bencana kebakaran yang
memastikan seluruh penghuni RS aman dari
10 kemudian dijelaskan prosedurnya dalam SPO evakuasi bencana kebakaran
7
kebakaran, asap atau kedaruratanlain yang bukan 2. SK untuk petugas red code sudah tersedia dan dilaksanakan
kebakaran. ? 3. sudah terdapat APAR yang tersedia di semua bagian RS
2. Apakah program dilaksanakan secara terus-menerus 4. terdapat papan code red yang setiap hari diisi nama petugas jaga pada setiap shift
dan kompre hensif untuk memastikan bahwa seluruh
10 5. diklat/ pelatihan dan sosialiasai tentang bencana dilakukan setiap 1-2x dalam
ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk setahun, laporan hasil pelaksanaan tersedia
dalam program. ?
3. Apakah bila terdapat badan independen di fasilitas
pelayanan pasien yang akan disurvei, RS memastikan
10
bahwa badan tersebut mematuhi rencana
pengamanan kebakaran. ?
MFK 1. Apakah program termasuk pengurangan risiko
kebakaran ?
10
7.1
2. Apakah program termasuk asesmen risiko kebakaran
saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan
10
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

fasilitas ?
3. Apakah program termasuk deteksi dini kebakaran dan
asap ?
10
4. Apakah program termasuk meredakan kebakaran dan
pengendali an (containment) asap. ?
10
5. Apakah program termasuk evakuasi/ jalan keluar
yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat
10
kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. ?
MFK 1. Apakah sistem deteksi kebakaran dan pemadaman 1. APAR dan alarm kebakaran yang tersedia di RS terpelihara dan dicek stiap bulan
diinspeksi & di uji coba, serta dipelihara, yg
10 dalam setahun
7.2
frekuensinya ditetapkan oleh RS ? 2. semua karyawan baru dan lama diikutsertakan dalam pelatihan evakuasi bencana
2. Apakah staf dilatih untuk berpartisipasi dalam kebakaran dan simulasi code red
perencanaan pengamanan kebakaran dan asap ?
10 3. semua karyawan ikut serta dalam simulasi dan diklat code red
3. Apakah semua staf berpartisipasi sekurang-kurangnya 4. dalam simulasi code red petugas yang tercatat namanya dalam papan code red
setahun sekali dalam rencana pengamanan kebakaran
10 dapat melakukan evakuasi sesuai warna helm, termasuk evakuasi pasien
5. sudah terdapat laporan pengecekan APAR dan alarm kebakaran setiap bulan
dan asap ?
4. Apakah staf dapat memeragakan cara
membawapasien ke tempat aman. ?
10
5. Apakah pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan
peralatan dan sistem didokumentasikan. ?
10
MFK 1. Apakah RS membuat kebijakan dan/atauprosedur
untuk melarang merokok ?
10
7.3
2. Apakah kebijakan dan/atau prosedur tersebut
berlaku bagi pasien, keluarga, pengunjung dan staf ?
10
3. Apakah kebijakan dan/atau prosedur tersebut telah
dimplementasikan ?
10
MFK 1. Apakah peralatan medis di seluruh RS dikelola sesuai
rencana ?
10
8
2. Apakah ada daftar inventaris untuk seluruh
peralatanmedis ?
10
3. Apakah peralatan medis diinspeksi secara teratur ?
10
4. Apakah peralatan medis diuji coba sejak baru dan
sesuai umur, penggunaan dan rekomendasi pabrik ?
5
5. Apakah ada program pemeliharaan preventif ?
10
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

6. Apakah tenaga yang kompeten

memberikanpelayanan ini ?
10
MFK 1. Apakah data hasil monitoring dikumpulkan dan
didokumentasikan untuk program manajemen
10
8.1
peralatan medis ?
2. Apakah data hasil monitoring digunakan utk
keperluan perenca naan dan perbaikan ?
5
MFK 1. Apakah ada sistem penarikan
kembaliproduk/peralatan di RS ?
0
8.2
2. Apakah kebijakan atau prosedur yang mengatur
penggunaan setiap produk & peralatan yg dalam
0
proses penarikan kembali ?
3. Apakah kebijakan dan prosedur tersebut
diimplementasikan. ?
0
MFK 1. Apakah air minum tersedia 24 jam sehari, tujuh 1. air minum tersedia 24 jam yaitu dengan menggunakan air mineral
hariseminggu ?
10 2. fasilitas listrik selalu tersedia 24 jam
9
2. Apakah listrik tersedia 24 jam sehari, tujuh hari
seminggu ?
10
MFK 1. Apakah RS mengidentifikasi area dan pelayanan yang 1. terdapat pedoman dan panduan yang di daalmnya dicantumkan area yang
berisiko paling tinggi bila terjadi kegagalan listrik atau
10 berisiko paling tinggi jika ada kegagalan listrik dan air
9.1
air minumterkontaminasi atau terganggu. ? 2. dilakukan pengamanan sebagai tindakan preventif pada area yang berisiko
2. Apakah RS berusaha untuk mengurangi risikobila hal 3. dilakukan perbaikan jika area tersebut mengalami kerusakan atau masalah
itu terjadi. ?
10 karena kegagalan fasilitas
3. Apakah RS merencanakan sumber listrik dan air
minum alternatif dalam keadaan emergensi. ?
10
MFK 1. Apakah RS melakukan uji coba sumber air minum 1. dilakukan sampling air bersih pada semua tandon/ titik sumber air secara berkala
alternatif sekurangnya setahun sekali atau lebih sering
10 6 bulan sekali
9.2
bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang 2. hasil uji/ sampling didokumentasikan di unit terkait
berlaku/oleh kondisi sumber air ? 3. belum dilakukan uji coba penggunaan sumber listrik alternatif selain genset,
2. Apakah RS mendokumentasi hasil uji cobatersebut? genset sudah dilkaukan maintenance 2 minggu sekali secara rutin dan
10 terdokumentasi
3. Apakah RS melakukan uji coba sumber listrik alternatif
sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila
5
diharuskan oleh peraturan perundangan yang
berlaku/ oleh kondisisumber listrik. ?
4. Apakah RS mendokumentasi hasil uji coba tersebut ?
5
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

MFK 1. Apakah RS mengidentifikasi system pendukung, gas

medis, ventilisasi dan sistem kunci lainnya ?
10
10
2. Apakah Sistem kunci diperiksa secara teratur ?
10
3. Apakah Sistem kunci diuji coba secara teratur ?
5
4. Apakah Sistem kunci dipelihara secara teratur ?
10
5. Apakah Sistem kunci ditingkatkan bila perlu ?
10
MFK 1. Apakah kualitas air dimonitor secara teratur ? 1. sampling air bersih setiap tandon atau setiap sumber air di RS secara berkala yaitu
10 6 bulan sekali, dengan semua parameter yaitu fisika, kimia, dan mikrobiologi
10.1 2. Apakah air yang digunakan untuk
hemodialisis/chronicrenal dialysis diperiksa secara
10 2. RS belum memiliki HD (NA)

teratur ?
MFK 1. Apakah data hasil monitoring dikumpulkan dan Semua data sampling lingkungan dan pemeriksaan fasilitas kesehatan (alat) medis
didokumentasikan untuk program manajemen
5 dan non medis terdokumentasi dan tersedia
10.2
pendukung/utiliti medis ?
2. Apakah data hasil monitoring digunakan untuk tujuan Hasil uji dilakukan evaluasi dan kemudian diajukan perbaikan atau peremajaan
perencana an dan peningkatan ?
5 tertulis dalam program kerja atau proposal
MFK 1. Apakah utk setiap komponen dari program 1. tidak dilakukan diklat eksternal secara kontinyu dan berjenjang pada karyawan
manajemen fasilitas & keselamatan RS, ada
5 yang sesuai dengan uraian tugas (job desk)
11
pendidikan yg direncanakan utk memastikan staf dari
semua shift dapat menjalankan tanggung jawab
mereka secara efektif ?
2. Apakah pendidikan meliputi pengunjung, Pedagang atau vendor tidak diikutsertakan dalam kegiatan diklat atau pelatihan
pedagang/vendor, peker ja kontrak & lainnya yg
5 internal RS
diidentifikasi RS serta stafnya yang bekerja dalam
beberapa shift ?
MFK 1. Apakah staf dapat menjelaskan dan/atau 1. setelah dilakukan diklat atau pelatihan baik internal maupun eksternal pegawai
memperagakan peran mereka dalam menghadapi
5 dapat memperagakan, laporan secara tertulis dan berupa gambar
11.1
kebakaran ? 2. Staf internal dan eksternal yang dilatih dapat memperagakan cara memakai
2. Apakah staf dapat menjelaskan dan/atau APAR, spil kit, cuci tangan 6 langkah, pembuangan limbah, pemakaian APD, dan
memperagakan tindakan untuk menghilangkan,
5 prosedur pembersihan ruangan/bangunan
mengurangi/meminimalisir atau melaporkan tentang 3. staf yang sudah dilatih dapat menjelaskan cara penanggunalangan kebakaran,
keselamatan, keamanan dan risiko lainnya ? penanggulangan bencana gempa bumi, penanggulangan wabah, dan memahami
tentang MSDS untuk pengelolaan B3
3. Apakah staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan tindakan, kewaspadaan, prosedur dan
5 4. namun dalam pelaksanaan kegiatan harian belum sesuai dengan prosedur yang
 Self assessment MFK – dr Gatot Suharto MKes.MMR - Semarang Tahun 2015

partisipasi dalam penyimpanan, penanganan dan telah dijelaskan saat diklat

pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan ?
4. Apakah staf dapat menjelaskan dan/atau
memperagakan prosedur dan peran mereka dalam
5
penanganan kedaruratan dan bencana internal atau
ekternal (community) ?
MFK 1. Apakah staf dilatih untuk mengoperasikan peralatan
medis dan sistem utiliti sesuai ketentuan
10
11.2
pekerjaannya ?
2. Apakah staf dilatih untuk memelihara peralatan medis
dan sistem utiliti sesuai ketentuan pekerjaannya ?
10
MFK 1. Apakah pengetahuan staf dites berdasarkan perannya 1. Pedoman Pengorganisasian Tim K3
dalam memelihara fasilitas yang aman dan efektif ?
5
11.3
2. Apakah pelatihan dan testing staf didokumentasikan 1. Program pemeliharaan fasilitas ada di dalam program departeme umum
dengan mencatat siapa yang dilatih dan dites, serta
5 2. Dilakukan diklat oksigen central
hasilnya ? 3. Terdapat pretest dan post test serta sertifikat

SEMARANG, 2014

Dr GATOT SUHARTO MKES

SURVEIOR PEMBIMBING