BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

Kasus Retinoblastoma Pada Anak

Klien masuk Rumah Sakit tanggal 22 April 2013 pukul 10.30 WIB, RM: 01153367,
ruang Melati II dengan diagnosa masuk Retinoblastoma. Pengkajian dilakukan pada tanggal 2
Mei 2013 pukul 12.45 WIB. Informasi didapatkan dari data rekam medis dan wawancara
dengan ibu klien. Identitas Pasien, nama An. Z, lahir di Sragen pada tanggal 2 Maret 2009,
umur 4 tahun, 2 bulan, jenis kelamin perempuan, agama Islam, pendidikan TK A, alamat
Patihan Tanon Sragen. An. Z didiagnosa  retino blastoma di mata kirinya terdapat bercak
putih di mata tengahnya. Matanya  menonjol terdapat  stabismus. Menurut ibu pasien an. Z
kesulitan dalam bergerak karena pandangan matanya berkurang. Dari hasil pengkajian
diperoleh data sebagai berikut: dari pemeriksaan fisik yang dilakukan diperoleh data sebagai
berikut: keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis. Tanda-tanda vital
didapatkan hasil suhu 37˚C, nadi 94 kali/menit, respirasi: 28 kali/menit, tekanan darah 100/70
mmHg. Identitas orangtua, ayah Tn. N, usia 41 tahun, pendidikan SMP, pekerjaan pedagang,
agama Islam, alamat Patihan Tanon Sragen. Ibu, nama Ny. S, usia 40 tahun, pendidikan SD,
pekerjaan ibu rumah tangga, agama Islam, alamat Patihan Tanon Sragen.
Pengkajian Keperawatan
A. Identitas klien
Nama : An. Z Pekerjaan : pelajar

Umur : 4 th Status : belum Kawin

Jenis kelamin : perempuan Tanggal MRS: 22 April 2013

Agama : Islam Tanggal Pengkajian : 2 Mei 2013

Pendidikan : TK A No. RM : 01153367

Alamat : Patihan Tanon Sragen

B. Riwayat Kesehatan
1. Diagnosa medic : Retino blastoma
2. Keluhan utama
- Pasien mengalami penurunan fungsi penglihatan
3. Riwayat penyakit sekarang
 - Saat ini di mata kiri pasien terdapat retino blastoma. Terdapat bintik putih pada
mata tepatnya pada retina, terjadi penonjolan,dan terdapat stabismus.
4. Riwayat penyakit terdahulu
-

5. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: GCS=4-5-6

Tanda vital:

- Tekanan Darah : 100/70 mm/Hg

- Nadi : 94 X/mnt

- RR : 28 X/mnt

- Suhu : 37 ºC

C. Pola Gordon

1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan

Kurang baik
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) Clinical Sign :
- BB turun 1 kg dari 13 kg menjadi 12 kg
- Hb 10.8 gr/dl, leukosit 4500 ml³, trombosit 150.000 mcL
-lemas
Interpretasi : Klien terlihat cukup lemas dan kurang berenergi
3. Pola eliminasi: BAK
- Frekuensi : >6 kali sehari
- Warna : kuning jernih
- Bau : bau khas urin.
- Karakter : -
- BJ : -
- Alat Bantu : -
- Kemandirian : dibantu keluarga
- Lain : -
BAB Klien BAB setiap 2 hari sekali
 4. Pola aktivitas & latihan
Sebelum sakit ibu klien mengatakan untuk melakukan aktivitas klien melakukannya
secara mandiri namun semenjak masuk rumah sakit aktivitasnya dibantu oleh
keluarga karena tubuh klien yang lemas.

Tabel : Aktivitas klien selama di rumah sakit

No Jenis Aktivitas 0 1 2 3 4
.
1 Makan 

2 Minum 

3 Toileting 

4 Berpakaian 

5 Berpindah 

Keterangan :

1 : Dilakukan secara mandiri

2 : Dilakukan dengan bantuan alat
3 : Dilakukan dengan bantuan keluarga
4 : Dilakukan dengan bantuan alat dan keluarga
5 : Total ketergantungan

5. Pola tidur & istirahat

- Durasi : Menurut keluarga dan klien durasi tidur klien sebelum MRS dan saat MRS
lama tidur klien berkurang 2 jam dari biasanya.
6. Pola kognitif & perceptual
- Fungsi Kognitif dan Memori : Sebelum dan saat MRS kognitif klien masih tetap baik,
klien masih dapat diajak bicara dan memberikan respon yang tepat, dan ingatan klien
baik saat dilakukan pengkajian.
 7. Fungsi dan keadaan indera : Klien dan keluarga mengatakan pengelihatan klien tidak
normal.
8. Pola persepsi diri
- Gambaran diri : Klien dan keluarga klien mengatakan malu terhadap bentuk tubuh klien
- Identitas diri : Klien tidak memiliki gangguan identitas diri, klien masih memiliki
orientasi yang baik terhadap dirinya sendiri
- Harga diri : Klien mengatakan merasa minder
- Ideal Diri : Ideal diri klien sedikit terganggu karena klien tidak dapat masuk sekolah.
- Peran Diri : Klien merupakan anak kedua dari dua bersaudara
9. Pola seksualitas & reproduksi
-
10. Pola peran & hubungan
- Keluarga klien mengatakan bahwa hubungan antara klien dengan anggota keluarga
yang lain baik, sehingga keluarga klien ingin klien segera pulang agar dapat berjumpa
lagi dengan anggota keluarga dan saudara-saudaranya yang lain
- Terlihat bahwa keluarga selalu menemani klien saat di Rumah Sakit.

11. Pola manajemen koping-stress

- keluarga klien mengatakan bahwa keluarga menganggap sakit itu sebagai jalan yang
harus di lewati dan dijalani sehingga bagaimanapun keadannya harus diterima dan
disyukuri
12. Sistem nilai & keyakinan
- Keluarga klien mengatakan bahwa klien dan keluarga menganggap sakit itu sebagai
jalan yang harus di lewati dan dijalani sehingga bagaimanapun keadannya harus
diterima dan disyukuri.

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
Kepala simetris, tidak ada jejas, distribusi rambut normal, rambut hitam, tidak ada
lesi, tidak ada massa, tidak ada nyeri tekan.
2. Mata
 Mata merah, terdapat bercak putih di mata tengahnya, matanya menonjol dan terdapat
strabismus, pandangan matanya berkurang.

3. Telinga
Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada massa serta menurut keluarga klien pendengaran
normal, warna kulit telinga sama dengan warna kulit sekitarnya, telinga dapat
mendengar normal.
4. Hidung
Tidak terdapat kelainan bentuk, tulang hidung simetris, lubang hidung normal, tidak
ada lesi maupun jejas, tidak ada massa, warna kulit hidung sama dengan warna di
sekitarnya.
5. Mulut
Mulut kering, warna merah muda, bibir simetris, tidak ada massa, tidak ada luka.
6. Leher
Leher pasien terlihat simetris.
7. Dada
I : Dada pasien terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada jejas maupun lesi,
iktus kordis tidak nampak, tidak ada pembesaran
P : Ketika diperkusi sonor di bagian kiri dan sonor pada bagian kanan, di area jantung
pekak
P : Pengembangan paru kanan kiri sama, tidak ada massa
A : Suara nafas cepat dan tidak teratur.
8. Abdomen
I : bentuk simetris kanan kiri, tidak ada jaringan parut, terdapat penonjolan di bagian
perut, umbilicus letak simetris
A:-
P : Bunyi sedikit timpani di setiap lapang perut.
P : teraba massa, perut terasa keras
9. Urogenital
- Klien tidak terpasang selang kateter
- Klien BAK 1 hari 6 kali, warna kuning jernih
- Klien BAB 2 hari 1 kali
10. Ekstremitas
- Ekstremitas atas: tangan kanan terpasang infuse.
 - Ekstremitas bawah : Kaki kiri dan kanan dapat bergerak normal.
- Bagian ekstremitas teraba dingin
- kemampuan otot
11. Kulit dan kuku
Kulit pasien terlihat lembab, turgor kulit cukup. Kuku pendek, dan sedikit pucat, CRT
> 3 detik.

12. Keadaan lokal

Klien terlihat terbaring di tempat tidur dengan posisi terlentang, terpasang infus
ditangan sebelah kanan.

Analisa data

No Data Etiologi Masalah

. keperawatan
1. Ds : Klien megatakan retinoblastoma Kerusakan
kesulitan dalam melihat integritas jaringan

Do : Mata klien terdapat tubuhnya

bercak putih dibagian tengah jaringan kanker
matanya, tampak bengkak pada mata
dan terdapat strabismus

Sel saraf tumbuh

dan berkembang

Terjadi
pembengkakan
dan tubuh tumor
pada mata

Tumor mengisi
vitreous humor
2. Ds : Klien mengatakan Retino blastoma Gangguan citra
 merasa malu terhadap tubuh
keadaanya saat ini
adanya bengkak
Do : Klien sering menutupi dan terdapat
mata sebelah kirinya saat stabismus pada
diajak bicara mata

malu

gangguan citra
tubuh
3. Ds : Ibu pasien mengatakan Adanya factor Ansietas
khawatir akan keadaan an. Z penyebab

Do : Ibu klien tampak cemas

dan selalu bertanya terkait Kurang
kondisi anaknya pengetahuan
tentang penyakit
anaknya

gelisah

ansietas

Diagnosa keperawatan

1. Kerusakan integritas jaringan b.d kerusakan jaringan

2. Gangguan citra tubuh b.d perubahan fungsi tubuh
3. Ansietas b.d khawair akan keadannya
Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional Paraf

. hasil
1. (00044) Domain Tujuan : .Perlndungan Infeksi £
11 Kelas 2. Setelah dilakukan 1. monitor adanya tanda dan gejala 1. Mengetahui apakah terjadi LIA
Kerusakan tindakan keperawatan infeksi sistemik dan local tanda dan gejala infeksi
integritas jaringan 1X24 jam diharapkan 2. monitor adanya kerentanan sistemik dan local.
b.d kerusakan integritas jaringan : kulit terhadap infeksi 2. Apakah pasien mengalami
jaringan. & membrane mukosa 3. berikan perawatan kulit yang kerentana atau tidak
memmbaik dengan tepat untuk area [yang terhadap infeksi yang
kriteria hasil : mengalami] edema mungkin akan terjadi.
1. Abarasi kornea 1. Ajarkan pasien dan anggota 3. Merawat kulit agar tidak
dipertahankan pada keluarga bagaimana cara terjadi infeksi di area edema
berat (skala 1 ) meghindari infeksi 4. Agar pasien dan keluarga
ditingkatkan ke 2. Ajarkan pasien dan anggota mengetahui bagaimana cara
sedang (skala 3). keluarga mengenai tanda dan menghindari infeksi
gejala infeksi dan kapan harus 5. Agar pasien dan keluarga
melaporkannya kepada pemberi mengetahui tanda dan
layanan kesehatan gejala infeksi dan kapan
3. Intruksikan pasien untuk minum harus melaporkan kepada
antibiotic yang diresepkan layanan kesehatan
 4. Jaga penggunaaan antibiotic mengenai infeksi yang
dengan bijaksana dialami
6. Agar pasien terhindar dari
infeksi
7. Agar pasien bijaksana
dalam penggunaan
antibiotik
2. (00118) Domain 6 Tujuan : Pengurangan kecemasan 1. untuk mengetahui £
Kelas 3. Setelah dilakukan 1. Kaji untuk tanda verbal dan non kecemasan pada anak LIA
Gangguan citra tindakan keperawatan verbal kecemasan 2. agar mengetahui jika ada
tubuh b.d 1X24 jam diharapkan 2. Identifikasi pada saat terjadi perubahan tingkat
perubahan fungsi tingkat rasa takut anak perubahan tingkat kecemasan kecemasan pada pasien
tubuh membaik dengan 3. Berada disisi klien untuk 3. mengurangi ketakutan dan
kriteria hasil : meningkatkan rasa aman dan kecemasan pada pasien
1. Menarik diri menguranggi ketakutan tentang kondisinya.
dipertahankan pada 4. Dukung penggunaan mekanisme 4. Pasien lebih tenang dan
berat (skala 1 ) koping yang sesuai tidak mengalami gangguan
ditingkatkan ke ringan 5. Puji dan kuatkan perilaku secara terhadap citra tubuhnya
(skala 4). tepat karna perubahan yang
2. Perilaku menghindar 6. Intrusikan klien untuk terjadi.
dipertahankan pada menggunaakan Teknik relaksasi 5. Pasien mendapatkan
berat (skala 1 ) 7. Atur menggunaan obat-obatan kekuatan dan bisa percaya
 ditingkatkan ke ringan untuk mengurangi kecemasan diri.
(skala 4). secara tepat 6. Pasien mngetahui
bagaimana mengontrol rasa
cemasnya karna perubahan
yang terjadi.
7. Kecemasan dapat
berkurang.
3. (00146) Domain 9 Tujuan : Peningkatan koping £
Kelas 2. Ansietas Setelah dilakukan 1. Kenali latar belakang budaya atau 1. Perawat tidak salah dalam LIA
b.d khawair akan tindakan keperawatan spriritual pasien menangani kecemasan
keadannya 1X24 jam diharapkan 2. Berikan penilaian mengenai pasien dan keluarga
tingkat ansietas anak pemahaman pasien terhadap 2. Pasien dan keluarga tidak
membaik dengan proses penyakit cemas terhadap pasiennya
kriteria hasil : 3. Berikan penilaian dan diskusikan 3. Pasien dan keluarga
1. Menghindari situasi respon alternative terhadap situasi menjadi lebih tenang dan
social dipertahanan yang ada bisa melakukan mekanisme
pada (skala 1 ) 4. Gunakan pendekatan dan koping dengan baik.
ditingkatkan ke ringan memberikan jaminan 4. Membina hubungan saaling
(skala 4). 5. Dukung sikap (pasien) terkait percaya
2. Antisipasi cemas dengan harapan yang realistis 5. Memberikan kekuatan
padasituasi sosial sebagai upaya untuk mengatasi kepada klien dan keluarga
dipertahanan pada perasaaan ketidakberdayaan sehingga mereka bisa
 (skala 1 ) ditingkatkan 6. Turunkan stimulus yang dapat melakukan mekanisme
ke ringan (skala 4). diartikan seagai suatu ancaman koping dengan tepat dan
3. Tidak nyaman selama dalam suatu lingkungan baik.
menghadapi sosial 7. Intruksikan pasien untuk 6. Mengurangi tingkat
dipertahanan pada menggunakan Teknik relaksasi kecemasan ada klien
(skala 1 ) ditingkatkan sesuai kebutuhan 7. Mengurangin dan
ke ringan (skala 4). mengetahui bagaimana cara
menenangkan diri saat
terjadi kecemasan.