WALI KOTA CIREBON

Cirebon, 2 Maret 2020 2020

Kepada :
Nomor : 850/ SE. 08 - BKPPD Yth. Kepala Perangkat Daerah
Sifat : Segera di Lingkungan Pemerintah
Lampiran : - Daerah Kota Cirebon
Hal : Pelaksanaan Cuti Bagi Di
Pegawai Negeri Sipil Di Cirebon
Lingkungan Pemerintah
Daerah Kota Cirebon

SURAT EDARAN

A. Umum
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen Pegawai Negeri Sipil dan Peraturan Badan Kepegawaian
Negara Nomor 24 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemberian Cuti
Pegawai Neqeri Sipil telah diatur ketentuan mengenai pelaksanaan cuti
bagi Pegawai Negeri Sipil (PNS).
Sebagai bagian dari sosialisasi atas peraturan tersebut di atas, perlu
menetapkan Surat Edaran mengenai pelaksanaan dan administrasi cuti
melalui Surat Edaran tentang Pelaksanaan Cuti bagi PNS di Lingkungan
Pemerintah Daerah Kota Cirebon.

B. Maksud dan Tujuan

Surat Edaran ini bertujuan sebagai acuan bagi PNS, Calon PNS, dan
pegelola kepegawaian di lingkungan Pemerintah Daerah Kota Cirebon
dalam pelaksanaan cuti.

C. Ruang Lingkup
1. Surat Edaran ini memuat acuan pelaksanaan cuti di lingkungan
Pemerintah Daerah Kota Cirebon.
2. Surat Edaran ini ditujukan kepada seluruh PNS, Calon PNS, dan
pengelola kepegawaian di lingkungan Pemerintah Daerah Kota Cirebon.
 -2-

D. Dasar
1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang Manajemen
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran ,Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6037);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 2017 tentang
Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 73,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6041);
4. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 24 Tahun 2017
tentang Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor 1861 );
5. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 7 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Cirebon
(Lembaran Daerah Kota Cirebon Nomor 7 Tahun 2016 Seri D,
Tambahan Lembaran Daerah Kota Cirebon Nomor 70);
6. Peraturan Daerah Kota Cirebon Nomor 9 Tahun 2016 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah (Lembaran Daerah Kota
Cirebon Tahun 2016 Nomor 9 Seri E);
7. Peraturan Wali Kota Cirebon Nomor 66 Tahun 2016 tentang
Kedudukan, Struktur Organisasi, Tugas dan Fungsi, serta Tata
Kerja Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah
Kota Cirebon (Berita Daerah Kota Cirebon Tahun 2016 Nomor
66);
8. Peraturan Wali Kota Cirebon Nomor 12 Tahun 2018 tentang Hari
Kerja dan Jam Kerja di Lingkungan Pemerintah Daerah Kota
Cirebon (Berita Daerah Kota Cirebon Tahun 2018 Nomor 12 );
9. Keputusan Wali Kota Cirebon Nomor 875.1/KEP.137-BKPPD/2018
tentang Pendelegasian Wewenang Penandatanganan Kepeutusan
Wali Kota, Petikan Wali Kota dan Naskah Dinas Yang Ditandatangani
Wali Kota.
 -3-

E. Definisi dan Jenis Cuti

1. Cuti adalah keadaan tidak masuk kerja yang diizinkan dalam jangka
waktu tertentu.
2. Jenis cuti yaitu:
a. cuti tahunan;
b. cuti besar;
c. cuti sakit;
d. cuti melahirkan;
e. cuti karena alasan penting;
f. cuti bersama; dan
g. cuti di luar tanggungan negara.

F. Ketentuan
1. Cuti Tahunan
a. Ruang Lingkup, Kriteria, dan Jangka Waktu
1) Cuti tahunan merupakan hak PNS dan Calon PNS yang telah
bekerja paling kurang selama 1 (satu) tahun secara terus-
menerus.
2) Jangka waktu hak atas cuti tahunan adalah 12 ( dua belas) hari
kerja.
3) Hak atas cuti tahunan dapat ditangguhkan penggunaannya
oleh pejabat yang berwenang untuk memberikan hak atas
cuti tahunan untuk paling lama 1 (satu) tahun, apabila
terdapat kepentingan dinas mendesak.
b. Pelaksanaan Cuti Tahunan
1) Cuti tahunan yang akan digunakan di tempat yang sulit
perhubungannya dapat ditambah untuk paling lama 12 (dua
belas) hari kalender dalam 1 (satu) tahun berjalan, dengan
tetap mempertimbangkan kekuatan pegawai pada unit
kerjanya.
2) Tempat yang sulit perhubungannya sebagaimana dimaksud
dalam angka 1) mengacu kepada ketentuan yang berlaku.
3) Selama menjalankan cuti tahunan, PNS dan Calon PNS
memperoleh penghasilan dan tunjangan sesuai peraturan
perundang-undangan.
 -4-

c. Permintaan dan pemberian cuti tahunan dilakukan dengan

menggunakan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Surat Edaran ini.

2. Cuti Besar
a. Ruang Lingkup, Kriteria, dan Jangka Waktu
1) Cuti besar merupakan hak PNS yang telah bekerja paling
singkat 5 (lima) tahun secara terus-menerus.
2) Cuti besar diberikan untuk paling lama 3 (tiga) bulan.
Contoh:
1 Januari 2018-31 Maret 2018
15 Januari 2018 - 14 April 2018
3) Ketentuan telah bekerja paling singkat 5 (lima) tahun secara
terus-menerus sebagaimana dimaksud dalam angka 1),
dikecualikan bagi cuti besar untuk:
a) kepentingan agama, yakni ibadah haji yang pertama; dan
b) kelahiran anak keempat dan seterusnya.
4) PNS yang telah menggunakan cuti besar berhak atas:
a) cuti tahunan yang tersisa pada tahun sebelum digunakan
cuti besar;
b) cuti besar untuk ibadah haji yang pertama dan/atau
kelahiran anak keempat dan seterusnya;
c) cuti besar selain untuk ibadah ·haji yang pertama
dan/atau kelahiran anak keempat dan seterusnya, setelah
bekerja kembali paling kurang 5 (lima) tahun secara terus-
menerus;
d) cuti sakit;
e) cuti karena alasan penting; dan
f) cuti bersama.
5) Selama menggunakan cuti besar, PNS yang
bersangkutan memperoleh penghasilan dan tunjanqan sesuai
peraturan perundang-undangan.
6) Hak atas cuti besar dapat ditangguhkan penggunaannya
oleh pejabat yang berwenang untuk memberikan hak atas cuti
besar untuk paling lama 1 (satu) tahun, apabila terdapat
kepentingan dinas mendesak, kecuali untuk ibadah haji
 -5-

yang pertama dan/atau kelahiran anak keempat dan

seterusnya.
b. Pelaksanaan Cuti Besar
1) Pengajuan permohonan cuti besar untuk ibadah haji yang
pertama dan kelahiran keempat dan seterusnya dilaksanakan
sebagai berikut:
a) untuk ibadah haji yang pertama;
melampirkan surat keterangan melaksanakan haji untuk
pertama kali yang memuat jadwal keberangkatan/kelompok
terbang (kloter) yang dikeluarkan oleh instansi atau badan
hukum yang bertanggung jawab dalam penyelenggaraan
haji.
b) untuk kelahiran anak keempat dan seterusnya;
melampirkan surat keterangan dokter/bidan yang
mencantumkan Hari Perkiraan Lahir (HPL).
2) PNS yang menggunakan cuti besar tidak berhak atas cuti
tahunan pada tahun dimulainya cuti besar yang bersangkutan.
3) PNS yang akan menggunakan hak cuti besar setelah
melaksanakan cuti tahunan pada tahun yanq bersangkutan,
diberikan cuti besar untuk paling lama 3 (tiga) bulan dikurangi
jumlah cuti tahunan yang telah dilaksanakan pada tahun yang
bersangkutan.
Contoh:
Seorang PNS pada bulan Januari tahun 2018 telah
melaksanakan cuti tahunan selama 5 (lima) hari kerja dengan
menggunakan kuota cuti tahunan tahun 2018. Ketika PNS
tersebut ingin melaksanakan cuti besar TMT 19 Maret 2018,
maka ia hanya dapat melaksanakan cuti besar paling lama 3
(tiga) bulan dikurangi 5 (lima) hari kerja, yakni TMT 19 Maret
2018 sampai dengan 10 Juni 2018.
4) Cuti besar berikutnya dapat diajukan paling kurang 5 (lima)
tahun setelah kembali aktif bekerja dari cuti besar sebelumnya,
kecuali cuti besar untuk ibadah haji yang pertama dan untuk
kelahiran anak keempat dan seterusnya.
c. Permintaan dan pemberian cuti besar dilakukan dengan
menggunakan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Surat Edaran ini.
 -6-

3. Cuti Sakit
a. Ruang Lingkup, Kriteria, dan Jangka Waktu;
1) Cuti sakit merupakan hak PNS yang:
a) menderita sakit;
b) mengalami gugur kandungan; dan/atau
c) mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena
menjalankan tugas kewajibannya sehingga perlu
mendapatkan perawatan.
2) Hak atas cuti sakit diberikan paling lama 1 (satu) tahun dan
dapat ditambah paling lama 6 (enam) bulan.
3) PNS wanita yang mengalami gugur kandungan berhak atas cuti
sakit paling lama 11/2 (satu setengah) bulan.
Contoh:
1 Februari 2018 - 15 Maret 2018
10 Februari 2018 - 24 Maret 2018
4) PNS yang telah menggunakan cuti sakit untuk jangka waktu
paling lama 1 (satu) tahun 6 (enam) bulan dan telah aktif bekerja
kembali, berhak atas:
a) cuti tahunan yang dimiliki;
b) cuti besar, jika yang bersangkutan memiliki hak cuti
besar atau memenuhi ketentuan untuk melaksanakan cuti
besar untuk ibadah haji pertama atau melahirkan anak
keempat dan seterusnya;
c) cuti sakit;
d) cuti melahirkan;
e) cuti karena alasan penting; dan
f) cuti bersama.
5) Selama menjalankan cuti sakit, PNS yang bersangkutan
memperoleh penghasilan dan tunjangan sesuai peraturan
perundang-undangan.
b. Pelaksanaan Cuti Sakit;
1) PNS yang menderita sakit selama 1 (satu) hari sampai dengan
14 (empat belas) hari diberikan cuti sakit dengan melampirkan
surat keterangan dokter.
2) PNS yang menderita sakit lebih dari 14 (empat belas) hari
diberikan cuti sakit dengan:
 -7-

a) melampirkan surat keterangan dokter pemerintah/unit

pelayanan kesehatan yang memadai;
b) dalam hal tidak terdapat dokter pemerintah/unit
pelayanan kesehatan pemerintah yang memadai, PNS
yang menderita sakit lebih dari 14 (empat belas) hari
dapat diberikan cuti sakit dengan melampirkan surat
keterangan dokter.
3) PNS yang telah diberikan cuti sakit selama 1 (satu) tahun harus
memperoleh surat keterangan tim penguji kesehatan yang
ditetapkan oleh menteri yang menyelenggarakan urusan
pemerintahan di bidang kesehatan untuk dapat memperoleh
perpanjangan cuti sakit sampai dengan paling lama 6 (enam)
bulan.
4) PNS yang telah diberikan perpanjangan cuti sakit sebagaimana
dimaksud pada angka 3) harus diuji kembali kesehatannya
oleh tim penguji kesehatan yang ditetapkan oleh menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan.
5) PNS yang mengalami kecelakaan dalam dan oleh karena
menjalankan tugas kewajibannya sebagaimana diatur dalam
ketentuan yang mengatur Jaminan Kecelakaan Kerja sehingga
perlu mendapatkan perawatan, berhak atas cuti sakit sampai
yang bersangkutan sembuh dari penyakitnya.
6) PNS yang menggunakan cuti sakit sebagaimana dimaksud
dalam angka 5) diuji kembali kesehatannya oleh tim penguji
kesehatan yang ditetapkan oleh menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang kesehatan
setelah 1 (satu) tahun pertama dan selanjutnya setiap 6 (enam)
bulan.
c. Permintaan dan pemberian cuti sakit dilakukan dengan
menggunakan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran
Surat Edaran ini.

4. Cuti Melahirkan
a. Ruang Lingkup, Kriteria, dan Jangka Waktu:
1) Cuti melahirkan merupakan hak PNS wanita untuk kelahiran
anak pertama sampai dengan anak ketiga pada saat menjadi
PNS.
 -8-

2) PNS wanita yang telah memiliki anak sebelum menjadi PNS

tetap berhak atas cuti melahirkan untuk kelahiran sampai
dengan 3 (tiga) anak setelah menjadi PNS.
3) Lamanya cuti melahirkan adalah 3 (tiga) bulan, namun dalam
kondisi tertentu, PNS wanita dapat mengajukan permintaan cuti
melahirkan kurang dari 3 (tiga) bulan.
4) PNS wanita yang telah menggunakan cuti melahirkan berhak
atas:
a. cuti tahunan yang dimiliki;
b. cuti besar, jika yang bersangkutan memiliki hak cuti
besar atau memenuhi ketentuan untuk melaksanakan cuti
besar untuk ibadah haji pertama atau melahirkan anak
keempat dan seterusnya;
c. cuti sakit;
d. cuti karena alasan penting; dan
e. cuti bersama.
5) Selama menjalankan cuti melahirkan, PNS wanita yang
bersangkutan memperoleh penghasilan dan tunjangan sesuai
peraturan perundang-undangan.
b. Pelaksanaan Cuti Melahirkan
1) Pengajuan permohonan cuti melahirkan dilakukan dengan
melampirkan surat keterangan dokter/bidan yang
mencantumkan Hari Perkiraan Lahir (HPL).
2) Permintaan dan pemberian cuti melahirkan dilakukan dengan
menggunakan format sebagaimana tercantum dalam
Lampiran Surat Edaran ini.

5. Cuti Karena Alasan Penting

a. Ruang Lingkup, Kriteria, dan Jangka Waktu
1) Cuti karena alasan penting merupakan hak PNS, apabila:
a. ibu, bapak, istri atau suami, anak, adik, kakak, mertua atau
menantu sakit keras atau meninggal dunia;
b. salah seorang anggota keluarga yang dimaksud dalam huruf
a) meninggal dunia dan menurut peraturan perundang-
undangan PNS yang bersangkutan harus mengurus hak-
hak dari anggota keluarganya yang meninggal dunia;
c. rnelangsungkan perkawinan.
 -9-

2) Cuti karena alasan penting juga dapat diberikan untuk:

a) PNS laki-laki yang istrinya melahirkan/operasi sesar;
b) keadaan kahar (force majeure), seperti kebakaran rumah
atau bencana alam; atau
c) PNS yang ditempatkan pada kantor perwakilan Republik
Indonesia yang rawan dan/atau berbahaya guna
memulihkan kondisi kejiwaan PNS yang bersangkutan.
3) Cuti karena alasan penting diberikan untuk paling lama 1 (satu)
bulan.
4) PNS yang telah menggunakan cuti karena alasan penting, berhak
atas:
a) cuti tahunan yang dimiliki;
b) cuti besar, jika yang bersangkutan memiliki hak cuti besar
atau memenuhi ketentuan untuk melaksanakan cuti besar
untuk ibadah haji pertama atau melahirkan anak keempat
dan seterusnya;
c) cuti sakit;
d) cuti melahirkan;
e) cuti karena alasan penting; dan f) cuti bersama.
5) Selama menjalankan cuti karena alasan penting, PNS
yang bersangkutan memperoleh penghasilan dan tunjangan
sesuai peraturan perundang-undangan.
b. Pelaksanaan Cuti karena Alasan Penting
1) Untuk menggunakan hak atas cuti karena alasan penting
sebagaimana dimaksud pada huruf a angka 1), PNS yang
bersangkutan mengajukan permintaan secara tertulis kepada
Pejabat Yang Berwenang Memberikan Cuti.
2) Berdasarkan permintaan secara tertulis sebagaimana
dimaksud pada angka angka 1), Pejabat Yang Berwenang
Memberikan Cuti memberikan cuti karena alasan penting
kepada PNS yang bersangkutan.
3) Lamanya cuti karena alasan penting ditentukan oleh
Pejabat Yang Berwenang Memberikan Cuti paling lama 1
(satu) bulan.
 -10-

4) Pengajuan permohonan cuti karena alasan penting dilakukan

dengan melampirkan:
a) Surat Keterangan Rawat lnap dari Unit Pelayanan
Kesehatan, untuk alasan ibu, bapak, istri atau suami, anak,
adik, kakak, mertua atau menantu sakit keras atau Surat
Keterangan Butuh Pendampingan Pasca Rawat Inap;
b) Surat Keterangan Kematian dari Unit Pelayanan Kesehatan
atau paling rendah dari Ketua Rukun Tetangga setempat,
untuk alasan ibu, bapak, istri atau suami, anak, adik,
kakak, mertua atau menantu meninggal dunia;
c) Surat Keterangan Ahli Waris paling rendah dari
Lurah/Kepala Desa setempat, untuk alasan salah seorang
anggota keluarga yang dimaksud dalam huruf a) meninggal
dunia dan menurut peraturan perundang-undangan, PNS
yang bersangkutan harus mengurus hak-hak dari
anggota keluarqanya yang meninggal dunia;
d) Surat Keterangan untuk Nikah dari Kantor Urusan
Agama setempat, untuk alasan melangsungkan
perkawinan;
e) Surat Keterangan Rawat Inap dari Unit Pelayanan
Kesehatan, untuk alasan mendampingi istri yang
melahirkan/operasi sesar atau surat keterangan butuh
pendampingan pasca operasi caesar;
f) Surat Keterangan paling rendah dari Ketua Rukun Tetangga
setempat, untuk alasan keadaan kahar (force majeure)
seperti kebakaran rumah atau bencana alam.
5) Pemberian ijin cuti untuk alasan melangsungkan perkawinan
paling lama diberikan 7 (tujuh) hari kalender kecuali
melangsungkan perkawinan di tempat yang sulit
perhubungannya dapat ditambah paling lama 12 (dua belas)
hari kalender.
6) Dalam hal yang mendesak, sehingga PNS yang
bersangkutan tidak dapat menunggu keputusan dari Pejabat
Yang Berwenang Memberikan Cuti, pejabat yang tertinggi di
tempat PNS yang bersangkutan bekerja dapat memberikan izin
sementara secara tertulis untuk menggunakan hak atas
cuti karena alasan penting.
 -11-

7) Pejabat sebagaimana yang dimaksud pada angka 4) dapat

memberikan izin sementara secara tertulis menurut contoh
sebagaimana tercantum pada Lampiran Surat Edaran ini
yang merupakan bagian tidak terpisahkan.
8) Pemberian izin sementara sebagaimana dimaksud pada
angka 4) harus segera diberitahukan kepada Pejabat Yang
Berwenang Memberikan Cuti.
9) Pejabat Yang Berwenang Memberikan Cuti setelah menerima
pemberitahuan sebagaimana dimaksud pada angka 6)
memberikan hak atas cuti karena alasan penting kepada
PNS yang bersangkutan.
10) Permintaan dan pemberian cuti karena alasan
penting dilakukan dencan menggunakan format sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Surat Edaran ini.

6. Cuti Bersama
a. Ruang Lingkup, Kriteria, dan Jangka Waktu;
1) Cuti bersama merupakan hak PNS yang ditetapkan oleh
Presiden.
2) Cuti bersama sebagaimana dimaksud dalam angka 1) tidak
mengurangi hak cuti tahunan.
3) PNS yang bekerja di unit kerja/satuan organisasi yang tidak
diberikan hak atas cuti bersama, cuti tahunannya ditambah
sesuai dengan jumlah cuti bersama yang tidak diberikan, tanpa
memperhatikan sisa hak cuti tahunannya.
4) Selama menjalankan cuti bersama, PNS yang bersangkutan
memperoleh penghasilan dan tunjangan sesuai peraturan
perundang-undangan.
b. Pelaksanaan Cuti Bersama;
1) Jumlah cuti tahunan yang ditambahkan sebagai pengganti atas
tidak diberikannya hak cuti bersama hanya dapat digunakan
pada tahun yang berjalan.
2) Jumlah cuti tahunan yang ditambahkan sebagai pengganti atas
tidak diberikannya hak cuti bersama dapat dilaksanakan tidak
sekaligus.

7. Cuti di Luar Tanggungan Negara

 -12-

a. Ruang Lingkup. Kriteria, dan Jangka Waktu;

1) PNS yang telah bekerja paling kurang 5 {lima) tahun secara terus-
menerus dapat diberikan cuti di luar tanggungan negara karena
alasan-alasan pribadi yang penting dan mendesak, antara lain:
a) mengikuti atau mendampingi suami/istri tugas
negara/tugas belajar di dalam/luar negeri, dengan
melampirkan surat penugasan atau surat perintah tugas
negara/tugas belajar dari pejabat yang berwenang;
b) mendampingi suami/istri bekerja di dalam/luar negeri,
dengan melampirkan surat keputusan atau surat
penugasan/pengangkatan dalam jabatan;
c) menjalani program untuk mendapatkan keturunan, dengan
melampirkan surat keterangan dokter spesialis;
d) mendampingi anak yang berkebutuhan khusus, dengan
melampirkan surat keterangan dokter spesialis;
e) mendampingi suami/istri/anak yang memerlukan
perawatan khusus, dengan melampirkan surat keterangan
dokter spesialis; dan/atau
f) mendampingi/merawat orang tua/mertua yang sakit/uzur,
dengan melampirkan surat keterangan dokter.
2) Untuk mengajukan cuti di luar tanggungan negara karena
alasan sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf a harus
melampirkan surat penugasan atau surat perintah tugas
negara/ tugas belajar dari pejabat yang berwenang.
3) Untuk mengajukan cuti di luar tanggungan negara karena
alasan sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf b harus
melampirkan surat keputusan atau surat penugasan/
pengangkatan dalam jabatan.
4) Untuk mengajukan cuti di luar tanggungan negara karena
alasan sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf c, huruf d,
dan huruf e harus melampirkan surat keterangan dokter
spesialis.
5) Untuk mengajukan cuti di luar tanggungan negara karena
alasan sebagaimana dimaksud pada angka 2 huruf f harus
melampirkan surat keterangan dokter.
6) Selain karena sebagaimana dimaksud dalam angka 1),
permohonan cuti di luar tanggungan negara dapat
 -13-

dipertimbangkan oleh atasan langsung PNS yang bersangkutan

apabila terdapat kepentingan pribadi dan mendesak lainnya
yang disertai dengan bukti-bukti yang mendukung.
7) PNS yang bekerja kembali di lingkungan Pemerintah Daerah Kota
Cirebon setelah melaksanakan cuti di luar tanggungan negara
berhak atas:
a) cuti tahunan, setelah bekerja kembali paling kurang 1 (satu)
tahun secara terus-menerus;
b) cuti besar untuk ibadah haji yang pertama dan/atau
kelahiran anak keempat dan seterusnya;
c) cuti besar selain untuk ibadah haji yang pertama
dan/atau kelahiran anak keempat dan seterusnya, setelah
bekerja kembali paling kurang 5 (lima) tahun secara terus-
menerus;
d) cuti sakit;
e) cuti melahirkan:
f) cuti karena alasan penting; dan
g) cuti bersama.
8) Selama menjalankan cuti di luar tanggungan negara, PNS yang
bersangkutan tidak memperoleh penghasilan PNS dan
tunjangan serta tidak diperhitungkan sebagai masa kerja PNS.
9) Cuti di luar tanggungan negara mengakibatkan PNS
yang bersangkutan diberhentikan dari jabatannya
b. Pelaksanaan Cuti di Luar Tanggungan Negara;
1) Cuti di luar tanggungan negara dapat diberikan untuk paling
lama 3 (tiga) tahun dan dapat diperpanjang paling lama 1
(satu) tahun apabila ada alasan-alasan yang penting untuk
memperpanjangnya.
2) Permintaan/permohonan cuti di luar tanggungan negara atau
perpanjangan cuti di luar tanggungan negara diajukan paling
lambat 3 (tiga) bulan sebelum pelaksanaan cuti di luar
tanggungan negara atau sebelum berakhirnya cuti di luar
tanggungan negara.
3) Berdasarkan permintaan/permohonan secara tertulis
sebagaimana dimaksud pada angka 2), PPK atau pejabat lain
yang ditunjuk mengajukan permintaan persetujuan kepada
Kepala Sadan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional
 -14-

Sadan Kepegawaian Negara sesuai ketentuan peraturan yang

berlaku.
4) PNS yang telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan
negara wajib melaporkan diri secara hierarkis dan tertulis
kepada Wali Kota Cirebon yang dibuat sebagaimana format
dalam Lampiran Surat Edaran ini, 3 (tiga) bulan sebelum
berakhirnya cuti di luar tanggungan negara.
5) PNS yang telah menjalankan cuti di luar tanggungan negara
untuk paling lama 3 (tiga) tahun tetapi ingin memperpanjang,
maka yang bersangkutan harus mengajukan Permintaan/
permohonan perpanjangan cuti di luar tanggungan negara
harus sudah diajukan paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum
cuti di luar tanggungan negara berakhir.
6) PNS yang tidak melaporkan diri secara tertulis sebagaimana
dimaksud dalam angka 5), untuk jangka waktu paling lama 1
(satu) bulan setelah berakhirnya cuti di luar tanggungan negara,
diberhentikan dengan hormat sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
7) PNS yang bekerja kembali di lingkungan Pemerintah Daerah Kota
Cirebon setelah melaksanakan cuti di luar tanggungan negara
tidak berhak atas cuti tahunan yang tersisa sebelum cuti di luar
tanggungan negara.
c. Permintaan dan pemberian cuti di luar tanggungan negara
dilakukan dengan menggunakan format sebagaimana tercantum
dalam Lampiran Surat Edaran ini.

8. Cuti bagi PNS Tugas Belajar

a. Cuti bagi PNS yang Sedang Tugas Belajar;
1) PNS yang sedang tugas belajar berhak atas:
a) cuti melahirkan; dan
b) cuti besar untuk ibadah haji yang pertama dan/atau
kelahiran anak keempat dan seterusnya.
2) PNS yang sedang tugas belajar di dalam negeri atau di luar
negeri yang akan menggunakan cuti melahirkan dan cuti
besar untuk ibadah haji yang pertama dan/atau kelahiran
anaknya yang keempat dan seterusnya harus mengajukan
permohonan cuti kepada pejabat yang berwenang
 -15-

memberikan cuti melalui Pimpinan Perguruan Tinggi

dan/atau Kepala Perwakilan Republik Indonesia di negara
yang bersangkutan.
b. Cuti bagi PNS yang Telah Selesai Tugas Belajar;
PNS yang telah selesai tugas belajar dan bekerja kembali di
lingkungan Pemerintah Daerah Kota Cirebon berhak atas:
1) cuti tahunan pada tahun yang sedang berjalan, setelah
bekerja kembali paling kurang 3 (tiga) bulan;
2) cuti besar untuk ibadah haji yang pertama dan/atau kelahiran
anak keempat dan seterusnya;
3) cuti besar selain untuk ibadah haji yang pertama dan/atau
persalinan anak keempat dan seterusnya, setelah bekerja
kembali paling kurang 3 (tiga) bulan, apabila yang
bersangkutan mempunyai hak cuti besar;
4) cuti sakit;
5) cuti melahirkan;
6) cuti karena alasan penting; dan
7) cuti bersama.

G. Ketentuan Lain-Lain
1. Ketentuan mengenai cuti sakit, cuti melahirkan, dan cuti karena
alasan penting berlaku juga bagi Calon PNS.
2. Cuti tahunan, cuti besar, cuti sakit, cuti melahirkan, cuti karena
alasan penting, dan cuti bersama yang akan dijalankan di luar
negeri, harus mendapatkan izin dari Pejabat Pembina
Kepegawaian atau pejabat yang diberi kewenangan.
3. Permohonan cuti yang diajukan melalui aplikasi disesuaikan dengan
fitur yang tersedia dan ketentuan yang mengatur penggunaan
aplikasi (apabila telah tersedia).
4. Calon PNS dapat diberikan cuti bersama. Dalam hal Calon PNS
tidak diberikan cuti bersama karena kepentingan dinas, tidak
diberikan hak cuti tahunan sebagai pengganti.
5. PNS yang sedang menggunakan hak atas cuti tahunan, cuti besar,
cuti karena alasan penting dan cuti bersama dapat dipanggil
kembali bekerja apabila terdapat kepentingan dinas mendesak.
6. Dalam hal PNS dipanggil kembali bekerja, jangka waktu cuti yang
belum dijalankan tetap menjadi hak PNS yang bersangkutan.
 -16-

7. Dalam hal yang mendesak, sehingga PNS yang bersangkutan tidak

dapat menunggu keputusan dari PPK sebagaimana dimaksud
pada angka 3, pejabat yang tertinggi di tempat PNS yang
bersangkutan bekerja dapat memberikan izin sementara secara
tertulis untuk menggunakan hak atas cuti.
8. Pemberian izin sementara harus segera diberitahukan kepada PPK.
9. Pejabat Pembina Kepegawaian (PPK) atau pejabat yang diberi
kewenangan setelah menerima pemberitahuan sebagaimana
dimaksud pada angka 8 memberikan hak atas cuti kepada PNS yang
bersangkutan.
10. Ketentuan mengenai cuti sakit, cuti melahirkan, dan cuti
karena alasan penting berlaku secara mutatis mutandis terhadap
Calon PNS.
11. PNS yang sedang menjalankan cuti di luar tanggungan negara
pada saat diberlakukannya Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil, setelah selesai
menjalankan cuti di luar tanggungan negara wajib melaporkan diri
secara tertulis kepada instansi induknya paling lama 1 ( satu) bulan
setelah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan negara.
12. PNS yang telah selesai menjalankan cuti di luar tanggungan
negara dan telah diaktifkan kembali sebagai PNS, dapat
mengajukan cuti tahunan apabila telah bekerja secara terus-
menerus paling singkat 1 (satu) tahun sejak diaktifkan kembali
sebagai PNS.
13. Penghasilan lain yang antara lain berupa tunjangan kinerja,
tunjangan perbaikan penghasilan dibayarkan kepada PNS
yang sedang menjalankan cuti sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan.

H. Penutup
1. Pimpinan perangkat daerah di lingkungan Pemerintah Daerah Kota
Cirebon agar melakukan pemantauan dan pengawasan terhadap
pelaksanaan cuti di perangkat daerah masing-masing.

2. Apabila dalam melaksanakan Surat Edaran ini dijumpai kesulitan,

agar dikonsultasikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara
atau pejabat lain yang ditunjuk untuk mendapat penyelesaian.
 -17-

3. Demikian kami sampaikan, untuk diketahui dan dilaksanakan

sebagaimana mestinya.

WALI KOTA CIREBON,

TTD

Drs. H. NASHRUDIN AZIS, S.H.

 Lampiran
Surat Edaran Wali Kota Cirebon
Nomor 850/ SE. 08 - BKPPD
Tentang Pelaksanaan Cuti Bagi Pegawai Negeri Sipil
Di Lingkungan Pemerintah Daerah Kota Cirebon

CONTOH FORMULIR PERMINTAAN CUTI TAHUNAN UNTUK PELAKSANA

Cirebon, …………………………………….
Kepada
Yth. Kepala Perangkat Daerah
di
CIREBON
FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama ……. (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal Tgl-Bln-Thn s/d Tgl-Bln-Thn

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP/HP :
……………………………………………………………………… Hormat Saya,
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… ………………………………..
NIP. ………………………………………..

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Nama Jabatan

ttd
Nama
NIP. ……………………………………..

VIII. PERSETUJUAN ATASAN DARI ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Cirebon, …………………………
Catatan: Nama Jabatan
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti Nama
**** diberi tanda centang dan alasannya NIP. ……………………………………..
N = cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 -19-
CONTOH FORMULIR CUTI UNTUK ESELON IV

Cirebon, ………………………
Kepada
Yth. Kepala Perangkat Daerah
di
CIREBON

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama ……. (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal Tgl-Bln-Thn s/d Tgl-Bln-Thn

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP/HP :
Hormat Saya,

………………………………..
NIP. ………………………………………..

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
- - -
Nama Jabatan

Nama
NIP. ……………………………………..

VIII. PERSETUJUAN SEKRETARIS**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
- - -
Catatan: Cirebon, …………………………
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti ……………………………………
**** diberi tanda centang dan alasannya NIP. ……………………………………..
N = cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 -20-

Contoh FORMULIR CUTI UNTUK ESELON III

Cirebon, ………………………
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Daerah
Kota Cirebon
di
CIREBON

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama ……. (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal Tgl-Bln-Thn s/d Tgl-Bln-Thn

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP/HP :
Hormat Saya,

………………………………..
NIP. ………………………………………..

VII. PERTIMBANGAN SEKRETARIS**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
- - -
……………………………..

……………………………………
NIP. ……………………………………..

VIII. PERSETUJUAN KEPALA PERANGKAT DAERAH**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
- - -
Cirebon, …………………………

……………………………………
NIP. ……………………………………..

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya.
N = cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 -21-

CONTOH FORMULIR CUTI UNTUK KEPALA PERANGKAT DAERAH

Cirebon, ………………………
Kepada
Yth. Kepala Badan Kepegawaian,
Pendidikan dan Pelatihan Daerah
Kota Cirebon
di
CIREBON

FORMULIR PERMINTAAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama NIP
Jabatan Masa Kerja
Unit Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

IV. LAMANYA CUTI

Selama ……. (hari/bulan/tahun)* Mulai tanggal Tgl-Bln-Thn s/d Tgl-Bln-Thn

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP/HP :
Hormat Saya,

………………………………..
NIP. ………………………………………..

VII. PERTIMBANGAN SEKRETARIS DAERAH**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
- - -
……………………………..

……………………………………
NIP. ……………………………………..

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya, penandatanganan pertimbangan Sekretaris Daerah bersamaan dengan Surat Izin
oleh BKPPD
N = cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya
 -22-
CONTOH SURAT PEMBERIAN IZIN CUTI

KOP *)

SURAT IZIN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : / - BKPPD
TENTANG
PEMBERIAN IZIN CUTI ……………**)

Dasar : a. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 tentang

Manajemen PNS Bab XII Pasal 309 s/d 341 tentang Cuti Pegawai;
b. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 24 Tahun 2017 tanggal 22
Desember tentang Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil;
c. Surat Permohonan No….

MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : ……………………………………………..
NIP : ……………………………………………..
Pangkat / Gol. Ruang : ……………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………..
Unit Kerja : ……………………………………………..
Anak Ke : ……………………………………………..
Untuk : ……………………………………………..

Dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Sebelum menjalankan Cuti …………….., wajib menyerahkan pekerjaannya kepada atasan
langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah persalinan yang bersangkutan supaya memberitahukan tanggal persalinannya
kepada pejabat yang berwenang memberikan Cuti.
c. Setelah menjalankan Cuti ………… wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan bekerja
kembali sebagaimana biasa.

Demikian Surat Izin cuti melahirkan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 20….
a.n. WALI KOTA CIREBON
…………………….***),

NAMA
Pangkat
NIP. 1
Tembusan :
1. ……………..;
2. ………………;
3. dan seterusnya.

Catatan:
*) Kop Surat disesuaikan dengan pejabat yang berwenang memberi izin
**)
Sesuaikan dengan permohonan Cuti yang diajukan
***)
Tulis nama jabatan dari pejabat yang berwenang memberikan izin sesuai Keputusan Wali Kota Cirebon Nomor
875.1/Kep-BKPPD/2018 Tentang Pendelegasian Wewenang Penandatangan Keputusan Wali Kota, Pertikan Keputusan
Wali Kota Dan Naskah Dinas Yang Ditandatangani Wali Kota.
 -23-
CONTOH SURAT PEMBERIAN IZIN PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

KOP *)

SURAT IZIN WALI KOTA CIREBON

NOMOR : / -
TENTANG
PEMBERIAN IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING

.
1. Diberikan izin untuk melaksanakan cuti karena alasan penting kepada Pegawai Negeri
Sipil:
Nama : …………………………………………………….
NIP : …………………………………………………….
Pangkat/ golongan ruang : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………….

Selama ………………………..hari, terhitung mulai tanggal ………….. sampai dengan

tanggal………………, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan
pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri
kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

2. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, …… ………………………. 20….

a.n. WALI KOTA CIREBON
…………………….**),

NAMA *)
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……………..;
2. ………………;
3. dan seterusnya.

Catatan:
*) Kop Surat disesuaikan dengan pejabat yang berwenang memberi izin
**)
Tulis nama jabatan dari pejabat yang berwenang memberikan izin sesuai Keputusan Wali Kota Cirebon Nomor
875.1/Kep-BKPPD/2018 Tentang Pendelegasian Wewenang Penandatangan Keputusan Wali Kota, Pertikan Keputusan
Wali Kota Dan Naskah Dinas Yang Ditandatangani Wali Kota.
-24-
 -25-
CONTOH SURAT PEMBERIAN IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA
ALASAN PENTING (Untuk Keadaan Mendesak)

KOP *)

Cirebon, …… ………………………. 20….

IZIN SEMENTARA PELAKSANAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING

NOMOR : / -

.
3. Diberikan izin sementara untuk melaksanakan cuti karena alasan penting kepada Pegawai
Negeri Sipil:
Nama : …………………………………………………….
NIP : …………………………………………………….
Pangkat/ golongan ruang : …………………………………………………….
Jabatan : …………………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………………….

Selama ………………………..hari, terhitung mulai tanggal ………….. sampai dengan

tanggal………………, dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti karena alasan penting, wajib menyerahkan
pekerjaannya kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting, wajib melaporkan diri
kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.

4. Demikian izin sementara melaksanakan cuti karena alasan penting ini dibuat untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala OPD

NAMA *)
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……………..;
2. ………………;
3. dan seterusnya.

Catatan:
*) Kop Surat disesuaikan dengan pejabat yang berwenang memberi izin
 -26-
CONTOH KEPUTUSAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

KOP WALI KOTA CIREBON

KEPUTUSAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR ……………..
TENTANG ………………………………..

WALI KOTA CIREBON,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan permintaan/permohonan cuti di luar tanggungan

negara Sdr. …. NIP …. Tanggal …. dan persetujuan Kepala Badan
Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian
Negara *) nomor …. tanggal …. yang bersangkutan telah memenuhi
persyaratan yang ditentukan dalam peraturan perundang• undangan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan keputusan cuti di luar tanggungan negara;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara Republik Indonesia
Nomor 5494);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2OI7 tentang Manajemen
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OI7
Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
60371;
3. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 24Tahun 2017 ten tang
Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1861 );
4. Dst.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan
KESATU : Memberikan cuti di luar tanggungan negara kepada Pegawai Negeri Sipil:
Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Pangkat / Golongan Ruang : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………
Masa Kerja Golongan
pada tanggal ……… : ………. Tahun ….. bulan.
Masa Kerja Golongan
Untuk Kenaikan Gaji
Berkala Berikutnya : ………. Tahun ….. bulan.
Selama ……… terhitung mulai tanggal …….. sampai dengan tanggal…………..

KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan negara, yang bersangkutan

tidak berhak menerima penghasilan PNS dan tidak diperhitungkan sebagai
masa kerja PNS.
KETIGA : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan negara berakhir PNS yang
bersangkutan wajib melaporkan diri secara tertulis kepada pimpinan
instansi paling lambat 1 (satu) bulan.
 -27-

KEEMPAT : Apabila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya PNS yang bersangkutan
diberhentikan dengan hormat sebagai PNS.

ASLI Keputusan ini diberikan kepada PNS yang bersangkutan untuk

diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ………………….
pada tanggal …………………..
WALI KOTA CIREBON,

…………………………………

Catatan:
* Coret yang tidak perlu.

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Direktur Jenderal Anggaran Kementerian Keuangan;
3. Direktur Jenderal Perbendaharaan Negara Kementerian Keuangan;
4. Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
5. Deputi Bidang Sistern Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
6. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kota Cirebon;
7. Kepala Badan Keuangan Daerah Kota Cirebon.

.
 -28-
CONTOH PERMINTAAN/PERMOHONAN PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

............................. , .
Kepada
Yth .

Di
………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ………………………….
NIP : ………………………….
Pangkat / Golongan Ruang : ………………………….
Jabatan : ………………………….
Unit Kerja : ………………………….
Memberitahukan dengan hormat, bahwa cuti di luar tanggungan negara yang sedang saya
jalankan berdasarkan Keputusan ……… Nomor …….. tanggal ……….akan berakhir
tanggal ……..
Sehubungan dengan…………………………….
.
maka saya mengajukan permintaan/permohonan perpanjangan cuti di luar
tanggungan negara tersebut selama................. terhitung mulai tanggal
..................................... s / d tanggal .
Selama menj alankan cu ti di luar tanggungan negara alamat say a adalah di .

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana

mes tinya

Hormat saya,

(………………………………………..)
NIP. …………………..
 -29-
CONTOH KEPUTUSAN PERPANJANGAN CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

KOP WALI KOTA CIREBON

KEPUTUSAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR ……………..
TENTANG ………………………………..

WALI KOTA CIREBON,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan permintaan/permohonan perpanjangan cuti di luar

tanggungan negara Sdr. …. NIP …. Tanggal …. dan persetujuan Kepala
Badan Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Badan
Kepegawaian Negara *) nomor …. tanggal …. yang bersangkutan telah
memenuhi persyaratan yang ditentukan dalam peraturan perundang•
undangan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan keputusan perpanjangan cuti di luar
tanggungan negara;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara Republik Indonesia
Nomor 5494);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2OI7 tentang Manajemen
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OI7
Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
60371;
3. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 24Tahun 2017 ten tang
Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1861 );
4. Dst.

MEMUTUSKAN:
Menetapkan
KESATU : Memberikan cuti di luar tanggungan negara kepada Pegawai Negeri Sipil:
Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Pangkat / Golongan Ruang : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………
Masa Kerja Golongan
pada tanggal ……… : ………. Tahun ….. bulan.
Masa Kerja Golongan
Untuk Kenaikan Gaji
Berkala Berikutnya : ………. Tahun ….. bulan.
Diperpanjang selama ……… terhitung mulai tanggal …….. sampai dengan
tanggal…………..

KEDUA : Selama menjalankan cuti di luar tanggungan negara, yang bersangkutan

tidak berhak menerima penghasilan PNS dan tidak diperhitungkan sebagai
masa kerja PNS.
KETIGA : Setelah jangka waktu cuti di luar tanggungan negara berakhir PNS yang
bersangkutan wajib melaporkan diri secara tertulis kepada pimpinan
instansi paling lambat 1 (satu) bulan.
 -30-

KEEMPAT : Apabila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya PNS yang bersangkutan
diberhentikan dengan hormat sebagai PNS.

ASLI Keputusan ini diberikan kepada PNS yang bersangkutan untuk

diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ………………….
pada tanggal …………………..
WALI KOTA CIREBON,

…………………………………

Catatan:
* Coret yang tidak perlu.

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Direktur Jenderal Anggaran Kementerian Keuangan;
3. Direktur Jenderal Perbendaharaan Negara Kementerian Keuangan;
4. Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
5. Deputi Bidang Sistern Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
6. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kota Cirebon;
7. Kepala Badan Keuangan Daerah Kota Cirebon.
 -31-
CONTOH LAPORAN TERTULIS TELAH SELESAI MENJALANKAN CUTI DI LUAR
TANGGUNGAN NEGARA

............................. , .

Kepada
Yth .

di

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………….
NIP : …………………………………………….
Pangkat/ golongan ruang : …………………………………………….
Unit Kerja : …………………………………………….

dengan ini melaporkan bahwa saya pada tanggal ………. telah selesai menjalankan cuti di luar
tanggungan Negara berdasarkan Keputusan ………. Nomor …….. tanggal ……………..

Berkenaan dengan hal tersebut saya mengajukan permohonan untuk dapat diangkat dan diaktifkan
kembali.

Demikian laporan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

(………………………………………..)
NIP. …………………..
 -32-
CONTOH KEPUTUSAN PENGAKTIFAN KEMBALI

KOP WALI KOTA CIREBON

KEPUTUSAN WALI KOTA CIREBON

NOMOR ……………..
TENTANG ………………………………..

WALI KOTA CIREBON,

Menimbang : a. bahwa berdasarkan permintaan/permohonan cuti di luar tanggungan

negara Sdr. …. NIP …. Tanggal …. dan persetujuan Kepala Badan
Kepegawaian Negara/Kepala Kantor Regional Badan Kepegawaian
Negara *) nomor …. tanggal …. yang bersangkutan telah memenuhi
persyaratan untuk diaktifkan kembali sebagai pegawai negeri sipil sesuai
dengan yang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, perlu menetapkan keputusan pengaktifan kembali sebagai
pegawai negeri sipil;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 6,
Tambahan Lembaran Republik Indonesia Negara Republik Indonesia
Nomor 5494);
2. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2OI7 tentang Manajemen
Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OI7
Nomor 63, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
60371;
3. Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 24Tahun 2017 ten tang
Tata Cara Pemberian Cuti Pegawai Negeri Sipil (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2017 Nomor 1861 );
4. Dst.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan
KESATU : Mengaktifkan kembali Pegawai Negeri Sipil:
Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Pangkat / Golongan Ruang : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Unit Kerja : ………………………………………………
Masa Kerja Golongan
pada tanggal ……… : ………. Tahun ….. bulan.
Masa Kerja Golongan
Untuk Kenaikan Gaji
Berkala Berikutnya : ………. Tahun ….. bulan.
terhitung mulain tanggal …….. diaktifkan kembali sebagai pegawai negeri sipil

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetpakan.

 -33-

KETIGA : Apabila tidak melaporkan diri tepat pada waktunya PNS yang bersangkutan
diberhentikan dengan hormat sebagai PNS.

ASLI Keputusan ini diberikan kepada PNS yang bersangkutan untuk

diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ………………….
pada tanggal …………………..
WALI KOTA CIREBON,

…………………………………

Catatan:
* Coret yang tidak perlu.

Tembusan Keputusan ini disampaikan kepada:

1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan;
2. Direktur Jenderal Anggaran Kementerian Keuangan;
3. Direktur Jenderal Perbendaharaan Negara Kementerian Keuangan;
4. Deputi Bidang Mutasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
5. Deputi Bidang Sistern Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara;
6. Kepala Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Kota Cirebon;
7. Kepala Badan Keuangan Daerah Kota Cirebon.